KLINICKÝ STANDARD OŠETŘENÍ TŘÍSELNÉ KÝLY

Transkript

1 NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 27 KLINICKÝ STANDARD OŠETŘENÍ TŘÍSELNÉ KÝLY ODBORNÁ ČÁST ČERVEN 2011 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 28

2 OBSAH 1 Lexikon klinického standardu Metodické pojmy Odborné pojmy Základní informace o klinickém standardu Zařazení klinického standardu Zdůvodnění vývoje klinického standardu Způsob vývoje klinického standardu Vědecké ověření klinického standardu Klasifikace vydaných doporučení Vymezení klinického standardu Vymezení klinického stavu Vymezení procesu péče Blokové schéma procesu péče Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Technické požadavky Personální kvalifikační požadavky Popis nemoci a její začátek Definice nemoci Rizika, příčiny a prevence onemocnění Další používané klasifikace onemocnění Proces péče Anamnéza a klinický obraz při vzniku onemocnění Diagnostika a diferenciální diagnostika Základní léčba Následná péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu Statistické informace Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu Informace určené pro pacienty Přehled doporučení Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky Odborné literární odkazy Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 28

3 Vývojové týmy Klinický standard vyvíjel autorský tým Redakční rady doporučených postupů při výboru České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s použitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Jméno, příjmení, tituly Pozice experta Hlavní autor Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Spoluautoři MUDr. Pavel Hoffmann Česká chirurgická společnost ČLS JEP Garant Doc. MUDr. Jaromír Šimša, Ph.D. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Konzultanti Oponentní tým Jméno, příjmení, tituly Oponent MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D. Pozice experta Sekce pro intenzivní péči v chirurgii při České chirurgické společnosti Interní garant MUDr. Jana Nováková Národní referenční centrum Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen jako doporučení vycházející z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. Svojí povahou a způsobem formulace není vhodné jej používat jako právně závazný dokument, protože se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským kolektivem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR č Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 28

4 1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský kolektiv (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Autorský kolektiv je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského kolektivu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu až do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na obyvatel ČR. IG KS Interní garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Klinický standard NRC Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kriteria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 28

5 Zkratka Název Výklad pojmu Registr NSSZS Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Registr Národní sady standardů zdravotních služeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s využitím Registru Národní sady standardů zdravotních služeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud možno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se používají, ale méně často než základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které již vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stadií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stadiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací již diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Webová aplikace na sloužící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u klinických standardů typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým používal, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu. Navrhované řešení v případě, že se autorský tým domnívá, že vědecké dokazování vydaných doporučení u Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 28

6 Zkratka Název Výklad pojmu klinického standardu může být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepoužívají se vždy nebo se používají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad ARO Anesteziologicko resuscitační oddělení ATB Antibiotika CT Computed tomography Počítačová tomografie ČCHS Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně GIT Gastrointestinální trakt JIP Jednotka intenzivní péče MRI Magnetic resonance imaging Magnetická rezonance MZ ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR NPB Náhlé příhody břišní OD Ošetřovací den PZT Prostředky zdravotnické techniky RCT Randomized controlled trial Typ vědeckého experimentu často používaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb nebo zdravotnických technologií. SZP Střední zdravotnický personál TAPP Transabdominal preperitoneal approach Uložení síťky laparoskopicky z dutiny břišní zevně od nástěnného peritonea TEN Tromboembolická nemoc TEP Total extraperitoneal approach Uložení síťky laparoskopicky přístupem ve stěně břišní bez otevření peritoneální dutiny TOM Transabdominal onlay mesh Uložení speciální síťky laparoskopicky uvnitř dutiny břišní (naléhá na útroby) USG Ultrazvuk ZULP Zvlášť účtovaný léčivý přípravek Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 28

7 2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU Jedná se o klinický standard péče o dětské a dospělé pacienty s volnou i uskřinutou tříselnou kýlou. Tříselná kýla je časté onemocnění, které postihuje přibližně 2 5 % dospělých mužů a 0,2 0,5 % žen. Léčba je výhradně chirurgická. Operace tříselné kýly patří mezi nejčastěji prováděné operační výkony na odděleních všeobecné chirurgie. Výkon lze provést klasickým způsobem z řezu v třísle nebo laparoskopicky. Jednoznačným trendem je dnes provedení tzv. plastiky bez napětí, která má nejlepší dlouhodobé výsledky s nejnižším počtem recidiv. 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory Technologický klinický standard 501 chirurgie 502 dětská chirurgie 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Tříselné kýly tvoří celosvětově přibližně 80 % všech kýl a nejčastěji postihují muže po 50. roce života. Prevalence onemocnění u dospělých se uvádí okolo / Důvodem pro vytvoření klinického standardu je řada nových poznatků, chirurgických technik a materiálů, které v poslední době značně změnily přístup k chirurgické léčbě pacientů s tříselnou kýlou. Hlavním měřítkem úspěšnosti plastiky kýly je počet pooperačních komplikací a recidiv. Nejlepší výsledky a nejnižší počet recidiv jsou u dospělých pacientů podle současných dostupných údajů EBM dosahovány provedením tzv. beznapěťové, neboli tension - free plastiky. Provedení plastiky bez napětí je většinou možné jen s využitím síťky. Minimum výskytu recidiv (v centrech s vysokým počtem operací jsou uváděny hodnoty do 2 %) lze dosáhnout aplikací síťky jak otevřeným, tak i laparoskopickým přístupem. Laparoskopický přístup, který je s aplikací síťky spojen vždy, je považován za výhodnou alternativu u oboustranných tříselných kýl, u recidiv a u osob s infekcí kůže v oblasti třísel. 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard připravila Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP s cílem zlepšit výsledky operační léčby nemocných s tříselnou kýlou. Jako podklady pro vytvoření klinického standardu byly použity domácí i zahraniční literární prameny, dostupné údaje EBM, systematické přehledy a zveřejněné mezinárodní doporučené postupy. Metodickou podporu poskytli pracovníci Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Doporučená doba účinnosti klinického standardu Dva roky. 2.4 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Klinický standard připravila Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti. Jako podklady byly použity systematické přehledy, metaanalýzy kontrolovaných randomizovaných studií Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 28

8 a dostupná zahraniční guidelines. Cílem klinického standardu je zlepšit výsledky chirurgické léčby nemocných s tříselnou kýlou. V současné době existuje řada variant klasické otevřené plastiky bez použití síťky, otevřené výkony s aplikací několika typů sítěk a v neposlední řadě výkony laparoskopické. 2.5 KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Metodologie zpracování dat a síla jednotlivých vydávaných doporučení podle jejich výpovědní kvality je uváděna podle oxfordského systému EBM [Sackett DJ: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine] 1A 1B 2A 2B 2C Kvalita vědeckého důkazu doporučení Systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií s konzistentními výsledky z jednotlivých studií Kvalitní randomizované kontrolované studie Systematické přehledy nerandomizovaných studií (kohortové studie, studie případů a kontrol) s konzistentními výsledky jednotlivých studií Randomizované kontrolované studie horší kvality, kohortové studie a studie typu případů a kontrol Průřezové studie 3 Méně kvalitní kohortové studie nebo studie případů a kontrol 4 Odborný konsensus, názory expertů, obecně akceptované postupy A B Síla (úroveň) doporučení Tvrzení podpořeno systematickými přehledy a/nebo alespoň dvěma studiemi úrovně I. Stupně důkazů 1A, 1B Tvrzení podpořeno kvalitními kohortovými studiemi a studiemi případů a kontrol Stupně důkazů 2A, 2B C Tvrzení podpořeno studiemi úrovně 2C a 3 D Názory expertů a odborný konsensus přes neexistující důkazy Stupně důkazů 4 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 28

9 3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 501 Chirurgie Ostatní obory: 502 Dětská chirurgie Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: lůžková léčba akutních stavů standardní /intenzivní; lůžková léčba chronických stavů standardní/intenzivní; jednodenní. Ostatní oblasti: lůžková léčba akutních stavů standardní /intenzivní; lůžková léčba chronických stavů standardní/intenzivní; jednodenní. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Dětští a dospělí pacienti s tříselnou kýlou. Vymezující klinické klasifikace Diagnózy Kód MKN-10 K 40 Název MKN 10 Tříselná kýla hernia inguinalis K40.0 Oboustranná tříselná kýla s neprůchodností bez gangrény K40.1 Oboustranná tříselná kýla s gangrénou K40.2 Oboustranná tříselná kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény K40.3 Jednostranná nebo neurčená tříselná kýla s neprůchodností bez gangrény K40.4 Jednostranná nebo neurčená tříselná kýla s gangrénou K40.9 Jednostranná nebo neurčená tříselná kýla bez neprůchodnosti nebo gangrény Výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Poznámka Operace kýly inquinální a femorální - dospělí, včetně inkarcerovaných Inquinální, femorální kýla pro uskřinutí vyžadující navíc laparotomii Operace kýly nebo kýly v jizvě s použitím štěpu či implantátu Použití síťky Operace recidivující kýly Operace tříselné, femorální nebo pupeční kýly u dětí od 3 do 15 let Operace tříselné nebo femorální nebo pupeční kýly u dětí do 3 let Výkon laparoskopický a torakoskopický Vždy se síťkou Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 28

10 DRG markery Kód DRG Markeru Název (DRG Markery) Hernioplastika jednostranná primární laparoskopicky Hernioplastika recidivující kýly laparoskopicky Hernioplastika oboustranná primární laparoskopicky Poznámka DRG marker se vykazuje společně s výkonem DRG marker se vykazuje společně s výkonem DRG marker se vykazuje společně s výkonem Materiál Kód ZP Název ZP - Číselník VZP - ZP (ZUM) Hernioplastika jednostranná, DRG Hernioplastika recid.kýly, DRG Hernioplastika oboustranná primární, DRG Negativní klinické vymezení Předmětem tohoto klinického standardu není diagnostika a léčba ostatních kýl stěny břišní a jiných patologických afekcí, vyskytujících se v oblasti třísla. Klíčová slova Česká: tříselná kýla, beznapěťová plastika, otevřená plastika, laparoskopická plastika, síťka, recidiva Anglická: groin hernia, tension-free repair, open repair, laparoscopic repair, mesh, recurrence 3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou klinický standard popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů, a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Vstupním kritériem je klinický nález jednostranné nebo oboustranné tříselné kýly. Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Výstupním kritériem je nemocný s pevným tříslem, zhojenou operační ranou, klidným nálezem na břiše a s obnovenou pasáží GIT. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 28

11 3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 28

12 4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŽADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ NEMOCNIČNÍ PÉČE Operace tříselné kýly je možné provádět na všech typech chirurgických lůžkových zařízení i na odděleních jednodenní chirurgie, která se problematikou kýl zabývají. Operace dětských kýl je vhodné koncentrovat na pracoviště zabývající se dětskou chirurgií. 4.2 TECHNICKÉ POŽADAVKY NEMOCNIČNÍ PÉČE Technické a materiální požadavky na provádění operace tříselné kýly (plně vybavený operační sál, přístroje pro vedení celkové anestezie, atd.) jsou určeny povinným vybavením chirurgických lůžkových zařízení nebo oddělení jednodenní chirurgie, stanovených platnou legislativou [4]. 4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŽADAVKY NEMOCNIČNÍ PÉČE Operaci tříselné kýly provádí plně lékař se specializovanou způsobilostí v oboru chirurgie nebo dětské chirurgie chirurg, resp. dětský chirurg. Pod jejich dohledem může operaci provádět chirurg nebo dětský chirurg v přípravě k atestaci. Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 1. Operace se provádí na lůžkovém chirurgickém oddělení nebo na oddělení jednodenní chirurgie. 2. Operaci tříselné kýly provádí plně kvalifikovaný chirurg nebo chirurg v přípravě pod jeho dohledem. 3. Operace dětských kýl je vhodné koncentrovat na pracoviště zabývající se dětskou chirurgií. 4. Pro operace tříselných kýl je nutný plně vybavený operační sál pro výkony všeobecné a miniinvazivní chirurgie tedy včetně přístrojů pro laparoskopické operování. 4 D [11, 17, 8] 4 D [11, 17, 8] 4 D [11, 19] 4 D [11, 17, 8] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 28

13 5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Kýla je definována jako abnormální vysunutí orgánu dutiny břišní přes oslabené místo ve stěně břišní. V případě tříselné kýly je tímto predisponovaným místem oblast třísel. V naprosté většině případů se jedná o tzv. kýly pravé, u kterých je vyklenující se orgán kryt pobřišnicí, která vytváří kýlní vak. Nepravé kýly, jejichž původ je často traumatický, jsou relativně vzácné. V tomto případě útroba vyhřezává protrženým místem stěny břišní a není kryta pobřišnicí. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Příčiny vzniku tříselné kýly jsou multifaktoriální. Z tohoto pohledu je nutné odlišit kýly vrozené a získané. U první skupiny kýl je hlavní příčinou perzistence otevřeného processus vaginalis testis a tedy nepřímá tříselná kýla. Prokázaným rizikovým faktorem vzniku kýly je nízká porodní hmotnost (do 1000 g). Také u získaných kýl hraje významnou roli vrozená dispozice, spojená s oslabením pojivových tkání. Pozitivní rodinnou anamnézu ohledně výskytu kýly lze zaznamenat u % nemocných. Kromě dispozičně oslabeného třísla přichází v úvahu celá řada dalších příčin, mezi které patří chronický kašel, obstipace a všechny stavy spojené s dlouhodobým vzestupem nitrobřišního tlaku různé etiologie (ascites, obezita, rozsáhlé nitrobřišní nádory aj.). Úrazový mechanismus jako příčina kýly je vzácný PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Primární prevence Možnosti prevence vzniku tříselné kýly jsou velmi limitované. Ovlivnit lze jen menší část výše uvedených etiologických faktorů (kouření + chronická bronchitida, obezita). Určitou možností prevence a obecně medicínsky vhodným doporučením je tedy nekouřit a snížit nadváhu. U rizikových osob s dispozicí ke vzniku kýly je možné doporučit omezení větší fyzické zátěže a event. i manuální zpevnění třísla při stresových situacích (defekace u nemocného s obstipací, kašel u bronchitika, atd.). Hlavní etiologický faktor, tedy oslabené tříslo s dispozicí ke vzniku kýly, nelze v současné době kauzálně ovlivnit. Sekundární prevence Sekundární prevencí se rozumí prevence inkarcerace, a tou je elektivní operace volné kýly. 5.3 DALŠÍ POUŽÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ Klasifikací tříselné kýly existuje celá řada. Nejčastěji uváděnou je klasifikace podle Nyhuse Typ kýly I II III a III b III c IV Popis dětský typ kýly s normální vnitřní brankou nepřímá kýla s intaktní zadní stěnou tříselného kanálu přímá kýla velká nepřímá kýla s oslabenou zadní stěnou tříselného kanálu femorální typ recidivující kýla (přímá, nepřímá, stehenní a kombinovaná) Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 28

14 Doporučení pro kapitolu Popis nemoci a její začátek Pořadí Doporučení 5. Pro stanovení diagnózy tříselné kýly je v naprosté většině případů dostačující klinické vyšetření s nálezem typického vyklenutí v tříselné krajině. Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 4 D [11, 17, 16] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 28

15 6 PROCES PÉČE 6.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Subjektivní obtíže nemocného nebývají zpočátku příliš výrazné. Lékaře pacient vyhledá většinou pro nově vzniklé vyklenutí v oblasti třísla. U části nemocných bývají přítomny nepříjemné tahové a tlakové bolesti v třísle, často po námaze a větší fyzické práci. V případě uskřinutí kýly se vyskytují bolesti v kýle, která je tvrdá a nereponibilní. U nemocného s uskřinutou kýlou se dříve či později objevuje porucha pasáže GIT se zástavou větrů a stolice, nevolností, zvracením a rozvojem ileózního stavu. Kruté bolesti a šokový stav bývají známkou strangulace cévního a nervového zásobení střeva, často v úzké brance. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEMOCNIČNÍ PÉČE Pro stanovení diagnózy tříselné kýly je u většiny nemocných plně dostačující klinické vyšetření, zejména aspexí a palpací. Typickým nálezem je vyklenující se rezistence v třísle v oblasti nad inguinálním vazem. Z důvodu volby správné strategie léčby mají být vždy vyšetřena obě třísla. Výhodné je také nemocné vyšetřovat vleže i vestoje. Volnou a dobře viditelnou kýlu lze zkusit šetrně reponovat. Je-li obsahem kýlního vaku střevní klička, bývá repozice provázena diagnosticky typickým škrouknutím. Není-li kýla patrná, požádáme nemocného o postavení se a v případě potřeby i o některý z manévrů zvyšujících nitrobřišní tlak (zakašlání, zatlačení na stolici, apod.). U mužů je výhodné provést šetrné palpační vyšetření ukazovákem přes invaginovanou kůži skrota. Je také důležité vyšetření varlete a šourku pro odlišení hydrokély a dalších onemocnění varlete a nadvarlete. U starších mužů je nutné zhodnotit nález na prostatě vyšetřením per rectum (hyperplazie prostaty). Uskřinutí kýly se většinou projevuje bolestmi. Kýla je při klinickém vyšetření tvrdá, citlivá na palpaci a její obsah nelze reponovat zpět do dutiny břišní. Dříve či později se objevuje porucha pasáže GIT. Kruté bolesti a alterace celkového stavu jsou známky strangulace nervově-cévního zásobení uskřinutého orgánu. K posouzení poruchy pasáže je vhodné provést nativní RTG snímek břicha ve stoje na hladinky. Diferenciální diagnostika tříselné kýly spočívá v odlišení ostatních kýl v této oblasti se vyskytujících (kýly femorální, supravezikální a obturátové) a dále ostatních patologických afekcí třísla (lymfadenopatie, tepenné aneuryzma nebo pseudoaneuryzma, varikozně změněný bulbus vena saphena magna, absces apod.). Při diagnostických pochybnostech je vhodné doplnit některou z dostupných zobrazovacích metod USG, CT nebo MRI. U nemocného s nejasným klinickým i paraklinickým nálezem a trvajícími bolestmi v třísle se doporučuje doplnit vyšetření ortopedem a neurologem (artróza kyčle, bolesti úponu adduktorů, vertebrogenní obtíže apod.). Při negativitě všech nálezů je vhodné zvážit provedení diagnostické laparoskopie a revize tříselných krajin. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA NEMOCNIČNÍ PÉČE Obecná léčba Léčba tříselné kýly je výhradně chirurgická a spočívá v radikální operaci a plastice defektu stěny břišní. V případě, že se nemocný nekloní k operačnímu řešení, je možné volnou asymptomatickou kýlu jen sledovat. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 28

16 Kontraindikací plánované operace volné tříselné kýly jsou závažná celková onemocnění, jako například recentní plicní embolizace, čerstvá mozková příhoda nebo infarkt myokardu, apod. Plánovaná operace volné kýly se také nedoporučuje u osob s generalizovanou malignitou s krátkým předpokládaným dožitím. U starších mužů s onemocněním prostaty, které vyžaduje neodkladné operační řešení, je vhodné výkon na prostatě provést před plánovanou plastikou kýly. U nemocných s vysokým rizikem vzniku recidivy z důvodu trvalého namáhání třísel a zvýšeného tlaku v dutině břišní (chronický kašel při CHOBPN, ascites apod.) je vždy vhodné provést plastiku se síťkou, a to ať už klasicky nebo laparoskopicky. Interně rizikové nemocné je lépe operovat otevřeně ve svodné nebo lokální anestezii. U starších mužů s velkou kýlou je vhodné zvážit orchiektomii. Podmínkou je samozřejmě informovaný souhlas nemocného. Semikastrace nemocného umožňuje kompletní uzávěr defektu stěny břišní a snižuje tak riziko vzniku recidivy. V případě irreponibilní uskřinuté kýly a při známkách strangulace je výkon indikován urgentně a splňuje podmínky vitální indikace. Nelze-li bezpečně zhodnotit a/nebo ošetřit stav uskřinutých útrob, zejména jejich vitalitu, je nutné operaci rozšířit o laparotomii nebo laparoskopii s revizí orgánů dutiny břišní. Specifická léčba, včetně popisu operačního výkonu Plastiku volné kýly je dnes možné provést klasicky otevřeně nebo miniinvazivně laparoskopicky. Oba přístupy jsou dnes považovány za rovnocenné, v konkrétních indikacích však mají oba postupy své výhody i rizika. Nejnižší počet recidiv je podle dostupných údajů EBM spojen s tzv. beznapěťovou plastikou. Ta je u většiny dospělých nemocných možná jen s aplikací síťky. Z pohledu frekvence výskytu recidiv není rozdílu mezi tím, zda síťka byla aplikována klasicky nebo laparoskopicky. Otevřená plastika bez síťky přichází dnes u dospělých osob v úvahu jen v případě malého defektu, dostatku vlastních kvalitních pevných tkání a možnosti provést steh bez napětí. Laparoskopický výkon Laparoskopický výkon lze provést jen v celkové anestezii a je vždy spojen s aplikací síťky. Doporučená velikost síťky je minimálně 10x15 cm. Laparoskopie je v současné době preferována u oboustranných tříselných kýl, u recidiv a u osob s infekcí kůže v oblasti třísel. Výhodou laparoskopického přístupu je rychlejší rekonvalescence a návrat k běžným aktivitám, nižší výskyt ranných infekcí a hematomů. Po laparoskopické operaci je také uváděn nižší výskyt chronických bolestí v třísle. Mezi nevýhody laparoskopie patří vyšší výskyt seromů v ráně a vyšší bezprostřední finanční náklady. Laparoskopický přístup je dnes možné provést třemi základními způsoby. 1. Nejvíce rozšířená je technika TAPP (Transabdominal preperitoneal approach), jejímž principem je uložení síťky laparoskopicky z dutiny břišní, a to zevně od nástěnného peritonea. Nevýhodou je vstup do dutiny břišní se všemi konsekvencemi a možnými komplikacemi (poranění útrob při zavádění portů, tvorba adhezí s následným vznikem střevní neprůchodnosti, možnost vzniku kýly v místě po zavedení portu, apod.). Prevencí uvedených komplikací je zkušenost operatéra, správná technika a dostatečná peritonealizace síťky. Mezi výhody techniky TAPP naopak patří možnost revize obou třísel a také provedení dalšího operačního výkonu v případě potřeby (cholecystektomie, antirefluxní operace, apod.). Výhodou techniky TAPP je také možnost revize dutiny břišní obecně s odhalením event. další, dosud nezjištěné patologie (nádorové onemocnění, apod.). 2. Druhou variantou laparoskopického přístupu je technika TEP (Total extraperitoneal approach), jejímž principem je vložení síťky do třísla přístupem ve stěně břišní, bez otevření peritoneální dutiny. Odpadá tak riziko výše uvedených komplikací, spojených se vstupem do peritoneální dutiny. Hlavní nevýhodou techniky TEP je, že operatér při této technice nemá přehled o obsahu vaku, což zvyšuje riziko nerozpoznaného poranění útrob. Řada autorů také považuje za nevýhodu techniky TEP odtržení velké části nástěnného peritonea (od pupku až do třísla). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 28

17 3. Poslední variantou je technika TOM (Transabdominal onlay mesh), která spočívá v aplikaci síťky z peritoneální dutiny navnitř od nástěnného peritonea. Podmínkou této techniky je použití neadhezivní síťky s povrchem určeným pro styk s orgány dutiny břišní, zejména s tenkým střevem. Vzhledem ke stále probíhajícímu vývoji neadhezivních sítěk a absenci dlouhodobých výsledků nabádá řada autorů zatím k opatrnosti. Důvodem jsou obavy z adhezivních ileů, perforací střeva, fistulací a zánětlivých infiltrátů na síťce. Nevýhodou metody TOM jsou také vyšší náklady dané cenou síťky. Otevřený výkon Otevřený výkon je dnes u dospělých osob preferován u stavů po rozsáhlých operacích v dolní etáži břicha. Někteří autoři také preferují klasickou operaci u osob po radioterapii v dolní části břicha. Otevřený výkon je považován za výhodnější u velkých, často špatně reponibilních, skrotálních kýl. V případě velké skrotální kýly a obtížné mobilizace vaku ze skrota je možné tento jen přerušit a periferní část vaku ponechat v šourku. Sníží se tak riziko vzniku rozsáhlých hematomů a ischemické orchitidy. Otevřený výkon je také metodou volby u nemocných s kontraindikacemi celkové anestezie. Řada autorů doporučuje klasický výkon také u osob s koagulopatií pro lepší možnost kontroly krvácení při operaci a pro snazší rozpoznání event. pooperačního krvácení. Z beznapěťových plastik, které jsou spojeny s nejnižším výskytem recidiv, jsou dnes nejlépe zdokumentované dlouhodobé výsledky techniky podle Lichtensteina. Principem výkonu je uzávěr defektu v třísle retrofunikulárně uloženou nevstřebatelnou síťkou (nejčastěji na bázi polypropylenu), která je bez napětí fixována kaudálně k inguinálnímu vazu a kraniálně k vnitřnímu šikmému svalu. Laterálně se v síťce ponechává otvor pro prostup semenného provazce. Studium a hodnocení moderních typů sítěk (PHS, plug and patch techniky, částečně vstřebatelné síťky, apod.) dosud probíhá, dlouhodobé výsledky zatím k dispozici nejsou. Zdá se však, že moderní odlehčené síťky mohou zlepšit výsledky (méně dlouhodobých dyskomfortů a tahových bolestí v třísle) při srovnatelném počtu recidiv jako u dosud používaných sítěk na bázi polypropylenu. Klasických otevřených plastik třísla bez použití síťky existuje celá řada, pro nižší výskyt recidiv jsou v současné době preferovány plastiky retrofunikulární. Prefunikulární plastiky jsou již dnes pro vysoký počet recidiv (15-25 %) považovány za obsolentní. Podle dostupných prací je nejnižší výskyt recidiv po otevřeném výkonu bez síťky popisován po operaci podle Shouldice. Operace ženské tříselné kýly Specifickou problematikou je operace ženské tříselné kýly. Výhodou je možnost těsného uzávěru celého defektu v třísle. Na druhou stranu je u žen nutné počítat s daleko vyšším výskytem femorálních kýl. Z tohoto pohledu se zdá výhodný přístup laparoskopický s revizí třísla a s aplikací síťky. Plastiku volné, nekomplikované tříselné kýly u gravidní ženy je vhodné odložit do doby po porodu. Operace dětské kýly Operace dětské kýly je rovněž specifická, a to zejména vzhledem k pokračujícímu růstu a vývoji tkání. Principem výkonu je izolace vaku do úrovně vnitřního anulu, jeho otevření a následná resekce po podvazu a prošití. Plastika se u dětí provádí pouze suturou aponeurózy zevního šikmého svalu v místě zevního anulu. U hochů je nutné ponechat asi 1cm velký otvor pro prevenci útlaku cévního zásobení varlete. U dívek je steh aponeurózy proveden v celém rozsahu defektu. Vzhledem k dalšímu růstu je u standardní operace dětské kýly použití síťky kontraindikované. Antibiotická profylaxe Antibiotická (ATB) profylaxe není u běžné operace tříselné kýly nutná, a to jak u výkonu klasického, tak i laparoskopického. V případě aplikace síťky však řada autorů podání profylaktické dávky antibiotika doporučuje. Jinak má být použití antibiotik jen výběrové u nemocných se zvýšeným rizikem vzniku infekce v ráně (imunosuprimované osoby, pacienti s recidivující kýlou, nemocní s předpokladem dlouhého a obtížného výkonu starší muži s velkou skrotální kýlou, apod.). Prevence TEN Prevence tromboembolické nemoci (TEN) podléhá standardním doporučením podle stanovení velikosti rizika. Pro snížení pooperační bolestivosti se zdá výhodná infiltrace rány dlouhodobě působícím lokálním anestetikem na konci výkonu. Drenáž po operaci tříselné kýly se obecně nedoporučuje, Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 28

18 výjimkou jsou nemocní s větší krevní ztrátou z rozsáhlé ranné plochy po plastice velké kýly a osoby s koagulopatií. Někteří autoři doporučují drenáž po laparoskopických výkonech (TAPP). Důvodem je, že i při šetrné technice operování a dokonalé hemostáze na konci výkonu při tlaku 12 Torr v dutině břišní, může po zrušení a desuflaci kapnoperitonea dojít ke krvácení. Speciální situace Speciální situace jako vícečetné recidivy, infekt síťky nebo chronické bolesti má řešit zkušený chirurg s dostatečnou erudicí v kýlní operativě. Chronické bolesti v třísle Chronickými bolestmi v třísle trpí po operaci podle různých pramenů % nemocných. Nejnižší výskyt neuralgií je popisován po výkonech spojených s aplikací síťky. Uvádí se také, že po laparoskopicky aplikované síťce je výskyt neuralgií nižší než po otevřeném výkonu se síťkou. Pacienti skrutými bolestmi těsně po výkonu mají vyšší riziko vzniku chronické bolesti. Profylaktická resekce ilioinguinálního nervu nemá vliv na snížení chronických bolestí. Šetrná preparace a identifikace nervových struktur při otevřeném výkonu naopak riziko poranění nervů snižuje. V případě laparoskopických výkonů je důležité vyvarovat se preparace i fixace síťky do míst typického průběhu nervových struktur (triangle of pain). Fixačního materiálu pro kotvení síťky má být co nejméně. Vstřebatelné vruty či klipy nebo lepení sítěk patří mezi poslední trendy, od kterých si řada autorů slibuje snížení neuralgií. Dlouhodobé výsledky však zatím k dispozici nejsou. Bohužel již samotná aplikace síťky může být příčinou neuralgie z důvodu novotvorby vazivové tkáně a vzniku tzv. meshomu, který může způsobit kompresi nervových struktur. Dlouhodobé výsledky moderních odlehčených sítěk (částečně vstřebatelné materiály, síťky s velkými póry > µm) zatím také nejsou k dispozici. Podle prvních výsledků se však i do těchto materiálů vkládají naděje na snížení frekvence dlouhodobých dyskomfortů v třísle. Ostatní komplikace Z ostatních komplikací je nutno uvést ranné infekce, které by neměli přesahovat 5 %, hematomy a seromy. Menší hematomy lze s úspěchem řešit konservativně, velké hematomy napínající kůži je vhodné evakuovat chirurgicky. Většina seromů po laparoskopické plastice se spontánně vstřebává, velké je možno evakuovat jednorázovou punkcí. Poranění močového měchýře je vážnou, naštěstí však vzácně se vyskytující komplikací s uváděnou frekvencí v rozmezí 0,1 4,0 %. Mezi uváděné komplikace patří také pooperační močová retence s výskytem u 2 5 % nemocných. Její příčiny jsou multifaktoriální (typ anestezie, množství i. v. podaných infuzí, ad.). V neposlední řadě je nutné uvést infekt a/nebo migraci síťky, poruchy výživy varlete a poranění struktur funikulu. V případě laparoskopických výkonů z dutiny břišní se přidává i riziko poranění orgánů a cév při zavádění portů i během výkonu, možnost vzniku adhezí a následné střevní neprůchodnosti. Specifické jsou také kýly v jizvě v místech po zavedených portech. Pro jejich prevenci se doporučuje u všech 10 mm nebo větších portech na konci výkonu uzavřít stehem fascii. Ostatní komplikace jsou poměrně vzácné. 6.4 NÁSLEDNÁ PÉČE Po úspěšně provedené operaci a zhojení nemocného není další léčba nutná. Prvních 4 6 týdnů po výkonu se doporučuje režim s vyloučením těžší fyzické práce. Po laparoskopické operaci je doba rekonvalescence kratší, v průměru 2 3 týdny. V dalším období po operaci je obecně akceptované následující doporučení dělejte, co cítíte, že můžete bezpečně dělat. Specifické situace a komplikace si mohou vyžádat delší fyzické šetření a rehabilitaci NÁSLEDNÁ AMBULANTNÍ PÉČE Po zhojení není u naprosté většiny nemocných žádná další ambulantní péče potřebná. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 28

19 Prevence recidivy stavu Prevencí vzniku recidivy kýly je správně provedená beznapěťová plastika, hojení operační rány per primam, nekomplikované infektem a dodržení doporučeného období fyzického šetření. Prevencí uskřinutí je elektivní operace volné kýly. 6.5 VÝSTUP PROCESU PÉČE OČEKÁVANÝ VÝSLEDNÝ STAV A PROGNÓZA Cílem léčby je uzávěr defektu stěny břišní provedením některého z typů plastiky. Na konci léčby by měl být nemocný s pevným tříslem, zhojenou operační ranou, klidným nálezem na břiše a s obnovenou pasáží GIT. Prognóza nemocných po operaci tříselné kýly je v naprosté většině případů velmi dobrá. Výskyt recidiv by dnes po beznapěťové plastice neměl přesáhnout 5 %. Pracoviště s velkým obratem a centra specializující se na kýlní operativu uvádějí počet recidiv do 2 %. Dyskomfort a chronické bolesti v třísle se po operaci vyskytují přibližně u % nemocných. Většina ostatních komplikací se týká bezprostředního pooperačního období a nepůsobí trvalé následky POSUDKOVÁ HLEDISKA Rekonvalescence po operaci tříselné kýly je u většiny nemocných poměrně rychlá. U osob po laparoskopické plastice nepřesahuje 2 3 týdny. U pacientů po otevřeném výkonu se síťkou 3 4 týdny, u klasické operace bez síťky se uvádí v průměru 4 6 týdnů. U osob těžce fyzicky pracujících se po operaci doporučuje šetřící režim v trvání 5 6 týdnů s přihlédnutím na typ provedené plastiky (síťka). Specifické situace (recidivy kýly, komplikace ad.) je nutné posuzovat individuálně. Snížená pracovní schopnost a částečná nebo úplná invalidita jsou po operaci tříselné kýly raritní a většinou se jedná o důsledky závažných komplikací v průběhu léčby DOPORUČENÍ DALŠÍ LÉČBY, OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NEBO SOCIÁLNÍ POMOCI Po úspěšně provedené operaci a zhojení nemocného není další léčba nutná. Doporučení pro kapitolu Proces péče Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 6. Nejnižší počet recidiv je spojen s beznapěťovou plastikou. Ta je u většiny nemocných možná jen s aplikací síťky. V počtu recidiv není rozdíl mezi aplikací síťky klasickým nebo laparoskopickým přístupem. 7. Otevřená plastika bez síťky má být u dospělých osob zvažována jen v případě malého defektu, dostatku pevných tkáních pro plastiku a možnosti jejich sešití bez napětí. 8. Laparoskopický přístup je výhodnější u oboustranných tříselných kýl, u recidiv a u osob s infekcí kůže v oblasti třísel. 1A, 1B A [11, 18, 15, 10, 14, 7, 12, 8 ] 4 D [11, 18, 15] 1B A [11, 15, 12, 20, 8 ] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 28

20 Pořadí Doporučení 9. Laparoskopický přístup je spojen s rychlejší rekonvalescencí, nižším výskytem ranných infekcí, hematomů a pooperačních neuralgií. 10. Seromy po laparoskopické operaci se většinou řeší konzervativně, méně často je nutná punkce. 11. Otevřený výkon je výhodnější u velkých a špatně reponibilních skrotálních kýl. 12. Otevřený výkon je prováděn u nemocných s kontraindikací celkové anestezie a u osob po rozsáhlé operaci a/nebo radioterapii v dolní etáži břicha. 13. Drenáž po operaci tříselné kýly se obecně nedoporučuje, výjimkou jsou nemocní s větší krevní ztrátou z rozsáhlé ranné plochy a osoby s koagulopatií. 14. Dětská tříselná kýla má být řešena plastikou zevního anulu bez použití síťky. 15. Ireponibilní uskřinutá kýla a/nebo kýly se známkami strangulace jsou indikací k urgentní operaci. 16. Cílem léčby je nemocný s pevným tříslem, zhojenou operační ranou, klidným nálezem na břiše a s obnovenou pasáží GIT. 17. Výskyt recidiv by neměl přesáhnout 5 %. Na pracovišti s velkým obratem kýlní operativy lze dosáhnout počet recidiv do 2 %. 18. Rekonvalescence nemocných po beznapěťové plastice se síťkou je u naprosté většiny případů velmi rychlá a nepřesahuje 2 3 týdny. Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 1A A [11, 15, 12] 3 C [11, 15] 4 D [11, 18, 15, 14, 13] 4 D [11, 18, 14, 7] 2A B [11, 15, 12] 1A, 1B A [19] 4 D [11] 4 D [11, 14, 13, 19] 3 C [11, 14, 19] 4 D [15, 14, 20, 8] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 28

21 7 VÝSLEDKY 7.1 DOPORUČENÉ ÚDAJE PRO SBĚR DAT ZA ÚČELEM VYHODNOCENÍ PROCESU Pracoviště zabývající se problematikou léčby tříselné kýly by měla u svých nemocných evidovat zastoupení jednotlivých typů plastik, výskyt bezprostředních i dlouhodobých komplikací a počet recidiv. Povinné schéma sledování nemocných po operaci kýly stanoveno není. Pro zhodnocení dlouhodobých výsledků jsou vhodné alespoň dvě kontroly s odstupem: 3 6 měsíců a 1 2 roky po operaci. Zavedení celostátní evidence výsledků jednotlivých pracovišť vytvořením Registru kýlních operací by jistě bylo vhodné. Možnost porovnávání výsledků jednotlivých pracovišť je důležité jak z pohledu chirurga a odborné veřejnosti, tak i z pohledu potenciálních pacientů. Počet provedených výkonů, frekvence komplikací a množství recidiv jsou v neposlední řadě důležité z pohledu plátců péče. Na druhou stranu je nutné uvést, že vzhledem k vysoké frekvenci onemocnění by byl sběr těchto dat významnou administrativní zátěží. Návrh ukazatelů kvality 1. Počet provedených výkonů/pracoviště a rok. 2. Frekvence perioperačních komplikací. 3. Počet recidiv. 4. Dlouhodobé výsledky a komplikace (neuralgie, pocit tuhého břicha, jiný dyskomfort nemocného, ad.). Doporučení pro kapitolu Výsledky Pořadí Doporučení Kvalita vědeckého důkazu Síla doporučení Odkaz na literaturu 19. Zavedení celostátního Registru kýlních operací s cílem evidovat počet a typy provedených plastik, frekvenci komplikací a dlouhodobé výsledky (počet recidiv) na jednotlivých pracovištích. 20. Znalost počtu provedených výkonů, frekvence komplikací i množství recidiv na každém pracovišti je důležité jak pro vlastní tým a operatéra, tak pro nemocné (údaje usnadňující výběr pracoviště) i plátce péče. 4 D [11] 4 D [11] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 21 z 28

22 8 STATISTICKÉ INFORMACE 8.1 EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU Tříselné kýly tvoří celosvětově přibližně 80 % všech kýl a nejčastěji postihují muže po 50. roce života. Prevalence onemocnění u dospělých se uvádí okolo / U mužské populace to znamená postižení 2 5 % dospělých mužů, u ženské populace 0,2 0,5 %. V 49 % případů je kýla lokalizována v pravém třísle, v 39 % v levém třísle a přibližně u 12 % nemocných je oboustranná. V případě dětských pacientů se uvádí výskyt u 1 5 % dětí, poměr hochů a dívek je přibližně 6:1. V 60 % je kýla u dětí lokalizována v pravém třísle, ve 30 % v levém třísle a přibližně u 10 % je oboustranná. Mortalita spojená s elektivní plastikou tříselné kýly je velmi nízká. U nemocných do 60 let se uvádí okolo 0,02 %, u osob nad 60 let by neměla přesáhnout 0,5 %. Údaje z literatury incidence a náklady na péči Klinický stav (Dg, výkon) Incidence na 100 tis. obyv. Roční náklady na péči Zdroj Tříselné kýly tvoří celosvětově přibližně 80 % všech kýl a nejčastěji postihují muže po 50. roce života. Prevalence tříselné kýly u dospělých se pohybuje okolo / zdroje nezískány [11,9] zdroje nezískány [11,9] Tříselná kýla (K 40) Tříselná kýla se vyskytuje u 2 5 % dospělých mužů a u 0,2 0,5 % dospělých žen zdroje nezískány [11,9] Prevalence tříselné kýly u dětí se pohybuje v rozmezí / Výskyt tříselné kýly u dětí s nízkou porodní hmotností (do g) je až 30 %. zdroje nezískány [19] zdroje nezískány [19] Údaje NRC (dle typu nemocnice) Z dat, kterými disponuje NRC, lze standardně získat údaje týkající se akutních hospitalizací pro daný klinický stav. Tyto údaje obsahuje následující tabulky. Poznámka: v současné době jsou k dispozici údaje o počtech případů operace inguinální a femorální kýly u dospělých a u dětí do 15 let, další údaje nacházejí ve stavu zpracování a budou následně doplněny. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 22 z 28

23 Počet případů operace kýl u dospělých a u dětí do 15 let (rok 2009) Typ nemocnice Popisky řádků A B C D S Hernioplastika jednostranná primární laparoskopicky + výkon laparoskopický a torakoskopický Hernioplastika oboustranná primární laparoskopicky + výkon laparoskopický a torakoskopický Hernioplastika recidivující kýly laparoskopicky + výkon laparoskopický a torakoskopický Inquinální, femorální kýla pro uskřinutí vyžadující navíc laparotomii Operace kýly inquinální a femorální - dospělí, včetně inkarcerovaných Operace kýly s použitím štěpu či implantátu, operace kýly nebo kýly v jizvě s použitím štěpu či implantátu Celkový součet Operace recidivující kýly Počet případů kýl u dětí do 15 let Celkový součet Komentář: dle vykázaných výkonů nelze rozlišit, zda se jedná o kýlu inguinální nebo femorální. Legenda a vysvětlivky: Typ nemocnice: Typ A velké fakultní a krajské nemocnice, počet všech případů akutní hospitalizace za rok větší než Typ B větší nemocnice okresního typu, počet všech případů akutní hospitalizace za rok mezi Typ C menší nemocnice okresního typu, minimálně se čtyřmi základními obory v lůžkové části, počet všech případů akutní hospitalizace za rok mezi Typ D malé nemocnice s počtem všech případů akutní hospitalizace za rok menším než Typ S zdravotnické zařízení s velmi speciálním zaměřením, referenční hodnoty nejsou počítány Národní referenční centrum Odborná část Stránka 23 z 28

24 9 INFORMACE URČENÉ PRO PACIENTY Definice a popis onemocnění Kýla je definována jako abnormální vysunutí některého orgánu dutiny břišní přes oslabené místo ve stěně břišní. V případě tříselné kýly je tímto oslabeným místem jedno nebo obě třísla. Ve většině případů se jedná o tzv. kýly pravé, u kterých je vyklenující se orgán kryt pobřišnicí, která vytváří tzv. kýlní vak. Nepravé kýly, jejichž původ bývá úrazový, jsou relativně vzácné. V tomto případě útroba vyhřezává protrženým místem stěny břišní a není kryta pobřišnicí. Příčiny onemocnění a možnosti prevence Příčin vzniku kýl je celá řada. U malých dětí se v naprosté většině případů jedná o vrozený stav s otevřeným tříslem. Také u získaných kýl u dospělých pacientů hraje roli vrozená dispozice a určité oslabení pojivových tkání. Výskyt kýly u přímých příbuzných se popisuje v % případů. Kromě dispozičně oslabeného třísla přichází v úvahu řada dalších příčin, mezi které patří chronický kašel, obstipace a stavy spojené s dlouhodobým vzestupem nitrobřišního tlaku různého původu, například obezita. Vyšší výskyt kýl je také pravidelně zaznamenáván u kuřáků. Možností prevence mnoho není, vždy se však doporučuje snížit nadváhu a přestat kouřit. Jaké jsou možnosti pomoci při vzniku příznaků Léčit tříselnou kýlu je možné jen operací, která spočívá v plastice oslabeného místa stěny břišní. Trendem je v poslední době provedení tzv. beznapěťové plastiky, která znamená u většiny nemocných použít pro plastiku defektu síťku. Operaci tříselné kýly je možné provést buď klasicky otevřeně nebo méně zatěžujícím způsobem - laparoskopicky (zavedením pracovních nástrojů otvory přes břišní stěnu). Oba přístupy jsou dnes považovány za rovnocenné, mají své výhody, indikace i specifická rizika. Laparoskopický přístup je výhodnější u oboustranných tříselných kýl, u recidiv (znovuobjevení se kýly) a u osob s infekcí kůže v oblasti třísel. Výhodou laparoskopického výkonu je rychlejší rekonvalescence a návrat k běžným aktivitám. Otevřený výkon je naopak preferován u osob po břišních operacích, zejména v dolní části břicha, dále u velkých kýl zasahujících u mužů do šourku a u osob rizikových pro operaci v celkové narkóze (anestezii). Ta je na rozdíl od otevřené operace pro laparoskopii nutná. Operace dětské kýly je specifická vzhledem k dalšímu růstu a vývoji tkání. Použití síťky je proto u dětí kontraindikované (nesmí se používat). Uskřinutí kýly je náhlý akutní stav, který se většinou projevuje bolestmi v kýle, která je na pohmat tvrdší, bolestivá a její obsah nelze vrátit zpět do dutiny břišní. Dříve či později se přidávají obtíže vyplývající z poruchy správné funkce střeva. Typickými projevy jsou nevolnost, zvracení, bolesti a vzedmutí břicha, zástava větrů a stolice. Stav vyžaduje bezodkladné vyhledání lékařské pomoci a vyšetření chirurgem. Nelze-li kýlu navrátit zpět do dutiny břišní (zreponovat), je nutná akutní operace. Bez jejího provedení je nemocný bezprostředně ohrožen na životě. Jak mohou pacienti sami přispět k péči a rekonvalescenci První 2 3 týdny po výkonu se doporučuje režim s vyloučením těžší fyzické práce. Opatrnost je nutná při zakašlání, zatlačení na stolici, vstávání z lůžka, apod. Preventivně je možné oblast operovaného třísla v tuto dobu zpevnit přitlačením ruky. Nutné je také vyvarovat se prudkých pohybů, spojených s náhlým vzestupem tlaku v třísle (uklouznutí, zakopnutí, apod.). Po úspěšném překonání prvních tří týdnů je dále obecně akceptovaným doporučením dělejte, co cítíte, že můžete bezpečně dělat. Varovným znamením je vždy bolest v třísle. Dostupné typy péče a jak fungují Jak již uvedeno výše, léčba tříselné kýly je výhradně chirurgická a spočívá v plastice oslabeného místa ve stěně břišní. Operaci tříselné kýly je možné provést buď klasickým řezem z třísla, nebo laparoskopicky. Oba přístupy jsou dnes považovány za rovnocenné a mají své indikace. Laparoskopický přístup je vždy spojen s aplikací síťky a je dnes preferován u oboustranných tříselných kýl, u recidiv a u osob s infekcí kůže v oblasti třísel. Výhodou laparoskopie je také rychlejší Národní referenční centrum Odborná část Stránka 24 z 28