Jak se u něj potíže se zvládáním agresivity projevují jak dlouho, jaké, zda jen ve vztahu aktuálním v partnerských vztazích obecně - či i jinde:

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Jak se u něj potíže se zvládáním agresivity projevují jak dlouho, jaké, zda jen ve vztahu aktuálním v partnerských vztazích obecně - či i jinde:"

Bedřich Sedláček
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Přílohy Příloha č. 1 - Anamnestický dotazník 1 Anamnestický rozhovor programu Stop násilí ve vztazích Ptáme se: Jméno: Datum rozhovoru: Věk: Zda je klient aktuálně ve vztahu: Jsou ve vztahu děti: Proč se rozhodl vyhledat pomoc právě teď: Proč právě u nás (jak se o nás dozvěděl, kdo ho poslal): Jak se u něj potíže se zvládáním agresivity projevují jak dlouho, jaké, zda jen ve vztahu aktuálním v partnerských vztazích obecně - či i jinde: Má ve své historii konflikty se zákonem: Co už vyzkoušel - dosavadní odborná péče: Co očekávání od programu u nás, má nějakou konkrétnější představu o formě pomoci (IT, pár, skupina): Má finanční možnosti si péči příp. hradit (jinde): Kdo vedl anamnestický rozhovor, příp. na čem se klientem zatím dohodl: Informujeme klienta: Program Norské fondy specializovaný na problematiku agresivity ve vztazích, zdarma potřeba výstupů, proto dotazníky (mapování agresivity ve vztazích, životní spokojenost) a diagnostika výhoda zdarma Nemožnost anonymity identita zůstává v registračce- vše co do výzkumu je už pod kódem Nabídka individuální terapie, párové terapie, skupinové terapie, multicouple 1 Interní materiály SOS centra DČCE - SKP Praha

2 Individuální terapie, párová terapie nabízíme 12 konzultací + možnost prodloužení, skupinová terapie doporučená doba účasti rok Možné kombinace: individuální + párová terapie individuální + multicouple skupinová terapie + párová terapie

3 Příloha č. 2 - Dotazník FAP 2 Dotazník frekvence agresivních projevů Tento dotazník slouží pro hodnocení terapeutického programu, proto vás prosíme o upřímné a co nejpřesnější odpovědi. Děkujeme! Pohlaví Věk Děti o Muž o Žena o o o o o o 65 a více o mám se svým/svou současným/ou partnerem/kou o mám s bývalým/ou partnerem/kou o nemám Jsem v manželství o ano o ne Programu se účastním o dobrovolně o nedobrovolně, protože mě požádal partner/ka o nedobrovolně, protože to mám oficiálně (soud, OSPOD) nakázané Jak často jste v posledním roce: říkal/a svému partnerovi/partnerce, co ne/má dělat, kam ne/může jít, s kým se ne/může vídat... partnerovi/partnerce vyhrožoval/a skoro pořád často občas zřídka nikdy 2 Interní materiály SOS centra DČCE - SKP Praha

4 bránil/a odejít parnterovi/partnece z domu ponižoval/a partnera/partnerku před jinými lidmi zfackoval/a partnera/partnerku vyhrožoval/a, že ublížíte dětem fyzicky omezoval/a partnera/partnerku v pohybu působil/a partnerovi/partnerce spáleniny, kousance, modřiny, tržné nebo řezné rány nutil/a partnera/partnerku do sexuálních aktivit, které nechtěl/a při sexuálních aktivitách partnerovi/partnerce způsobil/a zranění sexuálně napadl/a partnera/partnerku sledoval/a partnera/partnerku při cestě do práce, za kamarády... odmítal/a partnerovi/partnerce přístup k financím, ať už společným nebo vašim, pokud je na vás partner/partnerka finančně závislý/á posílal/a partnerovi/partnerce výhružné sms/ y nebo jemu/jí nadával po telefonu ohrožoval/a partnera/partnerku nějakým předmětem nebo zbraní měl/a pocit, že se vás partner/partnerka bojí při hádce rozbíjel/a věci se dostal/a s partnerem do konfliktu, ve kterém prožíváte stres nebo strach nadával/a partnerovi/partnerce při konfliktu mlčel/a nebo z místa konfliktu odešel/la se při hádce s partnerem/kou cítil/a fyzicky špatně (bolest hlavy, horko, pocity na omdlení, třes...)

5 Jak často v posledním roce váš partner: říkal/a, co ne/můžete dělat, kam ne/můžete jít, s kým se ne/můžete vídat... vám vyhrožoval/a vám bránil/a partnerovi/partnerce odejít z domu vás ponižoval/a před jinými lidmi vás zfackoval/a vyhrožoval/a, že ublíží dětem vás fyzicky omezoval/a v pohybu vám způsobil/a spáleniny, kousance, modřiny, tržné nebo řezné rány Vás nutil/a do sexuálních aktivit, které jste nechtěl/a vám při sexuálních aktivitách způsobil/a zranění vás sexuálně napadl/a vás sledoval/a při cestě do práce, za kamarády... vám odmítal/a přístup k financím, ať už společným nebo jeho/jejím, pokud jste na partnerovi/partnerce finančně závislý/á vám posílal/a výhružné smsky/ y nebo vám nadával po telefonu vás ohrožoval/a nějakým předmětem nebo zbraní ve vás probouzel/a strach při hádce rozbíjel/a věci působil/a, že je při konfliktu s Vámi ve stresu nebo strachu skoro pořád často občas zřídka nikdy

6 vám nadával při konfliktu mlčel/a nebo z místa konfliktu odešel/a říkal, že se při hádce s vámi cítil/a fyzicky špatně (bolest hlavy, horko, pocity na omdlení, třes...)

7 Příloha č.3 Dotazník životní spokojenosti, vyhodnocovací list

12 Příloha č.4 Dotazník PSSI 3 3 Kuhl, J., Kazén, M. (2002) PSSI Inventář stylů osobnosti a poruch osobnosti. Praha: Testcentrum.

21 Příloha č Dotazník zpětné vazbu pro klienty individuální terapie Dotazník zpětné vazby Prosíme, abyste nám nyní zodpověděl(a) několik otázek, které mají za cíl zjistit, zda-li pro Vás byla terapie přínosná, a pomoci nám k zlepšení našich služeb pro Vás i naše budoucí klienty. Vzpomeňte si, prosím, na celé období Vašeho docházení na terapii a zodpovězte následující otázky: 1) Máte pocit, že během terapie došlo k nějaké změně ve Vašem životě? Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, o jaké změny se jedná: 2) Cítíte, že během terapie došlo k nějaké změně ve Vaší osobě, něco jste si uvědomil(a). Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, o jaké změny se jedná: 3) Myslíte si, že jste ve Vašem partnerském vztahu zapracovali na zvládání konfliktů? Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, zda došlo ke zlepšení/zhoršení: 4) Pociťujete obecné zlepšení v komunikaci s Vaším partnerem? Zaškrtněte ANO-NE. Uveďte, prosím, na příkladech: 5) Zamyslete se nyní nad samotnou terapií. Myslíte, že změny, které se udály, byly do značné míry vlivem terapie? Zaškrtněte ANO-NE. Popište, prosím, na konkrétních příkladech: 6) Zde, prosím, uveďte celkové hodnocení terapie na škále od 1 do 5 jako ve škole: Pokud je zde ještě něco, co byste nám chtěl(a) sdělit k terapii, napište to prosím na druhou stranu listu. Děkujeme za Vaši ochotu a čas při vyplňování zpětné vazby. 4 Interní materiály SOS centra DČCE - SKP Praha

22 Příloha č Dotazník zpětné vazby pro klienty párové terapie Dotazník zpětné vazby Prosíme, abyste nám nyní zodpověděli několik otázek, které mají za cíl zjistit, zda-li pro Vás byla terapie přínosná, a pomoci nám k zlepšení našich služeb pro Vás i naše budoucí klienty. Vzpomeňte si, prosím, na celé období Vašeho docházení na terapii a zodpovězte následující otázky: 1) Máte pocit, že během terapie došlo k nějaké změně ve Vašem partnerském vztahu? Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, o jaké změny se jedná: 2) Cítíte, že během terapie došlo k nějaké změně ve Vaší osobě, něco jste si uvědomil(a), aniž by to třeba Váš partner tušil? Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, o jaké změny se jedná: 3) Myslíte si, že jste ve Vašem partnerském vztahu zapracovali na zvládání konfliktů? Zaškrtněte ANO-NE. Pokud ano, uveďte, prosím, zda došlo ke zlepšení/zhoršení: 4) Pociťujete obecné zlepšení v komunikaci s Vaším partnerem? Zaškrtněte ANO-NE. Uveďte, prosím, na příkladech: 5) Máte dojem, že se Váš partnerský vztah během období návštěv v terapii zlepšil nebo zhoršil? Vyznačte, prosím na škále od 1 do 5: 1 zlepšil 2 spíše se zlepšil 3 nic se nezměnilo 4 spíše se zhoršil 5 zhoršil 6) Zamyslete se nyní nad samotnou terapií. Myslíte, že změny, které se udály, byly do značné míry vlivem terapie? Zaškrtněte ANO-NE. Popište, prosím, na konkrétních příkladech: 7) Zde, prosím, uveďte celkové hodnocení terapie na škále od 1 do 5 jako ve škole: 5 Interní materiály SOS centra DČCE - SKP Praha

23 Pokud je zde ještě něco, co byste nám chtěl(a) sdělit k terapii, využijte, prosím, tento prostor:

Podobné dokumenty

DOTAZNÍK PRO POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH A SOUVISEJÍCÍCH SLUŽEB OBYVATELŮM KOLÍNA ZA ROK 2006

TENTO PROJEKT KOMUNITNÍ PLÁNOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB MĚSTA KOLÍNA JE SPOLUFINANCOVÁN EVROPSKOU UNIÍ DOTAZNÍK PRO POSKYTOVATELE SOCIÁLNÍCH A SOUVISEJÍCÍCH SLUŽEB OBYVATELŮM KOLÍNA ZA ROK 2006 Instrukce k