- Alternativně lze podat medikamenty tracheálně vpichem a rozstřiknutím do trachey cestou lig. conicum velmi tenkou a krátkou jehlou s modrým konusem

Transkript

1 Stručný instruktivní souhrn ze směrnic kardiopulmonální resuscitace podle Evropské rady pro resuscitaci z roku 2005 Mnohé odborné časopisy v současné době uvádějí instruktivní souhrny ze směrnic neodkladné kardiopulmonální resuscitace podle Evropské rady pro resuscitaci ( European Resuscitation Council ERC), přijaté v roce Z mnohasetstránkových původních publikací, vypracovaných 281 světovými odborníky a přijatých jako celosvětový vědecký konsenzus, se extrahují jednoduché poučky pro demografické poměry v Evropě a pro její zdravotnické systémy, které by si měl nejen zapamatovat každý, ale který by se měly stát i jednotnou osnovou školení spolupracovníků a spoluzaměstnanců na zdravotnických pracovištích. Dospělí Komprese hrudníku s frekvencí 100 / min, hloubka stlačení 4 5 cm; mají být prováděny v poměru 30 stlačení : 2 vdechům do doby, kdy je možno zahájit po úspěšné tracheální inkubaci a po připojení přívodu kyslíku poměr 5. 1; umělé dýchání má dechový objem 500 ml, trvání vdechu 1 sekundu; FIO 2 je pokud možno a to co nejdříve 1,0, tj. se 100 % kyslíku v insuflované směsi. Po každé defibrilaci -bifazické s energií J, monofazické 360 J a nadále s největší dosažitelnou energií -nezávisle na výsledném rytmu okamžitě pokračovat v KPR, tj. v kombinaci nepřímé srdeční masáže s umělým dýcháním po další 2 minuty bez přestávky. Úspěch umělého dýchání je závislý na kvalitě tréningu, na klinické rutině a na opakovaných praktických přezkušováních, ne na samotné teorii techniky umělého dýchání. Podle individuálních zkušeností mohou být rovněž ve vybraných a nouzových případech užity i alternativní metody umělého dýchání. Životně důležitá je tracheální intubace, která stále zůstává zlatým standardem. V další pořadí za ní zůstávají pro alternativní užití: laryngeální maska, kombirourka, obličejová maska s ústním vzduchovodem, popř. i využití COPA ( cuffed oropharyngeal airway orofaryngeální vzduchovod s nafukovatelnou těsnící manžetou). Přístupové cesty pro urgentní podání medikací u dospělých i u dětí: - První volba zůstává nadále nitrožilní i.v., výhodnější je samozřejmě do centrálního žilního řečiště do povodí horní duté žíly; - Druhá volba je intraoseální; - Třetí volba je podat medikace cestou tracheální rourky v dávkování 2 3 x vyšším než jsou nitrožilní dávky; u dětí jsou dávky podaného adrenalinu, které se aplikují intratracheálně, dokonce 10 x vyšší.

2 - Alternativně lze podat medikamenty tracheálně vpichem a rozstřiknutím do trachey cestou lig. conicum velmi tenkou a krátkou jehlou s modrým konusem s tím, že určenou dávku tekutiny medikamentu - adrenalinu doplníme do objemu 10 ml velkoobjemové injekční stříkačky vzduchem; ten slouží při vstřiknutí přípravku pod tlakem do lumen trachey jako propelent pro adrenalin, a má za úkol rozprostřít tekutinu vějířovitě na sliznici trachey a urychlit tím vstřebání tohoto léku první volby. Vazopresory V metodickém pokynu pro dospělé je uveden adrenalin v časových intervalech 3 5 minut po 1 mg i.v. se zapláchnutím 10 ml fyziologického roztoku do centrální cirkulace a se zvednutím horní končetiny, do níž byl roztok podán, do co nejvyšší polohy, popř. s lehkou masáží horní končetiny od periferie směrem k centru. Do řečiště dolních končetin se i.v. medikamenty a najmě vazopresory nepodávají, nedosáhnou do centrálního žilního proudu směrem k myokardu v dostatečně účinné dávce a koncentraci a dostatečně včas. Antiarytmika Používáme zásadně jedno antiarytmikum byl zvolen amiodaron k podání po třetí neúspěšné defibrilaci v dávce 300 mg pomalu i.v. s dalším doporučením, že poloviční dávku 150 mg je možno i.v. zopakovat po další, opět neúspěšné defibrilaci. Lidokain byl doporučen k podávání až pro fázi poresuscitační péče, kdy je po úspěšném přežití v prvních 24 hodinách riziko epizod nebezpečných běhů komorové tachykardie a kdy je lidokain podáván kontinuálně v preventivní infuzi nebo perfuzorem. Další medikace Magneziumsulfát v dávce 2 g i.v. se podává při hypomagnezemii. Natriumhydrogenkarbonát 8.4 % v dávce 1 mmol / kg t.hm. se podává pouze při následujících indikacích: - Excesivní hyperkalemie, - Předcházející závažná acidóza s pha < 7,2, - Otrava tricyklickými antidepresivy. Atropin v tzv. plné vagolytické dávce 3 5 mg je možno podat při bradyarytmii před zahájením kardiostimulace. Teofylin v dávce 5 mg / kg t.hm. i.v. se užívá při předcházející nedostatečné levostranné ejekční frakci myokardu. Trombolýza Při obnovení spontánního oběhu se indikuje pouze při: - Infarktu myokardu; - Fulminantní plicní tromboembolii; - Při KPR, při níž získáme podezření, že náhlá zástava srdeční má příčinu ve fulminantní plicní tromboembolii.

3 Další postupy Použití kardiopumpy není obligatorní. Je fyzicky náročnější na nepřímou srdeční masáž i když s největší pravděpodobností zvyšuje průtok krve koronárním a mozkovým řečištěm při časné KPR. Studie však nebyly reprodukovatelné a nebyly potvrzeny podle kritérií, které jsou kladeny EBM. Přímá srdeční masáž speciální pomůckou, připomínající akutní drenáž hrudníku s nitrohrudním rozevřením deštníčku k masáži byla opuštěna, protože vedla v několika případech k ruptuře takto stlačovaného myokardu. Mimotělní oběh je reálný a smysluplný na operačních sálech po kardiochirurgických výkonech, po hypotermii, po otravách beta-blokátory apod. a má příznivé výsledky přežití i neuropsychické rekonvalescence. Děti Prevence a okamžitý postup při nejčastějších příhodách náhlé srdeční zástavy u dětí Nejúčinnější a nejúčelnější zlepšení konečných výsledků přežití a přijatelné kvality života po náhlé zástavě srdce a krevního oběhu je předejít těmto akutním příhodám, které mají v mnoha případech často několik hodin trvající varovné klinické příznaky náhlého zhoršení až konečné zástavy. Aspirace cizího tělesa a sufokace vedou k sekundární srdeční zástavě hypoxického původu. Postup: Alternativní údery do zad a komprese hrudníčku: kojenci, popř. abdominální komprese (děti starší než 1 rok). V začátku je 5 umělých vdechů, poté následují komprese hrudníčku a umělé dýchání v poměru 15 : 2 s frekvencí kompresí 100 / min a s hloubkou kompresí asi do ⅓ předozadního průměru hrudníčku. Kauzální terapie potenciálně reverzibilních příčin 4Hs: hypoxie, hypovolemie, hypo- a hyperkalemie, hypotermie; 4 Ts: tamponáda perikardu, přetlakový pneumotorax, intoxikace, tromboembolie. Medikace Adrenalin 10 µg / kg t.hm. i.v. nebo i.o., popř. alternativně 100 µg / kg t.hm. endobronchiálně v intervalu každých 3 5 minut.

4 Defibrilace s energií 4 J / kg t.hm. mono- nebo bifazicky, je následována KPR, okamžitě pokračující po dobu 2 minut; teprve poté následuje kontrola tepu a EKG křivky přítomnosti a charakteru potenciálů, rytmu a frekvence s dalším rozhodnutím. Novorozenci První v pořadí je urgentní rozvinutí plic dýcháním s obličejovou maskou. Při srdeční frekvenci < 60 / min je indikována nepřímá srdeční masáž kompresemi hrudníčku a umělé dýchání v poměru 3 komprese : 1 umělý vdech se zachováním frekvence kompresí 120 / min. Normotermie je pro novorozence metabolicky velmi důležitá. Udržuje se zavinutím novorozence do termofolie, současným osušením mokrého povrchu tělíčka další osobou, ohříváním okolního vzduchu v prostředí neagresivním tepelným zdrojem. Poresuscitační období Po úspěšné KPR je vždy indikována poresuscitační intenzivní péče s vícečetnými požadavky a složkami: - Časná, intenzivně zacílená stabilizace spojená s mírnou terapeutickou hypotermií C centrální teploty; je určena na hodin. - Pomalé ohřívání po hypotermii se zvyšováním tělesné teploty ne o více než 0,5 C za hodinu je nutné. - Pozornost věnujeme po obnovení oběhu léčbě příčiny, která k srdeční zástavě vedla. - Validní prognóza se musí věnovat nejenom krátkodobému úspěšnému přežití, ale i možnosti vyřešit vyvolávající příčinu. Nicméně výsledek KPR je zam,ěřen především na optimalizaci GOS ( Glasgow Outcome Score) tj. na úpravu neuropsychických funkcí a CNS výsledků a patologických projevů, není bezprostředně v průběhu akutní příhody a KPR možná. Teprve po uplynutí 72 hodin lze diagnosticky využít přítomnosti nebo naopak nepříznivé absence projevů SSEP, tj. somatosenzorických potenciálů v EEG na akustické a vizuální podněty. Jsou-li SSEP přítomny a současně se bezvědomí změlčuje, popř. dokonce dojde k návratu vědomí, lze stanovit prognózu úpravy CNS neuropsychických funkcí jako poměrně příznivou. I v těchto případech je však nutno se vyvarovat stanovení prognózy konečného výsledku mentálních funkcí po KPR v příliš příznivém znění. Příznivé vyjádření není v této fázi ještě na místě, mohlo by vést členy rodiny k přehnanému a nepodloženému optimismu a poté k psychotraumatu z nesplněného očekávání. - SSEP, biochemické testy se speciálními biomarkery a klinické neurologické vyšetření 72 hodin po KPR má již určitou vypovídací hodnotu ve směru k obnově vědomí, nicméně nikoli k výsledné obnově předchozí kvality mentálních funkcí. Při informaci členů rodiny pro ně vždy zhodnotíme i prognózu vyvolávající příčiny a celý prognostický komplex.

5 Akutní koronární syndrom - V současné době se i při sebemenším podezření na uvedenou diagnózu natočí 12svodový záznam EKG a to i v přednemocniční neodkladné péči v bytě, v sanitním voze, ve vrtulníku apod. - Podají se antiagregancia: kyselina salicylová mg per os nebo i.v. v kombinaci se 300 mg klopidogrelu p.os ( např. Plavix 4 tbl. po 75 mg). - K podávání antikoagulancií se využívá nefrakcionovaný heparin v dávce 60 j. / kg t.hm. v maximální dávce j. i.v. - Nízkomolekulární hepariny se považují za stejně úspěšně účinné; nejvhodněji se volí enoxaparin (Clexane) v dávce 0,4 ml pomalu.iv.; nepodává se v těchto případech podkožně, nelze zajistit běžně popisované vstřebávání. - Při denivelaci ST segmentu při jeho akutní elevaci zvážíme další strategii, která se odvíjí nejen od nálezu, ale i od časového intervalu od nástupu akutních klinických obtíží až po předpokládaný čas intervence PCI. Optimální je nepřekročit časový interval hranici terapeutického okna 90 minut mezi vznikem akutních obtíží a provedením PCI. Cévní mozková příhoda typu akutního ischemického iktu - Cévní mozková příhoda ( dále CMP) je akutní stav, který je indikován k přijetí na iktovou JIP ( stroke unit). Výsledek CT vyšetření mozku je rozhodující pro stanovení diagnózy i pro další léčebnou strategii. CT může případně být nahrazeno déle trvajícím, na naprostý tělesný klid a ekonomicky náročnějším vyšetřením MRI. Tomuto vyšetření dáváme přednost u těhotných a je nezastupitelné při náhlých příhodách, které postihují horní krční míchu a mozkový kmen a to zejména v případech, kdy nelze validně provést neurologické vyšetření pro bezvědomí pacienta z jiné příčiny. - Až po vyloučení krvácení je indikována trombolýza během terapeutického okna do 3 hodin od začátku akutních obtíží a příznaků s dávkou rt-pa 0,9 mg / kg t.hm. s podáním i.v. a s maximální dávkou 90 mg, aplikovanou v průběhu 60 minut. 10 % uvedené dávky se podává jako úvodní bolus s pokračující krátkodobou hodinovou infuzí. - Během prvních 24 hodin se nepodávají antiagregancia ze skupiny kyseliny acetylsalicylové ani antikoagulancia ze skupiny heparinu. Trauma - Naprosto přednostním cílem je při traumatu a při těžkém hemoragickém šoku definitivní kontrola / zastavení krvácení. Pro úspěšnou KPR při traumatické náhlé zástavě srdce a oběhu je zásadní minimální intravaskulární objem a prolomení kritické hypoxemie. - Agresivní infuzní terapie, snaha o udržování normotenze, hyperventilace a vysoké inspirační tlaky při umělé ventilaci byly překonány. Mohou paradoxně zhoršit celkový

6 klinický výsledek. Výsledky KPR při traumatickém hemoragickém šoku jsou málo příznivé, přesto jim věnujeme plnou úvodní léčbu než rozhodneme, že jde o infaustní prognózu spojenou pouze s krátkodobým přežitím poraněného. Wenzel V, Ruso S, Arntz HR: Die neuen Reanimationslinien der European Resuscitation Council. Anaesthesist 55, 2006; 9: 958. Klíčová slova: Kardiopulmonální resuscitace; Akutní koronární syndromy; Cévní mozkové příhody; Trauma; ERC metodické doporučení pro KPR 2005 Key words: Cardiopulmonary resuscitation; Acute coronary syndromes; Stroke; Trauma; ERC Guidelines for CPR Drobný