ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,
|
|
- Petr Liška
- před 7 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno 2. Narození:. den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště: PSČ. 4. Telefon, mobil:. 5. Adresa a telefonický kontakt místa, kde se nyní zdržujete (pokud je odlišná od trvalého bydliště): Státní příslušnost: 7. Příspěvek na péči: ANO přiznaný stupeň zažádáno o zvýšení dne: NE Domov pro seniory Foltýnova zažádáno o příspěvek na péči dne:. 8. V péči u praktického lékaře jméno: Adresa, telefon:.. 9. Zavedena pečovatelská služba: ANO - dostačuje nedostačuje Pokud ano - jaké úkony:. NE Pokud ne, proč: Pečuje o Vás rodina nebo jiná osoba: ANO - péče dostačuje péče nedostačuje NE 11. Kontakty na Vaše blízké, se kterými můžeme jednat: Jméno a příjmení Vztah k žadateli Adresa, telefonický kontakt, Kontakt žádosti o umístnění: sociální pracovnice, tel: , , Pracovní doba sociálních pracovnic: pondělí až pátek 7:00 15:30 hod. dsfoltynova@volny.cz
2 12. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li zájemci o službu omezena svéprávnost: tel.: . Rozhodnutí soudu v..ze dne..č. jednací Čím odůvodňujete nutnost svého umístění v našem domově (zaškrtněte možnosti): nemám zajištěnou péči v dosavadním bydlišti (tzn.nemám v místě bydliště dostupné terénní služby ani rodinu nebo mi jejich péče nestačí) podmínky mého bydlení jsou nevhodné z důvodu..... žiji v nepříznivém sociálním prostředí (nevyhovující rodinné a mezilidské vztahy, osamělost, nemožnost kontaktu s okolím) hrozí mně krizová sociální situace z důvodu... okolnosti hodné zvláštního zřetele (totálně nasazený, politický vězeň, člen odboje nebo válečný veterán) jiné důvody, okolnosti hodné zvláštního zřetele uveďte jaké Zjišťování soběstačnosti (zaškrtněte): Pohyb: chodím sám bez opory chodím s holí nebo berlemi chodím s dopomocí druhé osoby chodím s chodítkem pohybuji se pomocí vozíku jsem plně ležící Hygiena: zvládnu sám zvládnu s pomocí nejsem schopen Oblékání: obleču se sám obleču se s pomocí nejsem schopen Jídlo: najím se sám najím se s pomocí nejsem schopen Běžný úklid domácnosti: zvládnu sám zvládnu s pomocí nejsem schopen Užívání léků: užívám samostatně v určitou dobu, správnou dávku užívám samostatně, jsou-li připraveny musí být podávány jinou osobou Drobné nákupy: zvládnu vyřídit samostatně zvládnu s doprovodem nezvládnu Finance: spravuji samostatně, znám příjmy a výdaje zvládnu pouze drobné výdaje nejsem schopen bez pomoci zacházet s penězi Komunikace: jsem schopen samostatně komunikovat komunikuji s obtížemi nejsem schopen
3 15. V případě přijetí do domova mám (prozatím předběžný a nezávazný) zájem odebírat tyto sociální služby (zaškrtněte): poskytnutí ubytování, úklid, praní a žehlení prádla a ošacení poskytnutí stravy: zajištění celodenní stravy prozatím pouze obědy jiná varianta uveďte. pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu (pomoc při osobní hygieně, holení, pedikúra, manikúra, pomoc s celkovou hygienou těla, pomoc při péči o vlasy, pomoc při použití WC) pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu (pomoc při oblékání a svlékání, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při vstávání z lůžka, uléhání, změna poloh, pomoc při podávání jídla a pití, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru) zprostředkovávání kontaktu se společenským prostředím (podpora a pomoc při využívání běžně dostupných služeb, pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících kontakt s okolím) sociálně terapeutické činnosti (psychoterapie a socioterapie, jejichž poskytování vede k rozvoji nebo udržení osobních a sociálních schopností a dovedností podporujících kontakt s okolím) aktivizační činnosti (volnočasové a zájmové aktivity, pomoc při obnovení kontaktu s okolím, nácvik a upevňování pohybových, psychických a sociálních schopností a dovedností) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí (pomoc při komunikaci s úřady a jinými institucemi) 16. Typ ubytování: mám zájem o jednolůžkovou obytnou jednotku (garsonka s kuchyňskou linkou, vlastním sociálním zařízením) mám zájem o samostatný pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce (bez kuchyňské linky, se společným sociálním zařízením pro tyto dva pokoje) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku (dvoulůžkový pokoj bez kuchyňské linky s vlastním sociálním zařízením) mám zájem o dvoulůžkovou obytnou jednotku pro partnery (byt s vlastní kuchyní, jedním pokojem a vlastním sociálním zařízením); (uveďte jméno, s kým ji chcete obývat- manžel(ka), druh, družka, příbuzný aj): 17. Vaše očekávání, požadavky a osobní cíle, které by bylo možné realizovat prostřednictvím naší sociální služby proč do našeho domova chcete jít, jakého zlepšení Vašeho života v našem domově chcete dosáhnout a co pro to společně můžeme udělat? 18. Čeho se nejvíce při nástupu do domova obáváte? 19. Na co se naopak do domova těšíte?....
4 20. Prohlášení zájemce o sociální službu (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Jsem si vědom(a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. Beru na vědomí informace, obsažené v přílohách (příloha č.1 základní informace o domově; příloha č. 2 posudek o zdravotním stavu; příloha č. 3 úhrada za ubytování, stavu a fakultativní služby; příloha č. 4 často kladené otázky zájemců o službu; příloha č. 5 - informační letáček o domově). Souhlasím s tím, aby poskytovatel zpracovával moje osobní data a údaje obsažené v dokumentech předkládaných před přijetím do zařízení poskytovatele a získané v souvislosti s přijímacím řízením, a to za účelem řádného poskytování sociálních služeb po mém přijetí do zařízení. Beru na vědomí, že do své dokumentace, uložené u sociální pracovnice, mohu kdykoli nahlédnout. V dne... vlastnoruční podpis zájemce nebo jeho zákonného zástupce 21. Budeme rádi, když nám napíšete něco o svém životě (o zásadních událostech Vašeho života), obvyklých činnostech a životních zvyklostech (Váš denní režim, co máte rád/a a co ne), koníčcích atd.:
5 Příloha č. 1 ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov pro seniory: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři, kteří dosáhli věku rozhodného pro přiznání starobního důchodu, mají sníženou mírou soběstačnosti zejména z důvodu věku, kteří nejsou schopni zůstat v domácím prostředí, terénní služby jsou pro ně nedostačující a jejichž situace a zdravotní stav vyžaduje pravidelnou pomoc a podporu jiné fyzické osoby. Žádosti přijímáme od osob, kterým vznikl nárok na přiznání starobního důchodu. Smlouva o poskytování sociální služby je uzavírána s žadateli o sociální službu staršími 65 roků, u partnerů nebo manželských párů stačí věk nad 65 roků alespoň u jedné osoby, druhá musí splňovat podmínku dosažení věku pro přiznání starobního důchodu. Posláním domova je celoročně poskytovat seniorům se sníženou soběstačností nepřetržitě dosažitelnou pomoc a péči přiměřenou jejich individuálním potřebám, zmírňovat negativní vlivy jejich stárnutí, podporovat je při udržování jejich tělesné a duševní kondice, přiměřené soběstačnosti, ve využívání vlastních možností a schopností, udržování běžného způsobu života, přirozených vztahů a využívání místních institucí, které poskytují služby veřejnosti. Současně nabízíme poskytování potřebných informací přispívajících k řešení nepříznivé sociální situace poskytování základního sociálního poradenství. Naším cílem je: aby si klienti udrželi co nejdéle získané schopnosti a dovednosti, které vedou k prodloužení jejich aktivního života, aby se cítili v bezpečí, jako ve svém domově aby mohli přiměřeně ke svému věku a zdravotnímu stavu vést svůj život co nejvíce podobný životu, který vedli ve svém přirozeném prostředí. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, ppř. ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Pokud žadatel je schopen vyjednávat o smlouvě sám, ale není schopen se podepsat, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit úředně ověřenou plnou moc.
6 ZÁKLADNÍ INFORMACE: Domov se zvláštním režimem: Okruh osob, kterým je naše služba určena: senioři od 60 -ti let věku, kteří mají sníženou soběstačnost zejména z důvodu onemocnění stařeckou, Alzheimerovou demencí a ostatními typy demencí, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby. Posláním našeho domova je celoročně v nepřetržitém provozu poskytovat seniorům s nízkou mírou soběstačnosti odbornou sociální, ošetřovatelskou a rehabilitační péči ve vlídném a bezpečném prostředí, a to s respektem k jedinečnosti každého člověka, jeho potřebám a zájmům. Naším cílem je: vytvářet klientům bezpečné zázemí, podmínky pro důstojný, podnětný a spokojený život, podporovat kontakty s blízkými a okolním prostředím, podporovat udržování celoživotních zvyklostí klientů. Upozorňujeme, že organizace neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které nejsou schopny pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby Pokud není žadatel schopen vyjednávat o smlouvě sám, je třeba před uzavřením smlouvy o poskytování sociální služby doložit (pro službu domov se zvláštním režimem vždy) buď: - vyjádření lékaře v tomto smyslu (smlouvu při přijetí do DS uzavře zástupce ÚMČ, následně je nutno požádat soud o schválení zastoupení členem domácnosti nebo o omezení svéprávnosti); nebo jedná v jeho zastoupení: - zmocněnec na základě ÚŘEDNĚ OVĚŘENÉ plné moci; - soudem ustanovený opatrovník; - soudem schválené zastoupení členem domácnosti dle Občanského zákoníku. Zastoupení dle některé z výše uvedených variant doložte příslušnou listinou či dokladem o podání návrhu. Pokud žadatel trpí demencí a žádá o umístění do Domova se zvláštním režimem, doporučujeme zahájit očkování proti virové hepatitidě B (ve službě domov se zvláštním režimem je očkování povinné - dle 46 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a 7 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem).
7 Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem POSUDEK O ZDRAVOTNÍM STAVU 1. Žadatel... příjmení jméno titul narozen... den, měsíc, rok 2. Trpí žadatel demencí? ANO Typ demence: Stupeň: Chronické duševní onemocnění: ANO Jaké: Závislost na návykových látkách (alkohol, drogy, léky aj): Jiné důležité informace k duševnímu stavu - závažné mentální postižení atd.: Aktuální výsledky odborných vyšetření (psychiatrické, neurologické), kde je žadatel dispenzarizován: 3. Diagnózy (česky):
8 Označte křížkem platnou odpověď: 4. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután: trvale na lůžko převážně na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit ANO Sluch normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyší Zrak normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Potřebuje zvláštní péči jakou: 5. Jiné údaje: Upozorňujeme, že Domov pro seniory neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení které mohou ohrozit, případně ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost (psychózy, demence, Alzheimerova choroba apod.) jejichž chování by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Upozorňujeme, že Domov se zvláštním režimem neposkytuje služby osobám: jejichž zdravotní stav vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení které z důvodu akutní infekční choroby nejsou schopny pobytu v zařízení Vyjádření praktického lékaře vycházející z obecně závazných právních předpisů, zejména zákona č. 108/2006Sb. o sociálních službách a zákona o péči o zdraví lidu, které bude sloužit jako podklad k umístění žadatele do Domova pro seniory. Prosíme vyplnit - bez vyplnění tohoto odstavce lékařem nebude žádost přijata do evidence. Označte křížkem platnou odpověď: Zdravotní stav žadatele vyžaduje x nevyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení Osoba je schopna pobytu v zařízení sociálních služeb - netrpí akutní infekční chorobou (případně infekční a parazitární chorobou, kožní chorobou, svrabem, tuberkulózou, pohlavní nemocí v akutním stadiu). Osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční choroby (případně infekční a parazitární choroby, kožní choroby, svrabu, tuberkulózy, pohlavní nemoci v akutním stadiu). hrozí x nehrozí, že by osoba mohla ohrožovat sebe a okolí pro akutní nebo nestabilizovanou duševní nemoc nebo závislost hrozí x nehrozí, že by chování osoby z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití Dne. podpis a razítko lékaře, zařízení
9 Příloha č. 3 Úhrada za ubytování, stravu a fakultativní služby Ceník poskytovaných sociálních služeb v Domově pro seniory Foltýnova platný od (vychází z vyhl. č. 505/2006Sb. v platném znění) l. Bydlení a celodenní strava (do platby za bydlení je zahrnuto - úklid, praní, drobné opravy ložního a osobního prádla a ošacení, žehlení, spotřeba vody, tepla a el. energie) TYP BYDLENÍ Jednolůžková garsonka Dvoulůžková garsonka Manželský byt (1+1) Velký jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce Malý jednolůžkový pokoj ve dvoupokojové obytné jednotce BYDLENÍ Kč/os./den CELODENNÍ STRAVA Kč/os./den CELKEM Kč/os./den CELKEM 28 DNÍ CELKEM 30 DNÍ CELKEM 31 DNÍ 210,- 154,- 364, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,- 210,- 154,- 364, , , ,- 200,- 154,- 354, , , ,- Výše platby za bydlení a celodenní stravu se odvíjí od počtu kalendářních dnů v konkrétním měsíci tj. za měsíce leden, březen, květen, červenec, srpen, říjen a prosinec za 31 dnů, za měsíce duben, červen, září a listopad za 30 dnů a za únor za 28 nebo 29 dnů. 2. Strava V našem zařízení je možné objednávat typ stravy, jaká klientovi vyhovuje. Výše platby stravy se odvíjí od její kombinace: Z toho hodnota Provozní potravin Celodenní strava (snídaně + oběd + večeře) 154,- Kč 95,- 59,- Celodenní strava Dia (snídaně + oběd + večeře + druhá večeře) 165,- Kč 101,- 64,- Snídaně (včetně dopolední přesnídávky) 46,- Kč 28,- 18,- Oběd 62,- Kč 37,- 25,- Večeře (včetně odpolední svačiny) 46,- Kč 30,- 16,- Druhá večeře Dia i norma 11,- Kč 6,- 5,- Snídaně + oběd 108,- Kč 65,- 43,- Snídaně + večeře 92,- Kč 58,- 34,- Oběd + večeře 108,- Kč 67,- 41,- Oběd + večeře + druhá večeře 119,- Kč 73,- 46,- náklady
10 3. Fakultativní (placené) služby- hradí každý, kdo tuto službu využije bez ohledu na to, zda pobírá či nepobírá PnP Příležitostné opravy nad rámec běžné údržby (obrazy, poličky, stěhování nábytku, pokládání koberců, vyladění TV dle skutečně spotřebovaného času) Koupel v masážní vaně (po schválení lékařem) 120 Kč/hod. 40,- Kč Odvoz služebním automobilem s řidičem domova 10,- Kč/1km Odvoz služebním autem do Alberta a zpět na 1 osobu 10,-Kč Malování obytné jednotky V případě, že se klient na základě vlastní žádosti stěhuje z jedné obytné jednotky do druhé, tak hradí: Domovu za úklid obytné jednotky po malování a stěhování nábytku 500,- Kč Fakturu za vymalování obytné jednotky (předloženou malířskou firmou) 4. Koncesionářský poplatek za rádio, televizní signál + signál UPC, satelit apod. Každý klient si hradí sám. PhDr. K. Bartošová
11 Příloha č. 4 ČASTO KLADENÉ OTÁZKY ZÁJEMCŮ O SLUŽBU: 1. Jsem senior, mohu si k Vám podat žádost? Podat žádost si můžete, pokud Vám vznikl nárok na přiznání starobního důchodu, máte alespoň částečně zhoršenou soběstačnost, a proto už potřebujete s něčím pomoct (např. si nejste schopni nakoupit, uklidit, uvařit) a bojíte se, že když se Vaše soběstačnost ještě zhorší, nebudete mít ve svém okolí nikoho, kdo Vám může pomoci. 2. Přijmete mne, i když jsem soběstačný? Dokud budete soběstačný, tak Vás nepřijmeme. Přijímáme seniory, kteří už nemůžou zůstat doma a nestačí jim péče rodiny ani terénních služeb (např. pečovatelské či asistenční služby). Nejčastěji poskytujeme naše služby seniorům, kteří se pohybují s pomocí dvou berlí, chodítka, jsou na vozíku nebo plně ležící. 3. Nemám příspěvek na péči, co mám dělat? Je to důležité? Můžu Vám zaplatit příspěvek na péči, i když jej nemám přiznaný? Doporučujeme zažádat o příspěvek na péči u příslušného Úřadu práce dle místa Vašeho bydliště. Přijmeme Vás, i pokud příspěvek ještě vyřízený nemáte, a to v případě, že se Vaše soběstačnost náhle zhoršila a nestihl/a jste si jej ještě vyřídit. Pokud příspěvek ještě nepobíráte, zaplatit nám ho nemůžete. 4. Co mám dělat, když už potřebuji s něčím pomoct, ale úplně nesoběstačný nejsem? Proč mě nepřijmete? Každému je nejlépe doma, ve svém známém prostředí. Doporučujeme spíše využívat pomoci rodiny, svých známých a terénních služeb (např. pečovatelské nebo asistenční služby). Do domova pro seniory je vhodné jít, až když Vám ani tato pomoc nestačí. 5. Jsem soběstačný, ale mám moc drahé bydlení nebo nemám kde bydlet. Přijmete mne? Nejsme služba, která řeší bytovou problematiku občanů. Doporučujeme obrátit se na bytový odbor, popř. realitní kancelář nebo na sociální služby řešící bytovou problematiku. 6. Jsem nesoběstačný, za jak dlouho mě přijmete? Nikdy nejsme schopni říct, za jak dlouho zájemce přijmeme. Je to individuální a závisí to na mnoha faktorech, které nemůžeme ovlivnit. Náš pořadník není časový, ale je řazen podle sociální a zdravotní potřebnosti. 7. Mohu mít podaných i více žádostí do domovů pro seniory? Počet žádostí není nijak omezen, můžete si podat žádosti, do kolika domovů chcete. 8. Jak se dozvím, kdy budu moct do domova nastoupit? Když se uvolní místo, oslovujeme akutního zájemce, který má nejvíce bodů v pořadníku zájemců o službu. Sociální pracovnice Vás nebo Vaše blízké telefonicky kontaktuje a domluví s Vámi podrobnosti a schůzku.
12 9. Jaký je rozdíl mezi DS a DZR? Zkratka DS znamená domov pro seniory, zkratka DZR znamená Domov se zvláštním režimem. Rozdíl je v tom, že v domově pro seniory jsou klienti, kteří jsou přiměřeně orientovaní a netrpí žádným typem demence. Do domova se zvláštním režimem přijímáme ty, kteří trpí nějakým typem demence. 10. Je možné si vybrat typ pokoje? V žádosti o naši sociální službu si můžete zvolit, o jaký typ bydlení máte zájem. Vždy je lepší zvolit více možností, zvyšujete tak svoji šanci na umístění. 11. Mohu si přivést svůj vlastní nábytek? Každý zájemce o naši sociální službu si může zvolit, zda chce obytnou jednotku vybavit nábytkem domova, nebo vlastním. 12. Může být poskytnuta pobytová sociální služba osobě, která nemá dostatečný příjem na zaplacení plné úhrady? Samozřejmě může. Zákon o sociálních službách na tuto situaci pamatuje a určuje, že osobě po zaplacení úhrady za pobyt a stravu musí zůstat alespoň 15% z jejího pravidelného příjmu. Klient s nízkými příjmy tedy platí tzv. sníženou úhradu. V tomto případě se může poskytovatel dohodnout na spoluúčasti na placení úhrady s jinými osobami, nejčastěji to bývají příbuzní klienta. Tato spoluúčast není povinná. 13. Nemůže Vám náš příbuzný utéci, když trpí demencí a chodí? Nemůžeme nikomu bránit ve volném pohybu. Klienti, kteří trpí demencí a jsou chodící, dostávají po vzájemné dohodě signalizaci ve tvaru hodinek, která personálu signalizuje odchod z budovy. Pokud klient odchází a hrozí nebezpečí, že se nebude umět vrátit zpátky, můžeme ho doprovodit, případně se pokusit odvést jeho pozornost jinam a doprovodit ho zpět na oddělení.
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,
Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,
Nevyplňovat, vyplní domov: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Foltýnova
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY. Domov pro seniory Foltýnova. NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21,
NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV: Domov pro seniory Foltýnova 1008/21, Domov se zvláštním režimem 635 00 Brno Bystrc Číslo žádosti (vyplní domov): ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1. Zájemce o poskytování
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní CSS Emausy): Evidenční číslo (vyplní CSS Emausy): Sociální služba (vyplní CSS Emausy): domov pro seniory domov se zvláštním režimem
VíceŽádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1
Žádost o poskytování sociální služby: ODLEHČOVACÍ SLUŽBA 1 1. Jméno, příjmení a titul žadatele:... 2. Bydliště: 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:.. Bydliště: Telefon: 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceAMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory
AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov
VíceUBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj
CENÍK POSKYTOVANÝCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB DOMOVA PRO SENIORY V LÁZNÍCH KYNŽVART, PLATNOST OD 1. 2 2019 UBYTOVÁNÍ: 200,- Kč za 1 den, jednolůžkový pokoj 185,- Kč za 1 den, dvoulůžkový pokoj Služba ubytování
VíceDomov pro seniory v Lázních Kynžvart, příspěvková organizace
CENÍK POSKYTOVANÝCH SOCIÁLNÍCH SLUŽEB DOMOVA PRO SENIORY V LÁZNÍCH KYNŽVART, PLATNOST OD 1. 6. 2018 UBYTOVÁNÍ: 190,- Kč za 1 den/1 lůžkový pokoj 175,- Kč za 1 den/2 lůžkový pokoj zahrnuje: ubytování, inventář
VíceÚdaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
VíceSmlouva o poskytnutí pobytové služby v domově se zvláštním režimem
Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově se zvláštním režimem kterou uzavírají podle 50 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město
VíceDomov pro seniory Zahradní Město
Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory kterou uzavírají podle 49 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Sb. v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město
VíceŽádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov
Žádost o poskytnutí sociální služby Denní stacionář Mikulov Poskytovatel: Zařízení: Biliculum, z.ú., Denní stacionář Mikulov, Kontakty: Petr Malásek, ředitel tel: 778 489 810, e-mail: petr.malasek@biliculum.cz
VíceDům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)
Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Druh služby: domov se zvláštním režimem dle 50 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita:
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
VíceSOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK
Sociální standard Veřejný závazek Místo realizace: Účel standardu: Cíl standardu: SOCIÁLNÍ STANDARD č. 1 VEŘEJNÝ ZÁVAZEK Domov se zvláštním režimem Vejprty Krakonoš Jasně definovaná pravidla fungování
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 49
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY - sociální služba
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální služba je poskytována dle Zákona č. 108/2006Sb., 50
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM - sociální
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O.
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY ONDRÁŠ, P. O. Informace pro vyplnění žádosti. Údaje označené hvězdičkou * jsou povinné a je potřeba je uvést pro podání žádosti. Všechny ostatní údaje jsou nepovinné
VíceDům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)
Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Druh služby: domov pro seniory dle 49 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita: Místo: pobytová
VíceCíle a způsoby poskytování sociálních služeb
Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické
VíceSmlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory
Smlouva o poskytnutí pobytové služby v domově pro seniory kterou uzavírají podle 49 zák. č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Sb. v platném znění, smluvní strany: 1) Domov pro seniory Zahradní Město
VíceMG SeniorCentrum A Ostrožná 244/27, 746 01 Opava. T +420 732 969 301 E info@mgseniorcentrum.cz W www.mgseniorcentrum.
ŽÁDOST O POBYT v MG Senior Centrum OP s. r. o. domově pro seniory Ostrožná 244/27, 746 01 Opava Jméno, příjmení a titul žadatele: Datum narození: Místo narození: Věk: Státní příslušnost: Stav: Zdravotní
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY. Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres, stát
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel.. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*... Den, měsíc, rok, místo, okres,
VíceVážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt,
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VíceŽádost o přijetí do domova pro seniory
Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické
VíceMěsto Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371
Město Hlinsko, Odbor sociálních věcí, školství a zdravotnictví Poděbradovo nám. 1570, 539 01 Hlinsko, tel.: 469 315 371 Žádost o zařazení do evidence žadatelů o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA
Návštěva odborných lékařů v době pobytu Nejbližší osoby ŽADATEL ŽÁDOST O PŘIJETÍ PACIENTA DO ODLEHČOVACÍ SLUŽBY Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Příspěvek na péči: ANO stupeň: NE Adresa trvalého
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST)
Žádost o poskytování sociální služby v Domově Stříbrné Terasy (dále jen DST) * ) Vhodnou variantu označte křížkem Číslo žádosti 1. Žadatel Razítko - Den podání žádosti.. Příjmení.. Jméno..... 2. Narozen
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory DOMINO Mladá Boleslav Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk:
VíceÚdaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:
VíceŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec
ŽÁDOST O DLOUHODOBÝ POBYT v Penzionu pro seniory ATRIUM Liberec Jméno, příjmení a titul žadatele:... Rodné příjmení:...jméno, příjmení posledního manžela:... Datum narození:... Rodné číslo: Věk: Místo
VíceŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb
ŽÁDOST o ubytování a poskytnutí sociálních služeb Datum přijetí žádosti Evidenční číslo žádosti Razítko a podpis ÚDAJE O ŽADATELI : Jméno a příjmení: Rodné příjmení : Datum narození :. Místo narození :...
VíceSazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014
Administrativa Centrin CZ s.r.o. Poskytovatel sociálních služeb Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem IČ 27656535 č.ú. 434893379/0800 Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativní
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
VíceTelefon:... mobil. nepobírám
ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum
VícePopis realizace služby
Dům klidného stáří Pravětín /domov pro seniory dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách/ Popis realizace služby Posláním Domu klidného stáří Pravětín je poskytovat ubytování a sociální služby
VíceŽádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, Strážek
Žádost o poskytování služby v Domově pro seniory Mitrov, příspěvková organizace Mitrov 1, 592 53 Strážek Příloha č. 1 Den podání žádosti (vyplní domov) 1. Žadatel příjmení (popř. rodné příjmení) jméno
VíceČÁST PRVNÍ ZPŮSOB HODNOCENÍ ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ OSOBU A ÚKONŮ SOBĚSTAČNOSTI PRO ÚČELY STANOVENÍ STUPNĚ ZÁVISLOSTI
VYHLÁŠKA č. 505/2006 Sb. ze d 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustvení zákona o sociálních službách Ministerstvo práce a sociálních věcí ství podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o
VíceŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13, 692 01 Mikulov e-mail: gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz IČ: 72048841 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 0044 53 55 www.charitamoravec.cz Den podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY DOMOV U ZÁMKU, z.s.
Domov u zámku z.s. Chvalkovice na Hané č.p. 1 683 23 pošta Ivanovice na Hané IČO: 22834524 Telefon: 513 034 552, 513 034 554, 517 332 122 Internetová adresa: www. domovuzamku.cz (vyplní sociální pracovnice
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202
ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:
VíceŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ
ŽÁDOST O PŘIJETÍ K ODLEHČOVACÍ SLUŽBĚ POBYTOVÉ Příjmení: Jméno: Titul: Datum narození: Rodné číslo: ŽADATEL Příspěvek na péči: ANO stupeň: Adresa trvalého bydliště: Doba pobytu Zdravotní pojišťovna: PSČ:
Vícečj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon:
O D B O R K A N C E L Á Ř H E J T M A N A čj.: KUJCK 12481/2012 KHEJ/3 datum: 28. 5. 2012 vyřizuje: Bc. Kamila Křížová telefon: 386 720 225 *KUJCP00SGOCC* KUJCP00SGOCC Odpověď na žádost o poskytnutí informace
VíceŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o.
ŽÁDOST o přijetí do Domova pro seniory Jevišovice, p.o. Jevišovice 104, 671 53 Sociální služba: Domov se zvláštním režimem Den podání žádosti Žadatel: příjmení (u žen i rodné) jméno (křestní) Narozen:.
VíceSLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETANIA Komorní Lhotka Domov pro seniory
Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETANIA, Komorní Lhotka, domov pro seniory Komorní Lhotka č. 151, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 267, e-mail: betania@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti.
VíceSlužby sociální péče TEREZA, příspěvková organizace
A 13 a/3 Služby sociální péče TEREZA, příspěvková organizace Benešov u Semil 180, 512 06 ÚHRADA ZA POSKYTOVANÉ SLUŽBY V TÝDENNÍM STACIONÁŘI ( 47) Úhrada za poskytované služby se hradí dle zákona č. 108/2006
VíceDomov pro seniory a domov se zvláštním režimem. Úhrada klienta
Ceník Od 1. ledna 2007 nahradila dávku zvýšení důchodu pro bezmocnost nová dávka, příspěvek na péči ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách ve znění pozdějších předpisů. (dále jen PNP )
VíceŽádost o umístění do DPS Žebrák
Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Telefon: Rodinný stav: Druh příjmu: (invalidní, starobní důchod, jiný) Žádost o umístění do DPS Žebrák Využívám sociální službu: (dovoz oběda, úklid domácnosti,
VíceŽádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
VíceSmlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory
Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále
VíceŽádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY Den přijetí žádosti
VíceŽádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba
Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací
VíceSAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB
Předmět: Zpracoval: Schválil: SAZEBNÍKY Fakultativní služby a úkony Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin Mgr. et Bc. Helena Franclová, DiS. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK
VíceŽádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok
Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:
VíceVyhláška č. 505/2006 Sb.
Vyhláška č. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ve znění vyhlášky č. 166/2007 Sb., vyhlášky č. 340/2007 Sb., vyhlášky č.
VíceDomov pro seniory. Název vnitřního předpisu. Veřejný závazek Domov pro seniory VZ 02. Účinnost od: Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3
Účinnost od: 1. 1. 2016 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 3 Garant: Vedoucí služby DS Ověřovatel: Správce dokumentace Schvalovatel: Představitel vedení pro kvalitu Návazná legislativa: Zákon 108/2006
VíceŽádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod
Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory, Reynkova 3643, Havlíčkův Brod 1. Jméno a příjmení žadatele: (u žen uveďte i rodné příjmení) 2. Den, měsíc a rok narození:
VíceŽádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) Datum podání žádosti (podací razítko) I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Poznámka jméno, příjmení, titul:... rodné
VíceDruh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách
Podrobný informační materiál o poskytované službě: Pečovatelská služba NADĚJE Druh služby: pečovatelská služba dle 40 zákona o sociálních službách Forma služby: Místo: terénní Arménská 4, 625 00 Brno Kontaktní
VícePříloha 1A Obsah a rozsah služby
Příloha A Pověření Příloha 1A Obsah a rozsah služby Druh sociální služby Identifikátor sociální služby Forma poskytování služby Individuální okamžitá kapacita Skupinová okamžitá kapacita Počet lůžek Cílová
VíceVeřejné informace o službě
Odlehčovací služba Místo poskytování služby: Urxova 297/4, Třebeš, 500 06 Hradec Králové 6 Veřejné informace o službě Právní forma: fyzická osoba IČO: 48162485 Statutární zástupce: Adresa sídla poskytovatele:,
VíceŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE Č.P. 731
Splňuje uchazeč podmínky dotace ANO / NE * Doporučen sociální komisí ANO / NE * Zápis sociální komise ze dne * * Nevyplňovat vyplní majitel objektu ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU - BYTOVÝ DŮM DOLNÍ MLÝN BORŠICE
VíceŽádost do domova pro seniory Chvalkov
Evidenční údaje žádosti: Žádost do domova pro seniory Chvalkov Domov pro seniory Chvalkov Chvalkov 41 374 01 Trhové Sviny telefon: 386 323 137 fax: 386322250 IČ: 00666246 1. Žadatel Pan / í. příjmení (popř.
VíceŽádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM
Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...
Více1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný
podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...
VíceŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava
Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz
VíceSOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVLÍČKOVA BRODU Domov pro seniory, Reynkova 3643, 580 01 Havlíčkův Brod Žádost o poskytování sociální služby domov pro seniory v zařízení Domova pro seniory 1. Jméno a příjmení žadatele:
VíceDotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby
Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ
VícePříloha A Obsah a rozsah služby
Příloha A Obsah a rozsah služby Druh sociální služby Identifikátor sociální služby Forma poskytování služby Individuální okamžitá kapacita Skupinová okamžitá kapacita Počet lůžek Cílová skupina Místo poskytování
VíceMám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
Více*v případě nedoložení výše příjmu nebude poskytovatelem garantováno 15% zůstatku příjmu
ŽÁDOST O POBYT Otisk podacího razítka: v domově pro seniory v domově se zvláštním režimem v odlehčovací službě Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz
VíceCeník za poskytování pobytové odlehčovací služby
CENTRUM SEŇORINA, z. s. Na Poříčí 1933/36, 110 00 Praha 1 Nové Město Email: socialni.pracovnice@centrum-senorina.cz Tel.: 245 008 409 nebo 604 708 111 Služba Centrum Seňorina, z.s. - odlehčovací služba
VícePEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF. Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466
PEČOVATELSKÁ SLUŽBA VARNSDORF Sídlo: Lesní 2970, 407 47 Varnsdorf, Telefon: 412 371 466 Zřizovatelem pečovatelské služby je Město Varnsdorf. Pečovatelská služba je poskytovaná v souladu se zákonem č. 108/2006
VíceTyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ
Tyto informace můžete sdělit již při podání žádosti, nebo budou zjišťovány při případném sociálním šetření. VÝŠE PŘÍJMŮ Sdělení výše příjmů žadatele je dobrovolný údaj. Příjem žadatele může být složen
VíceINFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE
INFORMACE PRO ZÁJEMCE, ŽADATELE KDO JSME Domov důchodců Roudnice nad Labem,, IČO 828998, (dále jen Domov). Zřizovatelem je Město Roudnice nad Labem, Karlovo nám. 21, 413 01 Roudnice nad Labem, IČO 264334.
Více21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení
Husova 2119 580 01 Havlíčkův Brod 21 Vnitřní předpis o úhradách za ubytování a stravování, o platbách za péči a o vracení úhrady při pobytu mimo zařízení Datum vydání 1. 1. 2007 Schválil Ing. Hana Hlaváčková
VíceUvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ
Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum
VíceŽ Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.
Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou
VíceŽádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec
Česká katolická charita CHARITNÍ DOMOV MORAVEC Moravec 53, 592 54 Moravec tel. 566 673 716 IČO 00 44 53 55 www.charitamoravec.cz Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Žádost o poskytnutí pobytové
VícePečovatelská služba je poskytována v pracovní dny od 6.00 hod. do hod.
NÁZEV ŽADATELE: Diecézní charita Brno IČO :44 99 02 60 DRUH POSKYTOVANÉ SLUŽBY: 40 pečovatelská služba NÁZEV A MÍSTO ZAŘÍZENÍ POSKYTOVANÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY: 40 JI 512 Charitní pečovatelská služba Telč, Špitální
VíceŽádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky
DOMOV U ANEŽKY, POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Den podání žádosti: STŘEDISKO LUŠTĚNICE Žadatel Jméno: Žádost o poskytování sociálních služeb v Domově U Anežky Příjmení: Rodné číslo: Rodné příjmení: Zdravotní
VíceDomov se zvláštním režimem
Účinnost od: 1. 7.2018 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 4 Garant: Vedoucí služby DZR Ověřovatel: Správce dokumentace Schvalovatel: Představitel vedení pro kvalitu Návazná legislativa: Zákon 108/2006
VíceŽádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory
Jezerní 1281, 386 01 Strakonice Den podání žádosti... Žádost o poskytování sociální služby v domově pro seniory Jméno a příjmení zájemce... Narození Den, měsíc, rok... místo... Trvalý pobyt...psč... Současný
VícePopis činností. poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy celodenní strava racionální. celodenní strava dietní
Seznam poskytovaných činností Zvolené činnosti 1) Popis činností Cena poskytnutí ubytování Jednolůžkový pokoj Vícelůžkový pokoj 200 Kč / den 180 Kč / den poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy
VíceMinisterstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:
ÚPLNÉ ZNĚNÍ VYHLÁŠKY č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustvení zákona o sociálních službách, jak vyplývá ze změn provedených vyhláškami č. 166/2007 Sb. a č. 340/2007 Sb. Ministerstvo práce a
VíceŽádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
VíceINFORMACE PRO ZÁJEMCE SOCIÁLNÍ SLUŽBY V NEMOCNICI ŠUMPERK
INFORMACE PRO ZÁJEMCE SOCIÁLNÍ SLUŽBY V NEMOCNICI ŠUMPERK K žádosti je nutné přiložit: 1. vyjádření lékaře o aktuálním zdravotním stavu žadatele, 2. kopie rozhodnutí o Příspěvku na péči, 3. kopie Listu
VíceDOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.
Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz
VíceSLEZSKÁ DIAKONIE Středisko BETEZDA Komorní Lhotka Domov pro osoby se zdravotním postižením
Žádost o přijetí do zařízení Slezské diakonie BETEZDA Komorní Lhotka, Komorní Lhotka č. 68, PSČ 739 53 Hnojník Tel. 558 694 239, e-mail: betezda@slezskadiakonie.cz Datum podání žádosti. 1. ŽADATEL....
VíceMÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY MÍSTNÍ A ČASOVÁ DOSTUPNOST SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY
Sociální služby města Havlíčkova Brodu SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Počet stran: 7 SLUŽBY DOMOV PRO SENIORY Správce: Zpracovatel:, Milan Žák, DiS., Jana Hloušková, Mgr. Miloslav Kozlík, Bc. Petra Moravcová,
VíceŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí
VíceVila Vančurova o.p.s.
Vila Vančurova o.p.s. Kontaktní údaje Adresa: Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5 746 01 Opava E mail Web: reditel@vilavancurova.cz socialni.pracovnice@vilavancurova.cz recepce@vilavancurova.cz http://www.vilavancurova.cz
VíceDruhy sociálních služeb
Druhy sociálních služeb V materiálu jsou souhrnně uvedeny jednotlivé druhy sociálních služeb podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách (tj. část třetí zákona 37 až 70). U každé sociální služby
VíceŽádost. Žádost o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby
o uzavření smlouvy o poskytování odlehčovací služby I. Žadatel Datum narození: II. Předmět žádosti Žádám o zavedení odlehčovací pobytové služby v termínu od do. III. Osoby, které mají být kontaktovány
VíceDomov se zvláštním režimem Krásná Lípa
Popis realizace poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Krásná Lípa (DZR Krásná Lípa) Místo poskytování: Krásná Lípa Druh poskytované sociální služby: pobytová sociální služba Cílová
Více