Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn.sukls20462/2011

Transkript

1 Příloha č. 1 ke sdělení sp.zn.sukls20462/ NÁZEV PŘÍPRAVKU Naklofen duo tobolky tvrdé tobolky s řízeným uvolňováním SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tobolka obsahuje diclofenacum natricum 75 mg (25 mg ve formě enterosolventních pelet a 50 mg ve formě pelet s prodlouženým uvolňováním). Pomocné látky: sacharosa, methylparaben, propylparaben Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tvrdé tobolky s řízeným uvolňováním. Popis přípravku: tvrdé, neprůhledné tobolky s řízeným uvolňováním, vrchní část je modrá, spodní část je bílá, obsahující pelety bílé až smetanové barvy. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Symptomatická léčba následujících onemocnění: zánětlivá revmatická onemocnění: revmatoidní artritida, seronegativní spondylartritida, ostatní artritidy, degenerativní revmatická onemocnění kloubů a páteře: artróza, spondylóza, artritidy vyvolané tvorbou krystalů: dna, pseudodna, extraartikulární revmatismus: periartritida, bursitida, myositida, tendinitida, synovitida, další zánětlivé a bolestivé stavy muskuloskeletárního systému. Naklofen se užívá při poranění měkkých tkání, po porodu pokud matka nekojí, při primární a sekundární dysmenoree, při stomatologických výkonech, po chirurgických výkonech a při ledvinových a žlučových kolikách. 4.2 Dávkování a způsob podání Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků. Dospělí Maximální denní dávka je150 mg diklofenaku. Dávka závisí na závažnosti onemocnění. Počáteční dávka pro dospělé je 75 mg diklofenaku (1 tobolka) jednou až dvakrát denně. Obvyklá udržovací dávka je 75 mg diklofenaku (1 tobolka). Jsou-li symptomy onemocnění závažné (především ráno), může pacient, po krátkou dobu, užít celou denní dávku (2 tobolky) jedné dávce. Léčbu přípravkem Naklofen duo tobolky je možné v případě potřeby doplnit jinými přípravky s nižším obsahem diklofenaku, přičemž nesmí být překročena celková denní dávka 150 mg diklofenaku. Tobolky by se měly polykat celé, během jídla nebo bezprostředně po jídle a zapít trochou tekutiny. Pediatrická populace Přípravek není vhodný pro děti a mladistvé. Pacienti s postižením renálních funkcí 1/7

2 Přípravek by se měl podávat pacientům se sníženou renální funkcí s opatrností (viz bod 4.4). Pacienti s postižením hepatálních funkcí Přípravek by se měl podávat pacientům se sníženou hepatální funkcí s opatrností (viz bod 4.4). Starší pacienti Diklofenak by se měl užívat v co nejnižší možné dávce (viz bod 4.4). 4.3 Kontraindikace Hypersensitivita na diklofenak, na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku, na salicyláty nebo jiná nesteroidná antirevmatika, kde dřívější podávání vyvolalo akutní zhoršení bronchiálního astmatu, urtikárii nebo akutní rýmu. Anamnesticky gastrointestinální krvácení nebo perforace ve vztahu k předchozí léčbě nesteroidními antirevmatiky. Aktivní nebo anamnesticky rekurentní peptický vřed/hemoragie (dvě nebo více epizod prokázané ulcerace nebo krvácení). Závažné srdeční selhání. Třetí trimestr gravidity. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Přípravek Naklofen duo tobolky by neměl být podáván společně s jinými nesteroidními antirevmatiky včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy. Nežádoucí účinky lze minimalizovat podáváním nejmenší účinné dávky po co nejkratší dobu nutnou k léčbě příznaků. U starších pacientů je zvýšený výskyt nežádoucích účinků, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být fatální (viz bod 4.8). Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace, které mohou být fatální, byly hlášeny u všech nesteroidních antirevmatik kdykoli během léčby, s varujícími příznaky ale i bez nich, i bez předchozí anamnézy závažných gastrointestinálních příhod. Riziko gastrointestinálního krvácení, ulcerací a perforací stoupá se zvyšující se dávkou přípravku, u pacientů s anamnézou peptického vředu, zejména pokud byl komplikován krvácením nebo perforací (viz bod 4.3) a u starších osob. Tito pacienti by měli zahajovat léčbu nejnižší možnou dávkou. U pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, mezi něž patří i pacienti dlouhodobě léčení acetylsalicylovou kyselinou v antiagregačních dávkách nebo jinými léky zvyšujícími gastrointestinální riziko (viz dále a bod 4.5), je vhodné zvážit současné podávání projektivních látek (např. misoprostol nebo inhibitory protonové pumpy). Pacienti s anamnézou gastrointestinální toxicity, obzvláště ve starším věku, musí být poučeni, aby včas hlásili všechny neobvyklé gastrointestinální příznaky (zejména gastrointestinální krvácení), především na počátku léčby. Zvýšená opatrnost je doporučována u pacientů užívajících konkominantní léčbu, která by mohla zvyšovat riziko ulcerací nebo krvácení (např. orálně podávané kortikosteroidy, antikoagulancia jako warfarin, SSRI nebo antiagregancia jako kyselina acetylsalicylová (viz bod 4.5). Pokud se během léčby přípravkem Naklofen duo tobolky objeví gastrointestinální vředy nebo krvácení, musí být léčba ukončena. Nesteroidní antirevmatika musí být podávána s opatrností pacientům s gastrointestinálními chorobami v anamnéze (ulcerózní kolitida, Crohnova choroba), protože jejich stav se může touto léčbou zhoršit (viz bod 4.8). Opatrnosti je též třeba u nemocných se závažnou poruchou renálních nebo jaterních funkcí, při poruchách hemostázy, u nemocných s epilepsií, porfyrií a u nemocných, kteří jsou léčeni antikoagulancii či fibrinolytiky. Dlouhodobé užívání diklofenaku může, ačkoli velmi vzácně, způsobit závažné hepatotoxické účinky; proto se doporučuje sledovat jaterní funkce. 2/7

3 U infekčních onemocnění je třeba vzít v úvahu protizánětlivý a antipyretický účinek diklofenaku, protože tak může maskovat symptomy dalších onemocnění. Zvláštní pozornosti je třeba věnovat pacientům trpícím astmatem, sezónní alergickou rhinitidou, nosními polypy, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo chronickou infekcí respiračního traktu. Tito nemocní jsou častěji ohroženi výskytem akutních astmatických příhod, lokálními edémy (Quinckeho edém) či jinými kožními reakcemi (kopřivka). Velmi vzácně byly ve vztahu k léčbě nesteroidními antirevmatiky hlášeny závažné kožní reakce, z nichž některé byly fatální, včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy (viz bod 4.8). Těmito reakcemi jsou nejvíce ohroženi pacienti na počátku léčby, začátek reakce se nejčastěji objevuje během prvního měsíce léčby. Diklofenak musí být vysazen při prvních známkách výskytu vyrážky, slizničních lézí nebo jakýchkoli jiných příznaků hypersensitivity. Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého srdečního selhání, protože v souvislosti s léčbou NSA byly hlášeny případy retence tekutin a edémů. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů). Podávání diklofenaku je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Obdobně je třeba zvažovat zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření). Upozornění na některé pomocné látky přípravku. Přípravek obsahuje sacharózu, pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo sacharózo-izomaltázovou deficiencí by tento přípravek neměli užívat. Přípravek obsahuje methylparaben a propylparaben. Parabeny mohou způsobit alergické reakce (pravděpodobně zpožděné). Přípravek Naklofen duo tobolky není vhodný pro děti a mladistvé. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Současné užívání diklofenaku a kortikoidů zvyšuje riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení (viz bod 4.4) antikoagulancií, např. warfarinu může zvýšit jejich účinek (viz.bod 4.4) antiagregačních látek nebo SSRI zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4) lithia či digoxinu může zvyšovat jejich hladiny v krevním séru některých diuretik může snižovat jejich diuretický účinek diuretik šetřících draslík může zvyšovat hladiny draselných iontů v krevním séru kyseliny acetylsalicylové či dalších nesteroidních protizánětlivých léků zvyšuje riziko nežádoucích účinků cyklosporinu může zvyšovat nefrotoxicitu cyklosporinu metotrexátu zvyšuje toxicitu metotrexátu antihypertenziv snižuje účinnost antihypertenzních léků Diklofenak obecně neovlivňuje účinek perorálních antidiabetik. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství 3/7

4 Inhibice syntézy prostaglandinů může mít nežádoucí vliv na těhotenství a fetální/embryonální vývoj. Data z epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a kardiálních malformací po užívání inhibitorů syntézy prostaglandinů v počátku těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulárních malformací se zvýšilo z méně než 1% na přibližně 1,5%. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a trváním terapie. U zvířat se prokázalo, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k zvýšení pre- a postimplantačních ztrát a k fetální/embryonální letalitě. Navíc byla hlášena zvýšená incidence různých malformací včetně kardiovaskulárních po podání inhibitorů syntézy prostaglandinů zvířatům v průběhu organogenetické periody. V průběhu prvního a druhého trimestru nesmí být diklofenak podán, pokud to není zcela nezbytné. Pokud je diklofenak podáván ženám, které chtějí otěhotnět nebo v prvním a druhém trimestru těhotenství, musí být dávka co nejnižší a doba léčby co nejkratší. Během třetího trimestru těhotenství všechny inhibitory syntézy prostaglandinů mohou vystavovat plod: -kardiopulmonální toxicitě ( předčasný uzávěr duktus arteriosus a pulmonální hypertense) -renální dysfunkci, která může progredovat v renální selhání s oligohydramnion matku a novorozence na konci těhotenství: - potenciálnímu prodloužení krvácení - inhibici děložních kontrakcí vedoucí k opoždění nebo prodloužení průběhu porodu. Proto je diklofenak kontraindikován ve třetím trimestru těhotenství. Kojení Diklofenak prostupuje do mateřského mléka, avšak v tak malém množství, že není příliš pravděpodobné ovlivnění kojeného dítěte. Navíc má krátký biologický poločas tudíž je riziko kumulace v organismu minimální. Jestliže je nutné, aby kojící matka užívala Naklofen duo tobolky, měla by jej užívat po poradě s lékařem, jen krátkodobě, vždy po posledním, večerním kojení před nejdelším spánkem dítěte. Po dobu léčby je třeba sledovat možné změny v projevech dítěte a v případě potíží se včas poradit s lékařem. Fertilita Používání diklofenaku může poškodit ženskou fertilitu a není doporučeno u žen, které se snaží otěhotnět. Poškození je reverzibilní a odezní po ukončení terapie. Mělo by být zváženo přerušení podávání diklofenaku u žen, které mají problémy s početím nebo které jsou vyšetřovány pro infertilitu. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Naklofen duo tobolky může u některých pacientů vyvolat nežádoucí účinky, které mohou ovlivnit schopnost řídit a obsluhovat stroje. Pacienti s vertigem nebo dalšími nežádoucími účinky projevujícími se v CNS by neměli řídit nebo obsluhovat nebezpečné stroje. 4.8 Nežádoucí účinky Hodnocení frekvence výskytu: Velmi časté: > 1/10 Časté: > 1/100, < 1/10 Méně časté: > 1/1000, < 1/100 Vzácné: > 1/10 000, < 1/1000 Velmi vzácné: < 1/ včetně jednotlivých případů Poruchy metabolismu a výživy 4/7

5 Méně časté: nausea, zvracení, průjem, zácpa, břišní bolesti, dyspepsie, flatulence, meléna, hematemeza, ulcerativní stomatitida. Vzácné: hemoragie, peptické vředy, perforace nebo gastrointestinální krvácení (někdy fatální, zejména u starších osob (viz bod 4.4), gastritida. Jednotlivé případy: nespecifické hemoragické kolitidy, relapsy nebo zhoršení či exacerbace ulcerózní kolitidy nebo Crohnovy choroby (viz bod 4.4). Poruchy jater a žlučových cest Vzácné: žloutenka, asymptomatická hepatitida, akutní hepatitida, chronická aktivní hepatitida, hepatocelulární nekróza, cholestáza. Jednotlivé případy: fulminantní hepatitida. Poruchy nervového systému Méně časté: bolest hlavy a vertigo. Vzácné: závrať, deprese, insomnie, únava, úzkost, podrážděnost, somnolence. Poruchy ledvin a močových cest Vzácné: renální selhávání, akutní renální selhávání, hematurie. Jednotlivé případy: intersticiární nefritida, nefrotický syndrom, papilární nekróza, proteinurie. Poruchy imunitního systému Vzácné: vyrážka. exantém Velmi vzácné: pruritus, kopřivka, kožní bulózní reakce včetně Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy. Jednotlivé případy: fototoxická reakce, anafylaktická reakce (bronchospasmus, angioedém, anafylaktický šok). Srdeční a cévní poruchy Vzácné: zadržování moči, edém, hypertenze, srdeční selhání. Poruchy krve a lymfatického systému Jednotlivé případy: anemie, trombocytopenie, leukopenie, agranulocytóza. Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky jsou gastrointestinální. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání diklofenaku, obzvláště ve vysokých dávkách (150 mg denně) a po dlouhou dobu, může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. IM nebo iktů) (viz bod 4.4). Při výskytu závažných nežádoucích účinků by měla být léčba přerušena. 4.9 Předávkování Klinické známky předávkování jsou nevolnost, zvracení, epigastrická bolest, závratě, hučení v uších a vzrušivost, případně též hemateméza, melena, poruchy vědomí, respirační deprese, křeče a renální selhání. Neexistuje žádný specifický protilék. Léčba je symptomatická. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, deriváty kyseliny octové a příbuzná léčiva ATC kód: M01AB05 5/7

6 Sodná sůl diklofenaku je nesteroidní antirevmatikum s analgetickou, antiflogistickou a antipyretickou účinností. Jeho hlavním mechanismem působení i vyvolávání nežádoucích účinků je inhibice aktivity enzymu cyklooxygenázy s výslednou inhibicí tvorby prostaglandinů, prostacyklinu a tromboxanových produktů. Uvádí se, že během léčby sodnou solí diklofenaku byly zjištěny poklesy hladin různých prostaglandinů v moči, žaludeční mukóze a synoviální tekutině. Diklofenak se užívá k léčbě všech typů revmatických onemocnění a zmírňuje různé typy bolestí. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Po perorálním podání se diklofenak rychle absorbuje. Absorpce přesahuje 90 %; z toho zhruba 60 % absorbované dávky diklofenaku je biologicky dostupných následkem metabolismu při prvním průchodu játry. U perorální formy diklofenaku jsou dosaženy maximální plasmatické koncentrace v rozmezí 1-4 hodin, v závislosti na typu přípravku. Protože je diklofenak absorbován v dvanáctníku a tenkém střevě, příjem potravy snižuje rychlost absorpce a takto zpožděje a snižuje maximální hladiny léčivé látky v krevní plasmě. Ačkoliv příjem potravy snižuje rychlost absorpce, rozsah absorpce zůstává nezměněný. Při dlouhodobé léčbě však potrava nemá žádný účinek na hladiny diklofenaku v krevní plasmě. Distribuce Více než 99 % diklofenaku se váže na proteiny krevní plasmy, většinou na albuminy. Diklofenak difunduje rychle do synoviální kapaliny, kde dosahuje 60 až 70 % hodnot hladin v krevní plasmě. Tři až šest hodin po podání je synoviální koncentrace léku a jeho metabolitů vyšší, než jsou hladiny v krevní plasmě. Diklofenak se ze synoviální tekutiny vylučuje pomaleji než z krevní plasmy. Metabolismus a eliminace Biologický poločas diklofenaku je 1 až 2 h. U mírné renální či hepatické dysfunkce zůstává nezměněný. Zhruba 70 % diklofenaku se vylučuje močí ve formě neaktivních metabolitů, které se vytvářejí po metabolismu v játrech (hydroxylace a methoxylace). Pouze 1 % tohoto léku se vylučuje v nemetabolizované formě, zbytek metabolitů žlučí nebo stolicí.. U starších osob nedochází k žádným významným změnám absorpce, metabolismu a vylučování diklofenaku. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Studie akutní toxicity u různých druhů zvířat neuvádějí žádnou zvláštní citlivost. V závislosti na cestě podávání a pohlaví byly zjištěny následující hodnoty LD 50 : mezi 116 až 470 mg/kg u myší; mezi 80 až 196 mg/kg u potkanů zhruba 100 mg/kg u králíků a 50 mg/kg u psů. U opic byla zjištěna hodnota LD mg/kg. Zkoušky chronické toxicity se prováděly u potkanů a psů. Při toxických hladinách, to jest při dávkách převyšujících 0,5 respektive 2,0 mg/kg, v závislosti na druhu zvířete, byly zjištěny ulcerace gastrointestinálního traktu a změny počtu erytrocytů a leukocytů. Při dlouhodobých studiích karcinogenity u myší a potkanů (do 2 mg/kg/den) nenastal žádný významný vzrůst výskytu nádorů. Nebyla ani zaznamenána žádná mutagenní aktivita. Embryotoxicita a teratogenita diklofenaku byla studována u potkanů, myší a králíků. Uhynutí plodů a zpomalený růst byly zjištěny pouze, pokud samice dostávaly toxické dávky. Nebyly zaznamenány žádné deformity. Došlo k prodloužení gestace a doby porodu. Diklofenak nevykazoval žádný účinek na fertilitu. Studie akutní toxicity u laboratorních zvířat ukázaly, že je diklofenak relativně vysoce toxickou léčivou látkou po perorálním, intraperitoneálním, intravenózním nebo subkutánním podání. Hodnoty LD 50 pod 500 mg/kg: mg/kg u myší, mg/kg u potkanů, mg/kg u potkanů a mg/kg u psů. Výsledky ukazují, že jsou potkani a psi ciltivější než ostatní zvířecí druhy na toxické účinky diklofenaku. 6/7

7 Ve studiích chronické toxicity způsobilo perorální podání diklofenaku v dávkách do 16 mg/kg/den poškození trávicího ústrojí a jater u potkanů. U opic byla ale tato poškození trávicího ústrojí pozorována pouze při maximální dávce 75 mg/kg/den podávané déle než 6 měsíců. Rozdíly v toxicitě jsou pravděpodobně výsledkem různého metabolizmu léčivé látky u různých zvířecích druhů. Důraz by se měl klást metabolizmus diklofenaku u opic, protože ty mají podobný metabolizmus s lidským. Studie reprodukční toxicity s diklofenakem nevykázaly žádné teratogenní účinky u myší, potkanů ani králíků. Toxický účinek u matek a plodů byl pozorován při dávkách převyšujících 20 mg/kg/den. Inhibice syntézy prostaglandinů po perorálním podání diklofenaku mohou prodloužit těhotenství. Diklofenak nevykazoval žádný mutagenní ani karcinogenní účinek. Studie in vitro a in vivo ukázaly, že může léčivá látka způsobit fototoxicitu. Předklinické účinky byly pozorovány pouze pokud vystavení překročilo maximální expozici u lidí, což ukazuje na nízký klinický význam. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam všech pomocných látek Jádro tobolky: Sacharosa, hyprolosa, hypromelosa, těžký zásaditý uhličitan hořečnatý, methakrylátový kopolymer typ C, methakrylátový kopolymer typ RS PM,, methakrylátový kopolymer typ RL PO, triethyl-citrát, mastek, oxid titaničitý (E171), sodná sůl karmelosy, makrogol 6000, hydroxid sodný. Obal tobolky: oxid titaničitý (E171), methylparaben, propylparaben, indigokarmín (E132), želatina. 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 30 C v původním vnitřním obalu v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 6.5 Druh obalu a velikost balení Blistr (Al/PVC/PE/PVDC/PE/PVC), krabička Velikost balení: 20 tobolek (2 blistry po 10 tobolkách). 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI KRKA, d.d., Novo mesto, Slovinsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/261/01-C 9. DATUM REGISTRACE / DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU /7