Konvergentní validita dvou variant testu Londýnské v ºe u zdravé star²í populace

Transkript

1 Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav, studijní rok 2012/2013 Konvergentní validita dvou variant testu Londýnské v ºe u zdravé star²í populace Magisterská diplomová práce Autor práce: Bc. Hana šaloudková Vedoucí práce: prof. PhDr. Tomá² Urbánek, PhD. Konzultant: Mgr. Ond ej Bezdí ek

2 Prohlá²ení Prohla²uji, ºe jsem diplomovou práci vypracovala samostatn s vyuºitím uvedených pramen a literatury. V Brn dne Bc. Hana šaloudková

3 Pod kování Na tomto míst bych ráda pod kovala v²em, bez nichº by tato práce nevznikla: konzultantovi Mgr. Ond ejovi Bezdí kovi, vedoucímu prof. PhDr. Tomá²i Urbánkovi, PhD., kolegovi a kamarádovi Mgr. Ji ímu Michalcovi, Devinu Townsendovi, babi ce a d de kovi a v²em laskavým proband m, kte í mi asto v novali déle neº dv hodiny, abych se dozv d la hodn nejen o stá í, ale také o mládí a ºivot.

4 Obsah 1 Úvod 5 I Teoretická ást 7 2 Exekutivní funkce Neuroanatomická lokalizace Prefrontální kortex Funkce prefrontální k ry Základní kognitivní pojmy související s exekutivními procesy Mentální reprezentace Pracovní pam Pozornost Inhibice odpov di e²ení problému, prostor problému a plánování Mentální nastavení, zablokování a xace Zrakov -prostorové schopnosti Fylogeneze Ontogeneze Exekutivní funkce ve stá í Neurodegenerativní poruchy ve stá í Diagnostika exekutivních funkcí Zkou²ky v ºí Varianty úlohy Stanovení obtíºnosti díl ích úloh kály hodnocení Exekutivní a kognitivní aspekty testové situace Psychometrické vlastnosti Neuropsychologické koreláty s výsledky zobrazovacích studií

5 OBSAH Testy TOL v klinické diagnostice Varianta TOL podle Shallice Popis metody Skórovací systémy Varianta TOL-Drexel Popis metody Pr b h testování a instrukce Hodnocení Porovnání TOL-SH a TOL-DX Struktura Administrace a zadání II Praktická ást Design a pr b h výzkumu Popis test z baterie Nulové hypotézy Analýza dat Popisná statistika Vliv po adí administrace na skóry TOL Ov ení normality rozloºení skór TOL Závislost výkonu v TOL na demograckých prom nných Porovnání výkon v TOL a jiných testech Normy pro výkon v TOL pro populaci let Shrnutí 70 5 Diskuse 72 Literatura 74 III P ílohy 81 P íloha I: Informace pro probanda a souhlas P íloha II: Anamnestický dotazník P íloha III: Záznamový arch TOL-SH P íloha IV: Standardizované zadání TOL-SH P íloha V: Standardizované zadání TOL-DX P íloha VI: Seznam zkratek

6 Kapitola 1 Úvod V práci se odráºí t i aktuální v decká témata: prvním tématem je oblast kognitivní v dy a studia mozku, druhým elní laloky v neuropsychiatrii a t etím holistické pojetí vývoje v celé jeho délce v etn star²ího v ku. Pozornost v novaná mozku je d sledkem rozvoje funk ních zobrazovacích metod a rostoucího porozumn ní mozkových funk ních systém. Událostí roku 2013 v této oblasti je vyhlá²ení velkého amerického programu BRAIN Initiative, jenº ustanovil oblast neuropsychologie za st ºejní oblast psychologického výzkumu. S tím souvisí dlouhodobý r st v deckého zájmu o dal²í oblast, elní laloky, které byly podle Goldberga (2004, str. 34) d íve povaºovány za malé a ml enlivé. Vývoj na²í v dy tak podle n j metaforicky kopíruje jejich pozdní fylogenezi a ontogenezi. Pr kopníkem studia této mozkové oblasti byl Lurija (1962) a dnes se jim v nuje celá ada autor jako Fuster (1980, 2001), Shallice (1988), Damasio (Damasio a kol., 1996), Cummings (Miller a Cummings, 2007). Jejich funkce 1 souvisí se smysluplným komplexním chováním a kontinuitou my²lení, sociálním chováním a osobností, a tudíº i s podstatou lidství (Goldberg, 2004). Tyto funkce jsou pro kaºdodenní ºivot lov ka nesmírn d leºité, av²ak jsou pom rn zranitelné nap íklad v d sledku traumatických po²kození p i autonehodách, ale zejména jsou jejich poruchy asté v d sledku geriatrických neurodegenerativních chorob. Se stárnutím populace a zvy²ováním pr m rné délky ºivota roste p itom incidence demencí, z nichº nej ast j²í je Alzheimerova choroba. Diagnostika t chto funkcí není z metodologického hlediska zrovna jednoduchá a jako asi u v²ech nemocí i zde platí, ºe v asná diagnostika nemocí má zásadní vliv na prognózu. A mohou být zobrazovací metody cenným pomocníkem v diagnostice, zejména pro nan ní náro nost se nehodí pro screeningové hodnocení. D leºitý je zde nejen rozvoj metod, které se m ení exekutivní funkcí 1 Tedy nejen, av²ak p eváºn jejich, jak je v práci vysv tlené. 5

7 KAPITOLA 1. ÚVOD 6 v nují, ale také edukace ve ejnosti o syndromech s nimi spojených, jichº si mohou v²imnout blízké osoby trávící s pacientem mnohem více asu neº léka, a jeº mohou jinak zkreslen povaºovat za normální známky stárnutí nebo myln diagnostikovat nap. jako depresi. Takový zájem by m l p isp t k rozvoji etiologických poznatk o t chto chorobách, a tím k jejich lep²í lé b i prevenci, které vedou k hodnotnému a d stojnému proºití podzimu ºivota. Tato práce se v nuje výzkumu testu Londýnské v ºe na zdravé star²í populaci. Chce být stavebním kamenem pro systemati t j²í práci s touto metodou v ƒeské republice, protoºe se podle na²ich zku²eností jiº v klinické oblasti vyuºívá i bez ádné standardizace (Kuli² ák, 1995, nepubl.). P i pokusu nastudovat si podrobn tuto metodu a její vyuºití jsme v²ak narazili na metodologický problém, kterým je mnohost r zných variant. Jejich p ehled i zhodnocení diagnostických výhod v literatu e zatím nejsou p íli² popsány a jedná se o otázku aktuálního výzkumu (Berg a Byrdová, 2002; Unterrainer, 2002, 2006; Hinz a kol., 2009). Vybrali jsme si proto dv varianty, p vodní experimentální Shallicovu úlohu (1982) a modern j²í standardizovanou variantu Drexel 2 (Culbertson a Zillmer, 2001), které jsme administrovali sou- asn, abychom je mohli psychometricky porovnat. Doufám, ºe na²e data a poznatky naleznou uplatn ní ve výzkumu Parkinsonovy nemoci a jiných podobných onemocn ní star²ího v ku. Studie se proto v nuje jejich konvergentní validit a p iná²í orienta ní výkonové normy pro zdravé osoby ve v ku let. Obsahov je práce rozd lená na t i ásti. První se v nuje teoretickému vymezení exekutivních funkcí, jejich neuroanatomické lokalizaci, stárnutí a s ním spojeným patologiím. Druhá se v nuje shrnutí diagnostických náleºitostí a moºnostem a zam uje se podrobn na zkou²ky Londýnské v ºe. T etí ást je praktická, v nuje se popisu na²eho výzkumu a statickým výsledk m.

8 ƒást I Teoretická ást 7

9 Kapitola 2 Exekutivní funkce Na denici pojmu exekutivní ( ídicí, výkonné, výkonnostní) funkce neexistuje v decký konsensus. Uvaºuje se o nich jako o procesech na pozadí usuzování (reasoning, judgement), sociálního chování a ú elného jednání (goal directed, purposive behaviour ). Zahrnují schopnosti a chování spojené s plánování a strategií, ale také s udrºením pozornosti a cíleného chování (Sullivan a kol., 2009). O tom, zda jsou exekutivní funkce samostatnou kategorií nebo sou- ástí funkcí kognitivních (funkcí souvisejících se zpracováním informace), se vedou v decké debaty (Kuli² ák, 2003). Fuster (2002) je povaºuje za funkce vy²²ího ádu, které jsou dokonce nad azené kognitivním funkcím, protoºe s nimi pracují a uspo ádávají je. Na druhou stranu je klinicky dokázané, ºe pokud lov k o ízení p ijde, systémy mohou pracovat nadále, av²ak s men²í efektivitou (Kuli² ák, 2003). Ilustrací je pacient, který po utrp ní zran ní, po- ²kození a dokonce i zni ení oblastí, s nimiº exekuce nejvíc souvisí, je schopný proºít dlouhý ºivot s t ºce post ehnutelnými nebo naopak výraznými zm nami, které v²ak více neº kognitivní výkon postihují zejména sociální oblast a osobní integritu (Lezaková a kol., 2004). Dal²ím problémem pro uznání této kategorie po dlouhou dobu byla neschopnost je jednotn cytoarchitektonicky lokalizovat v rámci modulárního paradigmatu neurov dy. Problémem byla i skute nost, ºe kategorie t chto funkcí není homogenní. Opou²tí se proto modulární my²lenka centrální exekutivy a uvaºuje se o exekutivním systému v pojetí Luriji (1966), které zohled uje, ºe takový nervový proces není jednou funkcí, ale sloºitým systémem, který zaji² uje aktivace a spojení na r zných místech. Tyto psychické procesy navíc nemusí být lokalizovatelné trvale, ale b hem vývoje se mohou m nit (tento princip se ozna uje jako plasticita mozku) a Goldberg (2002) k tomu je²t upozor uje na fakt, ºe funk n nejsou mozky r zných lidí stejné. Lurija (1966) jako první povaºoval funkce spojené s elními laloky za jeden ze t í samostatných funk ních blok, který se v nuje programování, 8

10 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 9 ízení a kontrole psychické innosti. Lezaková (a kol., 2004) je popisuje jako mentální pochody vedoucí k realizaci cíleného chování; jedná se p edev²ím o formulaci cíle, plánování, p ípravu innosti vedoucí k cíli a provedení innosti. Zjednodu²en lze íci, ºe ur ují souhru v²ech operací tak, aby byly ve správném po adí a vedly k chování, které napl uje pot ebu, dosahuje cíle a má smysl. Diagnostika exekutivních funkcí je pro celou adu klinických projev o í- ²ek. M ºe se stát, ºe se pacient vrátí do nemocnice po lé b p edního mozkového laloku, ve formáln strukturovaných testech kognitivních funkcí (vyºadujících tení, psaní, jednoduché po ítání apod.) vykazuje normální výkon, av²ak zdá se, ºe v b ºném ºivot jiº není schopen své práce nebo vykazuje atypické chování, které m ºe mít velmi odli²né klinické obrazy (Lezaková a kol., 2004). Je pak obtíºné i jenom specikovat, v em nebo pro je vlastn pacient podivný, apatický, disinhibovaný nebo naopak impulzivní a pro jeho okolí m ºe být t ºké pochopit, ºe za takovou zm nou osobnosti je porucha mozku. Zatímco i s pom rn velkou ztrátou kognitivních kapacit nemusí být naru²ena pacientova schopnost postarat se sám o sebe a m ºe být patrná jen v r zných ástech výkonu, naru²ením exekutivních funkcí pacient p ichází o globální schopnosti jako nezávislost, schopnost pe ovat o sebe a udrºovat své sociální vztahy (Fuster, 2001). ƒelní laloky jsou p itom pom rn zranitelné a mají nízký práh funk ního zhroucení. A jsou schopné na n jaký as se vypo ádat s poru²ením n kterých díl ích funkcí, které vyuºívají, poruchy elních lalok se dají u mozkových nemocí o ekávat jako hore ka u bakteriálních infekcí (Goldberg, 2004, str. 129). Podle Koukolíka (2002) spadají pod exekutivní funkce komplexní procesy adaptivního plánování, tvorby analogií, dodrºování sociálních pravidel, e²ení problém, adaptace na ne ekané zm ny v prost edí a slovního uvaºování. Sjednocují racionální, emo ní a behaviorální úrove na základ motivace, p esv d ení, touhy, p ání, minulého záºitku a o ekávání odm ny nebo trestu. Podle Lezakové (a kol., 2004) a Preisse (a kol., 1998) mají exekutivní funkce 4 sloºky, které tvo í celky jednotlivých proces : 1. v li (motivace, adekvátní uv dom ní si vlastní osoby) 2. plánování (vytvo ení plánu) 3. ú elné jednání (jednání vedoucí k cíli) 4. úsp ²ný výkon (efekt, dosaºení cíle) V le je komplexní proces, jenº lze uchopit jako kapacitu pro zám rné chování; konceptualizuje budoucí cíl na základ pot eby nebo cht ní a je mechanismem seberegulace (Lezaková a kol., 2004). Samotná motivace a moºnost

11 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 10 zapo ít aktivitu jsou jejími jednotlivými prekurzory. Dal²ími jsou schopnosti sebeuv dom ní (na psychické i fyzické úrovni) a vztahovaní se k prost edí. Osoby s po²kozením volní kapacity neví, co mají d lat. Výsledkem je apatie a neschopnost vnímat sama sebe jako nezávislou osobu (podobn jako je tomu u kojenc ). Bývá pro n problém zapo nout aktivitu jinak neº jako reex na vnit ní nebo vn j²í stimul nebo na základ instrukcí. V praxi tak nap íklad mohou být neschopni vyhledávat jídlo, ale sníst ho, pokud je p ed n postavené. Mohou být schopni rutinních úkol, ale neschopni plnit úkoly nové nebo s abstraktními cíli. To m ºe být v diagnostice t ºké odli²it od istého zdrºení se pln ní úkolu a nekooperaci, pasivity, lenosti nebo nezájmu i psychiatrických diagnóz. Nápomocná proto m ºe být reference od osob, které s vy²et ovanou osobou ºijí. Známá kazuistika Phinease Gage ( ) Phineas Gage jako p tadvacetiletý (v roce 1848) utrp l úraz ty í, která mu pro²la horní elistí, o nicí a lebe ní klenbou z levé strany, ímº utrp l po²kození levé i pravé prefrontální oblasti. Úraz p eºil, krátce po n m nabyl v domí a byl schopen s pomocí chodit. Poruchami pohybu ani e i netrp l, nem l poru²enou inteligenci, u ení ani pam, z stal statný. Léka a p átelé ho v²ak od té doby povaºovali za vrtkavého a neuctivého, bez ohled k ostatním, ned tklivého v i radám a opravám, rozmarného, nerozhodného, d tinského, av²ak s animálními vá²n mi dosp lého muºe. (voln podle Koukolík, 2002) P ípad Phinease Gage je slavným p íkladem vlivu traumatického po²kození mozku na sociální jednání a exkutivní funkce. Za hlavní ást mozku, jíº v dci p isuzují nejv t²í úlohu v plánování, instrumentalizaci, adaptaci kognitivních proces v pokra ujícím jednání nebo v jeho iniciaci, povaºujeme prefrontální k ru (kortex, PFK), ásti elních mozkových lalok (nap. podle Lurija, 1966, Fuster, 1980; Fuster, 2001; Goldberg, 2004). Star²í literatura, která tolik nebrala ohled na funk ní propojení s jinými oblastmi, tyto funkce zjednodu²en nazývala jako frontální (Stuss, 2000). Tak jako zadní mozková k ra bývá ozna ována za senzorický mozek, elní mozková k ra bývá nahlí- ºena jako jednatel celého systému a sídlo osobnosti. Podle Goldberga (2004, str. 40) o ní lze íci, ºe nás iní lidmi. To by v²ak nebylo moºné bez spojení a funk ní kooperace s ostatními oblastmi mozku i ástmi t la (tzv. hodologické pojetí). Také nelze opomíjet fakt, ºe ani tato ást mozku není ani funk n i cytoarchitektonicky jednolitá, ani nemá jednotný fylogenetický vývoj (Fuster, 1980). Do funk ní sít exekutivních funkcí a pracovní pam ti se proto zapo aly zapo ítávat také epicentra v zevní prefrontální a zadní temenní k e (Koukolík, 2002).

12 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE Neuroanatomická lokalizace Kuli² ák (2003) popisuje frontální laloky jako oblasti koncového mozku ohrani ené centrální (Rolandovou) a postranní (Sylviovou) rýhou. Její vn j²í povrch se lení na oblast motorickou, premotorickou a prefrontální, a vnit ní ást na oblast limbickou a paralimbickou. Motorická ást ídí provedení pohybu, premotorická ást vybírá pohyby k realizaci, souvisí významn s e í a pohybovými stereotypy Prefrontální kortex Prefrontální k ra je tedy asocia ní k ra elního laloku, která, jak jiº bylo zmín no, souvisí s exekucí, a proto se jí budeme v novat nejvíce. Rozkládá se v Brodmanových oblastech 8-13, 24, 32, 46 a 47 a z v t²í ásti dnes p ekrývá jeho pojetí regio frontalis (Fuster, 2001). Jde o oblasti, které ídí a koordinují funkce, proto má etná propojení zejména s limbickým systémem, ímº dochází k integraci kognitivní, emo ní a senzomotorické informace. P i nerutinním chování se zam stnává postranní prefrontální kortex a dal²í ásti se p idávají podle toho, o jak dlouhou akci se jedná, jaká je její komplexita, novost nebo jaké zm ny lze o ekávat. Kortiko-kortikální spojení prefronálního kortexu jsou dvojího typu, aferentní (sm rem do) a eferentní (sm rem od). Práv tato spojení pokrývající v²echny ostatní d leºité struktury jako limbický systém, mozkový kmen, parietální, okcipitální a temporální lalok umoº ují prefrontálnímu kortexu jeho centráln - ídicí funkci. Motiva ní, emo ní, mnemotechnické a somatosenzorické informace jsou na sob technicky nezávislé, dokud nedorazí do této oblasti. Zjednodu²en (podle Miller a Cummings, 2007) rozeznáváme t i funk ní systémy dorzolaterální, orbitofrontální a mediální, pojmenované podle ástí prefrontální k ry, s níº zbytek mozku propojují. P edstavují otev ené systémy (jsou propojené s dal²ími funk ními systémy), které mají spole nou strukturu zapojení: prefrontální k ra striatum thalamus prefrontální k ra. Decit exekutivních funkcí nevyºaduje nezbytn po²kození p ímo v prefrontální k e, ale reaguje na po²kození kdekoliv v okruhu (nap. v limbickém systému, thalamických jádrech apod.) (Lezaková a kol., 2004). Orbitální a mediální oblasti jsou spojené s emocionalitou, laterální oblast zaji² uje kognitivní podporu pro asovou koordinaci e i, chování a usuzování; jde v²ak o sou innost mnoºství funkcí, funk ní systémy jsou multimodální (Fuster, 2001).

13 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 12 Prefrontální-subkortikální obvod Tento obvod se podle Koukolíka (2002) skládá z dorsolaterální prefrontální k ry Brodmannových areí 9 a 10, pokra uje dorsální ástí nucleus caudatus, dále z nucleus subthalamicus, nucleus ventralis anterior a nucleus dorsalis thalami. Má aferentní i eferentní spoje s orbitofrontální k rou, parietálním sluchovou a zrakovou asocia ní k rou, k rou gyrus cinguli, retrosplenickou k rou, gyrus parahippocampalis a také s oblastí presubicula. Dále má aferentní zapojení s parietální, temporální a okcipitální k rou, strukturami substantia nigra, nucleus medialis a nucleus dorsalis thalami, frontální asocia ní k rou a nucleus caudatus. Samotná postranní oblast PFK obsahuje d leºité neuronální sít exekutivní pam ti schémata, plány, koncepty akce. Po²kození tohoto obvodu má ze v²ech t í nejcharakteristi t j²í symptomy. Vede poru²e znovuvybavení (recall), av²ak bez poruchy znovupoznávání (recognition), dále k poru²e plynulosti e i, neschopnosti tvo it domn nky, zachovávat ani p esouvat spo ádané my²lenkové procesy (set shifting). Zp sobuje neschopnost p ípravy a plánování akce, tlumení neºádoucích nebo kontraproduktivních druh chování (inhibicí) a detekci nových podn t. Velké laterální po²kození PFK má dva hlavní aspekty (Fuster, 2001): (1) neschopnost v domé reprezentace zachovat správnou posloupnost e i nebo chování, zejména pokud jsou nové, (2) neschopnost zapo ít nebo vykonat je ve správném po adí. Jedná se o závaºnou poruchu ozna ovanou jako dysexekutivní syndrom (Baddeley, 1986) a bývá doprovázená závaºnou poruchou pozornosti. Pro chování, e a usuzování má tato oblast zásadní roli a symptomy jejího po²kození bývají ob as nesprávn ozna ované jako frontální chování (Goldberg, 2004). Orbitofrontální-subkortikální obvod Obvod za íná (podle Koukolíka, 2002) v prefrontální k e (area 9), vysílá vlákna do vetromediálních ástí nucleus caudatus a dále p ímou cestou do dorzomediální ásti oblasti globus pallidus a rostromediální ásti substantia nigra. Nep ímá cesta zahrnuje vlákna do pars externa globus pallidus a nucleus subthalamicus a p es projekci do pars interna globus pallidus a do struktur substantia nigra. Globus pallidus a substantia nigra vysílají vlákna do nucleus ventralis anterior a nucleus dorsalis medialis thalamu, které zp tn promítají do orbitofrontální k ry. Obvod má aferentní a eferentní zapojení do dorsolaterální prefrontální k ry, temporálních oblastí, raphé, jader thalamu a amygdaly. Po²kození obvodu (podle Fuster, 2001) se projevuje zm nami osobnosti, zejména poklesem sv domitosti, iniciativy a zájmu a nár stem podráºd -

14 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 13 nosti, iritability, hypomanických p íznak, beztaktnosti a riskantního chování. Osoby pak asto v jednání up ednost ují vysoký bezprost ední zisk bez ohledu na budoucnost. Specický je také hrubý humor, sníºená morálka (podobná sociální nezralosti) a sníºená pozornost v d sledku neschopnosti inhibovat interferenci. Mezi p íznaky oboustranného po²kození orbitofrontální k ry pat í také automatické imitování gest a akcí lidí v okolí a nutkavé hmatání po p edm tech nebo jejich vyuºívání. Mediální prefrontální-subkortikální obvod Tento obvod (podle Koukolík, 2002) za íná v p ední ásti gyru cinguli (area 24) a projikuje k ventrálnímu striatu v etn nucleus accumbens, tuberculum olfactorium a ventromediální ásti nucleus caudatus a putamen. Do striata vedou rovn º vlákna z amygdaly, hippocampu, entorhinální a perirhinální k ry. Dál vysílá vlákna do ventrálních a rostrálních ástí globus pallidus a rostrodorsální ásti substantia nigra a je propojeno s nucleus subthalamicus. Z pallidální a nigrální ásti projikuje do paramediální ástí nucleus dorsalis medialis thalami, do ventrální oblasti tegmenta do nucleus habenulae, hypotalamu a amygdaly. Jádra thalamu vysílají op t zpátky do rostrální cingulární k ry. Tato oblast, ozna ovaná jako p ední exekutivní oblast, má afektivní a kognitivní ást (Fuster, 2001). ƒást systému orientované pozornosti se aktivuje p i zkou²kách v ºí, jsou popsané podrobn v druhé ásti práce. Po²kození p - sobí sníºenou schopnost koncentrace, visceromotorické kontroly, vokalizace, afektivity a odpov di na bolestivé podn ty. Lidé s po²kozením ztrácí spontaneitu a mají problém se zapo etím pohybu. Nádory mohou zp sobit apatii, nezájem o okolí, dezinhibici chování, depresi, agresivitu, úzkost, obsedantn nutkavé my²lenky a chování, zvý²enou míru sexuálního chování, a dokonce i bulimii. Po²kození více ástí obvodu zp sobuje pokles motivace a schopnosti udrºet aktivitu aº akinetický mutismus. Shrnutí Prefrontální kortex je oblastí spojenou s reprezentací a exekucí, které jsou umoºn né díky etným propojením s dal²ími oblastmi. Získává vstupy p ímo nebo p es thalamus z hypothalamu, subthalamu, mesencephalonu, limbického systému a moze ku, jak je patrné ze zapojení jeho t í funk ních okruh na obrázku.1. Propojení z hippocampu je d leºité pro pam a motoriku (exekutivní pam ), substantia nigra a ostatní spodní struktury pro exekuci pohybu. Amygdala, mesencephalon a hypothalamus jsou spojené s pudy a vnit ní motivací a zabezpe ují stimulu motiva ní významnost. Spojení s mo-

15 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 14 ze kem umoº uje koordinaci pohybu. Externí stimuly o vn j²ím prost edí ze senzorických informací tu dostávají d leºitost a propojují se s pam tí. V t- ²ina t chto propojení je recipro ních (Fuster, 1980) tém bez výjimky do stejných struktur vysílá k ra zase vlákna zp t a jednotlivé oblasti PFK jsou také propojené mezi sebou. ƒást kortikortikálních propojení je vedeno mezi hemisférami. Poruchy a po²kození mohou zp sobovat ²iroké spektrum zm n v kognici, chování, emocionalit a osobnosti. Obrázek. 1: Zapojení subkortikálních obvod PFK Funkce prefrontální k ry Podle Kuli² áka (2003) je úkolem prefrontálního kortexu ídit kognitivní procesy tak, aby se v²echno d lo ve správný as a na správném míst, zejména pokud jde o nové innosti. Z toho vyplývá, ºe je ostatním funkcím nad azená, a její funkce prakticky spo ívá v koordinaci, koherenci a organizování v ase. Goldberg (2002, str. 40) zd raz uje, ºe tahle ást mozku nepracuje narozdíl od ostatních tolik re-aktivn jako spí² pro-aktivn. Podle Fustera (1980) PFK zasahuje p ípravou zam ení, pracovní pam tí a inhibi ním ovlivn ním interference. Podobn p ímo arý p ístup k denici razí i Lezaková (Lezaková a kol., 2004), která do st edu denice staví ú elnost chování exekutivní funkce rozli²uje podle toho, ºe odpovídají na otázky jestli, jak a kdy se má n co ud lat, zatímco funkce kognitivní se zabývají tím, kolik nebo co se má ud lat. Jak vlastn funguje sou innost jednotlivých funkcí, je stále otázkou. Mezi soudobé modely se adí Shallicova a Normanova teorie dvou systém pozornosti (p ímého aktiva ního a systému dohledu

16 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 15 vy²²ího ádu, Shallice, 1988), hypotéza somatických marker Damasia a Bechary (Damasio a kol., 1996), Fletcher v a Henson v funk n anatomický model innosti elních lalok ve vztahu k pam ti (Fletcher, Henson, 2001), teorie kognitivního gradientu Goldberga (2004). Tyto teorie do jisté míry sdílí domn nku o hierarchické nad azenosti PFK a popisují její funkce jako po íta ový opera ní systém (Koukolík, 2002, str. 367). Protipólem je Grafmanova teorie (Grafman, 1995), která proti t mto koncept m argumentuje absencí molekulárn biologických rozdíl ve srovnání s jinými k rami. Teorie Shallice a Normana byla vyuºitá ke konstrukci test v ºe, proto se jí jediné budeme v novat podrobn ji v následujícím oddílu. 2.2 Základní kognitivní pojmy související s exekutivními procesy Pojem exekutivní proces vyjad uje lépe neº funkce komplexitu exekutivního ízení, které je oproti díl ím kognitivním proces m globální (Miller a Cummings, 2007) a ovliv uje v²echny aspekty chování (Lezaková a kol., 2004) Mentální reprezentace Mentální reprezentace je psychický obsah, který vychází z poznávacích proces, jimiº lov k disponuje (Plháková, 2004). Elementárními formami jsou p edstavy (obrazy) a propozice, jeº tvo í jednoduché my²lenkové soudy v t- ²inou kódované pomocí verbálních znak. Nej ast ji mají smí²enou povahu (vychází z r zných senzorických vjem i soud ) a p i r zných mozkových po²kozeních se zpravidla ztrácí jen ást této niterné p edstavy Pracovní pam Pracovní pam pat í mezi typ krátkodobé pam ti, která je spojená s aktivací dlouhou n kolik vte in aº maximální t i minuty (Fuster, 2000). Ozna uje se také za opera ní pam, která má stejn jako po íta funkci do asn (on-line) uchovávat informace, které lov k aktuáln pouºívá nebo zpracovává (Plháková, 2004). T mi informacemi mohou být aktuální senzorické informace, ale také informace vyvolané z dlouhodobé pam ti. Pracovní pam umoº uje kontinuitu my²lení a chování a Plháková (2004, str. 202) ji p irovnává k pracovnímu stolu v domí. Populární model pracovní pam ti navrhli Baddeley a Hitch (1974), kte í za adili centrální exekutivu jako její základní sloºku, vedle fonologické smy ky a visuospaciálního ná rtníku.

17 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE Pozornost Pozornost je mentální proces, jehoº funkcí je vpou²t t do v domí omezený po et informací, a tak ho chránit p ed zahlcením velkým mnoºstvím podn t (Plháková, 2004), umoºnuje ji systém retikulární aktivace (ARAS). Jejími základními vlastnostmi jsou selektivita, koncentrace, distribuce, kapacita a stabilita. Dopl uje ji inhibice, schopnost potla it odpov na ned leºité podn ty Inhibice odpov di Funkce inhibice odpov di spo ívá ve schopnosti odolat odpov di na vn j²í podn ty a p isuzuje se zejména k jádru nucleus caudatus (Goldberg, 2002). To umoº uje nep etrºité soust ed ní a zam ení pozornosti na konkrétní innost sledující cíl. V extrému jde o rigiditu a perseveraci (nap. u osob s obsedantn nutkavým syndromem), naopak sníºená inhibice je u osob s ADHD nebo se vyskytuje jako neschopnost potla it asociace (tangencialita) u schizofrenik. S inhibicí souvisí selektivní pozornost a asto potla uje habituované reakce. Vliv irelevantních informací na pam i výkon se nazývá interference e²ení problému, prostor problému a plánování Problém je z kognitivního hlediska p ekáºka, kterou jedinec pot ebuje p ekonat, aby m l odpov nebo se dostal k cíli. Charakterizují jej výchozí pozice, cíl a jednotlivé kroky, které je nezbytné ud lat. Fáze cyklu e²ení (Sternberg, 2002, str. 360) p edstavují: (1) identikaci problému (samotné zji²t ní, ºe nastala tato situace), (2) denici a vytvo ení reprezentace toho, v em problém spo ívá, (3) vytvá ení a formulace strategie e²ení problému (analýza, syntéza), (4) organizace informací týkajících se problému za ú elem implementace strategie, (5) rozvrºení pot ebných zdroj, (6) monitorování procesu, (7) zhodnocení e²ení. Plán je také náro ný na pam ; netýká se jen pracovní pam ti, ale je vyuºívána také exekutivní a prospektivní pam p ená²í se zku²enosti z minulých sled událostí a vytvá í se reprezentace nových, které jsou takovými vzpomínkami na budoucnost (Goldberg, 2004, str. 134) a aktivují laterální PFK (Fuster, 2001). Plánování vyºaduje schopnosti tematické abstrakce. Podle Newell-Simonova modelu (Sternberg, 2002) má kaºdý problém prostor, jenº p edstavuje univerzum v²ech moºných e²ení. Základním postupem pro e²ení je rozloºení problémové úlohy na postupné kroky, které vedou k e²ení. Jednotlivé kroky mohou zahrnovat známé, rutinní a subrutinní kroky.

18 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 17 Z t ch lze vytvá et jednotlivé programy. Kroky, které je t eba k dosaºení cíle stále opakovat, jsou algoritmy. Po et takových operací je v²ak p i e- ²ení omezený kapacitou pracovní pam ti a lidé proto uºívají krom pe livého plánování také heuristiky intuitivní zkratky vytvo ené ze zku²eností z podobných situací, které ob as, ale ne vºdy, k e²ení vedou. Heuristik je n kolik typ (Plháková, 2002) nap. heuristiky zaloºené na dostupných informacích, heuristiky ukotvení a p izp sobení, heuristika reprezentativnosti Mentální nastavení, zablokování a xace N kdy se vy e²it problém neda í, protoºe k n mu jedinec p istupuje se ²patným mentálním nastavení (mental set). Mluvíme zde o efektu kognitivního rámce, který vyjad uje postoj k úkolu a áste n i jeho reprezentaci a m ºe se tak stát, ºe ulpíváme na neefektivním e²ení pouºitím ²patné heuristiky (Sternberg, 2002) Zrakov -prostorové schopnosti Zrakov -prostorové schopnosti umoº ují vytvá et mentální reprezentace objekt a vztah mezi nimi. Zraková p edstavivost souvisí se zrakovými charakteristikami jako barvy a tvary, prostorové p edstavy reprezentují prostorové znaky jako hloubka, vzdálenost a orientaci. Mezi díl í procesy pat í vizuospaciální pozornost související se zam ením o í a mentální manipulace s p edstavami (rotace, skenování, porovnávací schopnosti, rozli²ovací schopnosti omezené percepcí) (Sternberg, 2002). Souvisí s aktivací v pravém elním laloku (Kuli² ák, 2003). 2.3 Fylogeneze Sacks (2004, v Goldberg, 2004) briskn shrnuje, ºe elní laloky a jejich funkce jsou nejmlad²í vymoºeností evoluce nervového systému. Ú elné jednání je komplexní formou evolu n vysoce vyvinutého chování, jeº umoº uje organismu akci, která je posunutá v ase nebo i v míst, její motivy m ºou být mén transparentní a více zaloºené na p edchozí zku²enosti. Dob e to ilustruje Goldberg (2004, str. 41) poznámkou, ºe práv to umoºnilo lov ku vytvá et nástroje a p etvá et tak svou budoucnost. Souvisí to se schopností vytvo it niternou reprezentaci n eho, co není. Akce se tak stává stále více nenáhodnou a volní (Fuster, 1980). Fylogenezi odpovídá i hierarchie kortikálního len ní: spodní oblasti jsou oblastmi senzoricko-motorických funkcí

19 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 18 a s dal²ím vývojem se funkce zam ují na integraci (to je základem Goldbergovy teorie funk ního gradientu, Goldberg, 2004). Prefrontální kortex je fylogenticky i technicky na vrcholu této hierarchie; u lov ka tvo í dokonce 29 % mozku (pro srovnání u ²impanz zabírá 17 %) a elní laloky zabírají 30 % kortikálních bun k (Unterrainer a Owen, 2006). Je nejen v t²í, ale také více komplexní a zvrásn ný vlivem mechanických zm n i funk ního vyuºití. Jak vyplývá z názvu neocortex koncového mozku, jedná se o velmi mladou, ale rozm rnou strukturu. U lov ka je nejvíce rozvinutá laterální ást (Fuster, 2001). Tím, ºe neocortex p ikryl nebo obrazn zast e²il n které star²í struktury, na sebe áste n p ebral n které z jejich p edchozích funkcí (jeº jsou zachované u zví at) a za al je koordinovat a propojovat (Goldberg, 2004). 2.4 Ontogeneze O vyvinutém základním systému exekutivních funkcí se u d tí uvaºuje od jejich 8 let v ku, jednotlivé funkce v²ak dozrávají zvlá² (De Luca a kol., 2003). ƒáste ná uktuace (zdánliv zhor²ený nebo zastavený výkon) se dostavuje kolem let a funkce fakticky dozrávají aº ke konci dospívání (18-20 let), coº souvisí s vývojem poznávacích funkcí, emotivity i morálním vývojem (Koukolík, 2002). Dozrávání PFK v adolescenci potvrzují i zobrazovací studie podle stupn myelinizace a na behaviorální rovin se projevuje jako usuzování vy²²ího ádu a výroková logika (Fuster, 2001). Podle Goldberga (2004) je práv dovyvinutí elních lalok symbolem dosp losti a odvíjí se od n j i kulturní náleºitosti spojené s obdobím let. Welsh (1991) popsal t i klí ové momenty exekutivního vývoje: 1. nár st schopnosti selektivní pozornosti kolem 6 roku, 2. inhibice impulzivního chování a testování hypotéz kolem 10 let, 3. zvý²ení efektivity plánování kolem 12 let, souvisí s uencí. 2.5 Exekutivní funkce ve stá í Stárnutí normálního mozku je spojené se strukturálními, metabolickými a synaptickými zm nami (Fuster, 2004). Od 20 let lze pozorovat sniºování hmotnosti mozku, která se sníºí v 90 letech aº o 10 %. edá hmota v d sledku roz²i ování rýh, svra² ování závit, nar stání objemu cerebrospinálního moku ubývá rychleji neº p ibývá. Nedá se ov²em íct, ºe by celý mozek stárnul stejn, a platí to i pro jeho jednotlivé funkce (viz graf. 1, Raz a kol., 2005).

20 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 19 Stárnutí není ani lineární. Specikem kognitivního úbytku u star²ích osob je velká variabilita v rozsahu úbytku i asového rámce, do kterého jsou tyto zm ny podle studií zasazované. Je proto velmi t ºké odloºit, co je normální pokles a co uº patologický, s ímº také souvisí nevyjasn né otázky prevence nebo vratnosti t chto zm n (Silver a kol., 2009). Graf.1: Grafy s úbytkem objemu frontálního kortexu a celkové zmen²ení mozku v závislosti na v ku, p epo teno z výsledk p tileté longitudinální studie MRI (Raz a kol., 2005) Co se zdravého stárnutí tý e, platí zde stále prohlá²ení (Shallice, 1988; Fuster, 2004), ºe neuropsychologie se málo v nuje zdravému fungování a ze studií s mozkovými lézemi nelze tolik vyvodit pro zdravou populaci kv li mozkové reorganizaci (plasticit ). I podle dal²ích autor (Rabbit a Loweová, 1998) jsou testy exekutivních funkcí s to rozli²it pacienty s traumatickým po- ²kozením, av²ak pr ezové studie porovnávání mlad²ích a star²ích skupin proband asto nep iná²í konzistentní výsledky. Rizikem longitudinálních studií je zase kohortový efekt, kdy výsledky zkreslují ºivotní podmínky celé kohorty (nap. p ístup ke vzd lání apod.). Ke zkoumání aktuáln p iná²ejí nejvíce objasn ní funk ní zobrazovací metody mozku, jeº mohou zvy²ovat diferenciáln diagnostickou schopnost n kterých test, u nichº mohou maligní a benigní

21 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 20 zm ny splývat. Jedna skupina studií popisuje zm ny v korových a podkorových oblastech a s nimi spojené zm ny n kterých kognitivních funkcí od 50. let, jiné se p iklání k pozd j²í hranici mezi 70. a 80. rokem (Heden, Gabrieli, 2007). Obecn jde o zm ny ve velikosti, objemu a hustot mozkových bun k (tzv. mozkovou atroi) v d sledku metabolismu protein, jeº se projevují decity v genové transkripci a expresi. Po et bun k klesá ve srovnání se ty icátým rokem jedince aº o 30 % a frontální lalok pat í mezi oblasti s nejv t²ím úbytkem (Raz a kol., 2005; Unterrainer a Owen, 2006). Dochází tak také ke zmen²ování a mizení dendrit, se kterými souvisí zmen²ování po t synapsí. Naopak se zv t²ují ásti axon a pyramidových bun k ve III. vrstv. Tyto a dal²í zm ny jsou známkou intracelulárního ukládání látek (nap. lipofuscinového pigmentu a amyloidových peptid ), jeº jsou spojené s naru²eným metabolismem bun k a nervovou degenerací. Tyto projevy jsou pak obzvlá²t patrné u pacient s Alzheimerovou demencí (ukládání proteinu β-amyloidu) nebo demencí s Pickovými t lísky. Úbytek bílé a ²edé mozkové hmoty v prefrontálním kortexu hmoty zejména v jejích postranních oblastech, v hippocampu, cerebellu a nucleus caudatus lze zaznamenat uº asi od 50 let v ku jedince (Kuli² ák, 2003, Raz a kol., 2005). Paradoxn lze tedy íct, ºe práv struktury, které dozrávají nejpozd ji, pat í mezi první ásti, které podléhají involuci (tento princip je znám jako zákon evoluce a zániku) a jsou tedy ohroºené geriatrickými neurodegenerativními onemocn ními. Dal²ími ohroºenými oblastmi spojenými s kognitivním výkonem je mediální spánkový lalok a k ra temenního laloku, spojené zejména s epizodickou pam tí. I v mozku u star²ích lidí s neporu²enými funkcemi bývá rozli²itelný jeden ze dvou typ deteriorace (Silver, 2009) fronto-striatálního systému (typov inklinující k Parkinsonov nemoci) a zm ny v entorhinální k e a hipocampu (typov sm ující k Alzheimerov nemoci). I p esto, ºe neurologické po²kození je v PFK spí² celostní, nedá se mluvit o tom, ºe by poznamenané byly v²echny exekutivní funkce. Pozornost ve stá í z stává pom rn stabilní (Kuli² ák, 2003), ale m ºe být ovlivn na percep ními obtíºemi. Stejn tak bývá kvalita exekutivních funkcí zkreslena sníºením n kterých jiných funkcí hlavn psychomotorického tempa a schopnosti inhibice. Implicitní pam není u jinak naru²eného mozku ovlivn ná, ale mohou vznikat domn nky o naru²ení explicitní pam ti (senzorické, krátkodobé nebo dlouhodobé), pokud se objevují decity související se zpracováními informací, vybavováním (recall) a znovupoznáváním (recognition), omezením sémantické elaborace nebo úbytkem kognitivní kapacity (uidní inteligence) (Kuli²- ák, 2003). Nejvýznamn j²í sníºení vykazují osoby mezi 70. a 80. rokem (Heden a Gabrieli, 2004) U zrakov -prostorových schopností je patrné zejména

22 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 21 zpomalení. Kuli² ák (2003) upozor uje na rozpor, ºe i p esto, ºe ve stá í dochází k opravdu vysokému úbytku bun k, p isuzovaný pokles exekutivní funkce je v porovnání s tím u zdravého stá í v podstat nízký, zdravý mozek zvládá velkou ást t chto zm n dob e kompenzovat. Lipofuscinový pigment, pigment stárnutí Lipofuscinový pigment je ºlutý, hrub granulární materiál, jehoº zrnka jsou ohrani ena membránami a jsou sloºena z komplexu oxidovaných lipid, z et zených a polymerizovaných protein a nenasycených peptid (Kuli² ák, 2003). Váºou se na n také ºelezo, zinek a hyrolytické enzymy. Jsou rozptýleny v cytoplazm nebo se akumulují u jednoho pólu bu ky. β-amyloid Neurony obsahují p irozen amyloidový prekurzorový protein; ten je za nepatologických pom r ²t pen enzymem α-sekretázou na rozpustné fragmenty, které mají sv j fyziologický význam. Za patologických pom r u Alzheimerovy choroby dochází k v t²ímu ²t pení enzymem β-sekretázy. Za daných okolností se del²í fragmenty p estávají rozpou²t t a za ínají sráºet v β-amyloidy. Ty krystalizují a vytvá ejí typický alzheimerovský plak, který ni í nervové tkán v okolí. Dal²í zm ny zp sobují τ proteiny, toxické p sobení kalcia a dal²í poruchy v bun ném metabolismu Neurodegenerativní poruchy ve stá í Na rozvoj neurodegenerativních poruch ve stá í má vliv celá ada faktor. Rizikovými faktory jsou obecn úrazy hlavy s bezv domím del²ím neº 15 minut a výskyt podobných onemocn ní v rodinné anamnéze, zejména co se tý e asného nástupu u Parkinsonovy nemoci nebo demencí (Holmerová a kol., 2007). Mezi dal²í faktory pat í ºivotní styl u pacient se asto vyskytuje zvý- ²ená hladina cholesterolu, vysoký krevní tlak, ²patn kompenzovaný diabetes, pravidelná konzumace v t²ího mnoºství alkoholu, niº²í úrove vzd lání a nedostatek mentální a fyzické aktivity. Také platí, ºe spole ným klí ovým faktorem pro prognózu je v asná diagnostika. Klinických obraz vyplývajících z r zných po²kození elních lalok je bezpo et. Tato skute nost je podle Millera a Cummingse (2007) podmín na souhrou 3 faktor : 1. Onemocn ním, které je p í inou dysfunkce prefrontální k ry cévní mozková p íhoda, frontotemporální demence, nádor, poran ní mozku, aneurysma apod., 2. Anatomickou lokalizací oblasti, kde do²lo k poru²e; zm nami v neurotransmiterových systémech a rychlost progrese potíºí,

23 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE irokou ²kálou kontrolních proces, jeº jsou prefrontálním kortexem zprost edkovány. Existuje v²ak centrální tendence d lit je do skupin podle hlavních po²kození, nej ast j²ími jsou dorsolaterální, orbitofrontální a frontotemporální syndrom. Dorsolaterální syndrom Dorsolaterální syndrom klinicky p ipomíná t ºkou depresi a d ív byl ozna ován jako pseudodemence (Goldberg, 2004, str. 141). Pacient je citov oplo²t lý, lhostejný, nemá puzení n co d lat a leºí, na podn ty reaguje neochotn a m ºe ignorovat i bolest. Dorsolaterálním zásahem zp sobujícím syndrom byla také frontální lobotomie a dnes se výjime n na sníºení nesnesitelné chronické bolesti m ºe pouºít p íbuzná cingulotomie. Pro pacienty je t ºké n co za ít, specické je, ºe pak ale s inností mají problém skon it a asto innosti nebo e napodobují (chování závislé na prost edí). Orbitofrontální syndrom Orbitofrontální syndrom se ozna oval za pseudopsychopatický (Goldberg, 2004,str. 151), je pro n j specická afektivní odbrºd nost a ztráta sebekontroly. Pacenti mohou p sobit jako sociální nezralí, impulzivní, mohou h e sná²et stres. Mírná kognitivní porucha (Mild cognitive impairment, MCI) Pro v t²inu neurodegenerativních poruch ve stá í je charakteristický t ºce post ehnutelný, plíºivý po átek. Pro mírné, av²ak m itelné zhor²ení kognitivních funkcí byla proto zavedená p echodová kategorie mírné kognitivní poruchy (Va ková a Jarolímová, 2007; v Holmerová a kol., 2007). Nejnápadn j²í je u této poruchy zhor²ení pam ti, které bývá poci ováno subjektivn, av²ak nedosahuje závaºnosti demence. Diagnostika m ºe vést ke zm n ºivotního stylu a kognitivnímu tréninku a terapii kognitivy, které mohou zlep²it dal²í prognózu a umoºní diagnostikovat rozvoj závaºn j²ích onemocn ní v as, u osob s MCI je zvý²ená incidence Alzheimerovy demence. Demence Demence jsou psychické poruchy podmín né organickým onemocn ním mozku a jejich charakteristickým rysem je kognitivní decit (Jirák, 1998; v Preiss, 1998, str. 136). Podle MKN-10 (2009) jde o poruchy F00-F03,... chronické nebo progresivní povahy kde dochází k poru²ení mnoha vy²²ích nervových kortikálních funkcí k nimº pat í pam my²lení orientace chápání po ítání schopnost u ení jazyk a úsudek. V domí není zast eno (ale mohou se

24 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 23 vyskytovat epizody delirií). Obvykle je p idruºeno poru²ené chápání a p íleºitostn mu p edchází i zhor²ení emo ní kontroly sociálního chování nebo motivace. Diagnostická kritéria se opírají o pokles pam ti (nejnápadn j²í p i u ení se novým informacím), úpadek kognitivních schopností (hodnocených podle míry samostatnosti a sob sta nosti) a úbytek emo ní kontroly nebo motivace i zm nu v sociálním chování (emo ní labilita, podráºd nost, apatie, obhroublost). V t²inou se také projevuje sníºená pozornost a sníºené psychomotorické tempo. ƒasto se p idruºují korové poruchy jako afázie, apraxie, agrae, akalkulie, alexie a agnozie. Porucha m ºe být primárn degenerativní nebo p idruºená (sekundární), av²ak komorbidita demencí zpravidla zhor²uje prognózu nemoci (ƒe²ková a kol., 2006). Bez ohledu na p í inu syndrom demence progreduje a prochází specickými stadii rozli²ovanými jako po áte ní, mírné, rozvinuté a pokro ilé, b hem kterých významn klesá míra samostatnosti a sob sta nosti. Poruchy vhledu, úsudku a abstraktního my²lení se prakticky projevují následovn (Holmerová a kol., 2007, str. 20): v d sledku nerealistického odhadu odmítá pomoc trvá na svých starých vzorcích chování nep ijme d kaz ani vysv tlení o jeho progredujícím úpadku kognitivních schopností ztrácí schopnost chovat se dle spole enských konvencí, ztrácí zábrany (ve sfé e eticko-estetické) nedokáºe anticipovat d sledky nedokáºe si ani vytvo it p edstavu o nep ítomných objektech nebo okolnostech má tendenci brát v ci doslovn Níºe se budeme v novat pouze demencím, jeº se objevují ve star²ím v ku. Syndrom demence v n m totiº p edstavuje nejv t²í ohroºení (v Evrop je podle Kuli² áka (2003) 5 mil. osob ve v ku nad 65 let, 2-5 % populace trpí v tomto v ku st ední nebo t ºkou demencí a Jirák (1998; v Preiss a kol., 1998) uvádí, ºe kaºdých 5 let se po et postiºených zdvojnásobí aº do v ku 80 let), p i emº nejroz²í en j²í nemocí je, jak ukazuje tabulka.1 na dal²í stran, Alzheimerova choroba (Kuli² ák, 2003).

25 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 24 Tabulka. 1: Prevalence demence podle druhu (Kuli² ák, 2003) P í ina demence: Prevalence ( v %:) Alzheimerova demence 39 Multiinfarktová demence 13 Pseudodemence 9 Vliv alkoholu 8 Metabolické poruchy 4 Hydrocefalus 4 Novotvary v mozku 3 Huntingtonova choroba 2 Bez demence 2 R znorodé 15 V ƒeské republice trpí n kterou formou demence asi osob (Holmerová a kol., 2007). Klinické neuropsychologické vy²et ení u demencí tvo í 2/3 diagnostického úsudku a n které typy jsou medicínskými prost edky stále diagnostikovatelné aº post mortem. ƒe²ková (ƒe²ková a kol., 2006) upozor uje, ºe m ºe být t ºké odd lit hypobulickou apatii p i demenci od deprese. Alzheimerova demence Alzheimerova demence je primárn neurodegenerativní onemocn ní, které se rozvíjí v d sledku patologického metabolismu protein v mozku (plaky a klubka), ²patné funkce acetylcholinergního systému, p sobení volných radikál a zvý²ení intraneuronální toxicity kalcia. Podle Goldberga (2004) je po²kození elních lalok u Alzheimerovy demence podce ováno ve srovnání s po²kozením lalok temenních a tento p edsudek znemoº uje klinickým neuropsycholog m diagnostikovat demenci v asných stadiích. Váhání, rostoucí spoléhání na úsudek druhých lidí bývají stejn jako poruchy pam ti a obtíºe s vybavováním slov sou ástí b ºných p edstav o stárnutí; neschopnost rozhodnout se m ºe být myln spojována s depresí, podle stejného autora zp sobené sníºenou schopností egocentrického rozhodování, pro které je nezbytné uspo ádání priorit. Jirák (2002; v Höschl a kol., 2002) odhaduje, ºe v ƒr je asi lidí postiºených touto nemocí. Vaskulární demence Skupina demencí s r znými klinickými projevy vaskulárního p vodu, asto v d sledku mozkových p íhod, riziková je i hypertenze. Klinický obraz souvisí s lokalizací po²kození, specický je jedin nerovnom rný úbytek kognitivních funkcí (Jirák 2002, v Höschl a kol., 2002). Vaskulární demence má rychlej²í po átek, speciální typ je p eváºn podkorová Binswangerova choroba.

26 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 25 Demence s Léwyho t lísky Typ demence, jejímº patologickým podkladem jsou kulovitá intracelulární t líska v neuronech, která jsou podobná nález m u pacient s Parkinsonovou nemocí. Odli²ný je zejména rychlý nástup a pr b h nemoci, prognóza je nep íznivá a nemocní s ní p eºívají kolem 7 let (Jirák, 2002 v Höschl a kol., 2002). Klinický obraz b hem dne výrazn kolísá, na rozdíl od jiných typ demencí jsou specické halucinace a no ní m ry a hypertonicko-hypokinetický syndrom. Frontotemporální demence Skupina chorob charakteristická poruchou chování, afektivity a e i se objevuje nej ast ji v ²edesátých letech ºivota (Koukolík, 2003). Podkladem jsou nespecické degenerace elního laloku, nemoc s Pickovými t lísky a po²kození elního laloku spojené s onemocn ním motorického neuronu. Jako v²echny demence mají plíºivý pr b h, pro který je specický celá ada na první pohled nesouvisejících projev ztráta sociálního taktu, nep im ená afektivita (nepodmín ná euforická nálada, epizody plá e, oplo²t lost aº deprese), hromad ní v cí, hyperorální chování, nástup rigidity a ztráta schopnosti pe ovat o sebe, ztráta motoriky a reex s astou inkontinencí. Zm ny osobnosti asto zahrnují obhroublost a sobeckost, objevují se také zm ny sexuálního objektu nebo hypersexualita. Huntingtonova nemoc Huntingtonova nemoc je autosomáln dominantn d di né onemocn ní 4. chromozomu, jenº se nej ast ji manifestuje mezi ty- icátým a padesátým rokem (Koukolík, 2003). Dochází u ní k transmiterové nerovnováze centrálního nervstva zp sobené sníºením kyseliny gamaaminomáselné ve striatu a r zn zvý²ených i sníºených hladin dopaminu a acetylcholinu i v jiných oblastech, ve kterých lze pozorovat atroi. Mezi první p íznaky související s frontální k rou pat í zm ny osobnosti a chování, astá je hypersexualita, podráºd nost, psychomotorický neklid, agresivita, alkoholismus, kriminální chování. V dal²ím stadiu (ale z ídka jiº od po átku) se objevují choreatické mimovolní pohyby kon etin a obli eje v podob zá²kub, mohou se vyskytovat i poruchy e i, polykání, nadm rné slin ní. V pokro- ilých stadiích dochází k rozpadu osobnosti, choreatické p íznaky se m ní na dystonii, rigiditu a akinezi. Nezvratn u nich progreduje demence, jeº je frontostriatovým syndromem zp sobený po²kozením nebo p eru²ením spojení mezi striatem a PFK. Poruchy chování odpovídají nedostate né látkové vým n v atrofovaném nucleus caudatus. Nemoc provázejí poruchy nálady st ídané s apatií a u tém v²ech pacient se rozvinou poruchy poznávacích funkcí, zejména degradující schopnost plánovat a organizovat, mentální exibilita, vizuoprostorová orientace, po ítání, plynulost e i, n které aspekty pam ti (pracovní pam je dlouho zachována) i a vyhledávání a podrºení in-

27 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 26 formace (Koukolík, 2003; Havrdová a Roth, 2002 v Preiss, 2002). V pozd j²ím stadiu se asto rozvíjí také schizofrenie. Parkinsonova nemoc Prevalence nemoci v populaci je 1-2 %, riziko v²ak stoupá s v kem a v populaci nad 60 let tvo í aº 1 % (Roth a R ºi ka, 2002 v Preiss, 2002). Za kardinální p íznaky nemoci jsou povaºovány mimovolní tremor (nejvíc patrný v rukou a dlani), rigidita v d sledku zvý²eného svalového tonu, bradykineze (nápadná zejména v iniciální fázi pohybu) a porucha stoje a ch ze (exe a malé kr ky) doprovázené vegetativními p íznaky. P estoºe za nejvíce charakteristické symptomy jsou povaºovány symptomy motorické, pacienty s Parkinsonovou nemocí postihuje také porucha frontostriatových systém v d sledku poruchy tvorby neurotransmiter (zejména dopaminu, který je hlavním neurotransmiterem elních lalok ) a projevuje se podobn jako subkortikální demence (Koukolík, 2003). Poruchu exekutivních funkcí u Parkinsonovy nemoci popisuje Roth a R ºi ka (2002 v Preiss, 2002, str. 176): Je poru²ena schopnost tvorby konceptu jednání, jeho plánování a kontrola pr b hu ur itých inností a jeho asování. Sou asn je typické postiºení ve smyslu neschopnosti zam nit rychle aktuální innost za jinou a reorientovat pozornost na nový úkol. Tuto neschopnost lze také charakterizovat jako sníºenou exibilitu my²lení a sníºenou schopnost p izp sobení se vn j²ím poºadavk m. Porucha exekutivních funkcí je v pokro ilých fázích podkladem pro vznik demence. N které psychopatologické symptomy v²ak mohou být farmakogenn navozené uºíváním L-DOPA p i lé b a jejich závaºnost roste s délkou trvání nemoci. ƒastými komorbiditami u PN jsou také deprese, bradyfrenie a izolované kognitivní decity. Jiná onemocn ní ovliv ující kognitivní funkce Kognitivní funkce a exekuce v d sledku po²kození elních lalok zp sobují i dal²í choroby jako nap. Tourett v syndrom, obsedantn -nutkavý syndrom nebo schizofrenie, krátce ji zde zmíníme, protoºe se dost podobá po²kození u demencí a vytvo ení prolu kognitivního výkonu je stejn aktuální výzkumnou otázkou (nap. Bustini, 1999). Schizofrenie Studie se schizofrenickými pacienty se shodnou na sníºeném objemu prefrontální k ry u t chto pacient, av²ak v otázce p esné lokalizaci a podílu bílé a ²edé hmoty se rozcházejí (Koukolík, 2002). Libiger (2002, v Höschl a kol., 2002) popisuje v elních lalocích atrozující proces vývojového p vodu. Na funk ní po²kození ukazují sníºená aktivace a pokles pr toku v prefrontální k e m ený PET p i zát ºi kognitivními úlohami (hypofron-

28 KAPITOLA 2. EXEKUTIVNÍ FUNKCE 27 talita) a zhor²ení v testu Londýnské v ºe a Wisconsinského testu t íd ní karet. V e²ení úloh se objevuje problém s iniciací, perseverace (související s poruchami pracovní pam ti) a rozvoln né asociace související se sníºenou schopností inhibice (Goldberg, 2004). Kognitivní schopnosti jsou u pacient se schizofrenií povaºované za druhotné p íznaky pro svou nespeci nost, ale jsou sníºené i v obdobích mimo psychotickou epizodu i v reziduální schizofrenii (nemá ji asi jen 15 % pacient v remisi, Ku erová a íhová, 2006; v Preiss a Ku erová, 2006) a nejvýrazn j²í jsou v její decitní form ; v minulosti se proto nemoc dokonce povaºovala za asnou formu demence (Libiger, 2002 v Höschl a kol., 2002, str. 343). Jádrem funk ního decitu jsou poruchy volních schopností, regulace pozornosti, schopnosti plánovat a ú eln jednat související se sníºenou schopností abstrahovat (T ma, 1999). Pat í tam dále apatie aº katatonie, ochuzení e i, oplo²t ní, nep im ené emo ní reakce, sociální staºení, ²patný kontakt a náhled, které jsou sou ástí osobnostního a sociálního úpadku.

29 Kapitola 3 Diagnostika exekutivních funkcí Diagnostika exekutivních funkcí je metodologicky náro ná a specická. Z povahy exekutivních funkcí vyplývá, ºe zkou²ka nem ºe být formáln standardizovaná tak, jako tomu bývá u jiných test. Aby examinátor vid l vlastní organizaci, p istupování k problému a e²ení, je nezbytné, aby úloha byla co nejmén strukturovaná a umoº ovala mnoºství alternativních e²ení (Lezaková a kol., 2004). Zárove jsou exekutivní funkce multifacetové a jednu funkci asto nejde zkoumat odd len (Chan a kol., 2007). Aby klinické zkou²ky m ly výpov dní hodnotu v tom, jak proband obstojí v b ºném ºivot, je t eba vytvo it komplexní situaci, do které se bude zapojovat funkcí n kolik, jde p eci o jejich souhru. Dal²ím problémem, který z denice n kterých funkcí vyplývá, je pot eba zachovat novost úkolu p i testování, otázka retestové validity proto m ºe být sloºitá. Podle Rabbitta a Loweové (2000) jsou n které frontální testy dokonce administrovatelné pouze jedenkrát. Nedílnou sou ástí neuropsychologického testování je také vºdy se informovat o tom, zda nemá proband n jaká omezení v percepci i pohyblivosti (s d razem na zrakové, motorické nebo sluchové vady). Sám proband by se mohl styd t upozornit na to, pro jeho výkon v n kterých zkou²kách mohl být nep esný. Diagnostika v le a její kapacity Diagnostika v le a její kapacity (Lezaková a kol., 2004) by m la p ihlédnout k zájmu osoby o okolí zhodnotit její koní ky i neoblíbené innosti, schopnost spontánn zapo ít rozhovor a p im ené reakce na podn ty, na n º by m lo být zam eno examinátorovo pozorování mimo istý as testování. Jednoduchým posouzením sebeuv dom ní m ºe být kresba sama sebe, otázka na schopnosti a budoucí plány (být princeznou je bohuºel p ijatelný plán jen u d tí), u kterých o ekáváme adekvátní odpov di zejména s ohledem na zjevná t lesná omezení. O tom, zda proband umí zacházet s prost edím a situací, se lze dozv d t jeho pozorováním v prostoru nebo tak, ºe je vyzván k popisu míst nebo situací (Vánoce 28

30 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 29 doma apod.). Pro objektivní posouzení n kterých t chto oblastí a zejména pro posouzení sociálního pov domí probanda m ºe být uºite ný rozhovor s osobami, které s ním tráví denn as. Zde je dobré zam it se na otázky ohledn pé e o sebe a vztahování se k ostatním osobám. Je t eba v²ímat si p íli² d tinského, familiérního, obhroublého nebo p ehnan vlídného chování, stejn jako chování sociáln nep iléhavého. Sou ástí zhodnocení m ºe být i dotaz na vlastní názor nebo rozhodnutí, ze kterého by bylo patrné, zda je pacient schopný uspo ádávat priority (Miller a Cummings, 2007). Posouzení vý²e zmín ných oblastí spadajících do exekuce je asto sou ástí rozhovoru nebo pozorování. Níºe se budeme v novat oblastem, jeº ast ji vyuºívají posouzení formou testové metody. Diagnostika plánování Diagnostika plánování (Lezaková a kol., 2004) se zam uje na samotnou identikaci a uspo ádání jednotlivých krok a element, prost ednictvím kterých se proband snaºí zám rn dosáhnout cíle. Pat í sem propojení aktuálních okolností s plánem (pohledem o krok dop edu), které vyºadují adekvátní práci s prost edím i se sebou samým. Aby jedinec získal konkrétní strategický rámec a plán, je pot eba zváºit jednotlivé kroky i s alternativami a u init rozhodnutí na sekven ní i hierarchické úrovni. To vyºaduje také zam ení pozornosti a kontrolu inhibicí, která zamezuje spontánnímu provád ní, jeº by vedlo k neefektivnímu pln ní. O kvalit plánování (Kaller a kol., 2004) lze áste n usuzovat i jiných test neº námi vybrané Londýnské v ºe, které se v práci v nujeme podrobn ji, a i tyto testy mohou být vhodnou sou ástí neuropsychologické baterie. Podez ení na poruchu lze pojmout, pokud nap íklad detailní kresba postrádá d leºitou ást nebo pokud proband ²patn odhadne prostor a obrázek se mu nepoda í na vymezenou plochu nakreslit celý. Nej ast ji vyuºívanými metodami pro diagnostiku plánování jsou krom zkou²ek v ºí (Londýnská v º, Hanojská v º, Torontská v º apod.), kterým se v této práci v nuje samostatná kapitola, testy hledání cesty v bludi²ti jako Porteusovy labyrinty, bludi²t ve WISC nebo Test cesty. Tabulka. 2 (Miller a Cummings, 2007; upraveno podle Velkoborská, 2013) shrnuje n které typy neuropsychologických test a jejich exekutivní sloºky.

31 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 30 Tabulka.2: Komponenty exekutivních funkcí a moºnosti jejich m ení Rámec Exekutivní proces Dysfunkce Testy V le Úsudek, rozhodování, Naru²ená slovní Testy uence, testy iniciace aktivity. Vy- uence, neschopnost podobností a rozdíl, ºaduje schopnost abstrahovat inhibovat Stroop v test vzorce a potla it automatické reakce habituální reakce, konkrétní ve prosp ch nové, my²lení. volní aktivity. Plánování a Schopnost vytvo it Naru²ená výbavnost, Testy v ºe, obkres- vybavení plán akce a zasadit sníºená lování gur (Rey- ho do asového kontextu; schopnost plá- Osterreithova gura), udrºení plánu v nování, omezená bludi²t, kreslení pracovní pam ti pracovní pam. hodin, Benton v reten ní test, testy pam ti Programování Výb r a provedení Abnormální M nící se a recipro ní vhodného motorického motorické pro- programy (Lurijova programu, gramy ruka), test hodin. inhibice alternativních program Implementace Provedení plánu, Sníºení motorickéh Test cesty ( ást A) zam ení pozornosti, tempa odolnost v i interferenci vnit ních a vn j²ích podn t Monitorování Porovnávání stávajícího Distraktibilita. Testy pozornosti stavu s cílovým stavem, monitorování zm n v prost edí. Vyºaduje vigilanci a schopnost abstrakce. P izp sobování Vyºaduje p esouvání Perseverace Wisconsinský test t íd ní mentálního nastavení karet (set shifting), inhibici a p ípadn ukon ení aktivity. O funkcích prefrontální k ry se n kdy uvaºuje také jako o frontální inteligenci, která zahrnuje aspekty divergentního my²lení tv r ího uvaºování

32 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 31 spojeného s úvahami a hledáním více e²ení, a p ekrývá se proto s testy tvo- ivosti (Kuli² ák, 2003, str. 113). I testy inteligence, které s testy exekuce asto korelují, mohou být pro sv j ²iroký záb r r zných proces citlivým indikátorem exekutivní integrity (Rabbit a Loweová, 2000). Globální stav exekutivních funkcí Také jsou na zb ºné zhodnocení globálního stavu exekutivních funkcí ²kály a inventá e, jeº mají charakter sebeposuzovacích ²kál, které vypl uje pacient nebo osoby, které s ním ºijí. Tyto testy mají dobrou ekologickou validitu, av²ak jen screeningové a asto se jimi posuzuje míra samostatnosti. Pat í sem kála frontotemporálního chování (Frontotemporal Behaviour Scale; Holmerová a kol., 2007), která mapuje typické p íznaky frontálních pacient v chování i emo ní oblasti (ztrátu sebekontroly, zanedbávání pé e o sebe, sebest edné chování, emo ní poruchy), kála frontálního chování (Frontal Assessment Battery, Dubois a kol.) nebo eský Dotazník funk ního stavu (Barto² a kol., 2008). 3.1 Zkou²ky v ºí Zkou²ky v ºí se v neuropsychologii pouºívají jako t ídimenzionální výkonový test exekutivních funkcí. P edstavují testovou situaci, jeº vyuºívá model s r zným po tem kolík a koulí, které se p esouvají podle r zných zadání a striktn daných pravidel. Navazují na logickou hru pro jednoho hrá e, kterou pod názvem Hanojská v º (Tower of Hanoi, Tower of Brahma, Lucas's Tower; TOH) jiº v roce 1882 p edstavil matematik É. Lucas. Její neuropsychologické vyuºití pod stejným jménem poprvé vyzkou²eli psychologové P. H. Ewert a J. F. Lambert a jako test plánování, inhibice odpov di a pracovní pam ti, ji za ali pouºívat od roku 1932 (Kreutzer a kol., 2010; obrázek.2). Obrázek. 2: Model Hanojské v ºe pro neuropsychologickou diagnostiku Obrázek. 3: Model Londýnské v ºe Shallicova typu Upravenou variantu, která se do neuropsychologie zapsala, pod názvem Londýnská v º, p ipravili brit²tí neuropsychologové McCarthy a Shallice v roce 1982 (obrázek. 3; Shallice, 1982; Krikorian, 1994). Variantu Shallice (1988) zjednodu²il s ohledem na jasn j²í posuzování obtíºnosti s kvali-

33 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 32 tativními odli²nostmi a upravil pro testování pacient s frontálními lézemi (Shallice, 1982), av²ak metodu nikdy ociáln nevydal. Od té doby vznikl bezpo et variant, které jsou upravené z rozli ných d vod a nejsou pln standardizované ani popsané. Je zásadním nedostatkem, ºe výzkumy nedostate n podrobn specikují verzi i jejich skóry, jiº pouºívají, a vztah mezi jednotlivými verzemi je p itom málo prozkoumán. V praxi ale stále existuje domn nka, ºe jednotlivé varianty jsou zam nitelné (Bullová a kol., 2004). Metodologický zmatek postihuje varianty Hanojské i Londýnské v ºe v eské i zahrani ní literatu e. Hinz a kol. (2009) tuto situaci glosují poznámkou, ºe by byl skoro p íhodn j²í název v º babylonská. Nekonzistence vznikla podle Berg a Byrdová (2002) neznalostí p vodní verze, nedostate ným prozkoumáním obtíºnosti poloºek a nedostatku teoretického zázemí k vyuºití m ení. To vede k nemoºnosti zobecnit diagnostické schopnosti t chto metod, porovnávat výsledky jednotlivých studií a zt ºuje to i tvorbu kvalitních norem, coº znamená velmi omezené vyuºití ve srovnávání s potenciálem metody. Není pak p ekvapivé, ºe studie docházejí k odli²ným výsledk m. I p esto se tato metoda t ²í velké oblib v klinické neuropsychologii a v deckým úkolem by podle Yochim a kol. (2009) m lo být pomoci klinickým psycholog m zvolit si optimální variantu. Historie (Stockmeyer, 1994) Édouard Lucas ( ) byl francouzský matematik, profesor matematiky a vynálezce her a hlavolam. Hanojskou v º vydal v roce 1883 pod pseudonymem N. Claus ze Siamu p edstíraje, ºe je mandarínský profesor. K hlavolamu vymyslel ktivní p íb h o tom, ºe existuje stará indická legenda, ºe brahmínové ve svatyni Bernarese mají oltá podobný jeho v ºi, na kterém mají 64 disk. Ty podle pravidel p esouvají, coº podle n j vyºaduje tah a aº úlohu za více neº 585 bilion let sloºí, nastane konec sv ta. Jeho varianta m la t i kolíky a osm r zn velkých kulatých disk, p i emº základním pravidlem je, ºe v jednom tahu je dovolené pohnout pouze jedním diskem a nikdy nesmí být v t²í disk poloºen na men²í Varianty úlohy Mnohost variant vedla ke snaze posoudit, do jaké míry jsou varianty stejné a zda se výsledky z nich dají zobecnit i p evést na ostatní zkou²ky v ºí. Varianty sice na první pohled vypadají podobn, ale obecn se podle na²eho výzkumu mohou li²it v následujících faktorech, které m ní komplexitu úkolu: po tu disk nebo koulí, po tu a struktu e úloh,

34 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 33 v hodnocení, form prezentace (po íta ové nebo d ev né i d tské plastové 3-D varianty), délce a rozmíst ní kolík (r zn vysoké nebo stejné, v jedné ad nebo v bodech trojúhelníkového p dorysu), v pravidlech pro rozmis ování koulí i disk (velikost disku, barevný gradient), v zadání omezujícím as nebo po et tah. šádný vy erpávající p ehled v²ech variant a odli²ností v literatu e bohuºel neexistuje. Orienta ní p ehled variant a základních rozdíl Variant ozna ovaných jako Hanojská v º je bezpo et, proto zmíníme jen nej- ast ji pouºívané varianta autor Anzai, Simon (1979), Klahr (1978) a Goodglass, Glosner (1979). Varianty mají 3 stejn dlouhé kolíky a 2-8 disk (obtíºnost úloh nar stá s po tem disk ). Disky jsou r zn velké. Variacemi na n byly Monsters and Globes (Kotsovsky, Simon, 1982) i samotná první varianta Londýnské v ºe (Shallice, McCarthy, 1982). Jelikoº po et disk vytvá el p íli² velký prostor problému a sloºité hodnocení obtíºnosti, auto i úlohu zjednodu²ili pro diagnostiku pacient, jejichº exekutivní schopnosti byly sníºené v d sledku lézí v elních lalocích. Reagovali v té dob na pot ebu metody pro m ení plánování, do které by mén zasahovalo vizuospaciální plánování neº v úlohách labyrint Porteuse a Kepnera a p íli² komplexních úlohách Klosowské (Unterrainer, Owen, 2006). Za ali tedy pouºívat kolíky r zné velikosti a t i r zn barevné koule ( ervenou, modrou a zelenou); pravidlo pro velikost disk nahradilo pravidlo kapacity kolíku. Variantu autor Allamanno a kol. (1987) odli²ila ºlutá koule namísto zelené a set patnácti díl- ích úloh. Dal²í variantou byla Torontská v º (Tower of Toronto), jiº upravili Saint-Cyr, Taylor a Lang (1988). V této variant z staly t i kolíky, ale tentokrát z d vodu roz²í ení prostoru p ibyla jedna koule. Bílou, ºlutou, ervenou a ernou vyuºili k vytvo ení pravidla skládání podle barevného gradientu. O deset let pozd ji p i²la na základ výzkumu vývoje exekutivních funkcí dal²í variantu, jiº auto i Shnirman, Welsch, Reztla (1998) pojmenovali jako Upravenou Londýnskou v º (Tower of London-Revised, TOL-R). Základní rozdíl od p vodní verze Shallicovy byl ve výb ru úloh, aby zvý²ili vnit ní konzistenci testu. N které varianty ²ly cestou v t²ích strukturních zm n. Objevila se varianta Londýnské v ºe s p ti disky (The Five Disc TOL; WATT;

35 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 34 Allport a Ward, 1998) s 20 úlohami aº na 7 tah a Londýnské v ºe se 4 kolíky (The Four Rod TOL; Kafer, Hunter, 1997), jeº mají ob stejn dlouhé kolíky. Mezi dal²í p ímé pokra ovatele p vodní Londýnské verze se hlásí dv edice Londýnské v ºe Drexel-Culbertson (TOL-DX, Culbertson a Zillmer, 2000, 2002), které se pokusily nabídnout trhu standardizovanou variantu, upravenou zejména pro v t²í citlivost p i testování zdravé populace a d tí. Pokus zvednout pomyslný strop a rozli²ovat citlivost p edstavuje i varianta Roz²í- ené Londýnské v ºe (TOL-E, Tower of London Extended, Raizner, 2002). Ob varianty k tomu vyuºívají úpravu, jeº neomezuje probanda v po tu tah, ani minimální po et tah pro jednotlivé úlohy neodhaluje. Po íta ové varianty Existují také po íta ové varianty této úlohy, které jiº od devadesátých let vyuºívají dotykových displej. N která zobrazení jsou v rnými kopiemi 3-D modelu, jiné pouºívají izomorcká zobrazení jako d lky a kapsy. Nejznám j²í po íta ovou variantu, jeº je sou ástí neuropsychologické baterie CANTAB, vytvo il Owen (1990) pod názvem Stockings of Cambridge, tedy Pun ochy z Cambridge. D vodem pro tento roztomilý název je skute nost, ºe koule se v této variant pomysln hází do rukáv, jeº vypadají jako podkolenky (viz obrázek. 4). Velkým rozdílem jsou hlavn vyzna ená zúºení, jeº názorn upozor ují na kapacitu a podn cují probanda k tomu, aby intuitivn nevkládal víc koulí, neº kapsa pojme. Omezení na po et tah v²ak zru²il, proband m v²ak program dává zp tnou vazbu, zda se jim poda- ilo minimálního po tu tah dostát. Upravenou variantu pouºil Baker (1996), který upravil zadání tak, ºe úlohou probanda je pouze ozna it po et minimálních tah. Snaºil se tak zvý²it reliabilitu m ení plánování a omezit ostatní funkce, jeº do variance zasahují. Dal²í hybridní variantou je ²pan lská Sevillská v º (THS; Torre de Hanoi-Sevilla; León-Carrión a kol.; 1991, 2001), která má 4 kolíky, 3-5 disk a víc typ zadání m nící komplexitu pravidel. Obrázek. 4: Stockings of Cambridge (Owen, 1992) Mezi komplexn j²í po íta ové varianty pat í softwary ToHaL, jeº navrhnul Hinz (2009) a MultiTowers Program (Neth, 2000), pro které je spole né v rné zobrazení v ºí tak, jak je známe z p vodní verze. Výhodou po íta o-

36 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 35 vého testování m ºe být p esné m ení asu (zejména asu mezi jednotlivými tahy;subsequent time), adaptivní volení jednotlivých úloh i moºnost nastavení po tu kolík a koulí a matematického zpracování problémového prostoru. Po- íta ová varianta Allportovy a Wardovy v ºe s 5 disky je ozna ována jako WATT3. Otázka podobnosti a srovnatelnosti variant Jeden z p ístup, jak n které úlohy rozt ídit podle srovnatelnosti, je izomor- smus (Hinz a kol, 2009). Matematické hledisko srovnává podstatu a formu úlohy. Pokud je podstata úloh stejná a vyuºívá tedy stejná pravidla a pole e- ²ení, av²ak jinou formální podobu, lze je povaºovat za srovnatelné. Kotovsky, Hayes, Simon (1985) v²ak zjistili, ºe ani izomorfní (korespondující, obdobné) varianty nejsou ekvivalentní, zejména proto, ºe jejich psychologická obtíºnost je jiná neº obtíºnost matematická. To otvírá otázku, zda je pak vhodné tyto metody spojovat s p vodní v ºí nebo je pojmenovat jinak (Berg a Byrdová, 2002). Newman, Pittman (2007) jako faktory, které e²ení problému brzdí tím, ºe zvy²ují jeho komplexitu, popisují (1) novost, (2) v t²í po et pravidel, (3) po et pravidel, která jsou protich dná k intuici. Skute nost, ºe úloha vyuºívá vizuospaciální vnímání, znemoº uje p ímé porovnání také po íta ových a skute ných 3-D model. Odli²ný výkon je opakovan potvrzený zejména u d tí (Mataix-Cols a Bartrés-Faz, 2002; Bishop a kol., 2001). Mají v²ak své výhody, popsané vý²e, které z nich v dne²ní digitálním v ku d lají asto vyuºívané varianty. Z vý²e zmín ných d vod obzvlá² d razn výzkumníci (Berg a Byrdová, 2002; Sullivan a kol., 2009) doporu ují, aby byl ve studiích v nován v t²í prostor podrobnému popisu varianty a m ení. Otázku srovnání otvíráme také my v praktické ásti práce. Vybrali jsme si dv varianty testu, ob dv se jmenují test Londýnské v ºe, pouºívají stejné herní pole, ale podstatn se li²í v zadání Stanovení obtíºnosti díl ích úloh Shallice jako kritérium obtíºnosti, podle kterého jednotlivé poloºky úlohy adil, orienta n bral minimální po et tah, který úloha vyºaduje k správnému vy e²ení (Shallice, 1982; Krikorian, 1994; McKinlay a kol., 2008). Toto kritérium se v²ak pro obtíºnost neukázalo být dostate ným. Obtíºnost úlohy je souhrou následujících komponent: po et tah (Unterrainer a kol., 2004) zkou²ky v t²inou pouºívají úlohy na 3 aº 7 tah, paradoxn úlohy na 8 tah zvládá v t²ina populace, protoºe tam existuje velký po et alternativních cest (Byrdová

37 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 36 a kol., 2010). Podle dal²í studie (Kaller a kol., 2008) jsou komplexní úlohy s 9 a více tahy (pokud takový po et tah prostor problému umoº- uje) p íli² náro né pro plánování nebo pro kapacitu pracovní pam ti. alternativní cesty ve správném e²ení (Unterrainer a kol., 2005; Newman, Pittman, 2007) a zda se vyskytují hned na za átku postupu nebo aº pozd ji (zvy²uje se tak pravd podobnost náhodného nalezení cesty i bez úvah) mezipozice a jejich hierarchie (subgoaling; McKinlay a kol., 2008) po et do asných poloh (odloºených koulí, které musí proband umístit na volné kolíky pouze do asn, a pak s nimi táhnout dál), vliv má nejen po et t chto mezipoloh, ale i to, v jakých vzorcích se ve fázích tah objevují. s do asnými polohami také souvisí hloubka hledání (search depth, Spitz a kol., 1982), která sleduje to, kolik tah musí proband s koulí ud lat, neº se mu poda í dát n kterou z koulí do nální pozice. po et suboptimálních cest (Unterrainer a kol., 2004) odklon ní pozornosti podobnými cestami, které mají ve výsledku víc tah neº je minimum. interference p enosem (Kaller a kol., 2008) p ítomnost spou²t e, který správnou cestu napovídá (pozitivní p enos/spou²t ) nebo na první pohled maskuje (negativní p enos/spou²t ); ve výkonu by se v úlohách s negativními spou²t i pak m la výrazn ji odráºet inhibice nebo p ítomnost pozitivních spou²t m ºe zkreslovat plánování. U tohoto aspektu záleºí tedy na tom, jak se vztahuje výchozí pozice k cílové a zda je skute ná cesta taková, jak nám pozice nabízí, i protich dná k této intuici. Nejjednodu²²í jsou z tohoto pohledu úlohy, kde t i koule jsou na jednom kolíku (ozna ují se téº jako v ºe), protoºe následuje lehká úvaha nad tím, která koule musí zaujmout pozici první. Oproti tomu ploché pozice, kde je jedna koule na jednom kolíku, vy- ºadují hlub²í úvahu. Problém p ekonat takový negativní spou²t je p íkladem perseverace a ²patného mentálního nastavení. Zkoumání struktury jednotlivých úloh je i nadále centrem pozornosti výzkumu této metody (McKinlay a kol., 2008). P esn j²í znalosti mohou lépe zacílit diagnostiku i u²ít ji na míru testovanému subjektu s ohledem na ú el vy²et ení, nap. zm nou výchozích pozic. Hodnocení obtíºnosti poloºky by v²ak m lo brát ohled na v²echny zmín né prom nné. Rainville a kol. (2002)

38 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 37 se snaºili zohlednit obtíºnost jednotlivých úloh v celkovém hodnocení, kritériem byl v²ak jen po et tah, takºe m ºeme íct, ºe i tento dob e mín ný pokus byl zjednodu²ující kály hodnocení Mezi nej ast ji pouºívaná hodnocení pat í: 1. celkový skór úsp ²nosti (po et správn vy e²ených úloh), jenº sv d í o kvalit plánování a p esnosti e²ení (Shallice, 1982); kritériem správnosti v²ak bývá zvolený as, minimální po et tah nebo po et tah na první pokus a je pot eba se u kaºdé varianty seznámit, co za n j vydává; 2. inicia ní as ( as úvah; as od za átku prezentace úlohy do prvního tahu 1 ), jenº sv d í o efektivit plánování a inhibici (Shallice, 1982, Krikorian, 1994). 3. as e²ení ( istý as e²ení; exeku ní as), jenº sv d í hlavn o psychomotorickém tempu (Shallice, 1982, Krikorian, 1994). 4. celkový as (sou et asu iniciace a e²ení) (Shallice, 1982, Krikorian, 1994). 5. po et poru²ení pravidel, jeº sv d í o patologii a ²patné inhibici a pam ti (Culbertson a Zillmer, 2001). 6. po et pravých a nepravých perseverací, po et opakovaných tah (pravé perseverace) a jejich náznak (nepravé perseverace) sv d í o patologii, inhibici a malé exibilit, ²patném plánování a impulzivit a jsou nepatologické u d tí (Kaller a kol., 2008). 7. vzdálenost k cíli, podle které se dá uvaºovat efektivita kaºdého tahu, zda probanda ke správnému e²ení p iblíºila i oddálila. 8. ²kála u ení (learning rate), ²kála u ení hodnotí posun v úsp ²nosti e²ení. Jako m ítko se pouºívá posouzení po tu pokus b hem prvních a posledních ty úloh u úloh s omezeným po tem tah (Krikorian, 1994). 1 Instrukce v TOL-DX vyºadují za tah povaºovat stáhnutí koule z kolíku, Berg a Byrdová (2002) povaºují za p esn j²í po ítat aº celé dokonání tahu. Tento rozdíl je znatelný zejména u d tí, které mají v t²í tendenci kouli drºet a p emý²let b hem tahu, a také u osob s motorickými obtíºemi.

39 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ hodnocení zohled ující komplexitu úkolu podle Rainville a kol. (2002), kdy se za kaºdou správn vy e²enou úlohu zapo ítává takový po et bod, kolik je minimální po et tah. 10. protokoly zachycující soukromou e b hem e²ení úlohy (my²lení nahlas; Anzai, Simon, 1979) Exekutivní a kognitivní aspekty testové situace Testy pro v t²inu proband p edstavují nerutinní úlohu, coº umoº uje objektivní testování exekutivních funkcí. Zárove poskytuje p edepsané za áte ní i cílové pozice, ímº ji lze povaºovat za dob e denovaný problém (Dandurand a kol., 2004; Sternberg, 2002). Administrátor ale probandovi p ímo ne íká, jakým zp sobem to má ud lat; pouze zmi uje pravidla pro to, jak to ned lat. e²ení úlohy tedy podn cuje k vytvo ení kognitivní strategie, která vyºaduje vytvo it sekvence mentálních reprezentací jednotlivých tah, jeº vedou ke správnému sestavení. Tento proces se ozna uje jako plánování a vy- ºaduje anticipaci. Kvalita plánování je individuální charakteristikou. Lehké úkoly se dají dob e naplánovat za pouºití p edstavivosti a verbalizace, t º²í pak více zapl ují kapacitu opera ní pam ti. N kdo proto d sledné plánování vzdá a postupuje v e²ení spí²e algoritmicky stále za íná táhnout stejnou koulí a jednotlivé cesty prozkoumává. Nev dom se proband m ºe rozhodovat: zkusím hned za ít a risknu to, abych to m l rychle, nebo budu plánovat a as ztratím plánováním, ale moºná budu efektivn j²í? Výzkumy p itom ukazují (Sternberg, 2002), ºe e²ení expert obecn mají del²í inicia ní as strávený plánováním neº e²ení za áte ník. Krom plánování je p i úloze také t eba u init adaptivní rozhodnutí a plán vykonat. Kone ným krokem, ke kterému by m lo dojít, je pak vlastní zhodnocení efektivity e²ení. B hem zkou²ek TOL se nejvíc aktivují sloºky exekuce a kognice, které spojujeme zejména s mediálním prefrontálním obvodem, a to zejména s frontopolární k rou (aktivace p i rozd lování pozornosti mezi hlavní cíl a do asné vedlej²í cíle, Kuli² ák, 2002) s dorsolaterálním striatem. Samotné provedení plánu (akce) zahrnuje pozornost a zam ení na cíl a ne ekané sekvence úloh. Perseverace je pak dokladem závislosti na prost edí. Baker a kol. (1996) p i e²ení úloh Londýnské v ºe specikovali t i d leºité sloºky exekutivních funkcí: 1. výb r sekvencí a hodnocení, spojené s aktivací rostrální PFK, 2. systém reprezentace sekvence e²ení problém ve zrakov -prostorové pam ti pracovní pam ti, související s aktivací dorzolaterální PFK, posteriorní parietální a extrastriatální zrakové k ry,

40 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ systém pro manipulaci s jednotlivými prvky úlohy a sm ování pozornosti, p i aktivaci v dolní, frontální a premotorické k e a k e p edního gyru cinguli. Shallice (1988) vychází v konstrukci této úlohy ze své pionýrské teorie funkcí prefrontálních systém, ve které s Normanem uvaºovali o dvou hlavních ídících mechanismech. Rutinní chování je podle nich vedené systémem automatické a p ímé aktivace (u ené hlavn primingem) informací uloºených v pam ti na základ podn t z prost edí nebo úvahy. Ten je v innosti p i stereotypních innostech, p esn takových, u kterých si jedinec íká, kdy vlastn zamkl auto, vypnul sporák nebo jakým ²t stím v noci v ebriet trel dom a je²t si p ed spaním sundal o ky. Automatický proces je efektivní, ale není exibilní. Druhým mechanismem je tedy systém dohledu SAS (supervisory attention system), který je hierarchicky nad azený a vyºaduje volní úsilí. Jeho funkcí je dohled, supervize, a je inný v pracovní pam ti. P ekra uje automatický mechanismus, pokud se jedná o novou innost, nebo pokud se b hem rutiny d je n co nep edvídaného a je pot eba pouºívaná kognitivní schémata opravit. Aktivuje se tedy zejména v situacích, které podle Shallice (1988): (1) vyºadují plánování a rozhodování, (2) zahrnují hledání závady a opravení chyb, (3) zahrnují velké p ekonávání poku²ení, (4) nejsou dostate n zab hnuté nebo vyºadují p ekonání nau ené reakce, (5) lze u nich o ekávat nebezpe í. Pozm nit rutinní postup za azením nového úkonu je tedy mimo ádn t ºké, protoºe vyºaduje volní kontrolu. Z povahy t chto odli²ných proces také vyplývá, ºe vyru²ení b hem e²ení testu exekuce m ºe být velice významnou prom nnou (Hodgetts, Jones, 2007). Rozdíl mezi novým a rutinním chováním je doloºen i zm nou aktivace podle zobrazujících studií aktivace v laterálním PFK se sniºuje a nar stá aktivace v subkortikálních oblastech, zejména bazálních gangliích, moze ku a po stranách thalamu (Fuster, 2004). Reprezentace innosti se pak p esouvá do jiných exekutivních oblastí, av²ak nízká míra aktivace v laterálním PFK z stává coº souvisí s abstraktním uchopením úkolu. Organizace jednotlivých úkon také vyºaduje zam ení selektivní pozornosti. Z klinického hlediska je dobré dodat, ºe jedinec m ºe mít problém s novými úkoly, zatímco rutinní chování je zachované, nebo naopak (Shallice, 1982). Výzkumy Goldberga a Costy (1981 v Goldberg, 2004) v této souvislosti objas ují, ºe nové kognitivní zpracování souvisí s pravou hemisférou a kognitivn rutinní postupy s levou (viz obrázek. 5 na následující stran ). P echod od nového k rutinnímu je také základním mechanismem u ení.

41 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 40 Obrázek. 5: Místa aktivace v levém (L) a pravém (P) elním laloku a srovnání vlivu automatizace úlohy na lokalizaci aktivace (Goldberg, 2004, str. 66 a 88) Jak takový rozdíl vypadá na kognitivní rovin, znázor uje graf. 2. Rutinní sekvence (naho e) reprezentovaná jednoduchým et zcem a nová komplexní (dole), která je v kaºdém dal²ím kroku stále propojená s cílem a výchozí pozicí a porovnáním stavu (te to, za chvíli tohle, kdyby tamto...), tato mediace a udrºení posloupnosti jsou zprost edkované laterálním PFK. Graf. 2: rozdíl mezi rutinní (zautomatizovanou, sériovou; naho e) a novou (plánovanou; dole) sekvencí dole (Fuster, 2001) Pozornost je p i e²ení t chto úloh neodd litelná. PFK se aktivn angaºuje v selektivním zpracování: k ra p ední ásti gyru cinguli je zapojená dodáváním motivace k výkonu, orbitofrontální kortex potla uje rozptylující stimuly a laterální ást poskytuje návaznost v ase. Zvlá² patrné je to u vizuospaciálních úloh, které vyºadují zam ení pohledu. Podle Kotovsky a kol. (1985) a Zhang (1997 v Berg a Byrdová, 2002) se v e²ení dají také sledovat dv kognitivní fáze: první fázi e²ení problému,

42 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 41 p i které probandi hledají správnou cestu za pomoci heuristiky ( áste né ozkou²ené strategie nebo náhody) a druhou, samotné plánování, které zahrnuje tvorbu cesty, jeº je dostane k cíli. Zárove se proband má nau it dv pravidla pro manipulaci s testovým materiálem a adaptovat je b hem e²ení Psychometrické vlastnosti Testy TOL obecn mají velké mnoºství nízkých korelací s jinými testy, av²ak korelace se pro r zné varianty li²í. Nej ast ji se vyskytují korelace s testy inhibice interference (Welsh a kol., 1999, Culbertson a Zillmer, 2001) v podob korelace se Stroopovým testem. Studie Gillhooly a kol. (2002) na²la faktory vizuospaciálních schopností (také Welsh a kol, 1999), pracovní pam ti a psychomotorického tempa, Bull a kol., (2004) objevili vliv mentální exibility a mentálního nastavení a jeho p esouvání. Otázku konvergentní validity e²í n kolik studií. Hinz a kol. (2009) porovnávali v po íta ové variant vliv zadání omezující po et tah na minimální se zadáním, jeº probanda v po tu tah neomezuje. Zjistili, ºe skupina s prvním zadáním m la signikantn del²í inicia ní as, av²ak v celkovém po tu úloh vy e²ených s minimálním po tem tah si nevedla lépe. Studie Welsh a kol. (1999), která porovnávala TOH a TOL-R, zjistila, ºe p es 80 % variance není sdílené. Nízká ekologická validita je spole ným problémem v t²iny t chto metod (Welsh a kol, 1999). Zjednodu²en e eno: výzkumníci i léka i pot ebují zjistit, jak je pacient schopný fungovat a zvládat výzvy kaºdodenního ºivota, nikoliv e²it hlavolamy v klidu léka ské ordinace. Otázka motivace zde také hraje velkou roli. Podíl na výkonu m ºe mít i to, ºe podobná aktivace tvo í podle Goldberga (2004) men²í ást lidského du²evního ºivota, a to, jakou ást denního ºivota star²ích lidí tvo í podobné výzvy srovnatelné s problémem, jeº vytvá í v º, m ºe být velmi individuální Neuropsychologické koreláty s výsledky zobrazovacích studií Mnoºství studií vyuºívajících zobrazovací metody PET, SPECT a fmri potvrzují p i e²ení v ºí aktivaci v prost edním dorsolaterálním PFK a s ním propojených kortikálních a subkortikálních oblastech. Star²í výzkumy vyu- ºívající SPECT (nap. Morris a kol., 1993) v²ak nedosahují podrobnosti na rozli²ení aktivace uvnit elních lalok. Podrobn j²í zvy²ující se aktivace reagující na obtíºnost úloh byla na MRI zaznamenaná (Baker a kol., 1996; Rasser a kol., 2004) v levém a pravém p edním gyrus superior (BA 10 a 6),

43 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 42 v pravém st edním gyru (BA 6/9/44/46), v levé a pravé oblasti opercularis (BA 1/2/40/43), v levém a pravém temenním laloku (BA 5 a 7) a v levé spodní ásti týlního laloku (BA 17/18/19/37) (Morris, 1993). Lze p itom odd lit ásti spojené s uskute n ním pohybu jako putamen bazálních ganglií (Dagher a kol., 1999) a cerebellum (Van den Heuvel a kol., 2003). Míra (m itelné) aktivity p itom záleºí na vztahu náro nosti úlohy a námahy, která je p i e²ení t chto úloh pro r zné e²itele r zná. To se odrazí na intenzit signálu v fmri, PET nebo SPECT. Jakmile se vy²et ovaní lidé s úlohou blíºe seznámí a zvládnou ji, intenzita signálu u podobných úloh obvykle klesne (Haier a kol., 1992, Baker a kol. 1996). S obtíºností úlohy souvisela zejména míra aktivace v nucleus caudatus (Dagher a kol., 1999) a globus pallidus (Van den Heuvel a kol., 2003), coº potvrzuje d leºitost frontostriatového systému. Unterrainer a Owen (2006) u t chto studií kritizují kontrolní úlohy, u kterých je t ºko odhadnutelné, jaké dal²í schopnosti budou aktivovat Testy TOL v klinické diagnostice Testy TOL ve studiích osob s exekutivním postiºením r zné etiologie zvládají obecn dob e rozli²it nemocné pacienty od zdravých kontrol. Studie v²ak nej ast ji vyvozují záv ry o tom, ºe pacient m se da ilo signikantn h e obvykle v celkovém skóru, rychlosti a vy²²ím po tu tah, p i emº obtíºe stoupaly s obtíºností. Bohuºel málo studií m ºe do praxe dát hranice skute n patologických hodnot. Je také t ºké rozli²it, zda je povaha problému spojená p ímo s neschopností plánovat, inhibicí nebo s rozhodováním (Franceschi a kol., 2007). Metaanalytická studie Sullivan a kol. (2009) podpo ila metody v ºí ve smyslu samostatné diagnostické kategorie u skupin s exekutivním decitem, av²ak popisuje omezenou validitu, která by aktuáln ²la v individuální diagnostice aplikovat. U variant, které pouºívají dva modely, z nichº jeden náleºí examinátorovi, je moºné zaznamenat chybu vázanou na podn t, kdyº proband namísto svého modelu sáhne po modelu examinátora. Tato chyba se u zdravé populace nevyskytuje a ukazuje na názorné my²lení, nízkou exibilitu, závislost na prost edí a neschopnost inhibice. Bývá patrná u lidí s demencí a je patologickým skórem, který odli²uje zdravé kontroly od osob s Parkinsonovou nemocí a Alzheimerovou demencí (Culbertson a Zillmer, 2001; Culbertson a kol., 2004). Shallice (1982, 1988) testoval pacienty s po²kozením levého p edního laloku. Ti podle jeho o ekávání vykazovali neschopnost plánování; ov²em pouze u lézí v levém laloku; pacienti s po²kozením pravého p edního i zadních lalok tento problém nem li. Tento objev byl jedním ze základních výzkum rozdíl

44 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 43 levého a pravého elního laloku a jejich funk ní role u rutinního a nového chování. Dal²í výzkum odhalil, ºe plánování vyºadující strukturální analýzu je po²kozeno u pacient s levostrannou lézí v PFK, zatímco dynamické a asové aspekty plánování jsou naru²ené u pacient s lézemi v pravé ástí PFK (Miller a Cummings, 2007). Owen (1990) potvrdil u stejných pacient del²í as e²ení a v t²í po et tah. Podobn potvrdili Yochim a kol. (2008), ºe pacienti s lézemi v prefrontálních oblastech mají mén dokon ených úloh, signikantn men²í skóre p esnosti, del²í pr m rný as na úlohu a více chyb ve smyslu poru²ení pravidel. Patologická kritéria varianty, jeº je sou ástí D-KEFS (mén neº 7 dokon ených úloh z 9, pr m rný as tahu del²í neº 3,8 vte iny) v²ak nelze p evzít na jiné varianty. P ínosné mohou být studie Goela a Grafmana (1995, 1997, 2000 v Miller a Cummings, 2007) s v ºemi TOH, ve kterých pacienti s lézemi m li problém s úlohami s negativním p enosem. Posouzení plánování a schopnosti e²it nové problémy je st ºejní u pacient s demencí. Star²í pacienti obecn mohou trp t sociální izolací a stereotypií, která jim nemusí umoº ovat tyto své problémy odhalit. Pacienty s demencí a zdravé kontroly se ve studii Franceschi a kol. (2007) s variantou TOL typu SH poda ilo rozli²it se sensitivitou 71,2 % a specicitou 76,4 %. V pr ezových studiích se u testu Hanojské v ºe ukazuje v t²í po et nadbyte ných pohyb u osob star²ích nad 60 let (Davis a Bernstein, 1992, v Kuli² ák, 2003), av²ak v jiné studii (téº TOH, Glosser a Goodglass, 1990 v Lezaková a kol., 2004) s lidmi do 79 let ani vzd lání ani v k s výkonem nekorelovalo. I pacienti s Parkinsonovou nemocí mají opakovan v t chto testech zhor- ²ený výkon neº zdravé kontroly (CANTAB: Owen, 1992; TOL-DX: Culbertson a kol., 2004; Schneider, 2007; McKinlay a kol., 2008). Li²í se v p esnosti plánování (hor²í celkový skór klesající se zvy²ující se obtíºností úloh) i v celkovém po tu pokus o e²ení (Owen, 1992, Schneider, 2007). Mají sníºenou vytrvalost a je t ºké rozli²it, zda jde o problém primárn kognitivní nebo motiva ní (apatii). Výzkumy zkoumají vývoj v r zných fázích nemoci i jeho závislost na medikaci, p i které se ve výkonu prodluºuje inicia ní as (Owen, 1992). Podle Culbertson a kol. (2004) je siln odli²uje chyba vázaná na podn t a dvojnásobný po et tah oproti zdravým kontrolám. McKinlay a kol. (2007) v úlohách cílen manipulovali s faktory obtíºnosti. Pokud se snaºili strukturu problému usnadnit co nejvíce, da ilo se pacient m s PN s 90% úsp ²ností i v úlohách, které jsou aº na p t tah. U pacient stiºených schizofrenií s kognitivním decitem lze o ekávat ve výkonu projevené sníºení pozornosti, rychlosti zpracování informací, pracovní pam ti, zrakového u ení a pam ti a e²ení problému (Ku erová a íhová, 2006 v Preiss a kol., 2006). Zhor²ený výkon v testu u této skupiny pacient potvrdili Rasser a kol., 2006.

45 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 44 TOL-DX podle výsledk Culbertson a kol. (2004) nebyla schopná odli²it pacienty s depresí od zdravých kontrol. Podle PET studií (Baker a kol.,1997; v Miller a Cummings, 2007) u nich v²ak bylo zji²t no, ºe se nezvy²uje míra aktivace ve ventromediální k e s t º²ími úlohami TOL. Testy v ºí jako sou ást neuropsychologických baterií Preiss a kol. (2006) navrhují za azovat testy TOL jako sou ást neuropsychologického vy- ²et ení na specializovaných pracovi²tích pro epilepsii a neurochirurgii, u traumatického po²kození mozku, Parkinsonovy choroby, Huntigtonovy nemoci a schizofrenie. TOL je sou ástí neuropsychologický baterií NEPSY (A Developmental NEuroPSYchological Assessment; Korkman a kol., 1998), CANTAB (CAmbridge Neuropsychological Test Automated Battery; Kuli² ák, 2003; De Lucaová a kol., 2003) a D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System; Delis a kol., 2001). Varianta v D-KEFS obsahuje 7 jednotlivých úkol aº na 26 tah ( asový limit v závislosti na délce kaºdé úlohy od 30 do 240 vte in) na trojkolíkovém modelu s 5 disky (Yochim a kol., 2009). Testy TOL v d tské diagnostice Testy v ºí se u d tí pouºívají k výzkumu vývoje exekutivních funkcí a k posouzení vývoje dít te. Studie Welsh a kol. (1991) a Kallera a kol. (2008) u p ed²kolák zjistila, ºe d ti kolem 4 let jsou schopné e²it úlohy na 2 tahy (nevyºadující plánování mezikroku). D ti ve v ku 7-9 let je²t nedosahují dostate né kognitivní zralosti, nejsou schopné respektovat pravidla a mají malou kontrolu interference, a proto se nevejdou ani do asového limitu (Culberson a Zillmer, 2001). Specické je pro n nekonzistentní plánování a perseverace a p i neúsp chu u t º²ích úloh se objevuje regrese k nesystematickému a urychlenému e²ení. U d tí ve v ku se jiº objevuje znateln mén pohyb a pochybení. O vyvinuté strategii se dá hovo it u d tí od 13 let, které se jiº jasn v nují plánování (Krikorian, 1994). V závislosti na variant se výkon d tí kolem 12 aº 15 let p estává li²it od výkonu dosp lé populace (Culbertson a Zillmer, 2001; Krikorian, 1994). Z klinické diagnostiky se sledují kognitivní decity u d tí s nemocemi z autistického spektra (Ozono a kol., 1991) a ADHD.

46 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ Varianta TOL podle Shallice Popis metody Shallicova p vodní v º je experimentální verzí, ke které nevy²el ociální manuál, ale pouze n kolik poznámek v autorových pracích (Shallice, 1982; 1988). Podrobn ji tuto variantu popsali pozd ji Krikorian a kol. (1994). Skládá z d ev né desti ky o rozm rech 15x2x5 cm (DxVx ), dále ze t í kolík o ²í ce 1 cm v rozdílných délkách 4,5; 8,5 a 13 cm, jeº jsou umíst né ve 4cm rozestupech mezi sebou a zárove 2 cm od kraj. Dal²í nezbytnou sou ástí jsou t i taktéº d ev né koule, jeº mají v pr m ru 4 cm a vprost ed mají díru o ²í ce 1,5 cm tak, ºe je lze pohodln navléknout na kolík. Kaºdá koule má jinou barvu ervenou, modrou a zelenou. P estoºe encyklopedie (Kreutzer a kol., 2010) uvádí, ºe tato varianta vyuºívá dva modely v ºe, p iklonili jsme se k variant popsané Krikorianem (1994), jeº namísto druhé v ºe pou- ºívá gracké p edlohy. Autenticitu zadání a parametr nám potvrdil Shallice v osobní ové korespondenci. Vedla nás k tomu také tradice této metody, kterou v ƒeské republice zaloºil Kuli² ák (1996, nepublikované). Vzhledem k nejasnostem, které ohledn variant v literatu e panují, zde tuto variantu i s administrací podrobn popí²eme. Testovací set se skládá z v ºe (deska, 3 kolíky, 3 r zn barevné koule i korále), 14 karet a záznamového archu. K administraci jsou téº nezbytné stopky bez zvukového signálu, který by mohl testovaný subjekt ru²it. Pr b h testování a instrukce Vy²et ovaný subjekt sedí u stolu. Examinátor p ed n j p edloºí d ev nou v º tak, ºe má subjekt u levé ruky nejdel²í kolík. Na kolíky rozmístí examinátor koule do výchozí polohy v po- adí dlouhý kolík: zelená dole, ervená naho e; st ední kolík: modrá; krátký kolík: prázdný. Instrukce do e²tiny p eloºil Kuli² ák (1996; p íloha. III). Examinátor postaví v º na st l p ed probanda a vysv tlí následující pravidla: na ºádný z kolík nesmí dát víc koulí, neº je ur ené maximum (3 pro nejdel²í, 2 pro st ední a 1 pro nejkrat²í) a v kaºdém tahu m ºe pohnout pouze jednou koulí a následovn ji musí dát na kolík. Koule není dovolené drºet v ruce mezitím, co táhne dal²í, odkládat na st l apod. P i p edloºení p edlohy, podle které proband bude koule na v ºi p esouvat, examinátor vºdy sd lí minimální po et tah. Úloha je pokládána za vy e²enou jen tehdy, pokud proband sestaví sestavu koulí podle p edlohy a vyuºije p itom stanovený po et tah. Examinátor p itom zaznamenává jednotlivé tahy a dv asové ²kály: úvaha i iniciace (jinak ozna ovaná také za as plánování) ozna uje as, neº subjekt táhne první koulí (m í se od momentu stáhnutí koule z kolíku) a celkový

47 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 46 as realizace (jinak také známý jako as e²ení), coº je as iniciace plus as pot ebný k dokon ení úlohy. Pokud proband nezvládne ukon it úlohu ve stanoveném po tu tah, vrací se do základní polohy a za íná znovu. Na kaºdou úlohu má 3 pokusy. Za správn vy e²enou (body hodnocenou) úlohu se pova- ºuje úloha, kterou proband stihnul vy e²it b hem 60 vte in. Pro výzkumné ú ely je vhodné zapisovat p esný postup probanda ve v²ech pokusech v etn chyb a perseverací Skórovací systémy Rozdíly nejsou jenom v samotné administraci, ale také ve skórovacích systémech, coº také nadále zt ºuje tvorbu norem a generalizaci výsledk studií. Shallice z ejm navrhnul dva systémy: Systém 1 skór je po et správn vy e²ených úloh bez chyby b hem 60 vte in (1. pokus) Systém 2 suma poloºek ohodnocených podle následujícího klí e: celkový as ( as e²ení) do 15 vte in je za 3 body, celkový as od 16 do 30 vte in je za 2 body, celkový as od 31 do 60 vte in je za 1 bod. V p ípad více pokus se stopky zastavují v moment uv dom ní si chybného postupu a as se dále m í ve chvíli, kdy proband pokra uje v dal²ím e²ení po examinátorov vrácení na za átek. Po et pokus v tomto skórování není omezený. Toto základní hodnocení podle Shallice se v²ak ukázalo pro zdrav j²í pacienty zjednodu²ující a vzniklo mnoºství dal²ích skór. V ƒeské republice se pouºívá systém hodnocení podle Anderson a kol. (1996), který zde op t p edstavil Kuli² ák (1996, nepubl.). Ten boduje následovn : ƒas e²ení ƒasový skór Mén neº 5 sec sec sec sec sec sec 0 Za kaºdý neúsp ²ný pokus se ode ítá 1b. Dal²í hodnocení navrhl Krikorian a kol. (1994), který boduje samostatný po et pokus : úloha vy e²ená na 1. pokus je za 3 body, úloha vy e²ená na

48 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ pokus za 2 body, úloha vy e²ená na 3. pokus za 1 bod. Pokud proband nezvládne vy e²it úlohu ani v jednom ze t í pokus, náleºí mu 0 bod. 3.3 Varianta TOL-Drexel Popis metody Auto i varianty TOL Drexel-Culbertson se snaºili p inést standardizovanou variantu, která by p i m ení exekuce m la vy²²í strop a citliv ji mohla rozli²ovat mezi nadpr m rnými schopnostmi zdravých pacient. Varianta se v druhé edici oproti Shallicov li²í v zadání i v technických parametrech. Testovací materiál p edstavují dva sety v ºí, z nichº kaºdá má následující míry: d ev ná deska o rozm ru 29x2x6 cm (DxVx ), t i kolíky s pr m rem 0,5 cm o délkách 8, 6 a 4,5 cm a ervenou, modrou a zelenou kouli, s pr m rem 1,8 cm a dutinou v ²í ce 1 cm tak, aby umoº ovala pohodlné navle ení koule na kolík. Administrace dále vyºaduje záznamový arch a stopky Pr b h testování a instrukce Examinátor v º postaví horizontáln p ed probanda tak, ºe nejdel²í kolík je u probandovy pravé ruky ( ili naopak neº u varinaty TOL-SH). 5 cm od ní p edloºí i druhou v º, kterou bude pouºívat on. Probandovu v º nastaví do základní polohy a popí²e ji. Poté sd lí pravidla, jeº se shodují s Shallicovými: je dovolenou táhnout práv jednou koulí, na kolíky nelze umis ovat více koulí neº je stanovené maximum, koule není dovoleno odkládat na st l nebo drºet v druhé ruce ani táhnout více koulemi sou asn. Dále je proband pouze pou en, ºe má k vy e²ení úlohy pouºít co nejmen²í po et tah. (ƒeská verze není ociáln vydaná, instrukci jsme tedy p eloºili, viz p ílohu. IV.) Test se skládá z 10 úloh a 2 zácvi ných. P i kaºdé úloze proband za íná ze stejné polohy, která se s výchozí polohou v TOL-SH shoduje Hodnocení Examinátor probandovi p i e²ení zaznamenává as a po et tah. Po et tah, jeº proband vyuºije na vy e²ení, v úloze skórujeme jako Po et tah a hodnota pro jednu díl í úlohu nabývá maximáln 20. Sou et tvo í Celkový po et tah, a pokud ode teme 55, získáme celkový po et tah, jeº proband vyuºil nad rámec minimálních tah. Abychom získali Skór pohyb, ode ítáme minimální po et tah pro kaºdou úlohu. Celkový skór je po et správn vy e²ených úloh bez tah navíc (zácvi né úlohy se do celkových skór nezapo ítávají). Mezi

49 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 48 asové skóry pat í ƒas iniciace (op t as do prvního tahu), Celkový as e²ení (v etn asu do iniciace) a ƒas provedení, jenº získáme ode tením asu do iniciace od celkového asu. U v²ech ²kál se po ítá suma a asy udáváme ve vte inách. Dále examinátor skóruje poru²ení (1) asu pokud je celkový as del²í neº 60 vte in (maximální as je 120 vte in), (2) poru²ení pravidel chybu typu I, pokud proband dal na n který kolík víc koulí, neº lze (tah se vrátí a anuluje), a chybu typu II, pokud táhnul více koulemi zaráz (taktéº jej examinátor zastaví a vrátí koule do sestavy p ed chybou). Chyba vázaná na podn t se skóruje, pokud proband místo svojí v ºe táhnul na v ºi, jeº náleºí examinátorovi. Záznamový arch p eloºil do e²tiny pro výzkumné ú ely Bezdí ek (nepublik.). Tato varianta vznikla za ú elem upravit TOL pro citliv j²í diagnostiku mezi zdravými populacemi se zam ením na d ti (Culbertson a Zillmer, 2001). Zvý²ení stropu auto i dosáhli jinak zvolenými úlohami, úlohami na v t²í po et tah a neomezeným po tem tah p i prvním pokusu. Skladba a obtíºnost úloh byla sestavena podle vzorku 256 vysoko²kolských student a metoda byla standardizována na vzorku od 7 do 80 let. Normy, které auto i pro americkou populaci vytvo ili, rozli²ují skupiny 7-8 let, 9-10, 11-12, 13-15, 16-19, 20-29, 30-39, 40-59, let. 3.4 Porovnání TOL-SH a TOL-DX Struktura Pro znázorn ní v²ech úloh obou test schematicky pouºijeme graf.3 na dal²í stran, který vyuºívá pole s t emi kolíky (ty jsou odd lené lomítky) a t emi koulemi, které jsou podle barev pojmenované 1, 2, 3. Kódování, které jsme pro znázorn ní vyuºili, je 1=modrá, 2= ervená, 3=modrá. V²imn te si, ºe graf zohled uje kapacitu kolík (X/XX/XXX). Výchozí pozice je pro ob varianty -/1/23. Proband se v prostoru problému takovéto úlohy nikdy nem ºe vzdálit od cílové pozice víc neº na 8 tah. V grafu jsou zaznamenané v²echny pozice, které TOL-SH a TOL-DX vyuºívá v rámci minimálních tah. Spole né úlohy jsou zaznamenané tlustou ²edou arou. Oba testy mají navíc úlohy, kterými se vzájemn odli²ují, a ty jsou v grafu zaznamenané dal²ími odstíny a p eru²ovanými arami. Jedná se o úlohy SH 3, 7, 9, 10 a DX 5, 6, 8, 9, 10. Z 36 moºných pozic se tak dostáváme k výb ru 27 poloh, které oba testy zahrnují. Tabulka. 3 taktéº na dal²í stran ukazuje p ehled jednotlivých úloh podle po tu tah.

50 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 49 Graf. 3: Gracké porovnání TOL-SH a TOL-DX (Dopln né do grafu podle Hinz a kol., 2009) Tabulka. 3 P ehled úloh podle po tu tah 2 tahy SH 1, 2 3 tahy SH 3, 4, 5 4 tahy SH 6, 7, 8 DX 1,2 5 tah SH 9, 10, 11, 12 DX 3, 4, 5 6 tah DX 6, 7, 8 7 tah DX 9, Administrace a zadání Ob varianty vycházejí ze stejné výchozí pozice, která je xní. Základní pravidla TOL-DX i SH sdílí: je t eba táhnout pouze jednou koulí, není moºné koule odkládat mimo kolíky a jednotlivé kolíky mají omezení kapacity na 1, 2 nebo 3 koule. Velikostn se modely v ºe odli²ují: a má TOL-DX v t²í základnu, TOL-SH je robustn j²í. TOL-SH prezentuje výchozí polohu gracky,

51 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 50 TOL-DX t ídimenzionáln na druhém modelu. V p ípad TOL-SH proband u kaºdé úlohy ví, jaký je po et minimálních tah. Cílem je p ijít na správné e²ení, a pokud se to probandovi nepoda í napoprvé, m ºe vyuºít dvou dal- ²ích pokus v délce jedné minuty. Zadání TOL-DX probandovi nesd luje minimální po et tah, ve kterém se dá zvládnout. Ten je neomezený, av²ak pokus je jen jeden (je to snaha o zachování novosti úkolu). V délce dvou minut je tedy cílem, aby se dostal z výchozí na cílovou sestavu, není jiº moºné pokus p eru²it a vrátit na za átek (technicky tak proband m ºe u init sám, av²ak za stálé platnosti pravidel a examinátor v²echny tahy stále zapo ítává). TOL-DX na rozdíl od Shallice pouºívá mén úloh, av²ak volí úlohy na v t²í po et tah. Auto i se domnívají, ºe úlohy na dva nebo t i tahy jsou e²itelné náhodným p esouváním, jsou názorné a nevyºadují mentální p edstavu o krok dop edu (Culbertson a Zillmer, 2001). Testování ob ma variantami trvá mezi minutami, záleºí ale na psychomotorickém tempu probanda. V tabulce. 4 na následující stran jsou popsány jednotlivé testové pozice TOL-SH i TOL-DX, v poznámkách jsou uvedené jejich identické úlohy v druhé variant a komentá e k jejich obtíºnosti (pozice typu v º a ploché, spou²t e, zda má úloha alternativní e²ení).

52 KAPITOLA 3. DIAGNOSTIKA EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 51 Tabulka. 4: Cílové pozice z poloºek testu TOL-DX a TOL-SH. Dlouhý kolík=1, st ední kolík=2, krátký=3.

53 ƒást II Praktická ást 52

54 Design a pr b h výzkumu Sb r dat probíhal od ervence 2012 do ledna Výzkumu se zú astnilo 68 osob, z nichº 11 nepro²lo za azovacími kritérii pro zdravou (kritéria budou specikována níºe) star²í populaci od 50 let bez p edem ur ené horní hranice. Spolupráce byla dobrovolná, bez nároku na odm nu a nábor probíhal metodou sn hovou koule. Do výzkumného vzorku jsme tedy za adili 57 ob- an ƒeské republiky, z toho 20 m º a 39 ºen ve v ku let. Kaºdý z proband byl informován o ú elech studie a poskytnul informovaný souhlas (viz p ílohu. I.: Informace pro probanda a informovaný souhlas.) V²echny tyto osoby pro²ly anamnestickým screeningem, který byl vedený formou polostrukturovaného rozhovoru (viz p ílohu. II.: Screeningový dotazník), jenº vylou il významné neurologické i psychiatrické onemocn ní v etn závislostí, somatické onemocn ní s vlivem na psychickou výkonnost (t ºké metabolické i genetické poruchy) a dlouhodobou lé bu antipsychotiky, anxiolytiky nebo antidepresivy. Jako dal²í kritéria absence patologie byl stanoven výkon v testech DRS (>136 bod ), MMSE (>26 bod ), FAB (>16 bod ), BDI-II (<13 bod ) a FAQ (<4 b). Probandi tak pro²li komplexním neuropsychologickým vy²et ením, které trvalo asi 90 min. Neuropsychologická baterie se skládala z test v eské verzi, vybraných podle toho, aby testovaly exekutivní funkce (E) nebo screeningov (S) ov - ovaly neporu²ený stav ostatních kognitivních funkcí nebo vylou ily psychiatrické symptomy deprese (P). P ehled test v baterii s jejich po adím je uveden na následující stran. Jejich popis m je v nován dal²í oddíl. K statistickému zpracování dat jsme pouºili softwary SPSS a PSPP.

55 3. E Test fonematické a sémantické verbální uence (COWAT) 4. E Test cesty (Trail Making Test; TMT) 5. E Londýnská v º (Tower of London), Shalliceova varianta (TOL-SH) 6. S Mattisova ²kála (Dementia Rating Scale; DRS-2) 7. E Victoria verze Stroopova Color-Word testu (CWT) 8. P Beckova ²kála depresivity (BDI-II) 9. S Krátký test kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination, MMSE) 10. E Londýnská v º (Tower of London), varianta Drexel 2 (TOL- DX) 54 Po adí Test a verze Diagnostika 1. S Dotazník funk ního stavu Funk ní nezávislost (Functional Activities Questionnare; FAQ) 2.S kála frontálního chování frontální decit; konceptualizace, (Frontal Assessment Battery; du²evní exibilita, programování, FAB) citlivost k interferenci, kontrola inhibice, environmentální autonomie rychlost, plynulost, snadnost/exibilita e ové produkce; e ové, intelektové a pam ové schopnosti, organizace my²lení vizuoprostorové vyhledávání, pozornost, vizuomotorické schopnosti, verbální schopnosti (abeceda), rychlost a efektivita kognitivního zpracování, komplexní kognitivní zpracování, mentální exibilita, psychomotorické tempo plánování posouzení demence; pozornost, iniciace a perseverace, konstrukce, konceptualizace, pam, dysexekutivní syndrom psychomotorické tempo, vizuální pozornost, inhibice, odolnost v i zát ºi (interference) posouzení depresivních symptom kognice, orientace v míst a ase plánování

56 3.5.1 Popis test z baterie Dotazník funk ního stavu (Functional Activities Questionnaire; FAQ- CZ) ƒeskou verzi p timinutového screeningu k zji²t ní sob sta nosti (funk ní nezávislosti) jedince p edstavili auto i Barto² a kol. (2008). Zam uje se na zvládání aktivit denního ºivota a je ur ený p edev²ím pro pacienty s Alzheimerovou nemocí, pacienty geriatrických odd lení a pacienty s váºn j²ími kognitivními poruchami. kála frontálního chování (Frontal Assessment Battery, FAB) kála autor Dubois a kol. (2000) se pouºívá jako rychlý screeningový nástroj ke zhodnocení exekutivních funkcí, p esn ji téº funkcí frontálního lobu. est sub²kál m í schopnost konceptualizace, mentální exibilitu, schopnost motorického programování, odolnost v i interferenci, schopnost inhibice a nezávislost na prost edí. Test fonemické a sémantické verbální uence (Controlled Oral Word Association Test; COWAT) Testy verbální uence (v e²tin Preiss, 1995, v Preiss a Rodriguezová, 2007; v originále Thurstone, Spreen, Borkowski, 1967) m í slovní produkci za asový úsek, standardn tomu bývá 1 minuta. Test fonemické uence vyºaduje, aby subjekt tvo il co nejvíce slov (vyjma vlastních jmen a jednoduchých odvozenin) za ínající jedním písmenem. V eské verzi se pouºívají písmena N, K, P a tato ást je téº pouºívána separátn jako test NKP nebo FAS (podle písmen pouºívaných americkými kolegy). Sémantická uence oproti tomu po ítá slova vytvo ená podle sémantických kategorií v tomto p ípad je tvo í v ci z obchodu, ovoce a zví ata. Verbální uence pat í mezí kognitivní funkce, která napomáhá vybavování informace z pam ti. Úsp ²né vybavení podle parametr vyºaduje exekutivní kontrolu nad kognitivními procesy, jako nap íklad selektivní pozornost, zm nu nastavení (mental set shifting), vnit ní tvorbu odpov di a sebemonitorování. Test cesty (Trail Making Test, TMT) Metoda se skládá ze dvou oboustranných záznamových arch, které obsahují dv zácvi né úlohy a dv hodnocené. Pochází z baterie Army Individual Test Battery (1944). Do e²tiny ji p evedli Preiss a Panama, 1995 (v Preiss a Rodriguezová, 2007). Proband je v testu vyzván, aby v ástí A spojoval po sob jdoucí ísla, a v ásti B, aby spojoval ísla proloºená písmeny 55

57 podle abecedního ádu. ƒást A vypovídá zejména o neuropsychologickém tempu, vizuomotorické koordinaci a zrakovém vyhledávání a zam ené pozornosti (Svoboda, 2005, str. 139). ƒást B pak je orientována na diagnostiku psychomotorického tempa, exibility, vizuomotorické koordinace a zam ené a rozd lené pozornosti a bývá ukazatelem organických potíºí, zejména progresivní deteriorace u demence (Svoboda, 2005, str. 139). Psychomotorické tempo m ºe být sníºené vlivem deprese, proto jsme administrovali také Beckovu ²kálu demence. Matissova ²kála (Dementia Rating Scale, DRS-2) Matissova ²kála 2 je poslední edice (Jurica a kol., 2001) oblíbené ²kály, která zhodnocuje mentální schopnosti pacient, u nichº se uvaºuje o diagnóze demence. Porovnání výsledku z p ti sub²kál (pozornost, iniciace a perseverace, konstrukce, konceptualizace, pam ) citlivých na organicitu umoº uje diagnostikovat dysexekutivní syndrom a rozli²ovat mezi úbytkem schopností v d sledku stárnutí nebo Alzheimerovou demencí, Parkinsonovou nemocí, Huntingtonovou nemocí a vaskulárními demencemi (Kreutzer a kol., 2010). Beckova subjektivní stupnice deprese II (Beck Depression Inventory, BDI-II) Tento sebeposuzovací inventá autor Becka, Steera a Browna (1996) je souborem 21 symptom depresivity, jejichº subjektivn proºívanou závaºnost proband hodnotí na stupnici 0-3. V praxi pat í mezi klinicky velmi asto uºívané metody, a se nejedná o objektivní ²kálu, protoºe zohled uje v²echna symptomatická diagnostická kritéria pro depresivní poruchy doporu ená manuálem DSM-IV (APA, 1994). ƒeskou verzi p eloºili Preiss a Vací (1999). Stroop v test (Color Word Test, CWT; Victoria verze VST) Tento jiº uº klasický test se pouºívá od 30. let 20. st., autorem p vodní verze je Stroop (1935) a p íru ku pro na²e podmínky zpracoval J. Daniel v roce 1983 (Svoboda, 2005). Pouºili jsme verzi Victoria (Regard, 1981; Troyerová a kol., 2006), která je ze v²ech verzí nejkrat²í. Testový materiál tvo í t i tabulky v první jsou te ky (dots, ozna uje se D) v r zných barvách v rozsahu ervená, modrá, zelená, ºlutá), v druhé jsou napsané t mito barvami r zná slova (words, ozna uje se tedy W) a v t etí názvy barev, které jsou v²ak vyti²t né odli²nými barvami (colours, ozna uje se proto C). Úkolem probanda je ve v²ech p ípadech po ádcích jmenovat barvy te ek nebo slov. První dva subtesty slouºí k porovnání psychomotorického tempa a vyºadují 56

58 hlavn zam ení vizuální pozornost (Straussová a kol., 2006); u t etího subtestu se významn prodluºuje as i po et chyb, protoºe subtest zahrnuje podmínku interference a vyºaduje její inhibici (Troyerová a kol., 2006) Mezi m enými skóry je as, sv d ící zejména o psychomotorickém tempu, a po et chyb. ƒasové rozdíly ve výkonu v jednotlivých subtestech, které mají stejný po et poloºek, sv d í hlavn o rozdílné mí e interference. Ta nastává tím, ºe do senzorického zpracování vstupují i irelevantní informace, které nejsou kongruentní k poºadovanému výsledku a ru²í jej (Kreutzer a kol., 2010). Pro efektivní zvládnutí se tedy musí zapojovat schopnost inhibice interference, která ostatní podn ty potla í a umoºní zam it pozornost pouze na ást informace. Svoboda (2005) jej krom test kognitivních schopností za azuje i mezi objektivní testy osobnosti. Test má velmi dobrou retestovou reliabilitu (Straussová a kol., 2006). Krátký test kognitivních funkcí (Mini-Mental State Examination, MMSE) Tato krátká screeningová metoda byla vyvinuta autory Folstein a kol. (1975). Obsahuje 30 poloºek, které odráºí zejména stav kognitivních funkcí p i zji²- ování úbytku t chto funkcí nebo naopak jejich znovunabytí b hem lé by (Kreutzer a kol., 2002). Zji² uje orientaci v ase a míst, pozornost, jazykové schopnosti (opakování slov, pojmenování objekt, porozum ní), po ítání, tení, psaní a kreslení. ƒasto se pouºívá na geriatrických odd leních k orienta ní diagnostice demencí. ƒeskou verzi p eloºil Barto² (nepublikované). Testy Londýnské v ºe Test Londýnské v ºe jsme za adili ve dvou variantách, p i emº polovina proband e²ila nejd íve variantu Londýnské v ºe s úlohami podle Shallice (Shallice, 1982; Krikorian, 1994) asi v polovin testové baterie a na záv r je²t ve variant TOL-DX (Culbertson a Zillmer, 2001), a zbytek proband m lo varianty za azené v po adí opa ném, abychom vylou ili vliv po adí a sníºili interferenci u ení ve výsledcích. Vliv po adí testování se nepotvrdil. Jedná se o výkonové testy exekutivních funkcí, které se zam ují na plánování a inhibici. Ob námi vybrané varianty Londýnské v ºe TOL-Shallice a TOL-Drexel ver. 2 jsou detailn popsané v oddílech (str ). Variantu TOL- Shallice jsme zvolili z historických d vod a kv li tradici, kterou na eských neuropsychologických pracovi²tích dle na²í zku²enost má. Variantu TOL- Drexel jsme zvolili zejména kv li dostupnosti ociální standardizované verze. 57

59 58 Shr me zde hlavní rozdíly mezi t mito variantami: omezený po et tah v TOL-SH a neomezený po et v TOL-DX, coº zachovává novost úkolu, zvy²uje strop a zapojuje více inhibici administrace vyuºívající p edlohu v p ípad TOL-SH oproti dv ma model m v ºe, které pouºívá TOL-DX identické úlohy jsou v testech 4; TOL-DX má mén úloh (10 oproti 12), ale zato pouºívá úlohy na v t²í po et minimálních tah, které jsou z tohoto hlediska obtíºn j²í TOL-DX byl upravený za ú elem citliv j²ího rozli²ení u d tí a zdravé populace. R zné hodnotící ²kály; skóry, které jsme pro jednotlivé testy zaznamenávali, shrnuje tabulka. 5.

60 59 Tabulka. 5: Námi m ené skóry TOL-DX a TOL-SH. Skór Popis m ení nebo výpo tu TOL-SH TOL-DX Inicia ní as [sec] as doba od prezentace poloºky X X plánování, psychomotorické do prvního pohnutí koulí tempo, inhibice Realiza ní as [sec] psychomotorické tempo, efektivita plánování doba od prvního tahu do dokon ení posledního tahu X X Celkový as [sec] psychomotorické tempo, as plánování, efektivita plánování Celkové skóre (CS) kvalita plánování Body (SH-B) p esnost plánování Po et pokus navíc efektivita plánování Tahy (DX-T) p esnost plánování Poru²ení pravidla I (chyba I) kapacita pracovní pam ti u ení Poru²ení pravidla II (chyba II) Chyba vázaná na podn t závislost na prost edí, patologie Poru²ení asového limitu psychomotorické tempo sou et inicia ního a realiza ního asu po et úloh, vy e²ených na minimální po et tah bodové ohodnocení 0-9 podle asu a po tu pokus hodnota 0, 1, 2 podle po tu nezda ených pokus po et tah nad rámec minimálního po tu tah po et umíst ní více koulí, neº je kapacita kolíku po et tah více koulemi zaráz po et manipulací s úkázkovým materiálem examinátora po et p ekro ení rámce 1 minuty X X X (0-12) X (0-10) X X Tahy 0- Body Pro dal²í srovnávání jsme si vybrali páry DX-CS SH-CS a DX-T SH-B, které jsou vyjad ují r zné skórovací systémy dvou ²kál. T mito ²kály je kvalita m ení a efektivita m ení. ƒasové ²kály jsme nevybrali, protoºe varianta TOL-SH umoº uje v t²í po et pokus a pro výpo ty pouºívá pouze poslední pokus. M ení je pro examinátora pom rn náro né a ást t chto dat z ostatních pokus nám chybí. Pro chybové skóry mají na²e data od zdravé populace malou variabilitu. X X X X

61 3.5.2 Nulové hypotézy Nulová hypotéza 1.1: Mezi celkovými skóry v TOL-DX (DX-CS) a v TOL-SH (SH-CS) neexistuje signikantní rozdíl (ekvivalentní validita). Nulová hypotéza 1.2: Mezi skóry SH-B a DX-T neexistuje signikantní rozdíl (ekvivalentní validita). Nulová hypotéza 1.3: Mezi ²kálami DX-CS a SH-CS a DX-T a SH-B neexistuje signikantní korelace (konvergentní validita). Nulová hypotéza 2: Testy TOL-DX a TOL-SH nekorelují s dal²ími testy v baterii (divergentní validita) Analýza dat Popisná statistika Demogracké charakteristiky výzkumného souboru Výzkumný soubor byl tvo en celkovým po tem 57 osob o pr m rném v ku 66,58 let (SD = 9,03) s rozsahem od 50 do 84 let. Pr m rný po et let vzd lání výzkumného souboru je 13,8 (SD = 2,93). Výzkumu se ú astnilo 20 (35 %) muº a 37 ºen. Nevyváºené zastoupení m º je dáno zejména tím, ºe více oslovených muº nespl ovalo kritéria pro zdravou populaci. Tabulka. 6 ukazuje zastoupení v kových kategorií v souboru. Tabulka. 6: V k a pohlaví proband V ková kategorie Po et Z toho muº (% z cel. po tu muº ) (23 %) (35 %) (31,5 %) (10,5 %) Výkonové charakteristiky výzkumného souboru v jednotlivých testech Výkonové charakteristiky proband popisuje tabulka. 7. (Zkratky, názvy a popis test jsou sepsány na str. 54.)

62 Tabulka.7: Výkonové charakteristiky souboru Test Pr m r Sm. odchylka Minimum Maximum NKP COWAT 85,6 36, DRS-II (HS) 141,2 2, MMSE 28,9 1, VST-D [sec] 14,1 3, VST-W [sec] 17, VST-C [sec] 30,1 6, TMT/A [sec] 46,1 17, TMT/B [sec] 102,1 37, Výkonové charakteristiky v testech v TOL Tabulky 8.1 a 8.2 ukazují výkonové charakteristiky proband ve v²ech ²kálách obou variant testu Londýnské v ºe. Tabulka 8.1: Výkon proband v testu TOL-SH TOL-SH CS SH-B ƒas iniciace ƒas realizace ƒas celkem Pokus navíc N Medián Pr m r 8,6 84,6 77,26 85,04 154,42 4,21 Sm. odchylka 1,47 5,28 28,46 27,21 48,25 1,98 Minimum Maximum Tabulka 8.2: Výkon proband v testu TOL-DX TOL-DX CS DX-T ƒas iniciace ƒas realizace ƒas celkem N Medián Pr m r 5,21 23,86 87,91 238,98 328,74 Sm. odchylka 2,1 13,08 52,9 88,04 103,36 Minimum Maximum

63 62 Tabulka 8.2: Výkon proband v testu TOL-DX (pokra ování) pokra ování Chyba I Chyba II Poru²ení asu N Medián Pr m r 0,67 0,231 1,3 Sm. odchylka 0,83 0,571 1,14 Minimum Maximum Vliv po adí administrace na skóry TOL V prvním kroku jsme ov ovali, zda po adí testování neovlivnilo výkon ve skórech SH-B (Body), SH-CS (Celkový skór), DX-T (Tahy) a DX-CS (Celkový skór). Mezi skupinou 1, ve které byla nejprve administrována varianta TOL-SH a ke konci TOLDX, a skupinou 0, ve které bylo po adí administrace opa né, nebyl podle výsledk patrných z tabulky. 9 signikantní rozdíl. Nezjistili jsme tedy efekt po adí administrace na výkon v obou variantách testu. Tabulka. 9: Porovnání rozdíl vybraných ²kál TOL u dvou skupin proband podle po adí administrace variant N Pr m rné po adí skóru Suma po adí Mann- Whitneyho U test Wilcoxon v V test SH-B , ,5 320,5 510,5 0, ,87 510, 50 SH-CS , ,5 357,5 547,5 0, ,82 547,5 DX-T , , , DX-CS , , , p

64 3.6.3 Ov ení normality rozloºení skór TOL Normální rozloºení jsme ov ovali u skór SH-B (Body), SH-CS (Celkový skór), DX-T (Tahy) a DX-CS (Celkový skór). Jedná se o srovnatelné ²kály s podobným rozloºením. Hodnoty mediánu a pr m ry jsou u v²ech t chto ²kál blízké, koecienty ²ikmosti a ²pi atosti se blíºí nule (viz Tabulka. 10), coº lze povaºovat za hodnoty p ibliºn symetrického normálního rozlo- ºení (Hendl, 2004, str. 99). Gracky je rozloºení vý²e uvedených skór TOL znázorn no v grafech. 4 aº 7. Tabulka. 10: Strmost a ²pi atost rozloºení dat SH-B SH-CS DX-T DX-CS Strmost -0,3-0,57-0,51-0,22 Sm. odchylka 0,62 0,62 0,62 0,62 pi atost -0,46 0, 08 0,09 0,17 Sm. odchylka 0,32 0,32 0,32 0,32 63 Graf..4: Data skóru SH-B ve srovnání s normálním rozloºením.

65 64 Graf..5: Data skóru SH-CS ve srovnání s normálním rozloºením. Graf..6: Data skóru DX-T ve srovnání s normálním rozloºením. Graf..7: Data skóru DX-CS ve srovnání s normálním rozloºením.