MUDr. Karel Řežábek, CSc. LÉČBA NEPLODNOSTI 4., aktualizované vydání

Transkript

1

2

3

4 MUDr. Karel Řežábek, CSc. LÉČBA NEPLODNOSTI 4., aktualizované vydání Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Bc. Maria Arnautovová Sazba a zlom Milan Vokál Návrh a realizace obálky Martina Bártová Počet stran 176 Vydání 1., 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Grada Publishing, a.s., 2008 Obrázek na obálce isifa.com ISBN

5 LÉČBA NEPLODNOSTI Obsah O autorovi... 7 Slovo úvodem... 9 Těhotenství není samozřejmé Žena a muž Žena V kolikátém dni cyklu jste? Muž Pravděpodobnost otěhotnění Neplodnost Kdo léčí neplodnost? Příčiny neplodnosti u muže Příčiny neplodnosti u ženy Vyšetření pro neplodnost u ženy Dozrávají vajíčka? Je hlen v děložním hrdle průchodný pro spermie? Jsou vejcovody průchodné? Chirurgické metody léčby neplodnosti Mimotělní oplodnění In vitro fertilizace = IVF Komplikace IVF Úhrada IVF Kryoembryotransfer Redukce počtu plodů Co je to metoda zvaná ICSI Další metody TESE, PESA

6 edice PRO RODIČE 7. Plodnost po léčbě rakoviny Poškození řídících částí mozku Poškození vaječníků Poškození varlat Poškození ostatních pohlavních orgánů Preventivní zmrazení spermií a vajíček Za jak dlouho po léčbě rakoviny se lze snažit o těhotenství? Je potřebné nějaké vyšetření před tím, než se začnou muž či žena po léčbě rakoviny snažit o těhotenství? Příklad informací a souhlasu s kryokonzervací spermatu Dárcovství spermií a vajíček Spermie od dárce Dárcovství vajíček Co nesou chromozomy? Genetické vyšetření Chromozomy X a Y Co je ještě důležité vědět Veselá mysl půl zdraví Faktory úspěšnosti IVF Na co je potřeba dát pozor Některé časté otázky Nemedicínské způsoby řešení neplodnosti Etické otázky léčby neplodnosti Nejčastější otázky řešené etickými komisemi a právníky Některé otázky pacientek Zákony v léčbě neplodnosti Centra asistované reprodukce v České republice Co to je Závěr Rejstřík

7 LÉČBA NEPLODNOSTI O autorovi Autor promoval na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze v roce Od roku 1982 pracuje na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Tato klinika, sídlící v Apolinářské ulici v Praze 2, je v současné době největším gynekologicko-porodnickým pracovištěm v České republice. Je součástí Všeobecné fakultní nemocnice, jejíž historie sahá až do roku 1790, kdy byla založena císařem Josefem II. MUDr. Karel Řežábek, CSc. (nar. 1955) složil první atestaci z oboru gynekologie a porodnictví v roce 1984 a druhou v roce Disertační práci na téma Optimalizace objemu tekutiny aplikované do dělohy při embryotransferu v rámci mimotělního oplodnění obhájil v roce Od začátku své odborné dráhy se věnoval endokrinologickým poruchám v gynekologii a léčbě neplodnosti. Od roku 1994 je vedoucím lékařem Centra asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Činnost centra se rozvíjí ve spolupráci s předními francouzskými pracovišti, kde byli jeho pracovníci opakovaně na stážích. Autor je členem České gynekologicko-porodnické společnosti J. E. Purkyně, předsedou etické komise Sekce asistované reprodukce ČGPS JEP, členem vý boru Sekce asistované reprodukce a členem European Society of Human Repro duction and Embryology. Významnou měrou se podílel na formulaci zákona a vyhlášek upravujících provádění asistované reprodukce v České republice. Ve spolupráci s dalšími odborníky vytvořil datovou strukturu Národního registru asistované reprodukce. Je členem Rady Národního registru asistované reprodukce při Ministerstvu zdravotnictví České republiky a členem akreditační komise Ministerstva zdravotnictví pro obor gynekologie a porodnictví. 7

8 edice PRO RODIČE Autor je zároveň vysokoškolským učitelem, věnuje se výuce mediků a mladých lékařů. Zabývá se výzkumem implantace embryí do děložní sliznice a v rámci grantu Ministerstva zdravotnictví bádáním v oblasti hyperstimulačního ovariálního syndromu. Je autorem či spoluautorem 28 článků v odborném tisku, přednesl řadu přednášek na odborných symposiích a kongresech, je spoluautorem vysokoškolské učebnice gynekologie a porodnictví a dalších monografií z oblasti gynekologické endokrinologie a léčby neplodnosti. 8

9 LÉČBA NEPLODNOSTI Slovo úvodem Těhotenství není samozřejmé V obecném povědomí je těhotenství běžnou záležitostí, která nastává poté, co se muž a žena rozhodnou počít dítě. Mnohdy žena otěhotní i bez tohoto rozhodnutí. Nezřídka je těhotenství nečekanou a nepříjemnou životní komplikací. Pro každý desátý pár je však těhotenství přáním, které zůstává nesplněno. Medicína dokáže většině z nich pomoci. O tom, jak toho dosahuje, pojednává tato kniha. Při léčbě neplodnosti je zapotřebí docházet na vyšetření, užívat ve správné dny přesně určené dávky léků a mnohdy se i milovat podle kalendáře. Rádi bychom, aby naši pacienti rozuměli postupům, které se při léčbě neplodnosti používají. Čím informovanější pacient, tím lepší spolupráce a tím i větší naděje na dobrý výsledek. A k tomu by měla tato kniha přispět. Jsou chvíle, kdy muž a žena ztrácejí naději, protože těhotenství stále ne přichází. Není dobré se tím trápit. Úzkost může vést k hormonálním změnám a otěhotnění je pak ještě těžší. I při léčbě neplodnosti mají žít muž i žena normálním životem. Omezení plynoucí z léčby jsou většinou minimální. Rozhodně není důvod omezovat pohlavní styk jen na dny doporučené lékařem a naopak. Více o tom je v kapitole Co je ještě důležité vědět. A tak si klade tato kniha druhý cíl: zbavit muže a ženu strachu z neznámých vyšetření a obav, zda něco nezanedbali nebo nepřekročili nějaký zákaz. Při léčbě neplodnosti hledáme překážky bránící otěhotnění a odstraňujeme je. Naše znalosti, léky a přístroje jsou stále lepší, ale víme, že i když připravíme vše co nejlépe a máme za to, že vzniku těhotenství nic nebrání, 9

10 edice PRO RODIČE nemusí k němu dojít. Těhotenství může být vzácné, a proto se radujeme z každého úspěchu spolu s těmi, kteří se s žádostí o pomoc při neplodnosti na nás obrátili.! Pamatujte: většině neplodných párů dokáže medicína pomoci! 10

11 LÉČBA NEPLODNOSTI Žena a muž 1 Dobrý den, paní Nováková, co vás přivádí? zeptal se lékař pacientky, která váhavě vstoupila do ordinace. Pane doktore, jsme s Petrem už čtyři měsíce po svatbě, rádi bychom miminko a stále nic. Jsem zdravá a Petr snad také, tak kde je chyba? Předtím jsem brala dva roky antikoncepci, a tak nevím, jestli mi to nějak neuškodilo. Můžete mi dát nějaké léky? Gynekolog ji uklidnil. Není dobré si naplánovat, že žena otěhotní právě měsíc po svatbě takový plán se splní jen málokomu. V průměru je zapotřebí čtyř až šesti měsíců nechráněného pohlavního styku. Teprve po roce je na místě zvažovat, zda se nejedná o neplodnost. Jsou-li oba partneři zjevně zdraví a pohlavní styk probíhá bez problémů, není zapotřebí se zneklidňovat, pokud k těhotenství nedojde hned první měsíc. Léčba neplodnosti vychází ze znalosti o tom, jak normálně dochází k těhotenství. Žena U ženy jsou v dolní části břicha, tedy v podbřišku, dva dobře chráněné vaječníky jeden vpravo a jeden vlevo. Jsou velké asi 4 2,5 centimetru a každý obsahuje vajíčka. Všechna vajíčka se vytvořila dlouho před narozením děvčátka, ve čtvrtém a pátém měsíci vývoje plodu. Při narození jich je v každém vaječníku přibližně jeden milion, potom počet postupně klesá žádná nová vajíčka se už netvoří. Od puberty pak každý měsíc jedno z vajíček dozrává a připravuje se na setkání se spermií. Když se všechna vajíčka z vaječníků vyčerpají, přestane přicházet menstruace a žena samozřejmě již nemůže otěhotnět. Normálně to nastává přibližně ve věku padesáti let. 11

12 edice PRO RODIČE Proč se vyčerpá milion vajíček během přibližně 35 let, když každý měsíc dozrává jedno? K dozrání se dostane jen zlomek z vajíček, která jsou ve vaječníku přítomna. Většina jich samovolně zanikne. Je zajímavé, že k dozrání se připravuje v každém cyklu několik desítek vajíček, přibližně čtyřicet. Příprava k dozrání začala již dva až tři měsíce před tím, než jedno z nich dozraje. Všechna ostatní, tedy v našem příkladu 39 vajíček, zaniknou. Dozrávání vajíčka se děje ve váčku naplněném tekutinou zvaném folikul. Nejprve je malý, ale postupně roste ze tří milimetrů doroste během deseti dnů do průměru až 22 milimetrů. Folikul na vaječníku dobře vidíme při vyšetření ultrazvukem. Jeho růst je řízen hormony z podvěsku mozkového hypofýzy. Většinou 14. den po začátku menstruačního krvácení, tedy uprostřed cyklu, folikul puká. Tím se uvolňuje vajíčko říkáme, že dochází k ovulaci. Vajíčko se dostává do vejcovodu a tam je v příznivém případě oplodněno spermií. Oplodnění znamená, že jedna ze spermií vnikla do vajíčka. Tam se hlavička spermie zvětší původně sbalené chromozomy se rozvinou a vytvoří Pohlavní orgány ženy 12

13 LÉČBA NEPLODNOSTI mužské prvojádro. Ve vajíčku je v té době připraveno prvojádro ženské. Když obě prvojádra splynou, začne se oplozené vajíčko zygota dělit na dvě, čtyři, osm a postupně více a více buněk. Protože celkový objem vajíčka je stále týž, znamená to, že dělením vznikají stále menší a menší buňky. Od chvíle, kdy se vajíčko rozdělilo na dvě buňky, nazýváme již tento útvar zárodek nebo embryo. Embryo (zárodek) putuje vejcovodem a přibližně pátý den po ovulaci se dostává do dělohy. Většinou šestý až sedmý den po ovulaci embryo implantuje, tedy zanořuje se do vnitřní vrstvy dělohy, do děložní sliznice. Sliznice musí být k této implantaci připravená. Příprava je řízena hormony, které se vytvářejí právě v tom folikulu, ve kterém dozrává vajíčko. Tak je zajištěna správná hladina hormonů, která přesně časově odpovídá vývoji vajíčka a následně embrya. Sliznice v děloze se připravuje ve dvou fázích: 1. fáze: V době, kdy se připravuje vajíčko k ovulaci, se ve folikulu vytváří a do krve uvolňuje hormon estrogen. To je hormon první fáze a pod jeho vlivem sliznice v děloze roste. Od folikulu se ke sliznici děložní dostává hormon velkou oklikou krevním oběhem, a proto estrogen (a podobně i jiné hormony) ovlivňuje celé tělo ženy, například prsa, distribuci tuku, pevnost kostí, atd. 2. fáze: Po uvolnění vajíčka ovulaci nabývá folikul jiného vzhledu a dále se nazývá žluté tělísko. K dosud uvolňovaným estrogenům se přidá ještě další hormon progesteron. Ten zajistí vývoj žlázek a sliznice děložní se stane schopnou embryo přijmout. Progesteron je hlavním hormonem druhé fáze. Po ovulaci je tedy vše připraveno pro úspěšný začátek těhotenství. Vajíčko je ve vejcovodu. Děložní sliznice se mění účinkem hormonů, které vytváří žluté tělísko, tak aby v době příchodu embrya do dělohy byla optimálně připravená. Je ale možné, že embryo se v děloze neobjeví třeba proto, že žena nechce otěhotnět a neměla pohlavní styk. Jak její organismus pozná, že 13

14 edice PRO RODIČE Přirozený proces oplodnění 4denní embryo (morula) 2denní embryo (4 buňky) děloha 1denní embryo (2 buňky) 5denní embryo (blastocysta) dutina děložní oplodnění 0. den (vajíčko) den (implantující se embryo) vejcovod Oplodnění vajíčka a časový vývoj embrya 14

15 LÉČBA NEPLODNOSTI další čekání na příchod embrya je zbytečné? Jednoduše. Žluté tělísko je naprogramováno tak, že bude vytvářet hormony po dobu přibližně dvanáct dnů, potom samovolně zanikne. Hladiny hormonů (estrogeny a progesteron) poklesnou a sliznice děložní se odloučí přijde menstrua ce. Je-li však embryo přítomno, musí vyslat signál pro žluté tělísko, aby nezaniklo, neboť těhotenství se může rozvíjet jen v prostředí správné rovnováhy hormonů. Signálem pro žluté tělísko je známý hormon hcg lidský choriový gonadotropin (human Chorionic Gonadotropin). K implantaci (zahnízdění) embrya do děložní sliznice dochází šestý až sedmý den po ovulaci, což je většinou 20. až 21. den cyklu. Brzy poté, za jeden až dva dny, se v některých buňkách zárodku začne vytvářet hormon hcg. Ten přechází do krve matky a tak se dostává ke žlutému tělísku. Výsledkem je, že žluté tělísko nezanikne. Tvorba hormonů (estrogenů a progesteronu) ve žlutém tělísku je pro udržení těhotenství zcela nezbytná po dobu prvních šesti týdnů. Potom si je postupně začíná vytvářet embryo samo, a po 11. týdnu těhotenství už není žluté tělísko potřebné. Existenci hcg je možné prokázat pomocí hormonálních testů v krvi nebo v moči ženy. Vzhledem k tomu, že hcg je v trofoblastu (budoucí placentě plodu) vytvářeno již od 23. dne cyklu, mohli bychom už v té době zjistit těhotenství ženy. Test by však musel být velmi citlivý, protože malé embryo vytváří jen málo hormonu hcg. V praxi tak citlivé testy nejsou dostupné. V lékárnách lze koupit papírkové testy na určení těhotenství. Některé z nich umožňují stanovit těhotenství přibližně od 26. až 27. dne cyklu, tedy ještě před tím, než žena může zjistit, že měsíčky nepřišly.! Menstruační cyklus je období od začátku menstruace do začátku menstruace příští. K uvolnění zralého vajíčka z vaječníku dochází u ženy jen jednou za cyklus většinou kolem 14. dne od začátku předchozího menstruačního krvácení. 15

16 edice PRO RODIČE V kolikátém dni cyklu jste? Stejně jako se život ve městě mění podle toho, jestli je pracovní den nebo neděle, odehrávají se v organismu ženy děje závislé na tom, kolik dnů uběhlo od začátku posledního menstruačního krvácení. Období od začátku jedné menstruace až do začátku menstruace další nazýváme cyklus. První den cyklu je první den krvácení. Pokud krvácení začalo až po 18. hodině, počítáme jako první den cyklu až den následující. Teoretický modelový cyklus trvá 28 dní, tedy 29. den přichází opět menstruace. Tento model platí jen pro část žen a neznamená to, že by byl jediný správný. Je -li cyklus kratší (i 21 dní) nebo delší (například 35 dní), stále ještě může být vše v pořádku a žena může bez problémů otěhotnět. Začátek cyklu (druhý až šestý den) je dobou, kdy se rozhoduje o tom, který z dvaceti až třiceti folikulů připravených ve vaječnících dokončí svůj vývoj a uvolní vajíčko. V té době se také začíná zvyšovat hladina hormonu estradiolu. Ten umožní obnovu sliznice děložní a tak ustane menstruační krvácení. Od sedmého dne cyklu je už většinou vybrán folikul, ze kterého se nakonec uvolní vajíčko. Tento folikul roste víc a více a vyrábí stále více hormonu estradiolu tím připravuje sliznici děložní. Zároveň se mění vlastnosti hlenu v hrdle děložním: čím je více estradiolu, tím je hlenu více, je tažnější a průhlednější. Nejvíce estradiolu je těsně před tím, než folikul pukne. Folikul puká (ve výše uvedeném modelovém 28denním cyklu) čtrnáctý den. Při puknutí uvolní vajíčko říkáme, že proběhla ovulace. Poblíž čeká nálevkovitě otevřené ústí vejcovodu, zachytí vajíčko a řasinkami ho posunuje směrem k děloze. Po puknutí folikulu následuje dvanáctidenní, tzv. druhá fáze cyklu. To je doba, kdy žluté tělísko produkuje estradiol a progesteron, aby se zárodek mohl uhnízdit v děloze. Když k otěhotnění nedojde, žluté tělísko zaniká a tak klesne hladina jím vytvářených hormonů. Za jeden až dva dny poté se sliznice v děloze odloučí. Přichází další menstruace. 16

17 LÉČBA NEPLODNOSTI Každému období v menstruačním cyklu odpovídají jiné hladiny hormonů. Proto je nezbytné vědět, ve kterém dni cyklu žena právě je. Počítač, který má gynekolog v ordinaci, přesný den cyklu většinou ukazuje. Vypočítává ho automaticky podle udaného data poslední menstruace. Proto počítejte s tím, že gynekolog se vás vždy bude ptát na datum poslední menstruace (tím vždy myslí datum začátku, tedy první den krvácení), případně na to, v kolikátém dni cyklu jste. Pokud snad minulé měsíčky přišly až po lécích, nezapomeňte to lékaři sdělit. Většinu vyšetření při neplodnosti lze provést jen určité dny cyklu, jinak nedají správný výsledek. Také většina léků především hormonálních se užívá jen některé dny cyklu. Bylo by hrubou chybou užívat hormonální léky tak dlouho, dokud nevyužíváme celé balení, jak jsme zvyklí například u antibiotik. Vždy je nutné řídit se pokyny lékaře: od kterého a do kterého dne cyklu lék brát. Výběr folikulu, který uvolní vajíčko, je zajímavým dějem. V každém vaječníku se v prvých dnech cyklu připravuje asi 20 až 30 folikulů a v každém je připraveno vajíčko. Všechny by mohly dorůst a vajíčko uvolnit pak by žena měla třeba 40 plodů v děloze. Ale dopadne to jinak. Jeden folikul je největší (v každé skupině dětí, závodníků nebo folikulů je vždy jeden, který je největší) a tento folikul (závodník) způsobí, že ostatní folikuly zaniknou. Je to proto, že folikuly rostou pod vlivem folikulostimulačního hormonu FSH z podvěsku mozkového. Je zjištěno, že čím je folikul větší, tím méně FSH mu stačí k tomu, aby rostl dále. A zároveň folikul tím, jak roste, vyrábí svůj hormon estradiol. Čím je folikul větší, tím je estradiolu více. Estradiol se krví dostává do podvěsku mozkového a tam předává zprávu, že produkci FSH je možné snížit. Tak se stane, že hladina FSH v krvi je právě taková, jakou potřebuje ten nejrychleji rostoucí folikul. Ostatním nestačí, a ty proto zaniknou. Proto u člověka dozrává až na vzácné výjimky vždy právě jedno vajíčko a následně se rodí jedno dítě. Nezávisle na tom, zda má žena oba vaječníky, nebo například po operaci jen jeden, nebo dokonce jen čtvrtinu jednoho vaječníku. 17

18 * edice PRO RODIČE! Datum poslední menstruace = první den krvácení = první den cyklu. Menstruace je vždy důsledkem poklesu hormonů (přestalo fungovat žluté tělísko, žena vysadila antikoncepci, vstřebal se všechen hormon podaný injekcí atd.). Muž K oplodnění vajíčka je zapotřebí spermie. Spermie se vytvářejí ve varlatech muže. Na rozdíl od vajíček ženy se vytvářejí stále nové spermie, a to v počtu desítek milionů denně. Varlata jsou umístěna mimo břišní dutinu v šourku, neboť k produkci spermií je potřeba teploty nižší než 37 stupňů Celsia. Pohlavní orgány muže 18

19 LÉČBA NEPLODNOSTI Celý proces tvorby spermií trvá 78 dní a poté jsou spermie shromažďovány v nadvarleti. Při pohlavním styku se spermie z nadvarlete dostávají silou svalů ve vývodných cestách ven a tak přicházejí do pochvy ženy. Další pouť však musejí absolvovat samy. Proto mají spermie bičík, který kmitáním jako potápěč kmitá ploutvemi na nohou posunuje spermie dopředu. Tak spermie překonají kanál děložního hrdla, děložní dutinu a dostanou se do vejcovodu. Ve vejcovodu se setkávají s vajíčkem, je-li ovšem zrovna přítomno. Pak může dojít k průniku jedné spermie do vajíčka k oplodnění.! Spermie se samy pohybují díky kmitajícímu bičíku. K oplození vajíčka spermií dochází ve vejcovodu. Spermie jsou schopny oplodnit vajíčko tři až čtyři, podle některých autorů dokonce pět až šest dní po pohlavním styku. Musejí -li čekat tak dlouho, jejich funkčnost klesá a pravděpodobnost oplození se snižuje. Nejlépe je, dostanou-li se spermie do pochvy ženy jeden den před tím, než vajíčko ve vaječníku dozraje. Vajíčko je schopno oplození po ovulaci jen krátkou dobu, nejvýše 20 až 24 hodin. Není-li tedy vůbec žádný pohlavní styk v době pěti dní před ovulací a 24 hodin po ovulaci, je těhotenství téměř vyloučeno. Tato metoda plodných a neplodných dnů se dobře uplatňuje jako jedna z možností zábrany nechtěného těhotenství. Na druhou stranu v manželství, kde muž (řidič dálkové dopravy, montér na služebních cestách apod.) nebo žena jsou opakovaně dlouhodobě mimo domov, je naděje na těhotenství snížena. Pravděpodobnost otěhotnění Z popisu dějů při oplození vajíčka by se mohlo zdát, že každá žena otěhotní hned první cyklus, byl-li ve správnou dobu pohlavní styk. Tak tomu ale není. V optimálním případě, ve věku dvaceti let, dochází v průměru 19

20 edice PRO RODIČE k otěhotnění jen jednou za čtyři cykly. Se zvyšujícím se věkem ženy tato pravděpodobnost klesá. Mezi 25. a 35. rokem je pravděpodobnost otěhotnění přibližně 16 procent. Po 35. roce věku ženy pravděpodobnost těhotenství prudce klesá a po 40. roce nedosahuje ani pěti procent na jeden menstruační cyklus. Příčiny všeobecně malé pravděpodobnosti otěhotnění u člověka nejsou přesně známy. Jednou z nich bude stárnutí vajíček, která jsou ve vaječníku skladována od narození děvčátka. Vlivem kosmického záření a jiných škodlivin se v nich mohou hromadit mutace, které po oplození vedou ke vzniku embrya neschopného života. Oplození možná proběhlo, ale embryo zaniklo ještě dříve, než se stačilo v děloze zahnízdit. Někdy se embryo zahnízdí, ale pak nepokračuje ve vývoji a výsledkem je jen o několik dnů opožděná menstruace. Mnoho těhotenství tedy zaniká ještě dříve, než je běžnými metodami můžeme prokázat. Když provedeme v šestém týdnu těhotenství vyšetření ultrazvukem, nalezneme už jen ta těhotenství, která výběrem úspěšně prošla.! V průměru nastává otěhotnění jen jednou za šest menstruačních cyklů. Pravděpodobnost otěhotnění po 40. roce věku ženy je výrazně sní žena. 20

21 LÉČBA NEPLODNOSTI Neplodnost 2 Kdo léčí neplodnost? Klára se zastavila u Jany Novákové. Znají se ze školy a na Janě je už vidět, že čeká miminko. Klára si přišla pro radu nemůže přijít do jiného stavu. Její Josef ji posílá k lékaři, aby s tím něco udělala. Ale ke kterému lékaři má zajít tam, kde byla minulý rok s angínou, nebo někam jinam? Jana se mírně podivila, ale nedala nic najevo. Přišlo jí samozřejmé, že otázku neplodnosti řeší gynekolog. A tak dala Kláře telefonní číslo, aby se u něj objednala. K otěhotnění je potřebná bezchybná funkce pohlavních orgánů ženy a muže. Žena se většinou obrací na svého gynekologa, který může provést některá vyšetření sám, na jiná vyšetření ženu odešle na specializované pracoviště. Současně gynekolog provede nebo zajistí potřebná vyšetření muže vychází ze zásady, že na příčině neplodnosti se mohou podílet oba partneři. Pokud by muž chtěl začít s vyšetřením u sebe (například proto, že má vážnou pochybnost o tvorbě spermií apod.), může se obrátit na svého obvodního lékaře. Ten ho odešle na specializované pracoviště. Na tato specializovaná pracoviště se mohou obrátit jak muž, tak žena také přímo. Je výhodné, mohou-li již na první návštěvu s sebou donést výsledky dosavadních vyšetření, byla-li někde provedena. Specializovaná pracoviště jsou jednak ambulance pro léčbu neplodnosti na odděleních gynekologie v nemocnicích v krajských městech, především však specializovaná pracoviště reprodukční medicíny. Tato pracoviště jsou v zákonech a vyhláškách většinou nazývána centrum asistované 21

22 edice PRO RODIČE reprodukce. V těchto centrech jsou týmy lékařů, kteří se zabývají léčbou neplodnosti dlouhodobě a mají k dispozici speciální vybavení pro provedení metod jako děti ze zkumavky, darování spermií nebo vajíček atd. Všechna centra asistované reprodukce v České republice musí splňovat přísná kritéria ohledně personálního obsazení, přístrojového vybavení a také úspěšnosti své práce. Až na výjimky lze ve všech očekávat přibližně stejný výsledek. Jsou centra soukromá a centra ve státních nemocnicích. Soukromá centra většinou mají v názvu své obchodní jméno, státní mají název nemocnice nebo kliniky, pod kterou spadají. Během vyšetření a léčby pro neplodnost je dobře, porozumí-li pacienti vyšetřovacím a léčebným postupům lékaře. Je proto potřebné pozorně si přečíst všechny informační listy, které jsou na pracovišti pro pacienty připraveny. Bylo by chybou váhat s jakoukoliv otázkou lékař nebo sestra rádi podají potřebné vysvětlení, neboť spolupráce pacientů při léčbě je velmi důležitá. Tak jako s každou léčbou, musí i s léčbou neplodnosti pacienti souhlasit. Už to, že pacient se k lékaři dostavil, podrobuje se dobrovolně různým vyšetřením a užívá předepsané léky, lze považovat za souhlas. Vzhledem k tomu, že výsledkem léčby neplodnosti má být nově narozené dítě, které bude po dlouhou dobu vyžadovat péči otce a matky, požadují většinou pracoviště písemný souhlas s provedením vyšetření a výkonů. Nanejvýš důležité je bedlivě si přečíst text, který pracoviště předkládá pacientům k podpisu. Solidní pracoviště ponechá pacientům před podepsáním dostatečný čas k přečtení informačních materiálů. Zdravotníci totiž musí počítat s tím, že pacientům není vše tak jasné jako tomu, kdo v problematice léčby neplodnosti pracuje již řadu let. Základní zákony, které souvisejí s léčbou neplodnosti, jsou: Zákon o zdraví lidu 20/1966 Sb. v platném znění. Zákon o rodině 94/1963 Sb. v platném znění. 22

23 LÉČBA NEPLODNOSTI Zákon o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů 227/2006 (novelizuje právě zákon o rodině a o zdraví lidu v oblasti týkající se asistované reprodukce). Jejich podstatné části jsou uvedeny v kapitole Zákony v léčbě neplodnosti.! Neotěhotní-li žena po jednom roce pravidelného pohlavního života, je dobré uvažovat o vyšetření a léčbě. Při neplodnosti vyšetříme vždy jak ženu, tak i muže. Vyšetření mohou provést gynekolog, specializovaná ambulance nebo centrum asistované reprodukce. Příčiny neplodnosti u muže Když Josef uslyšel, že má jít také na vyšetření, zakroutil hlavou. U něj je přece vše normální, k pohlavnímu styku dochází bez problému, k výronu semene ejakulaci také, tak v čem je problém? Není to náhodou v rámci jakési rovnoprávnosti, že musí na vyšetření jak žena, tak i muž? Statistiky říkají, že neplodnost, tedy stav, kdy žena neotěhotní po pravidelném pohlavním styku dvakrát až třikrát týdně ani po uplynutí jednoho roku, se vyskytuje u deseti až patnácti procent párů. Provedeme-li podrobné vyšetření, zjistíme v 50 % příčinu u ženy, ve 40 % příčinu u muže a u 10 % párů žádnou příčinu nenalezneme. U části párů (přibližně 20 %) je porucha jak u ženy, tak u muže. Proto je při neplodnosti nutné již na začátku vyšetřit i muže. Bylo by hrubou chybou orientovat se pouze na vyšetření ženy a až po provedení všech dostupných vyšetření konečně provést spermiogram a zjistit, že ve spermatu partnera nejsou žádné spermie. 23

24 edice PRO RODIČE Příčiny neplodnosti u muže: Není možný pohlavní styk pro impotenci. Nedochází k výronu semene ejakulaci, nebo je ejakulace retrográdní (sperma se nedostává ven, ale do močového měchýře). Spermie se nemohou dostat z varlete a nadvarlete, protože vývodné cesty jsou neprůchodné. Netvoří se spermie nebo jich je příliš málo. Spermie se tvoří, ale nejsou v pořádku a nedokáží vajíčko oplodnit. Základním vyšetřením u muže je spermiogram. Po tří až pětidenní době bez výronu semene (tedy bez pohlavního styku a bez masturbace) se muž dostaví k vyšetření, kde získá masturbací semeno sperma. Ve specializovaných pracovištích je pro získání spermatu vyčleněna místnost, zvukově izolovaná, vybavená umyvadlem a časopisy s pornografickými náměty. Pokud muž ví, že by bylo vhodné s sebou donést některé své pomůcky, může tak učinit. Někdy muž žádá, aby jej doprovázela jeho žena pracoviště to bez problému umožňují. Pokud muž nemůže získat sperma ve zdravotnickém pracovišti, kde bude provedeno vyšetření, může ho po dohodě donést z domova. Dostane pro ně speciální nádobku, jejíž materiál spermiím neškodí. Ani pak ale nesmí být sperma získáno z prezervativu některé prezervativy totiž obsahují spermicidní látky, které spermie velmi rychle zabíjejí. Sperma by mělo být dodáno k vyšetření co nejdříve, nejdéle do jedné hodiny, a to při teplotě kolem 24 stupňů Celsia. Dostane-li laboratoř k vyšetření sperma donesené, vždy to označí na výsledné zprávě. Donesené sperma by totiž nemuselo být právě toho muže, který přichází na vyšetření. Může jít o snahu zastřít skutečný stav a muž mohl donést sperma od kamaráda. Laboratoř tedy sperma vyšetří, ale nemůže ručit za jeho původ. Sperma asi za 30 minut po odběru zkapalní a po jeho promíchání můžeme provést vyšetření spermiogram. 24

25 LÉČBA NEPLODNOSTI Změříme objem, pak přeneseme část spermatu pod mikroskop a spočítáme, kolik spermií je v jednom mililitru. Protože funkční jsou jen spermie pohyblivé, odhadneme, jaké procento spermií ze všech přítomných se pohybuje. Přitom vidíme, zda je pohyblivost normální, nebo zhoršená. Hledáme, zda nejsou přítomny bílé krvinky jako známky zánětu, případně jiné buňky nebo bakterie. A na závěr posoudíme, jaký podíl spermií je normálního vzhledu. Nenormální spermie mohou mít dva bičíky, malou nebo příliš velkou hlavičku, dvě hlavičky apod. Z jednoho vyšetření spermiogramu nelze většinou udělat definitivní závěr o plodnosti muže. Výsledek spermiogramu v čase značně kolísá, může klesnout na 20 procent nebo stoupnout na pětinásobek minule zjištěné hodnoty. Proto závěr z vyšetření spermiogramu dostáváme až po minimálně dvou vyšetřeních, provedených s odstupem přibližně jednoho měsíce. Jsou-li výsledky těchto dvou vyšetření rozdílné, je nutné provést ještě vyšetření další. Hodnoty výborného výsledku spermiogramu a dolní hranice normy pro spermiogram Výborný výsledek Dolní hranice normy Objem ejakulátu 2,5 3,5 ml (1,5 ml) Koncentrace spermií milionů/ml 20 milionů/ml Procento pohyblivých spermií více než 60 % více než 50 % Kvalita pohyblivosti Procento defektních spermií a b (vynikající nebo alespoň pomalý dopředný pohyb) b (alespoň pomalý dopředný pohyb) nejvýše 30 % nejvýše 50 % Spermie je malá buňka, vlastně to jsou jen sbalené chromozomy nesoucí genetickou informaci, čepička s enzymy, které pomohou spermii dostat se do vajíčka, a bičík, který donese spermii k vajíčku. Celkově měří spermie 25

26 edice PRO RODIČE 65 až 70 mikrometrů, tedy 0,065 až 0,070 milimetrů. Pohyb spermie je ve srovnání s její velikostí velmi rychlý: přibližně 100 mikrometrů za sekundu. Za jednu sekundu je tedy spermie úplně jinde, než byla před tím. Lze vypočítat, jak rychle spermie překonají vzdálenost mezi klenbou poševní (kam se dostaly při pohlavním styku) a vajíčkem ve vejcovodu. Protože tato vzdálenost je přibližně 20 centimetrů, tedy 200 milimetrů, a spermie se pohybuje rychlostí 0,1 mm/s, překoná uvedenou vzdálenost za 2000 sekund tedy přibližně za půl hodiny. Protože spermie se pohybují velmi rychle, nelze pod mikroskopem přesně spočítat, jaké je procento pohyblivých a jaké je procento nepohyblivých spermií. Je to, jako by se vám hemžili pod mikroskopem mravenci. Získat toto číslo přesně lze pomocí automatických počítačových analyzátorů, ale ukazuje se, že taková přesnost není potřebná (stejně jako neměříme výšku člověka s přesností na setiny milimetru jednak to nepotřebujeme, jednak se výška mění a ráno je jiná než večer). Varikokéla je zbytnění žilních pletenců u varlete a lze ji nahmatat jako měkký útvar různé velikosti a houbovitého pohmatu. Z důvodů, které nejsou přesně známy, je při nálezu varikokély častější výskyt neplodnosti. Uvažuje se o přehřívání varlete vinou toho, že do varikokély přitéká mnoho krve. Při varikokéle často nacházíme zhoršené hodnoty spermiogramu, ale snížení nemusí být tak velké, aby samo vysvětlovalo neplodnost. Varikokélu lze odstranit chirurgicky. K vyšetření muže patří i vyšetření šourku pohmatem. Posuzujeme velikost varlat, jejich konzistenci (poddajnost) a pátráme po varikokéle.! U 40 % neplodných párů nacházíme poruchu u muže. Základním vyšetřením u muže je spermiogram. 26

27 LÉČBA NEPLODNOSTI Příčiny neplodnosti u ženy V čekárně u gynekologa se Klára rozhlédla. Byly tam dvě budoucí maminky a ona. Na stěně visel zajímavý obrázek: žena a v ní jako by byla průhledná byla vidět děloha, vaječník, mozek a ještě další orgány. U některých z nich bylo malé černé X. Pochopila, že to jsou místa, kde může být porucha vedoucí k obtížím s otěhotněním. Než si ale stačila vše podrobně prohlédnout, už ji sestřička zavolala do ordinace. Příčiny neplodnosti u ženy: Nedochází k pohlavnímu styku. Nedozrává vajíčko. Spermie nemohou proniknout k vajíčku, protože neprojdou hrdlem děložním nebo neprojdou vejcovodem. Vajíčko není v pořádku a spermie ho nedokáží oplodnit. Je málo hormonů nezbytných pro zahnízdění vajíčka. Sliznice děložní nedokáže embryo přijmout. Tyto příčiny se mohou u některých žen i kombinovat. Proto zjištění jedné z nich není důvodem pro ukončení vyšetřování. Nedochází k pohlavnímu styku Příčinou může být například vaginismus křečovité stažení svalstva okolo vchodu poševního, bránící zavedení penisu do pochvy. Je velmi vzácné a pacientka samozřejmě o této příčině ví. Při vyšetření zjistíme chybění spermií v hlenu hrdla děložního při postkoitálním testu (viz dále). 27

28 edice PRO RODIČE Pomoci může psychoterapie a další formy léčby, které provádí sexuolog odborník na psychickou stránku lidské sexuality. Z pohledu reprodukční medicíny můžeme snadno provést náhradní léčbu inseminací spermiemi manžela tedy zavést spermie do pochvy nebo do dělohy. Nitroděložní inseminace Vajíčko nedozrává Nedozrávání vajíček je v našich zemích nejčastější příčinou neplodnosti u žen. Naštěstí tuto příčinu můžeme většinou úspěšně léčit. a) centrální příčiny: Dozrávání vajíčka závisí na hormonálním řízení, které vychází z mozku. Někdy mozek přestane vaječníky řídit k dozrávaní vajíček, například po velikém hmotnostním úbytku velkém vyhubnutí. Je to vlastně ochrana těla ženy před vyčerpáním, které by následovalo, kdyby hladověním oslabený organismus musel zajišťovat ještě zásobení budoucího těhotenství. Obdobný mechanismus působí při mentální 28

29 LÉČBA NEPLODNOSTI anorexii nemoci dívek, které odmítají stravu na základě psychické poruchy. Přibližně platí: žena přestane menstruovat, klesne-li její hmotnost pod tu, kterou měla kdysi v pubertě, když menstruovat začala. Jinou centrální příčinou je zvýšení hormonu prolaktinu, ke kterému vede kojení, stres či užívání některých léků. Někdy může být příčinou zvětšení podvěsku mozkového, vyvolané nám neznámou příčinou. Je-li prolaktin zvýšen výrazně, žena může pozorovat odtok mléka z prsů. Při malém zvýšení prolaktinu může tento příznak chybět, ale nepříznivý vliv na dozrávání vajíček už může být přítomen. Proto jedním ze základních vyšetření při neplodnosti je stanovení hladiny prolaktinu v krvi.! Nadměrné vyhubnutí nebo dlouhodobý stres mohou zastavit proces dozrávání vajíček. b) syndrom PCO: U některých žen vajíčko opakovaně nedozrává a nalézáme u nich takzvaný syndrom polycystických vaječníků PCO. Takové ženy mívají menší prsa, zvýšené ochlupení mužského typu (tedy v podbřišku vybíhá až k pupku, zvýšené je i na obličeji a bradě, na prsou), často trpí obezitou a nepravidelným menstruačním krvácením (s prodlouženými cykly). Přesnou příčinu onemocnění neznáme, je pravděpodobně dáno z velké části vrozenými faktory. Nedozrávání vajíček vede většinou k nepravidelnosti menstruace. Pravidelné krvácení měsíčky je totiž odpovědí dělohy na pokles hormonů, které vznikají při růstu vajíčka ve stěně folikulu. Nedozrává-li vajíčko, hormony nevznikají a správné měsíčky nepřicházejí. Krvácení při polycystických vaječnících je způsobeno jinak: vaječníky vytvářejí nadbytek hormonů, které normálně nacházíme spíše u muže andro geny. Jejich vlivem pak roste ochlupení tam, kde u ženy normálně nebývá. Androgeny se mění v tukové tkáni ženy na estrogeny, a ty se krví dostávají do dělohy, jejíž sliznice málo a pomalu, ale přece jen roste. Po nějakém čase však hladina estrogenů už děložní sliznici nestačí a pak dojde ke krvácení. Nejsou to tedy pravé měsíčky, i když se jim toto krvácení někdy podobá. Většinou přicházejí za delší dobu pět až sedm týdnů. U některých žen samovolně nepřijdou vůbec a je potřeba je vyprovokovat léky. 29

30 edice PRO RODIČE Tak dochází k bludnému kruhu: v těle je stále přítomno něco málo estrogenů, ale ty už stačí brzdit tvorbu FSH z hypofyzy (podvěsku mozkového). Vaječníky tedy nemají potřebnou hladinu FSH a nemají na co reagovat, folikuly nerostou a hromadí se mladé formy folikulů ty, které k růstu ještě nepotřebují FSH. Každý folikul je váček naplněný tekutinou, a tyto folikuly velikosti dvou až čtyř milimetrů vidíme při ultrazvukovém vyšetření. Při typickém syndromu polycystických vaječníků (ovarií) jich bývá na každém vaječníku mnoho, až padesát. Vaječníky jsou zvětšené. Syndrom PCO je často spojen s poruchou využití cukrů, tedy zvýšeným rizikem cukrovky. Další nebezpečí plyne z dlouhodobého jednostranného působení hormonů na dělohu. Dlouhodobé působení estrogenů totiž může vyvolat nádorové bujení děložní sliznice. Pochopitelným důsledkem PCO syndromu je neplodnost. V medicíně nic neplatí absolutně někdy se stane, že vajíčko přece jen dozraje, a tak i žena s typickými znaky PCO syndromu může někdy samovolně otěhotnět. Léčba PCO syndromu z pohledu neplodnosti je většinou úspěšná vajíčka po podání léků dozrávají a žena může otěhotnět. Princip léčby u syndromu PCO spočívá ve zvýšení hladiny hormonu FSH (folikulostimulační hormon). Máme dvě možnosti: Můžeme podat FSH přímo v ampulkách Fostimon, Puregon, Menopur, Merional, Gonal F, atd. Druhou možností je podat klomifen. Klomifen je lék, který se po spolknutí dostane krví k podvěsku mozkovému a tam se naváže na místa, kde normálně jsou navázány estrogeny. Estrogeny, jak známo, brzdí zpětnovazebně (viz výše) tvorbu FSH. Klomifen se tedy na tato místa naváže, aniž tvorbu FSH zbrzdí, a estrogeny tam nepustí. Podvěsek mozkový potom nevidí estrogeny v krvi přítomné a snaží se jejich hladinu zvýšit tedy vytváří více hormonu FSH. Výsledek je tedy obdobný, jako když podáme FSH v ampulkách. Mezi oběma způsoby léčby je několik medicínských rozdílů, závažný je ale i rozdíl finanční. Léčba jednoho cyklu klomifenem stojí přibližně 100 Kč, léčba FSH 5000 až Kč. 30

31 LÉČBA NEPLODNOSTI Existuje i možnost chirurgické léčby PCO vytětí části vaječníku nebo proříznutí jeho povrchu na několika místech. Efekt takové léčby je pří znivý jen u některých žen a většinou vydrží asi jeden rok. Je důležité, že ženy samy mohou významnou měrou přispět ke zlepšení PCO syndromu: jsou-li obézní, je velmi prospěšné zhubnout. Tak se sníží množství tuku, který působí jako zdroj estrogenů, a buď se proces dozrávání vajíček rozběhne samovolně, nebo alespoň budou podané léky mnohem lépe účinkovat. Sama základní porucha PCO se těhotenstvím vyléčí jen zřídka. Žena má i po těhotenství zvýšené riziko plynoucí z jednostranného působení estrogenů (bez přítomnosti progesteronu). Častěji se vyskytují myomy nebo nádory sliznice děložní. Též z důvodu nežádoucího ochlupení je vhodné s léčbou ženy s PCO pokračovat, i když žena nemá v plánu další těhotenství. Většinou se potom podávají hormony, které nahradí tvorbu hormonů přirozených estrogenů a progesteronu. Vajíčka sice při takové léčbě nedozrávají, ale hormonálně bude situace v pořádku.! Obézní ženy trpící neplodností: zhubnout! Neplodnost při PCO syndromu lze většinou vyléčit. c) selhání vaječníků přechod u ženy: Špatně léčitelnou příčinou nedozrávání vajíček je stav, kdy ve vaječníku již téměř žádná vajíčka nejsou. To je typické pro období přechodu (klimakteria), tedy věk 40 až 45 let. U některých žen dochází k tomuto vyčerpání dříve situaci nazýváme jako předčasné selhání vaječníků, ale princip je tentýž. Může být vrozené, nebo jako následek ozáření v oblasti podbřišku či léků podaných proti nádoru. Je-li vajíček málo, snažíme se pomocí léků podpořit jejich růst. Nejsou-li žádná vajíčka přítomna, nemůžeme žádnými léky stav vyléčit. Pak můžeme pacientce nabídnout vajíčka darovaná od jiné ženy.! Nejsou-li ve vaječnících vajíčka (věk, ozáření apod.), žádné léky už neplodnost nevyléčí. 31

32 edice PRO RODIČE Spermie nemohou proniknout k vajíčku Překážka na cestě k vajíčku je buď chemická (protilátky), nebo mechanická (uzávěr vejcovodů). a) protilátky proti spermiím: Spermie se mohou na své cestě k vajíčku, tedy do vejcovodu, setkat s protilátkami proti spermiím. Tyto protilátky mohou být v hlenu děložního hrdla i ve vejcovodu, tedy v okolí vajíčka, nikoliv přímo v něm. Princip působení protilátek je stejný jako při obraně organismu proti bakteriím: tělo vytvoří protilátku, která bakterie slepuje k sobě a tak je zneškodní. Protilátky proti spermiím jsou málo poznanou kapitolou neplodnosti. Už to, že se tvoří jen u některých žen, je vlastně podivné. Tělo totiž na všechny cizorodé látky reaguje tak, že se je snaží zničit. Proto se člověk téměř vždy z infekční nemoci uzdraví, a to i bez antibiotik, jen silami svého těla. Kupodivu spermie ač pro tělo ženy zcela cizí vyvolávají tvorbu protilátek jen výjimečně. Lze spekulovat o tom, že se zde opakovaně a po dlouhé věky uplatňuje přirozený výběr: ženy, které měly schopnost protilátky tvořit, neměly děti, a tak tuto nepříznivou vlohu nemohly předat dalším generacím. Protilátky proti spermiím můžeme diagnostikovat imunochemickými testy. Jejich výsledek ale neplatí absolutně. I ženy, u nichž výsledek testu svědčí pro přítomnost protilátek proti spermiím, mohou totiž někdy samovolně otěhotnět. Další známkou toho, že protilátky proti spermiím jsou na překážku otěhotnění, je nepohyblivost spermií v hlenu děložního hrdla, zjištěná při postkoitálním testu (viz s. 42). Jsou-li příčinou neplodnosti protilátky proti spermiím (antispermatozoální protilátky), můžeme se pokusit o imunosupresivní léčbu. Po podání kortikoidů (hydrokortizon, dexametazon, prednizon atd.) se sníží tvorba všech protilátek, a pokud po dobu dvou až tří měsíců žádné další spermie do těla nepřicházejí (není pohlavní styk, nebo pouze s prezervativem), může se hladina protilátek snížit natolik, že už otěhotnění nevadí. Problémem 32

33 LÉČBA NEPLODNOSTI je, že v okamžiku, kdy chceme, aby žena otěhotněla, se spermie do těla dostat musí. Jakmile se v těle objeví, začnou znovu vyvolávat rychlou tvorbu protilátek. Proto většinou kombinujeme imunosupresivní léčbu s přesným sledováním cyklu a doporučujeme pohlavní styk pouze v době, kdy je vajíčko zralé a připravené k oplodnění. Někdy také připravíme spermie a vstříkneme je tenkou trubičkou za hrdlo děložní vysoko do dělohy. Zkrátíme jim tak cestu k vajíčku. Zároveň se jich při tomto postupu dostává k vajíčku mnohem více než při přirozeném způsobu. Je tedy větší naděje, že některé uniknou nepříznivému působení protilátek a jedna pak vajíčko oplodní. Tento postup se většinou nazývá latinským jménem: intrauterinní inseminace. Pokud léčba nevede k otěhotnění, většinou se po několika měsících rozhodujeme provést některou z metod oplodnění ve zkumavce (zvané in vitro fertilizace, tedy IVF) tak působení protilátek na spermie směřující k vajíčku zcela vyloučíme.! Má-li žena protilátky proti spermiím, přicházejí v úvahu imunosupresivní léčba, nitroděložní inseminace, eventuálně IVF. b) uzávěr vejcovodů: Druhá příčina, proč spermie nemohou proniknout k vajíčku, je zcela prostá: cesta je někde uzavřena. Vejcovody se po zánětu často slepí a výsledek je týž, jako když zalomíme gumovou hadici: voda nemůže procházet. Také po mimoděložním těhotenství, které sídlilo ve vejcovodu, většinou zůstává daný vejcovod neprůchodný. Naštěstí jsou vejcovody dva a neplodnost nastává až tehdy, když jsou neprůchodné oba. Zvláštní případ je neplodnost po provedené sterilizaci. Při tomto výkonu se na žádost ženy vejcovody podváží a tím zneprůchodní. Někdy pacientka po čase změní názor a chce otěhotnět, pak přichází do ambulance pro léčbu neplodnosti. Uzávěr vejcovodů lze buď napravit, nebo obejít. Napravení spočívá v operaci odstranění neprůchodné části vejcovodu. Vejcovod je velmi jemný orgán, jeho vnější průměr je tři až čtyři milimetry a vnitřní dutina této tru- 33

34 edice PRO RODIČE bice měří sotva jeden milimetr. Operace se provádějí pod mikroskopem a jsou velmi náročné na zkušenosti. Výsledek závisí i na tom, zda vejcovod není příliš poškozen zánětem i v okolí místa, kde byl neprůchodný. Pokud ano, je výsledek operace špatný ke zprůchodnění nedojde. Nejlepší výsledky jsou po rekonstrukční operaci vejcovodů v případě, že byla dříve provedena sterilizace s cílem zamezení otěhotnění. Dnes se však vzhledem k pokroku metod mimotělního oplodnění provádějí rekonstrukční operace jen zřídka. Obejití překážky je podstatou metod mimotělního oplodnění, tedy tzv. dítěte ze zkumavky. Vzhledem k dobrým a stále se zlepšujícím výsledkům tohoto léčebného způsobu je jeho použití stále častější.! Neprůchodnost vejcovodů je často důsledkem zánětu nebo kdysi proběhlého mimoděložního těhotenství. Léčení většinou spočívá v obejití překážky mimotělním oplodnění. Vajíčko není v pořádku Jednou z možných poruch je situace, že vajíčko není v pořádku. Potom ho spermie nemohou oplodnit. Je také možné, že k oplodnění dochází, ale problém je v dalším vývoji oplodněného vajíčka v embryo. Zjistit tuto poruchu můžeme pouze tehdy, máme-li vajíčko pod mikroskopem, tedy při mimotělním oplodnění. Dokud mimotělní oplodnění neprovedeme, neukazuje se nám nikde žádná příčina sterility vše se jeví být v pořádku. Proto u neplodnosti z nejasných příčin tzv. idiopatické sterility často provádíme mimotělní oplodnění, nepomohou-li jednodušší postupy. Pod mikroskopem můžeme například vidět, že vývoj vajíčka neodpovídá jeho stáří nebo můžeme nalézt ve vajíčku špatnou strukturu, která tam být nemá. Pak je porucha vajíčka zřejmá. Mnohdy ale vajíčko vypadá normálně, a přesto k oplodnění nedojde. Potom nezbývá než zopakovat stimulaci vaječníků s odběrem vajíček 34

35 Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.