Problematika astma bronchiale ve výkonnostním sportu. Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERSITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Problematika astma bronchiale ve výkonnostním sportu Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lenka Dovrtělová, PhD. Vypracoval Lukáš Fligr Brno, 2016

2 Děkuji Mgr. Lence Dovrtělové, Ph. D., vedoucí mé bakalářské práce, za cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytla.

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích.. V Brně, dne 22. dubna 2016 (podpis)

4 Obsah: Úvod Dýchací systém Dutina nosní Nosohltan Hrtan Průdušnice a průdušky Plíce Astma bronchiale Definice astma Exacerbace astmatu Příznaky a diagnóza astmatu Hlavní příznaky Funkční vyšetření plic Měření vrcholové výdechové rychlosti Spirometrie Klasifikace astma bronchiale Astmatický záchvat Spouštěče astmatického záchvatu Průběh astmatického záchvatu Léčba astma bronchiale Úlevová antiastmatika Kontrolující antiastmatika Astma a sport Pozátěžové astma Prevence pozátěžového astmatu Doporučené pohybové aktivity pro sportující astmatiky Dechová cvičení Doping Závěr Seznam tabulek a grafů Resumé... 50

5 Úvod Astma bronchiale patří mezi onemocnění, které má vliv na velkou část celé světové populace. Nejnovější průzkumy mluví až o 300 milionech lidí, kteří trpí touto nemocí, a proto se astma řadí k nejčastějším chronickým onemocněním. V České republice se odhaduje na 500 tisíc lidí, kteří mají astma. Dalších odhadem asi 250 tisíc lidí nevědí, že jím trpí taky. Onemocnění představuje pro nemocného i jeho rodinu nezanedbatelnou lékařskou a finanční zátěž. Nemocný se tak musí potýkat s problémy v zaměstnání nebo ve škole. Jako pomoc pro astmatiky vznikla v roce 1991 pod patronací WHO (World health organization) mezinárodní organizace Globální iniciativa pro astma (GINA). V České republice v roce 1996 byla založena organizace Česká iniciativa pro astma (ČIPA) (Kašák, 2005). Téma této práce jsem si vybral, jelikož jsem alergik, a proto je mi téma astma blízké. Jsem také sportovec a dokážu se vcítit do role astmatika při fyzické zátěži. Z tohoto důvodu jsem si vybral toto téma se zaměřením na sport a pozátěžové astma. Hlavním cílem této práce je poukázat na problematiku astma bronchiale ve sportu a jakým způsobem se sportovci s tímto problémem vyrovnávají. V první části této práce jsem se zaměřil na bližší popis dýchací soustavy. Následuje popis astma, jeho hlavní příznaky, dráždidla spouštějící záchvat a funkční vyšetření plic. Důležitou částí je léčba, více jsem se věnoval farmakologické formě a podrobně popsal. V neposlední řadě se věnuji, jaké má astma vliv na sportovní výkon, jak vzniká pozátěžové astma a dopingové problematice. 5

6 1. Dýchací systém Dýchací systém je možno rozdělit na dva oddíly. Dýchací cesty a plíce představují první oddíl, který slouží jako podklad pro respirační a nerespirační funkce. Dýchací svaly jsou základem pro druhý oddíl, jenž svou činností ovlivňují dechové pohyby a tak mají přímo vliv na množství vzduchu, které se v plicích vymění. Tyto oddíly jsou od sebe neodlučitelné. Veškerá činnost je řízena a regulována nervovým systémem. Spojitost dýchacího, nervového a pohybového systému je důležitá. K dýchání by se mělo přistupovat nejen jako respirační funkci, ale i funkci pohybové a řídící (Neumanova, 2012) Dutina nosní Nos (nasus) je součást čichového ústrojí a tvoří začátek dýchací soustavy. Dutina nosní (cavitas nasi), jenž se nachází v nose, je rozdělena přepážkou (septum nasi) na dvě části (Sinělnikov, 1981) Nosohltan (nasopharynx) Je to část hltanu, kde dochází k proudění vzduchu z nosní dutiny. Vdechnutý vzduch je přiváděn do hltanu přímo. Bez jeho úpravy v nosní dutině nebo nosohltanu. Mezi ústní částí hltanu a nosohltanu tvoří hranici měkké patro. Při polykání se zvedá svalovina měkkého patra a tím odděluje ústní dutinu od nosní dutiny. Do nosohltanu pokračuje Eustachova trubice, která spojuje střední ucho s nosohltanem. Obě trubice mají za účinek vyrovnání tlaku vzduchu ve středoušní dutině. Na okraji ústí těchto trubic do nosohltanu je několik lymfatických uzlíků, ty nazýváme mandle. Mandle se řadí k mízním tkáním nosní dutiny a nosohltanu a společně tvoří ochranou bariéru organismu proti infekcím šířícím se vzduchem (Dylevský, 2000). 6

7 1.3. Hrtan (larynx) Umístění hrtanu je v oblasti krku ve výši od do krčního obratle a v přední části není úplně zakryt infrahyoidními svaly. K hrtanu se zepředu a ze stran přikládá štítná žláza. Díky hormonálním změnám je hrtan u žen vetší než u mužů. Jako pevný základ hrtanu jsou chrupavky, jednotlivými chrupavkami jsou: Nepárové: Chrupavka štítná (cartilago thyroidea) Chrupavka prstencová (cartilago cricoidea) Chrupavka příklopky hrtanové (cartilago epiglottica), Párové: Chrupavky hlasivkové (cartilagines arytaenoideae) Cartilagines corniculatae Cartilagines cuneiformes Většina chrupavek je tvořena hyalinní chrupavkou, která může vlivem stárnutí osifikovat, ale epiglottis, cartilagines corniculatae, cartilagines cuneifomes a processus vocalis crupvek hlasivkových tvoří chrupavka elastická. Klouby a vazy složí jako spojení chrupavek hrtanu. Hrtan samotný je spojen jazylkou. Následná spojení zjišťují svaly hrtanu. Tyto příčně pruhované svaly rozdělujeme na dvě skupiny: Svaly ovlivňující činnost celého hrtanu (suprahyoidní a infrahyoidní svaly) Svaly ovlivňující pohyb jednotlivých chrupavek (Sinělnikov, 1981). 7

8 1.4. Průdušnice a průdušky (trachea, bronchi) Průdušnice svojí pozicí kopíruje zakřivení páteře a posléze navazuje na prstencovou chrupavku. V krční oblasti na obou bocích průdušnice se nacházejí laloky štítné žlázy. Průdušnice se dále rozvětvuje na levou a pravou průdušku a vstupuje do plic. Jako podklad pro stěnu průdušnice slouží 15 až 20 chrupavek podkovovitého tvaru a navzájem jsou spojeny vazivem. Na její zadní části se ovšem nenachází chrupavčitá vrstva nýbrž pouze vazivo. Toto vazivo je prorostlé buňkami hladné svaloviny, které se obracejí proti jícnu a vzhledem ke své pružnosti tím umožňují polykání. Načervenalá barva je charakteristická pro sliznici průdušnice a je pokryta epitelem dýchacích cest. Obsahuje hlenové žlázky, které zvlhčují svým sekretem povrch sliznice. Průdušky se skládají z bohatě rozvětvené části dolních dýchacích cest a jejich hlavní část se rozkládá v plicích. Dělíme je na pravou a levou část. Pravá průduška je menší, ale má větší šířku a proto právě častěji dochází k vdechnutí tělesa právě do ní. Levá průduška je delší a užší. Její pozice je ovlivňována pozicí srdce. V místě vstup průdušek do plic se bronchi několikanásobně větví do tzv. Bronchiálního stromu. Bronchi, které mají průměr menší než jeden milimetr se nazývá bronchioly. Jejich stěna je velmi tenká a je tvořena z většiny sliznicí a vrstvou vaziva s hladkou svalovinou. Chorobné procesy, které postihují bronchioly mají ten účinek, že dochází k úplnému uzávěru jejich průsvitu s následnými dýchacími komplikacemi (Dylevský, 2000; Páč, 2007) Plíce (pulmo) Plíce označujeme jako párovitý orgán. Nastává zde výměna dýchacích plynů vzduchu a kyslíku. Zpravidla má pravá plíce větší rozměry než levá. Mají jehlanovitý tvar a zabírají nezanedbatelnou část hrudníku. Výška plic se v rozmezí cm a hmotnost mezi g. U žen bývá hmotnost na spodní hranici kolem 650 g. U novorozenců je barva plic narůžovělá, s postupem času získávají šedočerně mramorové zabarvení z důsledku vdechování prachových částic. 8

9 Vrchní části plic přesahují horní okraje klíčních kostí. Nazývají se plicní hroty. Plicní plochy, kde plíce přiléhají na bránici, tvoří báze plic. Z důvodu pozice srdce je levá plíce rozdělena pouze na dva laloky, na rozdíl od pravé, která má laloky tři. Plicní tkáň je složena z diferencovaných typů bronchů, vaziva, cév, a nervů. Bronchi se dělí po vstupu na lalokové bronchi a to se dále dělí na segmentové bronchi. Segmentové bronchi pokračuje ve větvení až na respirační bronchi. Zde dochází k výměně plynů. Respirační bronchi se postupně rozšiřuje a tyto úseky přiléhají na polokulovité váčky-alveoly. Stěnu alveoly tvoří sít jemných vazovitých vláken, mezi kterými se proplétají krevní vlásečnice. Z vnitřní strany sklípků je tenká vrstva respiračního epitelu. Epitel tvoří výjimečně ploché buňky, které napomáhají přenosu z dutiny alveolu do krve a naopak. Celý systém váčků a cév vytváří funkční jednotku plicní tkáně nazývanou plicním lalůčkem. Nosnou strukturou pro krevní a mízní cévy slouží plicní skelet. Plicní skelet, který je pružný a elastický, obsahuje velké množství vazivové tkáně, která spojuje jednotlivé větve průduškového kmene. Vazivo zajišťuje pohyby nutné k nasátí a vypuzení vzduchu (Dylevský, 2000; Páč, 2007). 9

10 2. Astma bronchiale 2.1. Definice astma Definice astma bronchiale je založena na základě získání nejnovějších poznatků o této nemoci. Astma bronchiale je definicí označováno podle Globální iniciativy pro astma jako: chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž se účastní mnoho buněčných populací a buněčných působků. Chronický zánět je sdružen s bronchialní hyperreaktivitou, která vede k opakovaným epizodám hvízdavého dýchání, ztíženého dýchání, dušnosti, k pocitům tíhy na hrudníku a ke kašli. Tyto stavy vznikají v průběhu dne i noci a jsou spojeny s variabilní bronchiální obstrukcí, která je reverzibilní spontánně nebo vlivem léčby (Neumanová, Kolek a kol., 2012, str. 63). Toto je definice, která klade důraz na zánětlivou složku onemocnění a strukturální změny v dýchacích cestách, při nichž dochází k dechovým problémům u nemocných. K exacerbaci dochází zvyšováním četnosti a síly příznaků astmatu, který byl označován jako akutní astmatický záchvat nebo akutní astma. Vždy je spojena s amplifikací zánětu a je neustále přítomen v dýchacích cestách astmatiků i v období bez příznaků. Dušnost, hvízdavé dýchání, pocit tíhy na hrudníku a kašel jsou známky zhoršující se exacerbace. Příznaky se vzájemně mohou kombinovat. Exacerbace může mít pomalý, ale i rychlý nástup (Neumanová, Kolek, 2012) Exacerbace astmatu Exacerbace byla dříve označována jako akutní astmatický záchvat nebo akutní astma, které bývá spojováno s amplifikací zánětu a jenž je perzistentně přítomen v dýchacích cestách astmatiků i v bezpříznakovém období. Při zvyšování intenzity a frekvence příznaků astmatu, je možné, že samotné astma vyústí v exacerbaci. Exacerbace astmatu je definována jako: stav postupně se zhoršující dušnosti, zkráceného dechu, kašle, hvízdavého dýchání nebo pocitů tíhy na hrudníku nebo i kombinace těchto příznaků, častá je dechová tíseň (Kolek, Kašák, 2011). Pokud se symptomy vyskytují u pacienta více než dvakrát ročně a ve třech 10

11 po sobě jdoucích letech, označujeme tento stav za časté exacerbace. Neléčená nebo špatně léčená exacerbace astmatu může skončit i smrtí. Mezi časté pacienty řadíme starší osoby, kuřáky, osoby s nedostatečnou kompiliancí k terapii, většinu z nich tvoří ženy. Exacerbace jsou rychlé (minuty až hodiny) nebo pomalé (až 2 týdny), návrat do stavu jaký byl před exacerbací se pohybuje mezi 5-14 dny. Jestliže nastane těžká exacerbace astmatu, jedná se o důvod vyžadující urgentní zásah ze strany pacienta i lékaře, aby nedošlo k jeho hospitalizace či úmrtí na astma. Těžkou exacerbaci definujeme jako případ, kdy je pacientovi podána kůra systémových kortikosteroidů (SKS) nebo zvýšení udržovací dávky SKS na > 3 dny a nebo hospitalizaci či urgentní vyhledání lékařské pomoci, které vyžaduje podání SKS. Středně těžká exacerbace astmatu trvá > 2 dny a nevyžaduje podání SKS či hospitalizaci pacienta. Lehká exacerbace definovat nelze (Kolek, Kašák, Vašáková, 2011) Příznaky a diagnóza astmatu Hlavní příznaky Diagnostikovat astma je obtížné, neboť příznaky jsou snadno zaměnitelné za jiné projevy nemoci dýchácí soustavy a proto je potřeba na spolehlivou diagnózu důkladné určení aktuálních obtíží i celkového zdravotního stavu pacienta. Lékař s pacientem provede pomocná vyšetření či laboratorní zkoušky. Projevem astmatu může být jeden a i několik ze čtyř příznaků. Mezi čtyři hlavní příznaky řadíme: Pískavý dech Dušnost Kašel Tlak na hrudi Sklovitý vazný hlen Astma má nejčastější příznaky pískavý dech (hvízdavé zvuky začínající v průduškách) a dušnost (pocit nedostatku dechu s charakteristickým obtížným výdechem). Symptomy, které se dostavují v rozlišně dlouhých časových 11

12 intervalech, jsou jako odpověď na povědomý podnět a nebo bez jakékoliv příčiny se vyskytují jakoby zčista jasna. Projevem kašle u astmatu se stává po určitou dobu, že ho mylně odhadujeme a přisuzujeme odlišnému onemocnění. Mezi znaky astmatu je kašel suchý nebo s vykašláváním hlenu, ke kterému dochází hlavně v noci či při fyzické námaze. Pokud se stane, že kašel není určen jako příčina vzniku astmatu, tak bývá i mylně určena diagnóza zánětu průdušek neboli bronchitidy a vede k opakovanému užívání antibiotik, která jsou na léčbu astmatu nevhodná. Při více než dvou případech déle trvajícího kašle, který může i nemusí být doprovázen dušností či pískáním, je potřeba co nejdříve navštívit lékaře s podezřením na astma. Další podstatný příznak je tlak na hrudi, který ve většině případů vzniká při fyzické činnosti. U starších osob se stává, že je diagnóza stanovena jako angina pectoris. Angina pectoris je nejčastější formou ischemické choroby srdeční a rozpoznání, kdy se jedná o onemocnění dýchacích cest nebo srdce je obtížné. Příznaky astmatu se mnohdy dostavují bez zřetelného důvodu. Charakteristické je, že se dostavují při spánku, kdy nemocný se v noci vzbudí, nebo při ranní chůzi. Pokud se pacient v noci probouzí, znamená to, že nemoc není přiměřeně či dostatečně léčena. Častým podnětem je tělesná aktivita, která hlavně u dětí zamezuje jejich další účasti na hodinách tělesné výchovy (Ayres, 1999) Funkční vyšetření plic Funkční vyšetření plic je základní vyšetřovací metoda, která slouží k identifikaci kašle, dušnosti, cyanózy. Vyhodnocení výsledků je nutné udávat v normě, jenž byla použita pro vyhodnocení, protože při dalším kontrolním vyšetření je za potřebí porovnání s ostatními výsledky se stejnými náležitými hodnotami. Současná moderní přístrojová technika umožňuje různé nastavení norem k různým parametrům měření. Parametry musí být přepočteny na BTPS, tedy na reálné hodnoty teploty těla, atmosférického tlaku a tenzi vodních par při teplotě těla (37 ºC). Převážná část 12

13 základních vyšetřovacích postupů vyžaduje asistenci nemocného při vyšetření. Jestliže pacient nespolupracuje, jsou výsledky nehodnotitelné (Fišerová, Chlumský, Kociánová, 2004) Měření vrcholové výdechové rychlosti Měření vrcholové výdechové rychlosti (peak expiratory flow PEF) se řadí mezi nejjednodušší vyšetřovací postupy. K měření jsou používány jednoduché mechanické přístroje neboli výdechoměry (peakflowmetry). Výdechoměry mají ale jednu velkou chybu. Rozdíly mezi přístroji a jejich jednotlivými měřeními jsou až desítky procent a proto je využíváme jenom při dlouhodobém sledování jednoho pacienta jedním přístrojem. Hlavní využití přístroje je u nemocných s astma bronchiale. Další možností jsou elektronické výdechoměry, které zaznamenávají čas vyšetření a další základní parametry. Přístroje jsou nastaveny přesně pro konkrétního pacienta, ukazují kritický pokles PEF a je možné data poslat do telefonu Spirometrie Základní dělení plicních objemů je na statické a dynamické. U statických plicních objemů nesledujeme vztah k času, na rozdíl od objemů dynamických. Testování dynamických objemů plic probíhá během usilovného nebo rychlého dýchání, objemy dále nedělíme, kapacity ano. Výsledky dynamické spirometrie udáváme objemovými parametry, které se vztahují k času. Naměřené hodnoty se zapisují do tzv. Spirometrické křivky, spirogramu, který v souřadnicovém systému vyjadřuje závislost změny objemu v čase. Častěji využíváme vyjádření křivkou průtok objem. V grafickém znázornění souřadnicového systému vyjadřujeme závislost mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně 13

14 nadechnutého a vydechnutého vzduchu. Jako výsledek jsou určeny základní dynamické ventilační parametry. Dále také hodnoty rychlosti výdechových průtoků. Zaznamenávanou křivkou je též její nádechová část (celkový grafický záznam nádechové i výdechové křivky je nazýván jako smyčka průtok objem, zkráceně F V). Indikace Křivka průtok objem je dnes hlavní základní vyšetření. Používá se u sledování pacientů s nemocemi plic a průdušek, při diagnostice stavů spojených s dušností, kašlem, tíhou na hrudi a před operacemi (hrudní, břišní). Dříve nejčastěji používané ventilační vyšetření, křivka objem čas, je v dnešní době součástí celkového vyšetření plicních funkcí. Kontraindikace Vyšetření neprovádíme u nespolupracujících pacientů, při celkovém těžkém stavu nebo závažném infekčním onemocnění. Vyšetření by nemělo být provedeno 1 hodinu po kouření cigarety, po jídle, po expozici dráždivým látkám nebo chladu (pokud se nejedná o záměr vyšetření) (Fišerová, Chlumský, Kociánová, 2004) Klasifikace astma bronchiale K určení a klasifikaci astmatu je nezbytné odebrat anamnézu a provést přesná vyšetření, kterými jsou fyzikální a laboratorní vyšetření, funkční vyšetření plic (spirometrie, průkaz bronchiální hyperaktivity a průkaz bronchiální obstrukce), alergologické vyšetření a další upřesňující vyšetření závislá na aktuálním zdravotním stavu pacienta. Po provedení výše zmíněných vyšetření se stanoví cílená a komplexní léčba. Klasifikaci astmatu tedy rozlišujeme dle kontroly, tíže, fenotypu a úspěšnosti léčby. Další rozdělení astmatu bronchiale bylo na mikrobiálně-alergické astma (intrinsic asthma), astma s průkazem zevního alergenu 14

15 (extrinsic asthma) a ponámahové astma (exercise induced asthma) (Neumanová, 2012). Klasifikace astmatu: 1. Podle kontroly astmatu Důležitým aspektem pro přesné určení a zhodnocení kontroly astmatu je určit, jaká je aktuální klinická kontrola a stanovit rizika, která hrozí v budoucnu. Mezi kontrolu astmatu řadíme četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, zhodnocení funkce plic, četnost exacerbací a dále také nežádoucí účinky farmakoterapie. Dalším aspektem je účast v zaměstnání, ve škole a hodnocení tolerance zátěže. Na zjištění stavu klinické kontroly astmatu je možné použít dotazník Test kontroly astmatu. Na podkladě výsledků je úroveň kontroly nad astmatem rozdělena na: Astma pod kontrolou Astma pod částečnou kontrolou Astma pod nedostatečnou kontrolou Jestliže dochází k obtížím dvakrát týdně nebo méně, nedochází-li k žádnému omezení každodenních aktivit i tělesného cvičení, v noci kvůli astmatu nenastane probuzení, léky na úlevu od astmatu jsou použity dvakrát týdně nebo méně a plicní funkce je normální, tak to lze označit za klinickou kontrolu astmatu. 15

16 2. Podle tíže astmatu Dle tíže dělíme astma na stupeň 1 až 4 (tab. 1). Tab. 1 Klasifikace astmatu podle tíže (Kašák, 2005; Teřl, Rybníček, 2008). Tíže Denní Noční Exacerbace Plicní příznaky příznaky funkce Stupeň 1 1 x týdně 2 x měsíčně krátké FEV 1 80% PEF 80% Stupeň 2 1 x týdně 2 x měsíčně Vliv na FEV 1 1 x denně denní aktivity, 80% spánek PEF 80% Stupeň 3 denně 1 x týdně narušení ADL a spánku FEV 1 :60-80% PEF: 60-80% Stupeň 4 denně často omezení fyz. aktivit FEV 1 60% PEF 60% Vysvětlivky: ADL běžné denní činnosti 3. Podle fenotypu Toto rozdělení je na podkladě složení a intenzity patologického zánětu v dýchacích cestách, ukazatelů systémových projevů astmatického zánětu a pomocí patofyziologických znaků. Rozlišuje se astma eozinofilní alergické, eozinofilní nealergické a noneozinofilní. 16

17 4.Podle úspěšnost léčby Je důležité také hodnotit tíži astmatu podle nejnižšího stupně intenzity léčby, která je nutná pro udržení co nejlepší úrovně kontroly. Tato klasifikace zahrnuje snadno léčitelné astma (SLA) a obtížně léčitelné astma (OLA). Obtížně léčitelným astmatem trpí až 5% astmatiků a jedná se o astma plně nekontrolovatelné standardní léčbou. Pro diagnózu OLA musí platit všechna 3 hlavní kritéria a současně alespoň 2 vedlejší (tab. 2) (Neumannová, Kolek, 2012). Tab. 2 Diagnostická kritéria pro obtížně léčitelné astma (OLA) podle Národního centra pro těžké astma (NCTA, 2009). Hlavní kritéria OLA 1. správně stanovená diagnóza astmatu 2. byla vyloučena nebo jsou adekvátně léčena onemocnění komplikující průběh astmatu (GER, rinosinusitida, psychosociální faktory atd.) 3. astma pod nedostatečnou kontrolou i na vzdory správně užívané léčbě vysokými denními dávkami IKS (BDP 1250 µg, BUD 1200 µg, FP 1000 µg) a aditivní léčbě (theofylliny, antileukotrieny, LABA) Pomocná kritéria OLA 1. každodenní nebo téměř každodenní užívání úlevových astmatik 2. trvající obstrukce dýchacích cest (FEV 1 80% NH a/nebo diurnální variabilita PEF 20% 3. jedno nebo více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu za rok 4. více než 2 nárazy systémovými kortikosteroidy pro exacerbaci astmatu za rok 5. rychlé zhoršení stavu pro snížení dávky systémových či inhalačních kortikosteroidů o 25% nebo epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze v posledních 5 letech 6. epizoda téměř fatálního astmatu v anamnéze v posledních 5 letech 7. trvalá nebo téměř trvalá léčba systémovými kortikosteroidy pro astma Vysvětlivky: GER gastroezofageální reflux, BDP beklomethason dipropionát, BUD budesonid, FP flutikason propionát, LABA inhalační β2 agonisté s dlouhodobými účinky, FEV1 usilovně vydechnutý objem za 1. sekundu, NH náležitá hodnota, PEF vrcholový výdechový průtok 17

18 2.5. Astmatický záchvat Spouštěče astmatického záchvatu Ještě než se pustíme do detailů, je potřeba pochopit rozdíl mezi nemocí nazývanou astma a příčinou, která vyvolává astmatický záchvat. Velká míra výzkumů se zaměřila na nalezení symptomů, jenž stojí za vznikem astmatických záchvatů. Za samotným nalezením hlavních příčin samotné choroby zatím lékařský výzkum tápe. Dále se tedy budeme soustředit na základní dráždidla spouštějící astmatický záchvat a následné příčiny, které vedou ke zhoršení stávající nemoci. I člověk, jenž nevykazuje žádné příznaky astmatu, může touto nemocí trpět. Jen o tom ještě nemá tušení. Vzduch Asi není zapotřebí říkat, že kvalita vzduchu ve velkých městech má k ideálu hodně daleko. Je to jako by jste žili po boku kuřáka. Takto znečištěný vzduch přímo ohrožuje život a zdraví každého pátého člověka a velký počet úmrtí je připisován právě špatné kvalitě ovzduší. Dle odhadů každý rok umírají asi stovky, možná až tisíce lidí. Alergologové varují, že až osmdesát procent populace, jenž trpí astmatem, si stěžuje na zhoršení příznaku nemoci ve znečištěném městském vzduchu. Hlavně v letních měsících, kdy stoupá úroveň přízemního ozónu (Chadd, Clasen, 2006). Ozon je škodlivý a dráždivý plyn, jenž vzniká zářením slunečního světla na výfukové plyny automobilů a tovární emise. Tyto vysoké hladiny ozonu můžeme vnímat hlavně v letních měsících. Dochází při tom ke stíženému dýchání astmatiků a proto jednotlivá města vydávají varování o zvýšeném množství ozónu a doporučují lidem trpící respiračními chorobami, aby nevycházeli ven. Pevné látky jsou součástí vzduchu a vyskytují se v něm jako jemné drobné pevné kousky. Jsou to různé nečistoty, prach z polí, pyl, plísně, popel a saze. Dále s nimi současně se vyskytují ve vzduchu aerosolové částečky vzniklé spalováním. Zde řadíme organické sloučeniny jako jsou oxid siřičitý a oxidy dusíku. Do ovzduší se dostávají důsledkem důlní činnosti, stavebních prací, zemědělství a to za pomocí komínů domácností a továren, z výfukových plynů a z hořícího dřeva. 18

19 Částečky o průměru menším než 2,5 mikronu, patří pro astmatiky a lidi trpící respiračními chorobami mezi nejnebezpečnější. Bez problémů se při dýchání dostanou do plic. Dráždidla Už samotný název mluví sám za sebe. Jde o vnější podmínky nebo látky, které dráždí dýchací cesty. U zdravého člověka může podráždění vyvolat maximálně kašel, ale u osoby trpící astmatem nebo jinou respirační chorobou může dojít až ke svalovým křečím a zánětu, který lehce vyústí v astmatický záchvat. Cigaretový kouř, studený vzduch, parfémy, a výpary z barev je jen malý výčet z dráždidel. Zařadit lze i chlór v plaveckém bazénu. Po vědeckém zkoumání bylo zjištěno, že chlór nad hladinou bazénu usnadňuje pylům, zvířecím lupům a jiným alergenům vyvolání alergického záchvatu. Často bývá astmatikům doporučováno navštěvování bazénů z důvodu přítomnosti vlhkého vzduchu. Ne vždy ale správně a proto je potřeba se poradit s lékařem o možných rizicích (Chadd, Clasen, 2006) Průběh astmatického záchvatu Pro spuštění astmatického záchvatu je zapotřebí určitého spouštěče, jako je to tomu u alergického záchvatu. Ve většině případů se jedná o alergen, ale spouštěčem se může stát i na první pohled neškodné vdechování mrazivého vzduchu, kdy dojde k podráždění dýchacích cest. Člověk, který je zdravý si bez nejmenších problému odkašle a je po problému, ale u astmatika dochází k podráždění a uvolnění chemických látek (např. histamin a leukotrien) nacházejících se v okrajích dýchacích cest. Dochází ke stažení svalů kolem průdušek a astmatikovi se dostaví svírání a tlak na plicích. Tento základní astmatický děj dále vede k průduškovým křečím. Následně vyvolává záškuby kolem svalů průdušek, jenž zabraňují vstupu vzduchu do plic. Projevuje se hvízdáním a sípáním, protože se organismus snaží vzduch zpátky protlačit přes zablokované dýchací cesty. Astmatici mají v tu chvíli pocit jakoby se topili či dusili. 19

20 V plicích se ihned po zahájení zánětlivého procesu začne shromažďovat hlen a tekutina, která zablokuje řasinky (cilie). Řasinky jsou vlasovité výběžky buněk a slouží k udržení pohybu tekutiny v těle. I přes snahu těla hlen vykašlat, se astmatik nemůže nadechnout a lapá po dechu. Jedná se o první část astmatického záchvatu. Imunitní systém se snaží situaci stabilizovat, ale celou situaci svým jednáním pouze zhorší. Imunitní buňky uvolňují chemické sloučeniny, které posléze nepřímo aktivují neurofily a eozinofily a dochází k vyvolání zánětlivého procesu. Výsledkem všeho je astmatický chronický zánět. Zároveň tyto chemické látky brání, aby hladké svalstvo dýchacích cest uvolnilo sevření a navíc zabraňuje krvi ve sběru kyslíku ze vzduchu a zvýší produkci hlenu. V plicích tím pádem dochází k nezvratným změnám u mnoha astmatiků. Např. zduření stěn dýchacích cest, zjizvení tkáně, prosakování drobných cévek. Nejsou vyloučeny ani další fyzické změny (Chadd, Clasen, 2006). 20

21 3. Léčba Astma bronchiale Pacienti trpící astma bronchiale musí být léčeni komplexně. Nezbytnou součástí je i lékařská mezioborová spolupráce. Společnost Iniciative for Astma publikoval v roce 1995 dokument, který pojednává o léčbě astmatu Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Dokument bývá aktualizován novými objevy a poznatky, které se týkají tohoto onemocnění. Nefarmakologická léčba Důležitou částí komplexní léčby astmatu je včasné a správné stanovení diagnózy. Základní stavební kámen pro léčbu je vhodně stanovená farmakoterapie, avšak neméně důležitou částí je i léčba nefarmakologická. Pod pojem nefarmakologická můžeme zařadit rehabilitační, psychosociální podpora, nutriční poradenství a pomoc s odvykáním kouření. Další důležitou součástí jsou i opatření sekundární prevence, jako vyhnout se alergenům vnějšího prostředí např. kouř, léky, potraviny s aditivy, látky vyvolávající podráždění a přecitlivělost. Farmakologická léčba Druh této léčby je zacílen na protizánětlivost a na snížení bronchospasmu. Léčbu můžeme rozdělit na dva druhy: 1. Úlevová antiastmatika 2. Kontrolující antiastmatika (Neumannová, Kolek, 2012) Úlevová antiastmatika Do této kategorie řadíme léky pro záchranou léčbu při zhoršení příznaků nebo exacerbaci astmatu. Léky rychle uvolňují bronchokonstrikci a ji doprovázející příznaky. Řadíme zde inhalační beta2-mimetika s rychlým nástupem účinku, 21

22 systémové kortikosteroidy, inhalační anticholinergika, theofylliny s krátkodobým účinkem a perorální beta2-mimetika s krátkodobým účinkem. 1. Inhalační beta2-mimetika s rychlým nástupem účinku Řadíme zde inhalační beta2-agonisté s krátkodobým účinkem, tj. salbutamol, fenoterol, terbutalin a formoterol. Nástup léku nastává do 3 minut po aplikaci, účinek trvá v rozmezí 4 6 hodin a maximální účinek léku se dosahuje po minutách. Dochází k relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest. Léčba beta2-mimetiky s rychlým nástupem účinku je v navození bronchodilatace srovnatelná nebo lepší než při léčbě perorální. Při zvýšeném nebo dokonce každodenním užívání inhalačních beta2-mimetik s rychlým nástupem účinku je varovným signálem, protože pravidelná protizánětlivá léčba je zřejmě neúčinná a je potřeba ji zintenzivnit. Nedostatečná odpověď na užívání inhalačních beta2- mimetik při exacerbaci astmatu naznačuje, že pacient má vyhledat lékařskou pomoc a je pravděpodobné, že lékař pacientovi nařídí krátkodobou léčbu perorálními kortikosteroidy. V porovnání s perorálními kortikosteroidy je léčba inhalačními beta2-mimetiky vítanější. Nedostavují se nežádoucí účinky jako kardiovaskulární stimulace, třes kosterního svalstva nebo hypokalemie (Kašák, 2005; Neumannová, Kolek, 2012). 2. Inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem Jako účinná látka působí ipratropiumbromid. Jakmile dojde i inhalaci, způsobuje bronchodilataci pomocí snížení vnitřního vagového cholinergního tonu dýchacích cest a také blokuje bronchokonstrikční reflex. Při jeho použití však nedochází k potlačení úvodní ani pozdní alergické reakci. Anticholinergika mají všeobecně menší účinek než inhalační beta2-mimetika. Maximální účinek nastává po minutách a trvá asi 6 8 hodin. Ipratropium za použití inhalačních beta2-mimetik s rychlým nástupem, se jejich vzájemný účinek zvyšuje. Pokud se u pacienta dostaví nežádoucí účinky na inhalační beta2-mimetika, je ipratropiumbromid alternativní lék. Nejčastější nežádoucí účinky jsou hořká chuť a sucho v ústech. 22

23 3. Systémové kortikosteroidy Jejich využití je při exacerbaci astmatu a to buď perorálně nebo intravenózně. Mají pomalý nástup po 4 6 hodinách, ale jsou důležitou součástí léčby akutní exacerbace astmatu. Mezi kortikosteroidy řadíme prednison, methylprednisolon a hydrokortison. Působí preventivně proti zvyšování exacerbaci, snižují potřebu akutní návštěvy ambulancí a hospitalizací a snižují nemocnost. Perorální léčba je preferována a má stejný účinek jako intravenózní aplikace hydrokortisonu. Po úvodní léčbě exacerbace astmatu podáváme prednisol, prednisolon a methylprednisolon po dobu 3 až 14 dnů. Krátkodobou kůrou rozumíme podávání perorálních kortikosteroidů v jednodenních dávkách prednison (20 40 mg), methylprednison (16 32 mg) po dobu 5 10 dnů. 4. Methylxanthiny (theofylliny) s krátkodobým účinkem Způsob podání je perorální či parenterální. Jsou to bronchodilatancia, která mají obecně menší účinek než inhalační beta2-mimetika. Theofilliny se mohou použít na odstranění příznaků, i když mají podstatně pomalejší nástup než inhalační beta2-mimetika a tak jejich působení v léčení exacerbace astmatu zůstává rozporuplné. Theofylliny s krátkodobým účinkem sice nemají takový účinek jako inhalační beta2-mimetika s rychlým nástupem účinku, ale poslouží dobře v řízení dýchání nebo pro funkci respiračních svalů. Theofylliny jsou často doporučovány jako přídavná léčba zvláště u kuřáků a to v malých dávkách mg/den (Neumannová, Kolek, 2012; Teřl, 2015; Kašák, 2005). 5. Perorální nebo parenterální beta2-mimetika s krátkodobým účinkem Užíváním beta2-mimetik s krátkodobým účinkem dochází k relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest. Jejich nástup je ale pomalejší než u inhalačních beta2-mimetik s rychlým nástupem účinku. Tuto formu užívá jen malé množství pacientu, kteří nejsou schopni používat inhalační formy. Možný rozvoj nežádoucích účinků jako jsou kardiovaskulární stimulace, tremor kosterního svalstva či hypokalemie je pravděpodobnější u perorální léčby. 23

24 Mezi účinné látky patří salbutamol, prokaterol, klenbuterol a terbutalin. Na českém trhu je prakticky dostupný pouze salbutamol (Ventolin). Prokaterol a klenbuterol patří do této kategorie, ovšem tablety i sirup působí jako prevence bronchospasmu, nikoliv k odstranění akutní exacerbace astmatu. Jediný lék podávaný injekčně je terbutalin, v dávce 0,25 0,5 mg maximálně 4 x denně Kontrolující antiastmatika Preventivní antiastmatika se podávají denně, dlouhodobě a zahrnují léky působící protizánětlivě a bronchodilatancia s dlouhodobými účinky. Jedná se o inhalační kortikosteroidy, kombinace inhalačního kortikosteroidu s inhalačním beta2-mimetikem s dlouhodobým účinkem, systémové kortikosteroidy, kromony, methylxanthiny, inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem a perorální beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem. 1. Inhalační kortikosteroidy V současné době nejúčinější preventivní antiastmatika, jejich přínos pro léčbu je signifikantní. Studie dokazují, že mají vliv na zlepšení plicních funkcí, snížení bronchiální hyperaktivity, snížení příznaků, redukci tíží exacerbací a zlepšení kvality života. Inhalační kortikosteroidy jsou v léčbě astmatu volbou číslo jedna. Představují bezpečnou a efektivní skupinu léků. Řadíme zde: beklometason dipropionát, budesonid, ciklesonid, flutikason propinát a mometason furoát. Pravděpodobně si inhalační kortikosteroidy, hlavně v kombinaci s beta2- mimetiky s dlouhodobým účinkem, udrží své postavení jako lék číslo jedna pro příštích 10 let a to i přes medicínský a technický pokrok. (Teřl, 2015), (Kašák, 2005). 2. Kombinace inhalačního kortikosteroidu s inhalačním beta2-mimetikem s dlouhodobým účinkem Fixní kombinace zaznamenala koncem 90. let prudký vzestup v léčbě. Kombinaci doporučujeme pacientům se středně těžkým až těžce perzistujícím 24

25 astmatem, tj. 3 a 4 stupeň. Tato kombinace zaručuje pacientovi pravidelný příjem protizánětlivého inhalačního kortikosteroidu s dávkou bronchodilatačního léku s dlouhodobým účinkem. Oba léky se výborně doplňují. Jde o fixní kombinaci flutikason + salmeterol a fixní kombinace budesonid + formoterol. Je zde ale jeden nedořešený problém. Kdy je vhodné ukončit léčbu fixní kombinací a přejít na monoterapii inhalačních kortikosteroidů. To obnáší i změnu návyků pacienta. Alternativním řešením je pokračovat ve fixní kombinaci v nejnižší možné dávce. 3. Systémové kortikosteroidy K úplné kontrole těžkého perzistujícího astmatu může být potřeba dlouhodobá léčba perorálními kortikosteroidy. Pacient si ale musí dát pozor na možné nežádoucí účinky této léčby. Přednost se dává perorální před parenterální léčbou. Mezi léky řadíme: prednison, prednisolon nebo methylprednisolon pro jejich relativně krátký poločas účinku a minimální vliv na příčně pruhované svalstvo. Je-li to možné, měla by být dávka perorálními kortikosteroidy podána v jedné dávce ráno každý den nebo ob den. Astma, které se léčí denně perorálními kortikosteroidy je označováno jako kortikodependentní astma - obtížně léčitelné astma a pacienti se řadí do rizikové skupiny ohrožené náhlým úmrtím. Systémové nežádoucí účinky zahrnují: osteoporózu, arteriální hypertenzi, diabetes, glaukom, obezitu, svalovou slabost a ztenčení kůže (Neumannová, Kolek, 2012; Teřl, 2015; Kašák, 2005). 4. Kromony Do této skupiny řadíme: kromoglykát sodný a nedokromil sodný. Podávány jsou inhalačně, při perorálním podání nemají požadovaný účinek. Přesný mechanizmus účinku není objasněn. Jsou to protizánětlivé léky. Používají se u lehkého perzistujícího astmatu a jsou spíše druhou volbou. Kromony mají minimální nežádoucí účinky, např. občasný kašel po inhalaci. Velkou nevýhodou je jejich aplikace 4 x denně a pomalý nástup až po 4 6 týdnech. 25

26 5. Methylxanthiny (theofylliny) Řadíme zde preventivní antiastmatika v perorální formě theofyllinů. Jedná se o bronchodilatační léky s protizánělivým účinkem. Dle studií je prokázán příznivý účinek theofyllinů s prodlouženým účinkem na zlepšení funkcí plic a kontrole příznaků astmatu. V zásadě se theofylliny používají jako aditiva při léčbě pacientů se středně těžkým až těžkým astmatem. Samostatné užívání se doporučuje pacientům s lehkým perzistujícím astmatem. Pokud jsou theofylliny dávkovány ve vysokých dávkách (10 mg/ 1 kg tělesné hmotnosti) mohou způsobovat nežádoucí účinky. Může dojít k theofyllinové intoxikacci nauzea a zvracení. Obecně doporučené dávkování se pohybuje v rozmezí 5 15 mg/l. 6. Inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA) Inhalační beta2-mimetika lze rozdělit podle nástupu účinku na rychlá a pomalá a podle setrvání účinku na dlouhodobá (LABA) a krátkodobá (SABA). Inhalační beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem bronchodilatační léky, účinek trvá nejméně 12 hodin. Dochází k relaxaci hladkého svalstva dýchacích cest, snižují vaskulární permeabilitu. Při léčbě s LABA dochází ke stejné, možná i lepší bronchodilataci než u perorální formy. LABA poskytuje dlouhodobou ochranu před bronchostrikcí. Řadíme zde formoterol a salmeterol. Formoterol je plným beta2-agonistou, má však srovnatelný nástup účinku s inhalačními SABA, tj. do 3 minut a proto je možné ho používat i jako úlevové antiastmatikum. Denní dávka formoteerolu je 54 µg, tj. 12 dávek 4,5 µg. Léčba pomocí LABA má v důsledku méně nežádoucích účinků než perorální. S nežádoucími kardiovaskulárními účinky se setkáváme u pacientů se sklonem k arytmiím, a proto se doporučuje salmeterol. 26

27 7. Perorální beta2-mimetika s dlouhodobým účinkem Zde řadíme lékové formy salbutamolu, terbutalinu a bambuterol. V současnosti ale nejsou na našem trhu dostupná. Účinek a indikace je stejná jako u LABA, nežádoucí účinky jsou stejné, ale vetší intenzity a častěji. 8. Antileukotrieny Tyto léky redukují bronchostrikci alergenem a mají malý bronchodilatační účinek. Jedná se o zafirlulast a montelulast. Jejich výhodou je dávkování v tabletové formě. Antileukotrieny jsou snášeny dobře s minimem nežádoucích účinků. Využíváme je u lehkého perzistujícího astmatu, buď jako monoterapie nebo ve fixní kombinaci k inhalačním kortikosteroidům. 9. Antihistaminika II. generace Do této kategorie patří desloratadin a levocetirizin. Jejich působení na astma není zcela ještě ověřeno, ale mají pozitivní účinek u pcientů s alergickou rýmou. Dávkují se pomocí tablet. Nežádoucí účinky jsou minimální (Neumannová, Kolek, 2012; Teřl, 2015; Kašák, 2005). 27

28 4. Astma a sport Samotná námaha o sobě působí jako neurčitý bronchokonstrikční podnět, který při provádění fyzicky náročných sportovních aktivit s hyperventilací chladného nebo suchého, či znečištěného vzduchu (prašný aerosol, alergeny, chloraminy sloučeniny, které vznikají interakcí chlóru, ozon a další iritancia) způsobuje dehydrataci průduškového epitelu. Dále dochází ke změně laminárního proudění vzduchu na proudění turbulentní, což má za následek ještě větší poškození epitelu dýchacích cest. Důsledkem všeho je amplifikace astmatického zánětu, a zároveň remodelace dýchacích cest. U některých osob, které jsou geneticky predisponované, vznikají projevy námahou indukovaného astmatu (EIA exercise induced astma) nebo k námahou indukované bronchokonstrikci (EIB exercise indused bronchoconstriction), neboli pozátěžové astma Pozátěžové astma Pozátěžové astma je syndrom, který negativně ovlivňuje výkonnost všech sportovců. Odhaduje se, že podobnými obtížemi trpí 15% atletů. Vyšetření olympioniků tyto problémy odhalují až u 40% z nich. Zajímavé je, že pozátěžové astma se může objevit i u osob, u kterých nikdy nebylo astma diagnostikováno, většinou u sportovce s vysokou výkonností. Samotná diagnostika pozátěžového astmatu neznamená přestat se sportem. Jako správný příklad může sloužit náš astmatik olympionik desetibojař Tomáš Dvořák. Další úspěšní sportovci s astmatem jsou tenistka Petra Kvitová, kajakář Vavřinec Hradílek nebo běžec na lyžích Lukáš Bauer. Fyzická námaha má v tomto případě dvojí účinek. Jednak jako urychlující faktor bronchokonstrikce, ale i jako samotná příčina vyvolání astmatu má astmogenní účinky. K vyvolaným obtížím dochází: po 6 10 min. Fyzické zátěže časná fáze astmatické odpovědi do min. po ukončení fyzické zátěže po 6 8 hod. po ukončení fyzické zátěže pozdní astmatická odpověď 28

29 Reakce schopnost na fyzickou námahu se liší u každého sportovce s astmatem. Podmínky, za kterých sportovec provádí fyzickou námahu, jsou také odlišné. Z hlediska indukce astmatu jsou sporty s vysokou astmogenní aktivitou a s nízkou astmogenní aktivitou. Nedávno byl zveřejněný souhrn dat obsahující počet sportovců, kteří využívali terapeutických výjimek na 2 letních Olympijských hrách ( Athény 2004, Peking 2008) a 3 zimních Olympijských hrách (Salt Lake 2002, Turín 2006, Vancouver 2010). Z tohoto souhrnu je patrné, že na Olympijských hrách bylo mezi 7 8% sportovců, kteří měli astma. Nejvíce astmogenní zimní sporty jsou: běh na lyžích (17,2% - průměrné zastoupení astmatiků v tomto sportu) severská kombinace (12,9%) rychlobruslení (12%) biathlon (8,2%) Nejméně astmogenní zimní sporty jsou: boby/skeleton (3,7%) krasobruslení (3,4%) skoky na lyžích (3,1%) sáně (2,7%) Nejvíce astmogenní letní sporty jsou: triatlon (24,9%) cyklistika (17,2%) plavání (17,2%) moderní pětiboj (16,8%) synchronizované plavání (13,1%) Nejméně astmogenní letní sporty jsou: střelba (2,3%) zápas (2,1%) 29

30 box (1,7%) stolní tenis (1,5%) skok do výšky (1,2%) (Kašák, 2012, str ). Z tohoto souhrnu dat je patrné, že počet astmatiků u vytrvalostních sportů je 4 x vyšší než u nevytrvalostních sportů. Sportovci, u nichž se astma projeví až po 20. nebo i 25. roku věku, se prokázal negativní vliv vnějšího prostředí na výskyt požátěžového astmatu. Při dlouhodobém sledování finských plavců se zjistilo, že vynechání vytrvalostního tréninku a přerušení kontaktu se škodlivinou (chloramin), dochází ke snížení pozátěžového astmatu či jeho úplného vymizení. Je zde i zcela jasný a zřetelný důkaz o tom, že zadržování dechu obsahující škodlivinu (chloramin), způsobuje nárůst výskytu astmatu u sportovkyň synchronizovaného plavání. Výskyt astmatu u nich byl na OH v Pekingu 21,2% (Kašák, 2012). U astmatiků je důležitý výběr sportu a způsob jeho provádění. Délka zátěže a změna intenzity fyzického zatížení různě ovlivňuje dechové funkce. Máček a Máčková (2001) publikovali grafy ukazující snížení výdechových rychlostí u astmatiků při odlišném zatížení: 1. při nepřerušované fyzické zátěži stupňované intenzity do vyčerpání (obr. 1) 2. při nepřerušované fyzické zátěži střední intenzity (obr. 2) 3. při intervalové fyzické zátěži střední intenzity (obr. 3) 30

31 Obr.1 Snížení výdechových rychlostí astmatiků při nepřerušené fyzické zátěži stupňované intenzity do vyčerpání (Máček, Máčková, 2001). 31

32 Obr. 2 Snížení výdechových rychlostí astmatiků při nepřerušované fyzické zátěži střední intenzity (Máček a Máčková, 2001). 32

33 Obr. 3 Snížení výdechových rychlostí astmatiků při intervalové fyzické zátěži střední intenzity (Máček, Máčková, 2001). U sportovců na všech úrovních dochází ke zřetelnému pozátěžovému snížení výdechových rychlostí. Např. u 50% běžců na lyžích reprezentanti USA na OH v Naganu 1998, u 56% profesionálních kanadských hráčů amerického fotbalu. Pokud sportovci dodržují dietu založenou na vyšším příjmu kuchyňké soli, je pozátěžové snížení výdechové rychlosti ještě markantnější (Novotný, 2002; Patel, 1999; Gotshall, 2000). 33

34 4.2. Prevence pozátěžového astmatu Léčení astmatu se provádí farmakoterapií. Stejně důležité je ale i věnovat se výběru a péči o prostředí i dlouhodobou výchovu nemocného. Jedná se zde samozřejmě i o sportovce, kde je za potřebí věnovat pozornost i výchově rodiny, trenérů a dalších, kteří mají vliv na rozvoj kariéry vrcholového sportovce. Pokud je nemoc sportovce dobře kontrolována, nedochází ke ztrátě jeho sportovní vykonnosti. Důležité je, aby se sportovec řídil pokyny lékaře. U sportovců, zvláště u těch mladších, je podstatné, aby nepodcenili žádnou respirační infekci a důsledně se léčili. K preventivním metodám patří předcházení virovým infekcím pomocí očkování, které snižuje přecitlivělost bronchiální sliznice. Samotná přecitlivělost se více zvyšuje u trénujících atletu, než u osob se sedavým způsobem života. Preventivní opatření mají za úkol, aby nedošlo na vystavení sportovce možným alergenům. Jak je doporučováno všem astmatikům, důraz klademe nejen na péči o domácí prostředí, ale i u sportovců nastává mnoho opatření ve sportovních zařízeních. Jedná se např. o dostatečné větrání, zajištění čistoty sportovních hal a hlavně plaveckých bazénu snížení koncentrace dráždivých látek. Dalším preventivním opatřením je v zimním a letním období, kdy je zvýšené množství pylů ve vzduchu, nošení ochranných masek. Masky chrání před působením chladu tím, že předehřejí vdechovaný vzduch a odstraní část nežádoucích látek. Ochlazování kůže obličeje vyvolává tzv. vagový reflex (diving reflex), který provází nejen zpomalení srdeční frekvence, ale i výrazný bronchospazmus. Nefarmakologickou metodou, v důsledku níž dojde ke snížení pozátěžového astmatu, je umělé vyvolání refrakterní fáze. Správné provedení je minutové přehřátí v intenzitě asi 60% VO2-max, kdy se objeví mírná forma pozátěžového astmatu, která po několika minutách ustoupí. Jelikož tělo nedokáže mít dva astmatické záchvaty ihned po sobě, začíná refrakterní fáze. Refrakterní fáze trvá dvě i více hodin (Máček, Máčková, 2001). Do farmakologické části řadíme antiastmatika, viz kapitola léčba astmatu. 34

35 Další možnou prevencí požátěžového astmatu jsou zátěžové testy. Zátěžové testy slouží sportovcům jako kontrola stavu jejich hodnot u výdechové rychlosti a s tím spojený rozvoj pozátěžového astmatu. Laboratorní test pozátěžového astmatu by se asi měl zařadit jako běžná součást vyšetření všech astmatiků. Běžné provedení pozátěžové spirometrie je: Spirometrie před zátěží Zátěž: 6 8 minut na bicyklovém ergometru nebo běhátku, poslední 4 minuty o intenzitě 70 80% VO2-max (u dětí SF kolem /min) Spirometrie po zátěži Hodnotí se FEV1 po zátěži proti jeho hodnotě před zátěží touto interpretací: Pokles FEV1 o 10 25% znamená lehký stupeň pozátěžového astmatu, pokles o 26 50% střední stupeň, pokles o více jak 50% těřký stupeň pozátěžového astmatu. Samotná reakce na hyperventilaci při sportu a rekace na hyperventilaci v laboratoři zdravotnicého zařízení může být značně odlišná (Novotný, 2002) Doporučené pohybové aktivity pro sportující astmatiky Důležité při provádění pohybové aktivity u astmatiků je zapojovat co největší svalové skupiny. Provádění tělesné aktivity pravidelně pomáhá zvýšit tělesnou zdatnost a výkonnost. Možná se to nezdá reálné, ale i astmatik dokáže snášet vysokou zátěž při cvičení. To ale musí být intervalové. Přirozenou reakcí astmatika na náhlé zatížení je prudké zhoršení jeho dýchání a proto se snaží se do sportu moc nezapojovat. Tím, že necvičí, ochabují jeho svaly (i dýchací svaly), zhoršuje se jeho kondice a může nastat i problém s obezitou. Tyto faktory mají dále za následek zhoršující se průběh astmatu. 35

36 Astmatikům se sportování doporučuje, ale měli by to provádět s ohledem na svoji nemoc. Astmatik by měl pravidelně cvičit, 3 5x týdně. Postupně zvyšovat intenzitu až do submaximální intenzity a postupně prodlužovat i délku cvičení na minut. Před každým cvičením by se sportovec měl rozcvičit a provést strečink. Začátek cvičení by měl být pomalý a pozvolný. Tělo se tak postupně zahřeje a těžkosti s dýcháním se nedostaví. Následně už může svoje tělo zatížit normálně. Vhodné sporty s intervalovým zatížením jsou např.: tenis volejbal basketbal plavání tanec štafetové soutěže Další vhodné sporty pro astmatiky jsou nesoutěživé sporty s vytrvalostním zatížením. Jako jsou: procházky, chůze nordic walking turistika jízda na kole bruslení vodní sporty (kanoe, kajak) golf jóga Další vhodné doporučené tělesné aktivity jsou dechová cvičení neboli dechová gymnastika, speleoterapie nebo jízda na koni. 36

37 Při cvičení s astmatiky je nutné dodržet tyto zásady: seznámit se s lékařskou zprávou astmatika zjistit, jak silné reakce u cvičenců zpravidla nastávají na jaké podněty je astmatický záchvat zpravidla vyvolán ujistit se, že cvičenci mají u sebe léky pro první pomoc při záchvatu hned od začátku vysvětlit cvičencům význam cvičení před hodinou uvolnit dýchací cesty, hrudník a břicho stažení v pase je překážkou cvičební jednotka trvá 45 minut, přičemž časová dotace na úvodní a závěrečnou část je cca 7 8 min. a hlavní část 30 min. v hlavní části se spolu s vyrovnávací gymnastikou věnujeme nácviku bráničního dýchání po dobu asi 20 min. důraz je kladen na výdechovou fázi cvičení zaměřujeme na uvolnění hrudníku a ramen, odstranění svalové dysbalance v rámci horního zkříženého syndromu, na posílení mezižeberních a břišních svalů a na zmírnění případných deformit hrudníku a páteře dbáme na správnou koordinaci dechu s pohybem, důraz na dýchání nosem s postupným prohlubováním výdechové fáze a zapojením břišních svalů při cvičení dodržujeme hygienické zásady bezprašného prostředí bez přítomnosti alergenů stupeň fyzické zdatnosti oslabených je nám vodítkem při vypracovávání náplně hodiny a určování tempa cvičení postupně zvyšujeme intenzitu cvičení vhodné jsou dynamické činnosti prováděné intervalově u dětí využíváme pro vyšší motivaci různé pomůcky (hračky, zvuky) v závěrečné části hodiny by mělo dojít k celkovému uvolnění, k snížení srdeční frekvence a teploty těla výsledkem několikaměsíčního cvičení je zlepšení pružnosti hrudníku, zvýšení dechové šíře a zvýšení vitální kapacity plic (Beránková, Grmela, Kopřivová a Sebera, 2012). 37

38 4.4. Dechová cvičení Dýchání je základ a přivádí do našeho těla potřebný kyslík. Dýchání probíhá, i když na něj nemyslíme, můžeme ho však také vědomě řídit. Správné dýchání nám zaručí úspěšné provádění následujících cvičení. Dýchání je označováno za nejjednodušší fyzické cvičení. Ovlivňuje naší fyzickou kondici, ale i psychický stav. Při provádění cvičení se snažíme pečlivě sledovat náš dech a postupně ho vylepšovat. Není to ale dovednost, která se dá lehce naučit. Je potřeba ho pravidelně procvičovat. Správné dýchání má pak důležitý ozdravný a regenerační účinek (Hošková, 2007). Dýchání rozdělujeme: Inspirační fáze (vdech) zapojení inspiračních svalů, zvětšuje se objem hrudníku za pomocí snížení brániční klenby a zvednutím žeber, vytvoří se tak v hrudní dutině podtlak a vzduch proudí do plic Expirační fáze (výdech) dochází k vytlačení vzduchu z plic Podle zapojených sektorů při dýchání rozlišujeme: Dolní partie probíhá zde břišní dýchání Střední partie probíhá zde dolní hrudní dýchání Horní partie probíhá zde horní hrudní dýchání Dechová cvičení bez doprovodných pohybů částí těla Břišní dýchání (brániční, abdominální) ZP: Leh pokrčmo mírně rozkročný, chodidla na podložce rovnoběžně skrčit upažmo poníž, dlaně na břicho, 1 4 výdech, 5 8 vdech. 38