OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉ ASTMA. Autor: Michael Paprota

Transkript

1 OBTÍŽNĚ LÉČITELNÉ ASTMA Autor: Michael Paprota Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Obtížně léčitelné astma (OLA) je takový typ astmatu, u kterého je obtížné nebo až nemožné udržet kontrolu i přesto, že pacient řádně dodržuje veškerá režimová opatření a má nastavenou komplexní léčbu. Komplexní léčbou se rozumí minimálně šest měsíců trvající terapie bronchiálního astmatu včetně vysokých dávek inhalačních kortikosteroidů. Výskyt Odhaduje se, že v České republice trpí na bronchiální astma asi 8 % všech obyvatel, to je asi 800 tisíc osob. Vzhledem k tomu, že v různých zemích se mohou lišit kritéria pro diagnózu OLA, je obtížné přesně určit, kolik astmatiků je klasifikováno právě na tento typ astmatu. Světové odhady uvádějí, že asi 1-5 % všech astmatiků má obtížně léčitelné astma. Etiologie, patogeneze Astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Na vzniku astmatu se podílí několik faktorů. Prvním faktorem je genetika, vyskytuje-li se astma u jednoho nebo dokonce obou rodičů, je mnohem vyšší riziko, že dítě bude trpět astmatem také. Ze stejného důvodu se astma mnohem častěji rozvine u alergických osob. Svou roli hrají i tzv. rizikové faktory, a to znečištěné ovzduší, respirační infekce, tělesná námaha, stres, kouření aktivní i pasivní (tj. pobyt Obrázek 1 Porovnání normální a astmatické průdušky /19346.jpg v zakouřeném prostředí). Dále se diskutuje o vlivu nadměrné hygieny a tím menšímu vystavení jedince běžným bakteriálním infekcím, což může vést k imunitním dysfunkcím. Základním mechanismem astmatu je zánět, který je vyvolán jednak imunologickými, jednak neimunologickými podněty. Ty vedou k hromadění zánětlivých buněk (eozinofily, bazofily, a další) ve sliznici průdušek. Zánětlivé buňky mají schopnost uvolňovat chemické látky, které v konečném důsledku způsobují stažení bronchů, tzv. bronchokonstrikci. To je důvod

2 ztíženého dýchání, hlavního příznaku astmatu. Dlouhotrvající (chronické) bronchiální astma způsobuje přestavbu (remodelaci) průdušek. Ty se stávají hyperreaktivními (snáze náchylnými na bronchokonstrikci), později trvale a nevratně zúženými a postupně přestávají reagovat na léčbu. To vše vede k prohlubujícím se potížím spojeným s astmatem. Různý stupeň přestavby a hyperreaktivity průdušek je přítomen právě u pacientů s OLA. Potíže mohou zhoršovat i jiné nemoci, jakými může být refluxní choroba jícnu, chronická obstrukční plicní nemoc u kuřáků nebo i psychosociální vlivy. Hlavní příznaky Hlavními příznaky astmatu obecně jsou ztížené dýchání, výdechová dušnost, hvízdání a sípání hlavně ve výdechu a dráždivý kašel. Velmi častý je vznik astmatu v noci, po tělesné či psychické námaze anebo po kontaktu s nějakým alergenem (zvířecí srst, pyly, prach, roztoči). Dalším častým příznakem je suchý, dráždivý kašel. Vyšetření Vyšetření probíhá v ordinaci alergologa anebo pneumologa. Ten se bude nejprve zabývat Obrázek 2: Spirometrie /jennyjenny jpg anamnézou, bude zjišťovat, zda astmatické potíže vznikají v závislosti na nějakém podnětu (při kontaktu se zvířaty apod.), ročním období, životní situaci atd. Poté následuje poslech plic. Důležitou součástí vyšetření je spirometrie. Jedná se o neinvazivní vyšetření pro stanovení plicních funkcí, při níž se testují dechové parametry pacientových plic a lze změřit zúžení průdušek. Vyšetření FeNO (frakčně exhalovaný oxid dusnatý) slouží pro stanovení míry zánětu. Bronchodilatační testy slouží k hodnocení bronchodilatace (rozšíření zúžených průdušek) po vdechnutí (inhalaci) bronchodilatačních léků, tedy léků vedoucích k rozšíření průdušek. Důležitý je rovněž rozbor krve a stanovení IgE protilátek, což jsou protilátky podílející se na vzniku alergie. Mezi invazivní metody řadíme bronchoskopii, což je optická metoda pro zobrazení dýchacích cest, a bronchoalveolární laváž (BAL). Touto metodou se aplikuje do

3 průdušky tekutina, která se následně odsaje zpět. Cílem tohoto vyšetření je získat buněčné složky, které dále putují na rozbor a umožní zjistit intenzitu a typ zánětu v průduškách. K potvrzení diagnózy OLA je třeba splnit kritéria definována Národním centrem pro těžké astma. Patří sem správně stanovená diagnóza bronchiálního astmatu, vyloučení nebo léčba onemocnění komplikující průběh astmatu (refluxní choroba jícnu ad.) a léčba vysokými dávkami inhalačních kortikosteroidů, které jsou základním protiastmatickým lékem, navzdory níž se nedaří dosáhnout dostatečné kontroly astmatu. Jako nedostatečnou kontrolu astmatu označujeme nutnost každodenního používání inhalačních záchranných léčiv, trvající zhoršené hodnoty na spirometrii, jedno a více akutních ošetření lékařem pro zhoršení astmatu anebo trvalou léčbu systémovými kortikosteroidy. Definitivní diagnózu OLA uzavírají specialisté pracovišť Národního centra pro těžké astma. Léčba Astma bronchiale lze v dnešní době léčit několika skupinami léků. Základním kamenem léčby jsou inhalační léky, které používáme ve formě spreje nebo Obrázek 3: Inhalační aparát vdechovaného jemného prášku. V léčbě přitom používáme léky protizánětlivé, které léčí zánět a tedy podstatu nemoci, a bronchodilatační, které rozšiřují průdušky a zlepšují dušnost. Oba typy léků je nutno kombinovat, proto je obvykle používáme současně v jednom inhalátoru ve formě tzv. fixní kombinace. Inhalační kortikosteroidy výrazně potlačují zánět, po určité době léčby zlepšují plicní funkce, snižují hyperreaktivitu průdušek a redukují počet exacerbací (epizody zhoršení nemoci). Navíc v inhalační formě mají nízké riziko systémových pedia/commons/5/5f/salbutamol 2.JPG nežádoucích účinků. Nemají však bezprostřední bronchodilatační efekt a nepůsobí tedy bezprostřední zlepšení dušnosti. U těžších forem astmatu je možno kortikosteroidy aplikovat i perorálně. Inhalační β2-mimetika relaxují svalstvo průdušek, čímž ruší jejich stažení, rozšiřují průdušky a zlepšují dušnost. Dělíme je na dlouhodobě účinná, která se používají pravidelně a působí zlepšení dušnosti nejčastěji po dobu 12 hodin, a krátkodobá s rychlým účinkem, která používáme jako úlevová antiastmatika v případě náhlého zhoršení potíží. Jako perorální antiastmatika se kromě již zmíněných kortikosteroidů v menší míře používají teofyliny, které

4 vedou k bronchodilataci a zlepšují dušnost, a u astmatiků s vyjádřenou alergií také antileukotrieny, které mají protialergický a protizánětlivý účinek. Léčba OLA je svízelná a pacienty s OLA je potřeba léčit na pracovištích Národního centra pro těžké astma. Cílem léčby OLA je dosáhnout kompromisní kontroly nad astmatem. To znamená takový stav, který vede k nejmenšímu výskytu příznaků a k nejmenšímu narušení denních aktivit pacienta. Pro takové pacienty je kromě výše uvedených léčiv vyhrazena i tzv. cílená biologická léčba. Řadí se sem omalizumab (Xolair ), což je protilátka proti IgE a používá se v léčbě alergického OLA, a mepolizumab (Nucala ), tedy protilátka proti interleukinu-5, který se používá v léčbě tzv. eozinofilního OLA. Komplikace Komplikace astmatu výrazně závisí na tíži astmatu a spolupráci pacienta. Dušnost i kašel omezují pacienta během každodenních činností. Často se astma pojí s alergiemi nejrůznějšího typu, s čímž souvisí i rýma, záněty spojivek nebo svědění. Problémem u obtížně léčitelného astmatu je zhoršená reakce na nastavenou léčbu. Průdušky se také mohou přestavovat, zužovat se, což jen prohlubuje obtíže. Praktické rady pro pacienta Na léčbě astmatu se velkou měrou podílí pacient. Je potřeba si uvědomit, že astma je chronické celoživotní onemocnění. Pravidelné užívání nastavené léčby je nezbytným předpokladem úspěšné léčby. Důležité je vyhýbat se spouštěcím faktorům a případně je odstranit z domácnosti. Nekuřáctví jak pacienta, tak ostatních členů domácností je samozřejmostí. Každý pacient by pak měl být vybaven nějakou formou inhalačního antiastmatika, které užije v případě náhlého zhoršení stavu.

5 Seznam použité literatury Odborné publikace MAREK, Josef. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN Internetové zdroje ČESKÁ SPOLEČNOST ALERGOLOGIE A KLINICKÉ IMUNOLOGIE: Doporučený postup diagnostiky a léčby obtížně léčitelného bronchiálního astmatu. [online]. Hradec Králové: Národní centrum pro těžké astma, 2011 [cit ]. Dostupné z: doporuceny_postup_ola_2010.pdf Seznam fotografií, obrázků Obr.1: Porovnání normální a astmatické průdušky (Zdroj: Obr.2: Spirometrie (Zdroj: Obr.3: Inhalační aparát (Zdroj: