Proč a jak pečovat o nohy, když mám diabetes

Transkript

1 Proč a jak pečovat o nohy, když mám diabetes MUDr. V. Fejfarová, Ph.D., Prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc., M. Kučerová, M. Křížová

2 2

3 Obsah Co je to pojem diabetická noha 4 Co patří do syndromu diabetické nohy 9 S čím se ještě pacient s diabetickou nohou může setkat 13 Kdo pečuje o pacienty s diabetickou nohou 16 Další doporučení pro pacienty s diabetickou nohou 17 Prevence diabetické nohy 19 Závěrečná doporučení 21 Slovníček pojmů 22 3

4 Co je to pojem diabetická noha O diabetické noze (syndromu diabetické nohy) hovoříme tehdy, pokud se na noze (tj. pod kotníkem) u pacientů s cukrovkou objevují vlivem poškození nervů (tzv. neuropatie) a poruch prokrvení dolních končetin (tzv. ischémie) změny kůže, podkoží, svalů, kostí a/nebo kloubů. To znamená, že pacienti s bércovými vředy, růží, oděrkami, bradavicemi a jinými kožními změnami (ložiska lupénky, kožní změny při cévních onemocněních, tzv. vaskulitidách, atd.) nemají diabetickou nohu, protože tyto změny nejsou zapříčiněny cukrovkou a/nebo se vyskytují nad kotníkem. Pokud se ale u pacienta s cukrovkou vyskytne vřed na noze, změna tvaru nohy (tzv. deformita), které může předcházet otok, zarudnutí nebo bolestivost dolní končetiny, může se jednat právě o syndrom diabetické nohy. Tyto změny se většinou vyskytují u rizikových pacientů, u nichž jsou již přítomny komplikace diabetu, konkrétně diabetická neuropatie a ischémie končetin. Typická diabetická neuropatie se rozvíjí u pacientů s cukrovkou vlivem dlouhého trvání cukrovky, ale podíl na jejím vzniku má i genetika, variabilita glykémií (velké kolísání glykémií) apod. Porucha nervů většinou nepůsobí žádné potíže, ale nohy pacientů jsou při ní necitlivé. Pacient si nohou, které ho nebolí, nevšímá, a o to více je tato forma neuropatie nebezpečná a zrádná. V jiných případech se neuropatie může projevovat mravenčením, brněním nohou, pocitem těžkých nohou, ponožkovitou ztrátou citlivosti (obr. 1), ale někdy i bolestmi dolních končetin, které mohou být i velmi úporné. 4 Diabetická neuropatie je pro pacienty s cukrovkou nebezpečná z řady důvodů. Pacienti ztrácejí schopnost vnímat nohama různé podněty (chlad, teplo, vibrace, dotyk), se kterými se v každodenním životě setkávají - např. při chůzi naboso, při ohřívání nohou ve vodní lázni, při zimních radovánkách apod. Pacienti s neuropatií mohou poté přicházet do ordinací s puchýři (vznikajícími např. otlakem z nevhodné obuvi; obr. 2), defekty (vznikajícími např. šlápnutím na ostrý předmět, zapadnutím cizího předmětu do obuvi apod.; obr. 3), spáleninami (vznikajícími např. ohříváním nohou u ohně,

5 radiátoru; obr. 4), opařeninami (vznikajícími např. při koupeli nohou v příliš horké vodě), omrzlinami atd. Další nebezpečí diabetické neuropatie tkví v tom, že může ovlivňovat i nervové zásobení svalů nohy a vést tak k jejich ochabnutí a následně poruše správného postavení kostí a kloubů a tím vzniku deformací na nohou. Neuropatie přispívá i ke specifi ckému onemocnění kostí a kloubů u nemocných s cukrovkou, které se nazývá Charcotova osteoarthropatie (dále uváděno jako Charcotova noha - viz str. 11). Diabetickou neuropatii můžeme diagnostikovat již v ambulanci diabetologa pomocí vyšetření poruch vnímání vibrací (vyšetření biothesiometrem / ladičkou; obr. 5), dotyku (vyšetření tenkými vlákny tzv. monofi lamenty; obr. 6), tepla a chladu (dotyk zkumavky s teplou / studenou vodou). Ke zpřesnění diagnózy se používá neurologické vyšetření, tzv. EMG (elektromyelografi e). U lékaře, ale i doma, můžete použít k vyšetření rizika diabetické nohy tzv. Neuropad. Jedná se o náplast, která je napuštěna speciálním činidlem. Barva náplasti se změní z modré na růžovou, pokud se noha potí a není postižena těžší neuropatií. Náplast se lepí pod prsty na chodidlo (obr. 7) tam, kde nejčastěji defekty nohy vznikají. Výsledek vyšetření se vyhodnocuje po 10 minutách. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 5

6 Léčba neuropatie je poměrně svízelná, jelikož můžeme pouze zmírnit její příznaky, ale těžší poškození nervů je prakticky nevratné, i když se provádí četné experimentální pokusy se snahou vývoj této komplikace alespoň zastavit nebo i zvrátit. Projevy neuropatie a její zhoršování lze ovlivnit zlepšením kompenzace diabetu - nejen poklesem glykémií a tzv. glykovaného hemoglobinu, ale i snížením variability glykémií (zmenšení výkyvů glykémií). Pacientům s příznaky mohou také pomoci specifi cké léky, např. vitamínové přípravky s kyselinou α-lipoovou, thiaminem, pyridoxinem nebo léky ovlivňující nervová zakončení v mozku, které zmírňují vnímanou bolest (např. gabapentin, pregabalin, duloxetin). Účinnost těchto léků je ale velmi variabilní a ne vždy přesvědčivá. Porucha prokrvení nohou (ischemická choroba dolních končetin) je jednou z pozdních komplikací cukrovky, která je způsobena aterosklerózou (kornatěním tepen), a vede zužováním tepen ke snížení průtoku krve do dolních končetin a tedy ke snížené dodávce kyslíku a živin do tkání nohy. Tím dochází u pacientů bez diabetu k výskytu typických ischemických příznaků - vypadávání ochlupení, chladnutí prstů nohy, které bývá spojeno i se změnami jejich barvy, ale zejména se objevují bolesti dolních končetin při chůzi (tzv. klaudikace) nebo při závažnějším postižení cév i v klidu. Tyto příznaky ovšem bývají u pacientů s diabetem vlivem neuropatie často zkresleny nebo mohou chybět úplně. Pacienti s cukrovkou nemusí mít ani při těžkých poruchách prokrvení končetin studené nohy a nohy nemusí bolet ani při chůzi ani v klidu. Tkáně nohy, které nejsou dostatečně prokrvené, se po drobném poranění velmi špatně hojí a v některých případech může po drobném traumatu dojít k odumření tkáně, kdy tkáň zbělá nebo zčerná - objevuje se tzv. nekróza a/nebo gangréna prstů nebo části nohy (obr. 8). 6

7 Diagnostiku ischémie provádíme nejen pomocí příznaků (viz výše), ale i řady vyšetření. Ke zjištění ischémie využíváme speciální vyšetřovací metody: neinvazivní (tzn. bez vnějšího zásahu do organismu) - vyšetření pulsací (hmatný tep) na nohou (obr. 9), jednoduché vyšetření cév dopplerem (ultrazvukem; obr. 10) nebo speciální vyšetření kvality prokrvení nohou tzv. transkutánní kyslík (obr. 11) invazivní (tzn. zasahující do organismu) - zobrazení cév pomocí kontrastních látek rentgenem [angiografi e (obr. 12) nebo CT-angiografi e; (obr. 13)] nebo magnetickou rezonancí (MR-angiografi e) Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13 7

8 Léčba ischémie se provádí většinou pomocí tzv. PTA (perkutánní transluminální angioplastiky) nebo chirurgicky. Během PTA se pomocí rentgenového záření a kontrastní látky zobrazují cévy dolních končetin a následně se v místě zúžení nebo krátkého uzávěru cévy daná tepna roztáhne speciálními balónky. Pokud je to nutné, umístí se do místa zúžení po jeho roztažení balónkem speciální pružinka z kovového materiálu (tzv. stent). V případě chirurgického řešení ischémie se využívá k odstranění aterosklerotických hmot tzv. endarterektomie (obr. 14). K přemostění uzavřených tepen, kde jsou uzávěry dlouhé a/nebo technicky špatně řešitelné pomocí PTA, se využívá tzv. bypassu (obr. 15). Léčba špatného prokrvení končetin (tzv. revaskularizace) by měla být doprovázena udržením uspokojivé kompenzace diabetu, aplikací léků s protisrážlivým účinkem a léčbou poruch metabolismu tuků, která se u pacientů s diabetem často vyskytuje. Správná životospráva, spočívající zejména v tom, že nemocný přestane kouřit a také zhubne, pokud je obézní, je nezbytnou podmínkou dlouhodobějšího úspěchu výše zmíněných zákroků na cévách. aterosklerotický plát naříznutí tepny a odstranění plátu rána uzavřena stehem Obr. 14 Obr. 15 8

9 Co patří do syndromu diabetické nohy Do syndromu diabetické nohy řadíme především defekty (alias vředy - otevřené rány na nohou), Charcotovu nohu, deformity nebo tzv. patologické zlomeniny, k nimž dochází vlivem neuropatie. a. Hyperkeratózy Jedná se o ztluštělou část kůže, která se vyskytuje v místech vystavených největšímu tlaku na chodidle - např. na patě, pod palcem, v oblasti deformit apod. Hyperkeratóza je nebezpečná pro nemocného s poruchou citlivosti nohou tím, že utlačuje z vnější strany jednotlivé vrstvy kůže a hlubší struktury, což může vést k poruše prokrvení těchto tkání a snadnějšímu vzniku defektů. Pod hyperkeratózou se také snáze vytvářejí puchýře, které mohou vést ke vzniku defektu. Proto je vlastně hyperkeratóza jeho předstupněm (obr. 16). Hyperkeratózy je vždy nutné pravidelně odstraňovat - nejlépe po změknutí ve vodní lázni mírným obrušováním jemným pilníkem nebo jemnou pemzou. V případě rychle narůstajících hyperkeratóz nebo velmi rizikových hyperkeratóz z hlediska jejich odstraňování je lepší se kvůli jejich ošetření obrátit na zdravotníky s praxí v péči o podiatrické pacienty. Obr. 16 9

10 b. Diabetické defekty (diabetické ulcerace) Za defekty nohou považujeme otevřené rány na dolních končetinách, které vznikají v důsledku poruchy nervů (obr. 17) nebo poruchy prokrvení dolních končetin (obr. 18). V prvním případě se většinou defekty vyskytují na chodidle pod prsty, v oblasti deformit nebo na patách. V případě defektů vznikajících hlavně špatným prokrvením dolních končetin se objevují rány na prstech a patách nohou (obr. 19). Pokud se na prstech nohou nebo na patách objeví rány s nekrotickou (odumřelou) spodinou, hovoříme o gangréně. Ve většině případů má ale pacient jak neuropatii, tak poruchu prokrvení dolních končetin - defekty jsou smíšené. Defekty se léčí vždy komplexně, nejlépe na specializovaném pracovišti - podiatrické ambulanci (viz str. 16), a to zejména odlehčením nohy pomocí speciálních pomůcek (např. polovičních bot, sáder, plastových ortéz atd.; obr. 20), lokálními prostředky, které slouží ke krytí, desinfekci a/nebo zvlhčování rány, a antibiotiky v případě infekce v ráně. Obr. 17 Obr. 18 Obr Obr. 20

11 c. Charcotova osteoarthropatie (Charcotova noha) Jedná se o poruchu struktury kostí a kloubů u pacientů s neuropatií. Můžete ji poznat podle jednostranného otoku dolní končetiny (obr. 21), v některých případech bývá přítomna bolestivost nebo zarudnutí nohy, v pozdějších fázích onemocnění se vyskytují již změny tvaru nohy - deformity. U pacienta dochází vlivem diabetické neuropatie a samotného diabetu k poruchám vazivových struktur nohy a odvápňování kostí, což následně vede nejen k částečným nebo úplným vykloubením kostí (tzv. subluxacím a luxacím), ale dokonce i k jejich zlomeninám. Pokud se Charcotova noha nezačne rychle a správným způsobem léčit, noha mění svůj tvar (deformuje se; obr. 22), následně hrozí nejen otlaky a vznik defektů v místech těchto deformací, které se následně špatně hojí, ale taková končetina přestává být i funkční oporou těla a může dojít až k její amputaci. Charcotova noha se léčí odlehčením nohy (podobně, jako je tomu u zlomenin, ale léčí se podstatně déle, v řádu několika měsíců) a speciálními léky zpevňujícími postižené kosti (např. vápníkem, vitamínem D, speciálními hormony atd.). Obr. 21 Obr

12 d. Deformity nohy Většinou se jedná o změny tvaru nohy vznikající ochabováním svalů nohy a změnami vazů a šlach na nohou, které jsou způsobeny dlouhotrvající cukrovkou a diabetickou neuropatií. Na nohou se setkáváme např. s kladívkovými prsty (obr. 23) nebo změnami podélné či příčné klenby. e. Patologické zlomeniny Nebývají tak časté jako klasické poúrazové zlomeniny a na rozdíl od nich vznikají i při menším poranění, takže si jich pacient ani nemusí všimnout. Jsou způsobeny neuropatií, která zvyšuje riziko řídnutí kostí. Kosti se poté i při minimálním násilí, např. obyčejném podvrtnutí kotníku nebo škobrtnutí, lámou a pacienti mohou na noze následně zpozorovat otok a hematom (modřinu; obr. 24). Je třeba ovšem zdůraznit, že i běžné poúrazové zlomeniny se většinou u diabetiků hojí pomaleji vlivem diabetických komplikací a špatné kompenzace cukrovky. Léčba zlomenin je obvykle delší (nejméně 2 3 měsíce) a je vhodné při ní nohu znehybnit pomocí speciálních pomůcek nebo sáder a využít podobnou léčbu jako u Charcotovy nohy. Ale pozor - je nutné vyvarovat se poranění kůže sádrou, protože pacient necítí, zdali jej tato pomůcka netlačí. Obr. 23 Obr

13 S čím se ještě pacient s diabetickou nohou může setkat Puchýře Puchýře se mohou na nohou objevit z otlaku (např. vlivem malé obuvi, shrnutí ponožky v obuvi, cizího předmětu v obuvi, nevhodných vložek - např. ortopedických vložek se srdíčky atd.) nebo vlivem vysoké / nízké teploty (opařeniny / omrzliny). Tyto puchýře vždy vydesinfi kujte, propíchněte sterilním ostrým předmětem a poté je přelepte. Puchýře raději ukažte svému ošetřujícímu lékaři, zvláště pokud se místo po puchýři zanítí, otevře se rána nebo se hojení puchýře jiným způsobem zkomplikuje. Infekce a onemocnění plísněmi Samostatnou kapitolou u pacientů s diabetickou nohou je infekce. Stojí za valnou většinou hospitalizací pro diabetickou nohu. Infekce se u nemocných s cukrovkou rozvíjí poměrně často - častěji nežli u nemocných bez cukrovky. Je to způsobeno poruchou imunity a v mnoha případech špatnou kompenzací diabetu. Pacient léčený pro diabetickou nohu může rozpoznat infekci podle celé řady příznaků - otok části nohy nebo celé nohy spojený většinou se změnou zbarvení (zarudnutím) a v některých případech i bolestivostí. Z rány na noze může vytékat hnis, rána může být povleklá, může zapáchat nebo se zvětšovat či prohlubovat. Kromě výše zmíněných změn, které pacient zpozoruje na noze, se velmi závažná infekce projevuje i celkově - pacient může mít zvýšenou teplotu, zimnici, třesavku a známky zánětu v laboratorních výsledcích z odběrů krve. Pokud se u pacientů s diabetickou nohou rozvine infekce, je třeba ihned vyhledat lékaře a zahájit rychle a agresivně léčbu antibiotiky. Vždy se totiž jedná o akutní stav, který může v některých případech vyvrcholit i amputací postižené končetiny. 13

14 Jiným problémem je zánět na kosti, tzv. osteomyelitida. K té nejčastěji dochází šířením infekce z defektu na kost. Projevuje se otokem části nohy, zarudnutím a prohloubením defektu, který zasahuje až ke kosti. Pokud již dojde k rozvoji zánětu kosti, je nutné jej rychle začít léčit antibiotiky, odlehčením a v některých případech je nutné jej řešit i chirurgicky. Zrádná jsou tzv. bodná poranění (např. šlápnutí na hřebík), po jejichž uzavření se může za delší dobu objevit zánět na kosti a následně může dojít k otevření nového vředu (obr. 3). Plísňové poškození nohou, tzv. mykózy, postihují zejména kůži chodidel (obr. 25), kůži mezi prsty (obr. 26) a nehty (obr. 27). Stejně jako v jiných lokalitách na těle se jejich výskyt zvyšuje se špatnou kompenzací cukrovky. Pro pacienty může být nepříjemnou kosmetickou záležitostí (ošupování a větší rohovatění kůže, zarudnutí pokožky, svědění kůže), ale plíseň může být nebezpečná i tím, že postižená pokožka je náchylnější ke vzniku prasklin a oděrek, jež jsou zejména mezi prsty branami pro vstup infekce (obr. 26). Z nich poté vznikají komplikované a hůře se hojící vředy. Plísní změněné nehty rozpoznáte podle změny jejich barvy, jejich ztluštění, rohovatění, odlupování a praskání. Plísní změněné nehty jsou pro pacienta rizikové, jelikož mohou odřít kůži (např. na sousedních prstech) a vést ke vzniku defektů nebo mohou defekty vznikat dokonce i pod samotnými nehty. Obr. 25 Obr. 26 Obr

15 Léčbu mykóz kůže a nehtů svěřte do rukou odborníkům, kteří si ověří, o jaké plísňové onemocnění se jedná, a navrhnou další léčbu - většinou aplikaci speciálních krémů či roztoků na kůži nebo nehty nohou. Paronychium Paronychium je zarůstající nehet, který se infi koval. Poznáte jej podle zarudnutí v okolí nehtu (obr. 28), bolestivosti (u těžké neuropatie nemusí být přítomna), někdy otoku a vytékání hnisu z místa zánětu (obr. 29). Vhodné je místo zánětu řádně vyčistit, vydesinfi kovat a přeléčit pacienta antibiotiky. Po celou dobu léčby je nutné nohy nezatěžovat. Od odstraňování části nehtu vrůstajícího do okolní tkáně se v poslední době upouští. Po zaléčení infekce se má zvážit chirurgické řešení zarůstajícího nehtu. Otoky dolních končetin Otoky nohou mohou být příznakem nejen onemocnění souvisejícího s diabetickou nohou, ale mohou být i projevem jiných onemocnění, např. srdečních, poruch ledvin, onemocnění jater nebo špatně léčeného vysokého krevního tlaku, atd. Pokud se u Vás objeví otoky dolních končetin, vždy se s tímto problémem svěřte svému lékaři, který navrhne postup, jak vyšetřit příčiny otoků, navrhne léčbu nebo Vás eventuálně odešle ke specialistovi k dalšímu vyšetření nebo pravidelnému sledování. Obr. 28 Obr

16 Kdo pečuje o pacienty s diabetickou nohou Podiatrie Péče o pacienty s diabetickou nohou je poskytována na specializovaných pracovištích, v tzv. podiatrických ambulancích, které tvoří síť téměř po celé České republice. Doposud je zřízeno 33 těchto pracovišť, jejich aktuální seznam je k dispozici na webových stránkách V každém kraji existuje alespoň jedna specializovaná ambulance. Podiatrické ambulance sdružují odborníky na péči o nohy - zejména vyškolené diabetology, podiatrické sestry, chirurgy a protetiky, kteří spolupracují i s radiology, cévními chirurgy, angiology, dermatology, apod. V podiatrických ambulancích nejen že pravidelně léčí pacienty s diabetickou nohou, ale daná pracoviště provádějí pravidelně kontroly rizikových pacientů, poskytují informace o prevenci diabetické nohy a péči o dolní končetiny (edukace) a jsou schopna i vyšetřit všechny rizikové faktory vedoucí k rozvoji této diagnózy. Pokud patříte mezi rizikové pacienty a měli byste být pravidelně sledováni podiatrem nebo pokud máte problém s dolními končetinami (viz str. 9 15) a ve Vašem regionu doposud není zřízena podiatrická ambulance, obraťte se o radu nejlépe na svého diabetologa. Podiatr V naší republice dosud neexistuje specializované vzdělávání, které by připravovalo odborníky z řad zdravotníků na péči o syndrom diabetické nohy. V Čechách se péčí o pacienty s diabetickou nohou zabývají především diabetologové nebo chirurgové a specializované podiatrické sestry. Tito zdravotníci by měli mít zájem o daný obor, měli by absolvovat speciální kurzy a dále se v daném oboru vzdělávat. 16

17 Další doporučení pro pacienty s diabetickou nohou a. Kompenzace diabetu a diabetická noha Nedílnou součástí prevence a léčby diabetické nohy je dobrá kompenzace cukrovky. Tu je možné udržet správně nastavenou léčbou diabetu a pravidelně prováděným selfmonitoringem - hlavně pravidelným měřením glykémií pomocí glukometru a pravidelnou edukací u lékaře a sestry vyškolených v diabetologii. Dobrými hodnotami glykémií (nalačno 4 7 mmol/l, po jídle do 7,5 9 mmol/l) můžete zamezit nástupu nebo zhoršení pozdních komplikací cukrovky včetně poruch citlivosti nohou, špatného prokrvení dolních končetin a v pozdějších stádiích také diabetické nohy. Pokud jste již pro syndrom diabetické nohy léčeni, je nutné stále udržovat uspokojivou kompenzaci diabetu, jelikož defekty na nohou se Vám budou lépe hojit a také tím snížíte riziko infekce a plísňových onemocnění. b. Sport a diabetická noha Pokud patříte mezi pacienty s rizikem výskytu diabetické nohy (máte neuropatii a/nebo poruchu prokrvení dolních končetin), měl by být vhodný pohyb i nadále součástí Vaší léčby cukrovky. Musíte však být velmi opatrní a klást důraz na prevenci rozvoje diabetické nohy, čili dát pozor na jakékoli poranění nohou, které nemusíte cítit. Prakticky můžete provádět všechny formy sportu, které máte v oblibě (kromě adrenalinových sportů), pouze se vyvarujte těch aktivit, kde by byly Vaše končetiny vystaveny velkým teplotním výkyvům (hrozící omrzliny, popáleniny) nebo velké zátěži (dlouhé pochody, dlouhý běh). Po fyzické zátěži si nohy vždy řádně prohlédněte a nalezené oděrky či puchýře správně ošetřete, nejlépe desinfekcí, a ukažte je raději lékaři. Sportujte obezřetně, s mírou a s patřičným vybavením (vhodnou sportovní obuví a ponožkami) a vždy si dolní končetiny po sportu pečlivě zkontrolujte. 17

18 Pokud jste již léčeni pro syndrom diabetické nohy, nelze vyvíjet příliš mnoho fyzických aktivit vzhledem k nutnosti dolní končetinu odlehčovat pomocí speciálních pomůcek (viz str ). Ale i přes nošení těchto pomůcek můžete alespoň provádět cvičení v domácím prostředí podle svých zvyklostí (např. posilování, protahování formou pilates, jógy) s minimálním zatížením nohou, nejlépe vsedě nebo vleže. Nápomocné mohou být i edukační brožurky nebo instruktážní videa (viz I když klasické formy cvičení pacientům s diabetickou nohou nedoporučujeme, udržování se v kondici je nutné nejen vzhledem ke kompenzaci cukrovky, udržení hmotnosti, ale i navození psychické pohody. c. Vhodná obuv a diabetická noha Až 60 % diabetických defektů je způsobeno nevhodnou obuví. Dobrá obuv může pomoci předcházet tvorbě diabetických vředů. Obuv pro diabetiky by měla vždy splňovat několik zásadních kritérií - měla by být dostatečně široká, včetně špičky, měla by být na suchý zip nebo na šněrování, se silnou podrážkou, bez velkého podpatku, kožená, bezešvá nebo s co nejmenším počtem švů. 18

19 Prevence diabetické nohy Základem prevence diabetické nohy je denně si prohlížet dolní končetiny (Vy sami nebo Vaši blízcí) a při jakýchkoli změnách nebo poranění se poradit s lékařem. Denně je nutné si nohy mýt (nejlépe sprchovat), dále si je řádně osušit a nezapomenout vytřít ručníkem i prostory mezi prsty, nohy po umytí namazat krémem, nejlépe hydratačním. Pokud máte na chodidlech ztluštělou kůži, je vhodné nohy namočit do vodní lázně a po změknutí pokožky ji následně v místě ztvrdlin obrousit jemným pilníkem nebo jemnou pemzou. Pokud naleznete na nohou drobné oděrky nebo menší puchýře, je vhodné je řádně ošetřit (viz str. 13) a následně vydesinfi kovat. Nehty zastřihujte vždy rovně (nejlépe kleštičkami) a dopilujte je do hladka. Patříte-li mezi rizikové nemocné nebo špatně vidíte, je bezpečnější, aby pedikúru prováděl odborník, nejlépe zdravotník s podiatrickou praxí. Na nohou noste bavlněné ponožky s širokým lemem a vyplétanými špičkami (špičky beze švů). V současné době již můžete běžně sehnat ve zdravotnických potřebách ponožky určené přímo pro diabetiky. Doma nechoďte naboso a používejte domácí obuv, nejlépe zdravotní se silnou podrážkou, širokou špičkou a bez masážních prvků. K venkovnímu nošení je pro rizikové skupiny nemocných určena preventivní obuv pro diabetiky (obr. 30), kterou získáte na předpis nebo je možné ji zakoupit v prodejně se zdravotními pomůckami. Obr

20 Místo obuvi pro diabetiky si můžete zvolit i některé typy sportovních bot, které by ovšem měly také splňovat výše zmíněná kritéria (viz str. 19). Boty si vždy zkoušejte vestoje a spíše v odpoledních hodinách. Berte v úvahu, že nemusíte cítit, že je Vám obuv těsná. Proto si raději nohu vestoje obkreslete a nákres vložte do boty nebo naopak vyndejte vložku z boty, zkuste na ni došlápnout a zkontrolujte, zda noha vložku v některých partiích nepřesahuje. Prevence syndromu diabetické nohy je velmi důležitou součástí každodenní péče a měl by na ni být kladen důraz nejen během návštěv v podiatrických ambulancích, ale prakticky v každé ordinaci lékaře, který se komplexně stará o pacienty s cukrovkou. Pokud prozatím pravidelně nenavštěvujete podiatrickou ambulanci, měli byste být minimálně jednou ročně vyšetřeni na přítomnost pozdních komplikací vedoucích k rozvoji diabetické nohy - tedy diabetické neuropatie (viz str. 4) a ischémie dolních končetin (viz str. 6). Lékař by Vám také měl prohlédnout obuv a změřit kožní teploty na nohou (obr. 31). Měření kožní teploty může odhalit zánět nebo i počínající Charcotovu nohu. Pokud Váš lékař zjistí, že se některá z výše uvedených pozdních komplikací u Vás vyskytuje nebo jste již pro diabetickou nohu byli či jste léčeni, je vhodné, abyste pravidelně navštěvovali podiatrickou ambulanci, kde Vás budou nejen sledovat a ošetřovat, ale i cíleně edukovat. Obr

21 Závěrečná doporučení Denně si prohlížejte nohy a pravidelně o ně pečujte dle výše zmíněných doporučení. Noste vhodnou obuv (prohlížejte pravidelně i její vnitřek) a ponožky (denně si je vyměňujte). Kontrolujte si pravidelně cukrovku - měřte si glykémie a sledujte i jiné parametry dle doporučení Vašeho diabetologa. Pokud na noze objevíte: změnu barvy kůže, chladné prsty se změnou barvy, modřinu nejasné příčiny, otok, novou změnu tvaru nohy (deformitu), defekt, zarudnutí, zarůstající nehet (paronychium), náhlou bolest v dolních končetinách nebo zhoršení již stávajících bolestí nohou, měli byste ihned navštívit podiatrickou ambulanci, kde jste pravidelně sledováni, nebo svého diabetologa, případně nejbližší chirurgickou ambulanci. 21

22 Nikdy neprovádějte následující úkony: nechoďte naboso a ani v obuvi bez ponožek, nenoste poprvé novou obuv po dlouhou dobu, nenoste v obuvi vložky se srdíčky, gelové nebo masážní vložky, neprovádějte ostrou pedikúru (nožem, žiletkou), neprovádějte léčbu jakýchkoli problémů na nohou sami, neohřívejte si nohy u topení nebo u ohně, neprovádějte koupele nohou v horké vodě bez ověření její teploty. Závěr Tato brožura Vám má poskytnout několik rad týkajících se péče o nohy a vysvětlit Vám, proč je tato péče pro Vás nezbytná a k jakým změnám může na nohou diabetiků docházet. Smyslem není poskytnout Vám přesný popis léčby daných změn, ale zaměřit Vaši pozornost na prevenci rozvoje diabetické nohy. Léčba diabetické nohy patří do rukou odborníků a měla by být prováděna v rámci podiatrických ambulancí. Léčebné postupy lze dále dohledat v odborné literatuře. Slovníček pojmů 22 Angiografie - zobrazení cév pomocí kontrastní látky Biothesiometr - přístroj na určení míry vnímání vibrací dolními končetinami (k diagnostice neuropatie) Bypass - přemostění neprůchodných / problematických úseků cév pomocí náhradní cévy Deformita - patologická změna tvaru nohy Diabetes mellitus - lidově cukrovka Edukace - podávání potřebných informací a doporučení pacientům EMG (elektromyelografie) - speciální neurologické vyšetření k určení poruch funkce nervů Endarterektomie - odstranění aterosklerotických hmot z cévy

23 Gangréna - odumřelá tkáň (pokračující nekróza) Glykémie - hladina cukru v krvi Glykovaný hemoglobin - laboratorní parametr určující dlouhodobou kompenzaci cukrovky, jeho uspokojivá hodnota by měla být do 53 mmol/mol Hematom - modřina Hyperkeratóza - ztluštění kůže v místě největšího tlaku působícího na chodidlo Charcotova osteoarthropatie (Charcotova noha) - porucha struktur kostí a kloubů na nohou u pacientů s neuropatií Ischemická choroba dolních končetin - porucha prokrvení dolních končetin vznikající zúžením nebo uzávěrem tepen Klaudikace - bolesti dolních končetin objevující se při chůzi nebo zátěži při poruše prokrvení dolních končetin, které v klidu mizí Kompenzace diabetu - stav cukrovky Luxace - vykloubení kostí Monofilamenta - speciální vlákna používaná k určení míry vnímání dotyku na nohou (k vyšetření neuropatie) Mykóza - plísňové onemocnění Nekróza - odumřelá tkáň Neuropad - speciální náplast napuštěná barevným činidlem, která napomáhá určit riziko syndromu diabetické nohy Neuropatie - porucha funkce nervů vedoucí ke sníženému vnímání různých podnětů Osteomyelitida - zánět kosti Paronychium - zánětlivé postižení okolí nehtu Podiatr - specialista starající se o pacienty s diabetickou nohou Podiatrie - ambulance starající se o pacienty s diabetickou nohou PTA (perkutánní transluminální angioplastika) - roztažení cév pod rentgenovou kontrolou pomocí speciálních balónků Selfmonitoring - stanovování si vlastních parametrů Stent - pružinka z různých materiálů aplikovaná do cév k udržení průchodnosti cévy Subluxace - částečné vykloubení kostí Syndrom diabetické nohy (diabetická noha) - různé problémy na nohou diabetiků s neuropatií a/nebo ischémií (lokalizované od kotníku dolů) Transkutánní kyslík - vyšetření určující kvalitu prokrvení tkání na noze Variabilita glykémií - kolísání glykémií 23

24 Abbott Diabetes Care Představuje novinky pro měření glykémie Pro aktivní život Umožňuje měření glykémie kdykoli a kdekoli Diskrétní glukometr, který se vejde do dlaně Podsvícený displej a testovací proužek Snadné a dobře čitelné měření Spolehlivost a přesnost na prvním místě Přesná technologie umožňující měření s malým vzorkem krve Velký displej Velká a dobře čitelná čísla Nový testovací proužek FreeStyle Lite Unikátní tvar testovacího proužku s aplikačním hrotem ZipWik Měření s nepatrnou kapkou krve 0,3 μl Bez kalibrace Abbott Diabetes Care Bezplatná infolinka

25 Abbott Diabetes Care Zákaznické oddělení Jsme tu pro Vás. Co registrovaným uživatelům nabízíme?* Bezplatný pozáruční servis Technické poradenství Baterie do glukometrů zdarma 2x ročně informační Věrnostní akce Zajímavé cenové nabídky testovacích proužků Vzdělávací materiály o diabetu zdarma Podpora sportujících diabetiků * Registrovat se lze na nebo pomocí registrační karty, která je součástí balení glukometru. Více informací získáte na bezplatné infolince

26 26 Poznámky

27 Poznámky 27

28 Zdroj: Jirkovská A, et al. Syndrom diabetické nohy. Maxdorf, Praha, 1. vydání, 2006 International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot, 2011 LHOA-8WZE56