MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky Význam improvizovaného rozhovoru pro dospělého jedince s koktavostí Diplomová práce Vedoucí práce Mgr. et. Mgr. Jan Mareš, Ph.D. Vypracoval Bc. Jakub Ostrý Brno

2 Prohlašuji, ţe jsem tuto diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením vedoucího diplomové práce a pouţil jsem prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne Bc. Jakub Ostrý 2

3 Tímto bych rád poděkoval Mgr. et. Mgr. Janu Marešovi, Ph.D. za odborné vedení při zpracování diplomové práce a za uţitečné rady a připomínky, které mi byly poskytnuty. Dále bych chtěl poděkovat PaedDr. Iloně Kejklíčkové, Ph.D. a PhDr. Petru Staníčkovi za odbornou pomoc a spolupráci v průběhu realizování terapeutické činnosti. Poděkování patří i mým rodičům za dlouhodobou podporu a trpělivost. 3

4 OBSAH Úvod Koktavost Etiologie Dědičnost Sociální prostředí Psychické procesy Orgánové odchylky Jiné druhy NKS Klasifikace koktavosti Rizikové faktory Syndrom koktavosti Dysfluence Psychická tenze Nadměrná námaha Terapie ve speciálně pedagogické péči Specifika terapie u dětí a dospělých Specifika speciální terapie u dětí Specifika speciální terapie u dospělých Terapie koktavosti Nepřímé Přímé Komplexní terapie koktavosti Moţnosti terapie dysfluence Moţnosti terapie nadměrné námahy Terapie psychické tenze Dramaterapie Cíle dramaterapie

5 3.2 Formy dramaterapie Improvizace Role Simulace Alterace Charakterizace Vliv improvizovaného rozhovoru na jedince s koktavostí v dospělosti Vymezení cíle, metodologie práce Charakteristika zařízení, v němţ probíhalo výzkumné šetření Charakteristika improvizovaného rozhovoru Metodika improvizovaného rozhovoru Fáze Fáze Fáze Fáze Vlastní výzkumné šetření Kasuistiky Klient Klient Klient Klient Závěry výzkumného šetření Závěr Resumé Summary Seznam pouţité literatury

6 Úvod Pokud jsme schopni komunikovat za rozličných podmínek způsobem, jeţ odpovídá společenské normě, můţeme mluvit o komunikační schopnosti. V případě, ţe námi realizovaný mluvený projev je charakteristický špatnou artikulací, neúměrnou intenzitou či nepřiměřeným tempem, jedná se o narušenou komunikační schopnost. Koktavost je bezesporu jedna z nejzávaţnějších a nejobtíţněji korigovatelných typů narušené komunikační schopnosti. Dopad, který toto nedobrovolné přerušování plynulosti mluvení přináší, není pouze v rovině komunikace, nýbrţ v celkové osobnosti postiţeného jedince. Mluvíme tak o syndromu, který má řadu symptomů, které v různé intenzitě komplikují ţivot osobě s touto formou narušené komunikační schopnosti. Terapeutických konceptů, jeţ různým způsobem modifikují či korigují plynulost mluveného projevu, je velké mnoţství a jejich aplikace by měla vycházet z individuálních předpokladů kaţdého z účastníka tohoto procesu. Cílem této diplomové práce je analyzovat přínos improvizovaného rozhovoru v procesu individuální terapie dospělých balbutiků. Konkrétní terapeutický postup by měl přinést zlepšení v komunikaci, zejména pak v pragmatické rovině, jeţ opravdu významně charakterizuje jedince s koktavostí. Práce je rozdělena na dvě části, a to teoretickou a praktickou. Teoretická část se zabývá tématem narušené komunikační schopnosti, koktavosti. V první kapitole je podrobně definován pojem koktavost, příčiny vzniku a typické projevy, které jsou pro tuto poruchu fluence charakteristické. Další kapitola se věnuje problematice terapie v speciálně-pedagogické péči, terapie koktavosti a zejména principu komplexní terapie koktavosti dle Viktora Lechty. Poslední kapitola teoretické části vymezuje podstatu dramaterapie, její formy a moţnosti vyuţití v rámci terapie narušené komunikační schopnosti. Praktická část je kvalitativním výzkumem, který má zjistit moţný přínos improvizovaného rozhovoru pro dospělé jedince s diagnózou balbuties. V hlavní části je charakterizován koncept a metodika improvizovaného rozhovoru, jeţ je předmětem této diplomové práce. Součástí výzkumné části jsou i jednotlivé kasuistiky osob s koktavostí, jejich záţitky s tímto terapeutickým modelem a následná doporučení. 6

7 1 Koktavost Bohužel žijí mezi námi lidé, které řeč strachu nezbavuje, ale naopak jim ho přidává, kterým řeč zármutek neodnímá, ale přímo způsobuje, v kterých řeč nevzbuzuje radost, ale zmnožuje jejich lítost a bolest. (Peutelschmiedová, 1994, s. 7) Jedná se o osoby s narušenou komunikační schopností zvanou Balbuties, respektive koktavost. V dnešní době neexistuje obecně přijímaná definice tohoto typu narušené komunikační schopnosti. Jednotliví odborníci a autoři vnímají koktavost různým způsobem, který reflektuje jejich vlastní názor a zkušenost s danou problematikou. Enormní mnoţství rozličných definic koktavosti lze pro snazší orientaci rozdělit na tradiční a moderní. Mezi tradiční definice řadíme: Koktavost je neuróza řeči vznikající většinou v dětském věku. (Seeman, 1955, s. 154) Koktavost představuje neurózu řeči především dětského věku, která vzniká na podkladě funkcionálních, nebo také orgánových poruch, popřípadě obojích zároveň. (Sovák, 1978, s. 154) U tradičních definic je podstatným znakem uţívání označení neuróza řeči, které se v moderním pojetí jiţ nepouţívá. K moderním definicím patří: Koktavost je přechodně se vyskytující, na vůli nezávislé narušené komunikační schopnosti, často neznámé etiologie, pro něž je charakteristické napjaté, němé setrvávání v artikulačním postavení (tonická koktavost), opakování (klonická koktavost), natahování, vyhýbavé reakce (zaměňování slov, přestrukturování vět). (Wirth, 1983, s. 154) Koktavost je porucha, při níž jsou rytmus nebo fluence řeči sníženy kvůli přerušování nebo blokům. Považuje ji nejen za intermitentní narušování plynulosti řeči, ale i tempa řeči, tónové výšky, hlasitosti, melodie, artikulace, mimiky a posturálního nastavení, přičemž navíc zdůrazňuje, že existují balbutici, u nichž se rysy koktání dají jen těžko identifikovat. (Bloodstein, 1995, s. 16) 7

8 Koktavost je mimovolní přerušení v sekvenci motorických aktů potřebných pro verbální projev, přičemž přerušení plynulosti jsou často spojena s fyzickým napětím bránícím efektivnímu a koordinovanému fungování verbálního traktu a celého systému produkce řeči. (Manning, 2001, s. 17) V tuzemské logopedii je kladen největší důraz na následující definici: Koktavost je syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení a tím působícími rušivě na komunikační záměr (Lechta, 2004, s. 16). Dále uvádí, ţe se jedná o multifaktoriální, dynamický a variabilní syndrom NKS se složitou symptomatikou, která je často důsledkem několika parciálních, vzájemně se prolínajících, navazujících a recipročně i souhrnně reagujících příčin. Ze zmíněných definic lze vyčíst, ţe typickým příznakem koktavosti jsou nedobrovolné a nekontrolovatelné dysfluence při projevu, které jsou obvykle doprovázeny námahou při artikulaci a psychickou tenzí, jeţ úzce souvisí s realizací komunikačního záměru. Zmíněné determinanty jsou typické pro narušenou komunikační schopnost, koktavost a zároveň ji odlišují od běţných neplynulostí, se kterými se lze setkat v procesu běţné komunikace. U koktavosti lze odhadnout zvýšený výskyt tohoto syndromu, neboť statistické údaje vykazují vzrůstající trend této narušené komunikační schopnosti. Předmětem statistického výzkumu je věková kategorie, která charakterizuje jednotlivé skupiny balbutiků podle doby vzniku. Dle Lechty (2004, s. 19) asi 70 % případů začíná balbuties ve věku 3 5 let, 20 % v začátku školní docházky a jen 10 % v pozdějším věku. Významným aspektem v rámci statistik je pohlaví daného jedince. Klenková (2006, s. 155) tvrdí, ţe z hlediska pohlaví se vyskytuje častěji u osob mužského pohlaví (v poměru 3 : 1, nebo 4 : 1 i vyšší). Konkrétní statistický údaj o výskytu koktavosti v České republice je velmi zavádějící a těţko uchopitelný, protoţe neexistuje ţádná evidence osob s tímto typem narušené komunikační schopnosti. 8

9 1.1 Etiologie Podobně jako je obtížné definování balbuties, není snadné uspokojivě vysvětlit etiologii, mechanizmus vzniku a fixace tohoto druhu narušené komunikační schopnosti. (Lechta, 1990) Odborníci v historickém kontextu vykazovali různé názory na vznik koktavosti, přičemţ dnes jsou mnohé z nich překonané, přeţité. Jedná se například o tvrzení, ţe koktavost vzniká na základě anomálie jazyka a jeho uloţení, poruchy vztahu matky a dítěte, přeučováním leváků na praváky či psychotraumatem, respektive šokem, úlekem, jeţ znamenal negativní proţitek pro daného jedince, čímţ vyvolal koktavost. Aktuální názory na etiologii koktavosti zmiňují dědičnost, sociální prostředí, psychické procesy, orgánové odchylky či přítomnost jiné narušené komunikační schopnosti. Tyto etiologické faktory mohou fungovat izolovaně, stejně tak se mohou v různé míře společně podílet na vzniku diagnózy balbuties. Na následujících stranách budou popsány jednotlivé moţné příčiny vzniku koktavosti Dědičnost Nejvíce uváděná příčina vzniku koktavosti, odborné prameny uvádějí aţ na %. Aktuálně není jasné, zda se na vzniku koktavosti podílí jeden nebo více genů. Dle odborníků se jiţ řadu let pátrá po specifickém genu způsobujícím koktavost, přičemţ výzkumy zjistily, ţe se u mnoha případů jedná o gen na 18. chromozomu a pravděpodobně částečně na 13. chromozomu. Jejich celkový dopad ovšem není ještě úplně jasný. Zřejmě se dědí jen určité vlohy, jistá dispozice, a ke klinické manifestaci dochází až při koexistenci konkrétních specifických vnitřních a vnějších podmínek. (Bohme, 1997) Obecně lze říci, ţe aby ke vzniku koktavosti došlo, je nutné, aby k dědičným faktorům přibyly i další okolnosti. Z pohledu dědičnosti lze říci, ţe u jedinců pocházejících z rodin, kde někteří členové trpí koktavostí, je větší potenciální výskyt této narušené komunikační schopnosti. 9

10 1.1.2 Sociální prostředí Důleţitým aspektem při vzniku koktavosti můţe být prostředí, jeţ vykazuje negativní vlivy na vývoj daného jedince. Jedná se zejména o neurotizace v domácím, školním či pracovním prostředí. Významnou roli zde hraje také sociální klima mezi vrstevníky. Stresující rodinné prostředí nebo dlouhodobě negativní reakce na dysfluence dítěte mohou hrát určitou roli ve vývoji koktavosti u dětí, které jsou senzitivní na negativní komentáře. (Gilliam, 2000, s. 43) Pohled na sociální prostředí jako na původce koktavosti se u odborníků velmi liší, svoje názory prezentují a publikují jako velmi rozdílné. Převaţující postoj k této problematice inklinuje k názoru, ţe prostředí nemusí být primární příčinou, můţe ale fungovat jako prvek fixující koktavost. Mezi tyto činitele mohou patřit extrémní projevy jako výsměch, poniţování či trestání, tak i prostý nedostatek informací o vhodné komunikaci s jedincem trpícím koktavostí. Určit podíl vzniku balbuties v rámci rodinného prostředí (nepříznivé rodinné klima či nepříznivé chování rodiny) je poněkud diskutabilní, coţ potvrzuje následující tvrzení. Z více sourozenců vychovávaných v identických podmínkách se totiž obvykle začne zakloktávat pouze jeden z nich. (Lechta, 2004, s. 43) Z výše uvedených informací je zřejmé, ţe sociální prostředí, ve kterém se jedinec s koktavostí vyskytuje, značným způsobem ovlivňuje potenciální zlepšení, či zhoršení v procesu komunikace Psychické procesy Z pohledu řady odborníků je koktavost spjata se specifickými psychickými procesy, které obvykle umocňují zejména vlivy sociálního prostředí. Podobně jak u předchozích vymezení lze podotknout, ţe i v případě psychických změn se jedná spíše o činitele neţ o primární příčinu vzniku. Koktavost je situačně nesprávně naučeným řečovým chováním, které je podmíněné, fixované a regulované svými důsledky a vyvolávajícími podněty. (Wirth, s. 43) Proto se na míře a frekvenci koktavosti podílejí vlivy prostředí v kombinaci s psychikou jedince velmi zásadně. Projevují se zejména formou stresu, jeţ můţe mít 10

11 řadu podob. Stres v tomto případě můţe vznikat na základě vzniklé situace, události či přítomností autoritativní osobnosti. Dle Sheehanovy teorie konfliktu rolí lze koktavost označit jako dvojitý konflikt. Ten je charakteristický jak vyhledáváním, tak i vyhýbáním se mezilidské komunikaci. Na jedné straně se sice jedinec komunikaci nestranní, coţ ale vede k obtíţím v řečovém projevu, kterým se chce balbutik vyhnout. Na straně druhé se mlčením těmto projevům vyhne, čímţ v sobě značným způsobem pěstuje frustraci z neuskutečněného komunikačního záměru. Člověk s koktavostí se proto neustále pohybuje mezi dvěma cíly: přáním promluvit a současně obavou z koktání, přáním mlčet a zároveň obavou z nutnosti promluvit. (Lechta, 2004, s. 44) Na základě zmíněných tvrzení je zjevné, ţe k adekvátním podmínkám při realizaci mluvené řeči u balbutiků patří psychická pohoda a klid Orgánové odchylky Mezi etiologické faktory je nutné zařadit i orgánové příčiny koktavosti, kde je pozornost kladena na specifické lokalizace. Zde uvádíme zejména lehkou mozkovou dysfunkci, poruchu neuromuskulární koordinace, dyskoordinaci mozkových hemisfér či poruchu centrálního řízení periferně-motorických pochodů a jejich koordinace. U lidí s koktavostí byl totiž v rámci EMG zjištěn blok svalstva hrtanu, tj. současná kontrakce abduktoru a adduktoru a prodloužený čas mezi uvolněním závěru určitého konsonantu a začátkem vydávání hlasu při tvoření následujícího vokálu. (Lechta, s. 47, 2004) Mezi odborníky se nadále zmiňuje zvýšená přítomnost syndromu ADD/ADHD určitého stupně. Procentuální vyjádření se dle některých pohybuje mezi %, jiní odhadují širší rozmezí, 4 26 %. Názory na etiologii koktavosti z pohledu orgánových odchylek je velmi rozdílná, zejména pokud jde o lokalizaci mozkových struktur Jiné druhy NKS Mezi příčiny vzniku koktavosti je nutné zařadit i přítomnost jiného typu narušené komunikační schopnosti. V rámci odborné literatury se můţeme setkat s častou argumentací, ţe k rozvoji koktavosti můţe přispět breptavost, resp. Tumultus sermonis. Mezi další moţnou příčinu vzniku koktavosti lze zmínit opoţděný vývoj řeči. 11

12 Přehnaná péče a opakované opravování nesprávné řeči dítěte s opožděným vývojem řeči mohou způsobit trvalý pocit neúspěchu. (Wirth, 1990, s. 51). Dále uvádí, ţe koktavost se v těchto případech může rozvinout na základě všeobecné i specificky mluvní nejistoty. Dle Sandrieserové a Schneidera (2001) je vývoj plynulé řeči úzce svázán s vývojem řeči a ţe nejméně jedna podskupina koktavých dětí je nápadná vývojem řeči. Na základě tohoto tvrzení koncipovali klasifikaci, dle které lze rámcově rozdělit balbutiky dle vlivu přítomnosti opoţděného vývoje řeči. Odborníci se dnes orientují k tezi, ţe moţností je více a je potřeba je rozdělit na podskupiny a podrobit je výzkumu lingvistických schopností. Jako další příčiny vzniku koktavosti lze zařadit násilné přecvičování vyhraněných leváků k pouţívání pravé ruky, poruchy metabolismu či vegetativní labilita. Příčinou koktavosti můţe být i vícejazyčnost, kdy se dítě od útlého věku učí současně více neţ jeden jazyk. Toto platí pouze v případě špatného přístupu, eventuelně v důsledku nátlaku z rodinného, či školního prostředí. Pokud není co nejpřesněji jasná etiologie a patogeneze jakékoli poruchy či onemocnění, snižuje se pravděpodobnost úspěšně navazující cílené terapie. (Klenková, 2006, s. 157) V této kapitole byly popsány moţné příčiny vzniku diagnózy zvané balbuties a jejich vzájemné prolínání. Jednotlivé etiologické faktory tak můţou koexistovat navzájem a některé z nich mohou hrát jednak roli primární příčiny, tak i činitele jiţ vzniklého stavu. Na základě i tohoto faktu lze koktavost dělit na rozličné typy a klasifikovat dle poměrně široké škály kritérií. 1.2 Klasifikace koktavosti Koktavost se dělí dle různých hledisek. Následující rozdělení vychází z mínění jednotlivých zahraničních autorů, kteří se zabývají problematikou koktavosti. Koktavost dělíme dle: a) doby vzniku koktavosti předčasná koktavost (u dětí mladších 3 let), obvyklá (u dětí mezi 3 4. rokem) a pozdní (po 7. roce), 12

13 b) verbálních symptomů na tonickou, klonickou, tonoklonickou a klonotonickou koktavost, c) původu na koktavost fyziologickou, koktavost kombinovanou s dysartrií, dysartrickou koktavost, dysfatickou, hysterickou a traumatickou koktavost, d) uvědomění si poruchy na inscientní formu koktavosti bez křečí mluvidel a na uvědomělou, neboli frustrační formu, e) stupně od minimálních po výrazné příznaky, často znemoţňující komunikaci. Odborná logopedická společnost zabývající se koktavostí se shoduje v názoru, ţe ve většině případů koktavost začíná v předškolním věku. Relativně vzácněji vzniká koktavost v období školní docházky, zejména při vstupu do základní školy. Sporadicky se můţe porucha fluence vyskytnout během puberty, jakoţto období značných hormonálních změn. Zcela ojediněle můţe koktavost vypuknout v dospělém věku. Na základě těchto skutečností lze statisticky vyměřit průměrný věk pro vznik této narušené komunikační schopnosti. Johannsen uvádí, že průměrný věk vzniku koktavosti je 3, 13. Na vzniku koktavosti se podílí řada faktorů, které mohou negativním způsobem přispět k propuknutí této narušené komunikační schopnosti. Tyto činitele lze nazvat rizikovými faktory. 1.3 Rizikové faktory Z předchozích informací je zřejmé, ţe nejčastěji vzniká koktavost kolem roku ţivota, přičemţ většina ve věku předškolním. Toto období je charakteristické zejména změnou ţivotního reţimu, jeţ vyvolává vyjmutí dítěte z jeho přirozeného prostředí do systému mateřských a základních škol. Sandrieserová a Schneider (2001) povaţují toto období ţivota, za senzitivní fázi pro osvojování fluentní řeči, kdy je dítě nejcitlivější na interní a externí požadavky. Wirth (1990) vnímá jako moţné rizikové faktory, které mohou jiţ dopředu varovat před moţným vznikem koktavosti, následující specifika: a) nápadnosti v řeči (opožděný vývoj řeči), b) koktavost v rodině (rodinná dispozice), c) výrazný nedostatek sebedůvěry. 13

14 Tyto tři rizikové faktory lze povaţovat za stěţejní, musíme k nim ovšem přidat také příliš vysoké aspirace (extrémní ctiţádostivost), orgánové odchylky CNS (atypické mozkové procesy, dyskoordinace hemisfér), rozličné odchylky v psychomotorickém vývoji, neurotizace a nevhodný způsob interakce. Svou roli můţe při vzniku koktavosti sehrát i náhlá změna kvality ţivota, za kterou lze povaţovat úmrtí v rodině, rozvody či začátek docházky do mateřské, potaţmo základní školy. Faktory zde uvedené mohou mít za následek nejen vznik koktavosti, nýbrţ i zhoršení momentálního stavu. Je zřejmé, ţe většina ze zmíněných specifik má dopad jak na děti, tak i na dospělé. Pravdou ovšem je, ţe děti, jenţ procházejí zásadními vývojovými změnami, jsou v tomto ohledu ohroţenější skupinou. Pokud skutečně dojde k prokazatelné diagnóze koktavosti, nejedná se obvykle pouze o projev dysfluence. Dopad, jaký má tento typ narušené komunikační schopnosti na daného jedince, je významný a zasahuje celkovou osobnost balbutika. Projevy, které můţeme na základě tohoto tvrzení u takového klienta rozpoznat, jsou popsány v následující kapitole. 1.4 Syndrom koktavosti Koktavost je na první pohled charakteristická nedobrovolným přerušováním mluvené řeči, nicméně se zdaleka neprojevuje pouze tímto symptomem. Naopak se jedná o sloţitý syndrom, který má řadu symptomů. Koktavost není jen nějakým prostým symptomem neplynulosti mluveného projevu, je třeba ji považovat za složitý, dynamický a velmi variabilní syndrom, který v žádném případě nelze redukovat jen na dysfluenci řeči, ale je průsečíkem velmi různorodých a vzájemně různým způsobem interagujících příznaků. (Lechta, 2004, s. 67) Koktavost nelze na základě poznatků současné vědy považovat za jednotný klinický obraz nebo za poruchu určitých ohraničených funkcí, nýbrž za syndrom způsobený rozličnými příčinami, s podobnou, ale ne identickou symptomatickou. (Wirth, 1990, s. 67) Na faktu, ţe koktavost je komplexní syndrom s řadou příznaků, se shoduje většina odborné veřejnosti, jeţ se problematikou této narušené komunikační schopnosti zabývá. Příznaky, které jsou tak charakteristické pro diagnózu balbuties, jsou znatelné 14

15 na úrovni všech jazykových rovin, v morfologicko-syntaktické, lexikálně-sémantické, foneticko-fonologické a pragmatické rovině. V rámci diagnózy koktavosti je třeba se zaměřit na následující příznaky, a to v komunikaci či chování Dysfluence V tradičním pojetí koktavosti se dysfluence jako projev této narušené komunikační schopnosti povaţoval za nejmarkantnější, byla na něj kladena největší pozornost. Dysfluence lze označit jako odchylky, obtíže v plynulosti mluvního projevu, častější frekvence iterace hlásek a také nepřirozená prolongace hlásek v mluvním projevu, pokud trvá déle než jednu vteřinu. (Dvořák, 2007, s. 54) Současný pohled na problematiku koktavosti, jeţ reprezentují zejména někteří slovenští logopedové, jiţ nedělí koktavost pouze na formu klonickou (opakování hlásek, slabik a slov) a tonickou (tlačení hlásek), nýbrţ se zaměřuje na ostatní charakteristické příznaky v mluveném projevu tohoto syndromu. Dnes víme, ţe charakteristické tony a klony se nejen vzájemně překrývají, ale klinický obraz koktavosti má mnohem více specifických faktorů. Dle moderní literatury zabývající se koktavostí je moţné rozdělit dysfluence na následující typy: - repetice (opakování slabik, celých slov či slovních zvratů), - prolongace (prodluţování hlásek, slabik či tiché prolongace), - interjekce (zvolání hlásek, slabik, slov či slovních zvratů), - tiché pauzy (nápadná a nesprávně umístěná pauza), - přerušovaná slova (kladení pauz do slovních celků), - nekompletní slovní zvraty (neočekávatelné změny témat), - opravy (opravování řečového projevu). Následující typy dysfluencí nejsou jednoznačně identifikovatelné pouze u jedinců s diagnózou balbuties, část z nich můţeme zaregistrovat i u intaktní společnosti. Kehoe (2004) dodává, že interjekce, opravy a nekompletní slovní zkratky se vyskytují i u nekoktavých lidí, ostatní jsou specifické pro koktavost. Dle výzkumů a odborných analýz se zjistilo, kde měli balbutici největší problémy v udrţení fluence řeči, pořadí bylo následující: a) v konsonantech, b) v počátečních hláskách, c) v kontextuální řeči, d) v podstatných jménech, slovesech, přídavných jmé- 15

16 nech, příslovcích, e) v delších slovech, f) ve slovech na začátku vět, g) v přízvučných slabikách. Zmíněné zjištění je platné jak pro balbutiky ve školním věku, tak i pro dospělé osoby s koktavostí. Míra koncentrace jednotlivých typů dysfluencí je přímo závislá na vzniklé situaci, ve které se balbutik přímo nachází. V případě, ţe jsou přítomny okolnosti, jeţ v danou chvíli působí na jedince negativně (např. stres, únava, nervozita), lze očekávat zhoršení v mluvním projevu. Lechta (2004) uvádí, ţe frekvence výskytu příznaků dysfluence koreluje s řadou faktorů. Mezi tyto faktory počítá např. psychickou zátěţ, specifikum komunikační situace či lingvistické komponenty. Odborníci, kteří se diagnózou balbuties zabývají, mají rozdílné názory na dopady koktání u psaní, čtení či zpívání: Psaní u balbutiků provázejí následující zvláštnosti: narušené vedení čáry, opakování, přepisování, škrtání, velký přítlak. (Mérei a Vinczéne, 1979) Koktavost se v písmu neodráží. (Mistrník, 1998) Někteří balbutici čtou plynule, zatímco jiní ne. (Kehoe, 2000) 92 % balbutiků zpívá bez obtíží. (Zuckrigl, 1966) Frekvence výskytu koktavosti při zpívání je přibližně 2 8 %. (Wirth, 1990) Zmíněné definice dokládají rozpolcenost názorů odborné veřejnosti, coţ koresponduje s mnoţstvím terapií, se kterými se můţe balbutik setkat v rámci logopedické intervence Psychická tenze Psychickou tenzi lze povaţovat za velmi nepříjemný pocit vnitřního neklidu, jenţ se negativně promítá do mluvního projevu balbutika i intaktního jedince. Nepříjemný pocit vnitřního napětí, tlaku a neklidu. (Dvořák, 2007, s. 198) Tento psychický dyskomfort můţe při dlouhodobém působení vyvolat v jedinci permanentní obavu z verbálního projevu, jeţ můţe přerůst v záměrné vyhýbání se mezilidské komunikaci. 16

17 Na psychickou tenzi může navazovat strach jako nepříjemný zážitek, který se postupně spojuje s prožitými zkušenostmi a prostřednictvím úzkosti, jež doprovází tento stav, může dojít až do fáze zvané logofobie. (Lechta, 2004, s. 68) Logofobie, jeţ je definována jako chorobný strach z vlastního mluvního projevu, je natolik váţný jev, ţe někteří autoři ji dokonce nepovaţují za důsledek, ale za jednu z moţných příčin koktavosti. Jiní autoři definují koktavost jako totální útlum verbalizace ze strachu, které se stupňují, pokud se má jedinec verbálně projevit, a proto se vyhýbá mluvní komunikaci. U jedinců s diagnózou balbuties nejde v rámci logofobie o vzdor či nepřátelství k druhé osobě, naopak postiţený chce komunikovat, ale bojí se potenciálního selhání. Obecně lze tedy říct, ţe jedinci s koktavostí mohou mít často nepřiměřený respekt a obavy z moţné komunikace s cizími lidmi, v cizím prostředí a v situaci, která je pro ně nová, dopředu neočekávatelná. Velmi specifickou formou komunikace pro postiţené jedince je bezesporu telefonování, kde je vzájemná interakce omezena pouze na mluvní projev, bez mimiky, gestiky, proxemiky či jiných komunikačních forem. Aktuálně je pro balbutiky do značné míry ideální komunikace prostřednictvím sociálních sítí po internetu, nesmí se však stát dominantním kontaktem s okolním světem Nadměrná námaha Okolnosti a situace z okolního prostředí mohou značně, pozitivně, či negativně, ovlivnit mluvní projev řečníka, který je tak vystaven nadměrné námaze, a díky níţ se snaţí překonat komplikace v komunikaci. Námaha, jež kolísá v závislosti na řadě činitelů, např. na tématu rozhovoru, na počtu posluchačů, prostorových poměrech, reakcích auditoria či případné únavě. (Lechta, 2004, s. 72) V komunikaci bez zmíněných činitelů, respektive v komunikaci běţné se nadměrná námaha nevyskytuje. Toto platí ovšem pouze pro intaktní populaci, jedinci postiţení koktavostí vynakládají nadměrnou námahu i v běţné řeči, coţ potvrdily výzkumy vycházející ze snímků PET (pozitronová emisní tomografie), jeţ realizovala odborná neurologická veřejnost. 17

18 Nadměrná námaha je komplikací, která se neodehrává pouze v mysli postiţeného jedince, nýbrţ je obvykle viditelná i navenek. Její podoba můţe být různá, nicméně její symptomy mohou být přítomny v podobě zčervenání, mrkání či permanentní manipulace s oblečením. Tyto příznaky a jiné se obvykle označují termínem narušené koverbální chování. Koverbální chování doprovází verbální projev současně s artikulovanou řečí např. gestikulace či emoční ladění. (Dvořák, 2007, s. 105) Narušené koverbální chování zahrnuje celou řadu příznaků, projevuje se během mluvení, které působí pro okolí rušivě. (Klenková, 2006, s. 160) Kerekrétiová vnímá jako nejčastější projevy narušeného koverbálního chování u balbutiků např. nápadné grimasy, nepřiměřené nápadné kývání se během promluvy, chytání se za krk, přešlapování z nohy na nohu nebo ztrátu zrakového kontaktu v okamţiku překonávání dysfluence, tzv. Froschelsův symptom. Na míře narušeného koverbálního chování můţe mít podíl jak nadměrná námaha při mluvení, tak i tíha nastolené situace, ze které pramení následná psychická tenze. Narušené koverbální chování lze rozdělit na dva typy, jeţ jsou: a) s psychickým pozadím (např. tiky, zčervenání, manipulace s oblečením související s rozpaky při komunikaci), b) s fyziologickým pozadím (kupř. mrkání anebo grimasy, které souvisejí s námahou při překonávání bloků artikulačního aparátu). Jedinec s koktavostí si je obvykle těchto tendencí vědom a snaţí se je různými způsoby korigovat či odstranit. Lechta (2004) uvádí přítomnost tzv. únikového chování, jímţ charakterizuje únik balbutika z aktuálně nepříjemné dysfluence, z momentu zakoktáním, coţ realizuje pomocí fyzického úsilí, akcelerací tempa řeči, zvýšením hlasitosti. Tímto jednáním se ovšem příznaky koktavosti ještě zhoršují. Na základě informací o narušeném koverbálním chováním, jeţ je tak typické pro jedince postiţené koktavostí, je zjevné, ţe nápadnost mluvního projevu není jediným 18

19 neobvyklým a lehko postřehnutelným příznakem této váţné narušené komunikační schopnosti. Úvodní kapitola se věnuje tématu narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Na předchozích stranách je detailně vymezen pojem koktavosti a příčiny vzniku tohoto syndromu. Dále se tato kapitola zabývá základním rozdělením a rizikovým faktorům této poruchy plynulosti řeči. V poslední části najdeme základní vymezení symptomů, jež jsou charakteristické pro tuto narušenou komunikační schopnost. 19

20 2 Terapie ve speciálně pedagogické péči Terapii lze obecně charakterizovat jako způsob odborného a cíleného jednání člověka s člověkem, jeţ je orientováno na odstranění, či zmírnění neţádoucích potíţí, nebo odstranění jejich příčin, k jisté prospěšné změně. Renotiérová (2004, s. 63) popisuje terapii jako odbornou, záměrnou a cílevědomou aplikaci psychologických prostředků použitou za účelem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce či osobnostní strukturu společensky i individuálně přijatelným směrem. V logopedii je terapie užívána v širším pojetí jako zaměření na odstranění poruchy či odchylky, zmírnění následků postižení, onemocnění, intervence, reedukace, rehabilitace, kompenzace, korekce, speciální péče apod. (Dvořák, 2007, s. 199) Tuto činnost aplikují na jedince s narušenou komunikační schopností terapeuti, jeţ jsou erudováni v konkrétních terapiích. Terapeuti během své práce vycházejí z nejrůznějších zdrojů a vyuţívají nejrůznějších metod, prostředků, technik a forem práce. Pro nejefektivnější moţný přínos je zásadní vhodný výběr daného terapeutického konceptu, který by měl v co největší míře reflektovat potřeby a specifika léčeného klienta. SP terapie spolupracuje s řadou oborů, např.: medicína poznatky o vzniku, projevech a léčení poruch orgánů či tělesného systému, psychologie poznatky o pojetí, vývoji, změnách a činnosti psychiky, pedagogika poznatky o moţnostech cíleného formování určitých kvalit osobnosti, sociologie poznatky o začleňování člověka do lidského společenského ţivota, kulturní antropologie poznatky o vzájemné podmíněnosti biologických, specifických lidských, sociálních a kulturních podmínek existence člověka, právo poznatky o obecně platných pravidlech lidského chování daných státem filozofie a její celistvý pohled na člověka a jeho pojetí, obory lidské činnosti, jejichţ hlavním předmětem je prostředek totoţný s prostředkem dané terapie umění, hra, zvířata. 20

21 Pro speciální terapie platí obecná pravidla, která jsou specifická pro tento styl působení na klienta: probíhá v určitém prostředí a čase (denní, či týdenní stacionář, v léčebné komunitě, v ambulanci), mají určitou organizační strukturu (individuální, skupinovou, rodinnou, párovou ), odpovídají orientaci terapeuta, závisí na věku, příčinách potíţí a symptomech klienta (dítě dospělý, léčba kauzální symptomatická), můţe být prvotně zaměřena na somatické psychické změny u klienta, bývá zacílena léčivě, ale také preventivně a rehabilitačně. Renotiérová (2004, s. 60) konstatuje, ţe alfou omegou je osobnost terapeuta. Záleţí hlavně na jeho obecně lidské a odborné erudici, ale i na celkové empatii vůči klientovi, u něhoţ zohledňuje potíţe, které klient má. Aby byla terapie úspěšná, musí být splněna zásadní podmínka oboustranné interakce mezi terapeutem a jeho klientem. Muller (2004, s. 17) vnímá tento moment jako autentický vztah mezi terapeutem a klientem, jež je vybudovaný na zvýšené pozornosti terapeuta vůči klientovi a na pozitivním očekávání klienta. Velmi důleţitým faktorem speciálních terapií je fakt, ţe účastníci terapie nejsou obvykle stejného věku, proto je důleţité zohlednit specifika, jeţ jednotlivé věkové kategorie přináší. Klienti terapeutického procesu se z pohledu věku dělí na klienty dětské a dospělé. Skutečnosti, které determinují jednotlivé věkové kategorie, jsou popsány v následující podkapitole. 2.1 Specifika terapie u dětí a dospělých V této podkapitole jsou konkretizovány odlišnosti v intervenci a podoba vztahu terapeut klient z pohledu věkové kategorie. Müller (2004) uvádí následující specifika: specifika speciální terapie u dětí a specifika speciální terapie u dospělých. 21

22 2.1.1 Specifika speciální terapie u dětí Na následujících stranách jsou vymezeny specifika jednotlivých věkových kategorií, přičemţ u dětí je potřeba se zaměřit na: specifika jejich vývoje a s ním souvisejícího chování, emocí a myšlení (na intrapsychické i interpersonální úrovni) největším rizikem zvoleného terapeutického přístupu totiţ můţe být nesprávný odhad situace způsobený nerozpoznáním skutečné příčiny neobvyklého chování, proţívání a myšlení (zde coby výsledku přirozeně kritického či přirozeně regresivního období), specifické dětské komunikační signály (na neverbální i verbální úrovni) tyto komunikační signály je nutno interpretovat buď v kontextu situace právě probíhající, nebo v kontextu situace související s výchovným a širším sociálním prostředím a navíc je třeba se o něm komunikačním signálům přiblížit, neustále přítomnou potřebu bezpečí a lásky nevhodné je, kdyţ při vytváření terapeutického vztahu cítí dítě strach (z terapeuta, místa atd.), nebo kdyţ terapeut nahrazuje vztah dítě rodič, jiţ zmíněný vliv výchovného prostředí ten bývá (vedle jiných příčin) častou příčinou patologie v souvislosti s tímto zdůrazňujeme, ţe náprava při výchovných problémech, coby jeden z cílů léčebné pedagogiky, se dotýká rovněţ případné nápravy výchovného prostředí dítěte i přípravy dítěte na vliv tohoto prostředí (např. zvyšováním sebedůvěry, zlepšováním adaptačních schopností, vytvářením schopností mít dobré mezilidské vztahy), na tendence dětí hledat příčiny svých potíţí ve svém okolí a ne v sobě Specifika speciální terapie u dospělých V intervenci dospělých jedinců je podstatné soustředit pozornost na: komplex zkušeností dospělého věku u dospělého člověka znamenají právě jeho předešlé zkušenosti (ať jiţ z běţného ţivota, či z intervencí jiných odborníků) významný katalyzátor v navázání terapeutického vztahu, jinak řečeno u dospělého člověka je tzv. míra očekávání závaţnějším faktorem neţ u dítěte (dospělý člověk přichází cíleně), 22

23 různé sociální role dospělého věku jde o role, které na základě svých zkušeností klient hraje (např. roli oběti předešlých intervencí, roli ochotně spolupracujícího pacienta atp.), výraznou míru vlastní akceptace problému u dospělého klienta není geneze problému tolik znepřehledněna probíhajícím vývojem (jako u dětí), nicméně dospělý můţe zaujímat k problému různé racionální postoje. Toto jsou všeobecná specifika speciálních terapií, které se vyuţívají ve všech typech odborného a cíleného působení na klienta, včetně psychoterapie. Zákonitosti terapeutického procesu však často neodráţejí konkrétní situaci, ke které můţe v rámci této činnosti dojít. Principy, které jsou zde uvedeny sice do značné míry potenciálnímu terapeutovi, dávají určitý návod, jak se stavět k rozdílným věkovým kategoriím, nicméně je to proces, který vzhledem k jeho průběhu nelze vţdy přesně naplánovat. Zatímco předešlý text poukazoval na terapeutický proces obecným způsobem, tak následující podkapitola se bude podrobně zabývat terapií koktavosti a moţnostmi odstranění či zmírnění typických příznaků této narušené komunikační schopnosti. 2.2 Terapie koktavosti Na základě odborné diskuze se ukázalo, ţe koktavost nezpůsobuje pouze jedna konkrétní příčina, nýbrţ se na jejím vzniku podílí více faktorů. Z tohoto důvodu je velice komplikované zvolit vhodnou terapeutickou metodu, která by efektivně odstranila, nebo zmírnila tento typ narušené komunikační schopnosti. Neznáme-li příčinu narušení plynulosti řeči, nemůžeme ji odstranit, pouze potlačujeme příznaky. (Klenková, 2006, s. 162) V dnešní době existuje celá řada terapeutických postupů, jeţ různým způsobem korigují plynulost mluvního projevu, nebo rehabilitují psychiku postiţeného jedince. Poslední dokumentace dle Wirtha (1990) mluví o 250 existujících terapeutických metodách, přičemţ tento výzkum byl realizován v roce Lze tudíţ předpokládat, ţe jich bude aktuálně ještě víc. 23

24 Cílem většiny z nich je tudíţ jak zlepšení mluvního projevu, tak i celkové kvality ţivota postiţeného jedince. Bohuţel ne vţdy je takto vytyčený cíl dosaţitelný a reálný. Lechta (2004) uvádí kritéria, o které bychom měli usilovat: a) zredukovat symptomatiku předejít u co největšího počtu příznaků progresi do chronické koktavosti a při chronické koktavosti korigovat nejtěţší příznaky. b) V případě perzistující koktavosti navzdory dysfluencím eliminovat vznik komunikační bariéry a tím zabezpečit balbutikovi přiměřenou kvalitu ţivota. Při zohlednění zmíněných kritérií je nutné si pro efektivní působení na balbutika určit i vhodný terapeutické cíl a přístup. K adekvátnímu vymezení terapeutických cílů je potřeba vzít v úvahu řadu faktorů, které významným způsobem ovlivňují následnou spolupráci s balbutikem. Mezi tyto skutečnosti řadíme zejména věk, vývojovou úroveň a osobnost balbutika. Dále je velmi důleţité soustředit se na skutečnost, zda se jedná o koktavost incipientní, či chronickou. Z pohledu přístupu lze terapie rozdělit na nepřímé a přímé: Nepřímé Jedná se o terapie, jejichţ cílem je dosaţení progresu v plynulosti řeči cíleným ovlivněním sociálního prostředí a osobnosti jedince s koktavostí. Nepřímý přistup je typický absencí přímého tréninku plynulosti řeči. Obvykle se vyuţívají u klientů dětské populace Přímé Tyto přístupy představují cílenou snahu o zlepšení mluvního projevu balbutika a eliminování symptomů, které tento syndrom charakterizují. Tento terapeutický přístup je vhodný zejména u dospělých jedinců. Nepřímé přístupy jsou používány především v dětském věku. Čím je balbutik starší, tím více převažují přímé přístupy. (Klenková, 2006, s. 164) Tyto a mnohé další faktory přispívají k tvrzení, ţe populace osob s diagnózou balbuties je natolik nehomogenní, tudíţ je velmi těţké objektivně určit typ terapie, který by se u daného jedince realizoval. Současný stav balbutologie neumožňuje určitou terapeutickou metodu jednoznačně zamítnout, nebo jednoznačně doporučit. (Renner, 1995) 24

25 Odborná literatura přináší obrovské mnoţství terapeutických metod, které různým způsobem ovlivňují jak fluenci, tak i ostatní příznaky koktavosti (např. narušené koverbální chování), které jsou pro balbutika značnou komplikací při komunikací v sociálním prostředí. V následující podkapitloe bude popsán koncept komplexní terapie dle významného slovenského logopeda V. Lechty, který je v České republice značně uplatňován. 2.3 Komplexní terapie koktavosti Přístup komplexní terapie koktavosti vychází z klinické patogeneze koktavosti, přičemţ vnímá koktavost jako syndrom, který zohledňuje prolínání několika symptomů. Mezi ty patří nejen porucha fluence, ale i nadměrná námaha a psychická tenze Možnosti terapie dysfluence Neplynulost, respektive dysfluence je u laické veřejnosti zřejmě nejtypičtějším příznakem narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Moţnosti její terapie vychází jednak z typologie dané koktavosti (incipientní, fixovaná či chronická), tak z individuálních specifik jedince s diagnózou balbuties. V praxi české a slovenské logopedie dominuje koncepce fonograforytmické techniky dle Lechty (2004). Tento terapeutický model vychází z komplexní terapie koktavosti, jeţ se kromě problematiky dysfluence zabývá i nadměrnou námahou a psychickou tenzí. Dle odborné veřejnosti je koktavost výsledkem asynchronní součinnosti dvou centrálních složek jazykové produkce, přičemž jednou z nich je pravohemisférový systém, jež je odpovědný za vokální, tónové, prozodické funkce, a druhou je levohemisférový segmentální systém, který odpovídá za sémantiku, syntax a fonologii. Klenková (2006) uvádí, ţe tato asynchronizace má za následek, ve spojení se záţitkem časového tlaku a záţitkem ztráty kontroly nad způsobem realizace vlastní promluvy, zmaření komunikačního záměru. 25

26 Pro optimální pouţití fonografomotoriky se postupuje dle následujícího postupu: synchronizací pravohemisférových a levohemisférových procesů, redukcí neurologických nároků na monitorování motoriky řeči a na jazykové koncipování projevu, eliminaci subjektivního pocitu časového tlaku, znovuzískání kontroly nad verbálním projevem. Následná intervence s jedincem s koktavostí, jeţ má vést k plynulejšímu mluvnímu projevu, začíná rytmickými cvičeními (vytleskáváním, bubnováním apod. v kombinaci s rozkladem slov na slabiky), k nimţ se poté zapojí grafomotorické cvičení (v první fázi se realizuje ke slabikám, pak k úplným slovním celkům). Do tohoto momentu se daná terapie soustředí na klientovo osvojení nových technik, které se postupně snaţí vyuţít v konverzaci, tudíţ dochází k pragmatizaci. Posledním krokem je schopnost aplikovat komunikační schopnost bez zápisového systému, prostřednictvím imaginace. V praxi to vypadá tak, ţe jedinec s koktavostí si dané grafické symboly pouze představuje, reálně je nevytváří. Intervence prostřednictvím, které se balbutik zdokonaluje, vychází zejména ze ztíţených podmínek, které jsou součástí vzniklého komunikačního záměru (komunikace s více lidmi, v cizím prostředí apod.) Tato technika při terapii koktavosti je účinná pouze tehdy, je-li skloubena s metodami zaměřenými na psychickou tenzi a nadměrnou námahu. (Klenková, 2006, s. 167) Toto tvrzení jednoznačně potvrzuje princip komplexní terapie, která se zaměřuje nejenom na potlačení dysfluence, ale i zmírnění psychické tenze a nadměrné námahy Možnosti terapie nadměrné námahy V oblasti terapie nadměrné námahy u balbutiků se terapeut společně s klientem zaměřuje zejména na potlačení vegetativních příznaků a narušeného koverbálního chování. Snaha o eliminování těchto dvou symptomů koktavosti je zásadní zejména z důvodu značné nápadnosti při komunikaci. V etiopatogenezi koktavosti jsou obvykle projevy nadměrné námahy s nastupující fixací a chronicitou koktavostí stále pestřejší a těžší. (Lechta, 2004, s. 145) Pokud jde o problematiku potlačení vegetativních příznaků v kombinaci s nadměrnou námahou při realizování mluveného projevu, obvykle se pouţívají techni- 26

27 ky, jeţ vycházejí z uvedení balbutika do stavu relaxace a odpočinku. V této atmosféře, bez stresu a nervozity, je optimální prostředí na danou intervenci mezi terapeutem a osobou s koktavostí. Radfordová (2004) například navrhuje tzv. celkovou progresivní relaxaci, jeţ vychází z uvolňování končetin, tváří a úst s následným nácvikem mluvení s uvolněným artikulačním svalstvem. V případě redukce narušeného koverbálního chování je terapie obvykle zaměřena na změnu stereotypu, jenţ tak viditelně charakterizuje jedince s koktavostí. Úkolem terapeuta je prostřednictvím soustavného tréninku docílit jednak uvědomění si dané situace u klienta a následně její permanentní potlačování. Peutelschmiedová (2004) doporučuje tzv. behaviorální terapii, prostřednictvím které si klient s narušenou komunikační schopností osvojuje techniky změn chování, které se opírají o principy učení. Prvním krokem je seznámení balbutika s reálným obrazem jeho koverbálního chování. To lze realizovat prostřednictvím videozáznamu, na kterém se můţe jedinec s koktavostí identifikovat svůj neverbální projev. Toto zjištění je klíčové pro následnou terapii, při které se terapeut snaţí společně s klientem dostat tyto projevy narušeného koverbálního chování pod vědomou kontrolu. Tento proces je přirozeně dlouhodobý, komplikovaný a vyţaduje multioborovou spolupráci. Jádro nápravného úsilí reedukace řeči obsahuje složku logopedickou, složku psychologickou a šířeji koncipovanou psychoterapii. (Kondáš, 1983, s. 163) Jak jiţ bylo uvedeno na předchozích stranách, terapie koktavosti a všech jejích průvodních jevů je v kompetenci široké odborné veřejnosti, nejenom tedy klinického logopeda Terapie psychické tenze Problematika psychické tenze je v případě terapie koktavosti v kompetenci psychologa, nebo psychiatra. Zvolení a následné realizování adekvátního terapeutického přístupu, jeţ by pozitivně ovlivňoval psychické pnutí jedince s koktavostí, je sloţitý a hlavně dlouhodobý proces, během kterého je nutné vytvoření vzájemné důvěry a pochopení mezi postiţenou osobou a terapeutem. Psychická tenze se u balbutiků často váže na určité konkrétní komunikační situace, resp. na komunikaci s určitými osobami. (Lechta, 2004, s. 144) 27

28 Na základě tohoto tvrzení lze při výběru terapeutické metody zvolit tzv. behaviorální terapii, jeţ vychází právě ze situací, které jsou pro balbutika krajně nepříjemné. Po konzultaci s terapeutem o negativních záţitcích, kterými je osoba s koktavostí permanentně vystavována, lze uskutečnit trénink daných situací prostřednictvím hraní rolí. Příkladem takové situace můţe být třeba nákup určitého zboţí, či vypůjčení literatury v knihovně. Předmětem této činnosti mohou být i kontroverznější situace jako reklamace či stíţnost, které jsou uţ od podstaty nepříjemné i pro intaktní společnost. Během takové simulace se jedinec učí i prvkům sebeovládání či asertivity. Všechny ze zmíněných okolností lze trénovat i formou telefonického rozhovoru, jeţ je pro balbutika obvykle komplikací samo o sobě. Mezi terapie, jeţ mohou být realizovány s klienty s koktavostí, patří i muzikoterapie, arteterapie či dramaterapie. Tyto přístupy jsou vhodné zejména ve skupinové formě terapií, protoţe svou podstatou a náplní obvykle vyţadují více neţ pouze dva účastníky terapie, zejména v případě, ţe jedním z nich je sám terapeut. Například muzikoterapie ovšem nefunguje pouze jako cesta k odbourání psychické tenze, zbavení stresu, či navození pozitivní atmosféry, nýbrţ má přínos, který značně přesahuje zmíněné profity. Zpěv pozitivně působí na koordinaci dýchání, fonaci a artikulaci, eliminuje nepravidelné dýchání a zvýšené napětí dýchacího a artikulačního svalstva. (Matějová a Mašura, 1980) Ze zmíněné definice je zřejmé, ţe tyto terapeutické přístupy jsou opravdu komplexním působením na klienta, jeţ nesleduje pouze jednu, dílčí komoditu. Tato kapitola se zabývá tématem terapií, přičemž v úvodu vymezuje základní pojmosloví, multioborovou spolupráci a rozdíly v terapeutickém přístupu u dětí a dospělých. Následující kapitola je věnována terapií narušené komunikační schopnosti, koktavosti. Zde je podrobně popsána zejména komplexní terapie koktavosti, jež se věnuje problematice nápravy fluence řeči, nadměrné námahy a psychické tenze. 28

29 3 Dramaterapie Jedním z terapeutických přístupů vyuţitelných ve speciálně-terapeutické intervenci s jedincem s koktavostí je dramaterapie. Tento typ působení na klienta s balbuties je vhodný z řady důvodů, přičemţ nelze vyzdvihnout jeden oproti druhému. Dramaterapie má pozitivní efekt hlavně jako celek ve všech jeho formách. Následující definice vymezují podstatu tohoto terapeutického působení. Dramaterapii lze definovat jako záměrné použití dramatických/divadelních postupů pro dosažení terapeutického cíle, symptomatické úlevy, duševní i fyzické integrace a osobního růstu. (Landy, 1985, s. 58) Dramaterapie je léčebně-výchovná (terapeuticko-formativní) disciplína, v níž převažují skupinové aktivity využívající ve skupinové dynamice divadelních a dramatických prostředků k dosažení symptomatické úlevy, ke zmírnění důsledků psychických poruch i sociálních problémů a k dosažení personálně sociálního růstu a integrace osobnosti. (Valenta, 2006, s. 23) Z následujících definicí je patrné, ţe dramaterapie můţe zásadním způsobem pomoci jedinci jak v poznání sama sebe situacích, do kterých by se běţným způsobem těţko dostal, tak i v poznání jak na něho reaguje prostředí. V neposlední řadě si vyzkouší řadu věcí způsobem, který by pro něho byl v reálné situaci nepřijatelný, respektive by mohl mít ostych daným chováním reagovat. V tomto smyslu Valenta (2006, s. 25 ) uvádí, ţe veřejná performace pak přináší další pozitiva, jakými jsou inkluze (integrace minority osob se zdravotním postižením či sociálním vyloučením do majoritní společnosti), sociální rehabilitace herců, úprava a posílení jejich aspirace, sebehodnocení a sebepojetí, saturování vyšších potřeb (seberealizace). Dle odborných textů lze zařadit dramaterapii mezi další tzv. umělecké terapie jako arteterapie, muzikoterapie, biblioterapie, event. poetoterapie, taneční a pohybová terapie. Dramaterapii je nutné odlišit od podobných principů, jako je psychodrama, či výchovná dramatika. Psychodrama je aktivitou převáţně individuální a primárně řeší problémy a potíţe jedince, proniká do individuálních traumat minulosti za účelem jejich 29

30 přenosu, resp. přesunutí do vědomí. Naproti tomu výchovná dramatika rozvíjí hlavně dramatický talent, estetické vnímání a zkvalitňuje sociální růst jedince. Kaţdé vyuţití dramaterapie by mělo přímo podléhat cílové skupině, či jedinci se kterými danou intervenci realizujeme. V rámci širokého vyuţití tohoto terapeutického přístupu je zřejmé, ţe účastníkem můţe být jedinec s velmi rozličným psychologickým profilem. Můţe se jednat o jedince mentálně postiţené, osoby s psychiatrickou diagnózou, mladé lidi se specifickými vývojovými poruchami učení a chování. Nadále lze dramaterapii vyuţít i u lidí ohroţených či trpících sociálním vyloučením nebo u jedinců nacházejících se ve výkonu trestu. Vzhledem k širokému významu dramaterapie je zřejmé, ţe cílovou skupinou, jeţ by se této činnosti věnovala, můţe být i skupina lidí s narušenou komunikační schopností, zejména pak osoby s koktavostí a breptavostí. Nastavení konkrétních činností tohoto terapeutického přístupu by mělo vycházet ze specifik daného jednotlivce či skupiny, aby byla nejenom co nejefektivnější, ale zároveň neměla na účastníka terapie spíše negativní dopad. Z tohoto důvodu je zásadní, pokud se jedná o skupinovou formu, zohlednit osobností charakteristiky a zvláštnosti jednotlivých lidí, jeţ se této aktivity účastní. 3.1 Cíle dramaterapie Z výše uvedených faktů je zřejmé, ţe cíle dramaterapie úzce souvisí s konkrétní skupinou, jeţ se terapie účastní. Při výčtu cílové skupiny klientů je patrné, ţe typ dramaterapie určený pro jedince nacházející se ve výkonu trestu bude jiný neţ u mentálně postiţených osob. Při špatném nastavení cílů bychom mohli dosáhnout stavu, kdy dramaterapie nebude úspěšná, nebo dokonce bude zhoršovat psychický stav klienta. Majzlanová (1999, s. 33) vidí hlavní a obecné cíle v redukci tenze, rozvoji empatie, fantazie a kreativity, odblokování komunikačního kanálu, integraci osobnosti, rozvíjení sebedůvěry, ve vytváření pocitu zodpovědnosti, v úpravě reálné aspirace. 30