Vliv opioidů užívaných v léčbě bolesti na kognitivní funkce

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Filozofická fakulta Katedra psychologie Vliv opioidů užívaných v léčbě bolesti na kognitivní funkce Postgraduální práce z oboru dopravní psychologie Autor: Petra Honzíková Olomouc 2013

2 Prohlášení Ochrana informací v souladu s ustanovením 47b zákona o vysokých školách, autorským zákonem a směrnicí rektora k Zadání tématu, odevzdávání a evidence údajů o bakalářské, diplomové, disertační práci a rigorózní práci a způsob jejich zveřejnění. Student odpovídá za to, že veřejná část závěrečné práce je koncipována a strukturována tak, aby podávala úplné informace o cílech závěrečné práce a dosažených výsledcích. Student nebude zveřejňovat v elektronické verzi závěrečné práce plné znění standardizovaných psychodiagnostických metod chráněných autorským zákonem (záznamový arch, test/dotazník, manuál). Plné znění psychodiagnostických metod může být pouze přílohou tištěné verze závěrečné práce. Zveřejnění je možné pouze po dohodě s autorem nebo vydavatelem. Místopřísežně prohlašuji, že jsem postgraduální práci na téma: Vliv opioidů užívaných při léčbě bolesti na kognitivní funkce vypracovala samostatně a uvedla jsem všechny použité podklady a literaturu. V Olomouci 30. června 2013 Podpis

3 OBSAH ÚVOD Bolest definice, vymezení a dělení Fyziologie a neurologie - mozkové systémy zapojené do zážitku bolesti Dopad bolesti na osobnost a kvalitu života Kognitivní funkce potřebné k řízení motorových vozidel Percepční schopnosti Pozornost Dopad bolesti na kognitivní funkce Pozornost Schopnost učení, paměť a další obecné kognitivní funkce Exekutivní funkce Léčba bolesti Farmakoterapie a nežádoucí účinky Dopad farmakoterapie na kognitivní funkce Výzkumy vlivu opioidů na kognitivní funkce Výzkumy vlivu akutní léčby opioidy na kognitivní funkce Výzkumy pozitivního efektu opioidní farmakoterapie na kognitivní výkon Výzkumy zaměřené na neuropsychologické efekty dlouhodobé léčby opioidy Výzkumy zaměřené na chronickou onkologickou bolest Výzkumy řidičských schopností u pacientů užívajících opioidní léčbu Diskuze Závěr SOUHRN SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 57

4 ÚVOD Jako téma své postgraduální práce z oboru dopravní psychologie jsem si zvolila Vliv opioidů užívaných při léčbě bolesti na kognitivní funkce řidiče. S tématikou bolesti se každý z nás v životě již minimálně jednou setkal, každý má představu, o čem je řeč. Doufejme, že naše zkušenosti začaly a budou také končit pouze u akutní bolesti, která je sice velmi intenzivní, nicméně má svoji poměrně lehce odhalitelnou příčinu a ještě jednodušší léčbu, mnohdy také nenechává žádné důsledky, tedy prakticky mizí, zůstává po ní maximálně jen upomínka v podobě jizvy. Tato forma bolesti je tedy velmi jednoduchá a pro oblast schopnosti řízení motorových vozidel z tohoto důvodu méně zajímavá. V odborné lékařské veřejnosti je nicméně stále častěji zmiňovaná druhá forma bolesti, tzv. chronická bolest, která je spíše strašákem, jelikož její příčinu se můžeme jen domnívat a její léčba je komplikovaná, finančně náročná a často také neúčinná. Jedná se o bolest na celý život, která vytváří intenzivní stres a potencuje významné změny jak na úrovni somatické, tak stejnou měrou, ne-li více, na úrovni psychické. Každý z nás si tedy může jen přát, aby se s touto problematickou bolestí nikdy v životě raději nesetkal. Naneštěstí má incidence chronické bolesti spíše narůstající tendenci. Vzhledem k potenciálu chronické bolesti měnit lidské životy lze předpokládat, že se nějakým způsobem promítne také do té oblasti života, jež je spojována se schopností řízení motorových vozidel. Toto jsme schopni tvrdit celkem jednoznačně z jediného prostého důvodu, řízení motorových vozidel se v současné době řadí mezi základní charakteristiku nezávislého a moderního způsobu života, jak jej nyní všichni žijeme. Nakolik zde sehrává důležitou roli zážitek bolesti jako takové, či naopak léčebné prostředky užité ve prospěch jejího mírnění, zůstává otázkou, na kterou jsem se také v rámci své práce snažila najít uspokojivou odpověď. Celá práce je koncipovaná jako tzv. přehledová studie, jejímž cílem bylo shromáždit relevantní výzkumná šetření zaměřená na vztah bolesti, opioidů jakožto léků první volby v případě dlouhodobé bolesti vážnější formy a kognitivních oslabení či přímo dysfunkcí, které jak je laickou či nedostatečně informovanou odbornou veřejností předpokládáno bývají nejčastěji s opioidy spojovány. Nutno podotknout, že zahraničních výzkumů tímto směrem orientovaných je mnoho a dokonce, což je překvapivé, již existují specifická doporučení, zformulovaná pro lékaře i pacienty, opírající se o výzkumná zjištění těchto výzkumů, která zohledňují nikoliv pouze bezpečnost dopravy, ale také kvalitu života jedinců s chronickou bolestí. Vytvářejí tak 4

5 jakési kompromisní řešení této situace, která je stále opředena jistými předsudky, nesprávně interpretovanými závěry a tzv. opiofobií. Zda se podaří tato doporučení také zrealizovat, zůstává stále nezodpovězenou otázkou, domnívám se ovšem, že je to závislé na spolupráci dvou zdánlivě neslučitelných psychologických oblastí, a sice dopravní a klinické psychologie, které v současné době stále působí spíše proti sobě, ačkoliv jejich ústřední téma je společné. 5

6 1 Bolest definice, vymezení a dělení Bolest je vymezovaná jako subjektivní, multidimenzionální zážitek, který má velmi významný potenciál ovlivňovat fyziologický i psychický stav jedince. Dle IASP (International Association for Study of Pain) je bolest definovaná jako nepříjemný senzorický nebo také emocionální prožitek, který je signálem upozorňujícím na aktuální či potencionální riziko zničení či poškození tkáně, či části těla. Z tohoto definování vyvstává bolest spíše jako percepční modalita, méně již jako modalita senzorická (Moriarty, McGuire & Finn, 2011). Bolest je z tohoto pohledu především subjektivní záležitost, což zakládá individuální rozdíly v percepci bolesti (Rokyta a kol., 2009). Vedle afektivních a behaviorálních komponent se na zážitku bolesti podílejí také kognitivní funkce a procesy (Moriarty et al., 2011). Kognitivní, emocionální a behaviorální snaha o zvládnutí trvající bolesti ovlivní prožívání její intenzity, stejně jako dopady bolesti na psychické a fyzické funkce organismu (Keefe, Somers & Kothadia, 2009). V současnosti nejužívanějším modelem bolesti je konceptuální model zpracovaný americkým neurochirurgem Loeserem, který integruje do dynamické souvislosti 4 základní komponenty bolestivého zážitku. Jedná se o somatickou složku (nocicepci), kterou zajišťují nocisenzory či nocireceptory, dále senzorickou složku (bolest), afektivní složku (utrpení, tedy psychickou reakci na bolest) a behaviorální složku (tzv. bolestivé chování). Celý proces vzniku bolestivého prožitku začíná tedy nadlimitní aktivací nocireceptorů, jejichž signál vedený příslušnými aferentními nervovými drahami je na úrovni vědomí interpretován jako vlastní senzorický vjem. Na tento vjem spouští lidská mysl specifickou, individuální reakci, člověk pociťuje utrpení. Právě afektivní složka bolesti se jeví jako jedna z nejdůležitějších, existuje zde příčinná souvislost mezi afektivní a senzorickou složkou bolesti. Podaří-li se nám ovlivnit afektivní komponentu, dokážeme tak zároveň snížit intenzitu vnímané bolesti. Bolestivé chování je pak výsledným produktem celé této kaskády. Jedná se o objektivně pozorovatelný projev bolesti, jako jsou např. bolestivé grimasy, vzdychání, pláč, kulhání, zaujímání úlevových poloh, časté návštěvy lékaře, vyhledávání lékařské péče apod. (Rokyta, Kršiak & Kozák, 2012). Pojem bolest je velmi široká kapitola, v jejímž rámci vymezujeme dílčí kategorie. Rozlišujeme bolest signální, tedy bolest náhle vzniklou, o často velmi vysoké intenzitě, která si vyžaduje rychlé řešení, uzdravení. Takto pojatá bolest se označuje také jako akutní. Dává nám informaci, že něco není s naším tělem či jeho částí v pořádku či informuje o tom, že hrozí případné další poškození. Z tohoto pohledu je bolest pojímána jako důležitý 6

7 fenomén, který nás chrání před nebezpečím (Rokyta a kol., 2009). Základními charakteristikami akutní bolesti je to, že je spuštěna jasně identifikovatelnými podněty a přestává po zhojení poranění, většinou se již neopakuje (Rokyta et al., 2012). Druhá skupina bolesti je označovaná jako patognomická, tedy chronická bolest, která trvá déle než 6 měsíců, je nosologickou jednotkou sama o sobě, nahlížíme na ni jako na nemoc, tudíž se stává předmětem lékařské diagnostiky a léčby. Za chronickou bolest také považujeme bolest, která sice netrvá 6 měsíců, nicméně přesahuje obvyklou dobu pro dané onemocnění nebo poruchu (Rokyta a kol., 2009). Příčiny této bolesti většinou neznáme, nelze je jednoznačně identifikovat, intenzita zakoušené bolesti je často vyšší než intenzita odpovídající stimulace, často je doprovázena psychologickými fenomény jako depresivitou, úzkostí a obavami. Takto postižený jedinec prožívá velmi nepříjemné tělesné utrpení, které ovlivňuje celkovou kvalitu jeho života. Pacient se často dožaduje opakované a trvalé lékařské péče a zákroků. V rámci této kategorie rozlišujeme ještě chronickou nádorovou bolest, jejímž cílem léčby je odstranění nádorových buněk a přerušení bolestivých drah chirurgicky či farmakologicky, a chronickou nenádorovu bolest, u níž je cílem odstranění bolesti a s ní souvisejícího stresu (Rokyta et al., 2012). Vedle dělení bolesti dle délky trvání na akutní a chronickou můžeme bolest rozlišovat také podle místa vzniku bolestivého impulzu periferní a psychogenní bolest. Periferní bolest označovanou též jako nociceptivní vnímáme na periferii těla. Zvláštní subtyp této bolesti je periferní neuropatická bolest, vnímaná v průběhu periferních nervů a je způsobovaná nejčastěji dysfunkcí nebo lézí nervového systému. Čistě nociceptivní bolest je velmi dobře léčitelná, jelikož známe její příčinu. Do třetice se můžeme setkat také s centrální neurogenní bolestí, kdy je léze umístěna ve strukturách CNS (Rokyta a kol., 2009). Bolest psychogenní je vztahovaná k centru percepce a řízení lidských emocí, tedy k limbickému systému, nebo v mozkové kůře, kde vzniká tzv. centrální neuropatická bolest či bolest neurogenní. Psychogenní bolest obecně je doprovodem psychiatrické diagnózy, zejména schizofrenie či deprese. Tato bolest je velmi silné intenzity, je nepříjemná, převyšuje bolest somatickou, pro běžného zdravého člověka je jen obtížně představitelná (Rokyta a kol., 2009). V současném medicínském světě je vymezován stále se rozrůstající samostatný obor zabývající se chronickou bolestí, a sice algeziologie. Po republice jsou dále zakládána speciální centra, tzv. Centra pro léčbu chronické bolesti, která se touto problematikou podrobněji zabývají. Nejčastějšími typy chronických bolestí, se kterými se můžeme coby 7

8 lékaři setkat, jsou tzv. vertebrogenní bolesti. Do této skupiny počítáme bolesti dolních, zad (low back pain), bolest zad po operacích páteře (failed back surgery syndrom), osteoartritidu, revmatoidní artritidu, osteoporózu, fibromyalgický syndrom, myofasciální syndrom a bolesti hlavy (Rokyta a kol., 2009). 1.1 Fyziologie a neurologie - mozkové systémy zapojené do zážitku bolesti Proces nocicepce či bolestivého čití zahrnuje řadu elektrochemických dějů vedoucích od podnětu k vjemu bolesti. Klíčovou roli v prožitku bolesti hrají receptory bolesti označované jako nociceptory nebo nocisenzory, které slouží jako detektory bolestivých impulzů, dokáží diskriminovat mezi škodlivým a neškodným podnětem a dále jej zpracovávat (Rokyta et al., 2012). Jako bolestivé mohou být vnímány podněty určité intenzity, určité délky působení těchto podnětů, také určité kvality (chladové, tepelné, tlakové apod.), podle těchto modalit rozlišujeme jednotlivé typy receptorů, tedy každý z nich reaguje na určitý typ podnětu. Mechanoreceptory reagují ve své podstatě na tlak, tah a vibrace. V případě nadlimitní intezity těchto působících podnětů vzniká bolestivý zážitek, tedy bolestivě vnímaný tah, tlak či vibrace. Polymodální nocisenzory jsou určeny pro vnímání tepelné či chladové stimulace, jejíž vysoká intenzita již může být vnímaná jako bolestivá (Rokyta a kol., 2009). Nejedná se ovšem o vlastní receptory bolesti, primárně jsou určeny pro vnímání jiných zážitků. Pro naši problematiku jsou ovšem nejvýznamnější právě ty vlastní receptory bolesti, kterými jsou volná nervová zakončení aferentních (dostředivých) drah, vedoucí signál z kůže a sliznic do míchy. Bolest vzniká až v případě, kdy stimulace dosáhne určité úrovně. Rozlišujeme tři typy nervových vláken dle jejich rychlosti vedení signálu. Tato rychlost je ovlivněna jejich myelinizací. Množství myelinu na povrchu nervových vláken ovlivňuje rychlost vedení signálu, a sice následujícím způsobem: čím více jsou vlákna myelinizovaná, tím rychlejší je rychlost vedení. Za přenos bolestivého stimulu zodpovídají vlákna A δ, která jsou slabě myelinizovaná, a vlákna C, která nejsou vůbec myelinizovaná. V obou případech se jedná o velmi pomalou rychlost vedení bolestivého impulzu do míchy (Rokyta a kol., 2009). Velice zjednodušeně a obecně můžeme říci, že bolest vymezovaná jako důsledek poškození tkání, tedy nervových zakončení v nich umístěných, inervuje v těchto tkáních lokalizované receptory bolesti, které následně vedou tento signál do vyšších etáží nervové soustavy, do příslušných oblastí mozku, kde vzniká informace o bolesti určitého druhu a 8

9 určité lokalizace. Prvotním místem vzniku ve většině případů je tedy určitá část těla, mozek slouží pouze jako registrátor a zpracovatel tohoto zážitku. Nicméně nelze tímto mechanismem vysvětlit všechny typy bolesti, především tzv. psychogenní bolest se tomuto vysvětlení vymyká. Její prevalence vedla nakonec k úpravě teorie vzniku bolesti do dnešní podoby. Tato aktualizovaná teorie vzniku bolestivého zážitku vedle čistě somatické podoby bolesti deklaruje, že bolest může vzniknout také jako důsledek nejrůznějších podnětů, které nepřicházejí pouze z periferie, ale také z jiných centrálních struktur. Mozkem je interpretováno toto celé široké podnětové pole (Rokyta et al., 2012). V míše dochází k rozdělení signálu do zadních rohů míšních (tzv. Rexedových zón), z nichž zóny I až III percipují somatickou bolest, tyto tři vrstvy míchy se označují názvem nucleus proprius. Hlubší zóny označované čísly V, VII a X percipují bolest hlubokou, viscerální a často také chronickou (Rokyta et al., 2012). Z oblasti míchy je dále bolestivý signál veden přes retikulární formaci do talamických jader, odkud pokračuje do gyrus postcentralis, dále se projikuje do limbického systému (do gyru cinguli), do insuly, do prefrontální mediální mozkové kůry a do předního cingulárního cortexu (Rokyta et al., 2012). Signál je veden pěti různými nervovými drahami do příslušných mozkových center. Významné je z hlediska našeho tématu dráha chronické bolesti, která je označovaná jako spinoretikulotalamická. Do limbického systému je vedena bolest hluboká, viscerální, chronická. Významná je také dráha afektivně emoční komponenty bolesti, která z nucleus parabrachialis v mozkovém kmeni vede do hypotalamu nebo amygdaly (Rokyta a kol., 2009). Zážitek bolesti je popisován jako výstup hned několika mozkových oblastí. Jedná se o somatosenzorickou kůru 1 a 2, inzulární kortex, talamus, prefrontální kortex a kortex anterior cinguli. Tyto oblasti jsou aktivovány během zažívání bolesti. Kortex anterior cinguli získává informace z limbického systému, talamu, amygdaly, hippokampu a sehrává důležitou roli v kontrolování selektivní pozornosti, pracovní paměti a uvědomění chyb (Moriarty et al., 2011). Talamus je významnou mozkovou strukturou, která se podílí jednak na propojování dílčích oblastí angažovaných v bolesti, přepojuje jednotlivé nervové dráhy a propojuje je s vyššími mozkovými centry, jednak kóduje různé typy bolesti z hlediska lokalizace, intenzity a časového průběhu (Millan, 1999, in Rokyta et al., 2012). Anatomická struktura talamu je velmi složitá, skládá se z několika dílčích částí, tzv. talamických jader, která tvoří tři základní shluky: laterální, posteriorní a mediální. Na každé z těchto tří úrovní existují struktury zapojené do nocicepce (Rokyta et al., 2012). 9

10 Projekce bolestivého signálu na úrovni mozkové kůry koresponduje se čtyřmi specifickými komponentami percepce bolesti. Komponenta senzoricko-diskriminační umožňuje diskriminaci v percepci bolesti. Komponenta afektivně-emoční zodpovídá za psychické změny provázející zážitek bolesti. Komponenta vegetativní vytváří vegetativní doprovod bolestivého zážitku, jakými jsou např. zvýšené pocení, zblednutí kůže, snížení krevního tlaku, zrychlení dýchání či srdeční frekvence. Komponenta motorická určuje naši strategii ve vztahu k bolesti, která je pojímána jako stresový zážitek, kterému je třeba se vyhnout, nebo s ním účinně bojovat (Rokyta a kol., 2009). Komponenta bolesti kognitivněevaluační je vázána na mozkovou kůru a podkorové oblasti, především hipokampus. Dráhy senzoricko-diskriminační a afektivně-motivační lze vysledovat již na úrovni talamu (Rokyta et al., 2012). Hart et al. (2000, in Moriarty et al., 2011) přichází s předpokladem neuroplastických změn u pacientů trpících chronickou bolestí. Podle autorů dochází v důsledku chronické bolesti k reorganizaci neuronálních sítí a spojů, což interferuje s normálním kognitivním fungováním mozku. Dále deklarují, že neurochemické mediátory, které se uvolňují při zažívání chronické bolesti, mohou mít negativní dopad na kognitivní procesy. Vlivem bolesti dochází k mnoha změnám na úrovni mozku, jednotlivých segmentů, také na úrovni morfologické výstavby. Například u onemocnění fibromyalgie byl zaznamenán úbytek šedé kůry mozkové v porovnání se zdravými dobrovolníky stejného věku. Šedá kůra mozková se významně podílí na některých kognitivních funkcích. Tudíž také její dopad na život jedince je také velmi komplexní. Výzkumy potvrzují, že bolest často vede ke zhoršení kognitivních funkcí jedince, které se uplatňují při běžných aktivitách a úkolech, a v globálu také ke zhoršení celkové kvality života jedince (Moriarty et al., 2011). 1.2 Dopad bolesti na osobnost a kvalitu života Bolest je velmi komplexním zážitkem, který prostupuje a ovlivňuje všechny aspekty lidského života. Jedná se o bio-psycho-sociální faktor, vyžadující multidisciplinární přístup (Moriarty et al., 2011). Chronická bolest je řazena mezi významný chronický stres, který produkuje řadu vedlejších účinků, potencuje rozvoj depresivního a anxiózního syndromu, negativně působí na kognitivní funkce typu pozornosti, mnestických funkcí a exekutivních funkcí 10

11 (Neudertová, 2009). Ovlivňuje také schopnost pracovního uplatnění jedince, aktuální náladu, kvalitu života. Lidé s bolestí jsou často limitováni ve svém funkčním stavu. V důsledku bolesti a následné farmakologické léčby může vzniknout allodynie či hyperalgezie (Moriarty et al., 2011). Výzkum v oblasti chronické bolesti je velmi komplikovaný, jelikož bolest je součástí řady poruch, může být doprovodným, sekundárním či primárním symptomem. Neodmyslitelná je také komorbidita bolestivého onemocnění s afektivními poruchami (úzkostí, depresí), stresem a únavou. To jsou všechno faktory, které samy o sobě mohou oslabovat kognitivní funkce (Moriarty et al., 2011). Mezi významné negativní dopady chronické bolesti na lidskou emocionalitu považujeme rozvoj depresivního a výrazně úzkostného ladění osobnosti. Prožitek bolesti negativně ovlivňuje kvalitu života jedince, a sice v oblastech osobní spokojenosti, možnostech pracovního uplatnění a s ní související existenční a finanční otázku, v oblasti sexuální (Neudertová, 2009). Předpoklad oslabení kognitivních funkcí u lidí trpících chronickou bolestí je logický, vychází ze vzájemného propojení kognice a vnímání bolesti, na nichž se podílí a zastřešuje je nervový systém (Moriarty et al., 2011). V bolesti sehrávají důležitou roli také následující kognitivní faktory jako přemýšlení o bolesti, přesvědčení, koncept self-efficacy, katastrofizování, copingové strategie, pozornost a paměť na bolestivé podněty (Strassels, 2008). 2 Kognitivní funkce potřebné k řízení motorových vozidel Kognitivní funkce jsou důležitou součástí našeho života. Jsou vedle emocionálních a motivačních procesů nejdůležitější součástí lidské psychiky. Jedná se o všeobecný a nadřazený pojem pro jednotlivé, dílčí funkce, jakými jsou vnímání, učení, paměť, imaginace a myšlení. Přispívají jednak k získávání informací z vnějšího a vnitřního prostředí, ale také realizují usuzování, rozhodování, plánování a řešení problémů (Plháková, 2013). Tyto funkce se také významně podílejí na řízení motorových vozidel. Schopnost řízení je komplexní schopnost zahrnující mentální bdělost, schopnost adekvátního zpracování vizuálních, auditivních a kinestetických informací, vizuomotorickou koordinaci a manuální obratnost. Jedná se o dílčí schopnosti, které jsou vázány na centrální nervový systém (Fishbain et al., 2003). CNS tedy nejvíce zodpovídá za 11

12 kvalitu řízení motorových vozidel, tedy směrodatné jsou její činnost a aktuální stav. Nelze opomíjet také proměnné na straně osobnosti, individuální charakteristiky, čímž vzniká specifický způsob chování a rozhodování v dopravní situaci (Bena, Hoskovec, Štikar, 1968). Řízení motorových vozidel je tedy z tohoto pohledu komplexní proces, který se skládá z dílčích částí. Uvedeme nyní ty nejvýznamnější z nich. 2.1 Percepční schopnosti Prostřednictvím percepce (vnímání) jedinec získává důležité informace z okolí, diferencuje mezi podstatnými a nepodstatnými podněty či aspekty dané situace, což mu umožňuje na základě těchto získaných vjemů produkovat adekvátní reakce (Vágnerová, 2008). V dopravní psychologii jsou nejvíce ceněny dvě kategorie vnímání, a sice zrakové a sluchové vnímání. V dalším textu si ukážeme proč. Zrakovým vnímáním si řidič opatřuje důležité informace o dopravní situaci, v níž se nachází, a také o situaci a stavu vlastního vozidla. Důležité je nejen vidět, ale také pochopit význam viděného. Zrakové vnímání v sobě zahrnuje dílčí schopnosti, které se uplatňují v dopravě. Jsou jimi především schopnost rozlišování barev a tvarů a zrakové diferenciace působících podnětů, dále zraková analýza a syntéza, zraková paměť (řidič by měl vykazovat dobrou úroveň této funkce, kterou v provozu uplatňuje minimálně pro zapamatování dopravního značení) a diferenciace figury a pozadí. Předpokladem správné funkce zrakového vnímání je tzv. optický postřeh. Podmínkami rychlého optického postřehu jsou kvalita pozornosti ve smyslu její oscilace, zaměřenosti a stupně soustředěné pozornosti, dále paměť, velikost zorného pole a jeho charakteristiky, především kvalita jeho barvy a stupeň světlosti, nakolik je stejnorodé či různorodé v těchto charakteristikách apod. Pokud selže optický postřeh jen na zlomek vteřiny, může to mít fatální následky v podobě dopravní nehody (Bena et al., 1968). Nesmíme opomíjet také kvalitu sluchového vnímání jedince v dopravní situaci. Řízení je komplexní duševní činnost, která se lépe provádí v nehlučném prostředí. Co se týče této modality, je důležitou informací pro nás především intenzita a hlasitost působícího zvuku. Důležitá role je připisována hluku v dopravní situaci. Je prokázáno, že pod vlivem hluku dochází obecně k poklesu výkonu (Bena et al., 1968). 12

13 Kvalita vnímání je ovlivňována řadou faktorů, vedle čistě situačních se jedná také o faktory psychologické (emocionální stav jedince) či biologické (farmakologické, fyziologické a další). 2.2 Pozornost Klíčovou podmínkou řízení motorových vozidel je ovšem pozornost. Pozornost neexistuje samostatně, nýbrž je součástí komplexu duševních procesů, je pouze jednou stránkou mozkových procesů, nicméně je stránkou neopominutelnou ve vztahu k dopravní situaci. Bývá charakterizovaná jako zaměřené vědomí a vyžaduje dokonalou koordinaci mnoha oblastí mozku (Vágnerová, 2008). Je definovaná jako mentální proces, jehož funkcí je vpouštět omezený počet informací do vědomí (Plháková, 2013, s. 11). Tato definice zakládá jednu z nejdůležitějších vlastností pozornosti, kterou je její selektivita (výběrovost). Z velké části se řadí mezi kognitivní procesy, pouze zhruba z jedné třetiny je ovlivnitelná vůlí. Na základě tohoto přístupu vymezujeme pozornost bezděčnou, automatickou, která je poutána nezvyklými, neočekávanými podněty, a pozornost záměrnou, která vyžaduje její volní zaměření. V dopravní situaci je žádoucí především ostražitost spadající do kategorie záměrné pozornosti, jedinec soustředěně sleduje percepční pole s očekáváním jeho případné náhlé změny (Plháková, 2013). Statistiky uvádějí, že pozornost, respektive její kvalitativní snížení, omezení či plné vymizení je nejčastější a nejzávažnější příčinou dopravních nehod. Bohužel tato chyba má také často fatální následky. Tzv. nepozornost vzniká tehdy, jestliže se zaměřujeme na jiné podněty, které nejsou přímo vázané na dopravní situaci. Často se jedná o různé starosti, vzrušení po interpersonálních konfliktech. Tedy pozornost je v takovém případě spíše zaměřena na podněty vnitřní nikoliv vnější. Tato nepozornost se může projevovat také např. jako roztěkanost (Bena et al., 1968). Z hlediska dopravní psychologie je nejvýznamnější rozdělená (distributivní) pozornost, ta umožňuje rozdělení pozornosti mezi několik důležitých působících podnětů a umožňuje tak výkon několika různých úkonů současně. Vidíme, že tato pozornost se uplatňuje při řízení motorových vozidel velmi často. Řidič musí být schopen plynule rozdělovat pozornost, aniž by utrpěla kvalita tohoto duševního procesu. Důležitou charakteristikou pozornosti je potom také její kapacita a rozsah, je dán počtem podnětů, kterým je člověk schopen věnovat kvalitní pozornost, a tudíž na ně následně adekvátně reagovat. Dále její pohyblivost, výběrovost, vytrvalost a stálost (Bena et al., 1968). 13

14 Vzhledem k tomu, že řada léků ovlivňuje centrální nervový systém a opioidy užívané v léčbě bolesti (viz dále) se řadí mezi tzv. depresory funkcí centrální nervové soustavy, mají tedy tlumivé účinky, je pochopitelné, že vznikají obavy, zda mohou pacienti užívající opioidní léky řídit motorové vozidlo (Fishbain et al., 2003). Ovlivnění komplexní schopnosti řízení, které je důležitým rysem samostatného a nezávislého způsobu života dnešní společnosti, například léky, může mít vážný dopad na způsob a kvalitu života jedince. Řízení pod vlivem alkoholu nebo nelegálních drog je v řadě evropských zemí zakázáno. V Německu ovšem nepatří do tohoto zákazu řízení pod vlivem opioidů, které jsou předepsány praktickým lékařem. Ačkoliv toto není ilegální, probouzí určitou diskuzi o řidičských schopnostech a způsobilosti těchto pacientů = uživatelů opioidů (Sabatowski et al., 2003). 3 Dopad bolesti na kognitivní funkce V této kapitole se věnujeme především těm kognitivním funkcím, které jsou z hlediska našeho tématu řízení motorových vozidel nejpodstatnější. Hlavním cílem této kapitoly je prezentovat výsledky dosavadních empirických šetření v této oblasti. 3.1 Pozornost V oblasti pozornosti tyto studie ve většině případů potvrzují negativní dopad bolesti. Pacienti s chronickou bolestí sami uvádějí potíže s pozorností. Tento fakt byl také testově potvrzen ve výkonových zkouškách. Zdá se, že bolestivý podnět soupeří o pozornost jedince s jinými stimuly, bohužel v mnoha případech ve prospěch bolesti. Dále se ukazuje, že potíže s pozorností se vyskytují napříč celým spektrem typů bolestivých syndromů, nezáleží tedy na tom, zda se jedná o fibromyalgický syndrom či diabetickou neuropatickou bolest. U migreniků je situace ovšem odlišná, deficity v pozornosti nejsou prokazatelné, respektive mají jiný charakter než je tomu u jiných bolestivých poruch zmíněných výše (Moriarty et al., 2011). Výzkum zaměřený na subjektivní hodnocení vlastních kognitivních deficitů zrealizovali McCracken et al. (2001). Oslovili celkem 275 pacientů, kteří podstoupili sérii sebehodnotících a sebeposuzovacích metod zaměřených jednak na demografická data, 14

15 jednak také na faktory vázané na bolest, a sice chronicitu, závažnost bolesti a její intenzitu, její lokalizaci, užívání medikace a historii léčby bolesti, kterou pacienti za svůj život podstoupili. Konkrétně řečeno, intenzita bolesti byla zjišťována vizuální analogovou škálu VAS, depresivní prožívání metodou The Beck Depression Inventory (dále jen BDI), úzkostné prožívání bolesti The Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS), stížnosti na vlastní kognitivní funkce a pociťovanou kvalitu života byly zjišťovány metodou The Sickness Impact Profile (SIP), což je dotazník složený ze 136 položek týkajících se dopadu nemoci na 12 kategorií běžného denního fungování, jedná se tedy o škálu zaměřenou na chování a aktivitu jedince. Za stejným účelem byla použita také The Alertness Behavior Subscale (ABS), jejíž 10 tvrzení zjišťuje potencionální kognitivní problémy v běžném každodenním životě zahrnující pocit zmatenosti, pomalou reaktivitu, ztíženou koncentraci, obtížné rozhodování, zapomnětlivost a nepozornost. Z analýzy těchto výpovědí vyplynulo, že nejvíce zmiňovanou stížností byla zapomnětlivost (23,4%), následovaly různé nehody (23,1%), obtížnosti v dokončování započatých úkolů (20,5%) a potíže s pozorností (18,7%). Ze vzorku 275 respondentů alespoň 54% udávalo nejméně jednu stížnost na změněné kognitivní funkce. Dalším výzkumným cílem bylo zjištění statisticky významných korelací mezi jednotlivými daty. Pozitivní korelace byla nalezena pouze mezi užíváním antidepresiv, intenzitou bolesti, anxietou a depresí a kognitivními stížnostmi pacientů. Pacienti vypovídali, že jejich paměť a koncentrace jsou oslabeny jen v případě, že je trápí velmi silná, nesnesitelná bolest. Srovnání užívání opioidních analgetik a subjektivně udávaného kognitivního oslabení neprokázalo statistickou souvislost. 3.2 Schopnost učení, paměť a další obecné kognitivní funkce Obecně lze říci, že existuje řada studií, které se výzkumně zaměřují na testování prostorové paměti, verbální paměti, kapacity paměti a schopnosti vybavení a rekognice pod vlivem bolestivého zážitku. Paměť představuje důležitou kognitivní funkci, která úzce souvisí s procesem učení, jelikož funguje jako jakási zásobárna informací, které jsou do ní procesem učení uloženy a následně nezávisle na naší vůli či vědomé kontrole dále zpracovávány a uchovávány, mnohdy na velmi dlouhou dobu. Existují tři základní paměťové systémy, které slouží k uchovávání odlišných typů informací: senzorická, krátkodobá a dlouhodobá 15

16 paměť. Z hlediska našeho tématu jsou významné všechny tři typy paměti. Senzorická paměť umožňuje detekovat a zpracovávat ty působící podněty, které jsou pro náš život či aktuálně vykonávanou činnost důležité. Díky krátkodobé paměti mohou být tyto podněty podrženy ve vědomí na nezbytně nutnou dobu do okamžiku jejich použití při výkonu dané činnosti, pak se většinou ztrácí ze zřetele, jejich důležitost je pomíjívá, vázaná jen na aktuální situaci. Důležitou komponentou krátkodobé paměti, která je také často zmiňována v dalším textu uvedených výzkumech je pracovní paměť, je tvořena informacemi, se kterými aktuálně mentálně pracujeme a které jsou aktuálně přítomné ve vědomí. Tvoří také jakýsi přechod mezi krátkodobou a dlouhodobou pamětí, která je tím vlastním rezervoárem informací, osvojených během celého našeho života. V jejím rámci dále můžeme rozlišovat paměť explicitní (tedy paměť pro události a faktická data nejen o našem životě) a implicitní (tedy paměť pro zautomatizované senzomotorické, percepčně motorické dovednosti a kognitivní operace a mechanismy) (Plháková, 2013). Implicitní paměť je ze své podstaty daleko více odolná. Empiricky nebyl prokázán dopad tohoto zážitku na oslabení této oblasti paměti. Toto výzkumné zjištění prezentovali ve svém výzkumu Grisart & Van der Linden (2001), kteří testovali skupinu 18 pacientů s chronickou bolestí nemaligního původu, jež trvala více než jeden rok. Pacienti byli uživateli stabilní dávky analgetické medikace. Kontrolní skupina sestávala z 18 zdravých osob. Testovou baterii, kterou obě výzkumné skupiny podstoupily, tvořily dotazník na zhodnocení intenzity současné bolesti PPI (Present Pain Intenzity), škála anxiety a deprese The Hospital Anxiety and Depression Scale (dále jen HADS), škála úzkosti vztažené k bolesti The Pain Anxiety Symptoms Scale (dále jen PASS), škála strachu z aktivity a pohybu The Tampa Scale for Kinisophobia (dále jen TSK) a škála katastrofizování bolesti The Pain Catastrophizing Scale (dále jen PCS). Metoda PASS se skládá ze 40 položek měřících strach z bolesti, který je rozdělován do čtyř subškál: kognitivní anxiózní symptomatologie, únikové či vyhýbavé odpovědi na bolest, bázlivé zhodnocení bolesti a fyziologická anxieta. Škála TSK je tvořena 17 položkami, které měří míru strachu ze zranění či znovuzranění následkem pohybu či fyzické aktivity. Škála PCS sestává ze 13 položek, které zjišťují postoje k bolestivému zážitku se zaměřením na tendence k ruminaci, zesilování prožívané bolesti či pocitu vlastní bezradnosti a bezmocnosti před bolestí. 16

17 Všechny tyto metody v sobě zahrnují specifické kognitivní fenomény, které bolest u jedince může vyvolávat a které následně mohou vysvětlovat případné kognitivní oslabení u pacientů s chronickou bolestí. Metoda na vyšetření paměťových funkcí se zaměřením na implicitní a explicitní paměť měla dvě testovací fáze. V první fázi, označované jako studijní fáze, je probandovi prezentován postupně seznam 5místných slov, které si má dle instrukce nahlas přečíst a zapamatovat. V druhé fázi, označované jako testová fáze, jsou prezentovány probandovi pouze kmeny slov (první tři písmena) a jeho úkolem je doplnit zbylá dvě písmena, aby slovo bylo kompletní bylo nositelem významu. Prvních 20 slovních kmenů je vybráno ze seznamu slov, která si měl proband v první fázi zapamatovat, dalších 20 kmenů již z tohoto seznamu nepochází, jsou to slova nová, proband je v rámci této zkoušky neviděl, neměl za úkol si je uložit do paměti. Doplnění slov odpovídá dvěma rozdílným instrukcím, které proband dostává. V rámci tzv. Inclusion testu je proband instruován, aby doplnil slovo slovem prezentovaným dříve ve studijní fázi a pokud to nelze, aby užil první slovo, které jej napadne. Tento test se opírá o paradigma facilitace implicitní a explicitní paměti, tedy že tyto dvě složky spolupracují na daném úkolu a tato spolupráce podporuje následně vybavení si původního slova z prezentovaného seznamu. Naopak podstatou tzv. Exclusion testu je instrukce odlišná. K prezentovanému testovému podnětu je přistupováno jako k signálu k vybavení naučeného slova, nicméně proband jej nesmí použít k doplnění slovního kmenu, naopak je instruován, aby použil slovo nové. Tato varianta se opírá o paradigma interference dvou složek paměti, které pracují v opozici. Vybavení známého slova ze seznamu je pod automatickým vlivem implicitní paměti, pokud si proband uvědomí, že toto slovo pochází z tohoto seznamu, je schopen korigovat vlastní odpověď a dle instrukce odpovědět novým slovem, jak je po něm požadováno. Pokud nerozpozná, že automaticky vybavené slovo pochází z tohoto seznamu a odpovídá takto, počítá se mu chyba. Oba testy vlastně pracují s kontrolovaným a automatickým užíváním paměti. Z výsledků této studie vyplynulo, že zatímco schopnost záměrného či kontrolovaného vybavení podnětu z paměti bylo v případě pacientů s chronickou bolestí v porovnání s kontrolní skupinou oslabeno, automatické vybavení z paměti bez vědomé kontroly či snahy zůstalo zachováno, rozdíl oproti kontrolní skupině se v této oblasti neprokázal. 17

18 Jako další cíl si tato studie stanovila zjistit, které faktory mohou hrát roli v případě oslabených explicitních paměťových funkcí. Nebyl prokázán rozdíl v tom, zda pacienti užívají psychotropní látky typu benzodiazepinu či tricyklických antidepresiv či nikoliv. Jako relevantní se ovšem ukázaly kognitivní položky typu pociťovaného strachu spojeného s bolestivým prožitkem a katastrofické přesvědčení spíše než senzorická složka bolesti či socio-demografická data pacienta. Vědomí pacienta je takto permanentně zaměřeno na aktuální či hrozící zranění než na kognitivní výkon. Luerding et al. (2008) zaměřili svoje výzkumné záměry na pracovní paměť a snažili se zjistit korelace mezi výkonem v testech využívajících tuto specifickou složku paměti a specifickou morfologií bílé a šedé kůry mozkové. Konkrétně se výzkumníci zaměřovali na oblast frontálního, temporálního laloku a singulárního cortexu. Výzkumnou skupinu tvořili pacienty trpící fibromyalgickým syndromem, který je v odborné literatuře často propojován s dysfunkcí nervového systému a změněnou morfologií mozku. Neuropsychologické testování se opíralo o škálu intenzity bolesti Schmerzempfindungsskala (dále jen SES), která obsahovala 24 položek týkajících se bolesti, na něž pacient odpovídá označením příslušného stupně na 4bodové škále. Dále zde byl zařazen dotazník deprese BDI a některé subtesty Wechslerova inteligenčního testu pro dospělé (např. Slovník, Porozumění, Podobnosti, Matrice, Číselné symboly a Doplňování obrázků). Tento test testuje verbální i nonverbální kognitivní schopnosti. Pro diagnostikování specifických paměťových funkcí byly použity následující neuropsychologické diagnostické metody. K měření verbální dlouhodobé paměti byl využit California Verbal Learning Test (dále jen CVLT), nonverbální dlouhodobá paměť byla testována metodou ReyVisual Design Learning Test (dále jen RVDLT). Verbální pracovní paměť byla zkoumána zkouškou Opakování čísel pozpátku a nonverbální pracovní paměť pomocí metody Corsi block span. Nakonec byl zařazen také Trail Making test (Test cesty, dále jen TMT, v obou formách) pro zjištění psychomotorického tempa a exekutivních funkcí, také vizuomotorické a percepční schopnosti a schopnost rozdělování pozornosti mezi dva odlišné podněty. Pro zjištění specifické morfologické stavby mozku u testovaných metod bylo využito specifické metody magnetické rezonance 3D MR. Obecně lze říci, že výsledky výzkumu poukázaly na kvalitativně oslabený kognitivní výkon ve většině předkládaných testů u pacientů s fibromyalgickým syndromem v porovnání s kontrolní skupinou zdravých dobrovolníků, nicméně signifikantní rozdíl byl 18

19 nalezen především v oblasti nonverbální pracovní paměti a nonverbální dlouhodobé paměti uplatňovaných v procesech volného vybavení paměťových stop. Z porovnání verbální pracovní paměti a verbální dlouhodobé paměti vzešlo také oslabení v neprospěch pracovní paměti. Tato data korespondují s dysfunkcí na úrovni frontálního kortexu, kde je lokalizovaná pracovní paměť a schopnost volného vybavení z paměti. Co se týče korelace mezi kognitivním výkonem a morfologií mozku, byla nalezena pozitivní korelace mezi nonverbální pracovní pamětí a šedou kůrou mozkovou v oblasti levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu, dále také výkony v testech verbální pracovní paměti (Opakování čísel pozpátku) korelovaly s šedou kůrou mozkovou v oblasti motorické kůry. Analýzy bílé kůry mozkové odhalily pozitivní korelace mezi verbální pracovní pamětí a skóry bolesti, které jsou v úzkém korelačním vztahu s mediálně frontálním a prefrontálním kortexem a s oblastí anterior cinguli. Z výzkumu tedy vychází jednoznačné tvrzení, že u pacientů s fibromyalgickým syndromem lze pozorovat také změny nejen v oblasti kognitivního výkonu, ale také v oblasti morfologie frontálního laloku a cingulárního kortexu. Tyto strukturální změny můžeme vykládat dvojím způsobem, jednak jako primární zdroj patologie či jako důkaz jisté plasticity mozku, kdy tyto morfologické změny jsou důsledkem snahy CNS o adaptaci na změněné podmínky v nemocném organismu. Na oblast kapacity paměti u fibromyalgických pacientů se ve svém výzkumu zaměřili také Park et al. (2001). Výzkumníci si sestavili hned 3 výzkumné skupiny, první z nich byla tvořena 23 pacienty s fibromyalgickým syndromem, kteří netrpěli depresivním syndromem a neužívali léky schopné ovlivnit kognitivní funkce, druhá skupina byla kontrolní skupina 23 zdravých dobrovolníků, srovnatelná co se týče věkového rozložení a dosaženého vzdělání, třetí výzkumnou skupinu tvořilo 22 jedinců stejného dosaženého vzdělání, nicméně téměř o 20 let starších než předchozí dvě skupiny respondentů. Testovanými oblastmi byly rychlost zpracování informaci, pracovní paměť, schopnost volného vybavení, znovupoznání, verbální fluence a slovní zásoba. Při následné statistické analýze byly tyto kognitivní schopnosti korelovány se základními symptomy fibromyalgického syndromu, jakými jsou deprese, anxieta, bolest a únava. Rychlost zpracování informací byla zkoumána třemi úkoly, spočívajícími v rozhodování o stejnosti či rozdílnosti prezentovaných dvojic číselných, obrazových a symbolických dvojic. 19

20 Rozsah pracovní paměti, tedy získání informací o tom, kolik informací je jedinec schopen vědomě zpracovávat a ukládat do paměti, byl testován třemi specifickými úkoly. Nejprve jsou jedinci prezentovány jednotlivé faktické informace a tvrzení a k nim se vážící otázky s několika variantami odpovědí na výběr. Následuje fáze odpovídání na tyto otázky, které předpokládají, že si jedinec zapamatoval poslední slovo z předchozího tvrzení, to je totiž odpověď na danou otázku. Do třetice je proband dotázán, aby si vybavil všechna slova z jednotlivých prezentovaných tvrzení v přesném pořadí. Volné vybavení informací z paměti, rys dlouhodobé paměti a schopnosti vyvolání minulých epizodických informací, bylo testováno s využitím seznamu 16 slov, které si jedinec musí nejprve zapamatovat, následně nezávisle na pořadí reprodukovat. Schopnost rekognice, čili znovupoznání předchozích naučených informací, byla testována za pomoci využití seznamu 32 slov, se kterými je jedince seznámen, následovala pak druhá část testování, při níž byla probandovi prezentována slova (polovina ze seznamu, tedy stará slova, polovina zcela nová ) a jedinec je instruován, aby mezi nimi diskriminoval a vyhledával slova původní. Verbální fluence byla ověřována tak, že jedinec byl vyzván, aby postupně na jednotlivá písmena (zde F, A, S) po dobu 90 sekund napsal co nejvíce slov začínajících vždy na požadované písmeno. Pro účely testování slovní zásoby byly použity testy The Antonym Task, spočívající ve vybrání vždy vhodného antonyma k prezentovanému slovu, dále The Synonym Task, spočívající ve výběru synonyma pro dané slovo, a nakonec The Shipley Institute of Living Vocabulary Test, spočívající opět ve výběru synonyma k danému slovu. Pro vyšetřování specifických symptomů fibromyalgického syndromu byly použity tyto metody: BDI a The Geriatric Depression Scale (dále jen GDS), The Anxiety Subscale of Mental Health Inventory, McGill Pain Questionnaire (dále jen MPQ), který je tvořen 15 adjektivy užívaných k popisu bolesti (např. těžká, bolestivá, tepavá atd.), u každého z nich pacient označuje intenzitu bolestivého zážitku na číselné škále od 0, znamenající žádnou bolest, do 3, představující již těžkou, nesnesitelnou bolest. Součástí testové baterie byly dále také škála bolesti dotazníku The Arthritis Impact Measurement Scale (dále jen AIMS) a zhodnocení vlastních kognitivních funkcí s přihlédnutím na paměťové schopnosti pomocí testu The Pincus Cognitive Symptoms Inventory, který se zaměřuje na běžné, každodenní kognitivní úkoly jako zapamatování si seznamu nákupu bez použití listu, zapamatování si telefonního čísla nebo například zapamatování si uložení nějaké běžně používané věci jako jsou např. klíče. 20

21 Z výsledků této studie vyplývá, že pacienti s chronickou bolestí mají ve většině měřených kognitivních schopností (pracovní paměti, volného vybavení, verbální fluence a verbálních znalostí) horší výkon než kontrolní skupina shodného věku a vzdělání. Výjimku tvořilo psychomotorické tempo, kde žádné signifikantní oslabení v porovnání s touto kontrolní skupinou zjištěno nebylo. Globální proces zpracování informací zůstává tedy beze změny zachován, pouze limitace pracovní paměti a dlouhodobé paměti je přítomná. Z porovnání skupiny pacientů s kontrolní skupinou starších jedinců nebyl prokázán signifikantní rozdíl v žádném z testovaných kognitivních úkolů, kromě procesu zpracování informací, které bylo u pacientů s fibromyalgickým syndromem daleko rychlejší než u kontrolní skupiny, a u slovní zásoby, v níž naopak skupina pacientů zaostávala za kontrolní skupinou. Pacienti měli daleko více obtíží v ovládnutí a použití pracovní paměti v adekvátním plnění příslušných kognitivních úkolů a ve schopnosti zapamatování si informací, které již jednou byly v jejich pracovní paměti zpracovány. Korelace jednotlivých psychických symptomů fibromyalgického syndromu a kognitivního oslabení byla prokázána pouze u subškály bolesti testu AIMS. 3.3 Exekutivní funkce Pod pojmem exekutivní funkce rozumíme složité, vyšší neurologické procesy jako jsou plánování, organizování, kontrolování, cílené chování, iniciování aktivity a hodnocení okolností plánované akce a vyvozování důsledků. Deficity v této oblasti kognice se ukazují být hojně zastoupeny u chronického bolestivého onemocnění. Doménou exekutivních funkcí je frontální lalok, stejná neurologická oblast je angažována také v procesu bolesti. U pacientů s chronickou bolestí je možné také vypozorovat nápadný nárůst impulzivity. Emocionální rozhodování a schopnost kontrolovat vlastní emoce jsou totiž závislé na správné funkci exekutivních procesů (Moriarty et al., 2011). Na oblast exekutivních funkcí a rozhodovací schopnosti u žen trpících fibromyalgickým bolestivým syndromem se zaměřili výzkumníci Verdejo-Garcia et al. (2009). Srovnávali výkon těchto 36 žen s fibromyalgií se stejně početným vzorkem zdravých žen ve Wisconsinském testu třídění karet (dále jen WCST), který měří schopnost flexibility kognitivních funkcí ve smyslu schopnosti strategického plánování, organizovaného hledání, využívání zpětných vazeb ke změně původního kognitivního nastavení, zaměření chování na určitý cíl a odkládání impulzivních přání, a ve dvou verzích testu Iowa Gambling Task (dále jen IGT), který měří v podobě první varianty, kde 21

22 odměna je okamžitá a trest je opožděný, na emocích založený proces rozhodování a v druhé variantě, kde naopak trest následuje okamžitě, ale odměna je zpožděná, hypersenzitivitu na odměnu. Součástí testování je také vyšetření osobnostních vlastností pacientek se zaměřením na rysy vyhledávání nového, vyhýbání se zranění, závislosti na odměně a vytrvalosti pomocí testu Temperament and Character Inventory-Revised. Výsledky tohoto testování prokázaly oslabenou flexibilitu kognitivních funkcí a upřednostňování spíše emocionálního rozhodování v krizových situacích. Výkon pacientek s fibromyalgií v testu WCST byl v porovnání s kontrolní skupinou nižší, především pak v počtu kategorií a perseverací. Podle výkonu v testu IGT byla prokázaná změněná křivka učení u těchto pacientek, upřednostňovali rozhodování pod vlivem emocí. Další výzkum, zaměřený na exekutivní funkce, provedli Karp et al. (2006). Zaměřovali se na mentální flexibilitu, paměť a rychlost zpracování informací u starších jedinců trpících chronickou bolestí. Teoretickým východiskem tohoto výzkumu je to, že tyto dílčí kognitivní schopnosti jsou velice citlivé na rostoucí věk jedince, s rostoucím věkem tedy dochází k jejich oslabování a zhoršování. Výzkumný vzorek tvořilo 56 pacientů trpících chronickou nemaligní bolestí nejméně po dobu 3 měsíců, kteří dosahovali průměrného věku 76,1. Tito jedinci podstupovali sérii testování, zaměřeného na následující oblasti: intenzita bolesti a frekvence výskytu chronické bolesti, mentální flexibilita, krátkodobá paměť a psychomotorické tempo, dále závažnost depresivního syndromu, kvalita spánku a užívání opioidů. Pro intenzitu a frekvenci výskytu chronické bolesti byly použity MPQ. Depresivita je zjišťována metodou HADS. Pro zjišťování celkového zdravotního stavu a případné komorbidity byl použit The Cumulative Illness Rating Scale (dále jen CIRS-G) určený primárně pro geriatrické pacienty. Na kvalitu spánku bylo usuzováno za pomoci dotazníku The Pittsburgh Slep Duality Index (dále jen PSQI), obsahujícího 19 tvrzení vážících se k subjektivně pociťované kvalitě spánku, latenci spánku, jeho průběhu, rušivým faktorům, užívání medikace na podporu spánku a dysfunkcím během dne, které jsou způsobeny nedostatečnou kvalitu spánku. Neurospychologické testování bylo zacíleno na rozsáhlé kognitivní schopnosti pacientů. Pro tyto účely byly použity následující diagnostické metody: The Mini-Mental State Examination (dále jen MMSE) se běžně používá u starších pacientů pro screeningové vyšetření jednotlivých kognitivních funkcí; TMT ve dvou variantách A i B; subtest Číselné symboly z WAIS-III byl zařazen pro svoji schopnost spolehlivě diagnostikovat 22

23 psychomotorické tempo testovaného. Tento test je vysoce senzitivní na neuropsychologické dysfunkce, jedná se o zkoušku nepřetržité pozornosti, vizuální percepce, motorické koordinace a krátkodobé paměti. Paměťové funkce byly vyšetřovány dvěma testovými metodami, které jsou variantami původního testu Číselných symbolů, vychází z jeho podstaty. Nejprve má jedince bez možnosti kontroly podle klíče doplnit k jednotlivým číslům příslušný symbol, který si zapamatoval z předchozí zkoušky. Tato varianta testuje bezprostřední paměť. Druhá varianta spočívá v reprodukování co nejvíce zapamatovaných znaků, které byly v těchto dvou zkouškách použity, testuje spíše dlouhodobou paměť. Výsledky analýzy poukázaly na to, že intenzita bolesti je pozitivně asociována s oslabením kognitivní schopnosti psychomotorického tempa a mentální flexibility testovaných testem TMT. Jedná se o předpoklady adekvátního fungování exekutivních funkcí jedince. Tato pozitivní korelace vlastně potvrzuje fakt, že s rostoucí intenzitou bolesti dochází k propadu exekutivních schopností. Jedinec je natolik zaplaven pociťovanou bolestí, také na úrovni kognice, že nedokáže odpoutat pozornost od tohoto rušivého elementu, a tudíž dochází k dysfunkcím exekutivních procesů. Role bolesti jako takové a emocionálního prožívání navozeného v důsledku působící bolesti v oblasti zkoušky krátkodobé paměti nebo procesu zpracování informací nebyla prokázána. 4 Léčba bolesti 4.1 Farmakoterapie a nežádoucí účinky Cílem léčby bolesti není pouze snížení intenzity bolesti, ale také zlepšení kvality života pacienta s chronickou bolestí (Sabatowski et al., 2003). V léčbě bolesti se lékaři snaží optimalizovat pomocí medikace symptomy nemoci pacienta, především ulevit od bolesti, a udržet uspokojivou kvalitu života jedince (Brandman, 2005). Opioidy jsou v současné době metodou první volby v případě bolesti akutní, nádorové a chronické nenádorové bolesti. Jsou nejúčinnější v navození stavu analgezie. Problematika léčby opioidy je v současné době stále kontroverzní téma (Lejčko, 2009). Při zvažování léčby opioidními analgetiky je třeba vzít v potaz také nežádoucí účinky těchto léků, zvažujeme tak na pomyslné misce vah, zda z této léčby vytěžíme spíše více zisků, než jakých bude ztrát a rizik (Sabatowski et al., 2003). 23