Je potřeba změnit strukturu péče od duševně nemocné? O.Pěč

Transkript

1 Je potřeba změnit strukturu péče od duševně nemocné? O.Pěč

2 Tři období v nedávné historii služeb duševního zdraví (Thornicroft) : Rozvoj azylu Budování azylů separovaných od běžné komunity : Zánik azylu institucionalismus, špatná kvalita péče» deinstitucionalizace, komunitní služby, propouštění dlouhodobě hospitalizovaných Současnost v některých místech: Vyvážená péče dlouhodobá rezidenční péče a akutní lůžková péče v komunitě, mobilita služeb, péče ve vlastním prostředí pacientů, lidská práva, orientace na vlastní potřeby pacientů

3 Úroveň služeb podle úrovně zdrojů různých zemí (WHO, Thornicroft) Země s nízkými zdroji Vyšetření a léčbu obstarává primární péče Farmakoterapie Intervence specialistů jen omezeně Země se středními zdroji Primární péče Ambulantní specializovaná péče včetně psychoterapeutické Týmy komunitní psychiatrické péče Akutní lůžková péče ve všeobecných nemocnicích Dlouhodobá rezidenční péče v komunitě Pracovní rehabilitace Denní péče Země s vysokými zdroji Primární péče Ambulantní péče specializovaná na podskupiny klientely Specializované týmy komunitní psychiatrie (ACT, raná intervence) +Alternativy k akutní hospitalizaci (KC, domácí léčba, kriz.týmy, DS) Alternativy k dlouhodobé rezidenční péči (bydlení s různou chráněností) Alternativy pracovní rehabilitace (CHD, PZ, PDZ, CDA, svépomoc)

4 Komunitní týmy duševního zdraví hospitalizace Praktický lékař Mutliprofesní tým (psychiatři, sestry, sociální pracovníci) krizové služby rehabilitace

5 Krizové služby jako vstupní brána k akutní lůžkové péči akutní pacient mobilní krizový tým akutní lůžková péče komunitní multiprofesní tým

6 Podpůrný komunitní systém community support systém- CSS Psychiatrické, psychologické, psychoterap. služby Koordinující agentura Krizové služby Zdravotní a zubní péče Identifikace pacienta a aktivní vyhledání Ochrana práv a právní poradenství Případové vedení Bydlení Podpora finančních nároků Rehabilitace Podpora rodin a vazeb v komunitě Vzáj. podpora uživatelů NIMH 1987

7 Vyhodnocení deinstitucionalizace The Team for the Assessment of Psychiatric Services TAPS Project, (Leff a kol.2000) Pětileté sledování 670 propuštěných dlouhodobých (hospitalizace > 1 rok) pacientů bez demence, propuštěných ze 2 psychiatrických léčeben v severním Londýně: -80% pacientů bylo propuštěno do komunitních rezidenčních zařízení, po 5 letech 2/3 z nich v těchto zařízeních setrvalo -Nezvýšila se úmrtnost ani sebevražednost, bezdomovectví bylo minimální (0,6% vzorku) -Kriminalita se projevila jen u 2% pacientů -Rehospitalizace nastala u 38% pacientů, z nich 1/3 setrvala v nemocnici déle než 1 rok, ke konci 5 letého sledování 10% původního vzorku bylo hospitalizováno -Symptomy a poruchy chování zůstaly na stejné úrovni, zlepšily se sociální dovednosti, sociální vztahy a kvalita života.

8 Vyhodnocení deinstitucionalizace The Team for the Assessment of Psychiatric Services TAPS Project, U skupiny 72 pacientů označených původně jako obtížně umístitelných, kteří byli zprvu propuštěni více personálně zabezpečených rezidenčních zařízení, se zlepšily poruchy chování a dovednosti v bydlení natolik, že 40% z nich po 5 letech mohlo být přemístěno do běžných chráněných bydlení. -Přímé finanční náklady na komunitní péči nepřevyšovaly původní náklady na péči v lečebně.

9 Evidence based intervence v komunitní psychiatrii Asertivní komunitní léčba (assertive community treatment - ACT) snižuje celkovou délku hospitalizace, frekvenci přijetí k hospitalizaci a vede ke stabilizaci pacientů v oblasti bydlení Podporované zaměstnání (individual placement and support IPS) úspěšnost v zaměstnanosti pacientů na otevřeném trhu práce Rodinné psychosociální intervence podstatné snížení četnosti relapsu onemocnění (zhruba o polovinu) a zlepšení spolupráce při užívání medikace

10 Poučení z deinstitucionalizace Vytvořit dostatečnou rezervu lůžek na akutních odděleních (navíc 10% počtu propuštěných pacientů). Komunitní rehabilitační služby musí přímo navazovat na akutní lůžková oddělení. Vytvářet i alternativy akutní léčby (krizové služby, denní stacionáře, domácí léčba) Zajistit služby pro pacienty s duální diagnózou (duševní porucha + závislost) Je potřeba počítat s mírným nárůstem forenzních lůžek a nedobrovolných přijetí. Možný je určitý mediální tlak na reinstitucionalizaci. Nezapomenout na informativní kampaň mezi obyvatelstvem v místech komunitních rezidenčních zařízení. Je potřeba trénovat a dále vzdělávat personál.

11 Počet psychiatrických lůžek u nás a v Evropě 11,4 12 1,5 8, lůž/10 tis. obyv 6 9,9 8,7 psych.odd psych.léčeb ČR Evropa ÚZIS, WHO, 2001

12 Vývoj počtu lůžek v západní Evropě Dle Thornicrofta 2005

13 Vývoj počtu lůžek v nových zemích EU Dle Thornicrofta 2005

14 Psychiatrické léčebny nad 500 lůžek pod 500 lůžek dětské Stuchlík 2004

15 Psychiatrická oddělení běžná kliniky dětská vojenská Stuchlík 2004

16 Psychiatrické ambulance 661 ambulantních psychiatrů v roce 2004 Stuchlík 2004

17 Denní stacionáře a krizová centra denní stacionáře krizová centra s nepřetržitou dostupností psychiatra Stuchlík DS zdravotnických, zhruba polovina součást PL, polovina samostatná, další DS nezdravotnické

18 Komunitní sociálně rehabilitační služby u nás Stuchlík neziskových organizací mělo v r v péči 2668 pacientů, celková potřebnost psychiatrické rehabilitace je u nás cca lidí.

19 Odhad plateb na péči o duševně nemocné v roce 2001 Celkem 4,592 mld.kč 2,5 2,471 2 mld.kč v r ,5 1 1,04 0,42 0,453 0,5 0,026 0,0946 0, NNO Ambulantní psychoterapie: 0,039 mld.kč (0,86%)

20 Problémy v oblasti struktury služeb 1. Převaha institucionální péče 2. Nedostatečně je vytvořena řada služeb: psychiatrická oddělení nemocnic, krizové služby, rezidenční komunitní služby, denní stacionáře, sociální rehabilitace a profesionálové schopní zastávat funkci případového vedení 3. Nerovnoměrné geografické rozmístění většiny služeb 4. Problémy v oblasti komunikace a spolupráce mezi službami

21 Některá zjištění agentury STEM/MARK ve vztahu k psychiatrické péči Implementace koncepce psychiatrie z pohledu ambulantní péče (2005) Moderní prvky směřující k vyšší samostatnosti a sebedůvěře pacientů aktivně podporují a prosazují spíše osvícení a nadšení jednotlivci, Rezervované postoje k informovanosti pacientů, zapojování rodiny či hodnocení kvality podle spokojenosti pacientů Kvalita psychiatrické péče očima pacientů (2005) Spokojenost pacientů s péčí v psychiatrických léčebnách je v mnoha parametrech nižší než v psychiatrických odděleních nemocnic a ambulancích

22 Dokumenty podporující transformaci péče Koncepce oboru psychiatrie (2001): - převod akutní lůžkové péče z psychiatrických léčeben do psychiatrických oddělení nemocnic + snížení počtu lůžek v léčebnách + rozvoj mimonemocničních služeb Deklarace o duševním zdraví a Akční plán duševního zdraví pro Evropu (2005) - rozvíjet komunitní služby včetně nemocničních lůžek, krizových služeb, aby nahradily ústavní péči + zajistit pro duševní zdraví dostatečné zdroje + podporovat nevládní organizace Zdraví 21, cíl 6: Zlepšení duševního zdraví - přesun akutní péče z léčeben do psychiatrických oddělení, psychiatrické domácí péče a krizových center + zkvalitnění a restrukturalizace lůžek v psychiatrických léčebnách (celk.kapacita 5 6 tis. lůžek, PL max. do 500 lůžek, sociorehabilitační programy) + zvýšení zapojení služeb komunitní a primární péče Zelená kniha Komise evropských společenství (2005) - doporučení deinstitucionalizace služeb duševního zdraví, preference služeb zajišťovaných komunitou, které poskytují příležitosti pro lepší kvalitu života; velké psychiatrické léčebny mohou přispět ke vzniku stigmatu

23 Implementace Koncepce oboru psychiatrie ve struktuře psychiatrické péče Psychiatrické léčebny psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic Akutní péče krizové služby Dlouhodobá péče denní stacionáře rezidenční komunitní služby

24 Model transformované psychiatrické péče psychiatrická odd. nemocnic praktičtí lékaři dlouhodobá hospitalizace krizové služby denní stacionáře sociální rehabilitace psychiatrické ambulance komunitní psychiatrické sestry (případové vedení) komunitní rezidenční služby běžné služby v komunitě