Fallck Záchranná a..s.. Moldavská 8/A, Košice, IČO: Bezvedomie neúrazového pôvodu

Transkript

1 Fallck Záchranná a..s.. Moldavská 8/A, Košice, IČO: Bezvedomie neúrazového pôvodu

2 Definície: Vedomie: je komplexný pojem z medicíny, psychológie a filozofie a vôbec všetkých oblastí existencie človeka ako takého. Je to stav, v ktorom prebiehajú psychické funkcie, ktoré si jedinec uvedomuje a je schopný ich vzťahovať k svojmu ja je komplexná funkcia mozgu, vyžaduje neporušenú funkciu ascendentného retikulárneho aktivačného systému, ktorý pôsobí na kôru budivo, neporušenú mozgovú kôru a ich vzájomné pôsobenie podmienkou normálneho stavu vedomia je neporušená stavba nervových buniek a dostatočná dodávka energetických zdrojov (kyslíka a glukózy) funkčným krvným obehom nevyhnutná je tiež metabolická rovnováha organizmu, ktorá môže byť porušená toxickým pôsobením látok vznikajúcich pri poruchách metabolizmu alebo prívodom jedovatých látok z vonkajšieho prostredia. Bezvedomie: je kvantitatívna porucha vedomia charakterizovaná čiastočnou alebo úplnou stratou schopnosti CNS reagovať na vonkajšie podnety. Rozdelenie: Poruchy vedomia delíme na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvalitatívne poruchy: nie sú bezvedomím, pacient nepadá a vitálne funkcie sú zachované, ale uvedomenie si seba samého a okolitej reality je značne narušené a obmedzené patria sem rôzne mrákotné stavy, dezorientácia, zmätenosť, halucinácie, delírium, nezrozumiteľná reč, neadekvátne odpovede poruchy vedomia tohto typu sú príznakom psychických ochorení, ale tiež organického poškodenia mozgu a toxických účinkov (lieky, alkohol, drogy). Kvantitatívne poruchy: podľa hĺbky poruchy vedomia rozlišujeme somnolenciu, sopor a kómu somnolencia: chorý neodpovedá na otázky, ale možno ho dotykom, zatrasením prebudiť do stavu, v ktorom odpovedá sopor: je hlbšia porucha vedomia, v ňom chorý reaguje na silnejšie vonkajšie, napr. bolestivé podnety, ale neodpovedá, takže kontakt rečou s ním nie je možné nadviazať kóma: pacient nereaguje na vonkajšie podnety, reflexy podľa hĺbky kómy môžu byť zachované alebo vyhasnuté. Etiológia: Najčastejšie príčiny bezvedomia podľa frekvencie výskytu v prednemocničnej sfére sú opitosť, epilepsia (typ grand mal), úrazy hlavy, kolaps mdloba, diabetes mellitus, najmä hypoglykémia, ojedinele hyperglykémia, cievne mozgové príhody, febrilné kŕče, otravy liekmi a drogami. Rozbor príčin bezvedomia je v nasledujúcej tabuľke.

3 Úrazové Fyzikálne Intoxikácie Príčiny bezvedomia Bezvedomie z vonkajších príčin otras mozgu zhmoždenie až dilacerácia otvorené poranenia hlavy úrazové krvácanie úrazový šok hypotermia, hypertermia dusenie, obesenie, topenie úraz elektrickým prúdom, blesk inhalačné alimentárne transkutánne Bezvedomie z vnútorných príčin Štrukturálne poškodenie mozgu Metabolické Kardiovaskulárne Kŕčové stavy Psychiatrické príčiny epidurálne subdurálne subarachnoidálne intraparenchýmové dym,co, CO2, iné plyny, prchavé látky lieky, drogy, alkohol, huby, iné pesticídy, bojové chemické látky NCMP hemorágia ischémia embólia infekčné ochorenia CNS meningitída encefalitída mozgový absces empyém hypo a hyperglykémia zlyhanie pečene, zlyhanie obličiek endokrinné poruchy hypo a hyperthyreóza M. Addison zastavenie obehu pri srdcovom ochorení arytmie neúrazový šok synkopa, kolaps Epilepsia febrilné kŕče, neonatálne kŕče afektívne respiračné kŕče Katatónia narkolepsia hysterické poruchy simulácie

4 V praxi sa najčastejšie stretávame s krátkodobou prechodnou poruchou vedomia, ktorá býva označovaná ako synkopa, kolaps, mdloba. Tento druh poruchy vedomia zaraďujeme medzi neúrazové poruchy vedomia z kardiovaskulárnych príčin. Ide o prechodné nedokrvenie mozgu a pacient sa za chvíľu preberá i bez pomoci. Synkopa Periférna synkopa náhly pokles tlaku presunom krvi do reflexne dilatovaného riečišťa dolnej časti tela /vazovagálna, vazomotorická synkopa/ Kardiálna synkopa prechodné zastavenie obehu asystólia krátka fibrilácia komôr chlopňové vady myokardiopatie vagový reflex Mozgová synkopa tranzientná ischemická ataka - TIA Mozgová anoxická synkopa zníženie prietoku krvi mozgom z rôznych príčin - tusigenná synkopa - mikčná, defekačná synkopa - hyperventilačná synkopa - námahová synkopa - zmena polohy hlavy pri vertebrobazilárnej insuficiencii Periférna synkopa: je najčastejšia vzniká pri presune krvi je nedokrvený mozog, pacient stráca vedomie a padá vo vodorovnej polohe sa upraví prekrvenie mozgu, pacient sa v krátkom čase preberá. Kardiálna synkopa: je závažnejšia je príznakom ťažkého ochorenia srdca a môže viesť k náhlej srdcovej smrti. Mozgová synkopa: je prechodným neurologickým výpadkom na niekoľko sekúnd, najviac však 24 hodín, ktorý potom úplne vymizne často sa opakuje a upozorňuje na prechodné miestne poruchy prekrvenia mozgu a možnosť vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody. Mozgová anoxická synkopa: je vyvolaná znížením prietoku krvi mozgom z rôznych príčin, okrem námahových synkop pri srdcových vadách nie je životu nebezpečná. Komplikácie: bezvedomie je stav ohrozujúci život, môže spôsobiť a spôsobuje poruchy dýchania, čiastočnú alebo úplnú obštrukciu dýchacích ciest často prispieva k aspirácii obsahu žalúdka do pľúc vyvoláva aj poruchy cirkulácie v zmysle hypotenzie, vazodilatácie a zníženej perfúzie tkanív so všetkými následkami.

5 Všeobecné zásady prednemocničného ošetrenia pri bezvedomí 1. Overenie priechodnosti dýchacích ciest, prípadne ich uvoľnenie (zvratky, cudzie telesá, umelý chrup) a zaistenie polohou, vzduchovodom, intubáciou. 2. Kontrola dostatočnosti spontánnej ventilácie, prípadne jej podpora alebo náhrada umelou ventiláciou. 3. Zhodnotenie a zaistenie dostatočného obehu krvi. 4. Pátranie po úraze pri podozrení na úraz preventívna fixácia krčnej chrbtice. 5. Zaistenie dostatočného žilového prístupu cievnym katétrom. 6. Súbežne s vyšetrovaním sú potrebné i terapeutické opatrenia, kedy postupujeme podľa algoritmu ABC a paraklinické vyšetrenia - hladina glukózy zistená glukomerom - pulzná oximetria určí hodnotu oxigenácie, tepovú frekvenciu i pravidelnosť srdcovej činnosti - EKG monitoring informuje o srdcovej činnosti 7. Anamnéza dôležité je zisťovať stav od príbuzných a svedkov, či bezvedomie vniklo náhle, alebo postupne. Príbuzní často nevedia, alebo taja užívanie drog a alkoholu, negujú suicidálne tendencie v minulosti. Cenné sú údaje o chorobách kardiovaskulárneho aparátu, pľúc a iných orgánov, epilepsii, infekcii, podobných stavoch v minulosti, a tiež i informácie o tom, čo presne predchádzalo strate vedomia. Musíme zhodnotiť rýchlosť straty vedomia, tiež možnosť úrazu, i staršieho, prodromálne príznaky a príznaky nami už nezistené, napr. kŕče. Pátrať po inej príčine - zvratky, obaly od liekov, fľaše od nápojov, chemikálie. 8. Klinické vyšetrenie : Základné somatické vyšetrenie - dýchanie, obeh, brucho, dolné končatiny, koža Orientačné neurologické vyšetrenie: a. stav vedomia - GCS b. zrenice, veľkosť a reakcia: izokorické, fotoreakcia zachovaná, okulocefalický reflex normálny, svedčí pre toxické, respektíve toxicko-metabolické príčiny špendlíkové zornice pri intoxikácii opiátmi, pri náleze spolu s kvadruplégiou možné krvácanie do mozgového kmeňa s narastajúcou vnútrolebkovou hypertenziou divergencia bulbov a zreníc vertikálne alebo horizontálne značí poškodenie mozgového kmeňa stlačením, krvácaním, infarzáciou stočenie bulbov na stranu krvácanie do kôry, ak zornice smerujú od paretickej strany, krvácanie do pontu, keď zornice pozerajú smerom k hemiplégii jednostranná mydriáza svedčí pre supratentoriálnu léziu s komresiou III. nervu na strane mydriázy symetrické rigidné zornice v strednom postavení značia poškodenie stredného mozgu c. korneálny reflex, jeho strata znamená vážne poškodenie kmeňových funkcii. d. spontánne pohyby očí, poloha, nystagmus

6 e. motorické funkcie (svalový tonus, parézy ev. plégie, decerebračný postoj extenzia horných aj dolných končatín, dekortikačný postoj flexia horných končatín, extenzia dolných končatín) f. meningeálne príznaky (opozícia šije, Lasségue), v kóme nemusia byť prítomné g. príznaky možného úrazu hlavy. Príznaky zvýšeného IKT: mierne zvýšenie IKT: I a. zvýšenie TK b. spomalenie pulzovej frekvencie c. zrenice reagujú na osvit d. Cheyne Stokes dýchanie (striedanie zrýchleného dýchania s fázou so spomaleným dýchaním až apnoe) e. lokalizuje bolesť f. zvládnuteľné rýchlou liečbou stredne zvýšenie IKT: a. bradykardia b. pomalšia reakcia zreníc až bez reakcie c. hyperventilácia (plytké a zrýchlené dýchanie) d. decerebračné postavenie e. liečiteľné s permanentným neurologickým deficitom výrazný vzostup IKT: a. fixovaná a dilatovaná zrenica na strane poškodenia b. nepravidelné dýchanie (ataktické) s apnoickými fázami c. nepravidelná akcia srdca d. zmeny QRS, ST, T vlny e. kolísavý krvný tlak, sklon k hypotenzii f. väčšina pacientov neprežíva g. známky cerebrálnej herniácie: asymetrické, alebo obojstranne fixované zrenice, decerebračný postoj, alebo bez reakcie na algický podnet. 9. Liečba: a. podávanie tekutín i.v. podľa hodnôt tlaku krvi b. pri hypoglykémii podávanie 40% glukózy i.v ml, ak nie je možné merať glukomerom, podať i naslepo c. podávanie kyslíka, oxigenoterápia je prínosom a na krátku dobu prvého kontaktu a transportu prakticky nemá kontraindikácie, hlavne ak pacient dýcha spontánne d. podávanie antidota pri predávkovaní opioidmi, heroínom - Naloxon 0,2-0,8 mg. i.v., Anexate pri predávkovaní benzodiazepínmi má len relatívnu indikáciu e. ak zachytíme arytmiu, ktorá má pravdepodobne súvislosť s bezvedomím, liečime túto arytmiu liečime len arytmie so závažnou klinickou symptomatológiou. 10. Transport na jednotky intenzívnej starostlivosti, resuscitačné lôžka alebo odborné.

7 Literatúra: 1. Pokorný, J. a kol.: Lékařská první pomoc. GALÉN Dobiáš, V. a kol.: Prednemocničná urgentná medicína. OSVETA Ertlová, F., Mucha, J. a kol.: Přednemocniční neodkadná péče. Národní centrum ošetrovatelství a nelékařských oború v Brně, Brno Černáček, J. a spol.: Neurologická propedeutika. Vydavateľstvo Slovenskej akadémie vied, Bratislava Ambler, Z.: Základy neurológie. GALÉN Internetové stránky: Spracoval: MUDr. Cvengroš Pavel Schválil: MUDr. Jozef Karaš Košice ETC FZ 2009