Chronická nenádorová bolest ve stáří v péči algeziologa

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Bc. Ivana Eckelová Chronická nenádorová bolest ve stáří v péči algeziologa Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2013

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Andrey Pokorné, Ph.D. a všechny použité informační zdroje jsou uvedeny v seznamu odborných zdrojů. Práce vznikla v rámci projektu Specifického výzkumu Podpora sociokulturní a odborné kompetence profesionálních pečovatelů (NLZP) o seniory ve zdravotní i sociální péči (MUNI/A/0812/2011). Brno 31. března 2013.

3 Děkuji především PhDr. Andree Pokorné, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, za trpělivost, cenné rady a čas, který mi věnovala při její přípravě. Dále bych chtěla poděkovat PhDr. Pavle Bergmannové za pomoc při statistickém zpracování dat. Děkuji MUDr. Ivaně Matouškové a všem respondentům z Thomayerovy nemocnice v Praze, pacientům ambulance léčby bolesti, za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření.

4 OBSAH ÚVOD..7 1 ALGEZIOLOGIE Novodobá historie koncepční péče o bolestivé stavy Práva pacientů na léčbu bolesti Centra léčby bolesti v České republice Algeziolog - specialista na léčbu bolesti CHRONICKÁ BOLEST Chronická bolest onemocnění sui generis Identifikace chronické bolesti z časového hlediska Identifikace chronické bolesti v souvislosti s nádorovým procesem Identifikace chronické bolesti z hlediska patofyziologie CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLEST VE STÁŘÍ Algeziologické vyšetření geriatrického pacienta Funkční geriatrické vyšetření Odběr anamnézy bolesti u seniora Metody hodnocení bolesti v ambulantní praxi Verbální metody hodnocení v bolesti Neverbální metody hodnocení bolesti Psychosociální zhodnocení nemocného s bolestí Deprese ve vztahu k bolesti Demence ve vztahu k bolesti Základní principy léčby chronické nenádorové bolesti v séniu Kompetence a úloha sestry v léčbě bolesti...41

5 Farmakoterapie chronické nenádorové bolesti Invazivní metody v léčbě chronické nenádorové bolesti Nefarmakologické léčebné postupy ROLE SESTRY NA PRACOVIŠTI LÉČBY BOLESTI Úloha sestry na pracovišti léčby bolesti Edukační činnost sestry na pracovišti léčby bolesti Celoživotní vzdělávání sestry v algeziologii...57 EMPIRICKÁ ČÁST 59 5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY METODIKA A ORGANIZACE DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Charakteristika výzkumné metody Realizace pilotního šetření Realizace dotazníkového šetření Metodika statistického zpracování dat ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ Charakteristika vzorku respondentů Interpretace výsledků jednotlivých položek Statistické testování a ověření hypotéz Testování první hypotézy Testování druhé hypotézy Testování třetí hypotézy Testování čtvrté hypotézy Testování páté hypotézy Testování šesté hypotézy

6 Testování sedmé hypotézy Testování osmé hypotézy Testování deváté hypotézy DISKUZE NAVRHOVANÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH

7 ÚVOD Chronická bolest se řadí ke třetím nejčastějším obtížím pacientů ve věku nad 65 let. V průzkumech mezi seniory žijícími v domácím prostředí se udává, že každý druhý trpí některým jejím druhem. 1 Chronická bolest se tak stává častým, nezjištěným, podceňovaným a nedostatečně léčeným onemocněním ve stáří. 2 Včasné rozpoznání chronické bolesti bývá komplikováno složitě zjistitelnou anamnézou, komorbiditou a křehkostí geriatrického pacienta. 3 Při diagnostice a léčbě seniorů je nezbytné doceňovat dopad přítomné bolesti do běžného života. Trvalá existence bolesti u skupiny obyvatel vyššího věku vede ke zhoršení mobility, soběstačnosti a ztrátě sociálních kontaktů. Senior nesoběstačný v základních denních činnostech je inaktivní, propadá anxietě a depresi. Pokud nedojde k odstranění či zmírnění bolesti, stává se život pro geriatrického pacienta těžko snesitelným. 4 Již v 50. letech 20. století vznikly první myšlenky a pokusy o spojení odborníků různých medicínských oborů, kteří se zajímali o léčbu a možnosti ovlivnění bolesti. Postupně vznikaly odborné společnosti a instituce věnující se výhradně léčbě bolesti a byl založen nový samostatný obor léčba bolesti algeziologie, ve kterém spolupracují anesteziologové, onkologové, psychiatři a psychologové, neurochirurgové a neurologové, fyzioterapeuti, pediatři, radiologové, traumatologové, stomatologové, všeobecné sestry a mnozí další. 5 Algeziologie se celostním přístupem k pacientovi přihlásila k nové medicínské filozofii zdůrazňující odpovědnost zdravotníků nejen za obnovení a udržení biologických funkcí člověka, ale i za kvalitu jeho života. 6 Proto byla jako hlavní téma práce zvolena problematika chronické nenádorové bolesti u seniorské populace. Teoretická část diplomové práce se nejprve zabývá historií, koncepcí a organizací samostatného oboru léčby bolesti algeziologií. Následně je pojednáno o chronické bolesti 1 Srov. DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s. 35 ROKYTA, R., Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s. 25 TOPINKOVÁ, E., Citlivý přístup bývá účinnější než analgetika, Medical tribune, 2006, roč. 2, č. 32, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. NERADÍLEK, F., Anesteziologie a algeziologie-spojené nádoby, In 9. Anesteziologické dny na Homolce, sborník abstrakt, [on line] 2008 [cit ] Dostupné z: 7

8 vycházejíc z definice, že chronická bolest je nemocí sama o sobě ( sui generis ), její epidemiologií, etiologií, symptomatologií a manifestací. Největší prostor je věnován kapitole o chronické nenádorové bolesti v séniu, která rozebírá algeziologické vyšetření geriatrického pacienta, metody hodnocení bolesti v ambulantní praxi a základní principy léčby chronické nenádorové bolesti u seniorů. Závěrečná kapitola teoretické části je zaměřena na roli všeobecné sestry na pracovišti léčby bolesti, prezentuje její kompetence, edukační činnost a možnosti prohlubování znalostí v algeziologii. Praktická část diplomové práce zkoumá pomocí dotazníkového průzkumu názory a zkušenosti vzorku populace seniorů, kteří jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Zaměřuje se především na vlastní subjektivní potíže seniorů v souvislosti s chronickou nenádorovou bolestí a hodnocením efektivity algeziologické intervence. 8

9 1 ALGEZIOLOGIE Algeziologie neboli léčba bolesti, byla vždy vnímána za etickou prioritu lékařské profese. 7 Léčení bolesti bývá obtížné zejména pro její subjektivní povahu. Vyjádření bolesti nemocnými a její zmírňování je ovlivněno četnými faktory. Ačkoli je bolest zkoumána řadou oborů z mnoha hledisek, zůstává i nadále složitost tohoto fenoménu velkou výzvou Novodobá historie koncepční péče o bolestivé stavy Snahy o koncepční řešení terapie akutní a chronické bolesti se datují do šedesátých let dvacátého století. 9 Rokyta uvádí, že za zakladatele moderní algeziologie, respektive multidisciplinární léčby bolesti, je považován americký anesteziolog John J. Bonica ( ). V roce 1944 byl pověřen péčí o nemocné v Madiganské vojenské nemocnici ve státě Washington. 10 Setkával se se složitými bolestivými stavy a jako první poukazoval na zarmucující skutečnost, že medicína ve věku technické revoluce není schopna poskytovat nemocným úlevu od bolestivého strádání. Dokazoval, že trvající bolest způsobuje snížení výkonnosti a pracovní schopnosti více nežli samotné základní onemocnění. 11 Své pacienty odesílal ke konziliím na neurochirurgii, ortopedii a psychiatrii. Po těchto prvních zkušenostech s interdisciplinárním přístupem požádal své přátele z výše uvedených oborů o pravidelná setkání k prodiskutování sporných bolestivých stavů. 12 Prospěch těchto konzultací pro pacienty inspiroval Bonicu k založení multidisciplinárního pracoviště léčby bolesti (Multidisciplinary Pain Clinic) ve všeobecné nemocnici v Tacomě v roce V roce 1960 jej přičlenil k Washingtonově universitě v Seattlu. 13 V roce 1973 Bonica, nadšen novým objevem ve výzkumu mechanismů bolesti vrátkovou teorií autorů Melzacka a Walla (jež byla později vyvrácena samotnými autory 14 ), zorganizoval velmi úspěšnou konferenci s 300 účastníky vědci zabývající se výzkumem a léčbou bolesti v Issaquash, předměstí Seattlu ve státě Washington. Zde Bonica 7 Srov. KOZÁK, J., VRBA I., Historie a současnost léčby bolesti, Medica revue, 2000, č. 1, s Srov. SOFAER, B., Bolest příručka pro zdravotní sestry, s. 9 9 Srov. KOZÁK, J., VRBA, I., Historie a současnost léčby bolesti, Medica revue, 2000, č. 1, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. NERADÍLEK, F., Anesteziologie a algeziologie-spojené nádoby, 9. Anesteziologické dny na Homolce, sborník abstrakt, [on line] 2008 [cit ] Dostupné z: 12 Srov. KOZÁK, J., VRBA, I., Historie a současnost léčby bolesti, Medica Revue, 2000, č. 1, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 21 9

10 získal jednomyslnou podporu k založení Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (International Association for Study of Pain - IASP). První prezidentkou se stala významná vědkyně v oblasti bolesti Denise Albe-Fessard z Paříže. 15 Pod jejím vedením byl v roce 1975 zorganizován s odborným i společenským úspěchem 1. světový kongres v léčbě bolesti ve Florencii. 16 Mezinárodní společnost pro studium bolesti se tak stala globálním garantem interdisciplinární spolupráce na poli studia a léčby bolesti a vedla ke vzniku algeziologie jako multidisciplinárně orientované samostatné lékařské disciplíny. Celosvětově začala prosazovat úlevu od bolesti jako všeobecný medicínský princip v rámci lidských práv. 17 Následně po založení Mezinárodní společnosti pro studium bolesti organizace vydává časopis Pain, který sehrává pozitivní úlohu v rozvoji výzkumu a léčby bolesti. 18 Dnes má Mezinárodní společnost pro studium bolesti 55 národních sekcí z 6 kontinentů a více než 8000 členů, kteří se scházejí každé dva roky na Světovém kongresu o bolesti. 19 Základy léčby bolesti v Československé republice položil v sedmdesátých letech anesteziolog Dimitrij Miloschewsky. V roce 1974 jím byla založena komise pro studium a léčbu bolesti při Společnosti anesteziologie a resuscitace (SAR) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP). Již začátkem sedmdesátých let společně se světově renomovaným vědcem Ladislavem Vyklickým přednáší problematiku bolesti v kontextu současných světových trendů. V roce 1977 D. Miloschewsky otevírá první ambulanci pro léčbu bolesti ve Fakultní nemocnici Bulovka. Významnými propagátory léčby bolesti a podporovateli snah Miloschewského byli například neurochirurgové Zdeněk Kunc, Karel Šourek a anestezioložka Jarmila Drábková. V roce 1987 se komise mění v Sekci pro studium a léčbu bolesti, jejímž prvním předsedou se stává Karel Šourek. V říjnu v roce 1990, na ustavujícím sjezdu v Přerově, vzniká vlastní odborná společnost Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB) při ČLS JEP. Prvním předsedou se stává František Neradílek, primář rehabilitačního oddělení nemocnice Okresního ústavu národního zdraví v Praze 9 Vysočanech. 20 V roce 1999 SSLB získává řádné členství v IASP, podílí se na vzniku 15 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. KOZÁK, J., VRBA, I., Historie a současnost léčby bolesti, Medica Revue, 2000, č. 1, s Srov. NERADÍLEK, F., Anesteziologie a algeziologie-spojené nádoby, 9. Anesteziologické dny na Homolce, sborník abstrakt, [on line] 2008 [cit ] Dostupné z: 18 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s IASP, About IASP, Background [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

11 Evropské federace národních sekcí IASP (European Federation of IASP Chapters) a v roce 2003 pořádá v Praze její 4. kongres. 21 V současné době pracuje nejužší vedení SSLB ve složení: předseda společnosti prof. MUDr. Rokyta Richard DrSc., místopředseda MUDr. Lejčko Jan, vědecký sekretář MUDr. Vondráčková Dana. 22 Výbor Společnosti pro studium a léčbu bolesti založil vlastní časopis Bolest, jehož šéfredaktorem je patofyziolog Richard Rokyta, přednosta Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. lékařské fakulty UK v Praze. Toto pracoviště je u nás jedinou univerzitní institucí zabývající se základním výzkumem bolesti. Pro dobrou komunikaci mezi odborníky zabývajícími se léčbou bolesti byla zavedena taxonomie v terminologii bolestivých stavů. Oficiální taxonomie vychází z definic Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (International Association for Study of Pain- IASP) přijatých v roce Poslední aktualizace z roku 2011 jsou uváděny na internetových stránkách IASP (viz příloha č. 1, str. 137) Práva pacientů na léčbu bolesti Lékaři všech odborností a zdravotničtí pracovníci si musí uvědomit, že pacient má základní lidské právo netrpět bolestí a z toho vyplývající právo včasné a odborné léčby bolesti. 24 Nedostatečné léčení bolesti potvrzuje koncept úlevy od bolesti jako významný veřejný zdravotnický problém, který je všeobecným lidským právem. Akutní i chronická bolest je často nedostatečně léčena z nejrůznějších společenských důvodů - kulturních, politických, postojových, logistických, edukačních a ekonomických. 25 Australští lékaři (The Australian and New Zealand College of Anaesthetists, Faculty of Pain Medicine and Joint Faculty of Intensive Care Medicine s ANZCA) v roce 1995 vytvořili deklaraci práv pacientů s bolestí. ANZCA uznala, že krutá, neulevující bolest může způsobit nežádoucí fyzické a psychické následky u pacientů a jejich rodin, spojené s 21 Srov. NERADÍLEK, F., Anesteziologie a algeziologie-spojené nádoby, 9. Anesteziologické dny na Homolce, sborník abstrakt, [on line] 2008 [cit ] Dostupné z: 22 ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST JANA EVANGELISTY PURKYNĚ, Odborné společnosti a spolky, Společnost pro studium a léčbu bolesti, Výbor společnosti [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: 23 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. ROKYTA, R., Bolest a jak s ní zacházet, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

12 emočním, sociálním a duševním stresem. Někdy je krutá bolest léčitelná velmi obtížně a je nutné, aby součástí léčebné péče byly vhodné, efektivní a bezpečné metody léčby bolesti. 26 Deklarace Mezinárodní společnosti pro studium bolesti z roku 2004 shrnuje práva pacientů do sedmi zásad: Právo na uznání bolesti - bolest je vlastní zkušenost pacienta a je různými pacienty prožívána různě. Právo na hodnocení a léčbu bolesti - pacienti a jejich rodiny hrají klíčovou roli a jsou součástí zdravotnického týmu, který o pacienta pečuje a snaží se stanovovat realistické cíle pro léčbu bolesti. Právo na výsledky hodnocení bolesti - na jejich základě přizpůsobovat terapii k dosažení efektivní úlevy od bolesti. Právo na péči poskytovanou profesionály s odbornými znalostmi a zkušenostmi v léčbě bolesti (především algeziologové). Jestliže odborník není k dispozici, měl by být pacient o této skutečnosti vhodně informován. Právo na vhodnou a efektivní strategii léčby bolesti - to musí být podporováno také politicky a postupy musí být odpovídající pro používání zdravotnickými profesionály. Právo na vzdělávání v oblasti efektivních léčebných možností v každém konkrétním případě. To platí i pro rodinné příslušníky. Právo na vhodný plán léčby bolesti po vyčerpání možností akutní neodkladné péče. Doporučení samo o sobě nemůže změnit chování a přístup zdravotnického personálu k problémům nemocného a je nezbytné zmínit, že doporučení obsažené v deklaraci nemají žádnou právní relevanci. 27 Přesto je třeba je považovat za velmi pozitivní krok v péči o pacienty s bolestí. 26 Srov. ROKYTA, R., Bolest a jak s ní zacházet, s. 39 ROKYTA, R., Bolest, s Srov. ROKYTA, R., Bolest a jak s ní zacházet, s. 39 ROKYTA, R., Bolest, s

13 1.3 Centra léčby bolesti v České republice Centra léčby bolesti jsou specializovaná zdravotnická zařízení, kde spolupracují odborníci různých lékařských i nelékařských oborů. Jejich vznik vyplynul z potřeby komplexního přístupu k nemocnému v průběhu léčby bolesti. Z iniciativy představenstva Společnosti pro studium a léčbu bolesti vzešel metodický pokyn pro budování pracovišť léčby bolesti. Metodický návrh není závazným příkazem, ale byl vytvořen jako rámcová informace a opěrný bod pro budování sítě pracovišť léčby bolesti (viz tabulka č. 1 níže). 28 V současné době je v České republice registrováno více než sto ambulancí léčby bolesti a osm multidisciplinárních pracovišť. 29 Tabulka 1 Typy pracovišť léčby bolesti 30 Typ pracoviště léčby bolesti I. typ pracoviště - centrum léčby bolesti II. typ pracoviště - oddělení pro léčbu bolesti III. typ pracoviště - poradna pro léčbu bolesti IV. typ pracoviště- ordinace pro léčbu bolesti Charakter pracoviště Centrum léčby bolesti má multidisciplinární charakter, má být zakládáno při fakultních nemocnicích - sdružuje klinickou, výzkumnou a výukovou činnost. Pracoviště mohou být ambulantního, stacionárního nebo lůžkového typu. V základním týmu odborníků jsou zástupci anesteziologie, neurologie, rehabilitace, psychiatrie, onkologie, revmatologie, ortopedie, neurochirurgie, interního lékařství a chirurgie. Další skupinou jsou nemedicínští pracovníci: sociální a administrativní pracovníci, právník, ekonom. Léčba je zaměřena holisticky od tělesných potíží až po sociálně-psychické terapeutické postupy. Členové týmu spolu pravidelně komunikují. Pracoviště je shodné s předchozím, pouze není zajištěna výzkumná a výuková činnost. Pracoviště je určeno především pro ambulantní léčbu chronické bolesti určité oblasti těla nebo bolesti určité příčiny, často je přičleněno k odbornému oddělení většího zdravotnického zařízení. Nutné je zajištění spolupráce s psychologem či psychiatrem. Jedná se o samostatné ordinace, péče je ambulantní, nezajišťuje multidisciplinární léčebný ani diagnostický program. Metodami léčby jsou anesteziologické techniky, akupunktura, fyzikální metody a homeopatie. 28 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 20 KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Lékařské listy, č. 20, s Srov. HAKL, M., Pozice tramadolu v současné strategii léčby bolesti, Lékařské listy, č. 3, s Srov. FRICOVÁ, J., Akutní a chronická bolest. Postgraduální medicína, 2011, č. 3, s KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Lékařské listy, č. 20, s

14 Mezi hlavní indikace k vyšetření a léčení pacienta na pracovišti pro léčbu bolesti patří bolestivý stav trvající řádově měsíce, specializované antalgické výkony a méně obvyklé algické stavy (např. algodystrofie, fantomová bolest). Dalšími důvody k vyšetření nemocného jsou bolestivé chování, tzv. zdravotnický turismus, pacienta trpícího dlouhotrvající bolestí a především stanovení diagnózy a léčby jako prevenci chronofikace stavu. 31 K přijetí pacienta k hospitalizaci na multidisciplinárním pracovišti pro léčbu bolesti jsou hlavními důvody vyšetření a léčba pacienta, který není schopen docházet ambulantně (ze zdravotních příčin, z důvodu obtížného transportu), stav nemocného vyžadující reedukační program zaměřený somaticky i psychosomaticky, zavedení invazivní techniky a stanovení optimální dávky analgezie. Dalšími indikacemi k přijetí jsou odvykací programy při abúzu léků a polymorbidní (nemocný trpící větším počtem různých závažných chorob a zdravotních komplikací) rizikový pacient Algeziolog specialista na léčbu bolesti Algeziolog, lékař specialista na léčbu bolesti, je základní jednotkou multidisciplinárního týmu pro diagnostiku a léčbu bolesti. Řídí algeziologickou péči, která zahrnuje algeziologické vyšetření, zhodnocení bolesti a plán léčby. Z iniciativy Společnosti pro studium a léčbu bolesti (SSLB) byla zahájena postgraduální příprava specialistů pro léčbu bolesti algeziologů, která vyústila založením subkatedry Algeziologie při Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Po rozšíření SSLB o sekci paliativní medicíny se léčba bolesti v komplexu paliativní medicíny stala samostatným nástavbovým specializačním oborem ustanoveným zákonem č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti pro výkon lékařského povolání. 33 Vyhláškou č. 361/2010 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, s účinností od 1. ledna 2011, se nástavbový obor paliativní medicína a léčba bolesti rozdělil na dva nástavbové obory obor paliativní medicína a obor algeziologie. Vznikl tak samostatný nástavbový obor 31 Srov. KOZÁK, J., Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech, Remedia, 2002, č. 6, s. 365 KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Lékařské listy, č. 20, s. 4-6 FRICOVÁ, J., Akutní a chronická bolest. Postgraduální medicína, 2011, č. 3, s Srov. KOZÁK, J., Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech, Remedia, 2002, č. 6, s. 365 KOZÁK, J., Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Lékařské listy, č. 20, s. 4-6 FRICOVÁ, J., Akutní a chronická bolest. Postgraduální medicína, 2011, č. 3, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

15 algeziologie. 34 Základním oborem lékařů v algeziologii bývá nejčastěji anestezie a intenzivní medicína, rehabilitační a fyzikální medicína, neurologie, vnitřní lékařství a chirurgie. 35 Algeziolog se věnuje nemocným velmi pečlivě a ohleduplně s vysokou dávkou trpělivosti, neboť řada pacientů je ve velmi špatném fyzickém, ale i psychickém stavu, způsobeném dlouhotrvající neléčenou či nedostatečně léčenou chronickou bolestí. 34 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, Informace v souvislosti s vydáním novely vyhlášky č. 185/2009 Sb. (vyhláška č. 361/2010 Sb.) [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: 35 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

16 2 CHRONICKÁ BOLEST Bolest je součástí našeho života. Pokud ji máme, ztrácíme často kontrolu, když v našem životě zcela chybí, hrozí nám prázdnota. Bolest nemá jen rozměr fyzický, může být psychická, sociální, spirituální a velmi často má všechny uvedené rozměry, což je zvláště případ bolesti chronické. Prim. MUDr. Ladislav Kabelka, PhD. 36 Obecně akceptovaná definice bolesti byla zformulována Mezinárodní společností pro studium bolesti a zní: Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození. Bolest je vždy subjektivní. 37 V této formulaci je jasně definována bolest akutní, chronickou bolest však zcela nevystihuje. Rokyta k definici doplňuje: Z definice bolesti, která byla přijata Světovou asociací pro studium bolesti IASP, vyplývá, že definice chronické bolesti je poněkud zanedbávána. Je v ní jasná definice bolesti akutní - skutečné poškození tkáně. Chronicita se projevuje v potencionálním poškození tkáně, nebo je popisována výrazy pro takové poškození. Nevystihuje úplně definici chronické bolesti. Pro chronickou bolest se připravuje nová definice, která ještě není hotová, protože dojít ke konsenzu jakékoli definice je obtížné. Pro obě bolesti platí a pro chronickou zvláště, že bolest je subjektivní. 38 Chronická bolest je především velmi složitý proces vyvíjející se v kontextu mnoha faktorů. V následujících kapitolách bude chronická bolest popsána jako samostatné onemocnění, dále bude identifikována z časového hlediska, v souvislosti s nádorovým procesem a z hlediska patofyziologie. 36 KABELKA, L., Vnímání bolesti ve stáří, Ošetřovatelská péče, 2011, č. 4, s ROKYTA, R., Bolest, s ROKYTA, R. In KOZÁK J., Léčba chronické bolesti, s. 9 16

17 2.1 Chronická bolest onemocnění sui generis Deklarace Evropské federace národních sekcí IASP Chapters se o chronické bolesti vyjadřuje jako o důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu. 39 Za klinický symptom můžeme považovat pouze akutní, po omezenou dobu trvající bolest, která je charakterizována vzorcem jednoduchých vegetativních reakcí v rámci stresové odpovědi fight or flight bojuj nebo uteč. U dlouhodobé bolesti dochází ke slábnutí vegetativních reakcí, nastává určitá adaptace organismu na přetrvávající stav projevující se především změnou chování. Psychologické změny vyplývající z chronické bolesti mohou vyvolat anxietu a depresy. Komplex těchto změn vytváří z bolesti trvající 3 až 6 měsíců klinický syndrom - onemocnění sui generis (nemocí sama o sobě). Na počátku tohoto onemocnění je organická příčina, i když později zmizí, bolest přetrvává. 40 Klinický rámec syndromu chronické nenádorové bolesti, kromě příznaků základního onemocnění, tvoří komplex čtyř hlavních příznaků: pacientova stížnost na bolest, bolestivé chování, role nemocného a palpační bolestivé změny. 41 Rokyta uvádí, že i bolest bez zjevné příčiny vyvolává veliké tělesné utrpení a vzniká tak bludný kruh - circulus vitiosus (viz obrázek č. 1). 42 Obrázek 1 Bludný kruh - circulus vitiosus Srov. DOLEŽAL, T. a kol., Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti, Remedia, 2004, č. 4, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 23 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s. 6 VONDRÁČKOVÁ, D., Chronická bolest, patofyziologie a léčba, Neurologie pro praxi, 2004, č. 6, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 25 OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 66 FRICOVÁ, J., Akutní a chronická bolest, Postgraduální medicína, 2011, č. 3, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 77 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s ROKYTA, R., Bolest, s

18 U nemocných s chronickou bolestí shledáváme další možné somatické a psychosociální změny, mezi něž zejména patří: poruchy hybnosti a následné postižení svalů a kloubů; postižení imunitního systému, stoupající vnímavost k nemoci; narušení spánku; ztráta chuti k jídlu a poruchy výživy; závislost na lécích; nadměrná fixace na rodinné příslušníky a ošetřující personál; izolace od společnosti a rodiny; duševní poruchy, úzkost, strach; nevůle, frustrace, deprese, sebevražednost. 44 Z rozsáhlých evropských studií vyplývá, že zkušenosti s chronickou bolestí trvající déle než tři měsícem má až 25% evropské populace a průměrný čas, než je nemocný s chronickou bolestí objednán ke specialistovi na pracoviště léčby bolesti, je 12 let. 45 Chronická bolest je stále nedostatečně léčena i rozpoznávána a není doceněn její dopad na jedince, zdravotní systém a ekonomiku společnosti. 46 Je nevyhnutelné bolest včas a správně identifikovat, aby byla zvolena vhodná strategie léčby. V této souvislosti je nezbytné zmínit nezastupitelnou roli všeobecné sestry, jejíž činnost je uplatňována na všech úrovních ošetřovatelské a léčebné péče. 47 Z pohledu lékaře je chronická bolest klinickým syndromem, jehož léčba vychází z nelehkého hledání vyvolávající příčiny i účinné pomoci. Z ošetřovatelského hlediska je bolest ošetřovatelskou diagnózou vyjadřující problém nemocného Identifikace chronické bolesti z časového hlediska Jedním ze základních kritérií klasifikace bolesti obecně je časové hledisko. Akutní bolest je determinována časovým intervalem několika sekund až po dobu trvání 3 až 6 týdnů. Trvání subchronické bolesti je vymezeno 3 měsíci. Chronická bolest trvá déle než 3 až 6 měsíců nebo se pravidelně opakuje (remitentní bolest). 49 Dle Opavského trvá chronická bolest déle než 6 44 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. VONDRÁČKOVÁ, D., Chronická bolest, patofyziologie a léčba, Neurologie pro praxi, 2004, č. 6, s Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. TRACHTOVÁ, E., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

19 měsíců, protože do té doby se většinou rozvinou i psychologické a sociální problémy související s bolestí (viz tabulka č. 2 níže). 50 Tabulka 2 Identifikace bolesti z časového hlediska 51 Typ bolesti Časová osa Akutní bolest Doba trvání méně než 6 týdnů Subchronická bolest Doba trvání méně než 3 měsíce Chronická bolest Doba trvání déle než 3 měsíce Dalším kritériem identifikujícím chronickou bolest je stav, kdy bolest trvá i poté, co proces hojení již proběhl (například postherpetická neuralgie, která se rozvíjí až za několik týdnů po zhojení kožních projevů). 52 Chronickou bolestí jsou popisovány i stavy, kdy se trvale opakují bolestivé záchvaty (například migrenózní záchvaty) Identifikace chronické bolesti v souvislosti s nádorovým procesem Chronickou bolest rozlišujeme na nenádorovou (CHNNB) a nádorovou způsobenou maligním onemocněním (viz tabulka č. 3, s. 20). Dříve se používalo členění na tzv. bolest nemaligní (benigní) a na bolest maligní. Od těchto charakteristik se upouští, protože ne každou nádorovou bolest lze označit za maligní a naopak. A také proto, že i bolest nesouvisející s nádorovým onemocněním může dosáhnout nesnesitelné intenzity. 54 Příčiny, které jí způsobují, nejsou vždy spolehlivě diagnostikovatelné. Kvalitu života nemocných s chronickou nenádorovou bolestí negativně ovlivňuje zvýšený výskyt deprese a úzkostí. 55 Chronická nenádorová bolest způsobuje tělesné utrpení s dopadem nejen do oblasti somatické, ale i emoční, kognitivní a behaviorální. 56 Je doprovázena mnoha dalšími stresovými faktory (viz obrázek č. 1 stresový circulus vitiosus, s. 17) např. nespavostí a strachem. Opavský udává, že až 80 % chronických bolestí je nenádorové etiologie Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. tamtéž, s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s SLÁMA, O., Silné opioidy v léčbě chronické bolesti ve stáří, Bolest, 2009, č. 1, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

20 Nádorová bolest doprovází onkologická onemocnění. Dle vztahu k nádorovému procesu jí můžeme rozdělit na bolest vyvolanou nádorem a bolest spojenou s diagnostikou a protinádorovou terapií. V souvislosti s některými činnostmi nebo pohyby (např. defekace, chůze, kašel, převaz nehojící se rány), může docházet k přechodnému zhoršení intenzity bolesti. Tato vzplanutí jsou označována jako průlomová (epizodická, některými autory uváděná jako cyklická akutní) 58 bolest, která nasedá na jinak adekvátně zmírněnou bazální bolest (viz tabulka č. 4 níže). V léčbě se využívá podání doplňkové ( záchranné ) dávky rychle působícího analgetika. 59 Některá vzplanutí průlomové nenádorové bolesti lze zvládnout neopioidními analgetiky (např. paracetamol 1 g, diclofenac 50 mg, ibuprofen 400 mg, metamizol mg per orálně). Pro rychlejší nástup účinku jsou častěji užívány opioidy. Nejpřínosnější pro léčbu průlomové bolesti je podání fentanylu transmukózní aplikací. 60 Tabulka 3 Rozdělení chronické nenádorové bolesti v souvislosti s nádorovým procesem 61 Typ bolesti Etiologie bolesti Nádorová bolest Vzniká v souvislosti s nádorovým procesem Nenádorová bolest Nelze u ní prokázat souvislost s nádorovým procesem Tabulka 4 Rozdělení nádorové bolesti ve vztahu k nádorovému procesu 62 Vztah bolesti k nádorovému procesu Příklady patofyziologického mechanismu vzniku bolesti Metastázy Útlak nebo obstrukce dutých orgánů Bolest vyvolaná nádorem Útlak nebo infiltrace nervových struktur nádorem Prorůstání nádoru do měkkých tkání Bolestivé diagnostické procedury Bolest vyvolaná Bolestivá neuropatie po chemoterapii diagnostikou a Bolesti po radioterapii protinádorovou léčbou Bolesti po operačních výkonech Průlomová bolest cyklická akutní bolest Bolest, která nasedá na jinak adekvátně zmírněnou bazální bolest 58 Srov. POKORNÁ, A., MRÁZOVÁ, R., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. VORLÍČEK, J., Klinická onkologie pro sestry, s. 130, Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. tamtéž s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

21 2.4 Identifikace chronické bolesti z hlediska patofyziologie Identifikace chronické bolesti z hlediska patofyziologie vychází z rozlišení bolesti dle lokalizace postižení a je totožná pro bolest akutní i chronickou (viz tabulka č. 5 níže). 63 Ošetřovatelské činnosti aplikované všeobecnou sestrou, týkajících se managementu bolesti, by měly nezbytně vycházet nejen z obecné vědomosti o bolesti, ale zejména z dostatečné znalosti příznaků vyplývajících z patofyziologické příčiny vzniku bolesti. Tabulka 5 Identifikace bolesti z hlediska patofyziologie 64 Typ bolesti Nociceptorová (nocicepční) Periferní neurogenní (neuropatická) Centrální neurogenní S dysfunkcí sympatiku (dysautonomní) Psychogenní Nespecifikovaná Místo vzniku bolesti Vzniká na periferii nervových vláken - nociceptorech Např. artrotická, artritická Vzniká v průběhu nervových vláken Např.u polyneuropatií Vzniká při poškození struktur centrálního nervového systému Např. thalamická, míšní poranění, u roztroušené sklerózy Např. Algodystrofický syndrom Vzniká na úrovni limbického systému a mozkové kůry, např. deprese (somatizace) Nociceptorová (nocicepční) bolest informace o poškozujícím, dráždivém, bolestivém podnětu vznikají na periferii nervových vláken na úrovni nociceptorů. Spadají sem nejčastější algické syndromy, se kterými se zdravotníci setkávají v ordinacích bolesti u artróz, artritid a jiných zánětlivých procesů, traumat a podobně. Tento typ bolesti velmi dobře reaguje na léčbu analgetiky antipyretiky, nesteroidní antirevmatika a antiflogistika v kombinaci s nefarmakologickou terapií. 65 Mezi nejčastější onemocnění ve stáří, které je doprovázeno nociceptorovými bolestmi patří nemoci pohybového aparátu. Přestože je to velice známý fakt, málokdy se odhalí pravá příčina obtíží. Senioři užívají nemalé množství analgetik, nesteroidních antirevmatik a dalších léků. V důsledku toho mohou u nemocných nastat zažívací obtíže, nechutenství a dehydratace. Z toho následně mohou vyplynout komplikace, které již ohrožují život pacienta (např. infarkt myokardu, embolie plicní, náhlá 63 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

22 cévní mozková příhoda). 66 Zde se objevuje velký prostor pro ošetřovatelské činnosti všeobecné sestry nejen v diagnostice ošetřovatelských problémů, ale zejména v možnostech ošetřovatelských intervencí v oblasti edukace a nefarmakologické léčby bolesti. Periferní neurogenní (neuropatická) bolest vzniklá v průběhu nervových vláken a související s dysfunkcí nebo lézí nervového systému. Postihuje jednotlivé kořeny (radikulární kořenové bolesti), nervy jednotlivě, nesymetricky několik jednotlivých nervů nebo většinu nervů polyneuropatie. Příkladem jsou neuralgie trigeminu, herpes zoster, systémové polyneuropatie (diabetická neuropatie, alkoholová neuropatie) a další. 67 Centrální neurogenní (neuropatická) bolest vzniklá při poškození struktur centrálního nervového systému jako například po míšním poranění, u talamického syndromu, u roztroušené sklerózy. Zřídka je centrální neuropatická bolest správně diagnostikována například u nemocných s Parkinsonovou chorobou. 68 Z hlediska hodnocení bolesti nemocným je neuropatická bolest obvykle popisovaná jako bodavá, pichlavá, pálivá, šlehavá, k jejímu zhoršení dochází v klidu a v noci. Bolest bývá doprovázena alodynií (nadměrná citlivost a reakce bolestivosti na podněty, které normálně bolest nevyvolávají), kdy nebolestivý impuls vyvolává bolestivou reakci. V léčbě se uplatňuje podávání antikonvulziv, antidepresiv a nefarmakologických metod léčby bolesti. 69 Přesná epidemiologická data pro Českou republiku nejsou známa, ale odhaduje se, že incidence neuropatické bolesti v populaci může být 1 % až 25 % nemocných na pracovištích léčby bolesti trpících neuropatickou bolestí a její incidence stoupá s věkem (udává se až 50% výskyt u populace nad 70 let). 70 Bolest v souvislosti s dysfunkcí sympatiku (dysautonomní) příkladem je algodystrofický syndrom (dle IASP komplexní regionální syndrom I) a kauzalgie - intenzivní stálá bolest, někdy spojená s pocením a poruchou prokrvení v dané oblasti vznikající při poškození periferních nervů (dle IASP komplexní regionální syndrom II). 71 Klinický obraz 66 Srov. HOLMEROVÁ, I., a kol., Vybrané kapitoly z gerontologie, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. HAKL, M. a kol. Léčba bolesti, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

23 dysautonomní bolesti zahrnuje vazomotorické, motorické a trofické poruchy. Při její léčbě se využívají kombinace farmakoterapie, invazivních technik a nelékové léčby. 72 Bolest psychogenní je velmi obtížně diagnostikovanou skupinou algických stavů. 73 Etiologie smí být stanovena pouze po vyloučení příčin ostatních typů bolesti. 74 U geriatrických pacientů se vyskytují častěji než u mladší populace. Samotný vznik psychogenní bolesti bývá spojován s některými neurózami, depresivními poruchami a psychickou nepohodou. Nejčastěji si nemocní stěžují na bolesti zad a břicha. Základ léčby tvoří psychofarmaka, psychoterapie a nefarmakologická terapie. 75 Možnosti nefarmakologické terapie bolesti u geriatrických pacientů budou podrobněji uvedeny v kapitole Základní principy léčby chronické nenádorové bolesti v séniu. 72 Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s Srov. KUBEŠOVÁ, H. a kol., Bolest u nemocných vyššího věku a aspekty její léčby, Časopis lékařů českých, 2001, č. 10 s. 293 HAKL, M., Léčba bolesti, s

24 3 CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLEST VE STÁŘÍ Chronická bolest ve stáří má svá specifika související s involucí (atrofie tkání jako příznak přirozeného stárnutí), polymorbiditou (přítomnost více chorob současně), polypragmazií (podávání mnoha léků současně), vulnerabilitou (zranitelnost, tělesná i duševní) a degenerativními změnami (změny mající znaky chátrání). Nádorové i nenádorové bolesti v séniu stále není věnována dostatečná pozornost. Je dokonce podceňována, což vede k jejímu trvání nebo častým komplikacím z důsledku nesprávného a nesystémového léčení. Každá bolest má emoční složku, proto je často spojena se závažnými psychickými změnami, jenž se mohou stát významnějšími než je bolest sama. Proto je nutné chronické bolestivé stavy ve stáří řešit multidisciplinárně, nejlépe ve spolupráci s některým z pracovišť algeziologie. 76 Otázka, zda ve stáří dochází ke snižování senzitivity vůči bolesti, zatím nebyla zcela jasně zodpovězena. 77 Rokyta uvádí, že bolest v séniu je charakterizována zvýšením prahu bolesti, nižší tolerancí bolestivých podnětů a poškozenou schopností ji odhalovat mezi nadprahovými bolestivými podněty. 78 Topinková uvádí, že experimentální měření nociceptivní stimulace nepotvrdila klesající citlivost na bolestivé podněty s věkem, naopak se snižovala tolerance bolesti a narůstal počet stížností. 79 Převládá pouze shoda u tvrzení, že se v séniu nemění tolerance kloubní bolesti, které jsou ve stáří nejčastější a byl zaznamenán nárůst poúrazových a neuropatických bolestí. 80 Přestože intenzita chronické bolesti vrcholí ve středním věku, mnoho starých nemocných vnímá chronickou bolest velmi intenzivně. IASP definuje geriatrickou bolest jako nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním 76 Srov. ROKYTA, R., Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s. 25 TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s TOPINKOVÁ, E., Citlivý přístup bývá účinnější než analgetika, Medical tribun, 2006, č. 32, s. 13 VONDRÁČKOVÁ, D., Léčení bolesti u starých nemocných, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 219 VÍTOVÁ, J., VACULÍN, Š., Změny vnímání bolesti ve stáří, Bolest, 2011, č. 3, s Srov. ROKYTA, R., Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Citlivý přístup bývá účinnější než analgetika, Medical tribun, 2006, č. 32, s. 13 HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s KABELKA, L., Vnímání bolesti ve stáří, Ošetřovatelská péče, 2011, č. 4, s. 7 24

25 poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození u osob ve věku 65 až 79 let, 80 let a starších, kteří mají bolest déle než 3 měsíce. 81 Při sledování výskytu bolesti v České republice byl zjištěn největší nárůst výskytu bolesti ve věkové skupině 40 až 49 let, s mírným poklesem ve vyšších věkových skupinách. Ale při sledování výskytu chronické bolesti byl zjištěn nárůst ve věkových skupinách nad 60 let. 82 Za posledních 10 let se spotřeba volně prodejných analgetik včetně nesteroidních antiflogistik zvýšila o 45 %, což právě u seniorů představuje vysoké riziko vzniku závažných nežádoucích účinků. 83 Hlavním problémem se zdá být nedostatek informovanosti seniorské populace o diagnostických a léčebných možnostech v algeziologii a zejména o rizicích samoléčby bolesti. Ke zlepšení situace je nezbytné více s nemocnými komunikovat a předávat, nejen pacientům, ale i rodinným příslušníkům, dostatek srozumitelných informací. Nejen pro všeobecné sestry je zde otevřen široký prostor pro tvorbu vhodného edukačního materiálu, edukačních akcí eventuálně i edukačních pobytů pro nemocné, pečující blízké osoby či profesionální ošetřující personál. V seniorském věku se u pacientů vyskytují všechny typy bolesti. Pouze se mění jejich zastoupení s ohledem na prevalenci (demografický ukazatel, poměr počtu nemocných k počtu obyvatel) bolest vyvolávajících onemocnění. S přibývajícím věkem se snižuje výskyt bolestí hlavy, bolestí v kříži a ischemické angiózní bolesti. Naopak, jak již bylo zmíněno, narůstá podíl poúrazových, kloubních a neuropatických bolestí. 84 Obvyklé příčiny chronické nenádorové bolesti ve stáří bývají degenerativní onemocnění a revmatické bolesti (osteoartróza, osteoporóza, revmatoidní artritida, tenditida, bursitida), bolesti zad, neuropatická onemocnění, chronické ischémie, dekubity, chronické žilní postižení, nehojící se rány, bolest související s používanými pomůckami (např. močový katétr) a s různými fixačními systémy (zejména po úrazech a pádech) Algeziologické vyšetření geriatrického pacienta Algeziologická diagnostika je základním východiskem pro volbu vhodných metod léčby bolesti. Algeziologické vyšetření geriatrického pacienta vychází z principu posouzení 81 Srov. VONDRÁČKOVÁ, D., Léčení bolesti u starých nemocných, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s

26 zdravotního stavu funkčním geriatrickým vyšetřením. 86 Významný je pečlivý odběr anamnézy zaměřený na bolest. Opět je nezbytné zmínit významnou roli všeobecné sestry, uplatnění jejích získaných vědomostí a profesních zkušeností, které napomáhají zhodnotit bolest nemocného a efektivně posoudit vnější i vnitřní faktory spolupůsobící na projevy chronického bolestivého stavu. Na základě zjištěných informací je vytvořen plán léčby bolesti Funkční geriatrické vyšetření Základem vyšetření seniora je, jak již bylo zmíněno, funkční geriatrické vyšetření, které definuje Topinková jako: komplexní zhodnocení zdravotního stavu seniora doplněné o posouzení fyzické výkonnosti a soběstačnosti a zhodnocení psychických funkcí v kontextu jeho sociální situace. Součástí funkčního geriatrického hodnocení je aktivní vyhledávání zdravotních i sociálních rizik a návrh preventivních, léčebných i sociálních opatření s maximálním přínosem pro individuálního pacienta. 87 Funkční geriatrické vyšetření je obvykle zaměřeno na posouzení somatického stavu nemocného, celkové zdatnosti, soběstačnosti, psychosociální pohody a socioekonomické situace seniora. 88 Jednotlivé okruhy shrnuje tabulka č. 6. Tabulka 6 Funkční geriatrické vyšetření (upraveno) 89 Okruhy funkčního geriatrického Doporučované postupy vyšetření Fyzikální vyšetření, mobilita, kontinence, výživa, zrak, Posouzení somatického stavu sluch Test základních všedních činností podle Barthelové - Posouzení soběstačnosti ADL, test instrumentálních všedních činností - IADL Krátká škála pro zhodnocení mentálních funkcí - Minimental state examination (MMSE), Test kreslení hodin, Posouzení kognitivních funkcí Addenbrookský kognitivní test, Škála deprese pro geriatrické pacienty Zjišťují se sociální kontakty, potencionální osoby, které Sociální status mohou pomoci, rizika bydlení a osamělosti, dostupnost dopomoci Poznámka: S ohledem na běžnou dostupnost zmiňovaných škál v citovaných odborných zdrojích nejsou plné verze škál součástí práce. 86 Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. WEBER, P., Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století, Vnitřní lékařství, 2005, č. 2, s

27 Zvláštní pozornost musí být věnována pacientům se senzorickými poruchami, poruchami řeči a vyjadřování. Vždy je nezbytná spolupráce s rodinou a pečovateli. Posouzení nemocného se netýká pouze prvotního vyšetření, je nezbytné, aby probíhalo opakovaně a cyklicky. Zejména všeobecné sestry, které se, nejen v průběhu managementu bolesti, stávají blízkým partnerem pacienta, mohou včas diagnostikovat vývoj a aktuální změny psychosomatického stavu nemocného Odběr anamnézy bolesti u seniora Bolest je subjektivně hodnotitelná pouze nepřímo dle verbálních nebo neverbálních projevů nemocného. Z obou těchto zdrojů získáváme podklady pro hodnocení bolesti, které bývá také označováno jako měření bolesti neboli algometrie či dolorimetrie. 90 Úvodní informace o nemocném poskytne pečlivě odebraná anamnéza zaměřená na bolest. Na rozdíl od běžného algeziologického rozboru se u seniorů také soustředíme na posouzení kognitivních schopností a funkční geriatrické zhodnocení. 91 K podrobnému vyšetření jsou využívány řízený rozhovor a cíleně zvolené dotazníky. 92 Odběr anamnézy v algeziologii vyžaduje co nejlepší úroveň komunikace. Je žádoucí působit uklidňujícím dojmem, nemocného zbavit strachu nejenom z bolesti, ale i z diagnostických a léčebných úkonů. Znalost a respektování základních komunikačních principů a dovedností (vedení rozhovoru, naslouchání, empatie, porozumění, podpora) je předpokladem úspěšného diagnostického, léčebného i pedagogického působení zdravotníků. Zásadní je projevit dostatečnou empatii - vcítění. 93 Pokorná empatii charakterizuje jako schopnost já bych mohl být tebou. 94 Vcítění do duševního stavu nemocného patří k výchozím předpokladům efektivní komunikace a v průběhu ošetřovatelské péče o geriatrického pacienta má mimořádnou důležitost. 95 Při pozorném poslouchání můžeme pacienta lépe poznat a porozumět mu. 90 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. WEBER, P., Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století, Vnitřní lékařství, 2005, č. 2, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s POKORNÁ, A., Komunikace se seniory, s Srov. KEJKLÍČKOVÁ, I., Logopedie v ošetřovatelské praxi, s

28 Významnou součástí algeziologické anamnézy je odběr farmakologické anamnézy a zjištění efektů i jiných léčebných postupů. U nemocných s bolestmi pohybového aparátu je důležitá znalost vlivu pohybových aktivit na bolest. 96 Pro získání anamnestických údajů zdravotnickým personálem je vhodné použití následujících dotazů upravených Opavským: Kde to bolí? Jaká je to bolest? K čemu se dá přirovnat? Odkdy to bolí? Jak často to bolí a jak dlouho bolesti trvají, nebo jsou bolesti souvislé (nepřerušované)? Jak jsou bolesti silné? Víte co bolest vyvolává? Po čem se bolesti zmírňují? Co jste dosud užíval/a na bolesti a s jakým efektem?(které léky bolest tlumily?) Na jaká další onemocnění se léčíte? Jaké další léky, vedle analgetik, užíváte? Probouzíte se pro bolest? 97 U geriatrických pacientů je vhodným nástrojem pro rychlé zjištění informací strukturovaný rozhovor doporučovaný Schulerem (viz příloha č. 2, str. 139). 98 V průběhu rozhovoru se pomocí modifikovaného úkolu z dotazníku na rozpoznání kognitivních poruch - Mini Mental Status Examination (MMSE) provede kognitivní screening. Není-li pacient schopen reprodukovat ony tři výrazy opakovaně přednesené vyšetřujícím, lze to interpretovat jako těžké kognitivní postižení. V tomto případě se doporučuje provést MMSE. Hranicí pro provedení doporučovaného strukturovaného rozhovoru je těžké postižení kognitivních funkcí (MMSE menší než 10), kdy se otázky stávají nesrozumitelné a počet chybějících údajů rychle narůstá. V průběhu vyšetření seniora je potřebné všemi zdravotníky respektovat některé zásady komunikace, které přehledně shrnula Pokorná: Připravte prostředí pro komunikaci - odstraňte rušivé prvky hluk, telefon, cizí hovor aj. Představte se nemocnému a umožněte mu, aby vaše jméno zopakoval (využijte haptického kontaktu při podání ruky). 96 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s SCHULER, M., Geriatrie od A do Z pro sestry, s

29 Zásadně komunikujte primárně s nemocným a ne s jeho doprovodem (a to i v případě, že nemocný prokazatelně vykazuje známky disability) a vždy komunikujte jen s jednou osobou. Navažte oční kontakt. Zeptejte se, jak máte pacienta oslovovat. Odstraňte formální fráze, odborné výrazy a žargon. V případě, že použijete odborné pojmy, ihned vše vysvětlete. Mluvte jasně, hlasitě ne vysokým hlasem (s ohledem na presbyakusii), v krátkých větách, vyhýbejte se zástupným pojmům a zájmenům. Při hovoru o přítomných věcech, či osobách, nebo částech těla ukazujte přímo popisované objekty. Umožněte odezírat ze rtů, nehovořte zády k nemocnému, či mimo jeho zorné pole, nestůjte před zdrojem umělého ani přirozeného světla, nežvýkejte a nepřikrývejte si ústa (rukou, psanými materiály). Využívejte technik aktivního naslouchání. Sledujte projevy neverbální komunikace a nezdráhejte se je komentovat pro ověření aktuálního psychického stavu nemocného. Akceptujte princip zpomalení (nedělejte prudké pohyby, zpomalte komunikaci, snažte se o klidné chování a pozitivní výraz). Máte-li pocit, že nemocný nepochopil obsah slov použijte jiné pojmy, neopakujte stejná slova. Nabídněte psané orientační body pro oporu zvukové informace v průběhu hovoru (zejména u osob s poruchou sluchu či změny kognitivních funkcí), na závěr hovoru shrňte nejdůležitější body a opět je předejte v písemné podobě. Pečlivě rozlišujete situaci, kdy použít otevřené a kdy uzavřené otázky. Pamatujte nemáte-li dostatek času, raději odložte hovor na jinou dobu, nemocnému se omluvte a dohodněte se na dalším termínu, ten však musíte dodržet. Pracujte s informacemi z přirozeného sociálního prostředí nemocného (vzpomínky, rozhovor o domácím mazlíčkovi, o blízkých atd.) Dejte najevo, pokud odcházíte, zda opouštíte nemocného jen na chvíli (ve výjimečných případech v průběhu konzultace) či zda konzultace skončila. Před ukončením konzultace upozorněte pacienta na možnost kladené otázek okamžitě či v předem určenou dobu (umožněte nemocnému, aby si připravil otázky písemně) POKORNÁ, A., Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství, s

30 3.1.3 Metody hodnocení bolesti v ambulantní praxi V odborné literatuře se setkáváme s rozličným členěním používaných metod k hodnocení bolesti. Žádná nezachycuje bolest objektivně, získané údaje jsou vždy, stejně jako bolest sama subjektivní. Přesto významně napomáhají k posouzení bolesti a jejího dopadu na pacienta. 100 V této práci popíšeme metody doporučované odbornými publikacemi k aplikaci v ambulantní praxi. Jsou to metody, které příliš časově nezatěžují, přesto přinášejí relevantní informace a přispívají k hodnocení stavu nemocného. 101 Metody hodnocení bolesti rozlišíme na verbální (strukturovaný rozhovor, dotazníky) a neverbální (škály a mapy bolesti). Názorný přehled uvádí tabulka č. 7. Tabulka 7 Metody hodnocení bolesti Kategorizace metod hodnocení bolesti Verbální metody hodnocení bolesti Neverbální metody hodnocení bolesti Nástroje k hodnocení bolesti Stupnice charakteristiky bolesti Dotazník bolesti McGillovy univerzity (McGill Pain Questionnaire MPQ) Zkrácená forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) VAS - Vizuální analogová škála Numerická škála Škála obličejů bolesti Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD) VAS zachycující ústup bolestí Mapy bolesti Deník bolesti, kalendáře léčby bolesti Verbální metody hodnocení bolesti Verbální metody hodnocení bolesti umožňují nemocnému vyjádřit její intenzitu a kvalitu. Z použitých charakteristik bolesti (deskriptory bolesti) lze posoudit zastoupení dvou základních dimenzí bolesti senzoricko-diskriminační (smyslové, které vypovídají o kvalitě, lokalizaci a intenzitě) a emoční (afektivní). 102 Níže popíšeme Stupnici charakteristiky bolesti, 100 Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 76 ROKYTA, R., Bolest, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

31 Dotazník bolesti McGillovy univerzity (McGill Pain Questionnaire MPQ), zkrácenou formu dotazníku bolesti McGillovy univerzity a Dotazník interference bolestí s denními aktivitami. Stupnice charakteristiky bolesti Nejjednodušší formy se skládají ze čtyř stupňovaných adjektiv intenzity bolesti žádná, mírná, středně silná, silná. Rozsáhlejší, až osmistupňové škály, nejsou v klinické praxi vhodné. Rozlišení jednotlivých položek bývá pro nemocné náročné. V ambulantní praxi je nejčastěji používána jednoduchá stupnice bolesti, kde nemocný slovně vyjadřuje intenzitu prožívané bolesti od 0 po 5: 103 žádná bolest 0 mírná bolest 1 středně silná bolest 2 silná bolest 3 krutá bolest 4 nesnesitelná bolest 5 Dotazník bolesti McGillovy univerzity (McGill Pain Questionnaire MPQ) Dotazník přináší informace nejenom o intenzitě bolesti, ale i o jejích kvalitách, o zastoupení složek senzoricko-diskriminační, emoční (afektivní) a o celkovém vyhodnocení bolesti. Součástí MPQ je vizuální analogová škála, verbální škála pro zhodnocení intenzity aktuální bolesti a mapa bolesti pro znázornění její lokalizace. V klinické praxi se využívá zkrácená forma MPQ s 15 deskriptory bolesti místo původních Zkrácená forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity (short form McGill Pain Questionnaire SF - MPQ) (viz příloha č. 3, str. 143) Deskriptory bolesti jsou rozděleny do 15 tříd. Získané nálezy jsou skórovatelné, vypočítává se sumární index bolesti (Pain Rating Index PRI) vznikající součtem hodnot přiřazených k jednotlivým deskriptorům bolesti. Senzorickou dimenzi (PRI-S) zachycuje součet bodů z prvních jedenácti položek tohoto dotazníku (bolest tepavá, vystřelující, bodavá, ostrá, křečovitá, hlodavá, pálivá palčivá, tupá přetrvávající, tíživá, bolestivá citlivost na dotyk, jako by mělo prasknout). Aktivní dimenzi (PRI-A) vystihuje součet bodů z položek Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 174 OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 79 MIKŠOVÁ, Z., Kapitoly z ošetřovatelské péče I, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 174 OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 79 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s

32 až 15 (unavující, protivná, hrozná, mučivá). Jejich součtem vzniká celkový index bolesti (PRI-T Pain Rating Index Total). 105 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) Pro některé nemocné je popis bolesti obtížný a těžko zvládnutelný, u jiných pacientů se objevují pochybnosti, zda volí nejvhodnější nebo nejpřesnější charakteristiku. U starších nemocných se osvědčila i tzv. funkční škála bolesti, která intenzitu bolesti doplňuje o zhodnocení vlivu bolesti na denní aktivitu. (viz tabulka č. 8) 106 Tabulka 8 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) 107 Bodové ohodnocení Popis bolesti 0 Jsem bez bolestí. Bolesti mám, výrazně mne neobtěžují a neruší, dá se na ně při činnosti 1 zapomenout. Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, nezabraňují však 2 v provádění běžných denních aktivit a pracovních činností bez chyb. Bolesti mám, nedá se od nich zcela odpoutat pozornost, ruší v provádění i 3 běžných denních činností, které jsou proto vykonávány s obtížemi a s chybami. Bolesti mám, obtěžují tak, že i běžné denní činnosti jsou vykonávány jen 4 s největším úsilím. Bolesti jsou tak silné, že nejsem běžných činností vůbec schopen(-na), nutí 5 vyhledávat úlevovou polohu, popř. nutí až k ošetření u lékaře Neverbální metody hodnocení bolesti Neverbální metody hodnocení bolesti umožňují nemocnému vyjádřit intenzitu bolesti, ústup bolesti a vyznačení algických zón. Vyjádření intenzity bolesti mívá podobu škál, proto se tyto jednoduché metody hodnocení bolesti nazývají škálové. Řadíme mezi ně například vizuální analogovou škálu (VAS), numerickou škálu, škálu obličejů bolesti, vizuální analogovou škálu zachycující ústup bolestí a škálu Pain Assessment In Advanced Dementia 105 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 174 OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

33 (PAINAD) pro měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí, která je založena na pozorování pacienta a rozpoznání přítomnosti bolesti na základě jeho neverbálních projevů. 108 K vyznačení algických zón jsou využívány mapy bolesti. 109 VAS - Vizuální analogová škála (příloha č. 4, str. 144) Vizuální analogová škála je nejčastěji užívaným postupem, který podává informaci o intenzitě bolesti. Prakticky se používá horizontální úsečka, jejíž levý krajní bod představuje stav zcela bez bolestí, naopak pravý má zobrazovat nejvyšší představitelnou bolest nemocného. Mezi těmito krajními body úsečky volí místo, které co nejpřesněji odpovídá intenzitě aktuálně prožívané bolesti. Je nezbytné nemocnému určit časový úsek, ve kterém má bolest posuzovat. Například u neuralgií posuzujeme míru bolesti v době nástupu, u migrény vrchol ataky, ale u kloubních bolestí to může být průměrná intenzita za poslední den nebo dny. Existuje několik modifikací VAS, které se liší průběhem úsečky, například jejím směrováním zleva dole doprava na horu čímž se zdůrazní nárůst intenzity bolesti. Využívají se i úsečky vertikální, například vertikální teploměr pro děti. 110 Numerická škála (příloha č. 5, str. 145) U číselné škály se intenzita bolesti určuje zvolením číselné hodnoty mezi 1-10 při hodnocení v centimetrech nebo mezi při použití milimetrové škály. Za dlouhodobě snesitelnou bolest je považována bolest s hodnotou 3-4 (30-40). Ačkoli je použití číselné škály rychlé a jednoduché, pro některé nemocné může být příliš abstraktní. Mírná intenzita bolesti numerická škála bolesti 1-3 cm na škále 10 cm Střední intenzita numerická škála bolesti 4-6 cm na škále 10 cm Silná intenzita bolesti numerická škála bolesti 7-10 cm na škále 10 cm 111 Škála hodnotící intenzitu bolesti pomocí zobrazených obličejů (příloha č. 6, str. 145) Škála obličejů bolesti znázorňuje schématicky výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Je vhodná pro malé děti a nemocné s demencí, kteří nemohou popsat svou bolest a její míru Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 77 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 35 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s. 45 TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s. 78 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s

34 VAS zachycující ústup bolesti VAS zachycující ústup bolesti je výhodné použít pro posouzení úspěšnosti léčby. Levý bod úsečky znázorňuje žádný ústup bolesti, zatímco pravý úplné vymizení bolesti. Další možností k posouzení efektů léčby je dotaz, o kolik procent se bolest snížila ve srovnání s výchozí, která představuje 100 %. 113 Mapy bolesti (příloha č. 7, str. 146) Mapy slouží k registraci i několika typů bolesti nemocného na různých místech těla. K vyznačení algických zón se užívají smluvené grafické znaky pro intenzitu nebo kvalitu bolesti nebo barevné rozlišení. 114 Behaviorální metody hodnocení bolesti Behaviorální metody hodnocení bolesti jsou využívány u pacientů, kteří nejsou schopni verbální exprese (vyjádření) bolesti, například nemocní s kognitivní poruchou či komunikačními problémy při afázii (ztráta již nabyté schopnosti komunikace mluvou 115 ). Pozorováním lze identifikovat změny mimických projevů (pokrčení čela, sevření očí, grimasy). Při bolesti lze vysledovat i změny v posturologii (bolestivý nebo úlevový postoj a nepřirozené pohyby končetin) a projevy vegetativního nervového systému (tachykardie, hypertenze, zvracení, zrudnutí kůže). Vždy je nezbytné vyloučit možnou jinou příčinu změn neverbálního projevu, například neuspokojení fyziologické potřeby jako je hlad, únava nebo nedostatek spánku. U behaviorální metody je nezbytné zmínit vysoké riziko podceňování či naopak přeceňování bolestivých projevů zdravotníky i blízkými nemocných. 116 Měření bolesti u nemocného s pokročilou demencí - Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD) U pacientů s pokročilou demencí, psychiatrickou diagnózou, kognitivní či fatickou poruchou (porucha řeči) je hodnocení bolesti velmi obtížné. 117 Nemocní nejsou schopni slovně vyjádřit přítomnost bolesti a použít běžných stupnic k měření intenzity bolesti. To vede často k nerozpoznané a nedostatečně léčené bolesti u těchto pacientů. Speciálně vytvořené stupnice se spoléhají na pozorování pacienta a rozpoznání bolesti pomocí neverbální komunikace. Pro běžnou klinickou praxi je doporučována česká verze metody měření bolesti u pokročilé demence - Pain Assessment In Advanced Dementia (PAINAD), 113 Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s. 174 OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s KEJKLÍČKOVÁ I., Logopedie v ošetřovatelské praxi, s Srov. POKORNÁ, A., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické charakteristiky bolesti ve stáří a u nemocných se syndromem demence, Bolest, 2006, č. 1, s

35 Volicer a Kršiak uvádějí, že vyžaduje jen krátké pozorování, může být použita všemi zdravotníky, lze i snadno a rychle použít v klinické praxi. Má pět položek: dýchání, bolestivá vokalizace, výraz obličeje, řeč těla, utěšování. Každá položka má tříbodovou stupnici od nuly do dvou (viz tabulka č. 9 níže). Výhodou tohoto měření je výsledek, který je srovnatelný s výsledkem stupnic pro měření bolesti u pacientů s normální psychickou funkcí. 118 Tabulka 9 Stupnice měření bolesti u pokročilé demence (PAINAD) Počet bodů Dýchání (nezávisle na vokalizaci) Bolestivá vokalizace Výraz obličeje Řeč těla Utěšování Součet Normální Žádná Úsměv nebo neutrální Relaxovanost Není nutné Občasné namáhavé dýchání Krátká období hyperventilace Občasný sten nebo zaúpění Normální negativní nebo odmítavá řeč Smutný Vyděšený Zamračený Napjatost Neklidné přecházení Neklid Je možné rozptýlit nebo uklidnit hlasem nebo dotekem Hlučné ztížené dýchání Dlouhá období hyperventilace Cheyna-Stokesovo dýchání Opakované utrápené volání Hlasité sténaní nebo úpění Pláč Bolestivé grimasy Strnulost Sevřené pěsti Kolena přitažená k tělu. Tahání nebo odtlačování Udeření Není možné utěšit, rozptýlit nebo uklidnit Deník bolesti, kalendáře léčby bolesti (příloha č. 8, str. 155) Deníky bolesti nebo kalendáře bolesti se využívají při dlouhodobém sebeposuzování bolestí nemocným. Dle Opavského v mnoha případech vede k nevhodně zvýšenému sebepozorování nemocného Srov. VOLICER, L., KRŠIAK, M., Rozpoznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí, Bolest, 2006, č. 1, s VOLICER, L., KRŠIAK, M., Rozpoznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí, Bolest, 2006, č. 1, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s

36 3.2 Psychosociální zhodnocení nemocného s bolestí Oblast a využití psychologických a psychiatrických terapeutických metod u léčby chronické bolesti je naprosto nezbytná. Je nutné zdůraznit, že bez psychologických a psychiatrických přístupů není možné správně posoudit a léčit pacienta trpícího chronickou bolestí. Z psychologického pohledu lze identifikovat dva typy pacientů. Nemocné indikované téměř výlučně k invazivnímu zásahu, popřípadě další somatické léčbě. Druhou skupinu tvoří pacient s typickými somatoformními (stesky na somatické obtíže a příznaky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou) bolestivými poruchami a nemocní s komplikovanou psychickou nadstavbou vykazující sekundární psychické změny s minimální somatickou patologií. 121 Cílem psychofyziologického vyšetření je vytvořit základní orientační psychologickou charakteristiku pacienta, zachytit případné psychopatologie. Samozřejmostí bývá posouzení psycho-fyziologického mechanismu bolesti pro velmi důležité stanovení hypotézy o poměru nocicepční, psychogenní, případně neuropatické složky bolesti. 122 Počáteční kognitivní zpracování bolesti určuje názor na bolest, utváří se postoj ovlivněný smyslem, který bolesti nemocný přisuzuje. 123 Názory na bolest a postoje k bolesti jsou výsledkem dosavadních zkušenosti s bolestí a její léčbou. Rozhodující procesy pro adaptaci na bolestivý stav jsou strach a tzv. coping (pozorování bolesti, hodnocení vlastních schopností bolesti efektivně vzdorovat a volba řešení). 124 Knotek uvádí, že coping je rozcestí mezi adaptivním a maladaptivním vývojem bolestivého stavu. Pokud je bolest hodnocená jako zvládnutá vlastními dispozicemi a jako výzva, vyvolává stenické nabuzení a odhodlání. To aktivizuje coping, aktivní přístup k léčbě a k rehabilitaci a adaptivní chování. Výsledkem selhání copingu je redukce strachu kognitivní deformací a vyhýbavým chováním. 125 Úzkostné unikání před realitou, uzavírání se a rezignace jsou, zejména u seniorů, nejvýznamnějšími procesy rozvoje utrpení zahrnující negativní afekty, zlost a deprese. Afektivní (emoční) složku utrpení tedy charakterizují úzkost, zlost a deprese. Kognitivní složku utrpení zahrnuje znehodnocující vnímání a hodnocení sebe a okolí. Typickým projevem nemocného trpícího chronickou nenádorovou bolestí je tzv. naučené bolestivé chování, přijaté v roli nemocného. Bolestivé chování je nevědomé a lze je považovat za pozorovatelný a kvantifikovatelný projev bolesti - grimasování, účelové a 121 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s Srov. tamtéž 123 Srov. SOAFER, B., Bolest, s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s KNOTEK, P. In KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

37 forenzní chování, vydírání okolí, trestání rodiny. 126 Rozvoj bolestivého chování můžeme popsat na příkladu po úrazu kolene. Kulhání, které je příznakem akutního úrazu, přetrvává i po té, co bolest odezní. Kulhání již neslouží k úlevě od bolesti a podpoře hojení, ale vyjadřuje například nátlak na předpis analgetik a u seniorů často k získání zvýšené pozornosti okolí Deprese ve vztahu k bolesti U starších pacientů je chronická bolest velmi úzce spojená s depresí. Deprese je stav patologické emoce s převahou smutné nálady, působící na vnímání, poznávání a emoční zkušenosti. Projevuje se typickými příznaky psychickými, somatickými a behaviorálními. 128 Přibližně u 50% nemocných s chronickou bolestí nacházíme závažné projevy deprese. Dlouhotrvající či nevhodně léčená chronická bolest může zhoršit depresivní projevy provázené utrpením. Deprese významně ovlivňuje vnímání a léčbu bolesti. 129 Bolest a deprese mají stejné neurokininové receptory, které jsou umístěny jak centrálně, tak periferně. Proto lze v odůvodněných případech antidepresiva používat i k léčbě bolesti a analgetika k léčbě deprese. 130 Součástí algeziologického vyšetření je pátrání po výskytu deprese pomocí dotazníku vyplnění geriatrické škály deprese. Screeningový test však nenahrazuje diagnostický rozhovor s psychiatrem. V případě, že je na empirické a screeningové úrovni zjištěn problém je vhodné zajistit konziliární vyšetření. 131 Díky úzkému kontaktu s nemocným v průběhu ošetřovatelské péče, může sestra u nemocného sledovat příznaky rozvíjející se deprese, například depresivní náladu (spíše než smutek prázdnotu či zoufalství), ztrátu zájmu, bezútěšnost, zvýšenou únavnost, snížené subjektivní hodnocení vlastních schopností, sebepodceňování, sníženou sebedůvěru, pocity viny, pesimistický pohled na vlastní budoucnost, poruchy spánku, sníženou chuť k jídlu, sebevražedné myšlenky, neklid či naopak psychomotorický útlum Srov. ROKYTA, R., Bolest a jak s ní zacházet, s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. ROKYTA R., Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s. 24, 131 Srov. SCHULER, M., Geriatrie od A do Z, s Srov. tamtéž, s

38 3.2.2 Demence ve vztahu k bolesti Demence není samostatným onemocněním, ale syndromem. Pro její diagnózu musí být splněna diagnostická kritéria. Nejčastěji se setkáváme s demencí alzheimerovského typu a vaskulární demencí. Onemocnění je charakterizováno získanou globální kognitivní poruchou postihující paměť a nejméně jednu další oblast řeč, myšlení, orientaci, poznávání, úsudek, abstrakci, učení, praxii (obratnost, zručnost) a exekutivní funkce. Topinková uvádí, že výskyt demence stoupá s věkem: nad 65 let je demencí postiženo 3 7 % populace, v 75 letech 15 %, po 80. roce života % osob. 133 Závažné poruchy paměti zhoršují výbavnost bolestivé zkušenosti, ale mnozí pacienti s kognitivními poruchami jsou přesto schopni podat informace o aktuální bolesti. V průběhu algeziologického vyšetření jsou vždy zhodnoceny kognitivní funkce pomocí některé ze screeningových metod, například Mini Mental Status Examination (MMSE). 134 Pro hodnocení bolesti u lehké a středně pokročilé demence lze použít běžné standardizované škály (např. obličejovou škálu pro hodnocení bolesti). Důležité je zhodnotit funkční omezení (tj. omezení v denních činnostech), které bolest nemocnému způsobuje (DIBDA). U pacientů s těžší, pokročilou demencí ať již Alzheimerova, či jiného typu provázenou poruchou verbální komunikace, kdy nemocný není schopen sdělit, že ho něco bolí, ale ani nerozumí otázkám ohledně bolesti, je hodnocení bolesti velmi obtížné. U těchto pacientů nelze použít škály jako u nemocných s intaktními kognitivními funkcemi nebo u pacientů s lehčí formou demence. Informace jsou získávány od rodinných příslušníků a pečovatelů, kteří ale mohou mít tendence bolest nadhodnocovat či podhodnocovat. 135 Jak již bylo zmíněno v kapitole Metody hodnocení bolesti, je u pokročilé demence vhodné měření bolesti pomocí PAINAD - Pain Assessment In Advanced Dementia. 3.3 Základní principy léčby chronické nenádorové bolesti v séniu Obecné zásady léčby bolesti u seniorů se neliší od doporučení v mladších věkových skupinách. Vycházejí z doporučených postupů Americké geriatrické společnosti z roku Zahrnují kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů. 136 Pro 133 Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. ROKYTA, R., Bolest, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické charakteristiky bolesti ve stáří a u nemocných se syndromem demence, Bolest. 2006, č. 9, č. 1, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s

39 seniorskou populaci léčba chronické bolesti neznamená jen její zmírnění nebo odstranění, ale zejména návrat nebo alespoň zlepšení schopnosti vykonávat běžné denní aktivity. Cílem léčby nebývá úplné odstranění bolesti, ale snížení její intenzity na snesitelnou úroveň za použití co nejnižší dávky analgetik. V průběhu léčby je nezbytné řídit se pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti. 137 Základním principem farmakologického přístupu u seniorů je startovat analgetika nízkými dávkami a pomalu stoupat do požadovaného efektu. Pravidlem bývá využití třístupňového analgetického žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO) (viz obrázek č. 2 níže), s ohledem na změněnou farmakokinetiku (vstup léčiva do organismu a jeho resorpce) a farmakodynamiku (mechanismus účinku léčiva v organismu) i vyšší výskyt nežádoucích lékových interakcí. 138 II. stupeň středně silná bolest I. stupeň mírná bolest slabý opioid neopioidní + neopioidní analgetikum analgetikum +/- koanalgetika a pomocná léčiva Obrázek 2 Analgetický žebříček WHO 139 III. stupeň silná bolest silné opioidy +/- neopioidní analgetikum Při volbě optimální terapie je nutné respektovat fyziologická omezení funkce některých orgánových systémů, komorbiditu a polypragmázii. K významným fyziologickým změnám dochází v centrálním nervovém systému, snižuje se jeho autoregulační schopnost, prokrvení, ubývá neuronů, mění se metabolismus a vylučování neurotransmiterů, může se rozvíjet demence. Z těchto změn vyplývá především zvýšená citlivost a obtížnější odhadnutelnost reakce na látky s tlumivým účinkem (opioidy, benzodiazepiny, antikonvulzíva a některá antidepresiva). Klinicky významné změny postihují renální systém, kde dochází ke strukturálním změnám glomerulů, poklesu tubulárních funkcí (na úrovni filtrace, resorpce i sekrece) a k postupnému snižování průtoku krve ledvinami. Z toho plyne prodloužení eliminačního poločasu a zvýšené riziko kumulace a toxicity renálně vylučovaných léčiv nebo jejich aktivních metabolitů. Mnoho nemocných seniorů trpí nediagnostikovanou latentní 137 Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s KALVACH, Z., Křehký pacient a primární péče, s Srov. VONDRÁČKOVÁ, D., Léčení bolesti u starých nemocných, Česká geriatrická revue, 2004, č. 1, s KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

40 renální dysfunkcí. Z toho vyplývá nevhodnost léčby bolesti nesteroidními antiflogistiky, při dlouhodobějším užívání se mohou výrazně podílet na zhoršování již tak omezených renálních funkcí. Naprosto nevhodná jsou COX neselektivní nesteroidní antiflogistika s dlouhodobým účinkem (oxikamy, indometacin). U starších nemocných se mění jaterní biotransformace, snižuje se průtok krve játry, snižuje se clearance a kapacita jater. 140 (viz tabulka č. 10 níže) Snížená soběstačnost, nedostatečná spolupráce a obtížná ekonomická a sociální situace v souvislosti se stářím mohou významně měnit terapeutickou hodnotu podávaných léčiv. 141 Pomocné léky (adjuvantní analgetika, koanalgetika) jsou podávány současně s analgetiky podle charakteru bolesti. Zásadně jsou analgetika podávána v pravidelných časových intervalech - podle hodin (následující dávka by měla být podána dříve, než odezní účinek dávky předešlé). S časovým předstihem jsou předvídány a léčeny nežádoucí účinky, z nichž některé bývají u seniorů výraznější (zácpa, nauzea, sedace, delirium). Farmakoterapie a dávkování je pravidelně kontrolováno a upraveno dle aktuálního stavu. 142 Dalšími možnostmi léčby chronické nenádorové bolesti jsou invazivní techniky a nefarmakologické postupy. Tabulka 10 Farmakokinetika léčiv - změny ve stáří a klinické důsledky (upraveno) 143 Farmakokinetická Změny ve stáří Klinické důsledky fáze Absorpce GIT snížené prokrvení, motilita, zpomalený nástup účinku léčiv pokles absorpční plochy, zvýšené ph žaludku vlivem snížené tvorby HCl Distribuce snížení celkové tělesné vody, zvýšení celkového tělesného tuku pokles hladiny albuminu hydrofilní léky zvýšení plasmatické koncentrace, lipofilní léky kumulace v tukové tkáni, prodloužený nástup a trvání účinku, riziko toxicity, zvýšená volná frakce léků s vazbou na albumin Metabolismus Eliminace játra snížení hmotnosti, snížení průtoku krve, snížená aktivita jaterních enzymů ledviny snížení průtoku krve, snížená glomerulární filtrace a tabulární sekrece zpomalení biotransformace zvýšené riziko nežádoucích účinků a interakcí nebezpečí toxicity 140 Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s

41 3.3.1 Kompetence a úloha všeobecné sestry v léčbě bolesti Z hlediska koncepce ošetřovatelství je nezbytné zdůraznit úlohu a kompetence všeobecné sestry v managementu bolesti, jenž jsou legislativně upraveny Vyhláškou č. 55/2011 Sb., o činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků 4, odstavec 1, písmeno a. 144 Řešení a léčba vnitřních příčin a činitelů vzniku bolesti je plně v pravomoci lékaře, ale řešení externích příčin a ovlivňujících činitelů bolesti naskýtá prostor pro uplatnění intervencí ze strany všeobecné sestry. 145 Ošetřovatelská intervence je činnost nebo soubor činností sestry, které jsou realizovány na základě klinického posouzení nemocného. Ošetřovatelské činnosti jsou úkony, které sestry vykonávají s cílem aplikovat intervenci a tím pomoci nemocnému dosáhnout požadovaný výsledek. 146 V oblasti managementu bolesti rozdělila Pokorná ošetřovatelské intervence na závislé (postupy dle preskripce lékaře), polozávislé a nezávislé (vlastní činnosti v rámci kompetencí sestry vedoucí ke zmírnění či odstranění bolesti, zejména nefarmakologickými terapeutickými postupy, více v kapitole Nefarmakologické léčebné postupy). 147 Intervence přímé péče jsou ošetřovatelské činnosti vykonávané přímým působením na nemocného (zahrnují fyziologické a psychosociální činnosti). Intervence nepřímé péče jsou ošetřovatelské činnosti vykonávané mimo nemocného, ale kvůli nemocnému (zahrnují činnosti zaměřené na management prostředí či interdisciplinární součinnost) a podporují efektivnost přímé péče. 148 V současné době mezi nejznámější klasifikační systémy ošetřovatelských intervencí patří Klasifikace ošetřovatelských intervencí NIC (Nursing Interventions Classification), navazující na Klasifikaci ošetřovatelských diagnóz NANDA International (North American Nursing Diagnosis Association). Na Klasifikace ošetřovatelských intervencí NIC navazuje Klasifikace ošetřovatelských výsledků NOC (Nursing Outcomes Classification), které hodnotí efektivnost ošetřovatelských intervencí. 149 Aplikování standardizovaných ošetřovatelských intervencí a výsledků ošetřovatelské péče je nevyhnutelné pro dokumentování péče v elektronických záznamech, pro použití v klinických informačních systémech a zejména pro rozvoj ošetřovatelských vědomostí a edukaci sester SBÍRKA ZÁKONŮ ČESKÉ REPUBLIKY, Vyhláška č. 55/2011 Sb., s Srov. POKORNÁ, A., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. PLEVOVÁ, I., Ošetřovatelství I, s Srov. POKORNÁ, A., Kompendium hojení ran pro sestry, s Srov. PLEVOVÁ, I., Ošetřovatelství I, s Srov. tamtéž, s Srov. PLEVOVÁ I., Ošetřovatelství I, s

42 Léčbu bolesti řídí lékař. Všeobecné sestry se však spolupodílejí na vytváření léčebného plánu, uplatňují své vědomosti a zkušenosti v průběhu sledování efektu léčby hodnocením intenzity bolesti pomocí standardizovaných škál. Zejména při medikamentózním ovlivnění bolesti je povinností všeobecné sestry sledovat rozvoj příznaků nežádoucích účinků léčiv (např. nauzea, zvracení, ztrátu chuti k jídlu, úbytek váhy, vznik otoků, kožní projevy), alergické projevy (vyrážka, kopřivka, svědění, otok úst a krku, dýchací obtíže, hypotenze, srdeční arytmie, srdeční zástavu) a v průběhu léčby opioidy je nezbytné sledovat možný rozvoj deliria, sedace, útlumu dechového centra a vznik obstipace. V rámci edukace sestra informuje nemocného, rodinu či pečující osoby o příčinách bolesti, faktorech ovlivňující bolest, o farmakologických a nefarmakologických postupech v léčbě bolesti. Samozřejmostí je precizně vedená dokumentace, stanovení ošetřovatelských diagnóz, cílů a intervencí Farmakoterapie chronické nenádorové bolesti Racionálně vedená a dostatečně účinná farmakoterapie je základem léčby chronické bolesti. 152 Výběr léčiva se u seniorů řídí intenzitou, charakterem, trváním bolesti, přidruženou polymorbiditou nemocného a frekvencí nežádoucích účinků. 153 Níže budou uvedena nejčastěji používaná neopioidní, opioidní a adjuvantní analgetika v léčbě chronické nenádorové bolesti v séniu. Neopioidní analgetika Neopioidní analgetika tvoří chemicky různorodou skupinu. Ta zahrnuje paracetamol s metamizolem a nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA). Neopioidní analgetika jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je vhodná kombinace s opioidy. Zejména u seniorů zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku, ale ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky zvyšuje analgetický účinek. Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. 154 Způsoby aplikace, nástup 151 Srov. MIKŠOVÁ Z. A kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče, s TRACHTOVÁ E. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s

43 účinku, obvyklé a maximální denní dávky a nežádoucí účinky pro přehlednost shrnuje tabulka č. 11 na straně Tabulka 11 Nejčastěji používaná neopioidní analgetika (upraveno) 156 Analgetika/antipyretika Účinná látka Možné aplikace Nástup účinku Obvyklá dávka (mg) Max. denní dávka (mg) 4x 1000 Nežádoucí účinky paracetamol p. o., p. r., i. v. 30 min. 4x toxické poškození jater při dávce nad 4000 mg/24 hodin metamizol p. o., i. v. 30 min 4x 500 6x 1000 není vhodný k dlouhodobé léčbě riziko agranulocytózy COX 2 neselektivní nesteroidní analgetika - antiflogistika ibuprofen p. o min. 4x 600 nežádoucí účinky všech NSA: diklofenak p. o., p. r., 30 min 3x 50 3x50 bolesti břicha, krvácení, anorexie, průjmy, nauzea, žaludeční obtíže, naproxen i. m., i. v. p. o. 2 hod 2x 250 2x 500 ospalost, bolesti hlavy, zmatenost, závratě, deprese, infekce močového měchýře, krev v moči, indometacin p. o., p. r. 60 min 2x 50 2x 100 nekrózu ledvin, riziko krvácení z GIT se zvyšuje s věkem COX 2 preferenční NSA nimesulid p. o min 2x 100 2x 100 pacienty lépe snášen než ostatní meloxicam p. o., p. r. 90 min 1x 15 1x 15 neselektivní NSA COX selektivní NSA celecoxib p. o. 45 min 2x 100 2x 200 nižší riziko gastrotoxicity a etoricoxib p. o. 30 min 1x 60 1x 20 krvácení než neselektivní NSA parecoxib i. v. 10 min Paracetamol (např. léčivo s obchodním názvem Paralen) je analgetikum bez protizánětlivého účinku, u seniorů je pro své minimální nežádoucí účinky neopioidním analgetikem první volby. Metamizol (např. léčivo s obchodním názvem Algifen, Novalgin) je analgetikum s nástupem účinku 30 minut. Vzhledem k riziku agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání nejen u seniorů. 157 Nesteroidní antiflogistika (NSA) Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX), která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Klasickým 155 Srov. KOZÁK, J., a kol, Metodické pokyny pro léčbu bolesti, Bolest, 2009, č. 2, s Srov. KOZÁK, J., a kol, Metodické pokyny pro léčbu bolesti, Bolest, 2009, č. 2, s. 7 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s

44 zástupcem COX-1 preferenčních je kyselina acetylsalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek mg bývá u léčených seniorů převážen výrazným rizikem vzniku vředové choroby gastroduodena, poruchami krvácivosti a možností renálního poškození. COX nespecifická analgetika jsou dále zastoupena ibuprofenem, diklofenakem, naproxenem, indometacinem, ketoprofenem, piroxikamem a některými dalšími látkami. Nespecifická nesteroidní analgetika-antiflogistika jsou vhodná pro krátkodobější léčbu bolestí u pacientů bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2 selektivity (dyspepsie, vředová choroba gastroduodena, léčba kortikoidy, užívání antikoagulancií, renální poškození). Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formě tablet s krátkodobým i retardovaným účinkem, čípků, gelů, sprejů, mastí a injekcí. Čípková ani injekční forma aplikace však nikterak nesnižuje riziko vzniku žaludečních a duodenálních vředů. Senioři, užívající NSA, by měli zároveň užívat inhibitory protonové pumpy nebo misoprostol jako gastrointestinální ochranu. COX-2 preferenční analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxikamem. Umožňují dosažení dobré analgezie s minimem nežádoucích účinků. NSA u seniorů mohou nefrotoxickým účinkem zhoršovat renální funkce a jednoznačně bývá zvýšené riziko vzniku ulcerací a krvácení v trávicím ústrojí. 158 Opioidy V roce 1998 z konference EFIC vyplynulo zásadní doporučení pro užití opiodů podle analgetického žebříčku WHO i na léčbu u nenádorové bolesti. U terénních lékařů i některých specialistů stále existuje neopodstatněná obava z návykovosti na tuto skupinu léčiv. Bylo prokázáno, že u pacientů trpících neztišitelnou onkologickou nebo nenádorovou bolestí je tendence k návyku malá a psychická závislost se takřka nevyskytuje. 159 Podle síly analgetického účinku se opioidy dělí na slabé a silné opioidy. Dělení opioidů na slabé a silné je používáno v praxi v rámci analgetického žebříčku WHO. Z farmakologického hlediska však patří všechny opioidy do jedné skupiny. 160 Limitujícím faktorem v užívání opioidů u seniorů je výskyt nežádoucích účinků. Nejčastěji se vyskytují ospalost, závratě, zmatenost, nauzea, zvracení a zácpa. Jejich nižší výskyt byl zaznamenán u forem s postupným uvolňováním a zejména u transdermálních forem. Při nasazování opioidní medikace je důležitá pomalá titrace, pečlivé sledování výskytu nežádoucích účinků a rychlá terapeutická 158 Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s. 1-3 HAKL, M., Léčba bolesti, s. 66 SLÁMA, O., Silné opioidy v léčbě chronické bolesti ve stáří, Bolest, 2009, č. 1, s Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s

45 reakce. Faktorem snižujícím výskyt nežádoucích účinků je dostatečná hydratace a kompenzace interních onemocnění. Léčba seniorů bývá vždy započata minimálními dávkami, které jsou navyšovány až po odeznění prvních nežádoucích účinků. 161 Nejčastěji užívaná opioidní analgetika včetně nežádoucích účinků shrnuje tabulka č. 12 na s. 46. Slabé opioidy Pro léčbu chronické bolesti jsou velmi důležité znalosti preparátů II. stupně podle klasifikace WHO slabých opioidů. Nejvíce rozšířeným je kodein, který je součástí mnoha kombinovaných analgetik a je v této formě považován za málo vhodný k chronické medikaci Retardovaná forma dihydrokodein je však u chronických bolestí používán poměrně často (např. léčivo s obchodním názvem Codein Slovakofarma). 162 Mnohdy je používán v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou nebo paracetamolem. Další zástupce Tramadol hydrochlorid (např. léčivo s obchodním názvem Tramal) vykazuje duální efekt, jednak působí jako slabý µ-agonista, jednak ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Na trhu je přítomen v celé řadě aplikačních forem, od injekční, přes čípkovou až po tablety s bifázickým efektem a účinností 24 hodin. Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky zvyšuje účinek obou s následnou možností snížit dávky (např. léčivo s obchodním názvem Zaldiar). S tím souvisí, zejména pro seniory výhodné, omezení vedlejších účinků závislých na dávce. 163 Silné opioidy Silné opioidy jsou zpravidla agonisty na µ receptorech a jsou určeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou určeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup určují pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti. 164 Klasickým standardem v léčbě silné bolesti jsou preparáty s účinou látkou morfinem (např. léčivo s obchodním názvem Morphin Biotika 1 %, Sevredol). Pro chronickou bolest jsou určeny per orální formy s postupným uvolňováním působící 12 nebo až 24 hodin (např. léčivo s obchodním názvem Vendal Retard). Dalším významným zástupcem je fentanyl, zejména jeho transdermální aplikace (TTS transdermální terapeutický systém) prostřednictvím depa 161 Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s Srov. ROKYTA A KOL., Léčba bolesti ve stáří, s HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s. 1-3 HAKL, M., Léčba bolesti, s ROKYTA, R. a kol., Léčba bolesti ve stáří, s

46 (rezervoáru) umístěného v náplasti nebo přímo z modernější, bezpečnější a terapeuticky výhodnější matrixové náplasti zajišťující třídenní působení (např. léčivo s obchodním názvem Durogesic). Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formě zaznamenán nižší výskyt obstipace. Dalšími zástupci jsou hydromorfon, oxykodon a buprenorfin. 165 Tabulka 12 Nejčastěji užívaná opioidní analgetika (upraveno) 166 Léková skupina (generický název) Doporučená dávka u nemocných nad 65 let Léková forma Slabé opioidy codein (Codein a úvodní dávka 15 mg tbl mg kombinované 3-4x denně preparáty) dihydrocodein (DHC Continus) tramadol (Tramal) tramadol s paracetamolem (Zaldiar) buprenorphin (Transtec) fentanyl (Durogesic) morphin (Morphin Biotika 1 %, Sevredol) oxycodon (Oxycontin) úvodní dávka 60 mg 2x denně, udržovací mg 2-3x denně úvodní dávka 50 mg 3x denně, možno zvýšit na 100 mg 2x denně 1 tbl 3x denně až 2 tbl 3x denně úvodní dávka 0,2 mg á 6 hod sublinguálně, i. m., TTS 35 μg/hod, zvyšovat dle tolerance a účinku úvodní dávka 1 μg/kg i. v., s. c., TTS 25 μg/hod úvodní dávka 10 mg á 4-6 hod (s. c, i. v.), řízené uvolňování mg á 8 12 hod úvodní dávka 10 mg á 12 hod Silné opioidy tbl ret 60, 90, 120 mg 325 mg paracetamolu a 37,5 mg tramadolu v 1 tbl tbl slg 0,2 mg, inj 0,3 mg/ml, TTS 35, 52,5 a 75 μg/hod TTS 25, 50, 75, a 100 μg/hod tbl 10 a 20 mg, tbl ret 10, 30, 60, 100, 120, 200 mg, inj 10 mg/ml tbl ret 10, 20, 40 a 80 mg Nežádoucí účinky závrať, nauzea, zácpa, návaly horka, snížený krevní tlak při vstávání riziko ortostatické hypotenze, sedace, točení hlavy závrať, nauzea, zácpa, návaly horka, snížený krevní tlak při vstávání riziko ortostatické hypotenze, sedace, točení hlavy, delirium, útlum dechového centra, obstipace Adjuvantní farmakoterapie Jedná se o skupinu léků, které se užívají jako doplňkové při základní analgetické medikaci. Některé skupiny se užívají pro svůj výrazný analgetický efekt i samostatně, zejména tam, kde klasická analgetika postrádají výrazný efekt. V léčbě chronické nenádorové 165 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s. 1-3 HAKL, M., Léčba bolesti, s ROKYTA, R. a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s. 57 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s

47 bolesti ve stáří zejména u neuropatické bolesti. 167 Stručnou charakteristiku, využití a nežádoucí účinky, vzhledem k rozsahu, shrnuje tabulka č. 59 v příloze č. 9 na str Invazivní metody v léčbě chronické nenádorové bolesti Invazivní metody v léčbě chronické bolesti lze v některých případech aplikovat i u starších nemocných, kdy samotná farmakoterapie nepřináší dostatečný terapeutický efekt. 168 Invazivní techniky léčby bolesti se stále vyvíjejí a zdokonalují. V současné době se formuje podobor intervenční algeziologie. Existuje široké spektrum algeziologických výkonů od nejjednodušších injekcí do spoušťových zón bolesti, tzv. trigger point, přes různé periferní a centrální nervové blokády, implantace katétrů, portů pro aplikaci analgetik až k sofistikovaným neuromodulačním metodám. 169 Před aplikací invazivní metody léčby bolesti je nemocný o indikaci, postupu a rizicích informován lékařem. Všeobecnou sestrou je edukován o nutnosti dodržení nezbytných pokynů před a po invazivním výkonu. Sestra seznámí nemocného s průběhem a pravděpodobnou délkou zákroku. Po té je nemocným podepsán informovaný souhlas s výkonem. Sestra připraví pomůcky dle typu metody (včetně pomůcek na řešení nežádoucích účinků, komplikací a ke kardiopulmonální resuscitaci), pomůže uvést pacienta do vhodné polohy a během výkonu lékaři asistuje. Dodržení přísně aseptických postupů včetně důkladné dezinfekce rukou je nezbytné pro minimalizování rizika zavlečení infekce do centrální nervové soustavy. Před, v průběhu i po výkonu sestra komunikuje s nemocným, kontinuálně sleduje, vyhodnocuje a zaznamenává vitální funkce, kontroluje místo vpichu, v případě zavedení katétru kontroluje jeho fixaci. Před, v průběhu a po aplikaci invazivní metody léčby stanovuje ošetřovatelské diagnózy, cíle a intervence a údaje zapisuje do ošetřovatelské dokumentace. 170 Vzhledem k rozsahu práce přiblížíme pouze vybrané metody vhodné pro léčbu chronické nenádorové bolesti ve stáří. 167 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s. 1-3 HAKL, M., Léčba bolesti, s ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 78 KUBEŠOVÁ, H A KOL., Bolest u nemocných vyššího věku a aspekty její léčby, Časopis lékařů českých, 2001, č. 10 s Srov. FRICOVÁ, J., Akutní a chronická bolest, Postgraduální medicína, 2011, č. 13, s Srov. MIKŠOVÁ, Z. A kol., Kapitoly z ošetřovatelské péče, s KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s

48 Infiltrace spoušťového bodu bolesti (trigger point) U pacientů s myofascinálním syndromem (bolest vycházející z měkkých tkání v důsledku svalové dysbalance) jsou nacházeny v hypertonickém svalu tzv. spoušťové body bolesti velikosti 2-5 mm. Tlak na tento bod u nemocných vyvolává intenzivní bolest v místě tlaku nebo bolest přenesenou. Aplikace malého množství lokálního anestetika do tohoto bodu přináší velmi dobrou, bohužel krátkodobou úlevu. 171 Intraartikulární aplikace Při intraartikulární aplikaci je injektováno lokální anestetikum v kombinaci s glukokortikoidem do kloubu s cílem potlačit bolest a lokální zánět. Nejběžněji jsou prováděny facetové (meziobratlové) blokády a blokády velkých kloubů nebo sakroilikálního skloubení. 172 K ovlivnění viskoelasticity v kloubu k zpomalení strukturálních změn bývá použit hyaluronát sodný. 173 Epidurální aplikace kortikoidů Epidurální aplikace kortikoidů je indikována při bolestech bederní páteře nebo při kořenových bolestech vzniklých v důsledku protruze (vysunutí) či výhřezu meziobratlové ploténky nebo spinální stenózy. Bývá aplikováno malé množství anestetika v kombinaci s depotním kortikoidem. 174 Subarachnoidální kontinuální blokády Častým typem bolesti řešeným subarachnoidální kontinuální blokádou bývá bolest při tzv. failed back surgery syndrome (FBSS, bolesti po neúspěšných operacích zad). Tenký katetr je punkční technikou zaveden do subarachnoidálního prostoru, tunelizován podkožím a napojen na zevní bakteriální filtr nebo podkožní port. Největším rizikem metody je zavlečení infekce do centrální nervové soustavy. 175 Periferní nervové blokády Využití periferních nervových blokád je uváděno u těžkých postherpetických neuropatií a komplexního regionálního bolestivého syndromu (dále jen KRBS). Nejčastější je 171 Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 81 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 81 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. OPAVSKÝ, J., Bolest v ambulantní praxi, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 81 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

49 aplikována kontinuální blokáda plexus brachialis místním anestetikem v kombinaci s opioidem. 176 Sympatikové blokády Opakované sympatikové blokády jsou indikovány u bolestivých stavů na horní končetině, nejčastěji u KRBS, postherpetické neuralgie a ischemické bolesti horní končetiny. Bývá aplikováno 5 15 ml nízkokoncetrovaného lokální anestetika. 177 Neurolýzy nervových plexů Neurolýzy nervových plexů je neurodestruktivní metodou, četněji využívanou pouze v počátečních stadiích karcinomu pankreatu či bolestivé formě chronické pankreatitidy. Ojediněle bývají prováděny spinální neurolýzy a neurolýzy trojklanného nervu u chronických trigeminálních neuralgií. Radiofrekvenční metody Radiofrekvenční (dále jen RF) léčba je minimálně invazivní metodou využívanou k terapii vertebrogenní, neuropatické a sympatikem zprostředkované bolesti. Analgetické působení vzniká neuroablačním efektem, při němž jsou přerušeny nervové dráhy pomocí tepla (RF termoablace) a efektem neuromodulačním působením elektrického pole (pulzní RF). Jedná se o izotermickou, nedestruktivní metodu léčby bolesti. 178 Neuromodulace v léčbě chronické bolesti Neuromodulační metody jsou určeny pouze pro relativně úzkou skupinu pacientů s jinak neřešitelnými chronickými bolestivými syndromy. Zahrnují postupy využívající aplikace účinných látek přímo k nervovým strukturám nebo terapeutického efektu přesně definovaného elektrického proudu na nervové struktury. Princip účinku míšní stimulace vzniká zvýšeným uvolňováním tlumivých látek (endorfiny, enkefaliny,a dynorfiny), výrazný podíl na léčebném efektu mají segmentální míšní mechanismy. Stimulace míchy je vhodná u chronických neuropatických a ischemických bolestí Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 82 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 82 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 83 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. HAKL, M., Léčba bolesti, s. 93 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

50 3.3.4 Nefarmakologické léčebné postupy Nelékové přístupy v léčbě chronické nenádorové bolesti u seniorů jsou významnou prevencí nežádoucích účinků analgetik. Tyto metody bývají bezpečnější, nemocnému napomáhají odvracet pozornost od bolesti, zlepšují jeho fyzickou aktivitu, odstraňují stres, podporují spánek, zlepšují náladu a tím i kvalitu života. 180 V oblasti ošetřovatelského managementu bolesti zahrnují nefarmakologické léčebné postupy polozávislé a nezávislé ošetřovatelské intervence aplikované všeobecnou sestrou (vlastní činnosti v rámci kompetencí sestry vedoucí ke zmírnění či odstranění bolesti). Nefarmakologické léčebné postupy můžeme rozdělit do tří hlavních skupin: psychosociální intervence, fyzioterapii a alternativní metody léčby. Psychosociální intervence v léčbě bolesti u seniorů Základem systematického ošetřování pacientů s chronickými bolestivými stavy je převádění pozornosti a zájmu nemocného seniora od tělesných příznaků, užívání léků a dalších ošetření k návratu do normálního života. Pokud návrat není možný, je nutné pacienta podpořit v přijetí náhradních životních aktivit a nové sociální integrace. Rozhovor zdravotníka s nemocným při výskytu bolesti začíná obvyklým co Vás bolí, kde to bolí, jak to bolí a jak Vás budeme léčit. Při chronických bolestivých stavech by měla komunikace postupně přecházet na téma jak žijete, co děláte a co byste měl dělat. 181 V rámci psychoterapie a psychorehabilitace se vychází ze základních kognitivněbehaviorálních přístupů. K nim může být přidružen i autogenní trénink, relaxační metody, ergoterapie, hypnóza a přístrojové techniky jako například biofeedback. Z doporučovaných postupů lze u seniorů využít: Kognitivně-behaviorální přístup zahrnující odvracení pozornosti nemocného od bolesti, naučení správných postojů a chování při bolesti, využívaní relaxačních technik a posilování vlastní aktivity nemocného. 182 Muzikoterapie (poslech hudby) při které příjemná melodie a vibrace nemocného zklidňují, navozují relaxaci, podporují uvolňování endorfinů, které snižují bolest. Muzikoterapie vyvolává příjemné vzpomínky a odbourává stres Srov. ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s DUŠOVÁ, B., Chronická bolest jako ošetřovatelský problém, s Srov. SCHULER, M., Geriatrie od A do Z pro sestry, s

51 Biofeedback sloužící k vědomé kontrole nad autonomními funkcemi pomocí monitorovacích přístrojů, které snímají dýchání, pulz, krevní tlak. Nemocný se učí měnit tělesné funkce úpravou svých myšlenek, dýcháním, postojem, napětím svalů. Touto modifikací vitálních funkcí vlastní vůlí získává kontrolu nad bolestí, učí se jak řídit různé autonomní funkce svého těla. 184 Ergoterapii (pracovní terapii) jejíž použití je vhodné zejména u zdravotně postižených nemocných s motoricko-funkčními, senzomotoricko-percepčními a psychosociálními poruchami. Cílem léčby je adaptace na prostředí a zachování co nejvyšší míry sebepéče a soběstačnosti v běžném životě seniora. 185 Fyzikální terapie v léčbě bolesti u seniorů Fyzikální léčba bolesti u seniorů využívá fyzikálních vlivů k obnovení správných funkcí po operacích, úrazech a jiných nemocech, které jsou spouštěcím mechanismem bolestí opět s cílem zachování co nejvyšší míry sebepéče a soběstačnosti nemocného. Z dostupných postupů lze u seniorů využít: Rehabilitační cvičení pro prevenci imobilizace a jejích komplikací. U seniorů zejména dosažení stoje, zlepšení pohyblivosti na invalidním vozíku, zvládnutí chůze, chůze po schodech, samostatného oblékání a svlékání a využívání kompenzační pomůcek (ortéz) k usnadnění pohybu a aktivity. 186 Kožní mechanické stimulace, které zahrnují masáže, zmírňování bolesti a úzkosti haptickým kontaktem (dotykem) zmírňující svalové spazmy, bolesti hlavy, zad a ramen, redukující stres a zlepšující relaxaci. 187 Léčbu aplikací suchého či vlhkého tepla ke zmírnění bolesti, ztuhlosti kloubů, svalových spasmů a zlepšení cirkulace krve. Léčbu aplikací chladu (kryoterapie) ke snížení horečky, okamžitému ztlumení bolesti, zmírnění a prevenci vzniku otoků. Léčbu aplikací tlaku a vibrací ke zmírnění bolesti znecitlivěním stimulované oblasti např. elektrickými masážemi vibračními přístroji Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s SCHULER, M., Geriatrie od A do Z pro sestry, s Srov. SCHULER, M., Geriatrie od A do Z pro sestry, s. 258 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s ROKYTA a kol., Léčba bolesti ve stáří, s Srov. DUŠOVÁ, B., Chronická bolest jako ošetřovatelský problém, s Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s. 101, 103, 106 DUŠOVÁ, B., Chronická bolest jako ošetřovatelský problém, s

52 Transkutánní elektrickou nervovou stimulací (TENS) jejíž princip tišení bolesti spočívá v průchodu elektrických impulzů nízkého proudu bolestivou oblastí. Jedná se o lékařsky uznávanou metodu velmi dobře účinkující na bolesti páteře a kloubní bolesti (mimo jiné). U pacientů vyššího věku má nejen analgetické působení, ale i příznivě ovlivňuje i mikrocirkulaci (vyvolává vazodilataci cév), čímž má pozitivní účinky na hojení bércových vředů a proleženin. 189 Alternativní a doplňkové terapie v léčbě bolesti u seniorů Alternativní a doplňkové terapie v léčbě bolesti u seniorů slouží k podpoře jiných metod zmírňování bolesti. Z dostupných metod uvádíme například: Akupunkturu, starou léčebnou metodu pocházející z Číny, při níž jsou zaváděny tenké kovové jehly pod kůži do specifických míst na těle. Zesíleného analgetického účinku lze dosáhnout elektroakupunkturou (drážděním akupunkturního bodu určitou frekvencí elektrického proudu). 190 Homeopatii, při které jsou používány různé přírodní látky, rostliny, minerály a živočišné produkty v silně zředěném stavu, do něhož jsou uvedeny zvláštními postupy. Přípravky se nazývají homeopatické léky či homeopatika. Aromaterapii, během které je inhalací nebo aplikací esenciálních olejů z rostlin odváděna pozornost od bolestivého prožitku. 191 Přestože hlavním pilířem léčby bolesti u starších pacientů jsou většinou analgetika, je vždy přínosné do ošetřovatelského managementu bolesti začlenit některé zmiňované nefarmakologické intervence zmírňující bolest, úzkost, nejistotu, strach a obavy nemocného. Podmínkou pozitivních výsledků psychoterapeutických účinků ošetřovatelských intervencí je navázání harmonického stavu mezi sestrou a pacientem. Ochota vyslechnout nemocného, akceptovat vlastní zkušenosti a reakce nemocného na prožívanou bolest. Také přijetí nemocného jako partnera v plánování péče a především profesionální zvládnutí ošetřovatelské péče jsou důležité prvky pro jednotlivého pacienta, ale zároveň formují veřejné mínění o kvalitě poskytované zdravotní a ošetřovatelské péče nejen seniorské populaci nemocných. 189 Srov. HAKL M., Léčba bolesti, s. 112 KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. ROKYTA, R., Bolest a jak s ní zacházet, s KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s Srov. DUŠOVÁ, B., Chronická bolest jako ošetřovatelský problém, s

53 4 ROLE SESTRY NA PRACOVIŠTI LÉČBY BOLESTI K poskytování ošetřovatelské péče na pracovišti léčby bolesti je kompetentní všeobecná sestra registrovaná v Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, jíž bylo vydáno platné osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu podle 72 zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů. 192 Náplň činnosti na ambulantním, stacionárním či lůžkovém pracovišti léčby bolesti je upravena v pracovní smlouvě dle vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. 193 Všeobecná sestra vykonává činnosti podle 4 odst. 1 a dále poskytuje bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem, popřípadě zajišťuje prostřednictvím ošetřovatelského procesu základní a specializovanou ošetřovatelskou péči. Sestra vyhodnocuje pomoci měřících technik používaných v ošetřovatelské praxi potřeby a úroveň soběstačnosti klientů, rizikových faktorů a projevů jejich onemocnění. Sleduje a orientačně vyhodnocuje fyziologické (vitální) funkce. Pozoruje, hodnotí a provádí záznam o stavu klienta. Sestra kontroluje a ošetřuje poruchy celistvosti kůže a chronické rány, stará se o stomie, centrální a periferní žilní vstupy. Ve spolupráci s ergoterapeutem a fyzioterapeutem provádí sestra rehabilitační ošetřovaní. S cílem zvyšovaní soběstačnosti provádí nácvik soběstačnosti. Pacienty i jejich rodiny edukuje v ošetřovatelských postupech a vytváří pro ně informační materiály. Sestra orientačně hodnotí sociální situaci klienta, popřípadě pomůže v otázkách sociálních a sociálně právních. Činnosti tykající se přijeti, překladu a propuštěni, zajišťuje sestra. Umírajícím i jejich rodinám zajišťuje psychickou podporu, po smrti pacienta provádí veškeré činnosti s tím spojené. Zajišťuje dostatečné množství léčiv včetně návykových látek, přejímá a kontroluje jejich uložení. Stará se o přijímání, kontrolu, uložení, dezinfekci, sterilizaci a dostatečnou zásobu zdravotnických prostředků a prádla. Všeobecná sestra se podílí na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče pod odborným dohledem všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí. Všeobecná sestra se na základě indikace lékaře podílí bez odborného dohledu na poskytování činnosti zdravotnických pracovníků preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzaci péče. K 192 MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, Platné právní předpisy, Pracovníci ve zdravotnictví [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, Vzdělávání a uznávání kvalifikací, Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků,[on line] 2013 [cit ] Dostupné z: 53

54 diagnostickým a léčebným postupům klienty připravuje, výkony pak provádí nebo při nich asistuje dle indikace lékaře a zajišťuje při nich i po jejich skončeni ošetřovatelskou péči. Podává léčivé přípravky (vyjímaje nitrožilních injekci a zaváděni infuzí u novorozenců a dětí do tří let), zajišťuje kyslíkovou terapii, ošetřuje akutní nebo operační rány a drény, u žen a dívek nad deset let provádí katetrizaci močového měchýře a následně o ně pečuje, a to u všech pacientů. Pod lékařským dohledem všeobecná sestra aplikuje nitrožilně krevní deriváty a spolupracuje při aplikaci transfuzních přípravků Úloha sestry na pracovišti léčby bolesti Multidisciplinární přístup při zvládání a léčbě bolesti má významnou úlohu v moderně probíhajícím léčebném a ošetřovatelském procesu, ve kterém hraje sestra důležitou úlohu. 195 Role sestry na pracovišti léčby bolesti není snadná. Nejen že musí plnit běžné provozní ambulantní povinnosti, ale také musí být schopna kvalitní a bezchybné přípravy, asistence a instrumentace při aplikaci invazivních metod léčby bolesti. Je povinna se orientovat v problematice algeziologie, anestezie, resuscitace a intenzivní péče. Dokonalé ovládání měření bolesti by mělo být samozřejmostí. Všeobecná sestra se zúčastňuje multidisciplinárních konferencí, kde by se měla aktivně vyjadřovat k aktuálnímu stavu pacienta a spolupodílet se na plánu léčby bolesti. Nezbytnou nutností, v komunikaci s pacienty trpícími chronickou bolestí, je ovládnutí citlivého a empatického přístup k nemocnému i jeho blízkým. Sestra nese zodpovědnost za primární kontakt s pacienty při objednávání na první konzultaci. Tito pacienti jsou často invalidní či vyšší věkové kategorie. Senioři obvykle mluví pomaleji, zvláště při únavě a větším nároku na soustředění. Potřebují dostatek času na promyšlení odpovědí. 196 Sestra by měla umět posoudit závažnost bolestivé symptomatologie a po konzultaci s lékařem spolurozhodnou o objednání pacienta dle časového harmonogramu oddělení. Pacienti, s mnohdy několikaletou chronickou nenádorovou bolestí, jsou zpravidla objednávání i za více týdnů, nemocní v akutním stavu a onkologičtí pacienti v co nejzazším termínu. Dodržování časového harmonogramu oddělení je 194 Srov. SBÍRKA ZÁKONŮ ČESKÉ REPUBLIKY, Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb., ze dne , částka 20, s HAŠKOVCOVÁ, H., České ošetřovatelství 5, Manuálek o etice, s Srov. GAVENDOVÁ, L., Úloha sestry při léčbě bolesti, Sestra, 2005, č. 6, s VENGLÁŘOVÁ, M., Problematické situace v péči o seniory, s

55 ochranou nejen pro pacienty, kterým je tímto zajištěn dostatečný čas na ošetření, ale chrání především zdravotnický personál před stresem z nevhodné organizace práce. 197 Harmonická spolupráce mezi lékařem a sestrou zejména v ambulantním provozu nespočívá pouze ve slovech. Sestra by měla empaticky přistupovat nejen k pacientům, ale i lékařům. Měla by poznat z jemných informací pohledů a gest, kdy může požádat lékaře o konzultaci, například nepřinese telefon ke konzultaci v momentě kdy pacient pláče, ve chvílích které jsou velmi důležité pro navázání důvěrného vztahu. Citlivý přístup k nemocným bývá mnohdy účinnější než farmakoterapie. Budování efektivního vztahu důvěry je tedy důležité také mezi sestrou a lékařem a následně ovlivňuje kvalitu poskytované péče. 4.2 Edukační činnost sestry na pracovišti léčby bolesti Edukací pacientů je označována výchovně-vzdělávací činnost, zaměřená na pacienty s určitou diagnózou v rámci sekundární prevence. Výchovně-vzdělávací činnosti zdravotníků se v posledních letech přikládá velký význam. Pokud je pacient informován o svém zdravotním stavu a je seznámen s léčebným režimem na odpovídající úrovni, je mnohem vyšší pravděpodobnost, že bude léčebný proces efektivní. Zpravidla se zkrátí doba léčení a rekonvalescence, u některých onemocnění bývá dosaženo lepších léčebných výsledků. 198 Aby byl tento předpoklad naplněn, je třeba na základě diagnózy nastartovat odpovídající změnu pacientova chování. 199 Změna se zpravidla týká jeho životního stylu, stravovacích návyků, pohybové aktivity, kouření apod. (např. snížení tělesné váhy při obezitě snížení bolesti nosných kloubů). Edukace může být také zaměřena na nácvik určitého ošetřovatelského výkonu (např. pacientem řízená epidurální analgezie). Velmi důležitá je příprava edukačního procesu. Sestra by se měla soustředit na přípravu programu, který nemocnému především usnadní uskutečňování změny chování a dodržování léčebného plánu. Aktivní participace pacienta na tvorbě edukačního programu je zárukou dobré spolupráce. Edukačnímu procesu předchází posouzení pacienta, následuje určení edukačního tématu, stanovení reálných cílů a vhodného edukačního plánu. Klíčovým momentem je vyhodnocení dosažených výsledků. Samozřejmou součástí edukačního plánu je záznam edukace do dokumentace nemocného Srov. GAVENDOVÁ, L., Úloha sestry při léčbě bolesti, Sestra, 2005, č. 6, s Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Edukační činnost sestry, s Srov. tamtéž, s Srov. SVĚRÁKOVÁ, M., Edukační činnost sestry, s

56 Hodnocení, měření a léčba chronické bolesti vyžaduje aktivní spolupráci pacienta. Používané metody k měření bolesti pomáhají subjektivní prožitek bolesti kvantifikovat. Vždy je důležitá edukace a ověření, že nemocný škále porozuměl a používá ji ve stejném významu jako zdravotník. Například před prvním použitím numerické vizuální analogové škály, která je na první pohled jednoduchá, je nutné nemocného poučit o významu jednotlivých stupňů hodnocení (0 žádná bolest, stupeň 5 středně silná bolest, která částečně omezuje a pacient o ní neustále ví a obtěžuje ho až stupeň 10 téměř nesnesitelná bolest). Dále je pacient poučen, že první hodnocení je stupněm, od kterého je nutné odvíjet další hodnocení bolesti. Pokud bude bolest menší, použije číslo nižší, a pokud větší, pak naopak číslo vyšší. Zkušená sestra zná projevy akutní a chronické bolesti, dokáže bolest posoudit a cíleným rozhovorem se s nemocným shodne na stupni. Zásadní edukační téma na pracovištích léčby bolesti souvisí s farmakoterapií. Pacient musí znát správné dávkování léků, užívání v předepsaných intervalech, jejich možné nežádoucí účinky, dobu nástupu účinku léku a trvání účinku. 201 Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. Nemocnému je vystaven písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 202 Uznávanou a vysoce přijímanou léčebnou strategií je edukace pacienta o příčinách a povaze průlomové bolesti u chronické nenádorové bolesti. Akutní vzplanutí bolestí pacienta může mít řadu příčin a o konkrétních možných příčinách je vhodné s pacientem hovořit, aby znal reálný podklad svých potíží. Pacientovi se například mohou bolesti zhoršit při zvýšení jeho aktivit na neúměrně dlouhou dobu. Přesto, že navýšení dávek analgetické medikace může být považováno za dobrou možnost, jak umožnit pacientovi zvýšení jeho aktivit, lepším zásahem může být poučení o potřebě aktivity omezit při zvýšené únavě nebo dosažení současných fyzických limitů. Příkladem může být rada rozložit určitou aktivitu do delšího časového úseku nebo se místo namáhavé a bolestivé chůze nechat dovést na kolečkovém křesle. Tyto strategie, které jsou jednoduché, levné a prosté nežádoucích účinků, jsou často podceňovány a málo využívány. Mezi nefarmakologické postupy je možné také zahrnout konzultace s psychologem a pod jeho vedením využití různých relaxačních postupů a metod autogenního tréninku, meditace a hypnózy ke snížení psychického stresu, a tím snížení výskytu průlomových bolestí. Zásadní prevencí průlomové bolesti je však edukace 201 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s. 286 KLEMENTOVÁ, R., Jak umíme pracovat s bolestí v 21. století?, Sestra, 2010, č. 7-8, s DVOŘÁČKOVÁ, D., Hodnocení bolesti u seniorů, Sestra, 2010, č. 7-8, s Srov. HAKL, M., ŠEVČÍK, P., Léčba bolesti u seniorů, Postgraduální medicína, 2008, č. 7, s

57 nemocného o nutnosti dodržení léčebného režimu a vybavení pacienta záchranou dávkou analgetik. 203 Dalšími tématy jsou vedení deníku bolesti, již zmiňovaná změna životního stylu, stravovacích návyků, pohybové aktivity, kouření atp. Samostatnou kapitolou je edukace pacienta o léčbě bolesti invazivním výkonem, před kterým nemocný podepisuje tzv. informovaný souhlas, kde je seznámen s postupem, rozsahem a riziky aplikované metody. 4.3 Celoživotní vzdělávání sestry v algeziologii Porozumění bolesti v celé její mnohostrannosti je klíčem ke správnému přístupu k nemocnému. Pro sestry pracující v algeziologii jsou vhodnou formou kontinuálního celoživotního vzdělávání programy specializačního vzdělávání (dále jen SV ), které jsou legislativně ukotveny v Hlavě V, Dílu 3 Specializační vzdělávání, zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, ve znění pozdějších předpisů. 204 Například jedním ze vzdělávacích modulů programu Ošetřovatelská péče v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči pořádaným Národním centrem ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů byl do roku 2010 samostatný modul specializačního vzdělávání se zaměřením na algeziolgii. Nyní byl nahrazen samostatným akreditovaným (k ) certifikovaným kurzem Ošetřovatelská péče o pacienta s bolestí v rozsahu 40 hodin teorie a 40 hodin praxe. 205 Další formou vedoucí k všeobecnému prohloubení kvalifikace sester jsou akreditované certifikované, inovační a odborné kurzy, e-learningové kurzy, semináře a odborné stáže. Dále účast na školících akcích, odborných a mezinárodních konferencích a kongresech nebo sympoziích. Významná je i publikační, pedagogická a vědecko-výzmumná činnost sester a vypracovávání metodiky. Za celoživotní vzdělávání se pro účely zákona č. 96/2004 Sb. (novelizace č. 105/2011 Sb.) pokládá také studium navazujících vysokoškolských programů akreditovaný doktorský studijní obor, magisterský studijní obor nebo akreditovaný bakalářský studijní obor. U výše zmíněných oborů je podmínkou pro zahájení studia předchozí 203 Srov. KRCH J., Průlomová bolest a nové možnosti léčby, Postgraduální medicína, 2011, č. 8, s MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, Specializační vzdělávání, Nelékařská povolání [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: NÁRODNÍ CENTRUM OŠETŘOVATELSTVÍ A NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ, Seznam vzdělávacích programů [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: sb. 57

58 absolvování akreditovaného zdravotnického oboru nebo oboru střední zdravotnické školy poskytujícího odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání. 206 Základem efektivně uplatňované péče o pacienty s bolestí jsou nejen dostatečné znalosti, ale také dávka empatie a porozumění potřebám nemocných. 206 Srov. PLEVOVÁ, I., Ošetřovatelství I, s

59 EMPIRICKÁ ČÁST 5 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Obecný cíl diplomové práce je zaměřen na zhodnocení aktuální situace a okolností léčby seniorů s bolestí v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici v Praze. Dílčí cíle: První cíl práce zhodnotit okolnosti, které ovlivňují využívaní péče seniorskou populací v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici 1 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a pohlavím respondentů. 1 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a pohlavím respondentů. 2 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a věkem respondentů. 2 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a věkem respondentů. 3 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a pohlavím respondentů. 3 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a pohlavím respondentů. 4 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a věkem respondentů. 4 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a věkem respondentů. 59

60 5 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit. 5 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit. Druhý cíl práce - zhodnotit míru úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici v Praze. 6 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a pohlavím respondentů. 6 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a pohlavím respondentů. 7 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a věkem respondentů. 7 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a věkem respondentů. 8 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a pohlavím respondentů. 8 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a pohlavím respondentů. 9 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a věkem respondentů. 9 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a věkem respondentů Třetí cíl práce vytvořit informační leták o možnostech léčby bolesti pro seniorskou populaci v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici 60

61 6 METODIKA A ORGANIZACE DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ Cílem dotazníkového šetření je zhodnotit okolnosti, které ovlivňují využívaní péče ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici seniorskou populací a zhodnotit míru úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. 6.1 Charakteristika výzkumné metody Pro sběr dat je zvolena metoda dotazníkového šetření. Zvolenou skupinou respondentů jsou pacienti ve věku nad 65 let, kteří jsou léčeni pro bolest v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici (jedná se o záměrný výběr). Výzkumné šetření je provedeno se souhlasem managementu Thomayerovy nemocnice (viz příloha č. 10, s. 158). Pro zhodnocení stavu kognitivních funkcí respondentů je využit zkrácený mentální bodovací test (hodnocení psychického stavu podle Gainda, příloha č. 11, str. 159). 207 Zkrácený Mini-Mental State Examination krátká škála mentálního stavu (dále jen MMSE) je test vhodný pro základní screening kognitivních funkcí seniorů v klinické praxi. Zkrácený MMSE test je složen z 9 otázek. Každá správná odpověď je hodnocena jedním bodem. Nedosáhne-li pacient ani 7 bodů jedná se o zmatenost. Do průzkumného šetření byli zařazeni pacienti, kteří dosáhli minimálně 7 bodů. Součástí dotazníkového formuláře je i sběr demografických údajů o respondentovi (pohlaví, věk, doba léčení v ambulanci léčby bolesti Thomayerovy nemocnice a typ bolesti jako kontrolní otázky, které byly zjišťovány z dokumentace nemocných). Ačkoli respondenti prokázali testem MMSE způsobilost vyjadřovat se ke zjišťovaným otázkám, přesto je všem nabídnuta podpora a pomoc při vyplňování dotazníků. Za účelem zachování anonymity jsou jednotlivé dotazníkové formuláře kódovány. Stanovená kritéria pro zařazení respondentů do dotazníkového šetření shrnuje tabulka č. 13 na str Srov. Staňková, M. České ošetřovatelství 6, s

62 Tabulka 13 Kritéria pro zařazení respondentů do dotazníkového šetření Kritéria pro zařazení respondentů Respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Věk respondentů nad 65 let včetně Dobrovolný souhlas respondentů se zkráceným mentálním bodovacím testem Dosažení minimálně 7 bodů ve zkráceném mentálním bodovacím testu (MMSE) Dobrovolný souhlas respondentů s anonymním dotazníkovým šetřením Pro účely průzkumného šetření je vytvořen originální dotazník (viz příloha č. 12 s. 160). V dotazníku jsou použity uzavřené položky a polozavřené, u nichž je ponechán prostor pro doplnění vlastní odpovědi, která může poskytnout bližší a přesnější pohled na zkoumanou oblast. Dotazník se skládá z celkového počtu 20 položek. Položka č. 1 zjišťuje délku trvání bolestí, pro které nemocný vyhledal ambulanci léčby bolesti, položka č. 2 zjišťuje pociťovanou nejvýznamnější obtíž v souvislosti s bolestí, položka č. 3 je zaměřena na zjištění, od koho respondent získal informace o léčbě bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Položka č. 4 zjišťovala, po jak dlouhé době od začátku léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti došlo k ústupu obtíží u nemocného. Položky č zkoumají, zda se nemocný cítí zdravotně lépe než před první návštěvou ambulance léčby bolesti, zda je spokojen s úlevou od bolesti, zda se cítí méně unaven, méně bezmocný, zda cítí méně strachu z utrpení, zda usíná snadněji a spí alespoň šest hodin bez probuzení pro bolest a zda pociťuje menší potíže se sebepéčí od té doby co se léčí v ambulanci léčby bolesti. Položky č se zaměřují na proces interakce s lékařkou v ambulanci léčby bolesti (zda měl pacient dostatek času na rozhovor s lékařkou ambulance léčby bolesti, zda měl pocit, že mohl lékařce dostatečně vyjádřit, popsat své obtíže a zda mu lékařka dostatečně odpověděla na jeho otázky). Položky č zjišťují, při jaké intenzitě bolesti nemocný vyhledá lékaře ambulance léčby bolesti, po jak dlouhé době od počátku vzniku bolesti (v období, kdy již byl léčen v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici) a zda potřeboval v průběhu léčby vyhledat lékaře mimo plánovanou kontrolu. Položka č. 20 skýtá prostor pro osobní volné sdělení respondentů (připomínky k problematice léčby bolesti, návrhy na zkvalitnění péče). 62

63 6.2 Realizace pilotního šetření Pilotní šetření bylo realizováno za účelem ověření akceptovatelné a vyhovující formy jednotlivých položek v dotazníku. V rámci pilotáže bylo distribuováno deset formulářů náhodně zvoleným pacientům splňujícím výše uvedená kritéria šetření. Hlavním cílem bylo zhodnocení srozumitelnosti jednotlivých položek a zjištění, zda od respondentů nevyžaduje neúměrnou časovou dotaci. Výstupem pilotní studie bylo zjištění, že respondenti nevyžadují změny ve formulaci položek a deklarují, že rozumí významu dotazů a jsou schopni odpovědět. Vyplnění dotazníku probíhalo v časové dotaci minut, kterou lze považovat za akceptovatelnou, jak deklarovali respondenti v pilotní studii. 6.3 Realizace dotazníkového šetření Distribuce dotazníků a sběr dat byl proveden v období od do v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Celkem bylo distribuováno 120 dotazníků. K finálnímu statistickému zpracování dat a analýze výsledků bylo použito 112 formulářů (považováno za 100 %). Ačkoli respondenti prokázali testem MMSE splnění stanoveného kritéria (dosažení alespoň 7 bodů), byla všem nabídnuta podpora a pomoc při vyplňování dotazníků. Většina respondentů pomoc využila nejčastěji z důvodu chybějící kompenzační pomůcky (brýle na čtení, naslouchadlo). Vyplňovali tedy samostatně odpověď dle jejich názorů, ale byla jim přečtena otázka a možnosti odpovědí. Vlastní volbu označili sami. Za účelem zachování anonymity byly jednotlivé dotazníkové formuláře kódovány. 6.4 Metodika statistického zpracování dat Pro zpracování získaných dat byl použit program Microsoft Office Excel Využití programu umožnilo zadávání získaných dat, vytvoření grafů, tabulek četností a kontingenčních tabulek, které byly použity při testování stanovených hypotéz. Pro test hypotéz byl použit Chí-kvadrát test. Princip této statistiky spočívá v tom, že srovnává pozorované (absolutní) a očekávané četnosti v kontingenční tabulce sestavené ze dvou 63

64 pozorovaných proměnných, mezi kterými zkoumáme závislost. Pozorované četnosti vyplývají ze získaných dat. Očekávané četnosti (nazývané též předpokládané) vyplývají z modelové (teoretické) situace, že mezi sledovanými proměnnými není žádný vztah a jsou odvozeny z marginálních četností v kontingenční tabulce. Pokud jsou rozdíly mezi odpovídajícími četnostmi dostatečně veliké můžeme zamítnout nulovou hypotézu ve prospěch alternativní hypotézy. Skutečnost, zda jsou rozdíly dostatečně velké rozhodneme srovnáním hodnoty testového kriteria s kritickou hodnotou, která odpovídá rozsahu zkoumané kontingenční tabulky (stupně volnosti) a zvolené hladině významnosti. Pokud očekávané četnosti nevykazují velkou odchylku od pozorovaných četností, pak nulovou hypotézu nelze zamítnout. Podrobněji vyjádřeno, Chí-kvadrát test nezávislosti vychází z kontingenční tabulky, která vyjadřuje nezávislost proměnných X a Y, kde proměnné nabývají hodnot x 1,,x r a y 1,,y s, r, s 2. Chí-kvadrát test vychází z porovnání absolutních četností n ij, kde i=1,,r a j=1,,s, s četnostmi předpokládanými m ij, kde m ij = n +s n +j /n, přičemž n +s a n +r jsou řádkové a sloupcové součty v tabulce (viz obrázek č. 3 níže). 2 r s i 1 j 1 n ij m m ij ij 2 Obrázek 3 Vzorec pro výpočet chí-kvadrát testu 208 Je-li χ 2 > χ 2 1-α((r-1)(s-1)) na zvolené hladině významnosti α, při (r-1)(s-1) stupních volnosti, zamítáme nulovou hypotézu o nezávislosti proměnných SOUČEK E., Statistika pro ekonomy, s Srov. SOUČEK E., Statistika pro ekonomy, s GERYLOVOVÁ A., HOLČÍK J., Úvod do základů statistiky, s

65 K testování hypotéz byly použity následující položky: Tabulka 14 Položky použité k testování hypotéz Hypotéza Proměnná č. 1 Proměnná č. 2 První hypotéza Položka č. 2 subjektivní pocity obtíží Demografický údaj pohlaví Druhá hypotéza Položka č. 2 subjektivní pocity obtíží Demografický údaj věk Třetí hypotéza Položka č. 16 míra bolesti vedoucí k vyhledání lékaře Čtvrtá hypotéza Položka č. 16 míra bolesti vedoucí k vyhledání lékaře Pátá hypotéza Položka č. 19 deklarovaný souhlas respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit Šestá hypotéza Položka č. 6 spokojenost s úlevou od bolesti Sedmá hypotéza Položka č. 6 spokojenost s úlevou od bolesti Osmá hypotéza Položka č. 12 subjektivní vnímání zmírnění potíží v oblasti sebepéče Devátá hypotéza Položka č. 12 subjektivní vnímání zmírnění potíží v oblasti sebepéče Demografický údaj pohlaví Demografický údaj věk Demografický údaj věk Demografický údaj pohlaví Demografický údaj věk Demografický údaj pohlaví Demografický údaj věk 65

66 7 ANALÝZA A INTERPRETACE VÝSLEDKŮ V této kapitole jsou uvedeny a zhodnoceny výsledky dotazníkového šetření. Celkem bylo distribuováno 120 dotazníkových formulářů. Jednalo se o záměrný výběr a všichni oslovení respondenti splnili kritéria pro zařazení do průzkumu. Z celkového počtu oslovených 120 respondentů se navrátilo 100 %. Ale pro chyby ve vyplnění nedodržení pokynů k vyplnění jednotlivých položek, bylo osm formulářů vyřazeno. Celkově tedy bylo využito 112 dotazníkových formulářů (návratnost 93,3 %), které považujeme za 100 %. Výsledky průzkumu byly zpracovávány pomocí počítačových programů MS Office Excel 2007 a MS Office Word Charakteristika vzorku respondentů V podkapitole jsou zařazeny položky s demografickými údaji respondentů: pohlaví, věk, doba léčení v ambulanci léčby bolesti Thomayerovy nemocnice a typ bolesti, pro který je respondent léčen. Proměnné věk respondentů, délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti a délka trvání bolestí byly kategorizovány. Získané údaje jsou zpracovány do tabulek a vyjádřeny v absolutních a relativních četnostech. S ohledem na rozsah práce neuvádíme grafy k jednotlivým položkám, ale prezentujeme shrnující grafy dle věku a pohlaví. Věk respondentů Tabulka 15 Věk respondentů Věk respondentů (v letech) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) (rané stáří) 45 40, (sénium, vlastní stáří) 67 59,82 Celkem Tabulka č. 15 udává věk respondentů. Respondenti měli uvést svůj věk v celých letech. Získané údaje byly následně kategorizovány do dvou věkových skupin, které byly vytvořeny dle rozdělení věku Světovou zdravotnickou organizací. Početnější věkovou skupinu tvořili respondenti ve věku let (sénium - vlastní stáří), do této kategorie spadalo 67 respondentů (59,82 %). Do následující kategorie let (rané stáří), spadalo 45 respondentů (40,18 %). Nejmladší respondent byl ve věku 65 let, nejstarší ve věku 84 let. Průměrný věk byl 75,63 let. Směrodatná odchylka byla 6,36 let. 66

67 relativní četnost (%) Pohlaví respondentů Tabulka 16 Pohlaví respondentů Pohlaví respondentů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muži 43 38,39 Ženy 69 61,61 Celkem Tabulka č. 16 udává pohlaví respondentů. Početnější skupinu tvořily Ženy 69 respondentek (61,61 %), Mužů bylo 43 (38,39 %). Graf č. 1 znázorňuje rozložení respondentů dle pohlaví a věku. muži ženy celkem ,07 24,11 40,18 22,32 37,5 59,82 38,93 61, let let celkem Graf 1 Rozložení respondentů dle věku a pohlaví 210 Typ bolesti Tabulka 17 Typ bolesti Typ bolesti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nádorová bolest 11 9,82 Chronická nenádorová ,18 Celkem Tabulka č. 17 udává množství respondentů léčených pro nádorovou a chronickou nenádorovou bolest (údaje zjištěné z dokumentace po dekódování formuláře). 211 Početnější skupinu tvořili respondenti léčeni pro Chronickou nenádorovou bolest 101 respondentů 210 Poznámka: S ohledem na rozsah práce neuvádíme grafy k jednotlivým položkám, ale prezentujeme shrnující grafy dle věku a pohlaví. 211 Údaj byl záměrně zjišťován z dokumentace a ne dle vyjádření nemocných, s ohledem na vyšší validitu získaných údajů. 67

68 relativní četnost (%) relativní četnost (%) (90,18 %), pro Nádorovou bolest bylo léčeno 11 respondentů (9,82 %). Graf č. 2 znázorňuje rozložení typu bolesti podle věkových skupin. Nádorová bolest Nenádorová bolest ,18 57,14 33,04 7,14 2,68 9, let let celkem Graf 2 Typ bolesti dle věkových skupin Délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Tabulka 18 Délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti Délka léčby bolesti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 6 měsíců 25 22, měsíců 24 21, měsíců 26 23, měsíců 20 17,86 25 a více měsíců 17 15,18 Celkem muži ženy let let celkem ,21 35,56 27,54 24,44 23,19 22,22 22,39 23,88 22,32 23,21 21,74 20,921,43 18,6 17,86 19,4 16,28 16,28 15,18 13,43 14,49 11,63 8,89 13,04 8, měsíců 7 9 měsíců měsíců měsíců 25 a více měsíců Graf 3 Délka léčby bolesti dle pohlaví a věku 68

69 Délka léčby v ambulanci léčby bolesti byla opět ověřována z dokumentace. Výsledky prezentuje tabulka č. 18 na str. 68. Nejkratší doba léčby byla 2 měsíce, nejdelší doba léčby byla 89 měsíců. Průměrná doba léčby byla 16,11 měsíců. Směrodatná odchylka délky léčby byla 14,63 měsíců. Dále byla data kategorizována, a jak je patrné z tabulky č. 18, kategorizace byla provedena podle rozložení četností. Nejvíce respondentů bylo léčeno měsíců 26 (23,21 %). Následuje skupina 25 respondentů, která byla léčena 1 6 měsíců (22,32 %). Další skupina respondentů byla léčena 7 9 měsíců 24 (21,43 %). Předposlední skupina 20 respondentů (17,86 %) byla léčena měsíců. Poslední skupina 17 respondentů (15,18 %) byla léčena 25 a více měsíců. Graf č. 3 na str. 68 znázorňuje srovnání délky léčby bolesti podle pohlaví a věku. Vidíme, že muži jsou častěji než ženy zastoupeni v kategorii léčby bolesti do šesti měsíců. Ženy jsou častěji zastoupeny v kategorii od 10 do 15 měsíců. Podobná je situace při srovnání věkových skupin. Mladší senioři jsou častěji zastoupeni v kategorii léčby bolesti do šesti měsíců, starší senioři jsou naopak častěji zastoupeni ve všech ostatních kategoriích, jejich léčba trvá déle. 69

70 7.2 Interpretace výsledků jednotlivých položek dotazníkového šetření V této podkapitole jsou interpretovány a analyzovány výsledky jednotlivých položek dotazníkového šetření. Získané údaje jsou opět zpracovány do tabulek a vyjádřeny v absolutních a relativních četnostech. Respondenty deklarovaná délka trvání bolesti, kvůli které vyhledali ošetření v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 1) Tabulka 19 Deklarovaná délka trvání bolesti Délka trvání bolesti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1 12 měsíců 53 47, měsíců 16 14, měsíců 16 14, měsíců 2 1,79 49 a více měsíců 25 22,32 Celkem Pro lepší přehlednost doplňujeme tabulku dle pohlaví a věku. Tabulka 20 Deklarovaná délka trvání bolesti dle pohlaví a věku respondentů Délka trvání Abs. četnost (n) Věk Věk bolesti Rel. četnost (%) Muži Ženy let let Celkem 1-12 měsíců abs. č. (n) rel. č. % 58,14 40,58 68,89 32,84 47, abs. č. (n) měsíců rel. č.% 11,63 15,94 6,67 19,40 14, abs. č. (n) měsíců rel. č. % 9,30 17,39 6,67 19,40 14, abs. č. (n) měsíců rel. č. % 2,33 1,45 2,22 1,49 1,79 49 a více abs. č. (n) měsíců rel. č. % 18,60 24,64 15,56 26,87 22,32 celkem abs. č. (n) rel. č. %

71 relativní četnost (%) muži ženy let celkem ,14 40,58 68,89 47,32 32,84 19,4 19,4 15,94 14,29 17,39 14,29 11,63 9,3 6,67 6,67 2,331,45 2,22 1,491, měsíců měsíců měsíců měsíců 49 a více měsíců 18,6 24,64 15,56 26,87 22,32 Graf 4 Deklarovaná délka trvání bolesti dle věku a pohlaví respondentů V položce č. 1 respondenti deklarovali délku trvání bolesti, kvůli které vyhledali ošetření v ambulanci léčby bolesti, to znamená délka trvání bolesti před zahájením terapie v ambulanci léčby bolesti. Výsledky jsou zaznamenány v tabulce č. 19. Nejkratší udávaná délka trvání bolestí byla 1 měsíc, nejdelší udávaná délka trvání bolesti byla 120 měsíců. Průměrná udávaná délka trvání bolesti byla 27,13 měsíců. Směrodatná odchylka udávané délky trvání bolesti byla 30,47 měsíce. Nejvíce respondentů udávalo bolesti trvající 1 až 12 měsíců 53 pacientů (47,32 %). Významná skupina 25 pacientů (22,32 %) udávala bolesti trvající déle než 49 měsíců. Další skupina 16 respondentů (14,29 %) udávala bolesti trvající měsíců. Předposlední skupina 16 respondentů (14,29 %) udávala bolesti trvající měsíců. Pouze 2 pacienti (1,79 %) udávali bolesti v délce trvání měsíců. Graf č. 4 a tabulka č. 20 na str. 70 ukazují srovnání délky trvání bolesti podle pohlaví a také podle věku. Vidíme, že muži jsou častěji než ženy zastoupeni v kategorii trvání bolesti do jednoho roku. Naopak ženy jsou častěji zastoupeny ve všech ostatních kategoriích. Podobná je situace při srovnání věkových skupin. Mladší senioři jsou častěji zastoupeni ve skupině trvání bolesti do jednoho roku, starší senioři jsou naopak častěji zastoupeni ve všech ostatních kategoriích, jejich bolesti trvaly déle. 71

72 relativní četnost (%) Respondenty deklarovaná nejvýznamnější přidružená obtíž v souvislosti s bolestí (položka č. 2) Tabulka 21 Deklarovaná nejvýznamnější přidružená obtíž v souvislosti s bolestí Přidružené obtíže Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Únava 17 15,18 Úzkost 9 8,04 Bezmoc 2 1,79 Strach z utrpení 2 1,79 Potíže s usínáním 0 0 Nedostatečná délka spánku 23 20,54 Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti 35 31,25 Nemožnost věnovat se koníčkům, sportu 16 14,29 Jiná možnost 8 7,14 Celkem muži ženy celkem ,19 15,18 11,59 8,04 2,33 2,33 2,9 1,79 2,9 1, ,91 15,94 20,54 37,68 34,88 31,25 20,93 14,29 11,63 7,14 1,45 4,35 Graf 5 Deklarovaná nejvýznamnější přidružená obtíž v souvislosti s bolestí dle pohlaví V položce č. 2 měli respondenti uvést, kterou přidruženou obtíž nejvíce pociťují v souvislosti s bolestí. Zde bylo nutno uvést pouze jednu možnost, což respondenty značně limitovalo. Z tabulky č. 21 vyplývá, že nejvíce respondentů za nejvýznamnější přidruženou obtíž v souvislosti s bolestí uvádělo Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti 35 respondentů (31,25 %). Nedostatečnou délku spánku uvádělo 23 respondentů (20,54 %). Únavu uvádělo 17 respondentů (15,18 %), nemožnost věnovat se koníčkům deklarovalo 16 respondentů (14,29 %). Úzkost uvádělo 9 respondentů (8,04 %). Bezmoc a strach z utrpení 72

73 relativní četnost (%) deklarovali pouze 2 nemocní (1,79 %). Jinou možnost odpovědi využilo 8 respondentů (7,14 %), z toho 7 nemocných uvedlo znemožnění návratu do zaměstnání a pouze 1 nemocný uvedl znemožnění chůze. Z grafu č. 5 na str. 72 je patrné, že ženy udávaly za nejvýznamnější obtíž v souvislosti s bolestí Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti (37,68 % z žen), muži udávali Nemožnost věnovat se koníčkům, sportu (35,88 % z mužů). Z grafu č. 6 je patrné, že takřka polovina starších seniorů udávala za nevýznamnější obtíž v souvislosti s bolestí Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti (44,78 %), mladší senioři nejčastěji udávali Nedostatečnou délku spánku (24,44 %) a Únavu (22,22 %) let let celkem ,22 15,18 10,45 8,89 7,46 8,04 2,99 1,79 2,99 1, ,44 17,91 44,78 20,54 11,11 31,25 17,78 15,56 14,29 11,94 7,14 1,49 Graf 6 Nejvýznamnější přidružená obtíž dle věku 73

74 relativní četnost (%) Respondenty uváděný zdroj informace o možnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 3) Tabulka 22 Deklarovaný zdroj informace o léčbě bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Zdroj informace Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Praktický lékař 33 29,46 Lékař specialista 54 48,21 Všeobecná sestra u mého praktického lékaře 0 0 Všeobecná sestra u lékaře specialisty 0 0 Od někoho z mých blízkých (rodina...) 10 8,93 Média (televize, rádio, noviny, internet ) 9 8,04 Oddělení, kde jsem byl hospitalizován 6 5,36 Jiná možnost 0 0 Celkem let let celkem ,11 46,27 48, ,33 26,87 29, Praktický lékař Lékař specialista 0 10 Od někoho z mých blízkých (rodina...) 13,33 8,93 4,48 8,04 Média (televize, rádio, noviny, internet ) 7,46 2,22 Oddělení, kde jsem byl hospitalizován 5,36 Graf 7 Deklarovaný zdroj informace o možnosti léčby bolesti dle věku V položce č. 3 měli respondenti označit, od koho získali informaci o léčbě bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Výsledky prezentuje tabulka č. 22 a graf č. 7. Jako zdroj informace o možnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici nejčastěji respondenti uváděli Lékaře specialistu 54 respondentů (48,12 %), druhou nejčastěji označovanou možností byl Praktický lékař 33 respondentů (29,46 %). Zdroj informace Od někoho z mých blízkých byl uveden 10 respondenty (8,93 %). Zdroj informace Média uvedlo 9 respondentů (8,04 %) a možnost zdroje informace Z oddělení, kde jsem byl hospitalizován uvedlo 6 respondentů (5,36 %). Možnosti Všeobecná sestra u mého praktického lékaře, Všeobecná sestra u lékaře specialisty a Jiná možnost nabyly respondenty označeny ani jednou. 74

75 relativní četnost (%) Respondenty deklarovaná doba ústupu obtíží po zahájení léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v v Thomayerově nemocnici. (položka č. 4) Tabulka 23 Deklarovaná doba ústupu obtíží po zahájení léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti Deklarovaná doba ústupu obtíží Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Okamžitě 2 1,79 Do 3 dnů 0 0 Do týdne 35 31,25 Do 14 dnů 22 19,64 Do měsíce 28 25,00 K výraznému ústupu obtíží vůbec nedošlo 14 12,50 Jiná možnost 11 9,82 Celkem muži ženy let let celkem ,65 2,22 1,49 1, ,86 31,34 31,11 31,25 26,09 26,09 26,87 23, , ,4 19,64 22,22 17,78 9,3 13,04 12,5 11,63 8,96 Okamžitě Do týdne Do 14 dnů Do měsíce K výraznému ústupu obtíží vůbec nedošlo 11,94 10,14 9,82 9,3 6,67 Jiná možnost Graf 8 Deklarovaná doba ústupu obtíží dle pohlaví a věku V položce č. 4 respondenti deklarovali, za jak dlouhou dobu od začátku léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti došlo k ústupu jejich obtíží. Výsledky jsou znázorněny v tabulce č. 23 a grafu č. 8. Největší skupina respondentů udávala ústup obtíží Do týdne 35 respondentů (31,25 %). Ústup obtíží Do měsíce udávalo 28 respondentů (25,00 %), Do 14 dnů 22 respondentů (19,64 %), Okamžitě 2 respondenti (1,79 %). Ústup obtíží do Do 3 dnů neudal žádný respondent. Možnost K výraznému ústupu obtíží vůbec nedošlo, udávalo 14 respondentů (12,50 %). Jinou možnost odpovědi využilo 11 respondentů (9,82 %), z toho 9 respondentů uvedlo, že si Nepamatují za jak dlouhou dobu od začátku léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti došlo k ústupu jejich obtíží a 2 respondenti uvedli, že Obtíže přetrvávají, ale zmírnily se. Celkově tedy vidíme, že přes polovina respondentů deklarovala zlepšení do 14 dnů od zahájení léčby. A do měsíce je to již přes tři čtvrtiny respondentů. V grafu č. 8 vidíme, že muži deklarovali rychlejší ústup obtíží v porovnání se ženami, 75

76 relativní četnost (%) okamžitě nebo do týdne nastalo zlepšení u téměř poloviny z nich, u žen to byla v tomto nejkratším období jen necelá čtvrtina. Respondenty uváděný pocit zlepšení zdravotního stavu oproti době před první návštěvou ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 5) Tabulka 24 Deklarovaný pocit zlepšení zdravotního stavu respondenta oproti době před první návštěvou ambulance léčby bolesti Zlepšení zdravotního stavu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 15 13,39 Spíše ano 53 47,32 Spíše ne 44 39,29 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,14 51,11 47,32 44,78 47,83 49,25 40,58 39,29 24,44 25,58 16,28 13,39 24,44 11,59 5, Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne 0 Graf 9 Deklarovaný pocit zlepšení zdravotního stavu dle pohlaví a věku V položce č. 5 respondenti uváděli, zda se nyní cítí zdravotně lépe než před první návštěvou ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Z tabulky č. 24 je patrné, že nejčastěji byla označena možnost Spíše ano 53 respondentů (47,32 %). Možnost Spíše ne označilo 44 respondentů (39,29 %). Možnost Určitě ano označilo 15 respondentů (13,39 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově zlepšení tedy udává 60,71 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Z grafu č. 9 je patrné, že pocit zlepšení zdravotního stavu častěji uváděli muži % (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady) a mladší senioři 75,55 % (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). 76

77 relativní četnost (%) Respondenty deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti. (položka č. 6) Tabulka 25 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti Spokojenost s úlevou od bolesti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 37 33,04 Spíše ano 59 52,68 Spíše ne 16 14,29 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,67 55,81 52,68 50,72 46,67 32,56 33,04 33,33 33,33 23, ,94 14,29 11,63 10, Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne 0 Graf 10 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti dle pohlaví a věku V položce č. 6 respondenti uváděli, zda jsou spokojeni s úlevou od bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 25. Respondenti nejčastěji označovali možnost Spíše ano 59 respondentů (52,68 %). Možnost Určitě ano označilo 37 respondentů (33,04 %), možnost Spíše ne označilo 16 respondentů (14,29 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově spokojenost udává 85,72 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Z grafu č. 10 je patrné, že nejčastěji spokojenost s úlevou od bolesti deklarovali starší senioři (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady, celkem 89,55 % ze starších seniorů). Muži i ženy spokojenost s úlevou od bolesti deklarovali takřka stejně často (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady, muži 88,37 %, ženy 84,05 %). 77

78 relativní četnost (%) Respondenty uváděný pocit menší únavy od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 7) Tabulka 26 Deklarovaný pocit menší únavy Menší pocit únavy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 16 14,29 Spíše ano 56 50,00 Spíše ne 40 35,71 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,6 24,44 14,29 50,72 52,24 48,84 46, ,3 37,68 32,56 28,89 35, ,59 7,46 0 Určitě ano Spíše ano Spíše ne Graf 11 Deklarovaný pocit menší únavy dle pohlaví a věku V položce č. 7 respondenti uváděli, zda se cítí méně unaveni, od té doby, co se léčí v ambulanci léčby bolesti. Výsledky udává tabulka č. 26. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 56 respondentů (50,00 %). Možnost Určitě ano označilo 16 respondentů (14,29 %), možnost Spíše ne označilo 40 respondentů (35,71 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově tedy menší únavu udává 64,29 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Graf č. 11 znázorňuje srovnání podle pohlaví a věkových skupin. Zde není celkový trend mezi těmito skupinami příliš odlišný, jen variantu Určitě ano volilo více mužů než žen a mladší senioři častěji ve srovnání se staršími seniory. 78

79 relativní četnost (%) Respondenty uváděný pocit menší bezmoci od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 8) Tabulka 27 Deklarovaný pocit menší bezmoci Menší pocit bezmoci Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 20 17,86 Spíše ano 77 68,75 Spíše ne 15 13,39 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,36 76,12 58,14 57,78 68, ,91 28,89 17,86 11,59 10,45 13,95 13,04 13,33 13,43 13,39 0 Určitě ano Spíše ano Spíše ne Graf 12 Deklarovaný menší pocit bezmoci dle pohlaví a věku V položce č. 8 respondenti uváděli, zda pociťují menší bezmoc, od té doby co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 27. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 77 respondentů (68,75 %). Možnost Určitě ano označilo 20 respondentů (17,86 %), možnost Spíše ne označilo 15 respondentů (13,39 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově menší pocit bezmoci udává 86,61 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Graf č. 12 znázorňuje srovnání podle pohlaví a věkových skupin. Zde není celkový trend mezi těmito skupinami příliš odlišný, jen variantu Určitě ano volilo více mužů než žen a mladší senioři častěji ve srovnání se staršími seniory. U varianty Spíše ano je tomu právě naopak. 79

80 relativní četnost (%) Respondenty uváděný pocit menšího strachu z utrpení od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 9) Tabulka 28 Deklarovaný pocit menšího strachu z utrpení Menší strach z utrpení Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 20 17,86 Spíše ano 75 66,96 Spíše ne 17 15,18 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,64 66,96 60, ,84 34,88 26,67 26,09 17,86 16,28 16,24 13,04 11,94 13,33 Určitě ano Spíše ano Spíše ne 15,18 Graf 13 Deklarovaný menší strach z utrpení dle pohlaví a věku V položce č. 9 respondenti uváděli, zda pociťují menší strach z utrpení od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 28 a graf č. 13. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 75 respondentů (66,96 %). Možnost Určitě ano označilo 20 respondentů (17,86 %), možnost Spíše ne označilo 17 respondentů (15,18 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově menší pocit strachu z utrpení udává 84,82 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Z grafu je patrné, že mnohem více se v tomto směru ulevilo mužům než ženám. Věkové skupiny se tak výrazně neliší, pouze rozložení mezi kategoriemi Určitě ano a Spíše ano ukazuje na výraznější spokojenost mladších seniorů. 80

81 relativní četnost (%) Respondenty uváděné snadnější usínání od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 10) Tabulka 29 Deklarované snadnější usínání Snadnější usínání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 24 21,43 Spíše ano 63 56,25 Spíše ne 25 22,32 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,87 59,7 48,84 51,11 56, , ,04 26,67 17,91 21,43 16,28 26,09 22,22 22,39 22,32 0 Určitě ano Spíše ano Spíše ne Graf 14 Deklarované snadnější usínání dle pohlaví a věku V položce č. 10 respondenti uváděli, zda snadněji usínají od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 29 a graf č. 14. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 63 respondentů (56,25 %). Možnost Určitě ano označilo 24 respondentů (21,43 %), možnost Spíše ne označilo 25 respondentů (22,32 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově snadnější usínání udává 77,68 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Z grafu je zřejmé, že mezi věkovými skupinami není příliš velký rozdíl ve spokojenosti (pouze poměr zastoupení odpovědí Určitě ano a Spíše ano se mírně liší). Ovšem muži zde opět deklarují výraznější spokojenost ve srovnání se ženami. 81

82 relativní četnost (%) Respondenty deklarováno 6 hodin spánku v noci bez probuzení pro bolest. (položka č. 11) Tabulka 30 Deklarovaný spánek 6 hodin bez probuzení pro bolest Délka spánku 6 hodin bez probuzení pro Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) bolest Určitě ano 31 27,68 Spíše ano 66 58,93 Spíše ne 15 13,39 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,86 51,16 63,77 51,11 59,7 58, ,84 26,67 27,68 17,91 6,98 22,22 17,39 22,39 13,39 0 Určitě ano Spíše ano Spíše ne Graf 15 Deklarovaný spánek 6 hodin bez probuzení pro bolest dle pohlaví a věku V položce č. 11 respondenti deklarovali délku trvání spánku alespoň 6 hodin bez probuzení pro bolest. Výsledky prezentuje tabulka č. 30 a graf č. 15. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 66 respondentů (58,93 %). Možnost Určitě ano označilo 31 respondentů (27,68 %), možnost Spíše ne označilo 15 respondentů (13,39 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově délku spánku trvající alespoň 6 hodin deklarovalo 86,61 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). V grafu vidíme srovnání podle pohlaví a věkových skupin. Mezi věkovými skupinami není výraznějšího rozdílu. Ze srovnání mužů a žen je vidět, že muži jsou mnohem spokojenější s délkou spánku než ženy. 82

83 relativní četnost (%) Respondenty deklarován pocit menších potíží se sebepéčí od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 12) Tabulka 31 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí Pocit menších potíží se sebepéčí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 45 40,18 Spíše ano 63 56,25 Spíše ne 4 3,57 Určitě ne 0 0 Celkem muži ženy let let celkem ,16 63,77 56,25 53,49 53,33 40,18 31,88 31,34 44, ,67 2,33 4,35 1,49 Určitě ano Spíše ano Spíše ne 3,57 Graf 16 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle pohlaví a věku V položce č. 12 respondenti uváděli, zda pociťují menší potíže se sebepéčí od té doby, co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 31 a graf č. 16. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 63 respondentů (56,25 %). Možnost Určitě ano označilo 45 respondentů (40,18 %), možnost Spíše ne označili 4 respondenti (3,57 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově menší potíže se sebepéčí udalo 96,43 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Z grafu je patrné, že muži jsou výrazněji spokojenější než ženy a stejně tak mladší senioři jsou spokojenější než starší senioři. 83

84 Respondenty deklarován pocit dostatku času na rozhovor s lékařkou ambulance léčby bolesti v průběhu ošetření. (položka č. 13) Tabulka 32 Deklarovaný pocit dostatku času na rozhovor s lékařkou Pocit dostatku času na rozhovor Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 80 71,43 Spíše ano 27 24,11 Spíše ne 5 4,46 Určitě ne 0 0 Celkem V položce č. 13 respondenti uváděli, zda pociťují dostatek času na rozhovor s lékařkou ambulance léčby bolesti v průběhu ošetření. Výsledky prezentuje tabulka č. 32. Nejvíce respondentů označilo možnost Určitě ano 80 respondentů (71,43 %). Možnost Spíše ano označilo 27 respondentů (24,11 %), možnost Spíše ne označilo 5 respondentů (4,46 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově pocit dostatku času na rozhovor s lékařkou v průběhu ošetření udalo 96,43 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Respondenty deklarován pocit, zda mohli lékařce dostatečně vyjádřit, popsat své obtíže, které je přivedly do ambulance léčby bolesti. (položka č. 14) Tabulka 33 Pocit dostatečného vyjádření, popsání obtíží Pocit dostatečného vyjádření, popsání obtíží Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 49 43,75 Spíše ano 50 44,64 Spíše ne 13 11,61 Určitě ne 0 0 Celkem V položce č. 14 respondenti uváděli, zda dostatečně pociťují, že mohli lékařce vyjádřit, popsat své obtíže, které je přivedly do ambulance léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 33. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 50 respondentů (44,64 %). Možnost Určitě ano označilo 49 respondentů (43,75 %), možnost Spíše ne označilo 13 respondentů (11,61 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově dostatečný pocit, že mohli lékařce vyjádřit, popsat své obtíže, které je přivedly do ambulance léčby bolesti, udává 88,39 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). 84

85 Respondenty deklarován pocit, zda lékařka dostatečně odpověděla na jejich otázky. (položka č. 15) Tabulka 34 Pocit dostatečnosti odpovědí lékařky Pocit dostatečných odpovědí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 53 47,32 Spíše ano 57 50,89 Spíše ne 2 1,79 Určitě ne 0 0 Celkem V položce č. 15 respondenti uváděli, zda pociťují, že jim lékařka dostatečně odpověděla na jejich otázky. Výsledky prezentuje tabulka č. 34. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ano 57 respondentů (50,89 %). Možnost Určitě ano označilo 53 respondentů (47,32 %), možnost Spíše ne označili 2 respondenti (1,79 %). Možnost Určitě ne neoznačil žádný respondent. Celkově pocit, že jim lékařka dostatečně odpověděla na jejich otázky, udalo 98,21 % respondentů (Odpovědi Určitě ano a Spíše ano dohromady). Deklarovaná intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají běžně lékaře (v období kdy jsou již léčeni v ambulanci léčby bolesti). (položka č. 16) Tabulka 35 Intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře Intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Mírná bolest 0 0 Obtěžující bolest 41 36,61 Silná stresující bolest 64 57,14 Velmi silná až nesnesitelná bolest 5 4,46 Zničující 0 0 Nevím, neumím odpovědět 1 1 Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom 1 1 Celkem

86 relativní četnost (%) muži ženy let let Celkem ,28 39,13 36,61 32,56 26,67 60,47 62,22 53,73 57,14 55,07 Obtěžující bolest Silná stresující bolest 6,98 8,89 2,9 4,46 2,22 1,49 0 1,45 0 0,89 0 1,45 0 1,49 0,89 Velmi silná až nesnesitelná bolest Nevím, neumím odpovědět Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom Graf 17 Intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře dle pohlaví a věku V položce č. 16 respondenti uváděli, při jak silné intenzitě bolesti běžně vyhledají lékaře (v období kdy jsou již léčeni v ambulanci bolesti). Výsledky prezentuje tabulka č. 35 na str. 85. Respondenti nejčastěji označovali možnost Silná stresující bolest (bolest mne ovládá a musím na ni myslet při jakékoli činnosti, nemohu na ni zapomenout) 64 respondentů (57,14 %). Možnost Obtěžující bolest (bolest mi částečně brání ve vykonávání běžných aktivit) označilo 41 respondentů (36,61 %). Možnost Velmi silná až nesnesitelná bolest (nejsem schopen se soustředit na nic jiného, vnímám jen svou bolest) označilo 5 respondentů (4,46 %). Možnosti Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom označil 1 respondent (1 %). Možnost Mírná bolest (pociťuji ji jen v klidu, když si čtu, odpočívám ) neoznačil žádný respondent. Graf č. 17 znázorňuje srovnání deklarované intenzity bolesti vedoucí k vyhledání lékaře podle pohlaví a také podle věku. Vidíme, že muži i ženy nejčastěji označovali možnost Silná stresující bolest. Podobná je situace při srovnání věkových skupin. Mladší i starší senioři také nejčastěji označovali možnost Silná stresující bolest, ale téměř polovina starších seniorů označovala možnost Obtěžující bolest (bolest mi částečně brání ve vykonávání běžných aktivit). 86

87 relativní četnost (%) Respondenty deklarovaná doba od počátku vzniku bolesti (trvání bolesti), vedoucí k vyhledání lékaře (v období kdy jsou již léčeni v ambulanci léčby bolesti). (položka č. 17) Tabulka 36 Deklarovaná doba od počátku vzniku bolesti, vedoucí k vyhledání lékaře Doba od počátku vzniku bolesti, vedoucí Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) k vyhledání lékaře Okamžitě 59 52,68 Za týden 11 9,82 Za měsíc 22 19,64 Za 3 měsíce 2 1,79 Za 6 měsíců 0 0 Po době trvání více než 6 měsíců 0 0 Jiná možnost, prosím doplňte 18 16,07 Celkem muži ženy let let celkem ,23 66,67 53,33 52,24 52,68 13,95 13,43 7,25 9,82 4,44 32,56 24,44 19,64 16,42 11,59 4,56 0 2,99 0 1,79 Okamžitě Za týden Za měsíc Za 3 měsíce Jiná možnost, prosím doplňte ,07 10 Graf 18 Deklarovaná doba od počátku vzniku bolesti, vedoucí k vyhledání lékaře dle pohlaví a věku V položce č. 17 respondenti uváděli, po jak dlouhé době od počátku vzniku bolesti (trvání bolesti) vyhledají lékaře (v období kdy jsou již léčeni v ambulanci bolesti). Výsledky prezentuje tabulka č. 36. Respondenti nejčastěji označovali možnost Okamžitě 59 respondentů (52,68 %). Možnost Za měsíc označilo 22 respondentů (19,64 %). Možnost Za Týden označilo 11 respondentů (9,82 %). Možnost Za 3 měsíce označili 2 respondenti (1,79 %). Možnosti Za 6 měsíců a Po době trvání více než 6 měsíců neoznačil žádný respondent. Jinou možnost odpovědi využilo 18 respondentů (16,07 %), z toho 13 uvedlo, že Co nejdříve volám lékařce z ambulance léčby bolesti, 2 respondenti uvedli, že S bolestí vydrží do plánované kontroly a 3 nemocní uvedli Nevím. Graf č. 18 znázorňuje srovnání deklarované doby od počátku vzniku bolesti (trvání bolesti) vedoucí k vyhledání lékaře (v období kdy jsou již léčeni v ambulanci bolesti) podle pohlaví a také podle věku. Vidíme,že ženy nejčastěji označovali možnost Okamžitě, zatímco třetina mužů Za měsíc a třetina Okamžitě. Při srovnání 87

88 relativní četnost (%) věkových skupin vidíme, že polovina mladších i starších seniorů nejčastěji označovala možnost Okamžitě. Respondenty uváděná potřeba vyhledat lékařku ambulance léčby bolesti (v průběhu léčby bolesti) mimo plánovanou kontrolu v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. (položka č. 18) Tabulka 37 Deklarovaná potřeba vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu Potřeba vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 33 29,46 Ne 78 69,64 Celkem muži ženy let let celkem ,93 34,78 Ano 31,11 28,36 29,46 79, ,89 Ne Graf 19 Deklarovaná potřeba vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu dle pohlaví a věku V položce č. 18 respondenti uváděli, zda potřebovali vyhledat lékařku ambulance léčby bolesti mimo plánovanou kontrolu v ambulanci léčby bolesti. Výsledky prezentuje tabulka č. 37 a graf č. 19. Nejvíce respondentů označilo možnost Ne 78 respondentů (69,64 %). Možnost Ano označilo 33 respondentů (29,46 %). 88

89 relativní četnost (%) Deklarovaný souhlas respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. (položka č. 19) Tabulka 38 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří Souhlas s tvrzením Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Určitě ano 0 0 Spíše ano 24 21,43 Spíše ne 67 59,82 Určitě ne 21 18,75 Celkem muži ženy let let celkem ,12 62,69 56,52 55,56 59, ,54 23,26 24,44 22,39 21,43 18, ,93 11,63 15, Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne Graf 20 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří dle pohlaví a věku V položce č. 19 respondenti uváděli, zda souhlasí s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. Výsledky prezentuje tabulka č. 38. Nejvíce respondentů označilo možnost Spíše ne 67 respondentů (59,82 %). Možnost Spíše ano označilo 24 respondentů (21,43 %), možnost Určitě ne označilo 21 respondentů (18,75 %). Možnost Určitě ano neoznačil žádný respondent. Celkově tedy s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit nesouhlasí 78,57 % respondentů (Odpovědi Spíše ne a Určitě ne dohromady). Graf č. 20 znázorňuje srovnání souhlasu respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit, podle pohlaví a také podle věku. Muži nejsou tolik srozuměni s bolestí ve stáři jako ženy, ve více případech odpověděli variantami Určitě ne a Spíše ne. Rovněž mladší senioři nepovažují bolest za tak samozřejmou součástí stáří jako starší senioři. 89

90 Připomínky respondentů k problematice léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici a návrhy na zkvalitnění péče. (položka č. 20) Položka č. 20 byla vyhrazena pro připomínky respondentů k problematice léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici a návrhy na zkvalitnění péče. Prostor pro vyjádření využilo pouze 28 pacientů, z čehož 19 uvedlo absolutní spokojenost se službami ambulance léčby bolesti, pouze je mrzelo, že se o takovéto možnosti léčby dozvěděli po dlouhé době trvání bolestivých obtíží. Svou nespokojenost s platbou za péči psychologa vyjádřilo 6 respondentů a s platbou regulačních poplatků 5 nemocných. 7.3 Statistické testování a ověření hypotéz V následujících podkapitolách jsou vysvětleny závislosti mezi jednotlivými proměnnými, které byly stanoveny v pracovních hypotézách. Na jejich základě budou ověřovány stanovené hypotézy. Postup testování hypotéz byl podrobně popsán v podkapitole Metodika statistického zpracování dat (viz výše). Statistické výpočty jsou uvedeny v tabulkách s doplňujícím komentářem a pro větší přehlednost jsou statistické výpočty doplněny grafy, znázorňující získaná a zpracovaná data v relativních četnostech (%). 90

91 7.3.1 Testování první hypotézy V rámci první hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanými subjektivními pocity obtíží (únava, úzkost, bezmoc, strach z utrpení, potíže s usínáním, nedostatečná délka spánku, nemožnost vykonávat běžné denní činnosti, nemožnost věnovat se koníčkům). K testování je použita položka č. 2 z dotazníku, ve které měli respondenti označit pouze jednu přidruženou obtíž, kterou nejvíce pociťují v souvislosti s bolestí. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Muže a Ženy a odpovědi Úzkost, Bezmoc a Strach z utrpení jsou pro aplikaci statistiky Chí-kvadrát sloučeny tak, aby počet očekávaných četnosti nižších než 5 odpovídal podmínkám pro použití statistiky Chí-kvadrát. 1 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a pohlavím respondentů. 1 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a pohlavím respondentů. Tabulka 39 Deklarované přidružené obtíže dle pohlaví respondentů Muži Ženy Celkem Přidružené obtíže AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Únava 1 2, , ,18 Úzkost, Bezmoc, 1 2, , ,62 Strach z utrpení Nedostatečná délka 12 27, , ,54 spánku Nemožnost vykonávat 9 20, , ,25 běžné denní činnosti Nemožnost věnovat se 15 34,88 1 1, ,29 koníčkům, sportu Jiná možnost 5 11,63 3 4,35 8 7,14 Celkem Poznámka: Kategorie Úzkost, Bezmoc a Strach z utrpení jsou pro aplikaci statistiky Chí-kvadrát sloučeny. Tabulka 40 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 5 0,00 11,1 39,7 91

92 relativní četnost (%) muži ženy celkem ,19 15,18 2,33 2,33 11,59 8,04 2,9 2,9 1,79 1, Únava Úzkost Bezmoc Strach z utrpení 27,91 15,94 20,54 Nedostatečná délka spánku 20,93 37,68 31,25 Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti 34,88 1,45 Nemožnost věnovat se koníčkům, sportu 14,29 11,63 7,14 4,35 Jiná možnost Graf 21 Nejvýznamnější přidružené obtíže v souvislosti s bolestí versus pohlaví respondentů Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 39 na str. 91 a grafu č. 21 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace existují mezi pohlavím statisticky významné rozdíly v deklarovaných subjektivních pocitech obtíží v souvislosti s bolestí. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,00. Tato hladina je nižší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto zamítáme nulovou hypotézu. Znamená to tedy, že muži a ženy se statisticky významně liší v odpovědích na otázku, jakou přidruženou obtíž nejvíce pociťují v souvislosti s bolestí, konkrétně, že ženy častěji volily možnosti Únava, Úzkost, Bezmoc, Strach z utrpení a Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Ostatní odpovědi volili častěji muži. Ženy tedy častěji trápí únava, úzkost, bezmoc, strach z utrpení a především nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Muži naopak častěji uvádějí, že jim vadí nedostatečná délka spánku a nemožnost věnovat se koníčkům. Závěrečné shrnutí výsledků testování první hypotézy Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu. Lze tvrdit, že ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanými subjektivními pocity obtíží v souvislosti s bolestí. 92

93 Testování druhé hypotézy V rámci druhé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanými subjektivními pocity obtíží (únava, úzkost, bezmoc, strach z utrpení, potíže s usínáním, nedostatečná délka spánku, nemožnost vykonávat běžné denní činnosti, nemožnost věnovat se koníčkům). K testování je použita položka č. 2 z dotazníku, ve které měli respondenti označit pouze jednu přidruženou obtíž, kterou nejvíce pociťují v souvislosti s bolestí. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Mladší seniory ve věku 65 až 74 let a Starší seniory ve věku 75 až 84 let. Odpovědi Úzkost, Bezmoc a Strach z utrpení jsou pro aplikaci statistiky Chí-kvadrát sloučeny tak, aby počet očekávaných četnosti nižších než 5 odpovídal podmínkám pro použití statistiky Chí-kvadrát. 2 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a věkem respondentů. 2 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a věkem respondentů. Tabulka 41 Deklarované přidružené obtíže dle věku respondentů let let Celkem Přidružené obtíže AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Únava 10 22, , ,18 Úzkost, Bezmoc, 4 8, , ,62 Strach z utrpení Nedostatečná délka 11 24, , ,54 spánku Nemožnost vykonávat 5 11, , ,25 běžné denní činnosti Nemožnost věnovat se 8 17, , ,29 koníčkům, sportu Jiná možnost 7 15,56 1 1,49 8 7,14 Celkem Poznámka: Kategorie Úzkost, Bezmoc a Strach z utrpení jsou pro aplikaci statistiky Chí-kvadrát sloučeny. Tabulka 42 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus věk Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 5 0,00 11,07 21,35 93

94 relativní četnost (%) let let celkem ,22 10,45 15,18 8,89 7,46 8,04 2,99 1,79 2,99 1, ,44 20,54 17,91 44,78 11,11 31,25 17,78 14,29 15,56 11,94 1,49 7,14 Graf 22 Nejvýznamnější přidružené obtíže v souvislosti s bolestí versus věk Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 41 na str. 93 a grafu č. 22 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace existují mezi věkovými skupinami statisticky významné rozdíly v deklarovaných subjektivních pocitech obtíží v souvislosti s bolestí. Zjištěná hodnota statistického kritéria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,00. Tato hladina je nižší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto lze zamítnout nulovou hypotézu. Znamená to tedy, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích, konkrétně, že mladší senioři častěji volili možnosti Únava a Nedostatečná délka spánku. Starší senioři nejčastěji volili odpověď Nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Mladší seniory tedy častěji trápí únava a nedostatečná délka spánku. Starší seniory nejčastěji trápí nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Závěrečné shrnutí výsledků testování druhé hypotézy Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanými subjektivními pocity obtíží v souvislosti s bolestí. 94

95 Testování třetí hypotézy V rámci třetí hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. K testování je použita položka č. 16 z dotazníku, ve které měli respondenti označit pouze jednu možnost vyjadřující intenzitu bolesti vedoucí k vyhledání lékaře (Mírná bolest, Obtěžující bolest, Silná stresující bolest, Velmi silná až nesnesitelná bolest, Zničující, Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom). Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na muže a ženy. Kategorie Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom jsou vyloučeny z důvodu možnosti aplikace statistiky Chí-kvadrát. 3 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a pohlavím respondentů. 3 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a pohlavím respondentů. Tabulka 43 Deklarovaná intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře dle pohlaví Intenzita bolesti vedoucí Muži Ženy Celkem k vyhledání lékaře AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Obtěžující bolest 14 32, , ,61 Silná stresující bolest 26 60, , ,14 Velmi silná až nesnesitelná bolest 3 6,98 2 2,90 5 4,46 Nevím, neumím odpovědět ,45 1 0,89 Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom ,45 1 0,89 Celkem Poznámka: Pro výpočet Chí- kvadrát jsou vyloučeny možnosti: Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom. Tabulka 44 Výsledky statistického testování deklarovaná intenzita bolesti versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,50 5,99 1,40 95

96 relativní četnost (%) muži ženy Celkem ,13 32,56 Obtěžující bolest 36,61 Graf 23 Deklarovaná intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře versus pohlaví Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 43 na str. 95 a grafu č. 23 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi pohlavím statisticky významné rozdíly v deklarované míře bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chíkvadrát odpovídá hladině významnosti 0,50. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, při jaké intenzitě bolesti vyhledají lékaře. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti Silná stresující bolest a Obtěžující bolest. 60,47 55,07 Silná stresující bolest 57,14 6,98 2,9 4,46 0 1,45 0,89 0 1,45 0,89 Velmi silná až nesnesitelná bolest Nevím, neumím odpovědět Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom Závěrečné shrnutí výsledků testování třetí hypotézy Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. 96

97 7.3.4 Testování čtvrté hypotézy V rámci čtvrté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. K testování je použita položka č. 16 z dotazníku, ve které měli respondenti označit pouze jednu možnost vyjadřující intenzitu bolesti vedoucí k vyhledání lékaře (Mírná bolest, Obtěžující bolest, Silná stresující bolest, Velmi silná až nesnesitelná bolest, Zničující, Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom). Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Mladší seniory ve věku 65 až 74 let a Starší seniory ve věku 75 až 84 let. Kategorie Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom jsou vyloučeny z důvodu možnosti aplikace statistiky Chí-kvadrát. 4 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a věkem respondentů. 4 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře a věkem respondentů. Tabulka 45 Intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře dle věku Intenzita bolesti vedoucí let let Celkem k vyhledání lékaře AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Obtěžující bolest 12 26, , ,61 Silná stresující bolest 28 62, , ,14 Velmi silná až nesnesitelná bolest 4 8,89 1 1,49 5 4,46 Nevím, neumím odpovědět 1 2, ,89 Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom ,49 1 0,89 Celkem Poznámka: Pro výpočet Chí- kvadrát jsou vyloučeny možnosti: Nevím, neumím odpovědět a Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom. Tabulka 46 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,06 5,99 5,68 97

98 relatiní četnost (%) let let Celkem ,28 62,22 53,73 57, ,67 36,61 Obtěžující bolest Silná stresující bolest Velmi silná až nesnesitelná bolest Nevím, neumím odpovědět Nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom Graf 24 Deklarovaná intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře, versus věk 8,89 1,49 4,46 2,22 0 0,89 0 1,49 0,89 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 45 na str. 97 a grafu č. 24 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi věkovými skupinami statisticky významné rozdíly v deklarované míře bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,06. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, při jaké intenzitě bolesti vyhledají lékaře. Mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let nejčastěji volili možnosti Silná stresující bolest a Obtěžující bolest. Závěrečné shrnutí výsledků testování čtvrté hypotézy Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. 98

99 relativní četnost (%) Testování páté hypotézy V rámci páté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. K testování je použita položka č. 19 z dotazníku, ve které měli respondenti označit jednu možnost z odpovědí Určitě ano, Spíše ano, Spíše ne a Určitě ne. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Mladší seniory ve věku 65 až 74 let a Starší seniory ve věku 75 až 84 let. 5 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit. 5 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit. Tabulka 47 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit 65 až 74 let 75 až 84 let Celkem Souhlas s tvrzením AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Spíše ano 9 20, , ,43 Spíše ne 25 55, , ,82 Určitě ne 11 24, , ,75 Celkem Tabulka 48 Výsledky statistického testování deklarovaný souhlas s tvrzením versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,45 5,99 1, let let celkem ,56 62,69 59, ,39 21,43 24,44 18, , Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne Graf 25 Deklarovaný souhlas s tvrzením versus věk 99

100 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 47 na str. 99 a grafu č. 25 na str. 99 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi věkovými skupinami statisticky významné rozdíly v deklarovaném souhlasu s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,45. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to tedy, že mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda je bolest nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. Mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let nejčastěji volili možnost Spíše ne. Z mladších seniorů s tvrzením nesouhlasí 80 % (součet odpovědí Spíše ne a Určitě ne). Ze starších seniorů s tvrzením nesouhlasí 77,62 % (součet odpovědí Spíše ne a Určitě ne). Závěrečné shrnutí výsledků testování páté hypotézy Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. 100

101 relativní četnost (%) Testování šesté hypotézy V rámci šesté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti. K testování je použita položka č. 6 z dotazníku, ve které měli respondenti označit jednu možnost z odpovědí Určitě ano, Spíše ano, Spíše ne a Určitě ne. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Muže a Ženy. 6 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a pohlavím respondentů. 6 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a pohlavím respondentů. Tabulka 49 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti Muži Ženy Celkem Spokojenost AČ RČ AČ RČ AČ RČ s úlevou od bolesti (n) (%) (n) (%) (n) (%) Určitě ano 14 32, , ,04 Spíše ano 24 55, , ,68 Spíše ne 5 11, , ,29 Celkem Tabulka 50 Výsledky statistického testování deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,79 5,99 0,48 muži ženy celkem ,81 52,68 50, ,56 33,04 33,33 15,94 14,29 11, Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne Graf 26 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus pohlaví 101

102 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 49 na str. 101 a grafu č. 26 na str. 101 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi pohlavím statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s úlevou od bolesti. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,79. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda jsou spokojeni s úlevou od bolesti. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti Určitě ano a Spíše ano. Celkem je tedy s úlevou od bolesti spokojeno 85,72 % respondentů (součet možností Určitě ano a Spíše ano). Závěrečné shrnutí výsledků testování šesté hypotézy Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti. 102

103 relativní četnost (%) Testování sedmé hypotézy V rámci sedmé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti. K testování je použita položka č. 6 z dotazníku, ve které měli respondenti označit jednu možnost z odpovědí Určitě ano, Spíše ano, Spíše ne a Určitě ne. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Mladší seniory ve věku 65 až 74 let a Starší seniory ve věku 75 až 84 let. 7 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a věkem respondentů. 7 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a věkem respondentů. Tabulka 51 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti dle věku 65 až 74 let 75 až 84 let Celkem Souhlas s tvrzením AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) AČ (n) RČ (%) Určitě ano 21 46, , ,04 Spíše ano 15 33, , ,68 Spíše ne 9 20, , ,29 Celkem Tabulka 52 Výsledky statistického testování deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus věk Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,00 5,99 11, let let celkem ,67 52,68 46,67 33,04 33,33 23, ,29 10, Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne 0 Graf 27 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus věk 103

104 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 51 na str. 103 a grafu č. 27 na str. 103 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace existují mezi věkovými skupinami statisticky významné rozdíly v deklarované spokojenosti s úlevou od bolesti. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,00. Tato hladina je nižší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto zamítáme nulovou hypotézu. Znamená to tedy, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích, konkrétně, že mladší senioři častěji volili možnost Určitě ano (46,67 %). Starší senioři nejčastěji volili odpověď Spíše ano (65,67 %). V zásadě, jak již bylo zmíněno v předchozí hypotéze, je s úlevou od bolesti spokojeno celkem 85,72 % respondentů (součet možností Určitě ano a Spíše ano). Závěrečné shrnutí výsledků testování sedmé hypotézy Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti. 104

105 relativní četnost (%) Testování osmé hypotézy V rámci osmé hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovaným subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče. K testování je použita položka č. 12 z dotazníku, ve které měli respondenti označit jednu možnost z odpovědí Určitě ano, Spíše ano, Spíše ne a Určitě ne. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Muže a Ženy. 8 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a pohlavím respondentů. 8 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a pohlavím respondentů. Tabulka 53 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle pohlaví Muži Ženy Celkem Pocit menších AČ RČ AČ RČ AČ RČ potíží se sebepéčí (n) (%) (n) (%) (n) (%) Určitě ano 23 53, , ,18 Spíše ano 19 44, , ,25 Spíše ne 1 2,33 3 4,35 4 3,57 Celkem Tabulka 54 Výsledky statistického testování deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus pohlaví Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,07 5,99 5,18 muži ženy celkem ,77 56,25 53,49 44,19 40,18 31,88 2,33 4,35 Určitě ano Spíše ano Spíše ne 3,57 Graf 28 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus pohlaví 105

106 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 53 na str. 105 a grafu č. 28 na str. 105 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi pohlavím respondentů statisticky významné rozdíly v deklarovaném pocitu menších potíží se sebepéčí. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,07. Tato hladina je vyšší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto nelze nulovou hypotézu zamítnout. Znamená to, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda pociťují menší potíže se sebepéčí, od té doby co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti Určitě ano a Spíše ano. Celkem menší potíže se sebepéčí pociťuje 96,43 % respondentů (součet možností Určitě ano a Spíše ano). Závěrečné shrnutí výsledků testování osmé hypotézy Na základě statistického testování nelze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím respondentů a deklarovaným pocitem menších potíží se sebepéčí. 106

107 relativní četnost (%) Testování deváté hypotézy V rámci deváté hypotézy je testována statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče. K testování je použita položka č. 12 z dotazníku, ve které měli respondenti označit jednu možnost z odpovědí Určitě ano, Spíše ano, Spíše ne a Určitě ne. Pro účely statistického zpracování jsou respondenti rozděleni na Mladší seniory ve věku 65 až 74 let a Starší seniory ve věku 75 až 84 let. 9 H 0 : Předpokládáme, že neexistuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a věkem respondentů. 9 H A : Předpokládáme, že existuje statisticky významná závislost mezi subjektivním vnímáním zmírnění potíží v oblasti sebepéče a věkem respondentů Tabulka 55 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle věku 65 až 74 let 75 až 84 let Celkem Pocit menších AČ RČ AČ RČ AČ RČ potíží se sebepéčí (n) (%) (n) (%) (n) (%) Určitě ano 24 53, , ,18 Spíše ano 18 40, , ,25 Spíše ne 3 6,67 1 1,49 4 3,57 Celkem Tabulka 56 Výsledky statistického testování deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus věk Stupně volnosti Hladina významnosti - p Kritická hodnota Pearsonův chí kvadrát 2 0,01 5,99 8, let let celkem ,16 56,25 53,33 40, ,34 6,67 1,49 Určitě ano Spíše ano Spíše ne 3,57 Graf 29 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus věk 107

108 Na základě testování a výsledků prezentovaných v tabulce č. 55 na str. 107 a grafu č. 29 na str. 107 bylo zjištěno, že ve sledovaném vzorku seniorské populace neexistují mezi věkovými skupinami statisticky významné rozdíly v deklarovaném pocitu menších potíží se sebepéčí. Zjištěná hodnota statistického kriteria Chí-kvadrát odpovídá hladině významnosti 0,01. Tato hladina je nižší než zvolená hladina významnosti 0,05 a proto zamítáme nulovou hypotézu. Znamená to tedy, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích, konkrétně, že mladší senioři častěji volili možnost Určitě ano (53,33 %). Starší senioři nejčastěji volili odpověď Spíše ano (67,16 %). V zásadě, jak již bylo zmíněno v předchozí hypotéze, menší potíže se sebepéčí pociťuje celkem 96,43 % respondentů (součet možností Určitě ano a Spíše ano). Závěrečné shrnutí výsledků testování deváté hypotézy Na základě statistického testování lze zamítnout nulovou hypotézu. Ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost mezi věkem respondentů a deklarovaným pocitem menších potíží se sebepéčí. 108

109 8 DISKUSE Tématem diplomové práce je problematika chronické nenádorové bolesti u seniorské populace. Cílem praktické části bylo zhodnocení okolností, které ovlivňují využívaní péče vybraného souboru seniorské populace v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici a zhodnocení míry úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů této ambulance. Dotazníkové šetření bylo uskutečněno pomocí anonymní dotazníkové metody a zúčastnilo se jej 112 respondentů z řad pacientů ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Výsledky průzkumného šetření byly podrobně popsány v předchozí kapitole. V rámci diskuse bude nejprve stručně uvedena charakteristika cílové populace a následně budou vybrané výsledky blíže analyzovány a doplněny komentářem na základě poznatků z dostupné odborné literatury a obdobných průzkumů zaměřených na hodnocení bolesti v seniorské populaci. Průměrný věk respondentů činil 75,63 let, nejmladší respondent byl ve věku 65 let a nejstaršímu bylo 84 let (viz tabulka č. 15, str. 66). Pro účely statistického zpracování byli respondenti následně rozděleni do dvou kategorií, na mladší seniory ve věku 65 až 74 let a starší seniory ve věku 75 až 84 let. Početnější skupinu respondentů tvořily ženy n=69 respondentek (61,61 %), mužů bylo n=43 (38,39 %), viz tabulka č. 16, str. 67. Z dokumentace bylo zjištěno, že pro chronickou nenádorovou bolest (viz tabulka č. 17, str. 67) bylo léčeno n=101 respondentů (90,18 %) a pro nádorovou bolest n=11 respondentů (9,82 %). Délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti byla také ověřována z dokumentace a zjištěná data byla kategorizována do pěti skupin dle rozložení četností (viz tabulka č. 18, str. 68). Průměrná délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici byla 16,11 měsíců, nejkratší doba byla 2 měsíce, nejdelší doba léčby byla 89 měsíců. Ze zjištěných dat bylo patrné, že muži byli častěji než ženy zastoupeni v kategorii léčby bolesti do šesti měsíců. Ženy byly častěji zastoupeny v kategorii od 10 do 15 měsíců. Podobná situace byla patrná při srovnání věkových skupin. Mladší senioři byli častěji zastoupeni v kategorii léčby bolesti do šesti měsíců, starší senioři naopak byli častěji zastoupeni ve všech ostatních kategoriích, jejich léčba trvala déle (viz graf č. 3, str. 68). Výše uvedené demografické determinanty budou ještě dále diskutovány v rámci komentáře ke stanoveným hypotézám. Nejkratší udávaná délka trvání bolestí, před zahájením terapie v ambulanci léčby bolesti, byla 1 měsíc, nejdelší udávaná délka trvání bolesti byla 120 měsíců (10 let). Průměrná udávaná délka trvání bolesti byla 27,13 měsíců (viz tabulka č. 19, str. 70). Kozák uvádí, že průměrný čas, než je nemocný s chronickou bolestí objednán ke specialistovi na pracoviště 109

110 léčby bolesti, je 12 let. 212 Z průzkumu tak vyplynulo pozitivní zjištění zlepšení dostupnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici oproti udávanému průměru, ale přesto je varující, že významná skupina respondentů n=25 pacientů (22,32 %) udávala bolesti trvající déle než 49 měsíců. Nejvíce respondentů udávalo bolesti trvající 1 až 12 měsíců n=53 pacientů (47,32 %). Další skupina n=16 respondentů (14,29 %) udávala bolesti trvající měsíců. Předposlední skupina n=16 respondentů (14,29 %) udávala bolesti trvající měsíců. Pouze n=2 pacienti (1,79 %) udávali bolesti v délce trvání měsíců. Muži byli častěji než ženy zastoupeni v kategorii trvání bolesti do jednoho roku. Naopak ženy byly častěji zastoupeny ve všech ostatních kategoriích. Podobná situace byla patrná při srovnání věkových skupin. Mladší senioři byli častěji zastoupeni ve skupině trvání bolesti do jednoho roku, starší senioři byli naopak častěji zastoupeni ve všech ostatních kategoriích, jejich bolesti trvaly déle (viz graf č. 7 str. 74). I z tohoto zjištění lze předpokládat, že je péče algeziologa pro seniorskou populaci dostupnější, mladším seniorům je nyní patrně dříve doporučována léčba bolesti na pracovišti léčby bolesti. S tím souvisí také zjištěné informace o osobě, která byla uváděna jako zdroj informací o ambulanci bolesti. Jako zdroj informace o možnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici (viz tabulka č. 22 str. 74) nejčastěji respondenti uváděli Lékaře specialistu n=54 respondentů (48,12 %), druhou nejčastěji označovanou možností byl Praktický lékař n=33 respondentů (29,46 %). Zdroj informace od někoho z mých blízkých byl uveden n=10 respondenty (8,93 %). Zdroj informace média uvedlo n=9 respondentů (8,04 %) a možnost zdroje informace z oddělení, kde jsem byl hospitalizován, uvedlo n=6 respondentů (5,36 %). Možnosti všeobecná sestra u mého praktického lékaře, všeobecná sestra u lékaře specialisty a jiná možnost nebyly respondenty označeny ani jednou. Je otázkou, zda všeobecné sestry nechtějí zasahovat do praxe lékaře a nesdělují nemocným informace nad rámec sdělení od ošetřujícího lékaře nemocného či nejsou dostatečně informovány o možnosti léčby chronické bolesti na pracovištích léčby bolesti a nemohou tak pacienty vhodně motivovat k léčbě a informovat je o možnostech léčby v ambulanci léčby bolesti (dále jen jako ABL). Kubešová a kol. uvádí, že z jejich průzkumného šetření v roce 2001 (dotazníky předloženy 55 nemocným s bolestí a 52 středně zdravotnickým pracovníkům 213 pečujícím o nemocné s bolestí FN Brno Bohunice) vyplynulo, že třetina dotazovaných nemocných s bolestí nikdy neslyšela o ambulanci léčby bolesti a pouze 18 % středního zdravotnického personálu pečujícího o nemocné s bolestí uvedlo, že má dostatek informací o možnostech 212 Srov. KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s Poznámka: Autoři Kubešová a kol. chybně uvádí pojem střední zdravotničtí pracovníci, který neodpovídá platné legislativě, uvádíme přímou citaci zdroje. 110

111 léčby bolesti. 214 Kubešová, v souvislosti s tímto šetřením, za nejožehavější téma v problematice léčby bolesti uvádí informovanost a k tomuto se, vzhledem k našim zjištěním, připojujeme. Je nezbytné zmínit, že 19 respondentů našeho šetření ve vyhrazeném prostoru pro vyjádření připomínek v dotazníku uvedlo, že je mrzelo, že se o takovéto možnosti léčby bolesti dozvěděli po dlouhé době trvání bolestivých obtíží (viz volné komentáře respondentů na str. 90). Za nejvýznamnější přidruženou obtíž pociťovanou v souvislosti s bolestí (viz tabulka č. 21, str. 72) nejčastěji respondenti uváděli nemožnost vykonávat běžné denní činnosti n= 35 respondentů (31,25 %). Nedostatečnou délku spánku uvádělo n=23 respondentů (20,54 %). Únavu označilo n= 17 respondentů (15,18 %), nemožnost věnovat se koníčkům deklarovalo n=16 respondentů (14,29 %). Úzkost uvádělo n=9 respondentů (8,04 %). Bezmoc a strach z utrpení deklarovali pouze n=2 nemocní (1,79 %). Jinou možnost odpovědi využilo n=8 respondentů (7,14 %), z toho 7 nemocných uvedlo znemožnění návratu do zaměstnání a pouze 1 nemocný uvedl znemožnění chůze. Ženy udávaly za nejvýznamnější obtíž v souvislosti s bolestí nemožnost vykonávat běžné denní činnosti (37,68 % z žen), muži udávali nemožnost věnovat se koníčkům, sportu (35,88 % z mužů). Takřka polovina starších seniorů udávala za nevýznamnější obtíž v souvislosti s bolestí nemožnost vykonávat běžné denní činnosti (44,78 %), mladší senioři nejčastěji udávali nedostatečnou délku spánku (24,44 %) a únavu (22,22 %). Naše zjištění tak poukazují na významný dopad trvale přítomné bolesti u seniorů v běžném životě a shodujeme se s průzkumy uváděnými Doležalovou, že při existenci chronické nenádorové bolesti se významná část seniorů stává závislými v základních denních činnostech (oblékání, příprava jídla, osobní hygiena apod.). 215 Respondenti byli značně limitování možností uvést pouze jednu nejvýznamnější obtíž, přesto je patrné, že trvalá přítomnost bolesti má pro seniora i významný psychosociální dopad. Zdá se, že u mladších seniorů častěji uváděná nedostatečná délka spánku a únava, u starších seniorů postupně vede, v souvislosti s bolestí, ke zhoršení mobility a především nemožnosti vykonávat běžné denní činnosti uváděné především staršími seniory. Únava, úzkost, bezmoc a strach mohou vést k inaktivitě, anxietě a depresi, vedoucí až k syndromu seniorské dekondice a trvalé imobilizaci. 216 V této souvislosti nás především zajímala míra úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření respondentů. Přestože zlepšení zdravotního stavu 214 Srov. KUBEŠOVÁ, H. a kol., Bolest u nemocných vyššího věku a aspekty její léčby, Časopis lékařů českých, 2001, č. 10 s DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s Srov. DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s

112 deklarovalo pouze 50,71 % dotázaných (viz tabulka č. 24, str. 76) spokojenost s úlevou od bolesti uvedlo 85,72 % respondentů (viz tabulka č. 25, str. 77), menší únavu uvedlo 64,29 % respondentů (viz tabulka č. 26, str. 78), menší pocit bezmoci uvedlo 86,61 % respondentů (viz tabulka č. 27, str. 79), menší strach z utrpení uvedlo 84,82 % respondentů (viz tabulka č. 28, str. 80), snadnější usínaní deklarovalo 77,68 % respondentů (viz tabulka č. 29, str. 81) a délku spánku 6 hodin bez probuzení pro bolest deklarovalo 86,61 % tázaných (viz tabulka č. 30, str. 82). Výsledky sledovaných odpovědí respondentů jednoznačně poukazují na významnou úspěšnost léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ambulance léčby bolesti Thomayerově nemocnici ve sledovaném vzorku seniorské populace. Nejvýznamněji hodnotíme respondenty deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí, ale k tomu se více vyjádříme v rámci komentování souvisejících hypotéz. Pozitivně vnímáme i srovnání se šetřením výsledku léčby bolesti u nemocných nad 70 let provedeným Benešovou a kol. v Poradně pro léčbu bolesti Kliniky anesteziologie a resuscitace Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, v letech 1997 až 1998, která uvádí výsledek léčby bez efektu u 21 % nemocných (soubor 65 nemocných průměrného věku 75 let). 217 V námi sledovaném vzorku nemocných, deklarovalo nespokojenost s úlevou od bolesti n=16 respondentů, což činí 14,29 % (viz tabulka č. 25, str. 77). Zajímalo nás také, po jak dlouhé době od zahájení léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti, došlo u respondentů k ústupu jejich obtíží. Opět pozitivně vnímáme, že při součtu odpovědí okamžitě, do 3 dnů, do týdne, do 14 dnů, a do měsíce docházíme k výsledku udání ústupu obtíží do měsíce u 77,68 % nemocných (viz tabulka č. 36, str. 87). Z toho více než polovina dokonce uvedla zlepšení do 14 dnů. Dalším pozitivním ukazatelem stabilizování obtíží pacientů ambulance léčby bolesti dokládá respondenty deklarovaná potřeba vyhledat lékařku ambulance léčby bolesti mimo plánovanou kontrolu (viz tabulka č. 37, str. 88). Ze sledovaného souboru uvedlo potřebu vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu n=33 respondentů (29,46 %), možnost ne uvedlo n=78 respondentů (69,64 %). Zaměřili jsme se také na proces interakce nemocných s lékařkou ambulance léčby bolesti (viz tabulky č , str ). Pocit dostatku času na rozhovor s lékařkou uvedlo, při součtu odpovědí určitě ano a spíše ano, celkem n=107 respondentů (96,43 %). Pocit možnosti dostatečně vyjádřit, popsat své obtíže, které je přivedly do ambulance léčby bolesti, deklarovalo, při součtu odpovědí určitě ano a spíše ano, n=99 respondentů (88,39 %). Pocit dostatečně zodpovězených otázek uvedlo, opět při součtu odpovědí určitě ano a spíše ano, n=110 respondentů (98,21 %). S jistou dávkou nadsázky lze tvrdit, že se na sledovaném pracovišti potvrzují slova prof. Topinkové, že citlivý přístup může 217 BENEŠOVÁ a kol., Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti, s

113 být stejně účinný jako analgetika. 218 Na proces interakce nemocného se všeobecnou sestrou v ambulanci léčby bolesti jsme se bohužel zaměřit nemohli. Z úsporných důvodů ordinuje lékařka ambulance léčby bolesti Thomayerovy nemocnice bez stálé přítomnosti všeobecné sestry. Pouze při aplikaci invazivních metod léčby bolesti je k asistenci přivolána anesteziologická sestra z oddělení Anestezie a resuscitace. Dále budou diskutovány výsledky získané použitím druhostupňové induktivní statistiky. Pro statistické testování bylo stanoveno celkem devět hypotéz, z nichž se pět vztahovalo k prvnímu cíli práce, kterým bylo zhodnotit okolnosti, které ovlivňují využívání péče seniorskou populací v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici a čtyři k druhému cíli, kterým bylo zhodnotit míru úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. V první hypotéze byla ověřována statisticky významná závislost mezi deklarovanými subjektivními pocity obtíží a pohlavím respondentů. Statisticky významná závislost byla prokázána (viz tabulka č. 40, str. 91). Zjistili jsme, že se u mužů a žen statisticky významně liší odpověď na otázku, jakou přidruženou obtíž nejvíce pociťují v souvislosti s bolestí (p 0,00). Konkrétně ženy častěji volily možnosti únava, úzkost, bezmoc, strach z utrpení a nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Ostatní odpovědi volili častěji muži, kteří naopak častěji uvádějí, že jim vadí nedostatečná délka spánku a nemožnost věnovat se koníčkům. Testování druhé hypotézy prokázalo, že existuje statisticky významná závislost (p 0,00) mezi věkem seniorů a deklarovanými subjektivními pocity obtíží v souvislosti s bolestí (viz tabulka č. 42, str. 93). Zjistili jsme, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích. Mladší senioři ve věku 65 až 74 lety častěji volili možnosti únava a nedostatečná délka spánku. Starší senioři ve věku 75 až 84 let nejčastěji volili odpověď nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Mladší seniory tedy častěji trápí únava a nedostatečná délka spánku. Starší seniory nejčastěji trápí nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Tím se potvrzuje i výše zmíněná domněnka, že u mladších seniorů častěji uváděná nedostatečná délka spánku a únava, u starších seniorů postupně vede, v souvislosti s bolestí, ke zhoršení mobility a především nemožnosti vykonávat běžné denní činnosti uváděné především staršími seniory Srov. TOPINKOVÁ, E., Citlivý přístup bývá účinnější než analgetika, Medical tribune, 2006, roč. 2, č. 32, s Srov. DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s

114 Ve třetí hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékařky a pohlavím respondentů. Prokázalo se, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost (p 0,50) mezi pohlavím respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti (viz tabulka č. 44, str. 95). Zjistili jsme tedy, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, při jaké intenzitě bolesti vyhledají lékaře. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti silná stresující bolest a obtěžující bolest. Ve čtvrté hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékařky a věkem respondentů. Prokázalo se, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost (p 0,06) mezi věkem respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy jsou již respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti (viz tabulka č. 46, str. 97). Zjistili jsme, že mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, při jaké intenzitě bolesti vyhledají lékaře. Mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let nejčastěji volili možnosti silná stresující bolest a obtěžující bolest. Výsledná zjištění třetí a čtvrté hypotézy otevírají prostor pro zdůraznění edukace nemocných při hodnocení bolesti. 220 Při použití numerické škály hodnocení bolesti odpovídá silná a stresující bolest hodnotě 7 10, přičemž pacienti ambulance léčby bolesti jsou poučování, že mají lékařku vyhledat při střední intenzitě bolesti (odpovídající hodnotám 4 6 numerické škály), v době kdy jim lékařka předává kalendář léčby bolesti (viz příloha č. 8, str. 157) a seznamuje je se způsobem hodnocení bolesti. Testování páté hypotézy prokázalo, že neexistuje statisticky významná závislost (p 0,45) mezi věkem seniorů a deklarovaným souhlasem respondentů s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit (viz tabulka č. 48, str. 99). Zjistili jsme, že mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda je bolest nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit. Mladší senioři ve věku 65 až 74 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let nejčastěji volili možnost spíše ne. Z mladších seniorů s tvrzením nesouhlasilo 80 % (součet odpovědí spíše ne a určitě ne). Ze starších seniorů s tvrzením nesouhlasilo 77,62 % (součet odpovědí spíše ne a určitě ne). Je pozitivním zjištěním, že všeobecný mýtus že Bolest je nedílnou součástí stárnutí se daří vyvracet nejenom mezi zdravotníky (zjištění vyplývající například z výzkumu Ďuranové, kde 220 Srov. MÁLEK, J. a kol., Úroveň diagnostiky a terapie bolesti u geriatrických spoluobčanů, Praktický lékař, 2002, č. 5, s

115 tvrzení, že bolest je normální součástí stárnutí, označilo za správné pouhých n=10 respondentů z 270 (3,70 %), ale i mezi nemocnými. 221 V šesté hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a pohlavím respondentů. Prokázali jsme, že ve sledovaném souboru respondentů neexistuje statisticky významná závislost (p 0,79) mezi pohlavím respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti (viz tabulka č. 50, str. 101). Zjistili jsme, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda jsou spokojeni s úlevou od bolesti. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti určitě ano a spíše ano. Celkem bylo s úlevou od bolesti spokojeno 85,72 % respondentů (součet možností určitě ano a spíše ano). V sedmé hypotéze jsme zkoumali statisticky významnou závislost mezi deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti a věkem respondentů. Prokázalo se, že ve sledovaném vzorku respondentů existuje statisticky významná závislost (p 0,00) mezi věkem respondentů a deklarovanou spokojeností s úlevou od bolesti (viz tabulka č. 52, str. 103). Zjistili jsme, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích, konkrétně, že mladší senioři byli jednoznačněji přesvědčeni o úlevě a častěji volili možnost určitě ano (46,67 %). Starší senioři nejčastěji volili odpověď spíše ano (65,67 %). V zásadě, jak již bylo zmíněno v komentáři k předchozí hypotéze, bylo s úlevou od bolesti spokojeno celkem 85,72 % respondentů (součet možností určitě ano a spíše ano). Výsledná zjištění šesté a sedmé hypotézy jednoznačně prokázala pozitivní přínos léčby chronické nenádorové bolesti algeziologem. Testování osmé hypotézy prokázalo, že neexistuje statisticky významná závislost (p 0,07) mezi pohlavím respondentů a deklarovaným pocitem menších potíží se sebepéčí (viz tabulka č. 54, str. 105). Zjistili jsme, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda pociťují menší potíže se sebepéčí, od té doby co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti. Muži i ženy nejčastěji volili možnosti určitě ano a spíše ano. Celkem menší potíže se sebepéčí uvádělo 96,43 % respondentů (součet možností určitě ano a spíše ano). Také ostatní odborné zdroje uvádí, že nejvýznamnější dopad na seniorskou populaci má bolest v oblasti sebepéče Srov. ĎURANOVÁ, K., Specifika hodnocení bolesti u seniorů, str Srov. DOLEŽELOVÁ, I., Chronická bolest v séniu, Lékařské listy, 2008, č. 19, s TOPINKOVÁ, E., Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří, Lékařské listy, 2001, č. 9, s ROKYTA, R. Bolest, s

116 Testováním deváté hypotézy bylo prokázáno, že existuje statisticky významná závislost (p 0,01) mezi věkem respondentů a deklarovaným pocitem menších potíží se sebepéčí (viz tabulka č. 56, str. 107). Zjistili jsme, že mladší a starší senioři se statisticky významně liší v odpovědích, konkrétně, že mladší senioři častěji volili možnost určitě ano (53,33 %). Starší senioři nejčastěji volili odpověď spíše ano (67,16 %). Ale v zásadě, jak již bylo zmíněno v komentáři k předchozí hypotéze, menší potíže se sebepéčí pociťuje celkem 96,43 % respondentů (součet možností určitě ano a spíše ano). Výsledná zjištění osmé a deváté hypotézy opět jednoznačně prokázala významný pozitivní přínos léčby chronické nenádorové bolesti algeziologem pro zlepšení kvality života seniora a zejména pro zabránění předčasné ztráty soběstačnosti seniora v běžném životě z důvodu insuficientního managementu bolesti. Přestože se výsledky našeho dotazníkového šetření vztahují pouze na sledovaný vzorek seniorské populace, jsme přesvědčeni, že dostatečně prokázalo pozitivní přínos léčby chronické nenádorové bolesti u seniorů specialistou na léčbu bolesti. Hlavním pozitivem námi provedeného průzkumu je ověření účinnosti léčebných intervencí v ABL v Thomayerově nemocnici a jednoznačně pozitivního hodnocení úlevy od bolesti na základě subjektivních názorů léčených seniorů. Průzkum je tak nejen velkou profesní satisfakcí pro lékařku pracující na sledovaném pracovišti, ale jedná se také o pádný argument pro jednání s plátci péče zdravotními pojišťovnami při sjednávání smluvních podmínek péče v budoucnosti. V neposlední řadě je třeba zdůraznit, že se jedná o jeden z prvních průzkumů na relativně rozsáhlém souboru pacientů léčených na jednom pracovišti. 116

117 9 NAVRHOVANÁ DOPORUČENÍ PRO KLINICKOU PRAXI Z demografického vývoje je patrné, že počet geriatrických nemocných bude narůstat. Dle prof. Webera bude Česká republika v roce 2050 patřit k nejstarším zemím na světě. 223 V roce 2025 bude zastoupení osob nad 65 let věku tvořit 23,1 % z obyvatelstva ČR a zastoupení osob nad 80 let bude 5,3 %. 224 Z těchto skutečností jednoznačně, nejen pro praxi všeobecné sestry, plyne objektivní potřeba osvojení si základů gerontologie a geriatrie, ale zejména osvojení schopnosti využít veškerých znalostí a prostředků pro zachování funkčního potenciálu seniora, k podpoře jeho soběstačnosti, ke snižování disability a možného handicapu. I náš průzkum poukazuje na nutnost včasné diagnostiky a terapie chronických bolestivých stavů pro zachování adekvátní kvality života seniora. Přestože z literárních informací vyplývá, jak uvádí prof. Kubešová, že situace v léčbě bolesti u starších nemocných není katastrofická, zdá se, že stále zatím není zcela uspokojivá. 225 Hlavním problémem se nadále zdá být nedostatek informovanosti o možnostech léčby chronické nenádorové bolesti na obou stranách jak u zdravotnického personálu, tak i u nemocných. Přestože je již síť pracovišť léčby bolesti v České republice dostatečná (8 akreditovaných multidisciplinárních center pro léčbu bolesti a přes 100 ambulantních pracovišť pro léčbu bolesti) je stále všeobecné povědomí o léčbě bolesti specialistou na léčbu bolesti algeziologem nedostatečné. Zejména je nezbytné zlepšit informovanost o možnostech léčby chronické bolesti se zaměřením na seniory, neboť jen malé procento geriatrické populace aktivně vyhledává zdravotní péči pro léčbu bolesti. 227 Proto byl námi připraven návrh informačního letáku s nabídkou léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici v Praze (viz příloha č. 13, str. 166) a návrh vizitky s kontaktem na ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici (viz příloha č. 14, str. 167). Dále doporučujeme lékařským profesím v průběhu diagnostiky a terapie bolesti využívat doporučovaných postupů Společnosti pro studium a léčbu bolesti dostupných na internetovém portálu SSLB ( Nelékařským profesím různé specializace a zejména všeobecným sestrám doporučujeme rozvíjet jak teoretické tak praktické dovednosti 223 Srov. WEBER, P., Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století, Vnitřní lékařství, 2005, č. 2, s Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s Srov. KUBEŠOVÁ, H. a kol., Bolest u nemocných vyššího věku a aspekty její léčby, Časopis lékařů českých, 2001, č. 10 s PAIN, Léčba bolesti, internetový portál SSLB, Seznam pracovišť léčby bolesti, [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: Srov. MÁLEK, J. a kol., Úroveň diagnostiky a terapie bolesti u geriatrických spoluobčanů, Praktický lékař, 2002, č. 5, s. 284

118 v diagnostice a léčbě bolestivých stavů. V oblasti teoretických znalostí by si měly prohlubovat znalosti o teorii bolesti a analgoterapii. V osvojování praktických dovedností by se měly zaměřit na praktické využívání hodnotících nástrojů bolesti a komunikačních technik, které je v současnosti možné nabývat absolvováním akreditovaných certifikovaných, inovačních a odborných kurzů, e-learningových kurzů, seminářů a odborných stáží. Dále účastí na školících akcích, odborných a mezinárodních konferencích a kongresech nebo sympoziích. Nezbytné je podporovat všeobecné sestry v roli edukátorek nemocných i jejich blízkých. Jak již bylo mnohokrát v práci zmíněno, nedostatečné rozpoznání bolesti, nedostatečná signalizace bolesti nemocným a neléčené chronické bolesti ve stáří mohou vést ke zhoršené soběstačnosti seniora v běžných denních aktivitách a k nárůstu somatické i psychické morbidity s psychosociálními důsledky. Tím dochází ke zvýšené spotřebě zdravotní péče, k samoléčení nemocných a z toho vyplývajícímu nekontrolovatelnému a zejména pro seniory zdraví ohrožujícímu užívání až zneužívání volně dostupných analgetik. Všeobecné sestry si musí být vědomy jejich nezastupitelné role v managementu bolesti u seniorů a benefitů pro společnou kooperaci v případě, že má senior bolest efektivně řešenu a je schopen se všeobecnou sestrou lépe spolupracovat. 118

119 ZÁVĚR Diplomová práce se zabývala problematikou chronické nenádorové bolesti u seniorské populace. Strukturálně je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část nejprve čtenáře seznamuje s historií, koncepcí a organizací samostatného oboru léčby bolesti algeziologií. Následně pojednává o chronické bolesti vycházejíc z definice, že chronická bolest je nemocí sama o sobě ( sui generis ), její epidemiologií, etiologií, symptomatologií a manifestací. Největší prostor byl věnován kapitole o chronické nenádorové bolesti v séniu, ve které bylo popsáno algeziologické vyšetření geriatrického pacienta, metody hodnocení bolesti v ambulantní praxi a základní principy léčby chronické nenádorové bolesti u seniorů. Závěrečná kapitola byla věnována roli všeobecné sestry na pracovišti léčby bolesti, prezentovala její kompetence, edukační činnost a možnosti prohlubování znalostí v algeziologii. Praktická část byla zaměřena na vlastní subjektivní potíže seniorů (celkem 112 respondentů) v souvislosti s chronickou nenádorovou bolestí a na hodnocení efektivity algeziologické intervence v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici v Praze. V rámci praktické části práce byly naplněny stanovené cíle, přičemž bylo posouzeno devět pracovních hypotéz. V prvním cíli jsme si kladli za úkol zhodnotit okolnosti, které ovlivňují využívání péče seniorskou populací v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. V otázkách statisticky významné závislosti mezi respondenty deklarovanými subjektivními pocity obtíží v souvislosti s bolestí a pohlavím a věkem respondentů byly zamítnuty nulové hypotézy. Prokázali jsme, že ženy, v souvislosti s bolestí, častěji trápí únava, úzkost, bezmoc, strach z utrpení a především nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. Muži naopak častěji uváděli, že jim vadí nedostatečná délka spánku a nemožnost věnovat se koníčkům. Mladší senioři častěji deklarovali únavu a nedostatečnou délku spánku zatímco starší senioři nejčastěji uváděli nemožnost vykonávat běžné denní činnosti. U mladších seniorů byla častěji uváděná nedostatečná délka spánku a únava. U starších seniorů může postupně vést, v souvislosti s bolestí, ke zhoršení mobility a především nemožnosti vykonávat běžné denní činnosti uváděné především staršími seniory. V rámci testování třetí a čtvrté hypotézy jsme prokázali, že ve sledovaném vzorku respondentů neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím a věkem respondentů a deklarovanou mírou bolesti vedoucí k vyhledání lékaře, v období, kdy byli respondenti léčeni v ambulanci léčby bolesti. Muži i ženy nejčastěji uváděli, že lékařku ambulance léčby bolesti vyhledají při obtěžující nebo silné stresující bolesti. Stejné možnosti nejčastěji volili i mladší senioři ve věku 65 až

120 let a starší senioři ve věku 75 až 84 let. Testování páté hypotézy prokázalo pozitivním zjištěním, že všeobecný mýtus že Bolest je nedílnou součástí stárnutí se daří vyvracet nejen mezi zdravotníky. S tvrzením, že je bolest je nedílnou součástí stáří a nelze jí léčit, takřka 80 % respondentů nesouhlasilo. Dalším pozitivním zjištěním je zlepšení dostupnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici oproti udávanému průměru, ale přesto je varující zjištění, že významná skupina respondentů udávala, v období před léčbou v ambulanci léčby bolesti, bolesti trvající déle než 49 měsíců. Pro naplnění druhého cíle byla zjišťována míra úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ve věku 65 let a výše, léčených v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Zjistili jsme, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda jsou spokojeni s úlevou od bolesti a dále, že mladší senioři častěji volili možnost určitě ano, zatímco starší senioři nejčastěji volili odpověď spíše ano při hodnocení úlevy od bolesti. V zásadě však bylo nejvýznamnější zjištění, že spokojenost s úlevou od bolesti deklarovalo celkem 85,72 % respondentů. Pozitivní zjištění přineslo i testování osmé a deváté hypotézy, kde jsme zjistili, že muži a ženy se statisticky významně neliší v odpovědích na otázku, zda pociťují menší potíže se sebepéčí, od té doby co jsou léčeni v ambulanci léčby bolesti a že, mladší a starší senioři se sice statisticky významně liší v odpovědích, ale především bylo, takřka všemi respondenty deklarováno, že pociťují menší potíže se sebepéčí. Míru úspěšnosti léčby bolesti z hlediska subjektivního vyjádření pacientů ambulance léčby bolesti tedy hodnotíme jednoznačně kladně. Celkově lze na základě našich zjištění zkonstatovat, že nejvýznamnějším tématem v problematice léčby bolesti zůstává nízká informovanost nemocných o možnosti léčby bolesti na specializovaném pracovišti. Pro podporu informovanosti o možnosti léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici jsme připravili k distribuci do klinické praxe informační leták s nabídkou algeziologické péče a vizitku s kontaktem na výše zmíněné pracoviště. Tím byl splněn stanovený třetí cíl práce. Nezbytné je však zdůraznit nejenom nutnost zvyšování úrovně informovanosti lékařské i nelékařské odborné veřejnosti o diagnostických a léčebných metodách bolestivých stavů a rizicích léčby chronické bolesti u starších nemocných, ale zejména nutnost účelně komunikovat s nemocnými i jejich blízkými a předávat jim srozumitelně dostatečné množství informací laskavým a empatickým přístupem. Stejně důležité je umožnit pacientům a jejich blízkým (v případě, že toho není sám senior objektivně schopen) vyjádřit jejich aktuální potíže a správně je identifikovat a hledat spolu se zdravotníky vhodná řešení managementu bolesti jak na nefarmakologickém, tak farmakologickém principu. 120

121 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Instituce: Bc. Eckelová Ivana Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název práce: Vedoucí práce: Chronická nenádorová bolest ve stáří v péči algeziologa PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Počet stran: 167 Počet příloh: 14 Rok obhajoby: 2013 Klíčová slova: chronická nenádorová bolest algeziologie senior všeobecná sestra Souhrn: Diplomová práce se zabývá problematikou chronické nenádorové bolesti ve stáří. Je zaměřena na péči algeziologa a všeobecných sester o nemocné s chronickou nenádorovou bolestí v séniu. Empirická část vychází z dotazníkového šetření provedeného v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici v Praze a je orientována na vlastní subjektivní potíže seniorů v souvislosti s chronickou nenádorovou bolestí a hodnocením efektivity algeziologické intervence. 121

122 ANNOTATION Surname and first name: Institution: Bc. Eckelová Ivana Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing Title of the work: Supervisor of the work: Chronic non-malignant pain in old age in the algesiologist care PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Number of page: 167 Number of enclosures: 14 Year of defense: 2013 Key words: chronic non-malignant pain pain management elderly general nurse Summary: This thesis deals with chronic non-malignant pain in old age. It focuses on the care of pain specialists (algesiologists) and nurses for patients with chronic non-malignant pain in senium. The empirical part is based on a questionnaire survey conducted in the outpatient pain management in Thomayer Hospital in Prague and is focused on the actual subjective problems of Elderly people in the context of chronic non-malignant pain and evaluation of the effectiveness of the algeziological intervention. 122

123 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ Literární zdroje 1. BENEŠOVÁ, Sylva; HORKÁ, Eva; MÁLEK, Jiří; STRAKOVÁ, Eva. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti.1.vyd. Praha: Galén, s. ISBN X 2. DOLEŽAL, Tomáš; HAKL, Marek; KOZÁK, Jiří; KRŠIAK, Miloslav; LEJČKO, Jan; SKÁLA, Bohumil; SLÁMA, Ondřej; ŠEVČÍK, Pavel; VORLÍČEK, Jiří. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické bolesti. Remedia. 2004, roč. 1, č. 3, s ISSN DOLEŽAL, Tomáš; HAKL, Marek; KOZÁK, Jiří; KRŠIAK, Miloslav; LEJČKO, Jan; SKÁLA, Bohumil; SLÁMA, Ondřej; ŠEVČÍK, Pavel; VORLÍČEK, Jiří. Metodické pokyny pro léčbu bolesti. Bolest. 2009, roč. 12, č. 2, s. 7. ISSN DOLEŽELOVÁ, Ivana. Chronická bolest v séniu. Lékařské listy. 2008, roč. 57, č. 19, s ISSN DUŠOVÁ, Bohdana. Chronická bolest jako ošetřovatelský problém, 1. vyd.ostrava: Zdravotně sociální fakulta Ostravské university, 2007, 60 s. ISBN DVOŘÁČKOVÁ, Dagmar. Hodnocení bolesti u seniorů. Sestra. 2010, roč. 20, č. 7-8, s ISSN FRICOVÁ, Jitka. Akutní a chronická bolest. Postgraduální medicína. 2011, roč. 13, č. 3, s ISSN GAVENDOVÁ, Lenka. Úloha sestry při léčbě bolesti. Sestra. 2005, roč. 15, č. 6, s ISSN GERYLOVOVÁ, Anna; HOLČÍK, Jan. Úvod do základů statistiky, 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN HAKL, Marek. Léčba bolesti, 1. vyd., Praha: Mladá fronta a.s s. ISBN

124 11. HAKL, Marek. Pozice tramadolu v současné strategii léčby bolesti. Lékařské listy roč. 55, č. 3, s ISSN HAKL, Marek; ŠEVČÍK, Pavel. Léčba bolesti u seniorů. Postgraduální medicína. 2008, roč. 10, č. 7, s ISSN HAŠKOVCOVÁ, Hana. České ošetřovatelství 5, Manuálek o etice, 1. vyd., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HOLMEROVÁ, Iva; JURÁŠKOVÁ, Božena; ZIKMUNDOVÁ, Květa. Vybrané kapitoly z gerontologie, 1. vyd. Praha: EV public relations s.r.o., 2007, 144 s. ISBN JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. 1. vyd. Praha: Portál, s. ISBN KABELKA, Ladislav. Vnímání bolesti ve stáří, Ošetřovatelská péče, roč. 1, č. 5 s ISSN KALVACH, Zdeněk; ZADÁK, Zdeněk; JIRÁK, Roman; ZAVÁZALOVÁ, Helena; HOLMEROVÁ, Iva; WEBER, Pavel a kol. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient, 1. vyd., Praha: Grada, s. ISBN KALVACH, Zdeněk; ČELEDOVÁ, Libuše; HOLMEROVÁ, Iva; JIRÁK, Roman; ZAVÁZALOVÁ, Helena; WIJA, Petr a kol. Křehký pacient a primární péče, 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči, 1.vyd., Praha: Grada s. ISBN KEJKLÍČKOVÁ, Ilona. Logopedie v ošetřovatelské praxi, 1. vyd., Praha: Grada s. ISBN KLEMENTOVÁ, Renáta. Jak umíme pracovat s bolestí v 21. století. Sestra. 2010, roč. 20, č. 7/8, s ISSN KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti, 1. vyd, Praha: Grada, s. ISBN

125 23. KOZÁK, Jiří. Léčba bolesti v ČR chronická bolest a trendy v invazivních postupech, Remedia, 2002, roč. 11, č. 6, s KOZÁK, Jiří. Chronická bolest a její léčba. Lékařské listy. 1999, roč. 48, č. 37, s ISSN KOZÁK, Jiří. Léčba chronické bolesti. 1. vyd. Olomouc: Solen, s. ISBN KOZÁK, Jiří. Typy chronické bolesti a způsoby její léčby, Lékařské listy, 2000, roč. 49, č. 20, s ISSN KOZÁK, Jiří., VRBA, Ivan. Historie a současnost léčby bolesti. Medica revue, 2000 roč. 6, č. 1, s ISSN KUBEŠOVÁ, Hana; HOLÍK Josef; BOGROVÁ, Ivana; SYSLOVÁ, Dagmar. Bolest u nemocných vyššího věku a aspekty její léčby, Časopis lékařů českých, roč. 10, s ISSN KRCH, Jaroslav. Průlomová bolest a nové možnosti léčby, Postgraduální medicína, 2011, roč. 13, č. 8, s ISSN MÁLEK, Jiří; KURZOVÁ, Alice; BENEŠ, Martin; UMLAUFOVÁ Dita. Úroveň diagnostiky a terapie bolesti u geriatrických spoluobčanů, Praktický lékař, 2002, roč. 82, č. 5, s ISSN MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; HERNOVÁ, Renáta; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče I, 1. vyd., Praha: Grada, s. ISBN MIKŠOVÁ, Zdeňka; FROŇKOVÁ, Marie; ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče II, 1. vyd., Praha: Grada, s. ISBN OPAVSKÝ, Jaroslav. Bolest v ambulantní praxi: od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. 1. vyd., Praha: Maxdorf, s. ISBN

126 34. PLACHETKA, Zdeněk; DERFLEROVÁ BRÁZDOVÁ, Zuzana; KYASOVÁ Miroslava; MULLER, Ivan; PÁČ, Libor; SIEGLOVÁ, Jarmila; SYNEK, Svatopluk; ZAJÍČEK, František. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 2. vyd. Brno s. ISBN PLEVOVÁ, Ilona a kol. Ošetřovatelství I. 1.vyd., Praha:Grada, s. ISBN POKORNÁ, Andrea. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství. 3. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN POKORNÁ, Andrea; MRÁZOVÁ, Romana. Kompendium hojení ran pro sestry, 1.vyd. Praha:Grada, s. ISBN POKORNÁ, Andrea. Komunikace se seniory. 1.vyd. Praha:Grada, s. ISBN ROKYTA Richard. Patofyziologie bolesti ve vyšším věku a ve stáří, Česká geriatrická revue: odborný časopis České gerontologické geriatrické společnosti, 2004, roč. 2, č. 1 s ISSN ROKYTA, Richard; FRICOVÁ, Jitka; KOZÁK, Jiří; KRŠIAK, Miloslav; LEIČKO, Jan; VRBA, Ivan. Léčba bolesti ve stáří, 1. vyd. Praha:Mladá fronta, s. ISBN ROKYTA, Richard; KRŠIAK, Miloslav; KOZÁK, Jiří. Bolest: monografie algeziologie, 1. vyd. Praha: Tigis, s. ISBN ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet, 1. vyd., Praha: Grada, s. ISBN SCHULER, Matthias; OSTER, Peter. Geriatrie od A do Z pro sestry, 1. české vyd. Praha: Grada, s. ISBN SLÁMA, Ondřej. Silné opioidy v léčbě chronické bolesti ve stáří, Bolest, 2009, roč. 12, č. 1, s ISSN

127 45. SOFAER, Beatrice. Bolest: příručka pro zdravotní sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, s. ISBN X SOUČEK, Eduard., Statistika pro ekonomy, 1. vyd., Praha: Vysoká škola ekonomie a managementu, s. ISBN SVĚRÁKOVÁ, Marcela. Edukační činnost sestry, 1. vyd., Praha: Galén, s., ISBN TOPINKOVÁ, Eva. Citlivý přístup bývá účinnější než analgetika, Medical tribune, 2006, roč. 2, č. 32, s. 13. ISSN TOPINKOVÁ, Eva. Geriatrie pro praxi, 1. vyd., Praha: Galén, 2005, 270 s., ISBN TOPINKOVÁ, Eva. Epidemiologické a klinické aspekty bolesti ve stáří. Lékařské listy, 2001, roč. 50, č. 9, s ISSN TOPINKOVÁ, Eva., Epidemiologické a klinické charakteristiky bolesti ve stáří a u nemocných se syndromem demence, Bolest. 2006, roč. 9, č. 9, suppl. 1, s ISSN TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, 2. vyd., Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů s., ISBN VENGLÁŘOVÁ, Martina. Problematické situace v péči o seniory, 1. vyd., Praha: Galén, s. ISBN VÍTOVÁ, Jana; VACULÍN, Šimon. Změny vnímání bolesti ve stáří, Bolest. 2011, roč. 14, č. 3, s ISSN VOLICER, Ladislav; KRŠIAK, Miloslav. Rozpoznání a měření bolesti u pacientů s pokročilou demencí, Bolest, 2006, roč. 9, č. 1, s ISSN VONDRÁČKOVÁ, Dana. Léčení bolesti u starých nemocných, Česká geriatrická revue: odborný časopis České gerontologické geriatrické společnosti, 2004, roč. 2, č. 1, s ISSN

128 57. VONDRÁČKOVÁ, Dana. Chronická bolest, patofyziologie a léčba. Neurologie pro praxi, 2004, roč. 5, č. 6, s ISSN VORLÍČEK, Jiří; ABRAHÁMOVÁ, Jitka; VORLÍČKOVÁ, Hilda. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN WEBER Pavel. Geriatrie jako interdisciplinární vědní obor na prahu 21. století, Vnitřní lékařství, 2005, roč. 51, č. 2, s ISSN Elektronické zdroje ČESKÁ LÉKAŘSKÁ SPOLEČNOST JANA EVANGELISTY PURKYNĚ, Odborné společnosti a spolky, Společnost pro studium a léčbu bolesti, Výbor společnosti [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: ĎURANOVÁ, Katarína. Specifika hodnocení bolesti u seniorů. Diplomová práce. s Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce PhDr. Andrea Pokorná, PhD. [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN, About IASP, Background, [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: fm&contentid= MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ, Specializační vzdělávání, Nelékařská povolání [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: NÁRODNÍ CENTRUM OŠETŘOVATELSTVÍ A NELÉKAŘSKÝCH ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ, Seznam vzdělávacích programů, [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: Poznámka: Následující text není zarovnán do bloku s ohledem na citování on line zdrojů. 128

129 65. NERADÍLEK, František. Anesteziologie a algeziologie-spojené nádoby, 9. Anesteziologické dny na Homolce, sborník abstrakt, [on line] 2008 [cit ] Dostupné z: PAIN, Léčba bolesti, internetový portál SSLB, Seznam pracovišť léčby bolesti, [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: Legislativní normy Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zák. č. 125/2005 Sb., zák. č. 124/2008 Sb., zák. č. 189/2008 Sb., zák. č. 227/2009 Sb., zák. č. 346/2011 Sb. a zák. č. 375/2011 Sb. [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: name=&rpp=15#seznam 69. Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: name=&rpp=15#seznam 70. Vyhláška č. 361/2010 Sb., kterou se mění vyhláška č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. [on line] 2013 [cit ] Dostupné z: &part=&name=&rpp=15#seznam 229 Poznámka: Následující text není zarovnán do bloku s ohledem na citování on line zdrojů. 129

130 SEZNAM ZKRATEK ADL test test základních všedních činností podle Barthelové test IADL - instrumentálních všedních činností ANZCA Australian and New Zealand College of Anaesthetists CNS centrální nervová soustava COX cyklooxygenáza ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ČR Česká republika DHC Continus dihydrocodein DIBDA Dotazník interference bolestí s denními aktivitami EFICH Evropské federace národních sekcí IASP (European Federation of IASP Chapters) GIT gastrointestinální trakt CHNNB Chronická nenádorová bolest IASP International Association for Study of Pain kol. kolektiv KRBS komplexní regionální bolestivý syndrom MMSE Krátká škála pro zhodnocení mentálních funkcí - Mini-mental state examination MPQ Dotazník bolesti McGillovy univerzity (McGill Pain Questionnaire NANDA North American Nursing Diagnosis Association NIC Nursing Interventions Classification NOC Nursing Outcomes Classification NSA nesteroidních antiflogistika PAINAD Pain Assessment In Advanced Dementia PRI Pain Rating Index RF radiofrekvenční SAR Společnosti anesteziologie a resuscitace SSLB Společnost pro studium a léčbu bolesti SV specializační vzdělávání TENS transkutánní elektrická nervová stimulace 130

131 TTS tzv. VAS WHO transdermální terapeutický systém takzvaně Vizuální analogová škála World Health Organization (Světová zdravotnická organizace) 131

132 SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Typy pracovišť léčby bolesti Tabulka 2 Identifikace bolesti z časového hlediska Tabulka 3 Rozdělení chronické nenádorové bolesti v souvislosti s nádorovým procesem Tabulka 4 Rozdělení nádorové bolesti ve vztahu k nádorovému procesu Tabulka 5 Identifikace bolesti z hlediska patofyziologie Tabulka 6 Funkční geriatrické vyšetření (upraveno) Tabulka 7 Metody hodnocení bolesti Tabulka 8 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) Tabulka 9 Stupnice měření bolesti u pokročilé demence (PAINAD) Tabulka 10 Farmakokinetika léčiv - změny ve stáří a klinické důsledky (upraveno) Tabulka 11 Nejčastěji používaná neopioidní analgetika (upraveno) Tabulka 12 Nejčastěji užívaná opioidní analgetika (upraveno) Tabulka 13 Kritéria pro zařazení respondentů do dotazníkového šetření Tabulka 14 Položky použité k testování hypotéz Tabulka 15 Věk respondentů Tabulka 16 Pohlaví respondentů Tabulka 17 Typ bolesti Tabulka 18 Délka léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti Tabulka 19 Deklarovaná délka trvání bolesti Tabulka 20 Deklarovaná délka trvání bolesti dle pohlaví a věku respondentů Tabulka 21 Deklarovaná nejvýznamnější přidružená obtíž v souvislosti s bolestí Tabulka 22 Deklarovaný zdroj informace o léčbě bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Tabulka 23 Deklarovaná doba ústupu obtíží po zahájení léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti Tabulka 24 Deklarovaný pocit zlepšení zdravotního stavu respondenta oproti době před první návštěvou ambulance léčby bolesti Tabulka 25 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti Tabulka 26 Deklarovaný pocit menší únavy Tabulka 27 Deklarovaný pocit menší bezmoci Tabulka 28 Deklarovaný pocit menšího strachu z utrpení Tabulka 29 Deklarované snadnější usínání Tabulka 30 Deklarovaný spánek 6 hodin bez probuzení pro bolest Tabulka 31 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí Tabulka 32 Deklarovaný pocit dostatku času na rozhovor s lékařkou Tabulka 33 Pocit dostatečného vyjádření, popsání obtíží Tabulka 34 Pocit dostatečnosti odpovědí lékařky Tabulka 35 Intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře Tabulka 36 Deklarovaná doba od počátku vzniku bolesti, vedoucí k vyhledání lékaře Tabulka 37 Deklarovaná potřeba vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu Tabulka 38 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří Tabulka 39 Deklarované přidružené obtíže dle pohlaví respondentů Tabulka 40 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus pohlaví Tabulka 41 Deklarované přidružené obtíže dle věku respondentů Tabulka 42 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus věk Tabulka 43 Deklarovaná intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře dle pohlaví Tabulka 44 Výsledky statistického testování deklarovaná intenzita bolesti versus pohlaví

133 Tabulka 45 Intenzita bolesti vedoucí k vyhledání lékaře dle věku Tabulka 46 Výsledky statistického testování - přidružené obtíže versus pohlaví Tabulka 47 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit Tabulka 48 Výsledky statistického testování deklarovaný souhlas s tvrzením versus pohlaví Tabulka 49 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti Tabulka 50 Výsledky statistického testování deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus pohlaví Tabulka 51 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti dle věku Tabulka 52 Výsledky statistického testování deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus věk Tabulka 53 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle pohlaví Tabulka 54 Výsledky statistického testování deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus pohlaví Tabulka 55 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle věku Tabulka 56 Výsledky statistického testování deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus věk Tabulka 57 Krátká verze McGillského dotazníku bolesti (upraveno) Tabulka 58 Numerická číselná škála (upraveno) Tabulka 59 Přehled adjuvantních analgetik (upraveno)

134 SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Rozložení respondentů dle věku a pohlaví 67 Graf 2 Typ bolesti dle věkových skupin Graf 3 Délka léčby bolesti dle pohlaví a věku.. 68 Graf 4 Deklarovaná délka trvání bolesti dle věku a pohlaví respondentů 71 Graf 5 Deklarovaná nejvýznamnější přidružená obtíž v souvislosti s bolestí dle pohlaví Graf 6 Nejvýznamnější přidružená obtíž dle věku Graf 7 Deklarovaný zdroj informace o možnosti léčby bolesti dle věku. 74 Graf 8 Deklarovaná doba ústupu obtíží dle pohlaví a věku.. 75 Graf 9 Deklarovaný pocit zlepšení zdravotního stavu dle pohlaví a věku Graf 10 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti dle pohlaví a věku Graf 11 Deklarovaný pocit menší únavy dle pohlaví a věku 78 Graf 12 Deklarovaný menší pocit bezmoci dle pohlaví a věku 79 Graf 13 Deklarovaný menší strach z utrpení dle pohlaví a věku. 80 Graf 14 Deklarované snadnější usínání dle pohlaví a věku. 81 Graf 15 Deklarovaný spánek 6 hodin bez probuzení pro bolest dle pohlaví a věku 82 Graf 16 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí dle pohlaví a věku. 83 Graf 17 Intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře dle pohlaví a věku 86 Graf 18 Deklarovaná doba od počátku vzniku bolesti, vedoucí k vyhledání lékaře dle pohlaví a věku 87 Graf 19 Deklarovaná potřeba vyhledat lékařku mimo plánovanou kontrolu dle pohlaví a věku Graf 20 Deklarovaný souhlas s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří dle pohlaví a věk. 89 Graf 21 Nejvýznamnější přidružené obtíže v souvislosti s bolestí versus pohlaví respondentů Graf 22 Nejvýznamnější přidružené obtíže v souvislosti s bolestí versus věk. 94 Graf 23 Deklarovaná intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře versus pohlaví Graf 24 Deklarovaná intenzita bolesti, pro kterou respondenti vyhledají lékaře, versus věk...98 Graf 25 Deklarovaný souhlas s tvrzením versus věk Graf 26 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus pohlaví Graf 27 Deklarovaná spokojenost s úlevou od bolesti versus věk Graf 28 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus pohlaví Graf 29 Deklarovaný pocit menších potíží se sebepéčí versus věk

135 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 Bludný kruh - circulus vitiosus Obrázek 2 Analgetický žebříček WHO Obrázek 3 Vzorec pro výpočet chí-kvadrát testu Obrázek 4 Vizuální analogová škála Obrázek 5 Vizuální analogová škála - pravítko Obrázek 6 VAS numericko-obličejová Obrázek 7 Kalendář léčby bolesti úvodní strana Obrázek 8 Kalendář léčby bolesti vysvětlivky k využití kalendáře, záznam osobních údajů Obrázek 9 Kalendář léčby bolesti záznamový arch Obrázek 10 Návrh informačního letáku Obrázek 11 Návrh vizitky

136 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 Základní termíny v algeziologii Příloha 2 Strukturovaný rozhovor o bolesti pro geriatrické pacienty, str Příloha 3 Krátká verze McGillského dotazníku bolesti Příloha 4 Vizuální analogová škála Příloha 5 Numerická (číselná) škála Příloha 6 VAS numericko-obličejová Příloha 7 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti (varianta pro muže), str Příloha 8 Kalendář léčby bolesti Příloha 9 Přehled adjuvantních analgetik Příloha 10 Žádost o umožnění dotazníkové akce v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnice Příloha 11 Zkrácený mentální bodovací test Příloha 12 Dotazník Příloha 13 Návrh informačního letáku ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici 166 Příloha 14 Návrh vizitky s kontaktem na ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici

137 Příloha 1 Základní termíny v algeziologii Pro dobrou komunikaci mezi odborníky zabývající se léčbou bolesti byla zavedena taxonomie v terminologii bolestivých stavů. Oficiální taxonomie vychází z definic Mezinárodní společnosti pro studium bolesti (International Association for Study of Pain - IASP) přijatých v roce Poslední aktualizace z roku 2011 jsou uváděny na internetových stránkách IASP, dále uvádíme český překlad pojmů dle Rokyty. 230 Alodynie bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. Anaesthesia dolorosa bolest v oblasti, která je necitlivá. Analgezie nepřítomnost bolesti při stimulaci, která normálně bolest vyvolává. Anesthesia dolorosa bolest v oblasti nebo zóně, která je jinak necitlivá. Centrální bolest bolest vyvolaná nebo způsobená primární lézí nebo dysfunkcí centrálního nervového systému. Cluster headache - velmi prudké a kruté bolesti kolem očí a ve spánku Dysestezie nepříjemný abnormální vjem, buď spontánní, nebo uměle vyvolaný. Na rozdíl od parestezie je dystezie vždy nepříjemná. Někdy může být spojena s hyperalgézií nebo alodynií. Fantomová bolest - bolest vnímaná v amputovaných částech těla, jejíž podstatou jsou projekce v centrálních strukturách a nemusí být vždy charakterizovaná v pojmech bolesti. Hyperalgezie zvýšená odpověď na podnět, který bolest normálně nevyvolává. Hyperestezie zvýšená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Pokud se jedná o alodynii nebo hyperalgezii, měly by se používat tyto termíny. Hyperpatie zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé či tepelné stimuly, ale pokud je práh překročen, podnět je vnímán velmi bolestivě a nepříjemně. Vzniká nadměrná bolestivá reakce na bolestivé či mírně bolestivé podněty. Současně může být přítomna i alodynie, hyperestezie, hyperalgezie nebo dysestezie. Hypestezie snížená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Hypoalgezie snížená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává. Kauzalgie syndrom trvalé pálivé bolesti, alodynie a hyperpatie po traumatickém poškození nervu, často kombinované s vazomotorickou a sudomotorickou dysfunkcí a pozdějšími trofickými změnami. Neuralgie bolest v distribuční zóně nervu nebo nervů. 230 Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

138 Neuritida zánět nervu. Neurogenní bolest bolest způsobená poškozením nebo poruchou v nervovém systému. Neuropatická bolest bolest vznikající nebo způsobená primárním poškozením nebo dysfunkcí nervového systému. Neuropatie porucha funkce nebo patologická změna nervu. Je-li postižen jeden nerv, označuje se jako mononeuropatie, difuzní a oboustranné postižení se označuje jako polyneuropatie. Nociceptor receptor přednostně citlivý na škodlivý podnět nebo podnět, který by se mohl stát škodlivým při delším působení. Nociceptivní podnět (škodlivý podnět) škodlivý podnět, který poškozuje normální tkáně. Parestezie abnormální vjem, buď spontánní, nebo vyvolaný. Na rozdíl od dysestezie jsou parestezie nebolestivé, obvykle jsou popisované jako brnění, mrtvění, pálení, nebo píchání. Práh bolesti nejslabší vjem, který je možno klasifikovat jako bolest. Přenesená bolest (referred pain) viscerální bolest, která se projevuje v příslušném míšním segmentu zásobujícím oblast viscerální i povrchovou, šíří se v dermatomech (Haedovy zóny). Talamická bolest vyvolaná onemocněním, postižením ventrálních talamických jader, jedna z terapeuticky nejhůře ovlivnitelných bolestí Srov. ROKYTA, R., Bolest, s

139 Příloha 2 Strukturovaný rozhovor o bolesti pro geriatrické pacienty, str SCHULER, M., Geriatrie od A do Z, str

140 Příloha 2 pokračování str

141 Příloha 2 pokračování str

142 Příloha 2 pokračování str

143 Příloha 3 Krátká verze McGillského dotazníku bolesti 233 Tabulka 57 Krátká verze McGillského dotazníku bolesti (upraveno) Deskriptor bolesti (či bolestivého pocitu) 0 žádná 1 mírná 1. tepavá (bušivá) 2. vystřelující 3. bodavá 4. ostrá 5. křečovitá 6. hlodavá (jako zakousnutí) 7. pálivá palčivá 8. tupá přetrvávající (bolavé, rozbolavělé) 9. tíživá (těžká) 10. citlivé (bolestivé) na dotek 11. jako by mělo prasknout (puknout) 12. unavující vyčerpávající 13. protivná (odporná) 14. hrozná (strašná) 15. mučivá - krutá 2 středně silná 3 silná 233 ROKYTA, R., Bolest, s

144 Příloha 4 Vizuální analogová škála Obrázek 4 Vizuální analogová škála 234 Vizuální analogová škála pravítko Poznámka: Číselné hodnoty jsou na zadní straně a nemocný je nevidí Obrázek 5 Vizuální analogová škála - pravítko Obrázek převzat z: DVOŘÁČKOVÁ, D., Hodnocení bolesti u seniorů, Sestra, 2010, č. 7/8, s Obrázek převzat z: Pain assessment [on/line] 2013 [cit ] Dostupné z: 144

145 Příloha 5 Numerická (číselná) škála Tabulka 58 Numerická číselná škála (upraveno) Nepociťuje bolest 1-2 Mírná bolest, lze se soustředit na hovor, lze odvést pozornost od bolesti 3-5 Střední bolest, dominuje nad snahou o soustředění 6-9 Silná bolest, bolestivá grimasa, soustředění na bolest 10 Nesnesitelná bolest, pacient neovládne své chování (mohou být přítomny i známky šoku, nesnesitelná bolest může vyvolat smrt!) Příloha 6 VAS numericko-obličejová Poznámka: Číselné hodnoty jsou na zadní straně a nemocný je nevidí Obrázek 6 VAS numericko-obličejová VORLÍČEK, J., Klinická onkologie pro sestry, s Obrázek převzat z: Pain assessment [on/line] 2013 [cit ] Dostupné z: 145

146 Příloha 7 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti (varianta pro muže), str KOZÁK, J., Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, Fakultní nemocnice v Motole, Praha 5 SPOLEČTNOST PRO STUDIUM A VÝZKUM BOLESTI ČLS JEP 146

147 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

148 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

149 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

150 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

151 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

152 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

153 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

154 Algeziologický dotazník k úvodnímu vyšetření pacienta na pracovišti léčby bolesti, str

155 Příloha 8 Kalendář léčby bolesti 239 Obrázek 7 Kalendář léčby bolesti úvodní strana Obrázek 8 Kalendář léčby bolesti 240 vysvětlivky k využití kalendáře, záznam osobních údajů 239 vydáno firmou MUNDIPHARMA ČR, připraveno ve spolupráci se Společností pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP 155

156 Příloha č. 8 - pokračování Obrázek 9 Kalendář léčby bolesti záznamový arch 240 Poznámka: Kalendář bolesti je v této podobě pouze na ukázku s ohledem na množství informací a rozsah práce je snížena čitelnost. Originál materiálu lze získat kontaktováním autorky práce. 156

157 Příloha 9 Přehled adjuvantních analgetik Tabulka 59 Přehled adjuvantních analgetik (upraveno) 241 Indikační skupina Využití v léčbě chronické nenádorové bolesti koanalgetik Používají se k léčbě neuropatické bolesti, nejčastěji je Antikonvulziva indikován gabapentin, pregabalin a karbamazepin. Antidepresiva Patří k nejvíce využívaným adjuvanciím v léčbě chronické nenádorové bolesti. Před 40 lety byla vyvinuta tricyklická antidepresíva typu amitriptylinu, klomipraminu, která neustále patří k nejúčinnějším v léčení chronické bolesti i přes známé nežádoucí účinky. Novější druhy antidepresív typu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) mají sice minimum nežádoucích účinků, ale menší analgetické působení. SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) jsou novějšími preparáty ze skupiny antidepresiv. Oproti klasickým antidepresívům je rychlý nástup účinku již po pěti dnech podávání, nežádoucí účinky jsou minimální. Antidepresíva mají vlastní analgetické působení (serotoninergní, noradrenergní), současně zesilují účinek analgetik. Nežádoucí účinky Útlum, sedativní efekt, někdy gastrointestinální potíže a periferní otoky. U tricyklických antidepresiv sucho v ústech ( xerostomie), rozmazané vidění (poruchy akomodace), podráždění, točení hlavy, ospalost, sedaci, potíže při močení, obstipace, sexuální poruchy, zvýšení hmotnosti, zvýšení pocení, slabost, zrychlený pulz, arytmogenní účinky. U antidepresiv typu SSRI a SNRI xerostomie, nauzea, obstipace, úbytek váhy. Neuroleptika Centrální myorelaxancia Kortikosteroidy Místní anestetika Používají se jako pomocné léky u bolestivých stavů spojených s neklidem, agitovaností, u těžkých forem nespavosti rezistentních na běžná hypnotika. Stále více je využíván k pomocné terapii tiapridal, který je oproti předchozím preparátům bezpečnější, má méně nežádoucích účinků, výhodné je použití u vyšších věkových skupin. Jsou používaná samostatně při bolestivých kontrakturách kosterního svalstva, u centrálních bolestivých stavů se svalovými spazmy. V adjuvantní analgetické terapii mají důležitou úlohu v léčbě tam, kde dochází k útlakům v oblasti nervového systému, u rozpínání parenchymatózních orgánů s jejich obaly, osteogenní bolesti s narušením periostu. V podpůrné terapii je výhodný i jejich protizánětlivý, analgetický, antiemetický a antiedematózní efekt. Užití kortikosteroidů jako adjuvans je rozšířené v revmatologických indikacích, ale např. i u rezistentních migrenózních stavů. V invazivních analgetických technikách je jako adjuvans používán spolu s lokálními anestetiky k epidurální i subarachnoidální analgezii. Využívají se v léčbě neuropatické bolesti. Dělí se na amidy (např. bupivacain) a estery (např. procain, kokain). Extrapyramidální symptomy, endokrinní poruchy, ortostatická hypotenze, závratě, ucpaný nos, sexuální poruchy, sucho v ústech, zácpa, snížená mikce, mydriáza, rozmazané vidění, tachykardie, zmatenost, zvýšení hmotnosti. Ospalost, točení hlavy, slabost, pocit na omdlení, únava, hypotenze, bradykardie, útlum dechu a suchost v ústech Nespavost, retence sodíku a vody, zvýšené vylučování draslíku, potlačení imunitních reakcí, osteoporózu, perforaci střeva, peptické vředy a narušené hojení ran. Náhlé vysazení může způsobit fatální insuficienci nadledvin. Hypotenze, srdeční arytmie, deprese, srdeční zástava. Lokálně: alergické reakce - vyrážka, svědění, otok úst a krku, dýchací obtíže, šok. 241 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, Lékařské listy, 1999, č. 37, s. 1-3 HAKL, M., Léčba bolesti, s ROKYTA, a kol., Léčba bolesti ve stáří, s KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti, s. 79 KOZÁK, J., Léčba chronické bolesti, s

158 Příloha 10 Žádost o umožnění dotazníkové akce v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnice 158

159 Příloha 11 Zkrácený mentální bodovací test 242 Zkrácený mentální bodovací test (hodnocení psychického stavu podle Gainda) Zjistěte u pacienta otázkami a úkoly: Odpověď Správná Špatná 01. Věk Kolik je asi hodin? Adresu? Současný rok? Kde se nyní nacházíte? Poznání alespoň dvou osob Datum narození? Jméno současného presidenta?(rok ukončení II.světové války, ) Odečítat zpět od 20 do 1 nebo vyjmenovat pozpátku měsíce v roce 1 0 od prosince k lednu Celkem: CAVE - Pozor! Na konci testu by měla být adresa nemocným zopakována, abychom se ujistili, že dobře slyší. Hodnocení: Za každou správnou odpověď má pacient 1 bod. Nedosáhne-li ani 7 bodů jedná se o zmatenost. 242 STAŇKOVÁ, M., České ošetřovatelství 6, s

160 Příloha 12 Dotazník Dotazník Dobrý den, jmenuji se Ivana Eckelová a jsem studentkou Ošetřovatelství na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto dotazníku, který bude sloužit ke zpracování diplomové práce a následně ke zjištění možných postupů zkvalitnění péče v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici. Tento dotazník je zcela anonymní, to znamená, že i všechny Vámi poskytnuté údaje jsou anonymní a nebudou mít dopad na průběh léčby v ambulanci léčby bolesti. Prosím Vás o zodpovězení všech položek. Vámi vybranou odpověď prosím označte křížkem. Děkuji za ochotu a spolupráci Bc. Ivana Eckelová ivanaeckelova@seznam.cz Základní údaje o pacientovi: 243 Uveďte, zda jste: a) muž b) žena Kolik je Vám let (v celých dosažených letech):. Typ bolesti: a) nádorová bolest b) chronická nenádorová bolest Délka léčby v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici:.týdny měsíce 243 Údaje v této tabulce budou zjišťovány s nemocným a následně zkontrolovány v dokumentaci a provedena anonymizace a kódování formuláře. 160

161 1/ Jak dlouho trvaly bolesti, kvůli kterým jste vyhledal(-a) ošetření v ambulanci léčby bolesti? (pokud trvaly po dobu kratší než jeden měsíc napište v týdnech, pokud trvaly několik měsíců - napište tento údaj v měsících) a)..týdnů b) měsíců c) nevím, nevzpomenu si 2/ Jaké přidružené obtíže nejvíce pociťujete v souvislosti s bolestí (prosím označte POUZE jednu nejvýznamnější obtíž v důsledku bolesti): a) únava b) úzkost c) bezmoc d) strach z utrpení e) potíže s usínáním f) nedostatečná délka spánku g) nemožnost vykonávat běžné denní činnosti (oblékaní, vaření, úklid ) h) nemožnost věnovat se koníčkům, sportu i) jiná možnost, prosím doplňte: 3/ Od koho jste získal(-a) informace o léčbě bolesti v ambulanci léčby bolesti? a) od praktického lékaře b) od lékaře specialisty (např. ortoped, neurolog, internista ) c) od všeobecné sestry u mého praktického lékaře d) od všeobecné sestry u lékaře specialisty (např. ortoped, neurolog, internista ) e) od někoho z mých blízkých (rodina, přátelé, sousedé) f) informace jsem získal (-a) z médií (televize, rádio, internet, noviny, časopis) g) na oddělení, kde jsem byl hospitalizován (-a) h) jiná možnost, prosím uveďte: 161

162 4/ Za jak dlouhou dobu od začátku léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti došlo k ústupu Vašich obtíží? a) okamžitě b) do 3 dnů c) do týdne d) do 14 dnů e) do měsíce f) k výraznému ústupu obtíží vůbec nedošlo g) jiná možnost, prosím uveďte: 5/ Cítíte se nyní zdravotně lépe než před první návštěvou ambulance léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 6/ Jste spokojen(a) s úlevou od bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 7/ Cítíte se méně unaveni od té doby, co se léčíte v ambulanci léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 8/ Cítíte méně bezmoci od té doby, co se léčíte v ambulanci léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 162

163 9/ Cítíte méně strachu z utrpení od té doby, co se léčíte v ambulanci léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 10/ Usínáte snadněji od té doby, co se léčíte v ambulanci léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 11/ Spíte v noci alespoň 6 hodin bez probuzení pro bolest? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 12/ Pociťujete menší potíže se sebepéči od té doby, co se léčíte v ambulanci léčby bolesti (zvládáte lépe denní aktivity koupání, oblékání, stravování apod.) a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 13/ Máte pocit, že jste měl(a) dostatek času na rozhovor s lékařem (lékařkou) ambulance léčby bolesti v průběhu ošetření? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 163

164 14/ Máte pocit, že jste mohl(a) lékařce dostatečně vyjádřit, popsat své obtíže, které Vás přivedly do ambulance léčby bolesti? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 15/ Máte pocit, že Vám lékařka ambulance léčby bolesti dostatečně odpověděla na Vaše otázky? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 16/ Při jaké intenzitě bolesti vyhledáte běžně lékaře (tato položka se již týká období, kdy jste léčen(a) v ambulanci léčby bolesti): a) mírná bolest (pociťuji ji jen v klidu, když si čtu, odpočívám ) b) obtěžující bolest (bolest mi částečně brání ve vykonávání běžných denních aktivit) c) silnou stresující (bolest mne ovládá a musím na ni myslet při jakékoli činnosti, nemohu na ni zapomenout) d) velmi silnou až nesnesitelnou (nejsem schopen se soustředit na nic jiného, vnímám jen svou bolest) e) zničující (bolest mi brání v základních potřebách nemohu dýchat, ani se pohnout) f) nevím, neumím odpovědět g) nevím, nepřemýšlel/a jsem o tom 164

165 17/ Za jak dlouhou dobu od počátku vzniku bolesti (trvání bolesti) vyhledáte lékaře (tato položka se již týká období, kdy jste léčen(a) v ambulanci léčby bolesti): a) okamžitě b) za týden c) za měsíc d) za 3 měsíce e) za 6 měsíců f) po době trvání více než 6 měsíců g) jiná možnost, prosím doplňte: 18/ Potřeboval(a) jste v průběhu léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti vyhledat lékaře ambulance léčby bolesti mimo plánovanou kontrolu? a) ano b) ne 19/ Souhlasíte s tvrzením, že bolest je nedílnou součástí stáří a nelze ji léčit? a) určitě ano b) spíše ano c) spíše ne d) určitě ne 20/ Máte k dané problematice léčby bolesti v ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici připomínky anebo nějaké návrhy na zkvalitnění péče? Pokud ano, zde je prostor pro jejich vyjádření: 165

166 Příloha 13 Návrh informačního letáku ambulance léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Obrázek 10 Návrh informačního letáku 166

167 Příloha 14 Návrh vizitky s kontaktem na ambulanci léčby bolesti v Thomayerově nemocnici Obrázek 11 Návrh vizitky 167