ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Transkript

1 ŽÁDOST O PŘIJETÍ UŽIVATELE DO DOMU SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Příjmení: Jméno, titul: ŽADATEL Rodné číslo: Rodné příjmení: Stav: Povolání (i dřívější): Adresa trvalého bydliště: PSČ: Adresa nynějšího pobytu: PSČ: Zdravotní pojišťovna: Telefon: Telefon: NEJBLIŽŠÍ OSOBA ŽADATELE (příbuzná nebo jiná, kterou si určil žadatel) Jméno a příjmení: Vztah: PSČ.: Telefon ve dne: Starobní důchod: Invalidní důchod: Stupeň: Dávky v hmotné nouzi: Telefon večer a v noci: PŘÍJEM ŽADATELE Příspěvek na péči: Exekuce: PŘÍBUZNÍ ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ PRAKTICKÝ LÉKAŘ LÉKAŘI ODBORNÝ SPECIALISTA

2 Diagnózy uveďte priority podle závažnosti příznaků VYPLNÍ LÉKAŘ! K žádosti vždy přiložte propouštěcí zprávu! Alergie: Kuřák: ANO - NE Dieta: DIAGNÓZY MEDIKACE vypište přesně, včetně dávkování LÉKAŘ VYPLNÍ Kdo z rodiny žadatele byl informován o jeho stavu a v jakém rozsahu:. Vztah k žadateli:. Rozsah informace:..... indikujícího péči.... Datum a podpis lékaře CO ŽADATEL OČEKÁVÁ Přechodnou péči na lůžku ANO - NE Od - Do Trvalou péči na lůžku Chce žadatel o své situaci hovořit? ANO NE ANO - NE - OBČAS - S KÝM Zájmy a záliby žadatele:

3 SVOBODNÝ INFORMOVANÝ SOUHLAS ŽADATELE POTVRZUJI SVÝM PODPISEM, ŽE JSEM SE ROZHODL PRO PÉČI SVOBODNĚ, PO TRVALÉM UVÁŽENÍ A ŘÁDNÉM POUČENÍ. VÝSLOVNĚ SOUHLASÍM S POUŽITÍM SVÝCH OSOBNÍCH, ZDRAVOTNÍCH A CITLIVÝCH ÚDAJŮ PRO POTŘEBY ZDRAVOTNÍ DOKUMENTACE DOMOVA SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM. BYL/A JSEM SEZNÁMEN/A S MATERIÁLEM INFORMACE PŘED PŘIJETÍM. SOUHLASÍM S ÚHRADOU POBYTU DLE PLATNÉHO CENÍKU. JMÉNO A PŘÍJMENÍ ŽADATELE:. RODNÉ ČÍSLO: V. DNE PODPIS ŽADATELE.. V.. Dne. osoby, která žádost vyplnila. Jméno a podpis KOMPLETNĚ VYPLNĚNOU ŽÁDOST zašlete k rukám sociální pracovnice do Domova se zvláštním režimem Oblastní charity Česká Kamenice na adresu: Tyršova 350, Česká Kamenice Faxem: em: kamenice@dchltm.cz Více informací Vám podá sociální pracovnice Drahomíra Hartmanová: ; kamenice@dchltm.cz

4 INFORMACE PRO PACIENTA SVOBODNÝ INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA Vážená paní, vážený pane, člověk jako svobodný jedinec má nezadatelné právo na rozhodování o sobě i v otázkách tak citlivých, jako je vlastní zdraví. Aby se mohl správně rozhodnout, má mít potřebné znalosti. Proto se na Vás obracíme s následující informací. Čím více toho o nemocném víme, tím více pro něho můžeme udělat. Proto prosíme Vašeho ošetřujícího lékaře o vyplnění údajů v Žádosti o přijetí. Její součástí je i písemný svobodný a informovaný souhlas pacienta. Svobodný znamená, že si sám nemocný přeje Domov se zvláštním režimem informovaný znamená, že nemocný ví, co Domov se zvláštním režimem je a co není. Nechápejte to, prosím, jako pouhou formalitu. Myšlenka Domova se zvláštním režimem Chceme se snažit, aby Váš život byl až do svého konce hodnotný. Domov se zvláštním režimem nemocnému slibuje, že - že se budeme snažit o sociální začleňování - bude vždy respektována jeho lidská důstojnost, - v posledních chvílích nezůstane osamocen. Chceme, aby váš souhlas byl opravdu svobodný a informovaný. Všechny informace můžete najít na našich stránkách

5 INFORMACE PŘED PŘIJETÍM Co si vzít s sebou? Léky, které běžně užíváte (nebo recept od lékaře) - především léky k léčbě bolesti, inzulin + glukometr, aj. Pomůcky, které běžně používáte (pleny, berle, hůl, vozík, naslouchadlo, apod.), toaletní potřeby, pyžama nebo noční košile, župan (pokud si prádlo chcete nechat prát u nás, je nutno si ho označit jménem), pohodlné oblečení na den, oblečení pro pobyt nebo pohyb venku. Domácí obuv na přezutí. Nezapomeňte občanský průkaz, průkazku zdravotní pojišťovny, kopii rodného listu, platný důchodový výměr a rozhodnutí o příspěvku na péči. S přáním všeho dobrého