GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ"

Zdeněk Bartoš
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 DOTAZNÍK KE GENETICKÉMU VYŠETØENÍ (pro ženy) ŽENA OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ DATUM NAROZENÍ RODNÉ ÈÍSLO TELEFON (MOBIL) ADRESA UKONÈENÉ ŠKOLNÍ VZDÌLÁNÍ ZAMÌSTNÁNÍ NÁRODNOST DATUM SÒATKU JMÉNO MÍSTO NAROZENÍ POJIŠ OVNA ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ VŠ ZDRAV. RIZIKA STAV PØÍP. PØEDCHOZÍ MANŽELSTVÍ V LETECH A. ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU Uveïte závažnìjší choroby, které jste mìla v dìtství a dospívání, do 18 let: V dospìlosti, po 18. roce vìku, máte nebo jste mìla déle trvající (chronické) onemocnìní? Pokud se léèíte nebo jste sledována pro nìjakou nemoc nebo poruchu, uveïte odbornost (specializaci) a adresu vašeho ošetøujícího lékaøe (specialisty) nebo pøíslušného pracovištì: Pokud užíváte pravidelnì nìjaké léky, uveïte je: Které operace a úrazy jste prodìlala? Máte vrozenou vadu nebo odchylku? ANO NE Jakou? STRANA 1/6

ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU Uveïte závažnìjší choroby, které jste mìla v dìtství a dospívání, do 18 let: V dospìlosti, po 18. roce vìku, máte nebo jste mìla déle trvající (chronické) onemocnìní?

2 B. ÚDAJE O RODINÌ Vyskytuje se ve vaší rodinì závažné onemocnìní nebo vada? Napište jaké, a u kterého pøíbuzného (napø. dcera mé sestry je neslyšící): Byl ve vaší (i širší) rodinì uzavøen pøíbuzenský sòatek? Narodila se ve vaší (i širší) rodinì dvojèata? Napište celkový poèet vašich sester Napište celkový poèet vašich bratrù Uveïte celé jméno, rok a nemoci vašich sourozencù (i zemøelých)od nejstaršího k nejmladšímu. U nevlastních sourozencù oznaète, zda je spoleèná matka, nebo otec: Jméno a pøíjmení pøíèiny øè a vìk ì úmrtí Poèet dcer Poèet synù Napište celé jméno, rok a zdravotní stav vašich dìtí. Pokud jsou z rùzných manželství èi vztahù, uveïte jméno otce, èi matky: Jméno a pøíjmení pøíèiny øè a vìk ì úmrtí Poèet dcer Poèet synù Pokud mají vaše dìti nìjakou vadu nebo trpí nìjakým onemocnìním, uveïte, zda a kde jsou léèeny èi sledovány: STRANA 2/6

Napište celkový poèet vašich sester Napište celkový poèet vašich bratrù Uveïte celé jméno, rok a nemoci vašich sourozencù (i zemøelých)od nejstaršího k nejmladšímu.

3 genetické pracoviště PRACOVIŠTĚ LÉKAŘSKÉ GENETIKY Napište jméno, rok a zdravotní stav vašich rodičů: Jméno a příjmení (i rodové) příčiny a věk úmrtí Počet dcer Počet synů Matka Otec Napište jména, rok a zdravotní stav rodičů a sourozenců vaší matky: Jméno a příjmení (i rodové) příčiny a věk úmrtí Počet dcer Počet synů Matka matky Otec matky 1. sourozenec matky 2. sourozenec matky 3. sourozenec matky Další matčiny sourozence, pokud jsou, uveďte na další straně. Napište jména, rok a zdravotní stav rodičů a sourozenců vašeho otce: Jméno a příjmení (i rodové) příčiny a věk úmrtí Počet dcer Počet synů Matka otce Otec otce 1. sourozenec otce 2. sourozenec otce 3. sourozenec otce Další otcovy sourozence, pokud jsou, uveďte na další straně. Víte o vrozených vývojových vadách (VVV) u vašich bratranců a sestřenic a jejich dětí? Víte o VVV v širší rodině? Pokud ano, uveďte: STRANA 3/6 Formulář BF52

sourozenec matky Další matčiny sourozence, pokud jsou, uveďte na další straně.

4 DOTAZNÍK GYNEKOLOGICKÝ A TÌHOTENSKÝ (První stranu vyplòují všechny ženy, prùbìh tìhotenství vyplní žena tìhotná nyní nebo v minulosti) OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ JMÉNO Mìsíèky: 1) V kolika letech jste mìla mìsíèky poprvé? 2) Kolik dní trvá cyklus? 3) Kolik dní trvají mìsíèky? 4) Máte pøi menstruaci potíže? ANO NE Jaké? 5) Je váš menstruaèní cyklus vždy nebo témìø vždy pravidelný? ANO NE 6) Užívala jste nìjaké léky k úpravì menstruaèního cyklu? ANO NE 7) Byla jste léèena pro zánìty vajeèníku? ANO NE 8) Prodìlala jste operaci ženských orgánù? ANO NE Kdy a jakou? 9) Užívala jste antikoncepci? ANO NE Hormonální ANO NE Tìlísko ANO NE Jinou ANO NE V jakých letech? Jak dlouho? 10) Otìhotnìla jste snadno? ANO NE STRANA 4/6

5) Je váš menstruaèní cyklus vždy nebo témìø vždy pravidelný? ANO NE 6) Užívala jste nìjaké léky k úpravì menstruaèního cyklu? ANO NE 7) Byla jste léèena pro zánìty vajeèníku?

5 TÌHOTENSTVÍ 1/2 Otázka I. II. III. IV. V. Poznámka 11) V kterém roce (a mìsíci) jste otìhotnìla 12) Otcem dítìte je (jméno a pøíjmení) 13) Byla jste v dobì tìhotenství nemocná? Jak? V kterém mìsíci tìhotenství? 14) Kouøila jste v tìhotenství? Kolik cigaret dennì? 15) Požívala jste alkohol? Drogy? Jaké? V jakém množství? 16) Užívala jste v tìhotenství léky? Jaké? V kterém mìsíci? 17) Kolik jste pøibrala na váze? 18) Trpìla jste v tìhotenství zvracením? V kterém mìsíci? 19) Trpìla jste v tìhotenství otoky? V kterém mìsíci? 20) Trpìla jste v tìhotenství vysokým krevním tlakem? V kterém mìsíci? 21) Objevila se vám v tìhotenství bílkovina nebo cukr v moèi? V kterém mìsíci? 22) Krvácela jste bìhem tìhotenství? Kdy? 23) Bylo tìhotenství ohroženo potratem? Ležela jste v nemocnici? Kdy? STRANA 5/6

17) Kolik jste pøibrala na váze? 18) Trpìla jste v tìhotenství zvracením? V kterém mìsíci? 19) Trpìla jste v tìhotenství otoky? V kterém mìsíci? 20) Trpìla jste v tìhotenství vysokým krevním tlakem?

6 TÌHOTENSTVÍ 2/2 Otázka I. II. III. IV. V. Poznámka 24) Pøišla jste bìhem tìhotenství do styku s chemikáliemi, RTG záøením, jinými škodlivinami? 25) Pøišla jste bìhem tìhotenství do styku s domácími zvíøaty? 26) Kolik týdnù tìhotenství trvalo? 27) Datum porodu nebo potratu 28) Skonèilo tìhotenství porodem zdravého dítìte? Nemocného dítìte? Potratem umìlým nebo samovolným? Porodem mrtvého dítìte? 29) Hmotnost a délka vašeho dítìte pøi 30) Jméno dítìte 31) Adresa zaøízení, kde jste porodila, nebo potratila? 32) Jak dlouho trval porod? Byl pøíliš pomalý? Pøekotný? 33) Byl porod samovolný hlavièkou, nebo koncem pánevním? 34) Byl porod císaøským øezem? 35) Byl porod pomocí kleští? 36) Bylo dítì po porodu køíšeno? 37) Bylo dítì po porodu déle v nemocnici? Kde? 38) (Pokud dítì zemøelo, uveïte datum úmrtí a adresu zaøízení, kde dítì zemøelo) STRANA 6/6

Potratem umìlým nebo samovolným? Porodem mrtvého dítìte? 29) Hmotnost a délka vašeho dítìte pøi 30) Jméno dítìte 31) Adresa zaøízení, kde jste porodila, nebo potratila? 32) Jak dlouho trval porod?

Podobné dokumenty

www.fit-ostrava.cz Základní informace o klientovi Osobní zdravotní anamnéza Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci)

www.fit-ostrava.cz Základní informace o klientovi Osobní zdravotní anamnéza Osobní zdravotní anamnéza v rodinì (rodièe, prarodièe, sourozenci) 1 Základní informace o klientovi Jméno:... Vìk:... Tìlesná výška:... cm Tìlesná hmotnost:... kg Tel.: 608 85 01 72 8 Olbramice Osobní zdravotní anamnéza Choroby :... Operace a úrazy:... Užívané léky:...