Písemná práce KOMUNIKACE U DĚTÍ S AUTISMEM. Univerzita Palackého v Olomouci Katedra Psychologie Filozofické fakulty

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Katedra Psychologie Filozofické fakulty KOMUNIKACE U DĚTÍ S AUTISMEM Písemná práce Autor: Vedoucí práce: Jana Burdová PhDr. Eleonora Smékalová, PhD. Olomouc 2007

2 Prohlašuji, že jsem svou písemnou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny řádně odcitovala a uvedla. V Olomouci

3 Úvod...5 A. TEORETICKÁ ČÁST Dětský autismus Definice autismu Historie autismu Základní oblasti postižení Dělení dětského autismu Pervazivní vývojové poruchy Jiné pervazivně vývojové poruchy Atypický autismus (v MKN-10 F 84.1) Rettův syndrom (podle MKN-10 F 84.2) Jiná desintegrační porucha v dětství (podle MKN-10 F84.3) Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (podle MKN-10 F 84.4) Aspergrův syndrom (v MKN ) Jiné pervazivní vývojové poruchy (podle MKN-10 F84.8) Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (podle MKN-10 F84.9) Jiné psychiatrické poruchy Vývoj komunikačních dovedností dítěte Prenatální období (od početí do narození dítěte) Kojenecké období (do jednoho roku života) Normální vývoj komunikace Specifika ve vývoji komunikace dětí s autismem Batolecí období (druhý až třetí rok) Normální vývoj komunikace Specifika ve vývoji komunikace dětí s autismem Předškolní období (od tří let do nástupu do školy) Normální vývoj komunikace Specifika ve vývoji komunikace u dětí s autismem Školní věk (od nástupu do školy) Normální vývoj komunikace Specifika ve vývoji komunikace u dětí s autismem Období dospívání (asi od 11 do 20 let) Normální vývoj komunikace Specifika vývoje komunikace u dětí s autismem Komunikace dětí s autismem Definice komunikace Funkce komunikace Neverbální komunikace Potíže s neverbálním vyjadřováním (expresivní složka komunikace) Potíže s porozuměním neverbální komunikaci (receptivní složka komunikace) Verbální komunikace Fonetika Prozódie Syntax Sémantika Pragmatika B. EMPIRICKÁ ČÁST Kvalitativní šetření Popis cílů práce a definice výzkumného problému Popis souboru a metod Vlastní pozorování jednotlivých dětí David (7 let)

4 5.4.2 Helenka (12 let) Pavel (16 let) Vláďa (14 let) Dita (26 let) Hanička (15 let) Marek (15 let) Olda (8 let) Vilda (13 let) Analýza projevů dětí Řeč Neverbální projevy Chování Zájmy Sebeobsluha Diskuse...36 Závěr...37 Souhrn...38 Seznam literatury

5 Úvod Lidi vám například často řeknou Buď zticha, neřeknou vám ale, jak dlouho máte být zticha. Nebo vidíte tabulku s nápisem NEVSTUPUJTE NA TRÁVNÍK, ale mělo by tam být NEVSTUPUJTE NA TRÁVNÍK KOLEM TÉTO TABULKY nebo NEVSTUPUJTE NA TRÁVNÍK V TOMTO PARKU, protože je spousta trávníků, po kterých se chodit může Siobhan tomu rozumí. Ta když mi řekne, abych něco nedělal, řekne mi přesně, co nesmím dělat. A to se mi líbí (Haddon, 2003, s ). Svou písemnou práci jsem se rozhodla věnovat dětem s autismem. Toto téma je mi velmi blízké, neboť již pátým rokem se věnuji asistenci dětí s autismem v rámci respitní péče v APLA Praha. Mám proto jedinečnou možnost se s těmito dětmi pravidelně setkávat a sledovat i jejich individuální vývoj a zlepšení. I zde platí, že to, co je pro jednoho málo, je pro druhého moc. Každý se vyvíjí a rozvíjí ve zcela individuálním tempu. Výhoda oproti jiným poruchám však je, že s dětmi s poruchou autistického spektra je možné pracovat takřka v jakémkoliv jejich věku a vždy je tu velká naděje na dílčí úspěchy a pokroky. Stejně tak jako každé dítě je zcela individuální a specifickou lidskou bytostí, tak také i jedinec postižený je úplně stejnou osobností s individuálními přáními, potřebami a touhami, tak také i dítě s autismem je zcela specifickou osobností, kterou nelze změnit. Ale je nutné jej stejně jako každého jiného člověka přijmout takového jakým je, tvarovat jej a vést k dalšímu poznání, sebepoznání a větší soběstačnosti. Svou prací bych se ráda podělila o své vlastní zkušenosti s dětmi s autismem a případně i oslovila potenciální zájemce, kteří se třeba na základě těchto řádků, pro práci těmito dětmi také rozhodnou. Cílem pro mě samotnou pak je rozšířit si své stávající teoretické znalosti, případně načerpat nějaké zcela nové vědomosti, které bych mohla případně využít při přímé práci s dětmi. V budoucnu bych se moc ráda problematikou autismu a jeho diagnostikou dále zabývala. Rozhodla jsem se blíže zaměřit na oblast komunikace, neboť právě komunikace patří mezi tzv. triádu postižení specifickou pro jedince s poruchou autistického spektra, kromě ní ještě sociální dovednosti a představivost. Prvním a závažným problémem, na který totiž narazíme při setkání s člověkem s autismem, je právě komunikace a její individuální specifika. Dozvědět se totiž, co by tento jedinec rád, je velmi obtížné. Podaří-li se však komunikace navázat, je možné pak lépe poznat potřeby a přání každého člověka a spolupracovat s ním na jejich naplnění. 5

6 A. TEORETICKÁ ČÁST 1. Dětský autismus 1.1 Definice autismu Dětský autismus, nebo také infantilní autismus, autistická porucha, Kannerův syndrom či jen autismus, to všechno jsou pojmy, kterými lze označit tutéž poruchu popsanou v mezinárodní klasifikaci nemocí ICD-10 pod číslem F84,0. Název autismus pochází z řeckého autos, což znamená sám a symbolizuje autistické stažení se do sebe. Dětský autismus patří mezi pervazivně vývojové poruchy, což můžeme přeložit jako poruchy vše pronikající (Hartl, Hartlová, 2000, str.407), tedy postihující kompletně celou osobnost člověka. 1.2 Historie autismu Poprvé jej v roce 1911 použil švýcarský psychiatr Eric Bleur k popisu egocentrického myšlení typického pro schizofrenii (Gillberg, Schopler, 1998). Ale až od roku 1943 lze hovořit o autismu v tom pojetí, jak jej chápeme dnes. Neboť v tomto roce popsal Leo Kanner své pojetí raného dětského autismu v díle Autistické poruchy afektivního kontaktu (Hrdlička, Komárek, 2004). A to na základě svých klinických pozorování 11 dětí, které vykazovaly množství podobných znaků, ale nesplňovaly diagnostická kritéria dosud žádného známého psychického onemocnění. O rok později, v roce 1944, pak zcela nezávisle vlivem nedostatečné výměny vědeckých informací během druhé světové války, publikoval Hans Asperger článek o syndromu s podobnými projevy. Tento vídeňský pediatr vycházel z výsledků své disertační práce, v níž se věnoval pozorování chování čtyř chlapců. Tedy zatímco Kanner se věnoval dětem spíše s těžší formou autismu, Asperger spíše popisoval děti s mírnějšími formami poruchy (Thorová, 2006). Po válce byla práce Kannera mnohem známější, dílo Aspergera bylo odkázáno jen na německou odbornou společnost a spíše upadalo v zapomenutí (Hrdlička, Komárek, 2004). V současnosti se diskutuje o tom, zda lze Aspergrův syndrom považovat za samostatnou diagnostickou jednotku, nebo zda se jedná pouze o typ vysoce funkčního autismu (Thorová, 2006). S příchodem psychoanalytického hnutí do USA se začalo uvažovat, že autismus není vrozenou poruchou, ale že se na jeho vzniku podílí některé charakteristiky rodičů těchto dětí. Podle Wolmana pak Kanner došel k závěru, že za příčinu autismu lze považovat konstituciální predispozici k chybnému vývoji ega, které působí v kombinaci s patologickou emocionální atmosférou tvořenou rodiči (Thorová, 2006). Dále se pak podle Thorové (2006) vžilo pro matku označení matka lednička díky jejímu domnělému 6

7 emočnímu chladu a odtažitosti. Dalšími psychoanalyticky orientovanými psychologogy byli i Mahlerová a Bettleheim, který přirovnával dítě s autismem k dítěti, které přežilo uvěznění v koncentračním táboře. Podle jeho mínění přichází každé dítě na svět jako aktivní, pokud však cítí, že s ním okolní svět nekomunikuje, je z toho frustrované a stává se autistickým. Až v devadesátých letech došla Tustinová k závěru, že zdravé děti se ani v autistické fázi nechovají jako děti autistické a tudíž, že se jedná o poruchu vrozenou a nikoli důsledek emočního traumatu způsobeného rodiči. Předtím však došlo k rozpadu mnoha rodin, kdy si rodiče střídavě dávali za vinu onemocnění svého dítěte. Mnoho dětí bylo v rámci terapie umístěno do ústavní péče, aby se zabránilo dalšímu působení domnělého emočně nevhodného vlivu rodinného prostředí (Thorová, 2006). V šedesátých letech dvacáteho století se pak vědci rozhodli pátrat i po jiných příčinách vzniku autismu. Podle Rimlanda (1962), psychologa a zároveň otce chlapce s autismem, se rodiče dětí s autismem nevěnují svým dětem o nic méně než rodiče dětí zdravých. Ve své knize Infantile Autism: The Syndrome and Its Implication for a Neural Theory of Behavior definoval autismus jako neurobiologickou poruchu organického původu. Uvedl zde také vůbec první dotazník pro rodiče, jehož cílem je diferenciální diagnostika dětského autismu a schizofrenie (Thorová, 2006). Dalším přístupem k autismu je potom behaviorální terapie, která se zaměřuje na přenaučení a odnaučení nežádoucího problémového chování. Dále potom Lovaas považuje intenzivní behaviorální trénink za vhodnou metodu, pomocí níž lze snížit či vyrovnat vrozený deficit. Jedním ze základních deficitů je u autistů oblast komunikace, kterou lze dále rozvíjet pomocí řečového tréninku rozděleného do osmi po sobě následujících stupňů (Thorová, 2006). Potvrzení organické příčiny autismu vedlo v osmdesátých letech k mnoha výzkumům biologickým, lékařským a biochemickým, jejich závěry se pak často lišily s ohledem na variabilitu projevů autistického syndromu. Podle Bemporada (1980) lze za průkopníky považovat neurobiology Ornitze a Ritvo, kteří se domnívali, že problematickou je u dětí s autismem percepční nekonstantnost. Kdy signály přicházející k dítěti zvenčí jsou zpracovávány hluchým způsobem, a ono si pak z nich není schopno utvořit žádnou smysluplnou informaci. Pribram (1970) pak říká, že děti s autismem mají narušenou krátkodobou paměť a nejsou proto schopné kódovat, uchovávat a zpracovávat sluchové signály (in Thorová, 2006). V osmdesátých a devadesátých letech pak proti sobě vystupují dvě teorie snažící se vysvětlit příčiny autismu. Jednou z nich je kognitivní teorie předpokládající, že porucha myšlení má za následek poruchu sociální interakce. Druhá oproti tomu vychází z emoční teorie vzniku autismu a za primární považuje poruchu sociální interakce. Obě teorie spolu 7

8 úzce souvisí a postupně proto došlo k jejich integraci v jednu. Koncem devadesátých let pak gastroenterolog Wakefield (1998) došel k závěru, že autismus může být způsoben toxiny ve střevech, které vzniknou po očkování. Toxiny se dostanou krví ze střev do mozku a poškodí jej tak, že vznikne autismus. Tato teorie však nikdy nebyla prokázána (in Thorová, 2006). V současné době se autismus považuje za neurovývojovou poruchu na neurobiologickém základě. Za jeho vznik pak nebývá zodpovědné jedno místo v mozku, ale jedná se spíše o postižení komunikačních a integračních funkcí mozku. Za velmi významnou příčinu autismu lze také považovat některé specifické geny, které mohou spolu s jinými vlivy predisponovat jedince ke vzniku této poruchy (Thorová, 2006). I riziko, že sourozenec dítěte s autismem bude také trpět autismem je vysoké, asi jedna ku dvaceti. Proto se také v této souvislosti hovoří o tzv. genetické brzdě, kdy by rodina s těžkým postižením měla mít méně dětí než rodina se zdravými dětmi (Gillberg, Peeters, 1998). 1.3 Základní oblasti postižení Specifické omezení autistického jedince se projeví zejména ve třech základních oblastech, podle Wingové (1993) nazývané triáda poškození, patří sem potíže v komunikaci, sociálních vztazích a představivosti (in Thorová, 2006, s. 57). sociální interakce komunikace představivost (Beyer, Gammeltoft, 2006, s. 21) Sociální interakce a sociální chování Již téměř od narození pozorují matky na svých dětech jisté abnormality (Gillberg, Peeters, 1998). Děti s autismem se někdy až brání očnímu kontaktu nebo naopak zírají skrz. Nejsou schopné udržovat adekvátní, tedy přiměřeně dlouho trvající, pohled. Problematické je také navazování vztahů s druhými lidmi, zvláště pak s vrstevníky. Obvykle nevyhledávají ani tělesný kontakt. Mazlit se často buď neumí, nebo nechtějí. Některé děti zase naopak jej až nepřiměřeně vyhledávají a vyžadují (Krejčířová, 2003). Individuální specifika ve vyhledávání kontaktu s druhými lidmi potvrdila Wingová (1979), která dělí sociální interakci u lidí s autismem na tři typy (typ osamělý, pasivní a aktivní zvláštní, v roce 1999 přidává ještě typ formální či afektovaný, Thorová (2006) připojuje ještě typ smíšený zvláštní). Komunikace 8

9 Podle Krejčířové (2003) děti s autismem selhávají ve všech složkách komunikace. Nejsou schopni užívat spontánně gesta, vést dialog. Téměř polovina dětí si pak není schopna osvojit mluvenou řeč. Případně také mohou mít celkem rozvinutou slovní zásobu, ale chybí komunikační význam. Typické je také používání echolálie, ať již odložené či bezprostřední. Zvláštní bývá tón řeči, větná stavba pak formální až pedantická. Narušeno bývá i porozumění, kdy děti s autismem obvykle vše chápou doslovně, nerozumí ironii a nadsázce. Představivost, zájmy, hra Představivost bývá u dětí s autismem velmi omezena. V posledních dvaceti letech se již upustilo od dřívějších předpokladů, že jen nedokáží své vnitřní prožívání adekvátně verbalizovat (Gillberg, Peeters, 1998). Děti s autismem vnímají všechny věci kolem sebe přísně realisticky, konkrétně a nevnímají to, co mohou jen symbolizovat (Beyer, Gammeltoft, 2006). Vyžadují přesné dodržování naučených rituálů a brání se jakékoli změně v uspořádání svého nejbližšího okolí. Zájmy a oblíbené činnosti jsou extrémně omezené. I v nich se vyskytuje rigidita a stereotypie, autostimulační automatismy mohou být jedinou formou hry a náplně volného času (Krejčířová, 2003). 1.4 Dělení dětského autismu Převážně z praktického hlediska je velmi důležité dělení dětského autismu na: Vysoce funkční autismus (11-34% jedinců s dětským autismem) - tímto termínem lze označit jedince, u nichž není přítomna mentální retardace, tedy jejich IQ dosahuje hodnoty minimálně 70. Dále je pro ně typická existence komunikativní řeči. Středně funkční autismus - tato kategorie zahrnuje jedince s lehkou nebo středně těžkou mentální retardací. Je u nich také patrné narušení komunikativní řeči a přibývá stereotypní chování. Nízko funkční autismus - označuje autistické jedince s mentální retardací těžkou či hlubokou, kteří nemají rozvinutou komunikativní řeč. Velice zřídka navazují kontakt s jinými lidmi, spíše u nich převládá stereotypní a repetitivní chování bez zájmu o okolní svět (Hrdlička, Komárek, 2004). 2. Pervazivní vývojové poruchy 2.1 Jiné pervazivně vývojové poruchy Diferenciální diagnostika dětského autismu oproti jiným pervazivně vývojovým poruchám není snadná. Jediným diagnostickým nástrojem, kromě Rettova syndromu, kde lze využít genetické analýzy a identifikovat tak patologický gen, je pozorování chování a 9

10 psychologické testování (Hrdlička, Komárek, 2004). Současné klasifikační systémy MNK- 10 (1992) i DSM-IV (1994) se od sebe nepatrně terminologicky liší v pojetí jednotlivých kategorií pervazivních vývojových poruch Atypický autismus (v MKN-10 F 84.1) Diagnózu atypického autismu dostane dítě, které nesplňuje všechna kritéria pro dětský autismus. A to tím, že nejsou naplněny všechny tři okruhy diagnostických kritérií či porucha nastupuje až po třetím roce věku dítěte (Hrdlička, Komárek, 2004). Americký diagnostický systém DSM-IV tuto diagnostickou kategorii nezná a užívá pro tyto případy termín pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (Thorová, 2006). Ročně se narodí v České republice asi dětí a atypickým autismem (Thorová, 2005) Rettův syndrom (podle MKN-10 F 84.2) Rettův syndrom poprvé popsal Andreas Rett v roce 1966, který publikoval popis 21 dívek a žen ze své klinické praxe. Ale do obecného povědomí odborné veřejnosti se dostává až v roce 1983, kdy byl ve spolupráci francouzských, portugalských a švédských odborníků publikován popis 35 dívek s Rettovým syndromem. A až v roce 1992 byl zařazen do Mezinárodní klasifikace nemocí mezi pervazivně vývojové poruchy (viz příloha 4) (Thorová, 2006). Rettův syndrom postihuje pouze dívky, neboť chlapcům působí tato mutace genu natolik těžkou encefalopatii, že plod či novorozenec nepřežívá. V České republice se ročně narodí asi 5-6 dívek s Rettovým syndromem (Thorová, 2005). Podle Kaplana a Sadocka mají téměř všechny dívky s Rettovým syndromem patologické změny na EEG a až u 75% z nich se rozvíjí epilepsie (Hrdlička, Komárek, 2004). Většina dívek s Rettovým syndromem nemluví, ale obvykle velmi dobře rozumí a reaguje na jednoduché pokyny. Komunikace probíhá často přes barevné terče či piktogramy a některé dívky také vyjadřují svá přání pomocí zrakového odkazu. Typický je také velmi krátký rozsah pracovní pozornosti, což závisí na aktuální míře epileptické aktivity, zdravotním stavu, únavě a dalších faktorech. Nápadná je také emoční labilita, která se postupujícím věkem vyrovnává. Po překonání deteriorační fáze se dívky s Rettovým syndromem obvykle velmi rády účastní společenských aktivit. Na rozdíl od dalších poruch autistického spektra zvládají oční kontakt i sociální úsměv (Thorová, 2006). Podle Cohena, Volkmara a Wienere lze vývoj Rettova syndromu popsat modelem čtyř stádií: 1. Stádium časné stagnace (6. měsíc-1,5 roku). 2. Rychlá vývojová regrese (objevuje se mezi 1. a 2. rokem a trvá asi měsíců). 10

11 3. Pseudostacionární stádium se objevuje ve 3-4 letech, ale může se opozdit a persistovat mnoho let až desetiletí. 4. Stádium pozdní motorické degenerace se často objevuje ve školním věku nebo v časné adolescenci (Hrdlička, Komárek, 2004, s. 53) Jiná desintegrační porucha v dětství (podle MKN-10 F84.3) Jiná desintegrační porucha byla popsána již v roce 1890 vídeňským speciálním pedagogem Theodorem Hellerem. Ten ji však nazýval infantilní demencí. Později byla nazývána také Hellerovým syndromem, Hellerovou demecí či desintegrační psychózou. Do MKN-10 byla zařazena mezi pervazivně vývojové poruchy jako desintegrační porucha. Jedná se pravděpodobně o poruchu velmi vzácnou, jejíž příčina není zcela známa. Od dětského autismu se desinegrační porucha odlišuje pozdější dobou nástupu prvních symptomů. Ztráta nabytých dovedností je zde více zřetelná. Dítě se vyvíjí minimálně dva roky zcela normálně, ale pak nastává ze zcela neznámých příčin regres. Nastupuje emoční labilita, úzkostnost, dráždivost, záchvaty vzteku, agresivita, dyskoordinace komplexních pohybů, neobratná zvláštní chůze a potíže se spánkem (Thorová, 2006) Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby (podle MKN-10 F 84.4) Jedná se o ne zcela přesně definovanou poruchu, která zahrnuje hyperaktivní syndrom, mentální retardaci s IQ pod 50, stereotypní pohyby a sebepoškozování. U adolescentních jedinců pak bývá obvykle jejich hyperaktivita nahrazena hypoaktivitou. Nedochází zde k narušení sociálních dovedností jako u jedinců s autismem (Hrdlička, Komárek, 2004) Aspergrův syndrom (v MKN ) Již v roce 1944 popsal Hans Asperger na základě svých pozorování autistickou psychopatii v dětství. Podle Wingové pak byla v roce 1981 přejmenována na Aspergrův syndrom (Thorová, 2006). Jedná se o bezesporu nejdiskutovanější diagnostickou jednotku, neboť někteří autoři ji nevyčleňují a domnívají se, že se jedná o vysoce funkční autismus (Hrdlička, Komárek, 2004). U některých jedinců je také velmi obtížné určit, zda se jedná o Aspergrův syndrom či jen o určitou sociální neobratnost spojenou s více vyhraněnými zájmy a zvýrazněnými některými rysy osobnosti (Thorová, 2006). Ročně se v České republice narodí asi 200 dětí s Aspergrovým syndromem. Aspergrův syndrom se vyskytuje častěji u chlapců než dívek (8:1) (Thorová, 2005). Kromě poruchy sociálních vztahů jsou pro ně typické úzce omezené zvláštní zájmy, především o nejrůznější technická zařízení a čísla. Zájmy mívají úzký a ulpívavý charakter. 11

12 Můžeme je rozdělit na primární, které jsou obvykle neodklonitelné, rigidní, a na sekundární, vyznačující se tvořivým myšlením (Thorová, 2006). Dále je výrazná i motorická neobratnost. Více postižena bývá hrubá motorika, jedinci s Aspergerovým syndromem mají problémy naučit se jezdit na kole, plavat, bruslit, lyžovat (Vítková, 2004). Může, ale nemusí být také přítomen opožděný vývoj řeči. Od pěti let však obvykle již mluví plynule, přestože jejich řeč je nápadná svou šroubovitostí, mechanickým opakováním výroků dospělých a výrazně formálním vyjadřováním. Děti s Aspergerovým syndromem mají obvykle potíže s porozuměním sociálnímu kontextu dané situace a chápáním pravidel společenského chování, která jsou pro ostatní zcela přirozená. Obtížně chápou i potřeby jiných lidí, nedovedou být empatičtí a působí egocentricky (Thorová, 2006). Intelekt je zpravidla v normě, což bohužel zcela nekoresponduje s jejich šancemi na uplatnění v životě. Školní docházku obvykle zvládají s pomocí různých nácviků a individuálního přístupu (Thorová, 2006). Při vhodné volbě zaměstnání jsou schopni pracovat. Ale často si jej nejsou schopni najít a udržet či udržovat adekvátní sociální vztahy s ostatními zaměstnanci. S podobnými problémy se sociální adaptaci se mohou potýkat i při volbě životního partnera, kdy neúspěch v této oblasti může znamenat již doživotní nezájem o navázání partnerského vztahu (Edelson, 1999). Děti s Aspergrovým syndromem se mohou lišit úrovní adaptability. Rozlišujeme pak pól nízko funkčního a vysoce funkčního Aspergerova syndromu, většina lidí s Aspergerovým syndromem se však nachází v poli kontinua adaptability. O lepší prognóze do budoucna lze hovořit u lidí s vysoce funkčním Aspergerovým syndromem (Thorová, 2006) Jiné pervazivní vývojové poruchy (podle MKN-10 F84.8) Diagnostická kategorie jiné pervazivně vývojové poruchy se v Evropě příliš často neužívá pro její dosti vágní vymezení. Často ji potom dostávají děti, které mají těžší formu poruchy pozornosti a aktivity, vývojovou dysfázii, nerovnoměrně rozvinuté kognitivní schopnosti, mentální retardaci, ale nemají dostatek symptomů pro diagnostikování autismu či atypického autismu. A dále pak také děti s výrazně narušenou představivostí (Thorová, 2006) Pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná (podle MKN-10 F84.9) Diagnózu pervazivní vývojové poruchy nespecifikované lze využít u dětí předškolního věku, kdy klinický obraz poruchy není ještě zcela vykrystalizovaný. Mělo by se jednat o diagnózu dočasnou a v pozdějším věku by měla být již blíže specifikována (Thorová, 2006). 12

13 2.2 Jiné psychiatrické poruchy Je třeba provést diferenciální diagnostiku dětského autismu a odlišit jej tak i od jiných psychiatrických poruch. Jedná se nejčastěji o mentální retardaci, schizofrenii s časným začátkem, demenci v dětství, specifické vývojové poruchy řeči a jazyka, elektivní autismus, sociální úzkostnou porucha v dětství, obsendantně-kompulzivní poruchu, poruchy se stereotypními pohyby, hyperkinetické poruchy, dysharmonický vývoj osobnosti se schizoidními nebo vyhýbavými tendencemi (Hrdlička, Komárek, 2004, s. 56). Dítě s autismem však může obdržet jak diagnózu autismu, tak i další psychiatrické poruchy. Jednotlivé symptomy mohou naplňovat několik diagnostických kritérií, každá porucha by se měla ovšem posuzovat samostatně (Thorová, 2006). 3. Vývoj komunikačních dovedností dítěte 3.1 Prenatální období (od početí do narození dítěte) Již v prenatálním období dochází k interakci mezi matkou a dítětem. Matka emocionálně reaguje na spontánní pohyby dítěte a opět její emoce ovlivňují dítě vytvářením vzorců zvláštních podnětových situací. Tak už před narozením se vytváří určitý dialog mezi matkou a dítětem, který se rychle rozvíjí ve smysluplnou verbální komunikaci po jeho narození (Langmeier, Krejčířová, 1998). Podle Vernyho (1993) rozlišujeme tři druhy komunikace mezi matkou a plodem, Nejprve se jedná o fyziologický způsob komunikace, kdy je komunikace zprostředkována krví a v ní obsaženými látkami, které procházejí placentou a informují tak dítě o pocitech matky. Druhým způsobem je tzv. behaviorální či též smyslová komunikace, kdy plod reaguje na změnu polohy či hlas matky. A poslením třeím druhem komunikace mezi matkou a dítětem je potom komunikace prostřednictvím sympatiku, tedy působení emočního vztahu k dítěti. U nás bývá za třetí druh komunikace spíše považován emoční a racionální postoj matky k plodu, jehož význam spočívá v tom, že matka na dítě soustředí svou pozornost, uvažuje o něm a prožívá určitým způsobem jeho existenci (Vágnerová, 2000). Koncentrací pozornosti lze ovlivňovat i plod v děloze, což se podle Matějčka (1994) může projevit i tím, že nechtěné děti bývají v průměru častěji potraceny, než děti chtěné (in Vágnerová, 2000, s. 38). 3.2 Kojenecké období (do jednoho roku života) Normální vývoj komunikace Již v prvním roce života dítěte u se dítěte vyvíjí komunikační schopnost sdílet pozornost, tedy regulovat zaměření pozornosti a přesouvat ji mezi předměty a lidi pomocí gest (zejména ukazování a odkazování pohledem). Tendence ke sdílení pozornosti je spojena se 13

14 snahou po prožívání emocí. Dítě je současně schopno uvědomit si, že druzí mohou vidět totéž, co vidí ono samo, je si tedy již předem vědomo psychických funkcí druhých lidí, což je důležitým předpokladem pro budoucí vývoj řeči (Langmeir, Krejčířová, 1998). Podle Mundyho je u autistických dětí dokonce lepším prediktorem budoucího rozvoje řeči než inteligence dítěte (Langmeir, Krejčířová, 1998, s. 73). V průběhu druhé poloviny prvního roku dítě sleduje negativní a pozitivní reakce dospělého na objekt či aktivitu (sociální reference). Podle reakce dospělého se pak může již vyhýbat objektu, který je jím hodnocen negativně (spoléhá tedy na jeho hodnocení a řídí se jím). Okolo měsíce se u dítěte objevuje imperativní ukazování. Zpočátku dítě jen natahuje ruku po předmětu své touhy, později se díky pozitivnímu posilování naučí, že toto gesto má také komunikační význam. Vyspělejší deklarativní ukazování se u dítěte objevuje kolem jednoho roku. K rozvoji deklarativního ukazování je nutné, aby dítě ukazovalo imperativně a aby dokázalo sledovat směr pohledu. Dále se dítě již obvykle ke konci prvního roku naučilo alternativnímu způsobu komunikace. Tedy způsobu lidského rozhovoru, kdy se mluvčí a naslouchající vzájemně střídají. Zpočátku je v konverzaci mnohem aktivnější matka, později však dítě dostává stále více prostoru (Thorová, 2006) Specifika ve vývoji komunikace dětí s autismem Podle Thorové (2006) není zatím ještě možné spolehlivě diagnostikovat autismus během prvního roku věku dítěte, ale již v tomto období mohou rodiče ve vývoji svých dětí zaznamenat určité odlišnosti. Typické je, že děti s autismem často ignorují snahy rodičů o jednoduché sociální hříčky jako je paci paci. Také sociální úsměv může být mnohem méně častý a může působit jakoby bez emocí. Dále pak často zcela chybí zrakové sdílení pozornosti, nebo se objevuje až mnohem později (až po třetím roce života). Některé děti tuto dovednost naznačují, její sociálně-komunikační kvalita a frekvence chování jsou však mnohem menší. Komunikační styl dětí s autismem závisí na tom, zda se jedná o děti hyperaktivní či naopak hypoaktivní. Děti hyperaktivní se obvykle jeví jako mnohem komunikativnější než děti hypoaktivní. Ty působí naopak jako méně problémové, a tudíž jejich chování nebývá považováno za abnormální ani při větších odchylkách od normálního vývoje (Gillberg, Peeters, 1998). 3.3 Batolecí období (druhý až třetí rok) Normální vývoj komunikace Rozvoj komunikačních dovedností ovlivňuje vývoj vztahů s různými lidmi. Umožňuje udržet si nově kontakt i na větší vzdálenost a stát se tak aktivněji a samostatněji komunikujícím subjektem oproti dřívějšímu převážně pasivně-receptivnímu přijímání 14

15 informací. Verbální komunikace je prostředkem k vyjadřování přání a názorů a ke sdělování a získávání informací. Díky kladení typických otázek, nejdříve co je to? a později proč?, si doplňují zkušenosti o světě, v němž žijí, o jeho vlastnostech a příčinných souvislostech. Schopnost komunikovat usnadňuje orientaci v prostředí i adaptaci na jeho podmínky. Jednou ze základních forem sociálního učení je nápodoba. Dítě se učí napodobovat a přijímat různé projevy chování a emoční prožitky jiných lidí. Specifickým typem nápodoby je potom identifikace, kdy dítě přejímá postoje a chování citově významné osoby, s níž se ztotožňuje. Dochází k odpoutání z omezující vázanosti na aktuálně vnímané a manipulované objekty (Vágnerová, 2000, s. 78). Piaget (2001, s. 73) nazývá toto období etapou symbolického a předpojmového myšlení. Nyní již dítě nemusí manipulovat jen s konkrétními objekty, ale je schopno nahradit je jen jejich představou ve své mysli. Dostává se tak za hranici blízkého prostoru a času. Dítěti slouží slova zatím spíše jako předpojmy než skutečné pojmy. Základem předpojmů je vědomí trvalosti objektu, kdy dítě začíná chápat, že jeden a týž objekt se může vyskytovat v různém čase a na různých místech. Z předpojmů nějak nápadných či pro něj osobně důležitých si vytváří svůj vnitřní svět, prozatím ještě nepřesný, nedokonalý a útržkovitý, ale realitě se již podobající (Vágnerová, 2000). Předpojmy jsou však pomíjivé, nejisté, založené na vedlejších, nepodstatných vlastnostech (Langmeier, Krejčířová, 1998, s. 76). Dítě ještě neumí bezpečně rozlišovat mezi konkrétními prvky a obecnějšími třídami, do nichž náleží (například medvěd je jen ten jeho v postýlce, ale už ne ten v zoologické zahradě). Není proto také schopné rozlišovat mezi slovy vyjadřujícími množství prvků jako je jeden, někteří a všichni. Batolata ráda s řečí experimentují a zkoušejí si tak různé varianty slov či slovních spojení. Nejprve jen libovolně kladou vedle sebe dva libovolné výrazy a až o něco později se učí slova ohýbat. Jako první si dítě osvojuje podstatná jména, následují slovesa a některá přídavná jména. Teprve o něco později přijdou na řadu zájmena. Dále jsou také typické nejrůznější agramatismy v řeči. Je obvyklé, že asi do dvou let věku o sobě dítě mluví ve třetí osobě a až s počátkem třetího roku se o sobě vyjadřuje v osobě první (Langmeier, Krejčířová, 1998) Specifika ve vývoji komunikace dětí s autismem Rodiče dětí s autismem si obvykle jako prvních povšimnou u svých dětí problémů ve vývoji řeči a schopnosti komunikovat. Za abnormální lze již považovat, pokud dítě v šestém měsíci nereaguje vzájemným sociálním úsměvem, do dvanáctého měsíce nežvatlá a negestikuluje, do šestnáctého měsíce neukazuje ukazovákem na zajímavé předměty a neužívá slova a ve dvou letech spontánně neužívá věty (Thorová, 2006, s. 233). 15

16 U dětí s autismem jsou obvykle patrné čtyři typy vývoje řeči (Thorová, 2006, s. 233): 1. dítě říkalo první slova, ale potom vývoj ustal, následoval regres a dítě mluvit přestalo 2. dítě mluvilo a mluví, jen s pomalým progresem 3. řeč se u dítěte nikdy neobjevila 4. řeč se u dítěte objevila, ale přestala se již vyvíjet a ustrnula na tomto stupni vývoje 3.4 Předškolní období (od tří let do nástupu do školy) Normální vývoj komunikace Důležitým krokem v předškolním období je, že dítě začíná užívat řeč k regulování svého chování. Ta nahrazuje vývojově nižší formu řeči, tedy expresivní vyjadřování pocitů dítěte bez ohledu na posluchače. Asi od tří let je totiž dítě schopné řídit své chování slovní instrukcí až později kolem čtyř až pěti let si ji už nemusí opakovat nahlas, ale stačí mu jen jeho vnitřní řeč (Langmeier, Krejčířová, 1998). V předškolního období se verbální vyjadřování dítěte zdokonaluje v závislosti na jeho zvídavosti. Často se ptají otázkou proč po smyslu nějakého dění, což má také vliv nejen na obohacení slovníku i znalostí dětí, ale také na rozvoj správného vyjadřování. Děti se tímto způsobem učí správně pochopit komplexnější vztahy mezi objekty, což lze doložit správným používáním některých slovních druhů (příslovcí, spojek, předložek apod.) (Vágnerová, 2000). Dítě by již v tomto věku mělo být schopné na požádání říci své jméno, jméno maminky i kde bydlí. V tomto období jsou pro něj mluvní vzory dospělých lidí skutečnými modely mateřštiny, jak po formální, tak i obsahové stránce sdělení. Dítě jejich řeč vnímá, zároveň však pozoruje rozhovor dospělých a přibližuje si jej ve svých vzpomínkách. Na otázky svých dětí bychom měli odpovídat vždy ochotně a se snahou o maximální srozumitelnost sdělení dítěti (Lisá, Kňourková, 1986). Nápodobování řeči dospělých má však podle Vágnerové (2000) převážně selektivní charakter, neboť děti nenapodobují všechno, co zaslechnou, ale jen část sdělení bezprostředně poté opakují. Podobně jako u dětí s autismem, ale pro ně není tak podstatné, zda je sdělení smysluplné. Nápodobou si děti osvojují i gramatická pravidla jazyka. V tomto věku jsou stále obvyklé mnohé agramatismy, nepřesnosti ve vyjadřování a také nesprávné vyslovování mnohých hlásek, které děti nahrazují zcela jinými či je komolí. Dítě se také učí diferencovat svůj způsob komunikace podle toho, s kým komunikuje. Jinak již tedy probíhá komunikace s dospělými, kdy se obvykle snaží používat zdvořilejší způsob vyjadřování a očekává, že mu vždy porozumí. Při komunikaci se svými vrstevníky se naopak vyjadřuje přímo, často užívá různé specifické výrazy a oslovení. Při hře ale může být svou činností tak zaujaté, že 16

17 původní dialog se může změnit na monolog dítěte. V tomto věku je již dítě schopné alespoň částečně přizpůsobit svou komunikaci mladšímu komunikačnímu partnerovi (Vágnerová, 2000) Specifika ve vývoji komunikace u dětí s autismem Klíčovým okamžikem a nejpřesnějším indikátorem pervazivně vývojových poruch v tomto období je vstup dítěte do školky. Kdy se projeví i mírnější formy vysoko funkčního autismu či Aspergerova syndromu, tím, že si pedagogové všimnou, že se chování dítěte odlišuje od chování jeho vrstevníků (Thorová, 2006). Podstatou narušení komunikace je nedostatek reciprocity a neschopnost správného pochopení významu užívat jazyk kvůli předávání informací. Chápání této funkce jazyka bývá těžce postiženo a to i přesto, že pochopení jednotlivých slov je správné. Mnoho dětí s autismem je schopných si osvojit několik jednotlivých slov. Obvykle je však používá jen po nějakou určitou dobu a pak z jeho slovníku zase vymizí. Což dokazuje to, že dítě nechápe význam používání jazyka ke komunikaci. Dítě si sice osvojí nějaké slovo, když ale jeho neustálé opakování nevede k jasnému pokroku, zase ho ze svého slovníku vyškrtne, protože není schopné identifikovat důvod jeho použití. Proto asi polovina dětí s autismem si není schopna vytvořit jazyk použitelný ke komunikačním účelům a zůstává tak z praktického hlediska němá (Gillberg, Peeters, 1998). 3.5 Školní věk (od nástupu do školy) Normální vývoj komunikace Úroveň verbální komunikace je velmi důležitá pro adaptaci na školní podmínky. Pokud dítě nechápe instrukce učitele, těžko se v situaci orientuje a chová. Řečové nedostatky tedy s sebou nesou navíc negativní sociální odezvu od spolužáků. Jakýkoli nedostatek ve vyjadřování dítěte zhoršuje jeho pozici ve třídě a komplikuje i jeho vztah s učitelem. Nedostatek porozumění vede k pocitu dezorientace. Dítě neví, co se od něj očekává. Jestliže se dítě v nějakém směru liší od svých vrstevníků, setká se s jejich nepřijetím (Vágnerová, 2000). Ve školním období napomáhají komunikační dovednosti k získávání nových poznatků o světě. S čímž souvisí také výrazný růst slovní zásoby dětí, délky vět a složitosti používaných větných konstrukcí. Lze říci, že celá větná stavba i užívání gramatických pravidel postupuje na vyšší úroveň (Langmeier, Krejčířová, 1998). Dále i komunikace se podle Vágnerové (2000) řídí v tomto období určitými pravidly. Schopnost diferencovat mezi různými komunikačními styly vyplývá ze sociálních zkušeností dítěte a souvisí také s jeho mentální úrovní. Dítě s nižší mentální úrovní většinou není schopno adekvátně 17

18 rozlišovat, který způsob komunikace je vhodný, neovládá. protože více komunikačních variant Specifika ve vývoji komunikace u dětí s autismem Řeč mluvících dětí s autismem může mít charakter echolálie či pazilálie. U většiny dětí se však vytváří komunikační řeč různého stupně a kvality. Jsou v ní ale často patrné jisté abnormity. Bývá formální, doslovná, monotónní, mechanická či s nezvyklou intonací. Mnoho nemluvících dětí s autismem se naučí mnohem lépe rozumět psanému slovu než verbálního projevu, čehož lze potom využít při nácviku alternativního způsobu komunikace (Gillberg, Peeters, 1998). 3.6 Období dospívání (asi od 11 do 20 let) Normální vývoj komunikace Komunikace dospívajícího dítěte s dospělým je typická vzájemným neporozuměním a konflikty. Dospívající chce být brán na stejné úrovni. Jestliže má pocit, že tomu tak není, přestává komunikovat nebo začíná provokovat. Komunikaci narušuje zbytečné ulpívání obou komunikujících na nepodstatných detailech (např. oblečení, hudba, trávení volného času) (Vágnerová, 2000). Komunikační styl užívaný mezi dospívajícím a jeho vrstevníky se vyznačuje užíváním specifických obratů, preferencí některých slov a slovních spojení. Dále pak šroubovitostí a teatrálností, která slouží k potvrzení jeho originality (Vágnerová, 2000). Podobně také děti s Aspegerovým syndromem často užívají teatrální a šroubovité vyjadřování. V jejich případě se však nejedná o záměrnou provokaci svým slovním projevem, i když se to tak může na první pohled jevit. Dospívající mají tendenci vnímat svět černo-bíle bez žádných odstínů šedi. Odmítají tak kompromis, jehož přijetí vnímají jako projev pohodlnosti či zbabělosti. Jsou proto velmi citliví na jakýkoli náznak nespravedlnosti. Snaží se nalézt svou vlastní jedinečnost a odlišit se tak jasně od druhých, tedy i od rodičů, s nimiž se pak často dostávají do konfliktu (Langmeier, Krejčířová, 1998). Komunikační styl adolescentů se podle Vágnerové (2000) postupně mění a začíná se přibližovat komunikaci dospělých, jejich komunikační projevy se stávají standardnějšími Specifika vývoje komunikace u dětí s autismem V tomto období dochází u některých jedinců k výraznému zlepšení komunikačních dovedností, oproti tomu u malé části dospívajících dětí s autismem dojde k radikálnímu zhoršení. Uvádí se, že asi jedna šestina až jedna čtvrtina těchto dětí zcela přestanou mluvit a ztratí své nabyté řečové schopnosti i zájem komunikovat (Gillberg, Peeters, 1998). 18

19 4. Komunikace dětí s autismem Děti s autismem nemají vrozenou schopnost pochopit význam vzájemné komunikace. Nechápou, že pomocí komunikace mohou ovlivnit své prostředí. S výukou jak komunikovat, musíme rozvíjet i chápání proč komunikovat a najít pro ně vhodnou formu komunikace (Jelínková, 1999, s. 2). 4.1 Definice komunikace Termín komunikace pochází z latinského communico či communicare, což znamená něco sdělovati, s někým se o něco děliti až sdíleti, svěřovati se někomu s něčím, společně se raditi. Sociální komunikací pak rozumíme sdělování v mezilidském kontaktu (Křivohlavý, 1977, s ). Podle Kubové (1996) je pak také komunikace obecná lidská schopnost využívat výrazových prostředků, ať již slovních či neslovních, k vytváření a udržování mezilidských vztahů. Uskutečňuje se pomocí procesu sdělování informací, kterým člověk projevuje ostatním lidem své city, vůli a myšlenky. 4.2 Funkce komunikace Mezi nejdůležitější funkce komunikace řadíme podle Watsona (1989) ta sdělení, která postiženému dítěti usnadňují život. Jsou to tyto komunikační dovednosti: požádání o něco (slovem, gestem, obrázkem), přilákání pozornosti vhodným způsobem (vzít za ruku, poklepat na rameno), odmítnutí (zavrtění hlavou, pomocí kartičky Ne ), komentování dění ve svém okolí či nějaké činnosti, poskytování informací o minulosti či budoucnosti, žádání o informace, komunikace pomocí emocí, základní sociální reakce (děkuji, prosím), poskytování praktických informací (adresa, telefonní číslo). První tři z těchto funkcí je schopná si při správně zvoleném postupu osvojit většina dětí s autismem. Naučit se další funkce však pro ně bývá již obtížnější. Zvláště chápání časových údajů je velmi omezené pro svou přílišnou abstraktnost. Jako velmi vhodné se v tomto případě jeví používání vizuálních časových schémat (Jelínková, 1999, s. 8). 4.3 Neverbální komunikace Mimoslovní, neverbální nebo také nonverbální způsoby sdělování hrají v sociální komunikaci nezastupitelnou roli, neboť nás informují o pocitech mluvčího a dotváří tak smysl jeho sdělení (Kubová, 1996). Pro děti s autismem, s omezeným, doslovným vnímáním a extrémní vazbou na realitu, je však chápání emocí, gest, výrazů obličeje a jiných symbolů velice obtížné. Bohužel naše společnost je na symbolech zcela závislá (Jelínková, 1999). 19

20 4.3.1 Potíže s neverbálním vyjadřováním (expresivní složka komunikace) Gesta Původ slova gesto je v latinském gestus, což znamená řečnický posunek rukou (Lepilová, 1998, s. 65). Gesta se používají během konverzace k dokreslení a upřesnění významu. Některá děláme vědomě a jiná naopak nevědomě (Müllerová, 2000). Děti s autismem je obvykle neužívají nebo jen velmi málo a málo spontánně, spíše v naučených situacích. Většinou jim nečiní potíže používat některá jednoznačná gesta, ale problematické jsou pro ně pochopení gest vyjadřujících emoce a abstraktní pojmy. Tato gesta jsou podobně symbolická jako slova a je třeba si je domýšlet a vyvodit správný význam ze souvislostí, čehož už děti s autismem nebývají schopné (Krejčířová, 2003). Mimika, výraz obličeje, úsměv Podle Müllerové (2000) můžeme mimiku považovat za nejdůležitější způsob sdělování emocionálních stavů, postojů a reakcí lidí. Bývá také, hned po řeči, nazývána jako nejdůležitější prostředek sloužící ke komunikaci. U dětí s autismem obvykle podle Thorové (2006) ke komunikaci neslouží. Přestože se mimické projevy mohou jevit jako velmi živé, většinou nepostihují správný kontext situace. Neschopnost vyjádřit své emoce se pak může projevit tím, že v situaci, kdy je někdo například uhodí, se začnou přehnaně smát. Výraz obličeje pak zcela nekoresponduje s jejich prožíváním. Posturace těla Posturika pochází z francouzského posture, což lze přeložit jako držení těla či postava, a zabývá se přenášením informací polohou a držením těla (Lepilová, 1998, s. 62). Reprezentuje schopnost přecházet z pozice do pozice, zachovávat pozici a vyrovnávat se s gravitací. Upevnění této pozice umožňuje modulaci s okolím, děje se tak v prostoru a čase (Janovcová, 2003, s. 12). Dítě s autismem není schopné dodržovat intimní prostor. Buď do něj vůbec nevstupuje a komunikuje tak zcela bez natočení těla či obličeje. Či naopak narušuje vhodnou vzdálenost tím, že přistupuje příliš blízko a svůj obličej tlačí až přímo k obličeji posluchače. Někdy dítě zaujímá při konverzaci jeden obvyklý naučený postoj, obvykle se tak děje v závislosti na jeho temperamentu (Thorová, 2006). Oční kontakt Oční kontakt je považován za komplexní komunikační dovednost. Zahrnuje v sobě jak sledování zaměření pohledu, jejich četnosti, sledu, tak i velikost zornic, pohyby obočí a pootevření očních víček (Müllerová, 2000). Pohledy z očí do očí jsou nositeli nejbohatšího sdělení v mezilidském kontaktu uskutečňovaného neverbální cestou. Tento kontakt je považován za mimořádně emocionálně nabitý (Křivohlavý, 1977). Pro děti s autismem 20