AGORAFOBIE. Ján Praško, Hana Prašková

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "AGORAFOBIE. Ján Praško, Hana Prašková"

Transkript

1 AGORAFOBIE Ján Praško, Hana Prašková I. ÚVOD Agorafobie je strach být sám na místech, odkud je obtížný útěk do bezpečí nebo je těžké získat pomoc v případě, že postižený zažije nevolnost nebo panický záchvat. Tento strach je mimo běžnou kontrolu a vede k rigidnímu vyhýbání se ohrožujícím situacím. Agorafobie je pokládána za jednu z nejvíce handicapující fobii, protože výrazně omezuje schopnost člověka fungovat v práci, starat se o rodinu a omezuje jeho možnosti naplňovat svůj život. Jde často o chronickou poruchu, která může trvat léta i celý život. Omezuje fungování v sociálních a pracovních situacích a těžce zasahuje i rodinu postiženého (Markovitz a spol. 1989). Mezi ověřené terapeutické přístupy patří kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie. V této kapitole nebude uvedena podrobněji farmakoterapie agorafobie, protože se kryje s přístupy u panické poruchy. Epidemiologie Celoživotní prevalence agorafobie byla publikovaná v řadě studií a kolísá mezi procenta (NCA study Kessler a spol. 1994, Weissman a spol. 1997). Bývá asi 2-3x častější u žen než u mužů. Obvykle začíná v mladším dospělém věku, mezi rokem života, léčba začíná kolem 34. roku. Komorbidita s panickou poruchou je vysoká, podle populačních studii v 50 % případů, u léčených pacientů až v 75 % případů. Etiopatogeneze V etiopatogenezi se kombinuje dědičná dispozice s vlivy učení v dětství. Na rozvoj poruchy mají vliv aktuální zátěžové okolnosti. Biologické faktory jsou popsané v kapitole o panické poruše. Psychoanalytické teorie Podle psychoanalytické teorie traumatická separace v dětství může narušit rozvíjející se dětský nervový systém tak, že se stává zranitelným pro rozvoj úzkosti v dospělosti. Být sám na veřejných místech znovuoživuje dětský strach z opuštění. Lidé trpící agorafobii mají skutečně i v dospělosti strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti k druhé osobě (Bowlby 1973, Nemiah 1988, Manassis a spol. 1994). Proto mají nadměrnou potřebu kontrolovat vztahy. Protože vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení ve vztazích pocitem napětí. Navíc mají postižení potíž s identifikací a zpracováním negativních emocí (Guidamo 1987, Zeitlin a McNally 1993). Stav zvýšeného napětí bývá přičítán vnějším podmínkám a nikoliv 1

2 zpracován jako vnitřní konflikt (Pollock a Andrews 1989). Typickými obrannými mechanismy jsou potlačení, přenos, vyhýbání a symbolizace. Teorie učení Fobie může vznikat přímým nebo zástupným podmiňováním. Při přímém podmiňování jde o naučení se strachu z vlastní zkušenosti - přímo vzniká podmíněné spojení panického záchvatu s agorafobickou situací (Možný a Praško. U zástupného podmiňování je strach naučen nepřímo, pozorováním strachu u druhých, získáním informací nebo poučením od jiné osoby. Pomocí generalizace se strach rozšíří i na další podobné situace. Vyhýbavé chování pak mechanismem operantního podmíňování agorafobii udržuje. Průběh a prognóza Agorafobie začíná obvykle v průběhu třetího decennia, zřídka po 45. roce života. Může se však objevit kdykoliv v průběhu života. Průběh neléčené poruchy bývá chronický a vlnovitý. Asi u 30-40% postižných v průběhu let příznaky plně ustoupí, asi u 50 % zůstávají dlouhodobě příznaky, které handicapují jen lehce a u % se stav udržuje po léta a vede k invaliditě. Úspěšnost při adekvátní léčby je vysoká a dosahuje až 60-90% vyléčení. Relapsy po vysazení medikace jsou ovšem velmi časté, během roku se objeví nové příznaky až u 40-60% pacientů. Po úspěšné psychoterapii jsou relapsy významně méně časté, objevují se v 10-15% (Barlow 1997, Shear 1997). Psychosociálními důsledky agorafobie jsou často ztráta zaměstnání, manželské problémy, finanční potíže a sexuální nesoulad. Hlavním zdravotním rizikem je rozvoj depresivních epizod a závislosti na návykových látkách, což obojí výrazně zvyšuje riziko suicidia. Diagnóza Typické charakteristiky agorafobie jsou následující: strach pobývat na místech, odkud není možný útěk v případě nevolnosti nebo panického záchvatu nebo kde není dostupná pomoc vyhýbání se těmto místům nevolnost, úzkost až panický záchvat při expozici obávané situaci s typickým vegetativním doprovodem Tabulka 8.1: Typické fobické situace u agorafobie Dopravní prostředky (metro, vlak, autobus, tramvaj, výtah, letadlo, pohyblivé schody a chodníky, lodě) Nakupování (zejména obchodní domy, samoobsluhy) Volná prostranství (náměstí, parkoviště, hřiště) Široké ulice Sály (kina, restaurace, výstavy, koncertní sály, divadla, skladiště, stadióny) Tunely, podchody, mosty, viadukty Pobývat mimo domov Zůstat sám/sama doma Čekání v řadě, davu, na zastávce Dopravní zácpa Les, přehrada, neznámá či osamělá místa, bez telefonu 2

3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro agorafobii poměrně jasně vymezují tuto poruchu mezi úzkostnými poruchami. Pacienti s agorafobii se vyhýbají situacím, kde by bylo těžké získat pomoc. Proto preferují doprovod blízké osoby, příbuzných a přátel, kdykoliv se takové situaci mají vystavit. V těžších případech bez doprovodu nevyjdou ze svého obydlí vůbec. Tabulka 8.2.: Diagnostická kritéria MKN-10 pro Agorafobii Zřetelně a jednoznačně vyjádřený strach nejméně ze dvou následujících situací, nebo vyhýbání se jim: (1) pobyt v davu (2) pobyt na veřejném prostranství (3) cestování bez doprovodu (4) opuštění domova V zátěžové situaci se musí alespoň jednou společně vyskytnout nejméně dva příznaky úzkosti, přičemž jeden z nich musí patřit do skupiny příznaků vegetativního podráždění: Příznaky vegetativního podráždění (1) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený puls, (2) pocení, (3) chvění nebo třes, (4) sucho v ústech, Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha (5) obtížné dýchání, (6) pocit zalykání se, (7) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, (8) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše), Příznaky týkající se duševního stavu (9) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy (10) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), (11) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, (12) strach ze smrti Celkové příznaky (13) návaly horka nebo chladu, (14) pocity znecitlivění nebo mravenčení Vyhýbání se nebo úzkostné příznaky způsobují výraznou emoční nepohodu a jedinec si uvědomuje, že tyto pocity jsou přehnané nebo nesmyslné. Příznaky jsou omezeny na obávané situace, nebo se v nich převážně vyskytují, nebo při jejich očekávání. Nejběžněji užívaná vylučovací kritéria: Strach nebo vyhýbání se (kritérium A) nejsou výsledkem bludů, halucinací nebo jiných poruch, jako jsou organické duševní poruchy, schizofrenie a příbuzné poruchy, poruchy nálady nebo obsedantně kompulzívní porucha, ani důsledkem ve společnosti se tradujících pověr. Přítomnost nebo chybění panické poruchy (F41.0) při většině agorafobických situací může být specifikována použitím pátého kódového čísla: F40.00 Bez panické poruchy F40.01 S panickou poruchou 3

4 Výhýbavé chování u agorafobie znamená vyhnutí se nebo hrůzu v situacích ze kterých je útěk obtížný nebo pomoc nedostupná v případě záchvatu úzkosti, nebo vede k symptomům které mohou být nezvládnutelné nebo zahanbující, jako je ztráta kontroly stolice nebo zvracení. Typické agorafobické situace jsou nakupování v obchodě, čekání ve frontě, návštěva kina, divadla, koncertu, cestování autem, autobusem, tramvají, metrem, letadlem apod., návštěva restaurace nebo samota. Diferenciální diagnóza a komorbidita Diagnosticky je potřebné diferencovat agorafobii od poruch nálady, kdy postiženým např. zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese, nikoliv strach z nevolnosti či panického záchvatu. Vyhýbání se podobným situacím se občas objeví i sociální fobie u této poruchy však postiženému vadí pátravé pohledy druhých a strach, že se ztrapní, nebojí se tedy o své zdraví ani život. Podobně se může objevit vyhýbavé chování podobné agorafobickému u kterékoliv úzkostné poruchy, ovšem důvod vyhýbání bude zpravidla jiný, než u agorafobie (např. u pacientky s fobii ze psů se objeví vyhýbání nakupování, protože před obchodem bývají uvázaní psi). Důkladná anamnéza zpravidla tyto důvody odhalí. Občas se příznaky agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní poruchou - zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy. Dále je nutné rozpoznat reálné obavy u somaticky nemocných lidí, trpících např. Crohnovou chorobou, roztroušenou sklerózou, Menierovým syndromem nebo ischemickou chorobou srdeční. Tabulka 8.3.: Diferenciální diagnóza poruchy nálady jiné úzkostné poruchy, zejména sociální fobie, specifická fobie, PTSP, OCD, GAD) závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain) somatické poruchy (Parkinsonová choroba, demyelinizační onemocnění, obstrukční choroba bronchopulmonální, kožní onemocnění, hypertenze) psychotické poruchy schizofrenního okruhu Komorbidita s jinou psychickou poruchou je u agorafobie velmi častá, postihuje až 84% pacientů (Kaplan a Sadock 1998). Nejčastěji se agorafobie vyskytuje společně s panickou poruchou (50-90%) (pokud lze tyto dvě poruchy vůbec odlišit). Dále se jako komorbidní porucha často vyskytuje depresivní porucha (až u % se objeví v průběhu času depresivní epizoda), prostá fobie, sociální fobie, obsedantně kompulzivní porucha, a dysthýmie. Poměrně vysoké je i riziko sebevraždy, které výrazně stoupá při komplikaci depresivní poruchou. Současný výskyt s dalšími poruchami bývá častý. Kritéria pro poruchu osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60% pacientů. Často však "porucha osobnosti" vymizí po úspěšné léčbě agorafobie. Komplikací často bývá abusus alkoholu nebo návykových látek (Shear 1997). 4

5 Tabulka 8.4.: Komorbidita u agorafobie spíše pravidlem než výjimkou s panickou poruchou v 50-90% případů s depresivní poruchou 40-80% méně často se specifickou fobii, sociální fobii a OCD kritéria pro poruchou osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60% častou komplikací je abusus alkoholu a návykových látek, také iatrogenně závislost na benzodiazepinech Vyšetření Při vyšetření pacienta se kromě obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na: situace, které vyvolávají strach; jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se při vystavení situaci chová, zda dochází k panickému záchvatu; jak se proti strachu zabezpečuje, zda se naučil nějaké strategie, jak si pomoci; anticipační úzkost; co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.) v čem ho agorafobie omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném čase) Obrázek 8.1.: Příklad bludného kruhu fungování příznaků u agorafobie SPOUŠTĚČE: cestování autobusem, tramvají, metrem, nákup v samoobsluze, obchodním domě, cesta autem v dopravní zácpě, jít sama do lesa nebo na místo, kde to neznám AUTOMATICKÉ MYŠLENKY (obavy): Co když mi bude špatně? Co když omdlím? Budu tam ležet! Nikdo mi nepomůže! To bude trapné, udělám si ostudu! To nevydržím! Rychle musím pryč! EMOCE: Strach, úzkost, bezmoc, panika CHOVÁNÍ: Útěk ze situace Vyhýbání se těmto situacím Nutnost doprovodu při cestování TĚLESNÉ REAKCE: Bušení srdce, závratě, pocity na omdlení, slabost v nohách, vibrace v žaludku, zrychlení dechu, pocení, pocit, že mi praskne hlava DŮSLEDKY: závislost na doprovodu partnera, sama necestuje, nenakupuje, snížení sebevědomí, spory v rodině, hrozící ztráta zaměstnání pro nemožnost cestovat do práce sama 5

6 Kromě psychiatrického vyšetření je potřebné získat podrobnou anamnézu somatických nemoci a pacienta tělesně vyšetřit k vyloučení somatického podkladu potíží. Součásti základního vyšetření pacienta s agorafobii je vytvoření hierarchie strachů a vyhýbavého chování, založena na detailním popisu okolností, které strach spouštějí. Typicky terapeut s pacientem vytvářejí stupnici (obvykle o 10ti položkách), na které pacient hodnotí zvlášť strach a míru vyhýbavého chování (většinou v % nebo na stupnici 0-8). Je také důležité získat detailní popis katastrofických kognici (myšlenek a představ) a tělesných reakcí, které jsou se strachem spojeny (Schneier a spol. 1996). Pak je potřebné zjistit okolnosti rozvoje fobie a konsekvence vyhýbavého chování, které mohou působit jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky. Hodnocení Agorafogické vyhýbání může být hodnoceno v termínech omezení fungování od lehkého, přes střední po těžké. Lehká agorafobie může znamenat, že daný člověk se obává cestovat sám na delší vzdálenost, ale je schopen dojet do práce, dává přednost sezení v kině na kraji řady, ale do kina chodí, apod. Střední agorafobie může znamenat, že daný pacient je schopen se pohybovat cca v 10 km okruhu kolem svého bydliště avšak pouze v doprovodu, nakupuje mimo špičku v menších obchodech, ale vyhýbá se supermarketům, vyhýbá se použití letadla nebo cestování vlakem. Těžká agorafobie znamená, že daný člověk už neopouští domov a jeho nejbližší okolí. Pro některé trpící osoby stupeň strachu a vyhýbání se zůstává relativně stejný v průběhu času. U jiných je situace v průběhu času různá, dochází k samovolnému zlepšování i zhoršování. Stupeň vyhýbání u agorafobie je velmi rozdílný. Větší stupeň vyhýbání bývá u žen. Tabulka 8.4.: Příklad hodnocení agorafobie 1. Topografie úzkosti - Vnímání: parestézie, zkrácení dechu, pocení, palpitace, - Frekvence: vždy při vytavení se situaci: dopravní prostředky - Trvání: dokud neuteče, nejdéle zatím vydržela 10 minut v tramvaji - Obavy předem: myslí na to 50 % času 2. Antecedenty Situace: obchodní domy, fronta v obchodě, restaurace, tramvaj, autobus, metro, kino, - Vnitřní tělesné: změny srdečního rytmu, úzkostně pocity, na omdlení, - Vnitřní kognitivní: myšlenky, že se přestane ovládat - Vnitřní emoční: úzkost - Aktivity: delší stání na místě, zůstávání v užším prostoru - Stimulancia: káva 3. Znehodnocení - Tělesné: můžu z toho dostat infarkt - Mentální: přestanu se úplně ovládat, zešílím - Sociální: znemožním se před lidmi, když omdlím, řeknou, že jsem opilá, nikdo mi nepomůže 4. Behaviorální reakce na úzkost - Útěk: rychlý útěk z obchodu, z dopravného prostředku - Hledání pomoci: u manžela nebo u matky - Ochrana: být doma, spolknout Oxazepam 6

7 5. Behaviorální reakce na očekávání úzkosti - Vyhýbání se situaci: už 3 roky nejezdí dopravními prostředky, nakupuje jen v malém obchodě, nejezdí do práce, zůstává v domácnosti, nejezdí na dovolenou, nenavštěvuje známe - Vyhýbání se aktivitám: neřídí auto, nechodí do práce - Kognitivní vyhýbání: snažení se nemyslet na úzkost - Signály bezpečí: nošení Neurolu u sebe, zůstávání v bytě 6. Konsekvence - Rodina: manžel všechno zařizuje, nakupuje, občas nadává, když má toho dost, pak hádky - Práce: zůstává díky agorafobii v domácnosti, tam toho zvládne málo, netěší ji to - Volný čas: tráví doma - Sociální: výrazně omezila styky s lidmi mimo rodinu 7. Všeobecná úzkost: Potíže s koncentrací, potíže s usínáním, bolesti hlavy, časté průjmy II. ZÁSADY LÉČBY Léčba agorafobie začala být velmi cílenou a specifickou již v 70. letech, kdy se začaly vytvářet postupy založené na expozicích, vedoucí k setkávání se se strachovými podněty. Adekvátní léčba přináší většině postižených dramatické zlepšení. Na symptomové úrovni jsou nejvíce účinné součastné možnosti farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie (viz přehledy: APA 1998, Barlow a Brown 1996, Ballanger a spol. 1996, Kaplan a Sadock 1998, Shear 1997, Asmundson a Tailor 2003). Rodinná a skupinová psychoterapie však mohou velmi pomoci v rehabilitaci, protože celková sociální situace pacientů bývá složitá a rodina je často významně zasažena. Dynamické psychoterapie jsou indikovány hlavně při komorbidní poruše osobnosti. Cíle léčby Hlavním cílem léčby agorafobie je odstranit vyhýbavé chování a snížit úzkost v situacích, kterých se pacient obává. Až v dalším sledu je pomoci mu změnit životní situaci, pokud je agorafobii postižená nebo s agorafobii souvisí. Z dlouhodobého hlediska je cílem zabránit novému vzniku situační úzkosti a vyhýbavého chování, ale i sekundárních důsledků, jako je abusus alkoholu, benzodiazepinů nebo jiných návykových látek a prevence deprese. K dosažení těchto cílů je ovšem nejdříve potřebné vytvořit dobrý terapeutický vztah, který umožní kvalitní spolupráci pacienta, ať je léčen psychoterapii či farmakoterapii. Schématicky jsou všeobecné cíle léčby uvedeny v následující tabulce. Tabulka 8.5: Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu 7

8 Terapeutické možnosti Farmakoterapie Vzhledem k tomu, že v americkém pojetí (podle DSM-IV) je agorafobie sekundární poruchou při panické poruše, farmakologické studie, které by se zabývaly čistou agorafobii chybí (APA 1994). Většina studii byla provedena u pacientů s diagnózou panická porucha s nebo bez agorafobie - pacientů s agorafobii bylo 70-86% (viz kapitola Panická porucha). Bohužel jen ojediněle jsou odlišeny výsledky pacientů s panickou poruchou s agorafobii a pacientů s panickou poruchou bez agorafobie. Proto je nutno brát výsledky studií s určitou rezervou, protože se zdá, že medikace může být účinnější u pacientů s panickou poruchou bez agorafobie, zatímco k redukci vyhýbavého chování je účinnější behaviorální léčba ( Boyer 1995, Shear 1997). Specifické psychoterapie Většina psychoterapeutických směrů se bohužel nezabývá příliš diagnostikou a tak o jejich účinnosti můžeme říci jen málo. Uvádění úspěšných kazuistik více pomáhá porozumět lidským psychologickým problémům, ale možnost zevšeobecnění na celou skupinu pacientů není možná. To se týká jak psychodynamických směrů, tak prožitkových a humanistických psychoterapii. Přesvědčivá data z kontrolovaných studií o účinnosti léčby u agorafobie jsou v dnešní době pouze u nácvikových přístupů. Behaviorální terapie Do 80. let byla provedena celá řada studií, které ukázaly, že expozice in vivo je velmi účinná ve srovnání s pacienty bez léčby nebo se placebem. Velmi dobrý klinický efekt byl u % léčených (Barlow 1988, Mavissakalian a Barlow 1981), avšak plně vyléčených bylo málo. Pacienti se sice zbavili vyhýbavého chování, nikoliv však panických záchvatů (review: Barlow 1997). Od počátku 80. let došlo ke změně ve způsobu léčby a došlo k výraznému zvýšení účinnosti pomocí kognitivní rekonstrukce a interoceptivních expozicí záchvatům paniky. Klosko a spol (1990) porovnávali behaviorální léčbu (expozice a kognitivní rekonstrukce) s léčbou alprazolamem a placebem u pacientů s panickou poruchou a agorafobii. Po 12 týdnech bylo bez panických záchvatů a vyhýbavého chování 87 % pacientů léčených behaviorální terapii, 50 % léčených alprazolamem a 36 % léčených placebem. Craske a spol. (1991) porovnávali v 24 měsíční kontrolované studii účinek behaviorální léčby (expozice a kognitivní restrukturace) s aplikovanou relaxací. Významně účinnější byla léčba kontrolující paniku a po 24 měsíční katamnéze bylo kontrolující léčbě bez panických záchvatů 81 % pacientů, zatímco u relaxace pouze 36%. Kognitivní terapie Newman a spol. (1990) porovnávali v kontrolované studii kognitivní terapii kombinovanou s medikaci (imipramin) proti kognitivní terapii bez medikace. Po 12 týdnech bylo zlepšení v obou skupinách stejné - u 87 % pacientů. Beck a spol. (1992) porovnávali 8 týdnů kognitivní terapie s podpůrnou psychoterapii. U kognitivní terapie bylo 71 % pacientů významně zlepšeno proti 25 % u podpůrné psychoterapie. Black. a spol. (1993) porovnávali efekt fluvoxaminu, kognitivní terapie a placeba u pacientů s panickou poruchou s agorafobii. Po 8 týdnech bylo přinejmenším středně zlepšeno 68% pacientů na fluvoxaminu, 53% léčených kognitivní terapii a 20 % léčených placebem. Clark s spol. (1994) porovnávali léčbu kognitivní rekonstrukci s léčbou 8

9 aplikovanou relaxaci a imipraminem. Kognitivní rekonstrukce byla významně úspěšnější než aplikovaná relaxace i léčba imipraminem a významný rozdíl byl i po 12 měsících. Kognitivně-behaviorální terapie Margraf a Schneider (1991) porovnávali efektivitu kognitivně - behaviorální terapie se změnou stavu u čekatelů na terapii. Během 12 týdenní periody došlo pomocí KBT k významnému klinickému zlepšení u 91 % pacientů, zatímco u čekajících se zlepšilo pouze 5 %. Côté a spol.(1992) porovnávali v kontrolované studii kognitivně behaviorální terapii s placebem nebo s alprazolamem. Po 8 týdnech byla signifikantně účinnější kombinace KBT a medikace, ovšem již po 12 týdnech rozdíl nedosahoval signifikantní úrovně. Po 12 měsících léčby bylo při kombinaci KBT s placebem 92 % pacientů bez potíží, při kombinaci s medikací bylo bez potíží 100 % nemocných. Telch a spol. (1993) porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s listem čekatelů na terapii. Po 12 týdnech bylo signifikantně zlepšeno 85 % pacientů léčených KBT a pouze 30 % čekatelů. Öst a spol. (1993) porovnávali kognitivně behaviorální terapii s aplikovanou relaxaci u pacientů s panickou poruchou s nebo bez agorafobie. KBT se ukázala být signifikantně účinnější jak po 12 týdnech tak po 12 měsících, kdy bez potíží bylo 89 % pacientů léčených KBT a 74% pacientů léčených aplikovanou relaxací. Oehrberg a spol. (1995) porovnávali paroxetin s placebem (přitom obě skupiny měli zároveň kognitivně-behaviorální terapii). Kombinace byla statisticky významná pouze ve 12 týdnu měření v počtu záchvatu paniky a množství vegetativních příznaků, nikoliv v rozsahu vyhýbavého chování. Craske a spol. (1995) se pokusili snížit počet terapeutických sezení v KBT ze 12 na 4. Tuto krátkodobou intervenci srovnávali s nedirektní psychoterapii také ve 4 sezeních. Krátká verze KBT vedla ke zlepšení u 53 % pacientů, zatímco nedirektivní psychoterapie pouze u 8%. Gould a spol. (1995) porovnali efektivitu farmakoterapie, kognitivně-behaviorální terapie a kombinované léčby v meta-analýze 43 kontrolovaných studií které zahrnovaly 76 různých terapeutických intervencí. V této analýze měla kognitivně - behaviorální terapie největší průměrné skore účinnosti (ES=0,68). Tento efekt byl vyšší než u farmakoterapie (ES=0.47) ale nižší než u kombinace farmakoterapie a KBT (ES=0.56). Drop outů při KBT bylo v průměru 5.6%, což je podstatně nižší než u farmakoterapie. Obzvlášť zajímavé je, že mezi KBT přístupy nejúčinnější je kombinace kognitivní rekonstrukce a expoziční léčby (ES=0.88). Analýza dlouhodobého efektu ukázala, že KBT intervence jsou velmi úspěšné i z dlouhodobého hlediska. Barlow (1997) sumarizoval 12 kontrolovaných studií provedených v 90. letech, které porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s jinými druhy léčby, jak farmakoterapii, tak jinými psychoterapeutickými přístupy. Ve většině studii KBT byla významně účinnější než alternativní přístupy včetně farmakoterapie či alternativní psychosociální léčby. Katamnézy, které byly prováděny od 6 do 24 měsíců po léčbě ukázaly, že výsledky byly udrženy pouze u KBT. Expozice situacím Expozice situacím in vivo je nejúčinnější strategie v léčbě agorafobie. Jedna se o opakovanou konfrontaci - vystavení se - situacím nebo objektům, kterých se pacient vyhýbá. Obvykle jsou to typické agorafobické situace jako jsou dopravní prostředky, obchody, kostely, kina a divadla, a další místa, kde bývají fronty nebo více lidí a z kterých je obtížné odejít v případě záchvatu úzkosti. Expozice situacím vede ke zlepšení až vymizení agorafobie u %pacientů (podle review Jansson a Ost, 1992) a efekt se udrží i ve čtyřletých katamnézách. Avšak % 9

10 má z expoziční terapie minimální zisk. Jacobson a spol. (1988) ve svém review uzavírají, že 50 % pacientů je zlepšeno po expoziční léčbě ale jen 25 % nemá žádné agorafobické potíže v průběhu dalších 2 let. 50 % podle těchto autorů zažije klinický relaps, ačkoliv tento relaps je vesměs klinický krátký a rychle dojde při léčbě k odstranění příznaků. Vzhledem k této situaci bylo provedeno testování různých druhů expozic. Soustředná versus rozdělená expozice V nejintenzivnějších terapiích může být expozice uskutečňována 3-4 hodiny denně 5 dnů v týdnu. Dlouhé kontinuální expozice jsou všeobecně pokládány za více účinné než krátké nebo přerušované expozice (Marshall, 1985). Optimální počet opakování expozice není znám. Foa a spol. (1980) porovnávali 10 týdenních sezení s 10 denními sezeními in vivo situační expozice u 11 agorafobiků. Krátkodobý efekt byl lepší u soustředěné léčby. Nicméně Barlow (1988) tvrdí, že je potřeba preferovat rozdělenou expozici z následujících důvodů: u soustředěné (massed) expozice nesrovnatelně více pacientů z léčby vypadá a daleko vyšší je počet relapsů (Hafner, 1976, Jansson a Ost, 1982) a rychlá změna je více stresující pro rodinu. Výsledky studie Chamblesse (1990) u 36 nemocných, kteří byli rozdělení do skupin se soustředěnou a rozdělenou expozici, však ukazují, že obě procedury jsou stejně účinné jak krátkodobě, tak v 6ti měsíční katamnéze. Všichni pacienti v této studii obdrželi 10 sezení s graduovanou (stupňovitou) in vivo expozici, trénink dýchání a techniky odvedení pozornosti. Rozdělená expozice byla praktikována jednou týdně, soustředěna denně. V obou skupinách byl stejný počet vyřazených nemocných. Stupňovitá versus intenzivní expozice Expozice in vivo jsou typicky prováděny stupňovitě, postupují od nejlehčí po nejobtížnější situaci. Feigenbaum (1988) porovnával krátkodobý a dlouhodobý výsledek intenzivní versus stupňovité expozice. Obě léčby byly prováděny v soustředěném formátu v 6 až 10 následujících dnech. Skupina, která byla léčena nestupňovitou expozici (n=25) byla vystavena situaci, které se nejvíce vyhýbali z vytvořené hierarchie. Skupina se stupňovitou expozicí (n=23) začala postupně od nejlehčí položky. Vzorek byl vybrán z těžkých agorafobii, nejméně 1/3 byla omezena pouze na život doma. Po léčbě a v 8mi měsíční katamnéze se oba druhy expozici ukázaly jako stejně dobré (paradoxně skupina se stupňovitou expozici uváděla, že léčba byla více stresující). Avšak po 5 letech byla úspěšnější intenzivní (nestupňovitá) expozice - 76 % z této skupiny bylo plně bez příznaků, zatímco ve skupině se stupňovitou expozicí tomu bylo u 35 %. Tento rozdíl svědčí pro to, že intenzivní přístup je velmi úspěšný přinejmenším, když je uspořádán v soustředěném formátu). Do jaké míry je to možné zobecnit i na rozdělený formát není zatím jasné. Kontrolovaný odchod versus výdrž Zlaté pravidlo in vivo expozice bylo vydržet v expozici dokud úzkost nepoklesne (Marks, 1978). Podobně emočně-procesový model, popsaný Foa a Kozakem (1986) tvrdí, že dlouhodobá redukce strachu závisí na aktivaci prahu strachu (arousal) plus redukci strachu mezi sezeními. Podobně Marshall (1985) zjistil dobrý efekt z dlouhých period expozicí, které umožňovaly kompletní redukci úzkosti. Naproti tomu Emmelkamp a Merch (1982) opakovaně demonstroval smysl expozic, kde jsou pacienti instruováni ukončit expozici, když úzkost dostoupí nadměrnou úroveň. Agras, Leitenberg a Barlow (1968) podobně publikovali úspěšné výsledky bez přetrvávání v 10

11 situaci při vysokých hladinách strachu. Rachman a spol. (1986) získali podobně dobré výsledky u pacientů, kteří byli instruováni odejít z expozice kdy úzkost dosáhla 70 % maxima jejich stupnice. Odchod ze situace byl však vždy následován návratem za malou chvíli, a expozice byla ukončena i po několika odchodech a příchodech až ve chvíli, kdy úzkost v situaci dosahovala nejvýše 50 % maxima. Ve výsledku je zajímavé, že skupina, která expozice přerušovala a odcházela popisovala na konci léčby více pociťované kontroly než skupina, která expozice nepřerušovala. Výsledek obou skupin byl jinak stejný. Tento výsledek naznačuje, že vystavení maximálnímu strachu nemusí být tím základním pro terapeutický efekt. Model terapeutické změny popsaný Bandurou (1977, 1988) zdůrazňuje dokončení činnosti a/nebo důvěru ve vlastní výkon jako důležitější než redukci strachu nebo habituaci. Tento přístup je více zaměřený na schopnost zvládat než na vystavení určitým stimulům. Více podtrhuje získávání sebedůvěry a sebekontroly pacienta. Podobně perspektiva "bezpečných signálů" (Rachman, 1984) nezdůrazňuje míru úzkosti během expozice. Rachman je přesvědčen, že expozice by měla být facilitována zabudováním bezpečných signálů. Např. místo návštěvy obchodního domu s terapeutem čekajícím venku pacient by se mohl pohybovat v okruhu kolem terapeuta, který by vešel dovnitř (signál bezpečí). Sartory a spol. (1989) porovnávali expozici se signály bezpečí (n=9) se standardní expozicí (n=10) u agorafobii v průběhu 4 terapeutem řízených sezení a 2 týdnů sebevedení v praktikování. Malou výhodu měla skupina se signály bezpečí, zejména ve druhé fázi, kdy praktikovali sami. Ačkoliv jde o malý počet pacientů a rozdíl nebyl výrazný, přece jen výsledek naznačuje, že expozice může být účinná i bez vyvolání a pak habituace vysokých hladin strachu. Podle Barlowa (1988) tyto výsledky svědčí pro model emoční změny který zdůrazňuje v expozici důležitost získání pocitu kontroly nad očekávanou nepredikovatelnou a nekontrolovatelnou události spolu se změnou tendence k odchodu. Odvrácení pozornosti Foa a Kozak (1986) zdůrazňují, že expozice je nejvíce účinná když pozornost je zaměřena plně na objekt fobie a vnitřní a vnější podněty k odvrácení pozornosti jsou minimalizovány. Craske a spol. (1989) použili terapeutem řízenou a sebeřízenou expozicí u agorafobiků v 11 sezeních. U 16 pacientů byla instrukce monitorovat tělesné pocity a myšlenky během expozice a použití stop metody a sebepotvrzení k zastavení myšlenek, které vedly k odvrácení pozornosti. U druhé skupiny 14 pacientů byl proveden nácvik speciálního odvedení pozornosti (užití slovního rytmu a spelování) a užití stop metody a použití sebepotvrzení odvádějící pozornost k přerušení pozornosti na tělesné pocity a na představy vyvolávající strach. Skupiny se po léčbě významně nelišily. Ovšem k katamnéze se ukázalo, že skupina která byla zaměřena na symptomy strachu a neodváděla od nich pozornost se i po léčbě zlepšovala dále, zatímco skupina s distrakcí se mírně zhoršila. Klinické vedení pacienta Základním prostředkem léčby u agorafobie je expoziční léčba. Může být prováděná v rámci farmakoterapie (Prašková a Praško 2000), kdy je pacient povzbuzován k postupnému vystavování se situacím, kterých se obává, jako součást kognitivně 11

12 behaviorální terapie (Možný a Praško 1999) nebo jako součást psychodynamické psychoterapie, která je doplněná o tuto behaviorální stratégii (Milrod a spol. 1997). Samotnou farmakoterapii popisujeme podrobně v kapitole Panická porucha. V této kapitole se budeme věnovat zejména psychoterapeutickému vedení pacienta s agorafobii. Všeobecně jsou za optimální pokládány SSRI, ovšem i u nich byly popsány problémy u pacientů s agorafobii. Fux a spol. (1993) zjistili u 9 % pacientů léčených fluoxetinem opožděný začátek depresivních příznaků navzdory dobré anxiolytické odpovědi a pacientů bez historie deprese. Potíže vymizely až když byl fluoxetin nahrazen jiným antidepresivem. Black a spol. (1993) popsali abstinenční příznaky až u 86 % pacientů po náhlém vysazení fluvoxaminu. Tyto příznaky, mezi které patří závratě, poruchy koordinace, bolesti hlavy, nauzea a podrážděnost vrcholily 5. den po vysazení. Tricyklická antidepresiva jsou často špatně tolerována a řada pacientů je proto přestane užívat. Léčba by měla začít velmi malými dávkami, zejména pokud jde o SSRI či tricyklická antidepresiva a titrována v průběhu několika týdnů. Dávka by měla však stoupat až do výše běžného antidepresivního dávkování. často se stává, že pacienti jsou poddávkování a léčba proto nezabírá (Jefferson 1997). Pacienti by měli být upozornění na možné vedlejší účinky. Mavisssakalina a Perel (1992) srovnávali 18 a 6 měsíční léčbu. Zdá se, že čím déle je pacient léčen, tím menší je počet relabující pacientů po ukončení podávání léků. Hlavní výhodou použití benzodiazepinů je jejich rychlý nástup efektu, široké spektrum anxiolytického efektu, poměrně dobrý profil vedlejších účinků, relativní bezpečnost a přijatelnost pro pacienta. Hlavními nevýhodami jsou celkový psychomotorický ztlum, abstinenční příznaky při vysazování, riziko vzniku závislosti. Jsou také méně účinné při komorbidní depresivní poruše, ale to je zatím tématem diskusí (Lesser a spol. 1988) Kognitivně behaviorální terapie KBT terapeut s pacienty trpícími agorafobii pracuje zpravidla jednou týdně, a pokud nejde o komorbiditu s další poruchou, obvykle vystačí 15 až 30 hodinových sezení. Hlavním cílem první části léčby je zmírnit příznaky. Hlavní kroky KBT agorafobie by se daly stručně popsat následujícím způsobem (podrobně viz Praško a Kosová 1998): 1. Terapie začíná edukační částí. Pacient obdrží adekvátní informace o agorafobii s panickou poruchou, současně dostane psaný text, který mu vše stručně opakuje (viz například: Praško a Prašková 1998). Model poruchy je presentován přímo na příznacích, které pacient ve vyšetření uvedl. Edukace je prováděna zejména v prvních dvou sezeních, kdy probíhá společně s vyšetřením a hodnocením pacienta, dále je však doplňována kontinuálně během celé léčby. 2. Následuje kognitivní rekonstrukce - t.j. systematický proces modifikace myšlenek pomocí specifických technik. Naučením se rozpoznávat, hodnotit, ovládat a měnit automatické myšlenky, vztahující se k úzkosti v agorafobických situacích či panických záchvatech, dojde sekundárně k poklesu úzkosti. 3. V dalším kroku je pozornost věnována expozicím vnějším nebo vnitřním podnětům. Pacient se krok po kroku vystavuje situacím, kterých se obává. Má k tomu vytvořenou hierarchii expozic podle subjektivní obtížnosti. Když zvládne určitý krok, pokračuje s krokem těžším. S expozicemi úzce souvisí dechový trénink a aplikovaná relaxace, kterými se pacient učí snižovat svoje napětí a nepříjemné tělesné pocity i v situacích, kdy se dostává do stavu paniky. 12

13 4. Ve druhé části terapie pak dochází k řešení problémů, které s poruchou souvisejí: bývají to nejčastěji problémy partnerské, sexuální, pracovní nebo jiné sociální. 5. Terapie v závěru připravuje pacienta na samostatný život a snaží se mu pomoci, aby se naučil, jak předcházet relapsům. Pacient může být léčen v ambulanci: to je vhodné pro edukaci, kognitivní restrukturaci, zpětnou vazbu o domácích úkolech a nácvik pomocí hraní rolí. Navíc některé in vivo praktiky mohou být prováděny přímo v ambulanci, nejdůležitější z nich je interoceptivní expozice, o které budeme mluvit později. Ovšem budování signálů bezpečí v ambulanci může mít omezenou generabilitu na jiné situace. Bezpečné signály vytváří přinejmenším terapeut a struktura sezení a fakt, že pacient je v léčebném zařízení. Pacient může být léčen praktikováním expozice in vivo, a to buď s terapeutem, nebo sám v přirozeném prostředí. Expozice s terapeutem může být prospěšná pro pacienty, kterým chybí sociální síť k podpoře cvičení expozice in vivo. Zdá se však, že expozice s terapeutem není účinnější než sebeřídící expozice. Ghost a Marks (1987) zjistili, že strukturovaný program s manuálem a minimální terapeutickým kontaktem je stejně efektivní jako program s intenzivním kontaktem s terapeutem. Na druhé straně Holden a spol. (1983), zjistili, že sebeřídící program je neužitečný pro těžké agorafobiky, kteří jsou už uzavření doma. Navíc sebeřídící program řada pacientů neukončí a předčasně na léčbu rezignují. Proto se doporučuje program se střídáním expozic s terapeutem a sebeřídících expozic. Většinou léčby začíná expozicemi s terapeutem a pokračuje expozicemi řízenými samotným pacientem. Výhodou kognitivně behaviorální terapie je vysoká účinnost a chybění vedlejších účinků. Snad největší předností je relativní trvalost zlepšení bez nutnosti dále v terapii pokračovat. Kolem 15 % pacientů tuto léčbu odmítá pro její náročnost. KBT je náročná na čas a dovednosti terapeuta. Vyžaduje 4letý výcvik. Ukázalo se však, že i krátký KBT zácvik farmakologicky orientovaných psychiatrů výrazně zvýšil efektivitu léčby (Ballanger a spol. 1996). Jiné psychoterapie Přesto, že chybí kontrolované studie o účinnosti, platí všeobecný konsensus, že i jiné psychoterapeutické přístupy mohou významně pomoci. Má to však své limity. Samotná psychoanalytická léčba bez podávání psychofarmak relativně často selhává a pacienti potřebují další farmakologickou nebo kognitivně behaviorální léčbu (Klein a spol. 1983, Bush a spol. 1991, Milrod a Shear 1991, Wilborg a Dahl, 1996). Její účinnost není u agorafobie vysoká při odstraňování samotných příznaků a zlepšení se dostavuje zpravidla za delší dobu, ale může významně pomoci u pacientů s přidruženou poruchou osobnosti (Sifneos 1984, Shear 1997). Milrod a spol. (1997) vytvořili krokový manuál pro krátkodobou psychoanalytickou psychoterapii pacientů s panickou poruchou a zdá se, že první výsledky pilotní studie jsou úspěšné i u pacientů trpících agorafobii. Ovšem tento přístup obsahuje rovněž kognitivní rekonstrukci a expozice, tedy nejúčinnější faktory KBT, takže není jasné, co je účinným faktorem (podle APA 1998). Podobně jiné psychoterapeutické přístupy spíše pomohou při řešení mezilidských problémů, které s příznaky souvisí, než se samotnými příznaky, které často přetrvávají. Proto jsou často kombinovány s farmakoterapii (Ballanger a spol. 1996, Shear a Weiner 1997, Wiborg a Dahl 1996). Agorafobie často souvisí s partnerskými, sexuálními a pracovními problémy, ve kterých může pomoci individuální nebo skupinová psychoterapie nebo rodinná terapie (Shear a Weiner 1997). 13

14 Několik krátkodobých studii naznačilo, že kombinace medikace a KBT je účinnější, než monoterapie (Zitrin a spol. 1983, Mavissakalian a Michelson 1986, Oehrberg a spol. 1995). Řada autorů však tyto výsledky zpochybňuje (Barlow 1988, Craske a spol. 1991). Rovněž byla publikována jedná kontrolovaná studie kombinující psychodynamickou psychoterapii s farmaky ukazující na vyšší účinnost kombinace než monoterapie (Wiborg a Dahl 1996). Rehabilitace, resocializace a prevence Rehabilitace u agorafobie je zaměřena zejména na prevenci nového objevení se příznaků a na zvládání problémů v životě, které díky agorafobii vzniky. Znamená zpravidla pravidla pravidelné vystavování se situacím, kterým se pacient před léčením vyhýbal a může také probíhat formou psychoterapie, zaměřené na řešení manželských a pracovních problémů. Pouze u pacientů s residuální symptomatologii je vhodné navíc doléčování v lázních a u pacientů, kteří jsou v invalidním důchodu, je vhodná v rámci rehabilitace socioterapie s pracovními pokusy eventuálně chráněnou práci. Primární prevence agorafobie není známá. V sekundární prevenci je potřebné zajistit udržovací léčbu v rozmezí 6-12 měsíců (jak u psychofarmak, tak v následných psychoterapeutických setkáních). Vzhledem k tomu, že pacienti zpravidla přicházejí do léčby poté, co trpí již příznaky agorafobie mnoho let, je velmi důležitá edukace populace o úzkostných poruchách v televizi, populárních časopisech a novinách. To může podpořit včasnou diagnostiku i léčbu. V sekundární prevenci by hodně pomohlo iniciovat svépomocné skupiny pro pacienty a jejich rodiny. III. ZÁVĚR Základem léčby agorafobie je expoziční léčba, nejlépe v rámci širší kognitivně behaviorální terapie. Expozice se však nyní používají v rámci krátkodobé dynamické psychoterapie nebo kombinovaně s farmakoterapii. K terapii bez farmak se rozhodujeme v případě, že je to pacientova preference, závažnost agorafobie je mírná nebo střední a není přítomná další komorbidní psychická porucha (vyjma panické poruchy). U velmi těžké agorafobie, která trvá 5 let a více, při komorbiditě s depresivní poruchou, dystymii, jinou úzkostnou poruchou nebo poruchou osobnosti zvažujeme kombinaci KBT a léčby antidepresivy. Podobně přidáváme antidepresivní léčbu v případě, že 12týdenní KBT terapie (kolem 16 sezení) nepřinesla výrazné zlepšení pacienta. Pokud terapeut není vycvičený v KBT, provádí dynamickou psychoterapii nebo používá v léčbě hlavně psychofarmaka měl by zároveň provádět podpůrnou psychoterapii. Tabulka 8.6.: Podpůrná psychoterapie u pacienta s agorafobií Vyslechnutí pacienta, empatie Informace o tom, co je to agorafobie Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby Edukace o vyhýbavém chování a expozicích Nácvik kontroly dechu a relaxace POSTUPNÁ EXPOZICE situacím, kterých s pacient obává 14

15 Ujasnění si souvislosti stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy Podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě Klinický postup při expoziční léčbě Nutnost provádět expozice musíme pacientovi vysvětlit natolik jasně, aby to pochopil. Je potřebné mu nakreslit habituační křivku a upozornit ho, že expozice je provedená dobře až ve chvíli, kdy úzkost v dané situaci poleví alespoň o 50%. Obrázek 8.2.: Habituační křivka - Nárůst a pokles strachu při expozici obávané situaci nárůst katastrofické očekávání napětí SKUTEČNÝ PRŮBĚH 1. expozice: postupný pokles strachu-habituace 6. expozice únik-negativní posílení čas Před zahájením expoziční léčby je potřebné vypracovat s pacientem hierarchii podle obtížností jednotlivých situací. Poté pokračujeme krok po kroku v jednotlivých expozicích. Na každém kroku setrváváme tak dlouho, dokud úzkost při expozici nepoklesne alespoň o 50% maxima. Až pak přecházíme na další obtížnější krok. Zpočátku je možné pacienta při expozicích doprovázet. Může to udělat terapeut sám, nebo požádat instruovanou zdravotní sestru. Po edukaci mohou později dělat koterapeuty i rodinní příslušnici a v případě skupinového vedení i spolupacienti. Tabulka 8.7.: Plánování postupné expozice PROBLÉM: nakupovat CÍL: špičky N a k u p o v á n í v o b c h o d e c h Vyhýbám se nakupování v obchodech všeho druhu, jsem schopna pouze u stánku. Nejsem schopna ani vejít do vestibulu samoobsluhy. Naučit se sama nakupovat ve všech obchodech v době nakupovací 15

16 KROKY: ÚZKOSTI STUPEŇ (1) Nákup v krámku s manželem nebo se sestrou 5 (2) Nákup v krámku sama 5,5 (3) Nákup v drogérii (s košíkem) s manželem dopoledne 6 (4) Nákup v drogérii s manželem odpoledne v době špičky 6,5 (5) Nákup v drogérii sama dopoledne 6,5 (6) Nákup v drogérii sama v době špičky 7 (7) Samoobsluha s manželem v dopoledne - málo lidí 7,5 (8) Samoobsluha u nás sama dopoledne - málo lidí 8 (9) Samoobsluha u nás sama v době nákupní špičky 8,5 (10) Obchodní dům v přízemí s manželem 8,5 (11) Obchodní dům v patře za eskalátory s manželem 9 (12)Obchodní dům sama 9,5 (13) Obchodní dům sama v patře 10 Klinický postup při farmakoterapii První volba při farmakoterapii Za první volbu z psychofarmak při léčbě agorafobie jsou pokládány SSRI (Gorman et al. 2002). Dají se podávat v jedné denní dávky a kromě dobré účinnosti mají málo nežádoucích účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál k rozvoji závislosti. Na počátku je vhodnější podávat nízké dávky (viz. kapitola Panická porucha). Po týdnu. je možné velmi pomalu stoupat na plnou dávku léku. Terapeutický efekt je možné očekávat po 4-6 týdnech. Pokud pacient zareaguje jen částečně na základní dávku během 4-6 týdnů, je vhodné postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň 2 týdny (APA 98). Pokud po 6 týdnech není žádný efekt zvažujeme výměnu léku. Kombinace psychofarmak Možnou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy, především pro rychlejší nástup účinku. Po 4-6-ti týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem benzodiazepiny vysazovat. Tuto kombinaci doporučujeme jen u těžkých forem agorafobie. Léčba bude sice na počátku příjemnější, musíme však počítat s tím, že u části pacientů pak bude obtížně benzodiazepiny vysadit. U nekomplikovaných pacientů se raději kombinované léčbě vyhneme. Další kombinace jsou možné u rezistnentích forem (viz resistence). Resistence na léčbu Vždy se musíme zamyslet, jde-li o pravou resistenci, nebo jen pacient nedostatečně spolupracuje při léčbě. Kontrolujeme, zda jsme použili dostatečnou dávku léku po dostatečnou dobu a zda je pacient doopravdy užívá. U KBT se může stát, že si pacient vymýšlí, že exponoval a ve skutečnosti se expozici ze strachu vyhnul. Pokud máme toto 16

17 podezření, je vhodné pacienta na několika expozicích doprovázet a podpořit ho. V případě čisté resistence na lék je možné lék zaměnit nebo v dalším kroku je možné pracovat s kombinaci léků. Druhý krok při farmakoterapii změna léku Pokud byl první farmakologický krok neúspěšný pro neúčinnost nebo netoleranci léku, zvažujeme změnu preparátu. O účinnosti tohoto kroku chybí u agorafobie (i u panické poruchy) ověřená data ze studii. U deprese však víme, že pokud jedno SSRI není účinné, neznamená to, že druhé nebude také. Může také podat lék jiné skupiny, tj. tricyklické antidepresivum (clomipramin), některé z novějších antidepresiv (venlafaxin, mirtazapin, reboxetin či nefazodon), nebo vysoce potentní benzodiazepin (clonazepam či alprazolam). Přítomnost či nepřítomnost přidružené depresivní nebo generalizované úzkostné symptomatologie nám pomůže při rozhodování. Pokud nebyla paralelně použita, je vždy potřebné v tomto kroku zvážit kognitivně-behaviorální terapii. Alternativní druhý krok při farmakoterapii augmentace Medikaci zpravidla změníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Podobně jako u změny léků, důkazy svědčící pro účinnost jednotlivých augmentačních stratégii u agorafobie chybí. Nejčastější stratégii bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou β-blokátory (Shehi a Patterson 1984), antikonvulziva, buspiron, bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či antipsychotik druhé generace(asmundson a Tailor 2003). Třetí krok při farmakoterapii kombinace antidepresiv nebo IMAO U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace SSRI s tricyklickými antidepresivy (musíme plně zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci nežádoucích účinků) nebo převedení na IMAO (Janicak 1999). V současné době však tyto léky na trhu nemáme. Podle Janicaka (1999) je také vhodné zkusit podávání antikonvulziva. Jak dlouho má léčba trvat? Po dokončení akutní léčby, i přesto že pacient je bez agorafobického vyhýbavého chování, je vhodné pokračovat v medikaci ještě měsíců. Riziko relapsu je vysoké (viz. Panická porucha). Léky by se neměly vysazovat ani když jsou přítomné ojedinělé panické záchvaty nebo depresivní či dystymická symptomatologie. 17

18 LITERATURA Agras S, Leitenberg H a Barlow DH: Social reinforcement in the modification of agoraphobia. Arch Gen Psychiatry 1968; 19: American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of pacients with panic disorder. Am. J. Psychiatry, 1998: 155, (supplement) 5, 34s. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorder, Fourth edition, Washington, D.C., 1994, 886 s. Asmundson GJG a Tailor S: Anxiety disorders: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman A, Kay J a Lieberman JA (eds.): Psychiatry, 2nd Edition, Wiley, Chichester 2003; Ballanger, J.C., Lydiard, R.B. a Turner, S.M.: Panic disorder and agoraphobia. In: Gabbard, G.O, and Atkinson, S.D. (eds.): Synopsis of treatments of psychiatric disorder. Second edition. American Psychiatric Press, Washington, 1996; Barlow, D.H.: Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York. NY: Guilford Press: 1988 Barlow, D.H.: Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: current status. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl.2): Barrlow, D.H. a Brown, T.A.: Psychological treatments for panic disorder and panic disorder with agoraphobia. In: Mavissakalian, M.R. a Prien, R.F.: Long-term treatments of anxiety disorders. American Psychiatric Press, Washington 1996, s Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A. a spol. A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: Black DW, Wesner R, Bowers W, et al. A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Archives of General Psychiatry 1993;50: 44-50Boyer 1995 Bowlby, J.: Attachment and Loss, vol 2: Separation Anxiety and Anger. London, England: Hogart Press and the Institute of Psychoanalysis: 1973:444 Bush, F.N., Cooper, A.M., Clurman, G.L. a spol.: Neurophysiologic, cognitivebehavioral and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration. Psychoanalytic Inquiry. 1991: 11, s Côté, G., Gauthier, J., Laberge, B.: The impact of medication use on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Presented at the 26th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1992: Boston, Mass. Craske, M.G., Brown, T.A., Barlow, D.H.: Behavioral treatment of panic: a two-year follow up. Behavioral Therapy. 1991: 22: Craske, M.G., Maidenberg, E., Bystricky, A.: Brief cognitive-behavioral versus nondirective therapy for panic disorder. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1995: 26: Emmelkamp PMG a Merch PP: Cognition and exposure in vivo in the treatment of agoraphobia: short-term and delayed effects. Cog Ther Res 1982; 6:

19 Fiegenbaum W: Long-term efficacy of ungraded versus graded massed exposure in agoraphobics, In: Hand I and Wittchen H (eds): Panic and Phobias: Treatment and Variables Affecting Course and Outcome. Berlin, Springer-Verlag 1988; Foa EB, Jameson JS, Turner RM a Payne LL: Massed vs. spaced exposure session in the treatment of agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 1980, 18, Foa EB a Kozak MJ: Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bull 1986; 99: Fux, M. Taub, M., Zohar,J.: Emergence of depressive symptoms during treatment for panic disorder with specific 5-hydroxytryptophan reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 1993: 88: Gabbard, G.O. a Atkinson, S.D.: Synopsis of treatment of psychiatric disorders. American Psychiatric Press, Washington, DC, 1996, 1107 s. Ghost A a Marks IM: Self-treatment of agoraphobia by exposure. Behav Ther 1987; 18: Gorman J, Shear K, Cowley D et al. Practice Guideline for the treatment of patients with panic disorder. In: American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002; Guidano, V.: The agoraphobic cognitive organization. In: Complexity of the Self. New York. NY: Guilford Press: 1987: Hafner J a Marks IM: Exposure in vivo of agoraphobics: contributions of diazepam, group exposure, and anxiety evocation. Psychol Med 1976; 6: Handley SL: 5-hydroxytryptamine pathways in anxiety and its treatment. Pharmacol Ther 1995: 66: Holden AE, O Brian GT, Barlow DH a spol. Self-help manual for agoraphobia: a preliminary report on effectiveness. Behav Res Ther 1983; 14: Chambless DL: Spacing of exposure session in treatment of agoraphobia and simple phobia. Behavior Therapy 1990; 21: Jacobson NS, Wilson L, and Tupper C: The significance of treatments gains resulting from exposure-based intervention for agoraphobia: a re-analysis of outcome data. Behav Ther 1988; 19: Janicak PG: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 1999; 391s. Jansson, L., Ost, L.G.: Behavioral treatment of agoraphobia: an evaluative review. Clin. Psychol. Review, 1982; 2: Jansson L a Ost LG: Behavioral treatments for agoraphobia: an evaluative review. Clin Psychol Rev 1992; 2: Jefferson, J.W.: Antidepressants in Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58 (suppl. 2): Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agoraphobic women. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: Johnston, D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agoraphobic women: 8 week controlled trial. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45:

20 Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F. a spol.: Clomipramine treatment and behaviour therapy with agoraphobic women. Can. J. Psychiatry. 1995: 40: Kaplan, H.I. a Sadock, B.J: Concise textbook of clinical psychiatry. Williams and Wilkins, Baltimore. 1996, 669 s. Kaplan, H.I. a Sadock B.J.: Synopsis of psychiatry. 8 th edition. William and Wilkins, Baltimore 1998, 823 s. Kessler, R.C., McGonagle, K.A. Zhao, S. a spol.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994: 51, 8-19 Klein, D.F., Zitran, C.M., Woerner, M.G.: Treatment of phobias: 2: behavior therapy and supportive psychotherapy: are there any specific ingredients? Arch. Gen. Psychiatry 1983: 40: Lesser, I.M., Rubin, R.T., Pecknold, J.C. a spol. Secondary depression in panic disorder and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry. 1988, 45: Lydiard, R.B.: Desipramine in agoraphobia with panic attacks: an open, fixed - dose study. J. Clin. Psychopharmacol. 1987:7: Lipsedge, M.S., Hajioff, J., Huggins, P. a spol.: The management of severe agoraphobia: a comparison of iproniazid and systematic desensitization. Psychopharmacologia. 1973: 32: Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S. a spol.: Attachment in mothers with anxiety disorders and their children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1994: 33: Margraf, J., Schneider, S.: Outcome and active ingredients of cognitive-behavioral treatments for panic disorder. Presented at the 25th annual meeting of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1991: New York, NY. Marks IM: Living With Fear: Understanding and Coping With Anxiety. New York, McGraw-Hill Marshall WL: The effects of variable exposure in flooding therapy. Behav Ther 1985; 16: Mavissakalian, M.: Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: the second time around. J. Psychiatr. Res. 1993: 27: Mavissakalian, M., Barlow, D.H.: Phobia: psychological and pharmacological treatment. New York: Guilford Press, Mavissakalian, M. a Michelson, L: Two-year follow up of exposure and imipramine treatment of agoraphobia. Am. J. Psychiatry, 1986, 143: Mavissakalian M a Perel JM: Protective effects of imipramine maintenance treatment in panic disorder with agoraphobia. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování: Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s. Milrod, B., Bush, F. Cooper, A, Shapiro, T.: Manual of panic-focused psychodynamic psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press,

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž

Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie. Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Rozdělení psychických onemocnění, Kognitivně behaviorálnáí terapie Mgr.PaedDr. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická nemocnice Kroměříž Příčiny vzniku duševní poruchy tělesné (vrozené genetika, prenatální

Více

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal

Úzkostné poruchy. PSY 442 Speciální psychiatrie. MUDr. Jan Roubal Úzkostné poruchy PSY 442 Speciální psychiatrie MUDr. Jan Roubal F40 F49 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F40 Fobické úzkostné poruchy F41 Jiné úzkostné poruchy F42 Obsedantně-kompulzivní

Více

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž

Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž ZÁKLADNÍ RYSY KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Prim.MUDr.Petr Možný Psychiatrická léčebna Kroměříž 1) KBT je relativně krátká,časově omezená - kolem 20 sezení - 1-2x týdně; 45 60 minut - celková délka terapie

Více

Agorafobie a její léčba

Agorafobie a její léčba Prehľadové články 111 Agorafobie a její léčba prof. MUDr. Ján Praško, CSc. 1, 1, PhDr. Tomáš Diveky 1, 1, MUDr. Aleš Grambal 1, 1, MUDr. Dana Kamarádová 1, 1, MUDr. Zuzana Sigmundová 1, 1, MUDr. Petr Šilhán

Více

Možnosti terapie psychických onemocnění

Možnosti terapie psychických onemocnění Možnosti terapie psychických onemocnění Pohled do světa psychických poruch a onemocnění a jejich léčby bez použití léků. Mgr.PaedDr.Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Osobnost Biologická

Více

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek

Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Psychiatrická komorbidita pacientů léčených v souvislosti s užíváním návykových látek Podle údajů ÚZIS (2004) bylo v r. 2003 v psychiatrických léčebnách a odděleních nemocnic uskutečněno celkem 4 636 hospitalizací

Více

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Psychofarmaka a gravidita. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Psychofarmaka a gravidita MUDr. Zdeňka Vyhnánková ZÁKLADNÍ PRAVIDLA PRO FARMAKOTERAPII V TĚHOTENSTVÍ nemoc většinou znamená větší riziko než léčba indikace by měla být podložená a ne alibistická většina

Více

OTÁZKY KE SPECIALIZAČNÍ ZKOUŠCE Z PSYCHIATRIE pro rok 2015

OTÁZKY KE SPECIALIZAČNÍ ZKOUŠCE Z PSYCHIATRIE pro rok 2015 OTÁZKY KE SPECIALIZAČNÍ ZKOUŠCE Z PSYCHIATRIE pro rok 2015 ČÁST A HISTORIE A ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČE, BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PODKLADY DUŠEVNÍCH PORUCH, PSYCHOPATOLOGIE, VYŠETŘOVACÍ METODY A VÝZKUM V PSYCHIATRII,

Více

Afektivní poruchy. MUDr. Helena Reguli

Afektivní poruchy. MUDr. Helena Reguli Afektivní poruchy MUDr. Helena Reguli Afektivní poruchy Poruchy nálady Hippokrates (400 př.n.l.) použil termín mánie a melancholie Kahlbaum cyklothymie 1882 Kraepelin maniodepresivita 1899: periodický

Více

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika

Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika Tereza Uhrová Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha zařazení nálezů do kontextu! MoCA = 22 demence koncentrace, deprese, motivace, delirium. poskytnutí

Více

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková

Psychoterapeutické směry. MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Psychoterapeutické směry MUDr. Mgr. Petra Elizabeth Teslíková Gymnázium a Střední odborná škola, Rokycany, Mládežníků 1115 Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0410 Číslo šablony: 16 Název materiálu: Psychoterapeutické

Více

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení

Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a poruchy přizpůsobení Zkráceně neurotické poruchy (toto je materiál pouze k vnitřní potřebě, neobsahuje korektní citace!, nešířit) Neurotické poruchy Úzkostné

Více

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek

Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Geriatrická deprese MUDr.Tomáš Turek Psychiatrická léčebna Bohnice Akutní gerontopsychiatrické odd. pav.32 vedoucí lékař e-mail:tomas.turek@plbohnice.cz Historie Starý zákon- popis mánie a deprese- Král

Více

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE U PANICKÉ PORUCHY GROUP COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF PANIC DISORDER Naďa Soukupová, Ján Praško Psychiatrické

Více

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací

Obsedantně kompulzivní porucha. Aktualizace informací Obsedantně kompulzivní porucha Aktualizace informací výskyt termínů MSK-10 obsedantně kompulzivní porucha F.42 (mezi neurotickými poruchami za úzkostnými, dělená podle převahy obsesí nebo kompulzí) DSM-IV

Více

STRUKTURA ÚVODNÍHO ROZHOVORU 1. ÚVOD:

STRUKTURA ÚVODNÍHO ROZHOVORU 1. ÚVOD: PŘEDBĚŽNÉ VYŠETŘENÍ Předběžné vyšet etření krátký (60-90 minut) rozhovor zaměřený na: získání základních informací o klientově problému předběžné stanovení jeho diagnózy zvážení, zda je klient vhodný pro

Více

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27

2 Vymezení normy... 21 Shrnutí... 27 Obsah Předmluva ke druhému vydání........................ 15 Č Á ST I Základní okruhy obecné psychopatologie............... 17 1 Úvod..................................... 19 2 Vymezení normy..............................

Více

Internalizované poruchy chování

Internalizované poruchy chování Internalizované poruchy chování VOJTOVÁ, V. Inkluzivní vzdělávání žáků v riziku a s poruchami chování jako perspektiva kvality života v dospělosti. Brno: MSD, 2010 ISBN 978-80-210-5159-1 Internalizované

Více

Key words: anxiety disorders, pharmacotheraphy, antidepressants, benzodiazepines. Psychiat. pro Praxi; 2006; 3: 112 116. Roční prevalence %

Key words: anxiety disorders, pharmacotheraphy, antidepressants, benzodiazepines. Psychiat. pro Praxi; 2006; 3: 112 116. Roční prevalence % FARMAKOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH MUDr. Sylva Racková, MUDr. Luboš Janů, Ph.D. Psychiatrická klinika FN a LF UK, Plzeň Úzkostné poruchy patří mezi velmi časté psychické poruchy. Bez léčby ve většině případů

Více

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž

Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví. Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž Negativní dopad domácího násilí na osobnost a psychické zdraví Hana Pašteková Rupertová Psychiatrická léčebna Kroměříž definice Domácí násilí: násilí, které se odehrává v soukromí, je opakované, má stoupající

Více

Pilotní projekt pro dospělé s ADHD

Pilotní projekt pro dospělé s ADHD Pilotní projekt pro dospělé s ADHD Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze & Centrum sociálních služeb Praha, odd. Pražské centrum primární prevence Jana Hanusová Markéta Čermáková Tereza Štěpánková

Více

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING.

POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. POMOC A PROVÁZENÍ DOSPÍVAJÍCÍCH A DOSPĚLÝCH OSOB S PORUCHAMI AUTISTICKÉHO SPEKTRA POHLEDEM KLINICKÉHO PSYCHOLOGA MGR. ING. ALENA STŘELCOVÁ Autismus činí člověka osamělým. S pocitem vlastní jinakosti se

Více

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková

Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba. MUDr. Zdeňka Vyhnánková Poruchy spojené s menstruačním cyklem a jejich léčba MUDr. Zdeňka Vyhnánková Hormonální změny během menstruačního cyklu do ovulace stoupá hladina estrogenů 10x, hladina progesteronu je nulová v druhé polovině

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM

SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM SOUHRNNÉ VÝSLEDKY ZPĚTNÝCH VAZEB NA PACIENTSKÝ PROGRAM AD VITAM 2013 Dotazníkové šetření u pacientů s roztroušenou sklerózou 1. Cíle a způsob provedení dotazníkového šetření Dotazníkové šetření mezi pacienty

Více

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru,

Popis využití: Výukový materiál s úkoly pro žáky s využitím dataprojektoru, VY_32_INOVACE_PSYPS14660ZAP Výukový materiál v rámci projektu OPVK 1.5 Peníze středním školám Číslo projektu: CZ.1.07/1.5.00/34.0883 Název projektu: Rozvoj vzdělanosti Číslo šablony: III/2 Datum vytvoření:

Více

Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII

Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII 1 Cíl specializačního vzdělávání... Vstupní podmínky a průběh specializačního vzdělávání... Učební plán....1 Učební

Více

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha

PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA. MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha PARKINSONOVA NEMOC Z POHLEDU PSYCHIATRA MUDr.Tereza Uhrová Psychiatrická klinika I.LF UK a VFN Praha Parkinsonova nemoc = primárně neurologické onemocnění doprovodné psychiatrické příznaky deprese psychiatrické

Více

Schizoafektivní porucha

Schizoafektivní porucha Schizoafektivní porucha Tomáš Novák Psychiatrické centrum Praha Historie konceptu SCHA poruchy 1933 Kasanin: akutní schizoafektivní psychóza Do 1975 v klasifikacích jako podtyp schizofrenie 1975 DSM III:

Více

ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I

ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I ZÁVĚREČNÉ ZKOUŠKY KBT I Požadavky k závěrečné zkoušce: kontrola počtu hodin ve výcviku (minimum 500h) kontrola počtu dokumentovaných kazuistik a jejich supervize (12) kontrola esejí (8) a ppt prezentací

Více

kognitivně behaviorální MUDr.Petr Možný

kognitivně behaviorální MUDr.Petr Možný Specifické fobie kognitivně behaviorální terapie MUDr.Petr Možný Definice specifické fobie: Jde silný a nepřiměřený strach z určitých situací či objektů. Mimo tyto situace není pacient zvýšeně úzkostný

Více

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY

PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY PŘEKLADY DO PSYCHIATRICKÉ LÉČEBNY DOBŘANY Katamnestická studie záznamů pacientů z ambulantních knih psychiatrického oddělení Nemocnice Ostrov (NEMOS PLUS s r.o.) za období 200-2011 Listopad 2011/ Dodavatel:

Více

SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT

SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT SUBSTITUČNÍ LÉČBA JAK JÍ POJMOUT MUDr.DUŠAN RANDÁK Centrum metadonové substituce a ambulantní detoxifikace Praha 4 DROP IN o.p.s. Měřín 18.11.2004 SUBSTITUČNÍ LÉČBA JEDNA ZE SPEKTRA PÉČE O ZÁVISLÉ NA OPIÁTECH

Více

Komorbidity a kognitivní porucha

Komorbidity a kognitivní porucha Komorbidity a kognitivní porucha jak postupovat v praxi? Tereza Uhrová Psychiatrická klinika Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Kde může být kognitivní

Více

Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky

Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky Racionální terapie depresivních a úzkostných poruch - postřehy a novinky MUDr. Martin Anders PhD. Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha TOP ten diseases worldwide and in the EU according to DALYS

Více

Kognitivně behaviorální psychoterapie

Kognitivně behaviorální psychoterapie Kognitivně behaviorální psychoterapie Užívá se hlavně v léčbě PPP, závislostí (obezita, alkohol, drogy, kouření) a dále v léčbě úzkostných stavů, fóbií, funkčních sexuálních poruch, chronických bolestivých

Více

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných

Posuzování pracovní schopnosti. U duševně nemocných Posuzování pracovní schopnosti U duševně nemocných Druhy posudkové činnosti Posuzování dočasné neschopnosti k práci Posuzování dlouhodobé neschopnosti k práci Posuzování způsobilosti k výkonu zaměstnání

Více

Zahajovací konference

Zahajovací konference Zahajovací konference Program CZ11 Public Health Initiatives Iniciativy v oblasti veřejného zdraví Předdefinovaný projekt Vytvoření Systému Ucelené Psychiatrické Rehabilitace (S.U.P.R) a jeho implementace

Více

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8

MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Psychotické poruchy ve stáří MUDr.Tomáš Turek e-mail: tomas.turek@plbohnice.cz Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní 91, Praha 8 Duševní poruchy s psychotickými příznaky Organické Neorganické Psychotické

Více

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PSYCHOTHERAPY OF ANXIETY DISORDERS Ján Praško 1, Hana Prašková 2 1 Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK Centrum neuropsychiatrických studii 2 Denní psychoterapeutické sanatorium

Více

Prezentace Centra psychoterapie

Prezentace Centra psychoterapie Prezentace Centra psychoterapie Centrum psychoterapie Obsah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Založení Centra psychoterapie Bývalí a současní zaměstnanci Patroni CP Informace o skupinové psychoterapii

Více

ÚZKOSTNÉ PORUCHY. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2006

ÚZKOSTNÉ PORUCHY. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2006 ÚZKOSTNÉ PORUCHY Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. 2006 Autoři: Ján Praško Jaroslava Laňková Oponenti: Jiří Raboch Oldřich Vinař Petr Herle Cyril Mucha Jana Siblíková

Více

Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se

Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se Duben 1 Až dvěma pětinám lidí s depresí nezabírají antidepresiva, u dalších sice léky pomohou některé příznaky nemoci zmírnit, ale například potíže se spánkem přetrvávají. Čeští lékaři a sestry se proto

Více

TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU. Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka

TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU. Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ V CEREBRU Bc. Štěpánka Prokopová ergoterapeutka Obsah příspěvku Cerebrum kdo jsme, co děláme Jak vnímáme trénink kognitivních funkcí Čeho chceme tréninkem dosáhnout Komponenty

Více

Psychoedukace u schizofrenie

Psychoedukace u schizofrenie Psychoedukace u schizofrenie Lucie Bankovská Motlová, Eva Dragomirecká, Markéta Švejdová 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy Psychiatrické centrum Praha Grantová podpora: MŠMT 1M0517; IGA MZ ČR NS 10366-3

Více

ODYSSEA Mezinárodní institut KBT

ODYSSEA Mezinárodní institut KBT ODYSSEA Mezinárodní institut KBT Základní informace o výcviku Název výcviku: Výcvik je určen: Výcvik v kognitivně behaviorální terapii zdravotnickým pracovníkům (zdravotním sestrám, lékařům, psychologům,

Více

Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice. Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014.

Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice. Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014. Komunitní terénní centrum Psychiatrické nemocnice Bohnice Konference sociální psychiatrie, Přerov 2014. OTEVŘENÍ 1.10.2012 CÍL nabídnout lepší péči lidem závažně duševně nemocným. Hledat alternativu k

Více

v léčbě úzkostných poruch

v léčbě úzkostných poruch Systematická desenzibilizace v léčbě úzkostných poruch Tvůrce metody: Joseph Wolpe, JAR, 1958 Teoretický základ metody: Teorie klasického a instrumentálního podmiňování (I. P. Pavlov, J. B. Watson, B.

Více

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha. o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické zařízení SANANIM, Praha

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha. o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické zařízení SANANIM, Praha DUÁLN LNÍ DIAGNÓZY komplikace v léčběl a po léčběl drogových závislostz vislostí MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc. Centrum adiktologie Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha + o.s. SANANIM/nestátní zdravotnické

Více

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace

Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková. Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum tvorby 26.1.2013 Anotace Číslo projektu Název školy Autor Tématická oblast Téma CZ.1.07/1.5.00/34.0743 Moravské gymnázium Brno s.r.o. Kateřina Proroková Základy společenských věd Psychopatologie duševní poruchy Ročník 1. Datum

Více

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka:

PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE. Poznámka: PŘÍLOHA III ZMĚNY PŘÍSLUŠNÝCH BODŮ SOUHRNU ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU A PŘÍBALOVÉ INFORMACE Poznámka: Změny v souhrnu údajů o přípravku a příbalové informaci možná bude následně třeba nechat (v případě potřeby

Více

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie

Výběr z nových knih 11/2007 psychologie Výběr z nových knih 11/2007 psychologie 1. Mé dítě si věří. / Anne Bacus-Lindroth. -- Vyd. 1. Praha: Portál 2007. 159 s. -- cze. ISBN 978-80-7367-296-6 dítě; výchova dítěte; strach; úzkost; sebedůvěra;

Více

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH

PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH PSYCHOTERAPIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH 1 Ján Praško, 2 Hana Prašková 1 Psychiatrické centrum, Ústavní 91, Praha-8, 181 03, 1 Centrum neuropsychiatrických studii 1 3. lékařská fakulta University Karlovy 2 Denní

Více

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina

Duševní hygiena. Mgr. Kateřina Vrtělová. Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně. www.gaudia.org./rakovina Duševní hygiena Mgr. Kateřina Vrtělová Občanské sdružení Gaudia proti rakovině v Praze a v Brně www.gaudia.org./rakovina Co je to duševní hygiena? Často nás přinutí přemýšlet nad touto otázkou až nepříznivé

Více

7. PANICKÁ PORUCHA. Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček

7. PANICKÁ PORUCHA. Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček 7. PANICKÁ PORUCHA Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka, Beata Pašková, Miloslav Kopeček I. ÚVOD Hlavním rysem panické poruchy (dále PP) jsou opakované záchvaty masivní úzkosti (paniky),

Více

Okruhy otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Ošetřovatelská péče o duševní zdraví

Okruhy otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Ošetřovatelská péče o duševní zdraví Okruhy otázek k atestační zkoušce pro obor specializačního vzdělávání Ošetřovatelská péče o duševní zdraví I. PSYCHIATRIE 1. Dětská a dorostová psychiatrie. Pedopsychiatrické vyšetření. Nejčastější příčiny

Více

Pøehled úèinnosti intervencí protidrogové léèby v Evropì 6 7 9 10 11 ê á 13 1 Úèinnost, efektivita a nákladová efektivita Tabulka 1: Definice úèinnosti, efektivity a nákladové efektivity 15 1 16 2

Více

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT

CZ.1.07/1.5.00/34.1076 Pro vzdělanější Šluknovsko 32 - Inovace a zkvalitnění výuky prostřednictvím ICT Identifikační údaje školy Vyšší odborná škola a Střední škola, Varnsdorf, příspěvková organizace Bratislavská 2166, 407 47 Varnsdorf, IČO: 18383874 www.vosassvdf.cz, tel. +420412372632 Číslo projektu Název

Více

PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ

PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ PAS v každodenní praxi dětské psychiatrie EVA ČÁPOVÁ Poruchy autistického spektra Všepronikající hrubá neurovývojová porucha mozku PAS (autistic spektrum disorder ASD) 1979 Lorna Wing a Judith Gould Výskyt

Více

DUÁLNÍ OSUD SUD. MUDr. Jana Schwarzová, MUDr. Libor Chvíla CSc. Oddělení psychiatrické, Fakultní nemocnice Ostrava Psychiatrická nemocnice v Opavě

DUÁLNÍ OSUD SUD. MUDr. Jana Schwarzová, MUDr. Libor Chvíla CSc. Oddělení psychiatrické, Fakultní nemocnice Ostrava Psychiatrická nemocnice v Opavě DUÁLNÍ OSUD SUD MUDr. Jana Schwarzová, MUDr. Libor Chvíla CSc. Oddělení psychiatrické, Fakultní nemocnice Ostrava Psychiatrická nemocnice v Opavě Duální diagnóza Souběžný výskyt poruchy spojené s užíváním

Více

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře

Závěrečná zpráva projektu. Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Závěrečná zpráva projektu Péče o schizofrenní pacienty v ordinaci praktického lékaře Obsah projektu V rámci projektu byl realizován vzdělávací cyklus, určený praktickým lékařům v Praze a Karlových Varech.

Více

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta

JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH Zdravotně sociální fakulta ZÁKLADY KOMPLEXNÍHO PSYCHOSOMATICKÉHO PŘÍSTUPU (podpora pro kombinovanou formu studia) PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D. Cíle předmětu:

Více

Služby pro osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji - rok první

Služby pro osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji - rok první Služby pro osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji rok první Ing. Stanislava Správková, Jaroslav Hodboď, Zuzana Habrichová Dis., Milan Kubík Dis. Kdo se podílel na vzniku služeb o.s. Fokus Mladá

Více

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání

Zdravotní způsobilost k výkonu povolání N á v r h VYHLÁŠKA ze dne o stanovení seznamu nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, zdravotnického pracovníka nebo

Více

Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje

Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Rozvoj péče o osoby s duševním onemocněním na území Karlovarského kraje Mgr. Barbora Wenigová Karlovy Vary, 20. 9. 2010 - seminář Systém péče o osoby s duševním onemocněním v Karlovarském kraji PROJEKT

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, IHOK FN Brno Bolest u MM Při postižení kostí je bolest častá Intenzita bolesti v průběhu léčby výrazně kolísá V pokročilých stádiích onemocnění je bolest

Více

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.

Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské

Více

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE PŘÍNOSY A LIMITY

SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE PŘÍNOSY A LIMITY Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE PŘÍNOSY A LIMITY GROUP COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF DEPRESSION BENEFITS AND LIMITATIONS Monika Vančová,

Více

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života.

Délka nočního spánku a jeho kvalita se výrazně podílí na zdravotním stavu obyvatel i kvalitě jejich života. Březen 1 Spánek je nezbytný nejen pro regeneraci duševních a fyzických sil, pro vytváření paměťových stop a tedy pro kognitivní funkce, ale i pro celou řadu metabolických pochodů. Kvalita nočního spánku

Více

ČÁST B NEJVÝZNAMNĚJŠÍ DUŠEVNÍ PORUCHY (epidemiologie, etiopatogeneze, klinické příznaky, pomocná vyšetření, průběh a prognóza, obecné zásady léčby)

ČÁST B NEJVÝZNAMNĚJŠÍ DUŠEVNÍ PORUCHY (epidemiologie, etiopatogeneze, klinické příznaky, pomocná vyšetření, průběh a prognóza, obecné zásady léčby) OTÁZKY ČÁST A HISTORIE A ORGANIZACE PSYCHIATRICKÉ PÉČE, BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PODKLADY DUŠEVNÍCH PORUCH, PSYCHOPATOLOGIE, VYŠETŘOVACÍ METODY A VÝZKUM V PSYCHIATRII, PRÁVNÍ PROBLEMATIKA Historie psychiatrie

Více

Mgr. Nikola Brandová. Doléčovací centrum Prevent (Adiktologická poradna Prevent)

Mgr. Nikola Brandová. Doléčovací centrum Prevent (Adiktologická poradna Prevent) Zvládání chutí u abstinujících závislých Mgr. Nikola Brandová Doléčovací centrum Prevent (Adiktologická poradna Prevent) 2013 Teoretická východiska Uvědomění má podíl na zvyšování sebekontroly, poněvadž

Více

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák

Cévní mozková příhoda. Petr Včelák Cévní mozková příhoda Petr Včelák 12. 2. 2015 Obsah 1 Cévní mozková příhoda... 1 1.1 Příčiny mrtvice... 1 1.2 Projevy CMP... 1 1.3 Případy mrtvice... 1 1.3.1 Česko... 1 1.4 Diagnóza a léčba... 2 1.5 Test

Více

Digitální učební materiál

Digitální učební materiál Digitální učební materiál Projekt: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Příjemce: Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova

Více

KOGNITIVNÌ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SPECIFICKÝCH FOBIÍ

KOGNITIVNÌ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE SPECIFICKÝCH FOBIÍ PSYCHIATRIE ROÈNÍK 9 2005 ÈÍS LO 4 Psychoterapie Smyslem rubriky je pøinášet nové informace o psychoterapii, zejména nové teoretické pohledy, praktické postupy a zajímavé kazuistiky. MUDr. Ján Praško,

Více

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov )

Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Trendy v péči o duševně nemocné Komunitní péče Denní stacionáře (DS Karlov ) Psychiatrická klinika VFN a 1.LF UK, Praha MUDr. Martin Černý Seminář: Trendy v péči o duševně nemocné. Komunitní péče. Výbor

Více

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO

KRIZOVÁ INTERVENCE. Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO KRIZOVÁ INTERVENCE Mgr. MORAVČÍK BRANISLAV KARIM FN BRNO Cíle prezentace Definování krize Představit formy krizové intervence Nastínit prvky krizové intervence Proč je potřebné myslet na krizovou intervenci

Více

Zklidňuj. MUDr.Petr Možný

Zklidňuj. MUDr.Petr Možný Zklidňuj ující dýchání MUDr.Petr Možný Příznaky hyperventilace Bušení srdce, zrychlená činnost srdce, pálení u srdce Závratě, točení hlavy; zhoršená koncentrace; rozostřené vidění; mravenčení nebo necitlivost

Více

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno

Léčba bolesti u mnohočetného myelomu. O. Sláma, MOU Brno Léčba bolesti u mnohočetného myelomu O. Sláma, MOU Brno Proč je důležité, aby si lékař s pacientem dobře rozuměli, když je řeč o bolesti Několik poznámek k léčbě bolesti morfinem a silnými opioidy Sedmero

Více

PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA PROFESE ZDRAVOTNICKÉHO PRACOVNÍKA. MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST versus MALÁ ŽIVOTNÍ NEŠTĚSTÍ

PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA PROFESE ZDRAVOTNICKÉHO PRACOVNÍKA. MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST versus MALÁ ŽIVOTNÍ NEŠTĚSTÍ PSYCHOSOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA PROFESE ZDRAVOTNICKÉHO PRACOVNÍKA MIMOŘÁDNÁ UDÁLOST versus MALÁ ŽIVOTNÍ NEŠTĚSTÍ Mgr. Michaela Gehrová FN Olomouc PhDr. Lukáš Humpl ZZS MSK SLOVO ÚVODEM Při záchraně pacienta

Více

BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí

BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí BOLEST II. Terapie, ošetřování nemocného s bolestí Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje 20.3.2009 Bc.Eva Matoušková Léčba bolesti tradiční

Více

Mgr. Miroslav Raindl

Mgr. Miroslav Raindl Mgr. Miroslav Raindl Středisko poskytuje služby Poradenské, odborné informace apod. Mediace mezi klientem a jeho rodiči aj. Diagnostické Vzdělávací Speciálně pedagogické a psychologické Výchovné a sociální

Více

Gymnázium Jaroslava Heyrovského. seminární práce

Gymnázium Jaroslava Heyrovského. seminární práce Otázka: Posttraumatický stresový syndrom Předmět: Základy společenských věd Přidal(a): monie Gymnázium Jaroslava Heyrovského seminární práce Autor: Monika Ehrenbergerová Obsah Úvod Stručná historie Vznik

Více

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog

Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí. Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Kurz rodinného poradenství pro pracovníky pomáhajících profesí Poradenství pro rodiče, specifika symptomu užívání drog Pod pojmem užívání drog rozumíme širokou škálu drogového vývoje od fáze experimentování,

Více

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha

Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie. Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikace Diagnostika Dif.dg Terapie Jolana Marková Neurologická klinika IPVZ-FTN Praha Bolesti hlavy Klasifikační systém ( IHS) Primární bolesti hlavy skupina 1-4 Sk Sekundármí bolesti

Více

Dysmorfofobie. K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006

Dysmorfofobie. K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006 Dysmorfofobie K. Chromý Katedra psychiatrie IPVZ 2006 nedostatečně rozpoznávaná porucha nižší prevalence pacienty skrývána zakryta přítomností jiné poruchy problematické zařazení v klasifikacích významná

Více

10. SOCIÁLNÍ FOBIE. Ján Praško, Hana Prašková

10. SOCIÁLNÍ FOBIE. Ján Praško, Hana Prašková 10. SOCIÁLNÍ FOBIE Ján Praško, Hana Prašková I. ÚVOD Sociální fobie se projevuje silným a trvalým strachem z jedné nebo více sociálních situací a výrazným vyhýbáním se těmto situacím. Toto vyhýbání sice

Více

Psychosomatika v gynekologii. Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz

Psychosomatika v gynekologii. Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz Psychosomatika v gynekologii Mgr.Kateřina Ratislavová ratislav@kos.zcu.cz Psychosomatická medicína Z řečtiny: psyché (duše) a soma (tělo) Hledá souvislosti mezi: Tělem, tělesnem Psychikou, duší, vědomými

Více

KOGNITIVNÍ SKUPINOVÁ TERAPIE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH

KOGNITIVNÍ SKUPINOVÁ TERAPIE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 KOGNITIVNÍ SKUPINOVÁ TERAPIE U ÚZKOSTNÝCH PORUCH COGNITIVE THERAPY IN GROUPS OF PATIENTS WITH ANXIETY DISORDERS Eva Libigerová, Jan Bažant Univerzita

Více

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz

1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu. Mgr. Petra Léblová. p.leblova@seznam.cz 1. Konference integrativní psychoterapie Skálova institutu Mgr. Petra Léblová p.leblova@seznam.cz Nádorová onemocnění patří mezi život ohrožující onemocnění Ročně onemocní 1 dítě ze 600 zdravých do 15

Více

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace

Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Příloha III Pozměňovací návrh příslušných bodů souhrnu údajů o přípravku a příbalové informace Poznámka: Tento souhrn údajů o přípravku a příbalová informace mohou být následně dle potřeby aktualizovány

Více

Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika

Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Farmakodynamické aspekty kombinace SSRI - kazuistika Martin Šíma Odd. klinické farmacie FN Na Bulovce 뤈Ô SSRI Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin SSRI Základní MÚ inhibice

Více

ZAPOJOVÁNÍ PEER KONZULTANTŮ DO SLUŽEB - zkušenosti z projektu. MUDr. Zuzana Foitová

ZAPOJOVÁNÍ PEER KONZULTANTŮ DO SLUŽEB - zkušenosti z projektu. MUDr. Zuzana Foitová ZAPOJOVÁNÍ PEER KONZULTANTŮ DO SLUŽEB - zkušenosti z projektu MUDr. Zuzana Foitová Zotavení znamená žít spokojeně se symptomy nemoci nebo bez nich Peer zkušenost a zotavení Byl jsem tam Já jsem důkaz Roviny

Více

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti

SYNDROM VYHOŘENÍ. PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz. Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti SYNDROM VYHOŘENÍ PhDr.Jana Procházková jane.prochazkova@email.cz Evropský sociální fond Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Definice pojmu Syndrom vyhoření burn out syndrom Existuje řada termínů,

Více

Syndrom = skupina příznaků typických pro určitou nemoc (bolest hlavy, rýma, teplota)

Syndrom = skupina příznaků typických pro určitou nemoc (bolest hlavy, rýma, teplota) Otázka: Psychické poruchy Předmět: Základy společenských věd Přidal(a): Ruffy Psychická porucha je považována jako nepříjemný stav, znemožňuje úplné zapojení do běžného života, ztěžuje člověku vztahy a

Více

ZÁVISLOST NA JEHLE AT KONFERENCE 2013 TEORIE, ROZPOZNÁNÍ, MOŽNOSTI TERAPIE

ZÁVISLOST NA JEHLE AT KONFERENCE 2013 TEORIE, ROZPOZNÁNÍ, MOŽNOSTI TERAPIE AT KONFERENCE 2013 ZÁVISLOST NA JEHLE TEORIE, ROZPOZNÁNÍ, MOŽNOSTI TERAPIE OBSAH teorie rozpoznání možnosti terapie diskuze zdroje HISTORIE TEORIE D. Levine, 1974 kompulzivní injekční aplikace, needle

Více

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje

HOSPICOVÁ PÉČE. Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje HOSPICOVÁ PÉČE Tento výukový materiál vznikl za přispění Evropské unie, státního rozpočtu ČR a Středočeského kraje Srpen, 2010 Bc. Höferová Hana HOSPICOVÁ PÉČE Bc. Höferová Hana Hospicová péče Je to forma

Více

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz

Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 2 1 4 9 8 6 KATALOGIZACE V KNIZE

Více

Proč je potřeba změna? Odborná společnost vypracovala podněty k úpravám systému DRG v oblasti psychiatrie, který byl předán PS DRG.

Proč je potřeba změna? Odborná společnost vypracovala podněty k úpravám systému DRG v oblasti psychiatrie, který byl předán PS DRG. Psychiatrie Příloha č. 13 Vypracoval:Jana Kárníková Proč je potřeba změna? Odborná společnost vypracovala podněty k úpravám systému DRG v oblasti psychiatrie, který byl předán PS DRG. Dle dostupných vyjádření

Více

Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení

Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení Možnosti a limity skupinové psychoterapie v podmínkách lůžkového psychiatrického zařízení MUDr. Miroslav Sekot 1. Konference integrativní psychoterapie EMAUZY 8.6.2014 Psychiatrická klinika 1 LF VFN a

Více