Preanalytická fáze. Anna Skalická UK 2 LF a FN Motol, Praha

Transkript

1 Preanalytická fáze laboratorního vyšet etření Anna Skalická UK 2 LF a FN Motol, Praha 1

2 Laboratorní diagnostika Zobrazovací techniky Analytické techniky-analyzuje biologický materiál pacientů Výsledky analýz tvoří velmi důležitou součást diagnostiky, sledování účinků terapie a prevence chorobných stavů Data z laboratoří tvoří až 80% veškerých diagnostických dat 2

3 Kvalita laboratorního vyšetření Znamená soulad požadavků s potřebami jejich uživatelů Pouze kvalitní laboratorní vyšetření poskytují prospěch uživatelům Uživatelem je pacient 3

4 Laboratorní vyšetření Preanalytická část Analytická část chyby při vlastní analýze vzorku Postanalytická část chyby při tisku a přenosu dat, přeslechnutí v telefonu 4

5 Jednotlivé fáze Preanalytická fáze příprava pacienta» odběr biologického vzorku» transport do laboratoře» identifikace zkumavky a žádanky» uchovávání vzorku před analýzou» příprava vzorku ke zpracování Analytická fáze vlastní vyšetření v laboratoři Postanalytická fáze výsledkové protokoly a jejich hodnocení 5

6 Preanalytická fáze laboratorního vyšetření Soubor všech postupů a operací, kterými projde vzorek analyzovaného materiálu od okamžiku, kdy je analýza požadována, do okamžiku, kdy je vzorek vložen do analytického měřícího systému. 6

7 Osoba pacienta Bereme v úvahu Faktory, které nelze ovlivnit, při hodnocení výsledku je třeba je znát Faktory, které můžeme ovlivnit a tak eliminovat jejich účinek na vyšetření 7

8 Faktory ovlivňující preanalytickou fázi Biologické vlivy faktory neovlivnitelné pohlaví, rasa,věk,gravidita, nemoc,cyklické variace, biologický poločas stanovované látky faktory ovlivnitelné - hmotnost organismu, životní styl, dietní návyky, vliv léků, zevní prostředí, operace 8

9 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Pohlaví před pubertou jsou minimální rozdíly mezi dívkami a chlapci. Všeobecně jsou u řady analytů o něco vyšší normální hodnoty u mužů. Rozdílné referenční rozmezí u žen a mužů Nejznámější: - parametry červeného krevního obrazu, kreatininu 9

10 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Biologický poločas stanovované látky Příklady: Malnutrice albumin dlouhý poločas rozpadu prealbumin krátký poločas rozpadu Infarkt myokardu Hladiny léků 10

11 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Rasa různé rasy mají odlišné především některé metabolické cesty, ale také množství svalové hmoty 11

12 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné - Rasa Odlišná frekvence ve výskytu některých onemocnění Rozdílné referenční hodnoty negroidní rasa nižší hodnoty granulocytů, amylasy, kreatinkinázy Liší se frekvencí genů rozdílný výskyt dědičných metabolických poruch 12

13 Krevní skupiny 0 A B AB Jihoameričtí domorodci 100 % Britové 46 % 42 % 9 % 3 % Irové 52 % 35 % 10 % 3 % Francouzi 43 % 45 % 9 % 3 % Vietnamci 45.0% 21.4% 29.1% 4.5% Australští domorodci 44.4% 55.6% Němci 42.8% 41.9% 11.0% 4.2% Bengálci 22.0% 24.0% 38.2% 15.7% Siamci 18.2% 54.6% 4.8% 12.4% 13

14 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Věk hraje významnou roli ve správné interpretaci výsledků. Řada metabolických dějů je spojena s určitou fází vývoje organismu. Většinou v dětském věku je nižší horní hranice ref. rozmezí, není ale pravidlem / alk. fostatáza, anorganický fosfor/ Zcela rozdílné jsou ref. rozmezí u novorozenců a malých dětí/ imunoglobuliny/ 14

15 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Gravidita změny analytů mohou být dány řadou mechanizmů, např. indukcí (ALP), zvýšením plazmatických transportních proteinů v plazmě (T4, Cu), zvýšením tělesného objemu (kreatininová clereance), relativním deficitem (Fe, feritin), zvýšením proteinů akutní fáze 15

16 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné - Gravidita Hormonální vlivy se uplatňují i u běžných metabolitů V posledním trimestru stoupá hladiny cholesterolu Klesá hladina hemoglobinu, což má za následek zvýšení glomerulární filtrace a tím klesá hladiny kreatininu a močoviny. 16

17 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Nemoc Chybějí-li údaje o pacientovi, může se lékař setkat s výsledky, které jsou ovlivněny jinou současně probíhající chorobou Pozitivita uváděných testů může, při neznalosti základního onemocnění, vést k nesprávným závěrům Příklad: zvýšení CRP u pacienta s revmatoidní artritidou 17

18 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné Cyklické variace (cirkadiánní, cirkanuální, infradiánní, ultradiánní) 1. Cirkadiánní variace pravidelně se opakující jev s periodou 24 hodin kortizol 2. Ultradiánní cykly pravidelně se opakující jev s periodou mnohem kratší než 24 hodin kortikosteroidy, inzulín 18

19 Biologické vlivy faktory neovlivnitelné 3. Cirkanuální cykly pravidelně se opakující jev s periodou cca 1 rok 4. Infradiánní cykly pravidelně se opakující jev s periodou delší než 24 hodin menstruační cyklus s typickým ovlivněním hladin hormonů 19

20 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Hmotnost organismu s obezitou pozitivně koreluje např. koncentrace cholesterolu, triacylglycerolů, kyseliny močové, kortizolu... 20

21 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Životní styl - tento faktor je nejvíce proměnný a může vést k mylné interpretaci nálezu při špatně provedené anamnéze Fyzická zátěž- závisí na intenzitě a délce zátěže 21

22 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Fyzická zátěž Akutní, silová, vyčerpávající Vytrvalá zátěž Způsobuje změny některých analytů Příklad: snižuje ATP, inzulín, zvyšuje zvyšuje glukozu, laktát Po dlouhodobé námaze se zvyšují hladiny Na,K,Ca,ALP,AST,albuminu 22

23 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Stravovací návyky Většina vyšetření požaduje odběr nalačno. Nedodržení této podmínky vede ke změně koncentrace nebo aktivity měřených analytů. Strava bohatá na tuky vede ke zvýšení triacylglycerolu a vzniká lipemické sérum 23

24 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Stravovací návyky, lipemické sérum Mechanizmy interference lipémie jsou následující Interference u spektrofotometrických stanoveních Fyzikálně chemické mechanizmy, projevují se u některých elektroforetických a imunochemických metod Snížení koncentrace analytu ve vzorku redukcí objemu vody 24

25 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Stravovací návyky Strava bohatá na bílkoviny Zvyšuje obsah analytů bílkovinné povahy / celková bílkovina, albumin, močovina, kys. močová Strava bohatá na cukry Zvyšuje v krvi hladinu glukózy i jiných analytů Sekundárním důsledkem vyplavení inzulínu je pokles koncentrace K + a fosfátů 25

26 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Stravovací návyky Prodloužené lačnění až hladovění Zvyšuje se koncentrace volných mastných kyselin, kyseliny močové, alkalické fosfatázy. Při prodlouženém lačnění se močí vylučují ketolátky, ph moče se mění na alkalické Dehydratace Významně ovlivňuje výsledky stanovení analytů a ztěžuje samotný odběr krve U vegetariánů jsou velmi nízké hladiny cholesterolu a triacylglycerolů, naopak zvýšený bývá bilirubin. 26

27 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Alkohol Změny obsahu analytů závisí na intenzitě a délce konzumace akutní vlivy snížení glukozy, změny parametrů ABR / metabolická acidóza/, zvýšení laktátu Chronická konzumace vede k trvalému zvýšení GMT, AST, ALT, cholesterolu a triacylglycerolů 27

28 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Abuzus léků - podávané léky mají vliv na biologické procesy, ale také vyvolávají fyzikálně chemické interference např. při imunochemických stanoveních Léky mohou výrazně ovlivnit výsledky řady testů - specifickým účinkem na organizmus - interferencí při chemické analýze - Proto se doporučuje pokud to zdravotní stav pacienta dovolí před odběrem léky vynechat 28

29 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Vliv léků Léky ovlivní analýzu různě Lék snižuje či zvyšuje hladinu sledované látky zvýšením či snížením její produkce v organizmu Lék ovlivňuje rychlost metabolitu sledované látky nebo rychlost její eliminace Lék interferuje s používanou chemickou či fyzikální metodou stanovení nebo interferuje svou barvou při fotometrii Lék poškozuje některý orgán U některých léků jsou možné všechny uvedené kombinace Při posuzování možnosti ovlivnění výsledku lékem je třeba znát jeho složení. 29

30 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Kouření Ovlivňuje řadu analytů. Zvyšuje hladinu glukózy, cholesterolu, triacylglycerolů, CEA.. Snižuje koncentraci imunoglobulinů, vitamínu B12 30

31 Biologické vlivy faktory ovlivnitelné Zevní prostředí - nadmořská výška, teplota prostředí, geografická lokalizace nemalou měrou ovlivňuje koncentraci analytů Při déletrvajícím pobytu ve vysoké nadmořské výšce dochází k celkové adaptaci organizmu Zvyšují se erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, CRP Snižuje se koncentrace kreatininu, transferinu 31

32 Preanalytická fáze Odběr, transport, identifikace vzorku a pacienta Velká část preanalytické fáze je v rukou zdravotních sester 32

33 Preanalytická fáze příprava pacienta Informovaný souhlas - Úmluva o biomedicíně (účinnost k ) Zajistí: poučení nemocného umožnění potřebné léčby a péče poskytnutí právní ochrany lékaře a zdrav. zařízení při případných forézních dopadech 33

34 Preanalytická fáze příprava pacienta Informovaný souhlas dává pacientovi nejen práva, ale také povinnost disciplinovanost pacienta 34

35 Preanalytická fáze příprava pacienta Informovaný souhlas odmítnutí zdravotní péče a negativní reverz pacient je partner a má právo volby 35

36 Odběr biologického vzorku Biologický vzorek potenciálně infekční materiál, používaný k vyšetřování v klinických laboratořích pro účely diagnostiky, terapie a prevence Krev venózní kapilární 36

37 Odběr venózní krve hlavní zásady před odběrem Lačnit po dobu nejméně hodin Přijímat tekutiny v podobě čisté vody nesycené kysličníkem uhličitým, nesladké Vyloučit alkohol a tabákové výrobky Omezit tělesné aktivity na minimum. 37

38 Odběr venózní krve hlavní zásady před odběrem Vyvarovat se stresu. Vyloučit, pokud může ovlivnit laboratorní vyšetření a pokud lze, medikamentózní terapii dle pokynu ošetřujícího lékaře. Pokud lze, vyloučit odběr v době menstruačního krvácení. 38

39 Odběr venózní krve hlavní zásady před odběrem příprava příslušné dokumentace (žádanky) příprava odběrových pomůcek příprava příslušného druhu odběrových zkumavek s ohledem na požadované vyšetření řádné označení zkumavek před provedením odběru 39

40 Žádanky na vyšetření Žádanka musí obsahovat následující údaje Jméno a příjmení pacienta Rodné číslo pojištěnce, popř. náhradní číslo Odebíraný materiál Požadované vyšetření Diagnózu Pojišťovnu, případně způsob platby Datum vystavení žádanky Při statimovém nebo vitálním vyšetření čas odběru 40

41 Žádanky na vyšetření Razítko příslušného zdravotnického zařízení / oddělení /, IČP Čitelné jméno lékaře Kontaktní telefonní spojení Dodatečné údaje pro některá vyšetření/ množství sbírané moče, hmotnost a výška pacienta, délka těhotenství Veškeré odchylky od běžných postupů 41

42 Odběr venózní krve kontrola identifikace pacienta ambulantní pacienti na odběrovém pracovišti kontrola průkazu ZP hospitalizovaní pacienti na lůžku kontrola s ohledem na zdravotní stav pacienti v bezvědomí identifikaci pacienta provede zdravotnický personál (popř. blízká osoba) 42

43 Odběr venózní krve poloha pacienta Některé analyty vykazují změny koncentrace nebo aktivity v závislosti na poloze pacienta při odběru. Ve vzpřímené poloze stoupá hydrostatický tlak a dochází k přesunu vody a iontů z plazmy do intersticia. Koncentrace vysokomolekulárních látek, celá řada proteinů / Ig,albuminu, CB/ a enzymů / ALP,AST/ je nižší, je-li pacient odebírán vleže. 43

44 Odběr venózní krve poloha pacienta Pro zajištění standardních podmínek k odběru krve z loketní jamky je vhodné pro většinu analytů zajistit polohu vsedě po dobu 15 minut před odběrem. Delší interval se doporučuje u natriuretických peptidů /20-30 min./ Pro vyšetření osy renin-angiotenzin aldosteron je nutný odpočinek vleže bez jakékoliv změny před odběrem. 44

45 Odběr venózní krve nenásilné probuzení u pacientů na lůžku (vyloučení stresu) ověření dodržení dietních omezení příprava pacienta, seznámení s postupem odběru, zklidnění, atd. zajištění správné polohy paže vyloučit loketní flexi aplikace turniketu dodržování minimálně nutného času, odběr na laktát bez použití turniketu! 45

46 Odběr venózní krve posouzení kvality žilního systému s ohledem na použití jehly správného průsvitu a místa vpichu u hospitalizovaných pacientů se zavedenou infuzí odběr z druhé ruky nebo z místa pod intravenózní linkou; nejlépe když není infuze 46

47 Odběr venózní krve použití jednorázových rukavic (pro každého pacienta nové) dezinfekce místa vpichu, úplné osušení dezinfekčního prostředku prevence hemolýzy POZOR! Při odběru na hladinu alkoholu v krvi se nesmí použít dezinfekční prostředek, který obsahuje alkohol. Je důležité zachování sterility, nelze se dotýkat předpokládaného místa vpichu. 47

48 Odběr venózní krve stabilizace polohy žíly palcem zataženou rukou se nedoporučuje cvičení, zaťatá pěst se nedoporučuje, vede ke zvýšení hladin některých analytů správná poloha jehly při vpichu - úhel mezi povrchem paže a stříkačkou má být cca 15 stupňů uvolnění turniketu v okamžiku, kdy se objeví krev v první zkumavce 48

49 Příklady faktorů při odběru krve, které mohou ovlivnit výsledek - příliš těsně nebo příliš dlouho přiložené škrtidlo, cvičení paží.. bílkoviny, enzymy, vápník, lipidy, Hb, krevní elementy,draslík - celková hypoxie.. fosfor, LD - nedostatečná dezinfekce a vysušení dezinf. místa.. K, fosfát, LD, ACP, AST,ALT, bilirubin - exogenní nečistoty,stopy infuzních roztoků, antiseptika.. degradační produkty fibrinogenu, faktory krevní koagulace 49

50 Doporučené pořadí odběrových zkumavek z jednoho vpichu 1. odběr na hemokulturu (pokud se provádí) vždy jako první 2. zkumavky bez přísad - červený nebo žlutý uzávěr 3. zkumavky na hemokoagulaci - modrý uzávěr 4. ostatní zkumavky s přísadami 50

51 Odběr venózní krve Odběry z centrálních katetru a kanyl první odebraná zkumavka se do laboratoře neposílá (zlikviduje se) Důležité: všechny zkumavky s přísadami bezprostředně po odběru promíchat pomalým opakovaným otáčením minimálně 5 x NETŘEPAT! 51

52 Odběr kapilární krve. dostatečné prokrvení bříška prstu (teplá voda, zábal) dostatečná desinfekce zabránění následné infekci oschnutí desinfekčního prostředku prevence hemolýzy výběr správné lancety s určenou hloubkou vpichu - hloubka vpichu nemá být vetší než 2 mm odstranění první kapky krve - zabránění kontaminace tkáňovým mokem 52

53 Odběr kapilární krve vyloučit mačkání prstu způsobuje zkreslení výsledku řady analytů vyloučit stírání kapek krve o odběrovou nádobku prevence hemolýzy a srážení krve vyloučit vniknutí vzduchových bublin do kapiláry vyloučení chyb při stanovení parametru ABR a okamžité (bez prodlevy) promíchání kapiláry pomocí ocelových drátku prevence srážení 53

54 Odběr kapilární krve uzavření kapiláry zabránění vniknutí vzduchu u kapilár na stanovení ABR okamžité promíchání nádobek s přísadami u ostatních odběrů prevence srážení krve důkladné a správné označení odebraného materiálu provádí kvalifikovaný personál v OC, ambulantním a lůžkovém zařízení 54

55 Odběr moče Moč na vyšetření chemicky a sedimentu vzorek 10 ml první ranní moče, střední proud Sběr moče za 24 hodin podrobný popis, edukace pacienta, důležitá zpětná vazba 55

56 Sběr moče na stanovení mikroalbuminurie Přes noc (po dobu 8 hod) Pacient se přes den vyhne vetší fyzické námaze. Těsně před spaním se vymočí mimo sběrnou nádobu. Za 8 hodin od této doby se pacient hned po probuzení vymočí do sběrné nádoby. Sbírá se i moč při probuzení v noci, čas sběru za 8 hodin je nutno přesně dodržet. Objem moči je nutno změřit s přesností na ml, pokud pacient tuto možnost nemá, přinese do laboratoře celý nasbíraný objem. Jedná se o velmi důležité vyšetření pro diabetiky 56

57 Odběr biologického materiálu pro mikrobiologické vyšetření Výtěry, stěry, sputum, bronchoalveolární laváž, stolice, moč, dialyzát, plodová voda, sperma, mozkomíšní mok, hnis z abscesů, hemokultivace. V případe nemožnosti okamžitého transportu do laboratoře pečlivě dodržovat pokyny laboratoře, aby nedošlo ke znehodnocení biologického materiálu 57

58 Odběr biologického vzorku v pediatrii Děti jsou unikátní skupinou nejsou pouhými zmenšeninami dospělých. Referenční meze se liší od starších dětí a dospělých Nejvíce je pediatrie charakterizována odlišnostmi danými růstem a vývojem kojenců. 58

59 Odběr biologického vzorku v pediatrii Tři základní okruhy problémů: 1.-správný odběr pediatrických biologických vzorků 2.-referenční meze pro dětský věk 3.-výběr přístrojů a metod ke zpracování velmi malého množství biologického vzorku 59

60 Odběr biologického vzorku v pediatrii Odběr krve zajištění správného odběru je problémem speciálně u nedonošenců a novorozenců krev kapilární krev venózní 60

61 Odběr biologického vzorku v pediatrii Odběr kapilární krve u mladších dětí a novorozenců je méně traumatizující odběr z prstu či patičky Postup před vpichem kůži zahřát (průtok krve vzroste až 7x) použít jednorázové rukavice vpich nesmí být hlubší než 2,4 mm 61

62 Odběr biologického vzorku v pediatrii První kapka po vpichu otřít (obsahuje tkáňovou tekutinu) Po odběru nepoužívat adhezivní bandáže (náplast) pro vysokou citlivost kojenecké kůže Rozdílné hodnoty koncentrace některých analytů v kapilární a venózní krvi (glc) 62

63 Odběr biologického vzorku v pediatrii Odběr venózní krve - turniket aplikovat ve středu vzdálenosti mezi loktem a ramenem dítěte (stlačovat žílu, nikoli tepnu) - jehlu zavést v ose žíly, s kůží svírá úhel 15 stupňů 63

64 Odběr biologického vzorku v pediatrii - po vyjmutí jehly místo vpichu zatlačit sterilní bavlněnou gázou - v momentě kdy začne proudit krev uvolnit turniket 64

65 Odběr biologického vzorku v pediatrii Prostředí odběru mimořádně důležité u dětských pacientů Navodit příjemnou atmosféru (úprava místnosti, pracovníků) Věnovat dostatek času uklidnění pacienta a k získání jeho důvěry Vysvětlit, co bude následovat Správně pacienta identifikovat!!! 65

66 Objem vzorku Odběr biologického vzorku v pediatrii Analyzátory používají malé reakční objemy, přesto je velikost pediatrických vzorků primární záležitostí Celkový krevní objem zdravého novorozence je 85 ml/kg Dobrým plánováním požadovaných laboratorních testů se vyhneme nadměrným ztrátám krve (nozokomiální anémie) 66

67 Odběr biologického vzorku v pediatrii Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětí 67

68 Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětí Hmotnost pacienta (kg) Maximum na 1 odběr (ml) Maximum na 1 měsíc (ml) 0,5 0, ,9 1,8 1,5 12 1,8 3,0 2, ,

69 Doporučené maximální objemy vzorků krve vzhledem ke hmotnosti dětí Hmotnost pacienta (kg) Maximum na 1 odběr (ml) Maximum na 1 měsíc (ml) 4-5 3,

70 Odběr biologického vzorku Odběr ostatního biologického materiálu moč nejčastěji první ranní moč, střední proud stolice nejčastěji vzorek velikosti lístkového oříšku z vnitřku stolice mozkomíšní mok k odběru má kompetenci lékař další tělní tekutiny - synoviální tekutina, výpotky do tělních dutin, sliny, vzorky tkání 70

71 Identifikace biologického vzorku a žádanky Vyhláška č. 195/2005 Sb. citace Jméno, příjmení, rodné číslo nebo datum narození osoby, které RČ nebylo přiděleno,. Adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR, identifikační číslo zdravotnického zařízení a jeho adresu, Jmenovku, podpis a telefonní číslo lékaře žádajícího vyšetření Biologického materiálu, název zdravotní pojišťovny, druh Materiálu, datum a hodinu odběru. Datum prvních příznaků infekčních onemocnění, druh antibiotické terapie a její začátek, klinickou diagnózu a požadovaný druh vyšetření. 71

72 Identifikace biologického vzorku a žádanky Identifikace odběrové nádobky nejsou nutná všechna data, která jsou vyžadována na žádance o laboratorní vyšetření biologického materiálu. Povinné je jméno, rodné číslo a oddělení Je podstatná jednoznačná identifikace pacienta, od kterého byl vzorek odebrán. 72

73 Zkumavky se separačními gely Uzavřený odběrový systém Zkumavky se separačními gely docilují významně vyšších hodnot stability u analytů, jejichž koncentrace je významně ovlivňována stykem séra s krevními elementy Jejich používání podléhá řadě omezení 73

74 Nejčastější chyby při odběru krve Dlouhodobé stažení paže turniketem / více jak jedna minuta/ nebo intenzivní cvičení paží Nedostatečné prokrvení místa odběru při odběru kapilární krve Znečištění jehly nebo pokožky dezinfekčními prostředky Použití jehly s nevhodným průsvitem /příliš tenké/ Použití nevhodné lancety pro kapilární odběr neoptimální hloubka vpichu 74

75 Nejčastější chyby při odběru krve Prudké třepání odebrané krve ve zkumavce Odběr ze stejné ruky nebo nevhodného místa při zavedené infuzi Nedodržení dietních omezení před odběrem / na žádance vyznačíme po jídle Užívání léků vyznačit jaké léky nebyly vysazeny Neúplné naplnění zkumavky s aditivy nedodržení poměru aditivum x krev Uskladnění plné krve v lednici bezprostředně po odběru 75

76 Nejčastější chyby při odběru krve Nasátí vzduchových bublin při odběru do kapiláry Stírání kapek krve o hranu nádobky při kapilárním odběru První kapka krve při kapilárním odběru byla použita Nedostatečné promíchání krve ve zkumavce, kapiláře, nádobce s protisrážlivým činidlem nebo promíchání s větší časovou prodlevou 76

77 Bezpečnost práce Všechny typy vzorku biologického materiálu jsou potenciálně infekční. Pracujeme s nimi opatrně, aby byla zajištěna bezpečnost ošetřujícího personálu, sester i laborantů. Pokud dojde k jakémukoliv znečištění či potřísnění tímto materiálem je třeba taková místa vyčistit a dezinfikovat patřičnými desinfekčními roztoky. 77

78 Zkumavky s antikoagulačními činidli Heparin se užívá jako sodná, draselná, lithná nebo amonná sůl, a tak může stanovení těchto analytů ovlivnit. EDTA má malý vliv na laboratorní testy kromě některých metod stanovení železa a vápníku. Fluorid sodný se využívá jako stabilizační činidlo ke stanovení glukózy. Citrát sodný není vhodný ke stanovení vápníku. 78

79 Laboratorní příručky Povinnost ošetřujícího personálu sledovat laboratorní příručky konkrétní laboratoře Povinnost laboratoře udržovat aktuální informace a přístupnost laboratorních příruček na netu 79

80 Laboratorní příručky Národní akreditační standardy klinických laboratoří vypracované v rámci Národního programu kvality zdravotní péče v MZ ČR. Jejich obsah je dán normou ČSN ISO 15189:

81 Laboratorní příručky Název standardu A-01 laboratorní příručka Abstrakt Je vypracována a řízena pro zabezpečení správné komunikace mezi laboratořemi a uživateli jejich služeb Typ standardu Strukturální 81

82 Laboratorní příručky Měřitelné prvky: Vedení zdravotnického zařízení je odpovědné za vypracování Laboratorní příručky v požadované jednotné struktuře a obsahu podle závazné struktury specifikované v Národním standardu Laboratorní příručka je součástí řízené dokumentace zdravotnického zařízení Vedení zdravotnického zařízení je zodpovědné za pravidelné revize Lab. příručky zohledňující požadavky uživatelů na obsah příručky a služby poskytované laboratořemi Vedení zdravotnického zařízení je odpovědné za dostupnost příručky všem uživatelům laboratorních služeb 82

83 Laboratorní příručka-vzor LABORATORNÍ PŘÍRUČKA PŘEHLED LABORATORNÍCH VYŠETŘENÍ, REFERENČNÍCH MEZÍ A DOPORUČENÍ FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE AKTUALIZOVÁNO K

84 Laboratorní příručka-vzor Obsah 1. Úvod Informace o laboratoři Identifikace laboratoře a důležité údaje Základní informace o laboratoři Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Organizace laboratoře Spektrum nabízených služeb Manuál pro odběry primárních vzorků Základní informace Požadavkové listy (žádanky)

85 Chyby ve zdravotnictví Zdravotní péče představuje značné riziko pro pacienty (osmé největší ze všech pracovních lidských činností) Asi 10% pacientů je v jejím průběhu více nebo méně poškozeno Jde o celosvětový problém 85

86 Chyby při laboratorním vyšetřování Nejvíce chyb-asi 60% z laboratorních chyb vzniká při preanalytické fázi Nejčastěji jde o hemolýzu chybné odběrové nádobky chybnou identifikaci pacienta 86

87 Chyby v preanalytické fázi VÝBĚR ODBĚR Preanal.fáze mimo laboratoř 20 % TRANSPORT REGISTRACE Preanal.fáze v laboratoři 37 % ODSTŘEDĚNÍ DISTRIBUCE ALIKVOTACE

88 Četnost preanalytických chyb Hemolýza 39-69% Sražená krev 5-12% Špatný odběr 9-21% Špatná odběrová nádobka 5-13% Chybná identifikace 1-2% 88

89 Hemolýza Hemolýzu definujeme jako rozpad erytrocytů, který vede k vylití jejich obsahu, krevního barviva do plasmy/ séra. Hemolýza Mechanická silné třepání zkumavky, centrifugace při vysokých otáčkách, nevhodný transport Osmotická mokrá zkumavka Tepelná krev je vystavena mrazu či naopak vysoké teplotě Chemická dezinfekční prostředek rozruší membránu ery 89

90 Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Použití vlhké odběrové soupravy Znečištění jehly nebo pokožky stopami dezinfekčního roztoku Použití příliš úzké jehly Prudké vystřikování krve ze stříkačky do zkumavky Stékání krve po povrchu kůže a pak teprve do zkumavky 90

91 Chyby vedoucí k hemolýze vzorku Prudké třepání krve ve zkumavce Uskladnění plné krve v lednici Použití nesprávné koncentrace protisrážlivého činidla Prodloužení doby mezi odběrem a dodáním do laboratoře 91

92 Management risika = redukce chyb Znamená redukci chyb na nejmenší možnou míru Je to povinnost zdravotníků k pacientům Je to součást koncepce kvality poskytnuté zdravotní péče Jde o součást akreditačního procesu zdravotnického zařízení Největším rizikem při laboratorním vyšetření je preanalytická fáze 92

93 Transport biologického vzorku Vzorek chráníme před mrazem, vysokou teplotou, světlem, s krví netřepeme. Transport krve musí být dostatečně rychlý, aby se včas oddělilo sérum od krvinek. Pro stanovení K +, do 1 hod pro ostatní do 2 hod. Doba transportu a speciální požadavky se musí řídit pokyny laboratoří Krev je nutné transportovat v uzavřených nádobkách 93

94 Transport biologického vzorku Dlouhé stání plné krve při pokojové teplotě je nepřípustné Transport musí být šetrný, při adekvátní teplotě a světelných podmínkách Pokud je transport rychlý, dostačuje pokojová teplota, není-li určeno jinak Nesmí dojít ke zmrznutí vzorku / hemolýza/ 94

95 Transport biologického materiálu v ledové tříšti Některé odběry vyžadují transport v ledové tříšti, např. amoniak, renin, kalcitonin, homocystein Proto pozor : Vložení do ledové tříště nelze provést ihned po odběru, ale až po ochlazení krve na pokojovou teplotu, cca za minut po odběru, jinak dojde k hemolýze. Materiál pak co nejrychleji dopravit do laboratoře 95

96 Uchovávání vzorků Podmínky uchovávání vzorků mají stejně jako jeho transport vliv na stabilitu vzorků. Většina vyšetření se provádí z krevního séra. Není-li provedeno vyšetření ihned, obvykle stačí uchovat sérum v ledničce a to v dobře uzavřené zkumavce, aby nedocházelo k zahuštění vzorku. Většina analytů, včetně enzymů je stabilní řadu dní. Pro delší skladování se uchovává sérum zmražené. 96

97 Přijetí vzorku laboratoří POVINNOST LABORATOŘE POUŽÍVAT ŘÁDNÉHO VZORKU Realizace práva pacienta na řádný vzorek Organizace poskytující zdravotnickou péči jsou povinné provádět management rizika nepřetržitě zlepšovat kvalitu svých služeb ochraňovat bezpečnost svých pacientů zajišťovat vysoký standard péče 97

98 Důvody odmítnutí vzorku - neoznačený či nečitelně označený vzorek - neúplná data (požadavky VZP) - neshoda mezi žádankou a vzorkem - riziko kontaminace vzorku - poškozená nádoba - kontaminace žádanky materiálem - nesprávný materiál - doba mezi odběrem a dodáním přesahuje stabilitu 98

99 Důvody odmítnutí vzorku Postup při nesprávné identifikaci biologického materiálu Postup při nesprávné identifikaci žádanky Chybí označení požadovaného vyšetření 99

100 Odmítnutí vzorku provedeno podle pravidel je důležitým nástrojem regulace kvality preanalytického procesu a zajištění kvality péče o pacienta 100

101 Separace oddělení krevních elementů Pro oddělení krevních elementů od séra je vhodná centrifugace při 3000 otáčkách po dobu 10 minut. Delší doba centrifugace nebo zvýšení otáček vede k hemolýze. Plazma nebo sérum by mělo být odděleno od buněk, není-li určeno jinak, do dvou hodin po odběru Předčasné oddělení séra od krevních elementů (dříve než za 20 minut) vede k dodatečné tvorbě fibrinu a dochází tak k pocentrifugační koagulaci 101

102 Jak dosáhnout minimalizace preanalytických změn Kurzy pro výcvik a výuku odběrového personálu Databáze laboratorních příruček ve všech klinických laboratoří Přístup kliniků k těmto informacím Audity dodržování zásad preanalytické fáze v laboratořích, na klinických odděleních, v ambulancích a ordinacích 102

103 Jak dosáhnout minimalizace preanalytických změn Používání primárních vzorků Zodpovědnost laboratoře za POCT Standardizace transportu vzorku do laboratoří Dodržování pravidel preanalytické fáze pomocí SOP 103

104 Zajištění kvality preanalytiky ze strany laboratoře Dokumentace (součást akreditačních procesů) Automatizace preanalytické fáze (přístrojové vybavení, logistika) Informační technologie (počítače -laboratorní a nemocniční informační systémy) Vstup Čárové kódy Centrifugace Odvíčkování Výstup 1 Výstup 2 (možnost) 104

105 Zajištění kvality preanalytiky ze strany klinik a ambulancí Znalost pravidel Jejich dodržování Spolupráce s laboratoří Soustředění na zájmy pacientů 105

106 Klíčové body zajištění kvality preanalytiky -shrnutí Informace z laboratoří -Laboratorní příručka Dodržování pravidel Spolupráce 106

107 Zajištění kvality preanalytiky ze strany vrcholového managementu Organizace a koordinace managementu risika zdravotní péče 107

108 Shrnutí Pravidla všech postupů a operací preanalytické fáze laboratorního vyšetření jsou laboratořemi přesně definována a popsána v laboratorní příručce a jsou pro žadatele o vyšetření závazná. 108

109 Shrnutí Klienti využívající služeb klinických laboratoří jsou povinni v zájmu správného provedení laboratorního vyšetření tato pravidla znát a dodržovat je. 109

110 Závěrem PÉČE O PACIENTA JE TÝMOVÁ PRÁCE TÝM JE TAK SILNÝ JAK SILNÝ JE JEHO NEJSLABŠÍ ČLÁNEK. 110