Procesy a management rizik ve zdravotnické laboratoři. Roubalová Lucie

Transkript

1 Procesy a management rizik ve zdravotnické laboratoři Roubalová Lucie

2 Procesy v laboratoři Proces soubor vzájemně souvisejících nebo vzájemně působících činností, které přeměňují vstupy na výstupy Hlavní procesy jsou zásadní pro chod laboratoře a jsou nosnou činností. Hlavní procesy v laboratoři - preanalytická fáze, analytická fáze, postanalytická fáze

3 Procesy v laboratoři Vedlejší procesy - všechny činnosti, které jsou důležité pro fungování hlavního procesu Řídící procesy - slouží pro vyhodnocování činností laboratoře a zajištění zdrojů pro hlavní proces, odpovědností managementu laboratoře Mapa procesů grafické znázornění všech procesů a vztahů mezi nimi

4 Mapa procesů

5 Management rizik Vyhodnocení dopadů jednotlivých procesů na správnost vyšetření a bezpečnosti pacienta i pracovníků laboratoře Výsledkem je minimalizace rizik = nastavení na akceptovatelnou úroveň Riziko je podmínka reálného světa v němž existuje možnost nepříznivé odchylky od žádoucího výsledku.

6 Management rizik v klinické laboratoři 1. Sestavení plánu 2. Definování kritických oblastí 3. Výběr techniky a typu záznamu pro vlastní analýzu rizik 4. Provedení analýzy rizik 5. Vyhodnocení 6. Stanovení nápravných a preventivních opatření pro rizikové oblasti

7 1. Sestavení plánu Jmenování týmu Identifikace klíčových oblastí = Ishikawův (Fishbone) diagram nejlépe pomocí brainstormingu Klíčové oblasti = V laboratoři existuje pět hlavních oblastí : 1. Vzorky 2. Laboratorní personál 3. Reagencie 4. Laboratorní prostředí 5. Měřicí systém

8 Vzorky Personál Prostředí Příprava vzorku Bubliny, nedostatečný objem Kvalita vzorku Interference, špatná zkumavka Kapacita, Zaškolení, Kompetence Kvalita prostředí Prašnost, teplota, vlhkost Záložní zdroje Energie, voda, tlak (vakuum) Identifikace rizika Reagencie Doprava, skladování, kapacita, příprava Chyby přístroje SW, HW, optika, elektronika Chybný výsledek Spotřební materiál Doprava, skladování, kapacita, příprava Údržba Zanedbaná údržba, kontaminace, zkrat Reagencie Měřící systémy

9 2. Definování kritických oblastí

10 Vzorky Návod pro odběry Chybné označení vzorku Uchovávání teplota a čas Transport teplota a čas Centrifugace Kvalita Interference Stabilita analytu pro doordinování Uchovávání po analýze Žádanky Chyby při zadávání do LIS Vzorky s omezenou stabilitou Přelepování štítků z NIS Zařazení do analýzy rizik

11 Personál Zařazení do analýzy rizik Kapacita popisy pracovních míst Vytíženost jednotlivých pracovních míst Školení BOZP, Celoživotní, odborné Zaškolení na přístroji Střídání pracovníků Hodnocení výkonnosti a způsobilosti Adaptační proces Náplň práce Zajištění pohotovostních služeb NE NE NE NE NE

12 3. výběr techniky a typu záznamu pro vlastní analýzu rizik FMEA Failure Mode and Effects Analysis = Analýza způsobů (příčin) a následků (poruch) Závažnost rizika = dopad na pacienta Četnost = pravděpodobnost výskytu Míra odhalitelnosti Určení škály 1 až (1 5) Pozor na příliš jemné škálování!!!!!!!!

13 Závažnost rizika = dopad na pacienta Třída IV III II Úroveň závažnosti Katastrofická Kritická Okrajová Následek Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta a tudíž způsobit smrt nebo vážnou újmu na zdraví (špatně určená krevní skupina) Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k poruše základních životních funkcí pacienta, nikoli však úmrtí. (nerozpoznání blastických buněk) Chyba, jejímž následkem by mohlo dojít k zhoršené péči o pacienta a pacient by tím mohl být poškozen na zdraví, nebo by mu byla prodloužena hospitaliace... (stanovení nesprávné hladiny antibiotik a podání vyšší či nižší dávky) I Bezvýznamná Chyba, která by mohl vést k zhoršení péče o pacienta, ale nezpůsobí žádné škody na jeho zdraví. ()

14 Četnost (pravděpodobnost výskytu) 1 (E) nepravděpodobný výskyt 0 Pi < 0,001 2 (D) velmi slabý výskyt 0,001 Pi < 0,01 3 (C) občasný výskyt 0,01 Pi < 0,1 4 (B) pravděpodobný výskyt 0,1 Pi < 0,2 5 (A) častý výskyt Pi 0,2

15 Míra odhalitenosti 1 Velmi vysoká = vždy 2 Vysoká = téměř vždy 3 Často 4 Malá možnost 5 Nemožnost odhalení

16 Způsob vyhodnocování rizika Správné nastavení kritického rizikového čísla RPN Číslo RPN (risk priority number) = vynásobením všech čísel pro naše účely číslo 27 Nejprve stanovení třídy nebezpečí a následně porovnáme s odhalitelností se stanoví výsledná míra rizika (stupeň 3 a 4)

17 Třída nebezpečí Četnost/závažnost Bezvýznamná I Okrajová II Kritická III Katastrofická IV 5 (A) častá Nežádoucí Nepřípustná Nepřípustná Nepřípustná 4 (B) - pravděpodobná Přípustná Nežádoucí Nepřípustná Nepřípustná 3 (C) - občasná Přípustná Nežádoucí Nežádoucí Nepřípustná 2 (D) - velice slabá Zanedbatelná Přípustná Nežádoucí Nežádoucí 1 (E) - nepravděpodobná Zanedbatelná Zanedbatelná Přípustná Přípustná

18 Výsledná míra rizika Zanedbatelná 1 Přípustná 2 Nežádoucí 3 Nepřípustná 4

19 Třída nebezpečí Četnost/závažnost Bezvýznamná I Okrajová II Kritická III Katastrofická IV 5 (A) častá (B) pravděpodobná 3 (C) - občasná (D) - velice slabá (E) nepravděpodobná

20 Výsledná míra rizika Třída nebezpečí/míra odhalitelnosti 5 Nemožnost odhalení 4 Malá možnost 3 Často 2 Vysoká = téměř vždy 1 Velmi vysoká = vždy 1 zanedbatelná Přípustná Nežádoucí Nepřípustná

21 4. Provedení analýzy rizik 1. Analýza současného stavu 2. Identifikace rizikových prvků 3. Přijetí opatření k nápravě nebo preventivních opatření 4. Zhodnocení stavu po realizaci přijatých opatření

22 FMEA záznam Oblast (proces) Možné riziko Možný důslede k rizika Možná příčina rizika Současn á možnos t kontrol y Výsledky hodnocení Dopad Četnost Míra odhalite lnosti Míra rizika Opatření Výsledky po zavedení Dopad Četnost Míra odhalite lnosti Míra rizika

23 Vzorky 4. Provedení, 5. Vyhodnocení Plán kontroly FMEA číslo RPN Oblast (proces) Možné riziko Možný důsledek rizika Možná příčina rizika Současná možnost kontroly Výsledky hodnocení Dopad Četnost Míra odhalení Celkové riziko Sražená krev Odmítnut í vyšetření Chybný odběr, špatné skladování, transport Přezkou mání vzorku při přijetí Teplota transportu Možné ovlivnění výsledku, odmítnutí vyšetření Nevhodné boxy, nedostatek chladících gelů, chybějící monitoring Kontrola při přijetí

24 Vzorky Plán kontroly FMEA stanovení míry rizika Oblast (proces) Možné riziko Možný důsledek rizika Možná příčina rizika Současná možnost kontroly Dopa d Výsledky hodnocení Četnost Třída Míra odhalení Celkové riziko Sražená krev Odmítnut í vyšetření Chybný odběr, špatné skladování, transport Přezkou mání vzorku při přijetí Teplota transportu Možné ovlivnění výsledku, odmítnutí vyšetření Nevhodné boxy, nedostatek chladících gelů, chybějící monitoring Kontrola při přijetí

25 6. Stanovení a přijetí opatření a opětovné vyhodnocení Plán kontroly FMEA Přijatá opatření Odpovědný pracovník Výsledky po zavedení Dopad Četnost Míra odhalení Celkové riziko Stav Zavedení pravidel pro přezkoumání vzorku, manuál pro odběry Vedoucí laboratoře a MK Přijatelné riziko Zavedení monitoringu teplot pomocí dataloggerů Vedoucí laboratoře, MK, pracovníci příjmu a přepravní služby Přijatelné riziko

26 Shrnutí managementu rizik Z provedené analýzy vyplynou oblasti, pro které je nutné přijmout nápravná či preventivní opatření Do následující analýzy rizik nemusí vstupovat všechny oblasti, pokud je riziko přijatým NO minimalizováno Mohou být zařazeny nové oblasti (potrubní pošta) Stanovené číslo RPN i škály je možno kdykoli měnit s ohledem na skutečnou míru rizika. Výsledky analýzy lze použít pro stanovení smysluplných indikátorů kvality

27 Děkuji za pozornost