Vitamin D u kriticky nemocných

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Vitamin D u kriticky nemocných"

Naděžda Šmídová
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Vitamin D u kriticky nemocných Jan Maňák Interní JIP Klinika gerontologická a metabolická FN Hradec Králové

6 Francis Glisson, De Rachitide, 1650

Daniel Whistler, 1619 84 De morbo puerili Anglorum quem

8 Daniel Whistler, De morbo puerili Anglorum quem patrio idiomate indigenae vocant The Rickets. Leyden, 1645

9 Elmer McCollum,

10 Fyziologie vitaminu D

11 Fyziologie Přirozené zdroje vit. D: dieta ( IU/d) D2 (ergocalciferol), D3 (cholecalciferol) houby shiitake (houževnatec jedlý, Lentinus edodes) ryby (makrela, losos, sleď, sardinky, tuňák, treska - játra) syntéza v kůži za UV-B světla (80-90%) 7-dehydrocholesterol previtamin D3 (UV) previtamin D3 vit.d3 (cholecalciferol) (teplota) previtamin D3 lumisterol, tachysterol, 5,6 transvitamin D, suprasterol 1,2 (fotokonverze) - nízká toxicita UV

12 Vitamin D2 - ergocalciferol Vitamin D3 - cholecalciferol biologický účinek

13 Saturace organismu vitaminem D Oslunění zeměpisná šířka nadmořská výška roční období časová expozice slunci oblečení čistota ovzduší ochranné faktory pigmentace kůže stav výživy věk genetické faktory komorbidity (malabsorpce) léky

14 Fyziologie Hydroxylace na 25(OH)D: játra Hydroxylace na 1,25(OH)D : ledviny 25(OH)D hlavní transportní forma vazba na DBP, albumin obraz celotělových zásob poločas 2-3 týdny normální hladina nmol/l (= ng/ml)

15 Fyziologie 1,25(OH)D aktivní forma poločas několik hodin regulace: Ca++, PTK, fibroblast growth fact.23 Funkce: klasické: regulace absorpce Ca ++ epitelem neklasické regulace proliferace a diferenciace regulace sekrece hormonů regulace imunitních funkcí

16 Fyziologie receptor pro vitamin D kůže kosti (osteoblasty) sval B- a T-lymfocyty.a téměř všechny ostatní savčí buňky autokrinní 1α-25(OH)D-hydroxyláza v tkáních

17 RXR-VDR heterodimer thyroid receptor-associated proteins retinoid X receptor vitamin D response elements 3% genomu řízena receptorem pro vit. D

18 1,24%

19 Klasické funkce vitaminu D

20 Fyziologie Klasické funkce vitaminu D: udržování hladiny Ca ++ a P v séru absorpce vápníku střevem diferenciace enterocytů absorpce fosfátu střevem regulace funkce osteoblastů permisívní účinek na PTH resorpci kosti osteoklasty suprese sekrece parathormonu

22 Imunita a vitamin D

23 Vitamin D a imunita VDR (vitamin D receptor) aktivované T lymfocyty CD4+ a CD 8+ B lymfocyty neutrofily makrofágy dendritické buňky Modulace získané imunitní odpovědi Podpora vrozené imunity

24 Vitamin D a imunita Makrofágy LPS + 1,25(OH) 2 D TNF-α tkáňový faktor toll-like receptor 2,4 Endoteliální buňky LPS + 1,25(OH) 2 D IL-6, IL- 8, NF-κB, RANTES (regulated and normal T cell expressed and secreted, CCL5) modulace prozánětlivé odpovědi endotelu

25 Vitamin D a imunita 1,25(OH)D stimuluje vrozenou imunitní odpověď v antigen-prezentujících buňkách (makrofágy, dendritické bb.) tlumí odpověď adaptivní imunity na antigen Makrofág + antigen exprese VDR zpracování antigenu, fagocytóza, syntéza superoxidu, IL-1β, TNFα X Lymfocyt + antigen exprese VDR inhibice diferenciace a proliferace T-Lymfocytů, aktivity Th1 a produkce imunoglobulinů B-Ly

26 Vitamin D a imunita 1,25(OH)D nepochází z cirkulace generován lokálně makrofágy primitivní, neendokrinní systém lokální kontroly imunity závisí na dostupnosti substrátu: 25(OH)D nemá zpětnou vazbu (24-hydroxylázu) nezávislost na parathormonu (MΦ nemá receptor) stimulován TLR-2, TLR-4, IFN-γ

27 cathelicidin β-defensin

28 Cathelicidin antimikrobiální peptidy lyzozomy polymorfonukleárů a makrofágů součást vrozené imunity savců makrofágy, neutrofily, epitel aj. buňky aminokyselin, alfa-helix aktivace viry, bakteriemi, plísněmi, 1,25(OH)D

29 Phylogeny-relating mammals where cathelicidin genes have been identified. Zanetti M J Leukoc Biol 2004;75: by Society for Leukocyte Biology

30 LL-37 = lidský cathelicidin

31 Antibakteriální peptidy součást vrozené imunity různé organismy >800 bílkovin humánní cathelicidiny, defensiny (imunitní systém) histatiny (slinné žlázy) různé mechanismy účinku cíl: viry, bakterie, plísně, paraziti, nádory specifické proti mikrobům netoxické

32 Antimikrobiální peptidy

34 C: E. coli + LL-37 > MIC Mechanismus aktivity LL-37 proti G - bakt. Biochem. J. (1999) 341,

A. Membránové účinky 1. náhodné umístění na membráně 2. hydrofobní interakce 3. odstranění membrány a tvorba pórů B.Inhibice syntézy DNA C.Blokáda RNA D.

36 A. Membránové účinky 1. náhodné umístění na membráně 2. hydrofobní interakce 3. odstranění membrány a tvorba pórů B.Inhibice syntézy DNA C.Blokáda RNA D. Inhibice syntézy enzymů buněčné stěny E. Inhibice ribosomů a proteosyntézy F.Blokáda chaperonů G.Mitochondriální účinky 1. respirace 2. eflux ATP, NADH

39 Srdce a vitamin D

41 Mozek a vitamin D

42 neuron, VDR neuron, α-hydroxyláza neuron, VDR glie, α-hydroxyláza

46 Doporučené dávkování vitaminu D

47 Doporučená denní dávka vit. D < 1 rok 400 IU (10 mcg) 1 70 let 600 IU (15 mcg) > 70 let 800 IU (20 mcg) (Institute of Medicine 2010) IU/den u rizika fraktur parenterální výživa: 200 IU/den (ESPEN Guidelines 2009)

48 50% 30 minut týdně 90 minut týdně 2 hodiny týdně dospělý 5-30 min. 2x týdně 1 minimální erytémová dávka = UI

49 Toxicita vitaminu D Projevy: hyperkalcémie, hyperkalciurie, polydipsie, polyurie, dehydratace, zmatenost, anorexie, demineralizace kostí 25(OH)D > 220nmol/l (88ng)ml) Horní limit pro denní příjem = 4000 UI (100 mcg) (Institute of Medicine, 2010)

50 Populační studie

51 -7% 18 studií n= úmrtí za 5,7 let IU vit. D Suplementace vitaminem D je asociována se snížením celkové mortality

52 Kriticky nemocní

53 n (%) Mortalita predik. dle SAPS II 16% 35% 45%

mortalitě prediktory nízké hladiny 25(OH)D jaro nízký albumin vysoké SAPS II

54 prospektivní observační studie, n = 134 nízké hladiny 25(OH)D 79% nedostatečné 32% deficientní 26% neměřitelné 21% hladiny bez vztahu k nozokomiálním infekcím k mortalitě prediktory nízké hladiny 25(OH)D jaro nízký albumin vysoké SAPS II skore Závěry: Deficit je častý, potenciálně modifikovatelný. Klinický význam je nejasný.

55 Hypotetické role deficitu vitaminu D u kriticky nemocných Funkce vitaminu D Asociace v obecné populaci Potenciální manifestace u kriticky nemocných Myokard Infarkt myokardu, srdeční selhání Kardiogenní šok Neurony / kognitivní funkce CMP, Alzheimer, diabetická neuropatie Koma, delirium, polyneuropatie kriticky nemocných Glykoregulace Diabetes Hyperglykemie Kalcium Osteoporosa, osteomalacie Hypokalcemie Slizniční bariéry Zánětlivá onem. střeva Mukositis, translokace Plíce COPD ALI, respirační selhání Endotel Atherosklerosa, hypertense Poruchy mikrocirkulace, MOF Vrozená imunita TBC Nosokomiální infekce, septický šok Získaná imunita Autoimunity, nádory SIRS Kosterní sval Myopatie, myalgie Myopatie kriticky nemocných

56 Hladiny vitaminu D

57 Hladiny vitaminu D Lee 2009 Braun 2011 Higgins 2012 Amrein 2012 Dostatečná > 60 nmol/l >75 nmol/l > 60 nmol/l > 75 nmol/l Nedostatek nmol/l nmol/l nmol/l nmol/l Mírný deficit Střední deficit Těžký deficit n. neměřitelná < 30 nmol/l < 37,5 nmol/l < 30 nmol/l nmol/l 12,5 25 nmol/l <15 nmol/l < 12,5nmol/l

58 Hemodiluce snižuje koncentrace 25(OH)D a 1,25(OH)D Hladiny u kriticky nemocných nutno interpretovat opatrně.

59 průměrná variance mezi hodinovými měřeními 24,3nmol/l Náhodná hladina 25(OH)D3 nemusí být obrazem skutečného stavu v organismu. Validita studií založených na jednom měření?

60 1,94 (1,17-3,21) p<0,01 1,65 (1,12-2,43) p<0,01 n=1325, observační studie 25(OH)D při přijetí ±7dní deficience <15ng/ml insuficience 15-30ng/ml dostatek >30ng/ml mortalita 30, 90, 365 dní 1,78 (1,14-2,76) p<0,01 Deficit 25(OH)D při příjmu je signifikantním prediktorem mortality kriticky nemocných

61 chirurgicky nemocní, n=66, 71% černoši 74% vit. D <20ng/ml delší pobyt v nemocnici proti vit. D >20ng/ml mortalita stejná u pac. s APACHE II >18 (n=21) pobyt v nemocnici 49 vs. 13 dní, p<0,001 pobyt na JIP 34 vs. 7, p<0,001

62 Pokles hladin 25(OH)D v průběhu intenzívní péče. Častější výskyt nozokomiálních infekcí (trend). Delší doba do propuštění u přeživších. Bez vlivu na mortalitu.

64 Sluneční světlo na JIP

65 UV-B = nm

n=25 pac. s deficitem vit. D 25(OH)D <20ng/ml vitamin D 540 000 UI p.o. vs.

66 n=25 pac. s deficitem vit. D 25(OH)D <20ng/ml vitamin D UI p.o. vs. placebo účinnost a bezpečnost suplementace Jedna ultravysoká dávka vit. D schopna normalizovat hladinu 25(OH)D do 2 dnů bez nežádoucích účinků (hyperkalcemie, hyperkalciurie).

67 Souhrn Vitamin D má mnoho funkcí imunita, srdce, sliznice, endotel, CNS častý deficit pokles hladin během těžkého stavu korelace s tíží stavu a mortalitou (?) koincidence nebo kauzalita?

68 Otázky pro budoucí výzkum Obecné: Optimální hladina 25(OH)D pro imunitu? Sníží vit.d incidenci infekcí a progrese do sepse? Je vit. D příčinou sezonních a mezirasových rozdílů u sepse? Kriticky nemocní: Je 25(OH)D spolehlivý marker vit. D u kriticky nemocných? Změní replece vit. D průběh sepse a MOF? Sníží vit. D incidenci nozokomiálních infekcí? Jaké je dávkování pro repleci a udržovací léčbu vit. D?

69 Probíhající klinické studie Vitamin D Levels and Risk of Infection, Assessment for Disease Severity, and Predictor of Mortality in the Chinese Intensive Care Units: a Prospective Cohort Study Longxiang Su, Chinese PLA General Hospital observační, prospektivní vit. D - predikce tíže stavu a mortality dokončena 12 /

70 Probíhající klinické studie High-Dose Vitamin D and Antimicrobial Peptide Expression in Lung Failure Greg S. Martin, M.D., M.Sc., Emory University dvojitě slepá, kontrolovaná, randomizovaná vit D nebo UI 5 dní vs. nic účinnost, bezpečnost, antimikrobiální peptidy, infekce konec: září

71 Probíhající klinické studie - Correction of Vitamin D Deficiency in Critically Ill Patients Harald Dobnig, MD, Medical University of Graz randomizovaná, dvojslepá, placebem kontrolovaná IU cholecalciferolu vs. placebo délka UPV, pobytu ICU, hosp., mortalita (28d, 6M) konec: březen

Podobné dokumenty

Prevence osteoporózy a sarkopenie role vitaminu D

Prevence osteoporózy a sarkopenie role vitaminu D Kostní remodelace permanentní kontrolovaná resorpce kosti osteoklasty s následnou náhradou kosti osteoblasty délka cyklu 3-4 měsíce kostní remodelační