Poranění páteře v ošetřovatelské péči

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra Ošetřovatelství Kateřina Koloušková Poranění páteře v ošetřovatelské péči Bakalářská práce Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Hasalová Brno 2012

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Zuzany Hasalové a všechny použité literární i odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Brno, červen 2012 Kateřina Koloušková

3 Souhlasím se zpřístupněním své bakalářské práce ke studijním účelům. Brno, červen 2012 Kateřina Koloušková

4 Děkuji Mgr. Zuzaně Hasalové za odborné vedení a cenné rady při vypracování bakalářské práce. Děkuji vrchní sestře Mgr. Janě Flajšingrové za umožnění výzkumného šetření na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. Děkuji všem zúčastněným respondentům a kolegům za ochotu vyplnit dotazník.

5 OBSAH ÚVOD 7 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY 9 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Poranění páteře a míchy v České republice Epidemiologie, etiologie a mechanismy úrazů páteře a míchy Páteř a mícha Patofyziologie traumatického poškození páteře Patofyziologie a klinický obraz traumatického poškození míchy Fáze míšního poškození Diagnostika poranění páteře a míchy Anamnéza a fyzikální vyšetření Neurologické vyšetření Zobrazovací metody Metody a postupy terapie Přednemocniční neodkladná péče Urgentní péče po přijetí pacienta Konzervativní léčba Operační léčba Rehabilitace Funkční úchop Ošetřovatelská péče u pacienta hospitalizovaného na intenzivním lůžku Kardiovaskulární systém Péče o dýchací cesty Gastrointestinální trakt Vyprazdňování Laboratorní vyšetření 33

6 2.7.6 Polohování Prevence trombembolické nemoci Hygiena Bolest Psychika Komunikace Doprovodné komplikace 36 3 METODIKA Pilotní šetření Distribuce dotazníků Dotazník 38 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Analýza výsledků 40 5 DISKUSE 62 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ 71 ZÁVĚR 73 ANOTACE 75 ANOTATION 76 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ 77 SEZNAM ZKRATEK 80 SEZNAM TABULEK 82 SEZNAM GRAFŮ 83 SEZNAM PŘÍLOH 84 PŘÍLOHY 85

7 ÚVOD Téma mé bakalářské práce je Poranění páteře v ošetřovatelské péči a je zaměřena na úroveň znalostí všeobecných sester o poranění páteře a míchy u pacientů hospitalizovaných na oddělení intenzivní medicíny. Poranění páteře a míchy v dnešní době představuje závažný problém celé společnosti. V dnešní době vznikají závažná poranění páteře zejména z důvodu neuváženého jednání a nezodpovědnosti za své zdraví. Představují problém nejen zdravotnický, ale i ekonomický, vzhledem k náročnosti léčby a častým trvalým poúrazovým následkům. Za nejsmutnější skutečnost se však dá považovat fakt, že většině úrazů páteře se dá preventivně předejít. Mnohdy člověk neohrozí jen sebe, ale svým neopatrným jednáním i okolí. Lidé často nedodržují předepsaná pravidla, a tím ohrožují své životy. Kolik cyklistů používá helmu? Kolik řidičů jezdí dle předpisů a bez požití alkoholu? Kdo se řídí všemi předpisy v práci? Tyto faktory nejednou ovlivní vznik závažných zranění. Proto by se každý měl zamyslet nad svým chováním a jednáním. Při výběru tématu své bakalářské jsem si kladla otázku: Jaké jsou znalosti všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno, o specificích ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy? Dalším cílem mé práce bylo zjistit, zda jsou všeobecné sestry proškolovány o specificích ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy. Chtěla jsem také zjistit, zda mají všeobecné sestry zájem o prohlubování svých vědomostí v této problematice a zda se aktivně zajímají o ošetřovatelskou péči u spinálních pacientů. Mým dalším cílem bylo zjistit, zda mají všeobecné sestry obavy pečovat o takto poraněné pacienty, případně jaké konkrétní obavy mají. Nedostatek literatury zaměřené na ošetřovatelskou péči u pacientů s poraněním páteře a míchy a neustále se zvyšující výskyt takto zraněných pacientů, byl jedním z důvodů výběru tohoto tématu mé bakalářské práce. Každý den na našich odděleních máme před očima osudy lidí, kterým ať už vlastní vinou, nešťastnou náhodou či přičiněním druhých, malý okamžik změnil celý život a nejen jim, ale i jejich blízkým. Mnozí si následky zranění nesou po celý život. Díky technicky vyspělé a vysoce kvalifikované péči, poskytované 7

8 ze stran zdravotnických pracovníků, dokážeme život zachránit, ale plné zdraví vždy vrátit neumíme. 8

9 1 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY CÍL 1: Zjistit znalosti všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace intenzivní medicíny o specificích ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním, v závislosti na délce praxe a dosaženém vzdělání. Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let, odpoví na vědomostní otázky zaměřené na specifika ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním správně. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester, s absolvovanou specializací Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, odpoví správně na vědomostní otázky zaměřené na specifika ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. CÍL 2: Zjistit, zda jsou všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny proškolovány v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že více než 35 % všeobecných sester nebude teoreticky i prakticky proškoleno v problematice specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. CÍL 3: Zjistit, zda všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny mají zájem o prohlubování znalostí v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním a zda se aktivně zajímají o ošetřovatelskou péči u pacienta se spinálním poraněním. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester bude mít zájem o prohlubování vědomostí v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním. 9

10 Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester se aktivně zajímá o ošetřovatelskou péči u pacienta se spinálním poraněním. CÍL 4: Zjistit, zda všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny mají obavy, popř. jaké obavy, pečovat o pacienty se spinálním poraněním. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny bude mít obavy pečovat o pacienty se spinálním poraněním. Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester bude mít obavy manipulovat s pacientem před stabilizací páteře. 10

11 2 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU 2.1 Poranění páteře a míchy v České republice Již v roce 1961 byla v České republice vydána kniha V. Beneše Poranění míchy, která popisuje ucelenou ošetřovatelskou a rehabilitační péči u paraplegiků. V roce 1992 byla založena v Úrazové nemocnici v Brně Spinální jednotka, kde byl také v roce 1993 vypracován Spinální program pro Českou republiku, který byl součástí Národního plánu opatření pro snížení důsledků zdravotního postižení. V roce 1999 byla založena Česká spondylochirurgická společnost, jejímž cílem je spolupráce mezi traumatology, ortopedy a neurochirurgy, lékaři nejčastěji léčící pacienty s poraněním páteře a míchy. Prozatím neexistuje samostatný spondylochirurgický obor, proto jsou tito pacienti nejčastěji léčeni na úrazových odděleních. MZ ČR vydalo v roce 2001 Metodické opatření, kterým je stanovena síť traumacenter v ČR a jejich spádová území. Toto Metodické opatření by mělo zajistit léčbu poranění páteře a míchy dle doporučených zásad a nejmodernějších poznatků. V roce byly založeny Spinální jednotky v Ostravě, Liberci a Praze, v roce 2010 pak ve Fakultní nemocnici Brno, čímž vznikla síť spinálních center. V roce 2004 vzniklo Paraplegické fórum, které se v roce 2007 přejmenovalo na Českou společnost pro míšní lézi. Tato společnost vytvořila diagnostické a terapeutické standardy péče (Příloha č. 5) o úrazové i neúrazové poranění páteře a míchy Epidemiologie, etiologie a mechanismy úrazů páteře a míchy Podle statistik České společnosti pro míšní léze se počet pacientů s poraněním páteře a míchy každoročně zvyšuje. Mezi nejčastější příčiny těchto poranění patří pády 1 Srov. WENDSCHE, P., Organizace ošetření poranění míchy v České republice, s

12 z výšky, dopravní nehody, pracovní a sportovní úrazy. Nejméně u čtvrtiny případů hraje roli alkohol. Roční počet nově vzniklých poranění je odhadován na 4/ obyvatel, kdy převažují poměrem 3:1 muži. V akutní fázi zemře 10% zraněných. Téměř každý 40. pacient, který je ošetřen v traumacentru, má poranění páteře a míchy. S poraněním míchy je spojena téměř polovina 50% úrazů hlavy. Více než polovina zranění (55%) je spojena s postižením v oblasti krční páteře. Za nejrizikovější je považován věk let. Náklady na léčbu a následnou péči jsou enormní. V prvním roce léčby jednoho paraplegika byla v USA vyčíslena částka dolarů, každý další rok potom dolarů. Celoživotní náklady u 25letého poraněného mohou tedy být až 1 milion dolarů Páteř a mícha Lokomoční aparát lidského těla tvoří osový orgán páteř (Příloha č. 3). Pohyb páteře se děje všemi směry. Pouze v oblasti horního a středního úseku hrudní páteře je hybnost omezena, vzhledem k blokaci pohybu hrudním košem. Páteř jako celek tvoří 33 obratlů, 7 krčních (C1-C7), 12 hrudních (Th1-Th12), 5 bederních (L1-L5), 5 křížových (S1-S5) a 4-5 kostrčních (Co1-Co4,5). Obratle křížové srůstají v kost křížovou (os sacrum), obratle kostrční v kost kostrční (os coccygis). Obratle navzájem mezi sebou spojují vazy a meziobratlové ploténky. 3 Provazec nervové tkáně uložený v páteřním kanálu se nazývá mícha (Příloha č. 3), má funkce převodní a reflexní. Délka hřbetní míchy je přibližně 45 cm, horní konec je v oblasti prvního krčního obratle, dolní konec se ztenčuje a končí přibližně v oblasti druhého bederního obratle. Z míchy vychází 31 párů míšních nervů, které inervují jednotlivé části těla. 4 2 Srov. BEDNAŘÍK, J., AMBLER Z., RŮŽIČKA E., a kol., Klinická neurologie, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. DYLEVSKÝ, I., Somatologie, s

13 2.3.1 Patofyziologie traumatického poškození páteře Biomechanicky je páteř dělena na dva základní sloupce. Přední sloupec označuje přední podélný vaz, obratlové tělo a ploténky. Zadní sloupec pak zahrnuje zadní podélný vaz, páteřní kanál, pedikly, transverzální a spinozní výběžky a vazy. 5 V roce 1993 byla zavedena nová klasifikace poranění páteře dle skupiny AO do 3 typů A, B, C se skupinami 1, 2, 3 a dalšími podskupinami: Typ A poranění předního sloupce Typ B poranění předního sloupce i zadního sloupce s distrakcí Typ C poranění předního sloupce i zadního sloupce s rotací Nejčastější typy zlomenin jsou zlomeniny kompresivní, kdy dochází ke snížení obratlového těla. Tříštivá, neboli burst zlomenina vzniká rozšířením obratlového těla do stran a snížením těla s prominencí úlomku do páteřního kanálu. Dalším typem je zlomenina klešťová, neboli pincer, kdy jde o rozštěpení obratlového těla ve frontální rovině. V tomto případě spolu komunikují obě sousední ploténky. Typické jsou také zlomeniny flekčně-distrakční a luxační zlomeniny, kdy dochází k posunu těla horního obratle přes tělo obratle dolního. 6 Poranění krční páteře Krční páteř je dělena na dvě etáže horní krční páteř, kterou tvoří úsek od C0 až k C2 a dolní krční páteř, kterou tvoří úsek od C3-C7. Mohou být poraněny vazivové struktury, kostní struktury a kombinace obou. Poranění C0-C1 je často neslučitelné se životem, vzhledem k porušení základních vitálních funkcí. Jedná se o atlantooccipitální luxaci. Mechanismem úrazu je prudká flexe nebo extenze a současný tah za hlavu, spojený s její rotací. Poranění atlasu je způsobeno násilím na temeno hlavy. Rozlišujeme poranění přední, zadní nebo obou částí oblouku. Axis bývá poraněn v oblasti dentu a v oblasti těla a oblouků. Dens bývá zlomen prudkou flexí nebo extensí hlavy. Kompresí bývá roztříštěno tělo čepovce. 5 Srov. KOUDELA, K., a kol., Ortopedická traumatologie, s Tamtéž, s

14 Dolní krční páteř bývá často poraněna extenčním typem násilí. Dochází k luxaci, která může být kompletní nebo inkompletní, kdy se hovoří o subluxaci. Mezi další typy poranění řadíme zlomeniny kompresní, tříštivé a klešťové (Příloha č. 8). Zvláštním typem poranění je tzv. whiplash (šlehnutí bičem). Jde o náhlou nekoordinovanou extenzi hlavy s následnou prudkou flexí. Nejčastějším mechanismem je v tomto případě náraz automobilu zezadu do před ním stojícího automobilu, a proto také o této možnosti u dopravních nehod vždy uvažujeme. Poranění thorakolumbální páteře Tato oblast páteře je rozdělena na tři základní celky, a to na úsek hrudní páteře, kam řadíme obratle T1-T10, dále pak úsek thorakolumbálního přechodu, kam řadíme obratle T11-L1 a úsek páteře bederní s obratli L2-L5. Mechanismem úrazu jsou axiální, rotační a střižné násilí. Zlomeniny hrudní páteře jsou většinou stabilní, pokud nejsou poraněna žebra. Vzhledem k poměrně úzkému páteřnímu kanálu v oblasti hrudní páteře, dochází často ke zlomeninám komplikovaným neurologickým nálezem. Vzhledem k přechodu hrudní kyfózy do bederní lordosy v oblasti thorakolumbálního přechodu a vzhledem ke značné pohyblivosti páteře, je zde četnost zlomenin několikanásobně vyšší než v ostatních oblastech hrudní i bederní páteře. Vzhledem k velikosti obratlových těl, okolnímu svalovému korzetu a lordóze, je bederní úsek páteře stabilnější Patofyziologie a klinický obraz traumatického poškození míchy Traumatologické poranění páteře je často provázeno různým stupněm poranění míchy, jde o poranění označované jako vertebrospinální. V těchto případech dochází k akutní míšní kompresi a také ke kompresi cévního zásobení s následnou míšní ischémií. Následky pak zhoršuje také míšní edém. 7 Srov. KOUDELA, K., a kol., Ortopedická traumatologie, s

15 Primární poškození míchy Komoce míchy je reverzibilní stav, obvykle do 4 někdy do 72 hodin. Neurologické příznaky se vyskytují krátkodobě a je rozpoznatelná prchavá symptomatologie. Vznikají poruchy citlivosti např. ve formě parestézií, vzácněji jako dysfunkce močového měchýře. Kontuze míchy se projevuje přechodným deficitem, neurologické příznaky se vyskytují bezprostředně po úrazu a přetrvávají. Jde o reverzibilní stav, který je vyvolán kontuzí nebo lacerací míchy. Na rozsahu poškození a výškové lokalizaci je závislá neurologická symptomatologie. Komprese míchy je ve většině případů ireverzibilní stav, který může vzniknout bezprostředně po úrazu nebo jako důsledek luxace nebo tlaku hematomu, tedy sekundárně. Neurologické postižení je závislé na rozsahu poškození a výškové lokalizaci. 8 Sekundární poškození míchy Klinický obraz míšní léze je anatomicky stanoven transverzálním rozsahem, výškou lokalizace patologického děje, kde postihuje celý míšní průřez nebo jeho část. V ohledu na funkce jednotlivých anatomických struktur dochází k poruše funkcí: Motorické dysfunkce syndrom periferní parézy, vznikající na základě léze motorických neuronů na úrovni předních rohů míšních nebo předních míšních kořenů. Syndromem centrální (spastické) parézy se projevuje léze kortikospinálního traktu. Senzitivní dysfunkce porucha všech kvalit citlivosti při lézi v oblasti vstupní zóny a zadních míšních rohů. Závažné porušení kožní citlivosti, termického a algického čití je způsobeno lézí předních a postranních provazců. Poruchu propriocepce způsobuje léze zadních provazců. Autonomní dysfunkce mezi nejvýznamnější poruchy jsou řazeny poruchy mikce a defekace, poruchy sexuálních funkcí, zornicové poruchy a poruchy regulace vazomotoriky. Tyto jsou způsobeny porušením centrálních drah ovlivňujících pregangliové autonomní 8 Srov. POKORNÝ, J., Urgentní medicína, s

16 či sympatické neurony lokalizovaných v nukleus intermediolateralis segmentů C8-Th3, potom také poruchou pregangliových parasympatických neuronů v segmentech S2-S4. 9 Poranění míchy je provázeno tzv. míšním šokem, kdy nejde o typický hemodynamický šok s poklesem krevního tlaku. Míšní šok trvá obvykle 6-8 týdnů. Nejčastěji se s projevy tohoto šoku setkáváme u závažného poranění míchy v oblasti krčního a horního hrudního úseku. Mezi projevy patří zejména porucha vegetativních funkcí pod úrovní poškození, areflexie, porucha autoregulace cévního řečiště, porucha termoregulace, střevní atonie, porucha vylučovací funkce ledvin, ochabnutí útrobních orgánů (obstipace, retence moči, inkontinence), ochabnutí kosterního svalstva pod úrovní míšní léze, poruchou funkce tělesných žláz, posun elektrolytické rovnováhy a hyperglykémie. 10 Traumatické míšní léze dělíme na úplné (kompletní) a částečné (inkompletní). Úplná míšní léze je nejtěžším stupněm postižení a je modifikována dle místa postižení. Cervikomedulární syndrom zahrnuje zranění sahající od prodloužené míchy do střední krční míchy. Může se vyskytnout nejtěžší varianta, kterou je zástava dýchání, kvadruplegie, ztráta cítivosti pod C1 a hypotenze. Rozsáhlejší poranění v této oblasti znamenají okamžitou smrt. Při poranění míchy nad úrovní C5 vzniká spastická kvadruplegie, ochrnutím je postižena i bránice, a proto je nemocný odkázán na umělou plicní ventilaci. Postižení horní končetiny periferního typu a spastická paraplegie končetin dolních vzniká při poranění krční páteře v oblasti C5-C7 a je závislé na výšce léze. Úraz v hrudní oblasti způsobuje spastickou paraplegii dolních končetin, bez postižení končetin horních. Paraplegie dolních končetin periferního typu vzniká při poranění v thorakolumbálním přechodu. Areflexie je trvalá, tonus zůstává trvale snížen, nevyvíjí se spasticita Srov. WENDSCHE, P., KŘÍŽ, J., Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy, s. 10 [online]. Dostupné z: 10 Srov. WENDSCHE, P., Patofyziologie traumatického poškození míchy, s Srov. BEDNAŘÍK, J., AMBLER Z., RŮŽIČKA E., a kol., Klinická neurologie, s

17 U částečné míšní léze je zachována některá kvalita čití, hybnosti, nevyskytuje se míšní šok. 12 Akutní centrální míšní syndrom se projevuje větší slabostí horních končetin od dolních končetin, poruchou čití, dysesteziemi a areflexií u poranění střední a dolní krční míchy. Může se také objevit syndrom míšního hemipostižení (Brownův-Séquardův), kdy je pod místem poranění stejnostranná paréza, ztráta citlivosti pro bolest, teplo, ipsilaterální ztráta vibrační citlivosti a polohocitu. V oblasti postiženého segmentu se může projevit úplná ztráta čití a motoriky. Dále se mohou projevit příznaky předního míšního syndromu, kdy je plegie pod místem poranění spojena s lehčí poruchou taktilního čití a zachovaným polohocitem a vibračním čitím nebo příznaky zadního míšního syndromu, kdy dochází k destrukci zadní části míchy, projevující se kompletní paraplegií se ztrátou propriocepčního a vibračního čití. Je zachováno vnímání bolesti, tepla a povrchového dotyku. Ve výši obratlových těl T12 a L1-2 leží konus, jde o oblast náchylnou k traumatickému postižení charakteru flekčně-distrakčního poranění a tříštivých zlomenin. Dochází k projevům syndromu míšního epikonu a konu, projevující se ztrátou sfinkterových funkcí a poruchy citlivosti perianogenitálně, při epikonu včetně známek paraparézy dolních končetin. Syndrom kaudy lze popsat jako chabou paraparézu s částečně zachovanou citlivostí, s močovou retencí, resp. overflow, kdy je moč zadržována v hypotonickém měchýři relativní převahou tonu sfinkterů. Nervové kořeny tvořící kaudu jsou odolnější než mícha vůči poranění Fáze míšního poškození Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2002 rozdělilo období po poškození míchy na tři stádia: Srov. AMBLER, Z., Základy neurologie, s Srov. BEDNAŘÍK, J., AMBLER Z., RŮŽIČKA E., a kol., Klinická neurologie, s Srov. WENDSCHE, P., KŘÍŽ, J., Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy, s. 11 [online]. Dostupné z: 17

18 akutní fáze - stádium 1a trvající týden po úrazu. Pacient by měl být hospitalizován na oddělení ARO nebo spondylochirurgické JIP. V tomto období by mělo dojít k operační stabilizaci, pokud ji poranění vyžaduje, případně k ošetření sdružených poranění. subakutní fáze stádium 1b trvající týden. Pacient by měl být hospitalizován na Spinální jednotce, pokud to jeho zdravotní stav dovoluje. V této fázi se stabilizuje vnitřní prostředí, systémy a také odeznívá míšní šok. Je prováděna ucelená péče v plném rozsahu fyzioterapie, ergoterapie, psycholog, sociální péče. chronická fáze stádium 2 trvající týden. Tato fáze je v kompetenci spinálních rehabilitačních jednotek, kde by měl být pacient hospitalizován, případně ambulantně léčen. Dochází k integraci pacienta do běžného rodinného a pracovního života, k dovybavení rehabilitačními a kompenzačními pomůckami. terciální fáze stádium 3 je pozdní doba, během které dochází k následné hospitalizaci, vzhledem k nutnosti rekonstrukčních operačních výkonů, způsobených komplikacemi (dekubity, infekce močového ústrojí, narůstající kontraktury, spasticita, bolesti, psychické problémy) Diagnostika poranění páteře a míchy Pro diagnostiku poranění páteře a míchy má vedle anamnestických údajů, celkového vyšetření a zobrazovacích metod zásadní cenu především zhodnocení lokálního a neurologického nálezu Anamnéza a fyzikální vyšetření Významným vodítkem pro rozpoznání a následnou diagnostiku poranění páteře a míchy jsou údaje o mechanismu a okolnostech úrazu. Je nutné se informovat, 15 Srov. WENDSCHE, P., Klinický průběh poranění míchy, s

19 pokud to stav pacienta dovoluje, na údaje o systémových onemocněních, které mohou imitovat trauma, případně na předchozí operace, prodělané úrazy a neurologické příznaky vzniklé před úrazem. 16 Zjišťujeme vystřelování, lokalizaci bolesti, ptáme se po ztrátě citlivosti, paresteziích, omezení motoriky. U pacientů v bezvědomí je nutné na základě mechanismu úrazu pomýšlet na poranění páteře až do chvíle, kdy toto bezpečně vyloučíme. 17 Při celkovém vyšetření se zaměřujeme na oděrky, hematomy, otoky a další známky poranění, které mohou vyplývat z mechanismu úrazu a jsou významné zejména u pacientů v bezvědomí. Vyšetřujeme pouze pohledem, palpací a poklepem. Vyšetření pohyblivosti by nemělo předcházet zobrazovacím metodám Neurologické vyšetření Při traumatu páteře a míchy je neurologické vyšetření důležitým ukazatelem vertikální a horizontální topiky případné míšní léze. Představuje vyšetření motoriky, fyziologických a patologických reflexů, citlivosti na trupu, krku a končetinách. Díky neurologickému vyšetření lze stanovit výšku poranění či rozsah celkového poškození. Vyšetření motorických a senzitivních funkcí Pro přesnou klasifikaci míšního poranění je používána Frankelova klasifikace upravená American Spinal Injury Association (Příloha č. 6). Jde o diagnostické schéma hodnotící svalovou sílu v 10 svalových skupinách na horních a dolních končetinách: A kompletní motorická a senzitivní léze pod místem poranění B kompletní motorická a senzitivní léze pod místem poranění, citlivost je zachována C neúplná motorická léze (neužitečná motorika), citlivost je zachována 16 Srov. ŠTULÍK, J., a kol., Poranění krční páteře, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. ŠTULÍK, J., a kol., Poranění krční páteře, s

20 D neúplná motorická léze (užitečná motorika), citlivost je zachována E bez neurologického deficitu Bod D lze dále dělit na podskupiny: D1 nejzávažnější stupeň paralýzy střev a močového měchýře D2 střední stupeň s neurogenní poruchou defekace a mikce D3 minimální funkční poruchy 19 Hlavním symptomem postižení motorické dráhy volní hybnosti je svalová slabost. Projevem je omezení jemné motoriky, paréza či plegie s úplnou ztrátou aktivního pohybu. Používá se schéma dle doporučení Medical Research Council: 0 žádná zřetelná svalová aktivita 1 záškub zřetelná kontrakce bez pohybového účinku (10 % svalové síly) 2 pohybový účinek pouze při vyloučení hmotnosti distálního segmentu končetiny (25 % svalové síly) 3 pohyb možný i proti hmotnosti distálního segmentu končetiny (50 % svalové síly) 4 pohyb proti značnému odporu (75 % svalové síly) 5 normální síla 20 Jednoduchým a rychlým ukazatelem orientace v topice postižení u traumat s míšní lézí je vyšetření senzitivity. Při stanovení senzitivních poruch se vychází ze schématu dermatomů (Příloha č. 4): C2 horní část krku, šíje C4 rameno C6 palec C7 ukazovák, prostředníček C8 prsteníček a malík Th6 mečový výběžek 19 Srov. ŠTULÍK, J., a kol., Poranění krční páteře, s Tamtéž, s

21 Th10 pupeční krajina L1 třísla L3/L4 koleno L5 palec nohy S1 pata a prstce 21 Výška poranění spolu s motorikou určuje: pentaplegie ochrnutí všech končetin, svalstva trupu a břišního svalstva, včetně bránice. Jde o poškození míchy v oblasti C1-C4. kvadruplegie částečná ztráta hybnosti horních končetin, úplná ztráta hybnosti trupu a dolních končetin. Míšní léze v rozsahu C5-Th1. paraplegie míšní poškození v oblasti Th1-Th12 paraparéza projevy omezené hybnosti dolních končetin. Míšní poškození v oblasti L1-S Zobrazovací metody Rentgenové vyšetření RTG vyšetření má velkou výtěžnost a nezatěžuje příliš pacienta. Vyšetření krční páteře se provádí ve dvou projekcích. Při projekci boční je důležitý tah za obě horní končetiny, pro přehlednost dolního úseku krční páteře. C-Th přechod je dobré snímkovat při zvednutých pažích na straně rtg-lampy. Předozadní projekce transorálně se provádí pro zobrazení horní krční páteře. Hrudní i bederní páteř se také standardně snímkuje ve dvou projekcích. Interpretace snímků u thorakolumbálního přechodu je při špatném zaměření velmi obtížná, proto je nutné centrovat přesně. U bederní páteře se doporučuje současně snímkovat i pánev Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Tamtéž, s

22 Počítačová tomografie (CT) Ve spondylochirurgii patří počítačová tomografie k základní diagnostické metodě. Je indikována u všech závaznějších poraněních páteře (Příloha č. 8). Zobrazuje anatomické struktury v jedné definované vrstvě těla. Ze získaných datových souborů, lze velmi přesně vytvořit řezy a rekonstrukce v různých rovinách. 3D rekonstrukce je další možností, která je s výhodou pro předoperační rozvahu. Kontrastní látka při vyšetření umožňuje zvýšit senzitivitu a specifikaci poranění. Magnetická rezonance (MRI) Magnetická resonance je vyšetření, které se využívá zejména u pacientů, kteří prodělali trauma páteře se současným či následným neurologickým postižením. Provádí se zejména při objasnění poúrazových stavů. 24 Elektrofyziologické vyšetření evokované potenciály Tato metoda se využívá při objektivizaci průběhu a výsledku léčení. Zjišťuje průchodnost míchy pomocí evokovaných potenciálů Metody a postupy terapie O osudu spinálního traumatu v mnoha případech rozhoduje způsob první pomoci a následného transportu zraněného do nemocnice. 26 Vždy je nutno pomýšlet na možné poranění páteře a dle této zásady také ke zraněnému přistupovat. Nešetrné zacházení může vést k nezvratnému poškození. 24 Srov. ŠTULÍK, J., a kol., Poranění krční páteře, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. BYSTŘICKÝ, Z., Přednemocniční neodkladná péče, s

23 2.5.1 Přednemocniční neodkladná péče Při podezření na poranění páteře je nutné se vyvarovat nešetrné manipulace. Prioritou je stabilizace pomocí límce Stiff neck (Příloha č. č. 7) nebo Philadelphia, kdy je nutné udržovat páteř v neutrální poloze mírným tahem za hlavu. Pacient je šetrně přemístěn na vakumatraci pomocí scoop rámu (Příloha č. 7). Spinální trauma pod úrovní C5 umožňuje spontánní ventilaci, lze dodat pouze inhalačně kyslík maskou. Pokud je nutné zajistit dýchací cesty tracheální intubací, musí být provedena při neutrální poloze hlavy. 27 Pokud je pacient při vědomí, se stabilními vitálními funkcemi, je možné orientačně zjistit lokalizaci a rozsah neurologického poškození. Pacient je transportován do nejbližšího traumacentra, s výhodou je transport letecký pro svoji šetrnost Urgentní péče po přijetí pacienta Pacienti se spinálním poraněním jsou přijímáni přes urgentní příjmy traumacenter. Zde probíhá zajištění základních životních funkcí, kardiopulmonální resuscitace, kanylace velkých cév, zajištění monitorace invazivního arteriálního tlaku, kompletní laboratoř (krevní obraz, krevní plyny, ledvinné funkce, zánětlivé markery, odběr na krevní skupinu a zajištění krevních konzerv), derivace moče permanentním močovým katétrem. Provádí se neurologické vyšetření a přesná diagnostika pomocí zobrazovacích metod. U oběhově nestabilního pacienta je nejprve nutné ošetřit nitrolební krvácení, zranění hrudníku, břicha, traumata pánve a dlouhých kostí. K ošetření páteře se přistupuje následně. 27 Srov. DRÁBKOVÁ, J., Polytrauma v intenzivní medicíně, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s

24 2.5.3 Konzervativní léčba Konzervativní léčba je volena v případě stabilních zlomenin bez významné dislokace, bez neurologické symptomatologie, dále u pacientů, kdy je operační terapie kontraindikována. Při poranění krční páteře se volí fixace vhodným stabilizačním límcem typu Philadelphia. Další volbou konzervativní terapie je nasazení Halo-aparátu. 29 Halo-aparát Jde o rtg-nekontrastní kovovou nebo karbonovou objímku, která je připevněna titanovými šrouby na čtyřech místech lebky. Kruh je tyčemi spojen s termoplastickou hrudní částí ( vestou ). Jako prevence dekubitů je vesta podložena kožešinovou vložkou. 30 Zlomeniny horního hrudního úseku jsou řešeny halo-aparátem (Příloha č. 9), zlomeniny dolního hrudního úseku a bederní páteře mohou být řešeny sádrovým korzetem, případně korzetem z plastu pro větší komfort pacienta Operační léčba Operační terapie je volena u instabilních poranění. Významem je stabilizace páteře, dekomprese míchy a včasná rehabilitace. Při traumatu okcipito-cervikálního přechodu se při šetrném a rychlém ošetření na místě zásahu, v některých případech podaří pacienta převézt do traumacentra, následně provést stabilizaci dlahovou technikou ze zadního přístupu. V mnoha případech toto zranění vede k letálnímu konci již na místě úrazu. 32 Traumata horní krční páteře jsou řešeny předním (transorálním) nebo zadním přístupem, který je využíván zejména u pacientů s neurologickým deficitem. V některých případech kombinovaně. Provádí se spondylodéza (spojení obratlů) Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. WENDSCHE, P., KOČIŠ, J., Ošetření poraněné páteře, s Srov. POKORNÝ, V., a kol., Traumatologie, s Srov. WENDSCHE, P., KOČIŠ, J., Ošetření poraněné páteře, s Srov. ŠTULÍK, J., a kol., Poranění krční páteře, s

25 Zlomeniny dolní krční páteře jsou téměř vždy instabilní, a proto je voleno operační řešení. Postupuje se z pravého předního nebo levého předního přístupu, případná stabilizace je možná i ze zadního středního přístupu. Provádí se kostní spojení pohybového segmentu pomocí kostního štěpu. Po dobu hojení je štěp zajištěn kovovým implantátem. 34 Zásada stabilizace hrudní a bederní páteře je napřímení osy páteře, dekomprese útlaku míchy a míšních kořenů, rekonstrukce nosného sloupce páteře a zajištění repozice pomocí implantace kovového materiálu. Je využíváno předního, zadního nebo kombinovaného přístupu. Ze zadního přístupu se provádí laminektomie (odstranění zadního oblouku obratle), která je nejefektivnější pro odstranění útlaku míchy. Vlastní stabilizace se provádí speciálními šrouby, jde pak o vnitřní fixatér. U hrudních obratlů se provádí stabilizace přes dutinu hrudní, tzv. video asistovaná torakoskopická operace Rehabilitace Rehabilitační péče má nejen předcházet komplikacím, ale zejména v rámci zdravotního stavu, napomoci pacientovi se spinálním poraněním návrat do běžného života. Rehabilitace využívá rozvoj zachovaných funkcí a postupně pacienta adaptuje na nové životní podmínky. 36 Základní volbou u pacientů s poškozením míchy je fyzioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie a psychosociální rehabilitace. V akutní fázi rehabilitační péče spočívá v pasivním cvičení, bazální stimulaci, dechové gymnastice, prevenci dekubitů, polohování a mobilizační péči. V následné péči je nutný nácvik soběstačnosti, manipulace s kompenzačními pomůckami, psychosociální péče. 34 Srov. WENDSCHE, P., KOČIŠ, J., Ošetření poraněné páteře, s Srov. WENDSCHE, P., KŘÍŽ, J., Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy, s. 15 [online]. Dostupné z: 36 Srov. AMBLER, Z., Základy neurologie, s

26 Pacienti s míšní lézí mají vždy změněnou funkci dýchání, zejména u poranění krční páteře vázne expektorace, proto je kladen důraz zejména na respirační fyzioterapii. Fyzikální terapie se zaměřuje na ovlivnění neuromuskulárních bolestí, zlepšení hojení jizev a defektů. Ergoterapie je zaměřena na nácvik běžných denních aktivit a soběstačnosti. Významnou roli hraje nácvik funkčního úchopu u kvadruplegiků. Psychosociální péče je nedílnou součástí rehabilitace. Psycholog by měl být součástí teamu k dispozici od přijetí pacienta, a to nejen pro pomoc jemu samotnému, ale také pro rodinu pacienta Funkční úchop Jde o schopnost kvadruplegika náhradním (trikovým) způsobem uchopit, držet a používat předměty každodenní potřeby (Příloha č. 11). Principem vytvoření funkčního úchopu je pomocí speciálních rukavic mírné stažení šlach ohybačů prstů a palce. Prsty jsou udržovány ve flexi 90 o, palec je v addukci s flexí v kloubu. V dlani se tak zkracují nefunkční prstové šlachy. 38 V případě pasivní funkce ruky kvadruplegici s vysokou míšní lézí (nad C6) používají úchopu oběma rukama, za pomoci speciálních dlah, ke kterým jsou přichyceny a přizpůsobeny nástroje a pomůcky denní potřeby (tužka, lžíce, kartáček). Aktivní funkční ruka je získána polohováním, přikládáním dlah a důsledným cvičením. Kvadruplegik s dostatečnou sílou svalů zvedajících zápěstí (pod C6), pak úplným zvednutím zápěstí přimkne prsty do dlaně a palec ke straně ukazováku. Tímto způsobem je schopen úchopu předmětů. 39 Speciální rukavice s dlažkou jsou vhodné pro noční polohování. Jejich použití je indikováno co nejdříve, pokud možno již při hospitalizaci pacienta na intenzivních lůžkách. V první fázi se přikládají na 2 hodiny, postupně se intervaly prodlužují. Pokud pacient rukavici i dlahu dobře toleruje a nejsou známy projevy otlaků, 37 Srov. KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi, s Srov. VAŠÍČKOVÁ, L., Fyzioterapie a ergoterapie v akutní a postakutní fázi, s Srov. FALTÝNOVÁ, Z., Doporučené postupy pro zachování funkce horní končetiny u tetraplegiků, s. 35 [online]. Dostupné z: 26

27 jsou rukavice používány i přes den s pauzami mezi terapiemi. Při výrazné spasticitě jsou nasazovány téměř stále. Dlažku je nutno polohovat dle vývoje funkce a spasticity Ošetřovatelská péče u pacienta hospitalizovaného na intenzivním lůžku Poškození páteře a míchy může vést k závažnému zdravotnímu handicapu. Vzhledem k nejčastějším mechanismům úrazů je u těchto pacientů řada přidružených poranění. Pacient je ve většině případů ohrožen přímo na životě, dochází k selhání či selhávání základních životních funkcí a nesprávná ošetřovatelská péče vede k nejrůznějším komplikacím. Její zkvalitnění počet těchto komplikací výrazně snižuje a je základním cílem současného moderního ošetřovatelství. Spinální poranění ovlivňuje řadu tělesných systémů. Při komplexní péči je nutná spolupráce celého teamu, sestávajícího z lékaře intenzivisty, spondylochirurga, traumatologa, neurologa, rehabilitačního lékaře, všeobecných sester, se specializací anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, (dále ARIP), fyzioterapeuta, v neposlední řadě psychologa. Další lékaři jsou zajišťováni formou konzilií. Po přijetí na oddělení je pacient uložen na speciální polohovací lůžko. Ošetřující sestra je zodpovědná za celkovou ošetřovatelskou péči, monitorování základních životních funkcí stav vědomí, krevní tlak, puls, saturace, centrální venózní tlak, tělesná teplota (GCS, TK, P, SpO 2, CVP, TT), velikost a fotoreakce zornic, plnění ordinací lékaře, asistence u výkonů, vyšetřeních pacienta a v neposlední řadě za kompletní ošetřovatelskou dokumentaci. Každý záznam musí být opatřen jmenovkou a podpisem sestry Kardiovaskulární systém Míšní poranění, a tím také postižení sympatické části vegetativního nervového systému ve výši nad Th5 vede k oběhové nestabilitě, která je tím závažnější, 40 Srov. FALTÝNOVÁ, Z., Doporučené postupy pro zachování funkce horní končetiny u tetraplegiků, s. 35 [online]. Dostupné z: 27

28 čím je léze výše lokalizovaná. Dochází ke ztrátě adrenergní inervace periferního systému, která se projevuje vazodilatací, zvýšením kapacity cévního řečiště, rozvojem hypovolemie a hypotenze. Porušení nn. accelerantes způsobuje bradykardii, která může v důsledku převahy parasympatického nervstva vést až k asystolii. První volbou v případě tranzitorních epizod je podání Atropinu. Volbou terapie jsou také objemové náhrady krystaloidů a koloidů, substituce minerálů, inotropní podpora (noradrenalin). Je nutné zajistit a monitorovat srdeční rytmus (EKG), včetně analýzy všech změn, invazivně měřit systémový krevní tlak, centrální venózní tlak, saturaci krve O 2 v periferním krevním řečišti. V mnoha případech je nutné hemodynamické měření srdečního výdeje a indexu, tlak plicnice v zaklínění, vaskulární rezistence v plicním a systémovém řečišti Péče o dýchací cesty Poranění nad segmentem C3 znamená nemožnost spontánního dýchání, pacient je tak odkázán na dlouhodobou umělou plicní ventilaci. Míšní poranění nad Th6 znamená vyřazení funkce bránice. Poranění motorických vláken vede k poruše funkce svaloviny dýchacích svalů a částečně pomocných dýchacích svalů. To vede k respirační insuficienci, kdy minutová ventilace klesá pod 60 %. Dochází ke změnám v plicním parenchymu, a to k rezistenci dýchacích cest, snížení elasticity plic, snížení ventilační rezervy, snížení funkční reziduální kapacity plic, snížení vitální kapacity plic, snížení reflexu kašle, zvýšení viskozity hlenu, retence hlenu v periferii, vznik atelektáz a bronchopneumonií. Dechová nedostatečnost se nejčastěji projevuje poklesem saturace, zrychlenou frekvencí dýchání a krátkým namáhavým dechem. Stav pacienta může komplikovat i současné poranění hrudníku, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), kuřácká plíce. 42 Konzervativní terapií je podání dostatečně zvlhčeného kyslíku maskou, důsledná dechová gymnastika, neinvazivní plicní ventilace. Při nedostatečnosti této terapie je nutná tracheální intubace s umělou plicní ventilací, opakované bronchoskopie s dostatečnou toaletou dolních cest dýchacích. U dlouhodobé umělé 41 Srov. BOSÁKOVÁ, H., Aspekty intenzivní medicíny při ošetření pacientů s poraněním míchy, s Srov. Tamtéž, s

29 plicní ventilace provedení tracheostomie, která umožňuje lepší hygienu dutiny ústní, zlepšuje péči o dolní cesty dýchací, zmenšuje mrtvý prostor, usnadňuje u kontaktních pacientů příjem potravy per os i komunikaci. 43 Odsávání sekretů z dolních dýchacích cest může být provázeno rozvojem závažné bradyarytmie, vyžadující nepřímou srdeční masáž, způsobené autonomní dysregulací. Proto musí být vždy před odsáváním aplikován 100% kyslík, pacient musí být odsáván šetrně, krátce, v dosahu musí být připraven Atropin. Další odsávání z dolních cest dýchacích se provádí až po úpravě tepové frekvence. V některých případech je využívána pronační poloha k evakuaci sekretu, provzdušnění dorzálních částí plic. 44 Ošetřovatelská péče je zaměřena na pravidelnou a důkladnou toaletu dýchacích cest. Součástí je dechová gymnastika, vibrační masáže, aerosolová terapie (nebulizace), posturální drenáže a časté polohování. Sestry pravidelně kontrolují tlak v obturační manžetě endotracheální nebo tracheostomické kanyly, kontrolují a ošetřují okolí kanyly, včetně jejího polohování, aktivně se podílejí na zabránění vzniku dekubitů. Pacient je odsáván z dolních dýchacích cest uzavřeným odsávacím systémem, za sterilních kautel dle potřeby, jsou sledovány parametry acidobazické rovnováhy a krevních plynů, SpO 2, dechový objem, dechová frekvence, minutová ventilace, změny tvaru dechové křivky. V okamžiku, kdy je pacient ve weaningovém programu, spolupracuje s ošetřující sestrou na nácviku expektorace, za účelem dekanylace. 45 Umělá plicní ventilace V případě, kdy jsou jasné známky respirační insuficience, je pacient intubován endotracheální kanylou, následně je provedena tracheostomie. Při výběru ventilačního režimu je brán ohled na zachování spontánní dechové aktivity. Jsou voleny režimy s tlakovou podporou. 43 Srov. BOSÁKOVÁ, H., Aspekty intenzivní medicíny při ošetření pacientů s poraněním míchy, s Srov. DOLEČEK, M., Vysoké léze krční míchy, s Srov. JAHODOVÁ, J., Ošetřovatelská péče na spinální jednotce, s

30 PSIMV tlakově řízená synchronizovaná intermitentní mandatorní ventilace PRVC-SIMV tlakem regulovaný objemově řízený dechový cyklus se synchronizovanou intermitentní mandatorní ventilací BILEVEL ventilace na dvou tlakových úrovních PSV ventilace s tlakovou podporou 46 Neinvazivní plicní ventilace (NIV) Pro využití neinvazivní plicní ventilace je nutné zachování funkce bránice, také musí být dodržena určitá kritéria pro její využití. Pacient musí mít schopnost spontánního dýchání bez ventilátoru, oběhově stabilní. NIV lze využít u pacientů spolupracujících, tolerujících masku, bez poranění v obličejové oblasti. Dále musí mít pacient zachovány obranné reflexy a schopnost kašle. NIV je využívána několikrát denně na minut. 47 NIV je využívána i v období převádění pacienta z dlouhodobé umělé plicní ventilace na spontánní ventilaci po ukončení weaningu, se zachováním potřebné fáze den a noc. 48 Pronační poloha Tato poloha je využívána zejména pro provzdušnění dorzálních partií plic a evakuaci hlenu. Provádí se pomocí Strykerova rámu, jde o speciální lůžko s totožným břišním i zádovým dílem. Pacient se uloží mezi tyto dva díly a otočí podél jeho osy. Horní díl se odstraní. Pacient ve většině případů pronační polohu netoleruje, a proto je aplikována analgosedace. Další zásadou je prevence dekubitů a vypodložení oblasti ramen, pánve a kotníků. Horní končetiny ukládáme do upažení pro zachování funkce kloubů (Příloha č. 10) Srov. BOSÁKOVÁ, H., Aspekty intenzivní medicíny při ošetření pacientů s poraněním míchy, s Srov. DOLEČEK, M., Vysoké léze krční míchy, s Srov. VELEBOVÁ, P., Zásady péče o pacienta při aplikace neinvazivní plicní ventilace, s Srov. DOLEČEK, M., Vysoké léze krční míchy, s

31 2.7.3 Gastrointestinální trakt Krátce po poranění se rozvíjí atonie žaludku a paralýza střev. Ošetřovatelský personál zavede žaludeční sondu jako prevenci dilatace žaludku, abdominální distenze, ale také regurgitace a případné aspirace. 50 Ošetřující sestra sleduje množství odpadů ze žaludeční sondy a přítomnost peristaltiky, která musí být podporována farmakologicky i mechanicky masáží. Pacientům jsou preventivně podávány blokátory H2 receptorů, protože jsou ohroženi stresovým žaludečním vředem. Vzhledem k tomu, že se u pacientů s míšním poraněním objevuje ztráta bílkovin a albuminu, je nutné zahájit parenterální výživu co nejdříve. Tímto způsobem se zabraňuje rozvoji a trvání katabolismu. Parenterální výživu podává ošetřující sestra cestou centrálního nebo periferního katétru. Enterální výživa je podávána bolusově nebo kontinuálně. Její výhodou je zejména průchod živin střevem a játry. V pravidelných intervalech sestra sleduje průchodnost nasogastrické sondy, případně perkutánní endoskopické gastrostomie. Sleduje také, zda pacient enterální výživu toleruje a nemá příliš velké množství odpadů ze sondy. Při převádění pacienta na stravu perorální je nutné zvýšit přísun bílkovin doplňkovými preparáty. Ošetřující personál napomáhá při příjmu stravy, avšak podporuje také nácvik sebeobsluhy Vyprazdňování Dysfunkce močového měchýře po poranění míchy: spastický měchýř dochází k časté aktivitě detruzoru, kontrakce nastávají dříve, než je měchýř naplněn. Je poškozen přenos vzruchů do mozku. ochablý měchýř se naplňuje močí a roztahuje do maxima, poté se vyprázdní, ale měchýř se nevyprázdní úplně a zůstává roztažen. 50 Srov. BOSÁKOVÁ, H., Akutní spinální trauma, s

32 Jsou poškozena nervová spojení mezi měchýřem a míchou. 51 V akutní fázi míšního poranění je nutné zabezpečení derivace moči tak, aby nedošlo k poškození močových cest a byl vytvořen předpoklad pro návrat funkce mikce. Bezprostředně po úrazu je zaveden permanentní močový katétr, který je napojen na uzavřený sběrný systém. Při nutnosti dlouhodobého zavedení, je možné katétr nahradit suprapubickou drenáží pro menší riziko vzniku infekce, odstraňuje riziko otlaku a následné striktury močové trubice. Ošetřovatelský personál sleduje známky infekce, průchodnost katétru, bilancuje příjem a výdej tekutin v pravidelných intervalech. Nejvhodnějším typem derivace moči je SIK neboli sterilní intermitentní katetrizace. V tomto případě je pomocí přístroje Bladder Scanner stanoven obsah močového měchýře a dle toho je pacient vycévkován jednorázově. Tento způsob derivace se používá v pozdějších fázích hospitalizace. 52 Dysfunkce střev po poranění míchy: spastické střevo léze nad sakrálním segmentem způsobuje spastickou plegii, není možnost volní relaxace zevního svěrače, retence stolice. Spojení mezi střevem a míchou je zachováno. ochablé střevo chybí peristaltický reflex, zevní sfinkter má nízký tonus. Způsobuje pomalý pohyb stolice, riziko inkontinence, hypotonický zevní sfinkter Srov. JIRKŮ, H., KYRIÁNOVÁ, A., Doporučené postupy pro ošetřovatelskou péči o pacienty po poškození míchy, s. 17 [online]. Dostupné z: 52 Srov. SUTORÝ, M., Péče o vyměšování moči a stolice v akutní fázi u pacientů s transverzální míšní lézí, s Srov. JIRKŮ, H., KYRIÁNOVÁ, A., Doporučené postupy pro ošetřovatelskou péči o pacienty po poškození míchy, s. 16 [online]. Dostupné z: 32

33 Po poranění míchy vzniká paralýza střev, protože je postižen levý tračník, stolice městná v gastrointestinálním traktu a pacient trpí obstipací nebo průjmy. Ošetřující sestra zajišťuje vyprazdňování stolice, nejlépe v denních intervalech, nejčastěji za použití laxativ, případně vysokého nálevu Laboratorní vyšetření U pacientů se spinálním poraněním je odebírána kompletní laboratoř dle ordinace lékaře. Mezi tyto odběry patří odběr arteriální krve pro stanovení acidobazické rovnováhy a krevních plynů, dále potom krevní obraz, rozšířená koagulace, odběr na biochemické vyšetření, zánětlivé markery. Standardně jsou také 1x týdně odebírány vzorky sputum, moč, stěry z ran na mikrobiologické vyšetření Polohování Polohování je důležitou součástí komplexní ošetřovatelské péče, kdy je důležitá spolupráce celého ošetřovatelského teamu. Mělo by zamezit vzniku svalových atrofií, kontraktur, deformity kloubů a podporovat rehabilitaci. Je důležitou součástí prevence dekubitů i jejich léčby. Má mnoho významů od odlehčení kůže, zlepšení prokrvení, eliminuje bolest a zlepšuje také psychický stav pacienta při vědomí. Ošetřovatelský team provádí polohování v přesných intervalech, za využití všech dostupných pomůcek, a to nejdéle po třech hodinách. Vše je důkladně zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace. Často je využíván koncept bazální stimulace. Při polohování jsou sledovány predilekční místa (sacrum, boky, kotníky, lokty). U pacientů s míšním poraněním jsou využívány zejména polohy na zádech, boku, břiše, v polosedu. V případě oběhové stability, je pacient postupně vertikalizován (do vozíku) Prevence trombembolické nemoci U každého pacienta, který se nemůže aktivně pohybovat a je upoután na lůžko vzniká riziko trombembolické nemoci. Mezi specifická opatření proti vzniku žilní trombózy patří podávání nízkomolekulárního heparinu, který je aplikován ve fixním 33

34 režimu. Mezi nespecifická opatření jsou pak řazeny elastické bandáže, elastické protitrombotické punčochy, intermitentní pneumatická komprese, ale také dostatečná hydratace, vyprazdňování stolice, sledování bilance příjmu a výdeje, dechová rehabilitace, polohování, zvýšená poloha dolních končetin a časná mobilizace Hygiena Hygienická péče se u pacientů se spinálním poraněním provádí ve stejném sledu jako u jiných pacientů hospitalizovaných na intenzivním lůžku. Vlastní hygiena (celková koupel na lůžku) se provádí dle potřeby, minimálně dvakrát denně, kůže je vytřena do sucha a ošetřena čistícími pěnami a ochrannými krémy, aby nedocházelo k přesušení a porušení kožní integrity. Součástí hygieny je důkladná péče o dutinu ústní, zanedbána nesmí být ani péče o vlasy a nehty. K hygienické péči jsou používány jednorázové pomůcky, případně pomůcky přinesené rodinou, určené vždy jen pro konkrétního pacienta. Při provádění hygienické péče je nutné ošetřit veškeré invazivní vstupy, operační rány a zhodnotit jejich stav. Vše, včetně jakékoliv změny kůže je zaznamenáno do ošetřovatelské dokumentace Bolest Bolest je subjektivně vnímaný prožitek, a pokud ji pacient udává, je vždy přítomna. Ignorovaná bolest ze strany ošetřovatelského personálu, vede u pacienta ke zvýšení stresu, úzkosti a zhoršení spolupráce. U paraplegiků i kvadruplegiků se mohou objevit Fantomovy bolesti, které jsou vnímány jako úporná bolest, křeče, mravenčení, parestézie, teplo, chlad, změny polohy a pohybu končetin. Sestra pracující na intenzivním oddělení je povinna monitorovat bolest včetně nonverbálních projevů pacienta. Nejčastěji je využívána Visuální analogová škála bolesti (VAS), u analgosedovaných pacientů pak Riker Sedation Agitation Scale (SAS). Dle ordinace lékaře mohou být podávány neopioidní analgetika, nesteroidní antirevmatika, slabé i silné opioidy, antidepresiva a další farmaka Srov. JANŮ, I., Prevence trombembolické nemoci u pacientů s míšní lézí, s Srov. ŠRÁMKOVÁ, T., Bolest a její terapie u pacientů s míšním poraněním, s

35 Psychika Poranění páteře a míchy nepředstavuje pouze zdravotní problém, ale také závažné psychické trauma. Pacient se náhle dostává do situace, na kterou není připraven a neví, jak se s ní vyrovnat. Péče o psychiku pacienta po poranění páteře a míchy je velmi důležitá, a proto by měl být psycholog součástí teamu od přijetí pacienta na oddělení. Měl by také být v úzkém kontaktu s rodinou pacienta a veškerým ošetřovatelským personálem. Krizové intervence psychologa nejprve spočívají v přímém řešení problému, vytváření příjemného a akceptujícího prostředí, v práci s blízkou minulostí, přítomností a blízkou budoucností. Krizová intervence se zaměřuje na pokrytí všech základních potřeb, a to bio-psycho-sociálně-spirituálních potřeb Komunikace Poskytování kvalitní ošetřovatelské péče není možné bez správné komunikace. Sestra plní roli komunikátory a edukátorky. U pacientů se spinálním poraněním, hospitalizovaných na intenzivních lůžkách je častým problémem v komunikaci zajištění dýchacích cest endotracheální nebo tracheostomickou kanylou. Tito pacienti nejsou schopni kvalitní verbální komunikace, a proto musí sestra znát správné zásady komunikace nonverbální. U pacienta při vědomí je nutné naučit se komunikovat a také naučit komunikovat samotného pacienta. U pacientů v bezvědomí je nutné použít pasivní komunikaci, tzn. bez zpětné vazby. V tomto případě sestra pacienta oslovuje, se vším jej seznamuje a hovoří na něj během jakéhokoliv výkonu. V takových případech je často využíván koncept bazální stimulace a iniciálního doteku. U pacientů kvadruplegických je první volbou odezírání ze rtů. Tato metoda vyžaduje velkou dávku trpělivosti a spolupráce sestry i pacienta. Z počátku je nutné používat pouze uzavřené otázky, na které je možno odpovědět ano, ne. Takovou odpovědí může být kývnutí hlavou, případně mrknutí očí. 56 Srov. FAJTOVÁ, R., Psychologické aspekty péče o pacienty po poranění míchy, s

36 U pacientů, kteří jsou při vědomí a mají zajištěné dýchací cesty kanylou je možné využití abecední tabulku, obrázkové komunikační karty, tužku, papír atd Doprovodné komplikace Autonomní dysreflexie je náhlá život ohrožující příhoda, která musí být řešena okamžitě. Objevuje se u pacientů s poraněním nad Th6. Jde o abnormální odpověď organismu na podnět, který vznikne pod úrovní poranění. Tento podnět, vzhledem k přerušeným míšním drahám, nemůže dojít do mozku a jsou drážděny autonomní nervy, které způsobí vazokonstrikci cév, a tím náhlý, prudký vzestup krevního tlaku, arytmie. Mezi další příznaky je zařazována prudká bolest hlavy, zčervenání v obličeji a na krku. 58 Termoregulace je při míšní lézi výrazně porušena. V akutní fázi se mohou vyskytovat febrilní stavy bez prokazatelných zánětlivých markerů. 59 Spasticita je formou hypertonie, která se projevuje po odeznění míšního šoku zvýšením svalového tonu, hyperreflexií a klonem. Omezuje pacienta při rehabilitaci, může vést ke kontrakturám, špatné postuře, deformitám, ale také pacienta negativně ovlivňuje, protože snižuje jeho pohyblivost a v některých případech i soběstačnost. Z farmakologické léčby se využívají myorelaxancia. Často je využívána Vojtova metoda, případně pasivní protahování Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. KŘÍŽ, J., Doporučené postupy pro řešení autonomní dysreflexie u pacientů po poškození míchy, s. 25. [online]. Dostupné z: 59 Srov. BOSÁKOVÁ, H., Akutní spinální trauma, s Srov. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I., Moderní trendy v léčbě těžké spasticity, s

37 3 METODIKA Téma mé bakalářské práce je poranění páteře a míchy v ošetřovatelské péči. Jde o průzkumnou práci, s cílem zjistit úroveň znalostí všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno, zaměřenou na specifika ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy. Ke sběru dat své práce jsem zvolila dotazníkové šetření, které bylo anonymní. Dotazník jsem sestavila na základě cílů a očekávaných výsledků své práce tak, abych je mohla potvrdit nebo vyvrátit. Dotazník je jedním z nejběžněji používaných nástrojů pro sběr dat. Skládá se ze série otázek, pomocí kterých získáváme fakta a názory od respondentů. Výhodou této metody je získání informací, za poměrně krátkou dobu, s mnohem menší námahou a ekonomičtěji od velké skupiny respondentů. Výsledná data se dají jednodušeji zpracovávat a vyhodnocovat. Za nevýhody dotazníkové metody lze považovat zkreslení informací, špatnou formulaci otázek, nepravdivé odpovědi, neochota některých respondentů při vyplňování a riziko nízké návratnosti dotazníků. Tyto faktory mohou vést ke zkreslení výsledků celého průzkumu. 61 Pro umožnění dotazníkového šetření jsem nejdříve podala žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely (Příloha č. 1). Tato žádost byla schválena náměstkyní pro ošetřovatelskou péči FN Brno a dotazníky byly v období leden až únor 2012 distribuovány na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. 3.1 Pilotní šetření Před samotným průzkumem jsem provedla v lednu 2012 pilotní šetření. Spočívalo v distribuci 10 dotazníků všeobecným sestrám pracujícím na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno, pro ověření srozumitelnosti otázek. Na základě tohoto šetření jsem provedla úpravu otázek číslo 14 a 17, otázky 61 Srov. Dotazník-online [online]. Dostupné z: 37

38 byly vyplněny nedostatečně, a proto jsem původně otevřené otázky nahradila otázkami uzavřenými. 3.2 Distribuce dotazníků V období leden a únor 2012 byly dotazníky distribuovány na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. Postupně bylo distribuováno 120 dotazníků. Respondenti byli informováni o anonymitě dotazníku. 3.3 Dotazník Dotazník obsahoval celkem 20 otázek (Příloha č. 2). V první části jsem zjišťovala informace o věku, vzdělání a délce praxe respondentů. Jednalo se o položky č. 1, 2, 3 a 4. Ve druhé části jsem se dotazovala na způsob a zájem respondentů o proškolování v problematice ošetřovatelské péče o spinálního pacienta a na obavy respondentů při ošetřování pacienta se spinálním poraněním. K tomu jsem využila položek č. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 a 12. Třetí část dotazníku tvořil vědomostní test, zaměřený na specifika ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. Jednalo se o položky č. 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 a 19. V poslední položce č. 20 se respondenti mohli vyjádřit k dané problematice. Použila jsem otázky uzavřené výběrové, kdy respondent zvolil pouze jednu možnou odpověď, pokud nebylo uvedeno jinak, jednalo se o položky č. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 a 18. Otázky polouzavřené jsem použila u položek č. 5 a 9. Otázka č. 19 byla otevřená. Výsledky dotazníkového průzkumu jsem zpracovala do tabulek četností. Zde jsou výsledky vyjádřeny pomocí absolutní (n) a relativní (%) četnosti. Výsledky jsou zaokrouhleny na jedno desetinné číslo. Některé tabulky jsou zpracovány do grafů, kde jsou výsledky vyjádřeny relativní četností. Vyhodnocení vědomostního testu je zpracováno do tabulek, také v absolutní a relativní četnosti. Správná odpověď či odpovědi jsou vždy zvýrazněny. Získaná data jsou vyhodnocena vzhledem k celkovému počtu respondentů. 38

39 4 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA Celkem jsem distribuovala 120 dotazníků na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno. Vrátilo se mi 105 dotazníků, což činilo návratnost 87,5 %. Pro nedostatečné vyplnění jsem musela 7 dotazníků vyřadit. Pro analýzu a výsledky průzkumu mé bakalářské práce bylo zpracováno 98 % dotazníků, které tvoří 100 %. Dotazníky jsou vyhodnoceny v absolutní četnosti (bezrozměrné veličině) a relativní četnosti (v procentech). Získaná data jsou zanesena do tabulek a grafů, jednotlivé položky jsou doplněny komentářem. Pro zpracování dotazníků, vytvoření tabulek a grafů jsem využila programu Microsoft Excel (2007). 39

40 4.1 Analýza výsledků Položka č. 1: Jaký je Váš věk? Tabulka č. 1 Věk respondentů Věk respondentů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) do 25 let 28 28, let 40 40,8 Více jak 31 let 30 30,6 Celkem % 29% do 25 let let Více jak 31 let 41% Graf č. 1 Věk respondentů Položka č. 1 (tabulka č. 1 a graf č. 1) zjišťovala věk respondentů. Nejpočetnější skupinou, z celkového počtu 98 respondentů, byla skupina let. Tuto možnost uvedlo 40 (40,8 %) respondentů. Následovala skupina více jak 31 let, v počtu 30 (30,6 %) respondentů. Třetí v pořadí byla skupina do 25 let, v počtu 28 (28,6 %) respondentů. 40

41 Položka č. 2: Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání Tabulka č. 2 Dosažené vzdělání Vzdělání respondentů Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Středoškolské 34 34,7 Vyšší odborné 25 25,5 Vysokoškolské bakalářské 23 23,5 Vysokoškolské magisterské 16 16,3 Celkem ,3% 34,7% 23,5% Středoškolské Vyšší odborné Vysokoškolské bakalářské Vysokoškolské magisterské 25,5% Graf č. 2 Dosažené vzdělání Položkou č. 2 (tabulka č. 2 a graf č. 2) jsem se zabývala nejvyšším dosaženým vzděláním respondentů. Nejpočetnější skupinou byli respondenti, kteří uvedli středoškolské vzdělání v počtu 34 (34,7 %). Následovala skupina se vzděláním vyšším odborným v počtu 25 (25,5 %), dále pak skupina se vzděláním vysokoškolským bakalářským v počtu 23 (23,5 %). Nejméně zastoupena pak byla skupina se vzděláním vysokoškolským magisterským v počtu 16 (16,3 %). 41

42 Položka č. 3: Máte specializační studium ARIP? Tabulka č. 3 Specializace ARIP Specializace ARIP Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 55 56,1 Ne 43 43,9 Celkem ,5% Ano Ne 74,5% Graf č. 3 Specializace ARIP Položka č. 3 (tabulka č. 3 a graf č. 3) zjišťovala počet respondentů se specializací Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Z celkového počtu 98 respondentů tuto specializaci uvedlo 55 (56,1 %) dotazovaných. 42

43 Položka č. 4: Uveďte délku Vaší praxe na KARIM Tabulka č. 4 Délka praxe na KARIM Délka praxe na KARIM Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0 2 roky 24 24,5 2 5 let 38 38,8 Více než 5 let 36 36,7 Celkem ,5% 36,7% 0 2 roky 2 5 let Více než 5 let 38,8% Graf č. 4 Délka praxe na KARIM V položce č. 4 (tabulka č. 4 a graf č. 4) jsem zjišťovala délku praxe dotazovaných na klinice KARIM. Nejpočetněji byla zastoupena skupina s délkou praxe 2 5 let v počtu 38 (38,8 %) respondentů, následovala skupina s délkou praxe více než 5 let v počtu 36 (36,7 %), poslední skupina s délkou praxe 0 2 roky byla zastoupena v počtu 24 (24,5 %) respondentů. 43

44 Položka č. 5: Jak jste byl/a proškolen/a v rámci adaptačního procesu (na KARIM), v péči o pacienta se spinálním poraněním? Tabulka č. 5 Proškolení na KARIM Proškolení na KARIM Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vypracovaný manuál, seminář Školitelkou názorně u pacienta 46 40, ,5 Neproškolena 42 36,8 Jinak 6 5,3 Celkem ,8% 5,3% 40,4% Vypracovaný manuál, seminář Školitelkou názorně u pacienta Neproškolena Jinak 17,5% Graf č. 5 Proškolení na KARIM V položce č. 5 (tabulka č. 5 a graf č. 5) jsem zjišťovala, jak byli respondenti proškolováni v rámci adaptačního procesu (na KARIM), v péči o pacienta se spinálním poraněním. Respondenti mohli uvést více možností. Z celkového počtu odpovědí 114 (116 %) byla nejčastější odpověď možnost proškolení vypracovaným manuálem, seminářem. Tuto možnost zvolilo 46 (40,4 %) dotazovaných. Odpověď školitelkou názorně u pacienta zvolilo 20 (17,5 %) dotazovaných. Možnost neproškolena uvedlo 42 (36,8 %) respondentů. Odpověď proškolení jinak zvolilo 6 (5,3 %) respondentů, kteří uvedli, že byli proškoleni na předchozím pracovišti. 44

45 Položka č. 6: Způsob pravidelného proškolování na KARIM u pacienta se spinálním poraněním probíhá Tabulka č. 6 Způsob pravidelného proškolování Způsob pravidelného proškolování Pouze teorie ošetřovatelské péče Teorie ošetřovatelské péče s názornými ukázkami Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 26 26, ,4 Je určen spíše pro lékaře 4 4,1 Pravidelné proškolování neprobíhá 47 48,0 Celkem ,5% 48,0% Pouze teorie ošetřovatelské péče Teorie ošetřovatelské péče s názornými ukázkami Je určen spíše pro lékaře 4,1% 21,4% Pravidelné proškolování neprobíhá Graf č. 6 Způsob pravidelného proškolování Položkou č. 6 (tabulka č. 6 a graf č. 6) jsem zkoumala, jak probíhá pravidelné proškolování na KARIM u pacienta se spinálním poraněním. Způsob pouze teorie ošetřovatelské péče zvolilo 26 (26,5 %) dotazovaných, teorii ošetřovatelské péče s názornými ukázkami zvolilo 21 (21,4 %) dotazovaných. Další možnost, proškolování je určeno spíše pro lékaře, uvedli 4 (4,1 %) dotazovaní. Nejvíce byla zastoupena možnost, že pravidelné proškolování neprobíhá, tuto uvedlo v počtu 47 (48,0 %) dotazovaných. 45

46 Položka č. 7: Měl/a byste zájem o častější proškolování v oblasti ošetřovatelské péče o pacienta se spinálním poraněním? Tabulka č. 7 Zájem o proškolování Zájem o proškolování Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 45 45,9 Spíše ano 32 32,7 Spíše ne 14 14,3 Ne 4 4,1 Nevím 3 3,1 Celkem ,1% 3,1% 14,3% 45,9% Ano Spíše ano Spíše ne Ne Nevím 32,7% Graf č. 7 Zájem o proškolování V položce č. 7 (tabulka č. 7 a graf č. 7) mne zajímalo, zda by měli respondenti zájem o častější proškolování v oblasti ošetřovatelské péče o pacienta se spinálním poraněním. 45 (45,9 %) respondentů uvedlo, že ano, 32 (32,7 %) respondentů zvolilo možnost spíše ano, možnost spíše ne uvedlo 14 (14,3 %) respondentů, možnost ne uvedlo 4 (4,1 %) respondentů a možnost nevím zvolili 3 (3,1 %) respondenti. 46

47 Položka č. 8: Čerpáte informace o spinální problematice i mimo Vaše pracoviště? Tabulka č. 8 Čerpání informací Čerpání informací Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 19 19,4 Spíše ano 25 25,5 Spíše ne 36 36,7 Ne 18 18,4 Celkem ,4% 19,4% Ano Spíše ano Spíše ne Ne 36,7% 25,5% Graf č. 8 Čerpání informací V položce č. 8 (tabulka č. 8 a graf č. 8) jsem zjišťovala, zda dotazovaní čerpají informace o spinálním poranění i mimo pracoviště. Možnost ano zvolilo 19 (19,4 %) dotazovaných, možnost spíše ano pak 25 (25,5 %) dotazovaných, spíše ne zvolilo 36 (36,7 %) dotazovaných, možnost ne 18 (18,4 %) dotazovaných. 47

48 Položka č. 9: Pokud je na oddělení přijímán pacient se spinálním poraněním Tabulka č. 9 Příjem pacienta se spinálním poraněním na oddělení Příjem pacienta se spinálním poraněním na oddělení Aktivně se zajímám o péči a snažím se získat nové informace Péči o takového pacienta aktivně nevyhledávám Vyhýbám se péči o takového pacienta Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 42 42, , ,3 Uveďte 0 0 Celkem ,3% 42,9% Aktivně se zajímám o péči a snažím se získat nové informace Péči o takového pacienta aktivně nevyhledávám 41,8% 0% Vyhýbám se péči o takového pacienta Uveďte Graf č. 9 Příjem pacienta se spinálním poraněním na oddělení V položce č. 9 (tabulka č. 9 a graf č. 9) jsem se ptala na chování respondentů při příjmu pacienta se spinálním poraněním na oddělení. Nejčastější odpovědí byla možnost, aktivně se zajímám o péči a snažím se získat nové informace, tuto možnost uvedlo 42 (42,9 %) dotazovaných. Možnost péči o takového pacienta aktivně nevyhledávám, uvedlo 41 (41,8 %) dotazovaných, možnost vyhýbám se péči o takového pacienta, zvolilo 15 (15,3 %) dotazovaných. Možnost uveďte, nezvolil žádný z respondentů (0 %). 48

49 Položka č. 10: Máte obavy pečovat o pacienta se spinálním poraněním? Tabulka č. 10 Obavy Obavy Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, stejně jako o ostatní pacienty v kritickém stavu Ano, více než o ostatní pacienty v kritickém stavu 60 61, ,4 Ne, neobávám se 18 18,4 Celkem ,4% 61,2% 20,4% Ano, stejně jako o ostatní pacienty v kritickém stavu Ano, více než o ostatní pacienty v kritickém stavu Ne, neobávám se Graf č. 10 Obavy V položce č. 10 (tabulka č. 10 a graf č. 10) jsem se dotazovala, zda mají respondenti obavy pečovat o pacienta se spinálním poraněním. Možnost ano, stejně jako o ostatní pacienty v kritickém stavu uvedlo 60 (61,2 %) dotazovaných. Možnost ano, více než o ostatní pacienty v kritickém stavu uvedlo 20 (20,4 %) dotazovaných. Respondentů, kteří uvedli ne, neobávám se, bylo 18 (18,4 %). 49

50 Položka č. 11: Čeho se nejvíc obáváte při péči o pacienty se spinálním poraněním? Tabulka č. 11 Příčiny obav Příčiny obav Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Manipulace a polohování (před stabilizací páteře) Odsávání dolních cest dýchacích (hrozí bradykardie) 38 47, ,8 Vertikalizace (sed) 11 13,8 Celkem ,8% 47,5% Manipulace a polohování (před stabilizací páteře) Odsávání dolních cest dýchacích (hrozí bradykardie) Vertikalizace (sed) 38,8% Graf č. 11 příčiny obav V položce č. 10 uvedlo 74 respondentů, že mají obavy pečovat o pacienta se spinálním poraněním. Tito také odpovídali v položce č. 11 (tabulka č. 11 a graf č. 11), čeho se nejvíce obávají při péči o pacienta se spinálním poraněním. Nejpočetnější skupinou odpovědí byla manipulace a polohování (před stabilizací páteře), kterou uvedlo 38 (47,5 %) respondentů, možnost odsávání dolních cest dýchacích (hrozí bradykardie), uvedlo 31 (38,8 %) respondentů. Odpověď vertikalizace (sed) zvolilo 11 (13,8 %) respondentů. 50

51 Následující položky č jsou vědomostními otázkami, týkající se specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. Položka č. 12: Uveďte, jak dlouho může být nasazen stiff neck, pokud lékař neurčí jinak Tabulka č. 12 Délka nasazení stiff neck Délka nasazení "stiff neck" Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 24 hodin 56 57,1 48 hodin 15 15,3 Déle než 48 hodin 27 27,6 Celkem ,6% 57,1% 24 hodin 48 hodin Déle než 48 hodin 15,3% Graf č. 12 Délka nasazení stiff neck V položce č. 12 (tabulka č. 12 a graf č. 12) jsem se ptala na délku nasazení stiff neck. Správnou odpověď, 24 hodin, zvolilo 56 (56,1 %) dotazovaných. Odpověď 48 hodin zvolilo 15 (15,3 %) dotazovaných, možnost déle než 48 hodin uvedlo 27 (27,6 %)dotazovaných. 51

52 Položka č. 13: Uveďte, jak dlouho trvá míšní šok Tabulka č. 13 Délka míšního šoku Délka míšního šoku Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 2 dny 38 38,8 6 8 týdnů 55 56,1 3 měsíce 5 5,1 Celkem ,1% 38,8% 2 dny 6 8 týdnů 3 měsíce 56,1% Graf č. 13 Délka míšního šoku V položce č. 13 (tabulka č. 13 a graf č. 13) mne zajímalo, zda respondenti ví, jak dlouho trvá míšní šok. Správnou odpověď, že 6 8 týdnů uvedlo 55 (56,1 %) respondentů. Odpověď 2 dny zvolilo 38 (38,8 %) respondentů a odpověď 3 měsíce zvolilo 5 (5,1 %) respondentů. 52

53 Položka č. 14: Jaké jsou komplikace kardiovaskulárního systému u poranění C páteře? Tabulka č. 14 Komplikace kardiovaskulárního systému Komplikace kardiovaskulárního systému Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Hypertenze, bradykardie 8 8,2 Hypotenze, tachykardie 2 2,0 Hypotenze, bradykardie 86 87,8 Supraventrikulární arytmie 2 2,0 Celkem ,0% 8,2% 2,0% Hypertenze, bradykardie Hypotenze, tachykardie Hypotenze, bradykardie Supraventrikulární arytmie 87,8% Graf č. 14 Komplikace kardiovaskulárního systému V položce č. 14 (tabulka č. 14 a graf č. 14) jsem zjišťovala znalost komplikací kardiovaskulárního systému u poranění C páteře. Správnou odpověď, hypotenze, bradykardie zvolilo 86 (87,8 %) dotazovaných. 8 (8,2 %) dotazovaných uvedlo možnost hypertenze, bradykardie, možnost hypotenze, tachykardie zvolili 2 (2,0 %) respondenti, možnost supraventrikulární arytmie také 2 (2,0 %) respondenti. 53

54 Položka č. 15: Jaká je doporučená hodnota MAP (medial arterial pressure) u spinálního poranění? Tabulka č. 15 Hodnota MAP Hodnota MAP Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) torrů 40 40, torrů 57 58, torrů 1 1,0 Celkem ,0% 40,8% torrů torrů torrů 58,2% Graf č. 15 Hodnota MAP V položce č. 15 (tabulka č. 15 a graf č. 15) jsem se ptala na doporučenou hodnotu MAP u spinálního poranění. Správná odpověď byla zvolena nejčastěji, a to v počtu 57 (58,2 %) respondentů. Odpověď torrů zvolilo 40 (40,8 %) respondentů a odpověď torrů zvolil pouze 1 (1,0 %) respondent. 54

55 Položka č. 16: Jaké jsou příznaky dechové nedostatečnosti? Tabulka č. 16 Dechová nedostatečnost Dechová nedostatečnost Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Pokles saturace 76 48,7 Tachypnoe 80 51,3 Zvracení 0 0 Celkem ,3% 0% 48,7% Pokles saturace Tachypnoe Zvracení Graf č. 16 Dechová nedostatečnost V položce č. 16 (tabulka č. 16 a graf č. 16) jsem zjišťovala, zda respondenti znají příznaky dechové nedostatečnosti. U této otázky mohli zvolit dotazovaní více odpovědí. Odpověď pokles saturace byla zvolena v 76 případech (48,7 %), odpověď tachypnoe byla zvolena v 80 (51,3 %) případech, zvracení nezvolil žádný respondent (0 %). 55

56 Položka č. 17: Jaký typ dýchání se vyskytuje u poranění C páteře s neurologickou lézí? Tabulka č. 17 Dýchání Dýchání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Brániční, bez zapojení pomocných dýchacích svalů hrudníku - abdominální dýchání Brániční, se zapojením pomocných dýchacích svalů hrudníku 55 56,1 8 8,2 Kussmaulovo dýchání 6 6,1 Žádné z uvedených typů dýchání není správné 29 29,6 Celkem ,6% 56,1% Brániční, bez zapojení pomocných dýchacích svalů hrudníku - abdominální dýchání Brániční, se zapojením pomocných dýchacích svalů hrudníku Kussmaulovo dýchání 6,1% 8,2% Žádné z uvedených typů dýchání není správné Graf č. 17 Dýchání V položce č. 17 (tabulka č. 17 a graf č. 17) jsem zkoumala, zda respondenti znají nejčastěji se vyskytující typ dýchání u poranění C páteře s neurologickou lézí. Správnou odpověď zvolilo 55 (56,1 %) respondentů. 29 (29,6 %) respondentů zvolilo odpověď, že žádné z uvedených typů dýchání není správné. Odpověď brániční dýchání se zapojením pomocných dýchacích svalů hrudníku zvolilo 8 (8,2 %) respondentů a 6 (6,1 %) respondentů zvolilo možnost Kussmalovo dýchání. 56

57 Položka č. 18: Je nasazená hallo vest kontraindikací k polohování pacienta? Tabulka č. 18 Nasazení Hallo vest Nasazení "Hallo vest" Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano 5 5,1 Ne 90 91,8 Nevím 3 3,1 Celkem ,1% 5,1% Ano Ne Nevím 91,8% Graf č. 18 Nasazení Hallo vest V položce č. 18 (tabulka č. 18 a graf č. 18) jsem se dotazovala, zda respondenti vědí, jestli je nasazená hallo vest kontraindikací k polohování pacienta. Správnou odpověď uvedlo 90 (91,8 %) dotazovaných. 5 (5,1 %) dotazovaných zvolilo odpověď ano a 3 (3,1 %) zvolilo možnost nevím. 57

58 Položka č. 19: Uveďte, k čemu jsou využívány speciální antidekubitní rukavice ( pacičky ) u kvadruplegiků Tabulka č. 19 Antidekubitní rukavice Antidekubitní rukavice Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Správná odpověď 38 38,8 Špatná odpověď 40 40,8 Žádná odpověď 20 20,4 Celkem ,4% 38,8% Správná odpověď Špatná odpověď Žádná odpověď 40,8% Graf č. 19 Antidekubitní rukavice V položce č. 19 (tabulka č. 19 a graf č. 19) jsem se snažila zjistit, zda respondenti vědí, k čemu jsou využívány speciální antidekubitní rukavice ( pacičky ) u kvadruplegiků. V této otázce měli dotazovaní uvést slovní odpověď. Správnou odpověď uvedlo 38 (38,8 %) respondentů. Špatnou odpověď uvedlo 40 (40,8 %) respondentů. 20 (20,4 %) dotazovaných neuvedlo žádnou odpověď. 58

59 Položka č. 20: Pokud máte nějaké nápady, doporučení či připomínky k dané problematice, prosím, uveďte je zde V této položce mohli respondenti uvést své nápady, doporučení či připomínky k dané problematice. Tuto možnost zvolilo 20 (20,8 %) respondentů. 59

60 Tabulka č. 20 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let Otázka č. Správná odpověď Špatná odpověď Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č ,2% 35,4% Průměr správných odpovědí Průměr špatných odpovědí Graf č. 20 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let 60

61 Tabulka č. 21 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny s ukončenou specializací ARIP Otázka č. Správná odpověď Špatná odpověď Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č Otázka č ,5% 38,5% Průměr správných odpovědí Průměr špatných odpovědí Graf č. 21 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny s ukončenou specializací ARIP 61

62 5 DISKUSE Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na zjištění znalostí a vědomostí všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno, týkající se specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. Zjišťovala jsem, zda jsou všeobecné sestry dostatečně teoreticky i prakticky proškolovány v oblasti ošetřovatelské péče o spinálního pacienta, zda se aktivně zajímají o nové informace při ošetřování takového pacienta a zda mají zájem o prohlubování znalostí v této oblasti ošetřovatelské péče. Dále mne také zajímalo, zda mají všeobecné sestry obavy, případně jaké, provádět ošetřovatelskou péči o spinálního pacienta. Průzkum probíhal formou anonymního dotazníku, který byl sestaven na základě stanovených cílů a očekávaných výsledků. Dotazníky jsem distribuovala na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno. Skupinou respondentů byly všeobecné sestry, pracující na této klinice. Ke konečné analýze výsledků jsem použila 98 správně vyplněných dotazníků. V úvodu dotazníku jsem respondenty požádala o vyplnění, informovala jsem je o účelu dotazníku a předem jsem poděkovala za spolupráci. Uvedla jsem také ovou adresu pro případné dotazy. Ve své práci jsem si vytyčila celkem 4 cíle: Cíl 1: Zjistit znalosti všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny o specificích ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním, v závislosti na délce praxe a dosaženém vzdělání. K cíli 1 jsem si stanovila dva očekávané výsledky a vztahovaly se k němu otázky zaměřené na délku praxe respondentů na KARIM, na jejich dosažené vzdělání a znalosti specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním. Jednalo se o položku č. 4, zjišťující délku praxe na KARIM, dále pak položky č. 2 a 3 zkoumající dosažené vzdělání a ukončenou specializaci ARIP a znalostní otázky číslo 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 a 19. Snažila jsem se o zvolení otázek, které by alespoň částečně vystihovaly komplexní ošetřovatelskou péči u pacienta se spinálním poraněním. 62

63 Prostřednictvím položky č. 4 jsem zjistila, že nejvíce všeobecných sester pracuje na KARIM 2 5 let, počtem 38 (38,8 %), dále je počtem 36 (36,7 %) zastoupena skupina sester, pracujících na KARIM déle jak 5 let. Nejkratší dobu 0 2 roky uvedlo 24 (24,5 %) sester. V položce č. 2 nejvíce všeobecných sester uvedlo vzdělání středoškolské 34 (34,7 %), vzdělání vyšší odborné uvedlo 25 (25,5 %) respondentů, vysokoškolské vzdělání uvedlo 39 respondentů, z toho bakalářské 23 (23,5 %) a magisterské 16 (16,3 %) respondentů. Položka č. 3 zjišťovala specializační studium ARIP, které uvedlo 73 (74,5 %) dotazovaných. V položce č. 12 jsem se dotazovala na délku nasazení krčního límce stiff neck, pokud lékař neurčí jinak. Na tuto otázku správně (24 hod) odpovědělo 56 (57,1 %) dotazovaných, z celkového počtu 98 všeobecných sester. Tuto otázku jsem zvolila proto, že s tímto typem jednorázového límce je přijímána na oddělení převážná většina pacientů i se suspektním poraněním krční páteře. Znalost délky nasazení je důležitá zejména proto, aby ošetřující sestra včas límec vyměnila a zabránila tak poškození pacienta (vznik dekubitů). Položka č. 13 zjišťovala, zda všeobecné sestry ví, jak dlouho trvá míšní šok. Tuto otázku správně (6 8 týdnů) zodpovědělo 55 (56,1 %) dotazovaných. Znalost délky míšního šoku je důležitá, vzhledem k tomu, že právě v tomto období dochází k závažným vegetativním příznakům, které by měla ošetřující sestra sledovat a také umět vyhodnotit. Položka č. 14 se týkala znalostí nejdůležitějších komplikací kardiovaskulárního systému u poranění krční páteře. Tato otázka byla zvládnuta velmi dobře, správnou odpověď hypotenze a bradykardie uvedlo 86 (87,8 %) respondentů. Z celkového počtu 98 pouze 12 (12,2 %) dotazovaných zvolilo některou z nesprávných možností, což ukazuje velmi dobrou znalost těchto závažných komplikací. Tyto komplikace ohrožují pacienta přímo na životě, a proto je jejich znalost velmi důležitá. Položkou č. 15 jsem zkoumala znalost doporučené hodnoty MAP (medial arterial pressure). Správnou odpověď zvolilo 57 (58,2 %) dotazovaných. V položce č. 16 jsem zjišťovala znalosti respondentů o příznacích dechové nedostatečnosti. V této položce byla možnost zvolit více odpovědí. Zcela správně odpovědělo 58 (59,2 %) respondentů, z celkového počtu 98 respondentů, kteří uvedli 63

64 jak možnost pokles saturace, tak také možnost tachypnoe. Pouze možnost pokles saturace zvolilo 18 (18,4 %) dotazovaných a pouze možnost tachypnoe zvolilo 22 (22,4 %) dotazovaných. Možnost zvracení nezvolil žádný respondent. Výsledky těchto odpovědí mne překvapily, počet částečně správných odpovědí se blíží 50 %, z celkového počtu respondentů, což je dle mého názoru příliš vysoké číslo. Tato znalost patří mezi zásadní, a to nejen u ošetřování pacienta se spinálním poraněním, ale také u péče o jakéhokoliv pacienta na intenzivním lůžku. Položkou č. 17 jsem zkoumala znalost typu dýchání, vyskytujícího se u pacienta s poraněnou C páteří, s neurologickou lézí. Vzhledem k odpovědím v předchozí položce, mne znalost respondentů příjemně překvapila. Správnou odpověď zvolilo 55 (56,1 %) všeobecných sester. Ostatní zvolené možnosti byly do jisté míry matoucí, ale zvolila jsem je záměrně, abych tak prověřila skutečné znalosti u specifického poranění C páteře s neurologickou lézí. Tento typ poranění je velmi závažný a právě takto zranění pacienti jsou nejčastěji hospitalizováni na intenzivním lůžku, zejména z důvodu dechové nedostatečnosti a nemožnosti dostatečné spontánní ventilace. Velmi dobře zvládnutá byla položka č. 18, ve které jsem se dotazovala na to, zda je nasazená Hallo vest kontraindikací k polohování. Správně odpověděl velký počet respondentů, a to 90 (91,8 %). Právě polohování pacienta je nedílnou součástí komplexní ošetřovatelské péče a u spinálních pacientů hraje velmi významnou roli. Podstatně větší problém se vyskytl u poslední vědomostní položky č. 19, týkající se speciálních antidekubitních rukavic, používaných u pacientů s poraněnou krční páteří, s neurologickou lézí. Tato položka byla formou otevřenou zcela záměrně, abych si mohla ověřit, zda dotazovaní znalosti opravdu mají. Počet správných odpovědí byl pouze 38 (38,8 %). Zcela špatnou odpověď uvedlo 40 (40,8 %) dotazovaných a žádnou odpověď neuvedlo 20 (20,4 %) respondentů. Ve většině případů, jsou takto zranění pacienti trvale odkázáni na pomoc druhých, a proto je důležité jim umožnit alespoň částečnou soběstačnost v základních potřebách. Používání speciálních antidekubitních rukavic již na intenzivním lůžku je významná zejména proto, aby nedošlo k nežádoucím trvalým změnám na horních končetinách, které znemožní spinálnímu pacientovi možnost tak významnou, jako je právě úchop. Každá všeobecná sestra ošetřující spinální pacienty by měla tuto znalost mít, protože zejména na její správně prováděnou ošetřovatelskou péči navazuje další zdravotnický personál. 64

65 Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let, odpoví na vědomostní otázky zaměřené na specifika ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním správně. K tomuto očekávanému výsledku se vztahovala otázka č. 4, zjišťující délku praxe na KARIM a dále pak znalostní otázky, kterých bylo celkem 8. Vybrala jsem dotazníky, kde všeobecné sestry uvedly, že na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny pracují déle než 5 let a tyto otázky jsem vyhodnotila odděleně. V tomto případě tvořilo celek 100 % počet 36 všeobecných sester s délkou praxe delší než 5 let. Výpočtem aritmetického průměru relativních četností správných odpovědí jsem dospěla ke konečné relativní četnosti správných odpovědí všeobecných sester. Výsledná celková relativní četnost správných odpovědí tak činila 64,2 %. Celková relativní četnost nesprávných odpovědí tak byla 35,8 % (Tabulka č. 20). Z tohoto výsledku vyplývá, že se očekávaný výsledek č. 1 nepotvrdil. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester, s absolvovanou specializací Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče, odpoví správně na vědomostní otázky zaměřené na specifika ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. K tomuto očekávanému výsledku se opět vztahovaly znalostní otázky v plném počtu 8 a dále také položka č. 3, ve které jsem zjišťovala, kolik sester z celkového počtu 98 respondentů má specializační studium ARIP. Vybrala jsem dotazníky, kde všeobecné sestry uvedly, že mají ukončenou specializaci ARIP. Celkový počet těchto všeobecných sester byl 73 a u tohoto očekávaného výsledku tvořil 100 %. Stejným způsobem jako u očekávaného výsledku č. 1 jsem vypočítala výslednou celkovou relativní četnost správných odpovědí a dospěla jsem k číslu 61,5 % (Tabulka č. 21). Nesprávných odpovědí bylo 38,5 %. Vzhledem k výsledné celkové relativní četnosti správných odpovědí se můj očekávaný výsledek č. 2 potvrdil. 65

66 Cíl 2: Zjistit, zda jsou všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny proškolovány v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. K tomuto cíli jsem si stanovila jeden očekávaný výsledek a vztahovaly se k němu dotazníková položka č. 5 a položka č. 6. Položkou č. 5 jsem zkoumala, jak byly všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, proškoleny v rámci adaptačního procesu v péči o pacienta se spinálním poraněním. Respondenti mohli zvolit více možností odpovědi. Vzhledem k výsledkům znalostních otázek této tématiky, mne překvapilo, že celkem 42 (36,8 %) respondentů nebylo proškoleno vůbec. Poté, co jsem rozpracovala tuto položku (více možností odpovědi), dospěla jsem k závěru, že pouze 14 respondentů bylo proškoleno pomocí vypracovaného manuálu či seminářem a současně i školitelkou názorně u pacienta. Tento výsledek považuji za alarmující. Dvě všeobecné sestry zvolily možnost jinak a uvedly, že byly proškoleny na předchozím pracovišti a současně se zúčastnily semináře na KARIM. Následující položka souvisí s očekávaným výsledkem č. 3, jakým způsobem a zda vůbec probíhá pravidelné proškolování na KARIM. Opět musím podotknout, že spinální pacient vyžaduje specifickou péči, a proto se domnívám, že počet všeobecných sester - 47 (48,0 %), které uvedly, že pravidelné proškolování neprobíhá, je příliš vysoké. Další výsledky také nejsou příliš kladné. 26 (26,5 %) respondentů uvedlo pouze proškolování formou teorie ošetřovatelské péče a pouze 21 (21,4 %) dotazovaných zvolilo možnost teorie ošetřovatelské péče s názornými ukázkami. 4 (4,1 %) dotazovaných se domnívá, že je proškolování určeno spíše pro lékaře. Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládám, že více než 35 % všeobecných sester nebude teoreticky i prakticky proškoleno v problematice specifik ošetřovatelské péče u pacienta se spinálním poraněním. Vzhledem k tomu, že pouze 14 (14,0 % z celkového počtu 98) všeobecných sester uvedlo, že bylo proškoleno vypracovaným manuálem, seminářem a současně i školitelkou názorně u pacienta a 47 (48,0 %) dotazovaných uvedlo, že nebylo proškoleno vůbec, se mi očekávaný výsledek č. 3 potvrdil. 66

67 Cíl 3: Zjistit, zda všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny mají zájem o prohlubování znalostí v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním a zda se aktivně zajímají o ošetřovatelskou péči u pacienta se spinálním poraněním. U tohoto cíle jsem si stanovila opět dva očekávané výsledky a směřovaly k němu dotazníkové položky č Položkou č. 7 jsem se zaměřila na zájem všeobecných sester o častější proškolování v oblasti specifik ošetřovatelské péče u spinálního pacienta. Možnost ano uvedlo 45 (45,9 %) dotazovaných, možnost spíše ano 32 (32,7 %), možnost spíše ne uvedlo 14 (14,3 %), možnost ne 4 (4,1 %) a možnost nevím 3 (3,1 %) dotazovaných. Položka č. 8 zjišťovala, zda čerpají všeobecné sestry informace o spinální problematice i mimo pracoviště. Možnost ano zvolilo 19 (19,4 %), možnost spíše ano 25 (25,5 %), možnost spíše ne 36 (36,7 %) a možnost ne 18 (18,4 %) dotazovaných. Položka č. 9 se vztahovala k aktivnímu zájmu o spinálního pacienta, při jeho přijetí na oddělení. Celkem 42 (42,9 %) všeobecných sester uvedlo, že se aktivně zajímá o ošetřovatelskou péči a snaží se získat nové informace. 41 (41,8 %) všeobecných sester aktivně péči nevyhledává a pouze malé množství 15 (15,3 %) všeobecných sester se péči o takového pacienta vyhýbá. V tomto případě je však tématem k diskusi, zda je číslo 15, které vyjadřuje vyhýbání se péče opravdu validní. Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester bude mít zájem o prohlubování vědomostí v oblasti specifik ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním. Možnost ano a spíše ano uvedlo v celkovém součtu 77 (78,6 %) dotazovaných. Tímto součtem je zřejmé, že se očekávaný výsledek č. 4 potvrdil. Očekávaný výsledek č. 5: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester se aktivně zajímá o ošetřovatelskou péči u pacienta se spinálním poraněním. Vzhledem k tomu, že v celkovém součtu v položce č. 8 uvedlo 44 (44,9 %) respondentů, že čerpá informace o spinální problematice i mimo pracoviště a vzhledem ke zjištění, že v položce č. 9 uvedlo pouze 42 (42,9 %) respondentů, že se aktivně zajímají o péči při přijetí pacienta na oddělení a snaží se získat nové informace, musím konstatovat, že se mi očekávaný výsledek č. 5 nepotvrdil. 67

68 Cíl 4: Zjistit, zda všeobecné sestry pracující na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny mají obavy, popř. jaké obavy, pečovat o pacienty se spinálním poraněním. Ke zjištění cíle 4 se vztahovaly dotazníkové položky č. 10 a 11. Položky č. 10 a č. 11 pak vyjadřovaly, zda mají všeobecné sestry obavy pečovat o spinálního pacienta a pokud mají, tak jakého druhu. Položka č. 10 měla zjistit, zda mají všeobecné sestry obavy pečovat o pacienta se spinálním poraněním. Ty, které uvedly, že ano, vyplňovaly i položku č. 11. Skupina všeobecných sester, která uvedla obavy stejné jako o ostatní pacienty v kritickém stavu byla zastoupena počtem 60 (61,2 %) všeobecných sester, následovaly všeobecné sestry obávající se více než o ostatní pacienty v kritickém stavu, v počtu 20 (20,4 %). Nejméně zastoupenou skupinou, byly všeobecné sestry neobávající se, jejich počet byl 18 (18,4 %). Následující položkou č. 11 jsem zkoumala, čeho se všeobecné sestry nejvíce obávají při péči o spinálního pacienta. V tomto případě byla celková skupina (100 %) tvořena 80-ti všeobecnými sestrami, které v předcházející otázce uvedly, že mají obavy pečovat o spinálního pacienta. Po vyhodnocení této položky, jsem zjistila, že nejčastější obavu představuje pro sestry manipulace a polohování (před stabilizací páteře) 38 (47,5 %) respondentů, následuje pak obava z odsávání dolních cest dýchacích (hrozí bradykardie), tuto možnost zvolilo 31 (38,8 %) respondentů. Vertikalizace pacienta (sed) se obává 11 (13,8 %) respondentů. Očekávaný výsledek č. 6: Předpokládám, že více než 75 % všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny bude mít obavy pečovat o pacienty se spinálním poraněním. Vzhledem k tomu, že obavu pečovat o pacienta se spinálním poraněním vyjádřilo v celkovém počtu 80 (81,6 %) dotazovaných, očekávaný výsledek č. 6 se potvrdil. Očekávaný výsledek č. 7: Předpokládám, že více než 50 % všeobecných sester bude mít obavy manipulovat s pacientem před stabilizací páteře. Celkem 38 (47,5 %) respondentů uvedlo, že se nejvíce obávají manipulace a polohování (před stabilizací páteře), tímto počtem je zřejmé, že se mi očekávaný výsledek č. 7 nepotvrdil. 68

69 Položka č. 20 byla věnována nápadům, doporučením či připomínkám všeobecných sester k dané problematice. Tuto možnost využilo celkem 20 sester, což pro mne bylo velmi příjemným zjištěním. Nejčastěji se objevoval návrh na vypracování jednoduchého a srozumitelného manuálu pro ošetřování spinálního pacienta od prvopočátku hospitalizace na intenzivním lůžku. Všeobecné sestry také navrhovaly semináře zaměřené na ošetřovatelskou péči o spinálního pacienta, avšak přednášené všeobecnými sestrami se zkušenostmi v péči o takto poraněné pacienty. Objevil se i návrh užší spolupráce s fyzioterapeuty a psychologem. Vzhledem k tomu, že jsem nenalezla v České republice práci na téma poranění páteře a znalosti sester, případně práci na alespoň podobné téma, nemám svá zjištění a výsledky průzkumu s čím srovnávat. V roce 2009 vyšla po 12-ti letech kniha s názvem Poranění míchy, která předkládá ucelenou ošetřovatelsko rehabilitační péči, určenou zejména pro zdravotnický personál, který provádí komplexní ošetřovatelskou péči o pacienty se spinálním poraněním. Tato kniha je výborným vodítkem pro představu náročnosti a důležitosti ošetřovatelské péče, ujasnění si základních pojmů, vysvětlení možností léčby a monitorace, prováděné u takto zraněných pacientů. Nechybí samozřejmě kapitoly věnované ošetřovatelské péči na Spinální jednotce, následné rehabilitaci i začlenění pacienta do společnosti. Přesto však, dle mého názoru, chybí kapitoly věnované ošetřovatelské péči na intenzivním lůžku. Dalším dostupným materiálem, určeným nejen pro zdravotnický personál, jsou Doporučené postupy, které na svých internetových stránkách zpřístupňuje Česká společnost pro míšní léze ČLS JEP. Jde o deset publikací, které by svým obsahem měly přispět ke zkvalitnění kompletní péče o spinálního pacienta. Tyto publikace jsem hojně využila při vytváření teoretické části, a to zejména u kapitoly věnované ošetřovatelské péči mé bakalářské práce. Ve FN Brno, kde jsem prováděla své průzkumné šetření, je také vytvořen Doporučený postup péče o nemocného s míšním poraněním. Jedná se však o návod pro ošetřující lékaře při přijetí pacienta se spinálním poraněním na Oddělení resuscitační a intenzivní medicíny, Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Česká spondylochirurgická společnost uvádí, že je ročně v České republice hospitalizováno přibližně 300 pacientů s míšní lézí. Ráda bych zmínila statistický údaj, 69

70 který uvádí, že v roce 2010 bylo na Urgentní příjem FN Brno přijato 421 pacientů se suspektním poraněním páteře. U 177 pacientů se poranění páteře potvrdilo 62. Tato čísla jsou, dle mého názoru, dostatečně vysoká, aby byla věnována pozornost i specifikám ošetřovatelské péče o tyto pacienty na intenzivním lůžku, protože právě na tato oddělení se pacient ve většině případů dostává, pokud je nutné zranění stabilizovat operačním výkonem. 62 Srov. Sas, I., Kortikoidy u míšního poranění [online]. Dostupné z: 70

71 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ Vzhledem k poskytované ošetřovatelské péči, musí všeobecná sestra pracující na oddělení intenzivní medicíny mít znalosti z mnoha medicínských oborů, se kterými se při své práci dostává do kontaktu. Musí zvládat nejen odborné znalosti, ale mezi důležité vědomosti patří i základy rehabilitace a psychologie, aby tak mohla napomoci pacientovi, který se dostal do neočekávané a pro něj zcela nové životní situace. Každý pacient s poraněním páteře hledá nové životní cíle a potřebuje najít cestu k vyrovnání se s touto novou situací. Z výsledků mého průzkumného šetření vyplývá, že úroveň znalostí všeobecných sester, pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, FN Brno, o specificích ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním, má řadu nedostatků. Průzkum také prokázal, že neprobíhá pravidelné školení, zaměřené na teoretické i praktické znalosti. Na základě těchto skutečností bych se chtěla pokusit navrhnout několik doporučení pro zjištěné nedostatky. Ráda bych také s těmito nedostatky seznámila vedení (vrchní sestru) Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a předložila jí své návrhy na řešení. Přiklonila bych se k nápadům respondentů, které uvedli v dotazníku. Proto bych navrhovala školení, které by sestrám přiblížilo odborná specifika pacientů s míšní lézí a dále také školení či seminář, založený na zkušenostech sester a fyzioterapeutů, kteří se již setkali s péčí o spinální pacienty. Součástí tohoto školení by byl i praktický nácvik manipulace, polohování pacientů a vysvětlení důležitosti a správnosti používání pomůcek určených výhradně pro pacienty s míšní lézí. Nedílnou součástí by mělo být vysvětlení základních pojmů potřeb pacienta a správný přístup k takto zraněným pacientům prostřednictvím psychologa. Je to právě ošetřující sestra, která je s pacientem v úzkém kontaktu, a proto si může všimnout i drobných změn v jeho psychice. Průzkumem se mi potvrdila má domněnka, že většina (81,6 %) všeobecných sester má obavy pečovat o pacienty se spinálním poraněním. Proto by mým dalším návrhem bylo vytvoření jednoduchého a srozumitelného doporučení (standardu ošetřovatelské péče) při příjmu spinálního pacienta na oddělení intenzivní medicíny, určeného pro všeobecné sestry. Toto doporučení by mělo vzniknout 71

72 za spolupráce lékařů, sester, ale také fyzioterapeutů a psychologa, skupiny zdravotnického personálu, který již má zkušenosti s péčí o pacienty s poraněním páteře a míchy. Důležitou roli hraje i motivace, a proto bych se pokusila zvýšit zájem sester o tuto problematiku, a to jejich účastí na kongresech zaměřených nejen na intenzivní péči, ale také na spinální problematiku. Zde by mohly všeobecné sestry získávat nové poznatky a konzultovat své zkušenosti s dalšími lékaři a ošetřujícím personálem. 72

73 ZÁVĚR Základem kvalitně a správně poskytované multidisciplinární péče o pacienta s poraněním páteře a míchy je především spolupráce všech odborníků. Ve své bakalářské práci jsem se zabývala problematikou Poranění páteře v ošetřovatelské péči. Zaměřila jsem se na znalosti všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno o specificích ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy. Dále mne také zajímalo, zda jsou všeobecné sestry prakticky i teoreticky proškolovány, zda mají zájem získávat nové informace a prohlubovat si své znalosti o této problematice. V neposlední řadě jsem se zaměřila na obavy sester pečovat o takto poraněné pacienty. V teoretické části práce jsem zpracovala poranění páteře a míchy, jeho výskyt v České republice, epidemiologii, etiologii a mechanismy úrazu. Dále jsem se zaměřila na patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku, možnosti léčby a rehabilitaci u pacientů s poraněním páteře a míchy. Podrobněji jsem se také věnovala specifikům ošetřovatelské péče a možným komplikacím u pacientů s poraněním páteře a míchy hospitalizovaným na intenzivním lůžku. Metodám zpracování, kdy jsem zvolila dotazníkové šetření, jsem věnovala kapitolu následující. Dotazník jsem vytvořila na základě stanovených cílů a očekávaných výsledků. Součástí práce je pak kapitola zabývající se analýzou zjištěných dat, kde jsem zpracovala jednotlivé položky dotazníku do tabulek a grafů včetně popisu. Na základě zjištěných výsledků z dotazníků jsem vypracovala praktickou část práce. Ve své bakalářské práci jsem si stanovila čtyři cíle a k nim sedm očekávaných výsledků. Jeden ze stanovených cílů byl zaměřen na zjištění znalostí všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice Brno v závislosti na dosaženém vzdělání a délce jejich praxe, o specificích ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy. Další cíle byly zaměřeny na to, zda jsou všeobecné sestry dostatečně teoreticky i prakticky školeny, zda mají zájem o prohubování svých znalostí, zda se samy aktivně zajímají o ošetřovatelskou péči u spinálních pacientů. Poslední cíl jsem věnovala obavám všeobecných sester a jejich konkretizaci v péči o pacienta se spinálním poraněním. 73

74 Ze sedmi předem stanovených očekávaných výsledků se na základě mého průzkumného šetření čtyři potvrdily. Na základě výsledků průzkumného šetření jsem se pokusila v následující kapitole o návrh řešení zjištěných nedostatků. Uvědomuji si, že svým rozsahem nemohla tato bakalářská práce obsáhnout celou problematiku ošetřovatelské péče u pacientů s poraněním páteře a míchy. Chceme-li vytvořit ucelený systém komplexní ošetřovatelské péče, je nutné, abychom o tuto problematiku projevili hlubší zájem. Je to právě kvalitně připravený ošetřovatelský team, který přispívá k rychlému návratu pacienta do plnohodnotného života. 74

75 ANOTACE Příjmení a jméno autora: Koloušková Kateřina Instituce: Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Název práce: Poranění páteře v ošetřovatelské péči Vedoucí práce: Mgr. Zuzana Hasalová Počet stran: 100 Počet příloh: 11 Rok obhajoby: 2012 Klíčová slova: poranění páteře spinální pacient intenzivní péče všeobecná sestra ošetřovatelská péče Bakalářská práce je zaměřena na ošetřovatelskou péči a její specifika u pacientů se spinálním poraněním, hospitalizovaných na intenzivním lůžku. V teoretické části je definováno poranění páteře, diagnostika, možnosti léčby a specifika ošetřovatelské péče u pacientů se spinálním poraněním. Praktická část zkoumá znalosti všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Brno. Součástí praktické části je průzkumné šetření, interpretace, analýza výsledků a návrh na řešení zjištěných nedostatků. 75

76 ANNOTATION First name and surname: Kateřina Koloušková Institution: Masaryk University, Fakulty of Medicine, Department of Nursing Title: Spinal injuries in nursing care Supervisor: Mgr. Zuzana Hasalová Number of pages: 100 Number of supplements: 11 Year of Defence: 2012 Key words: spinal injury spinal patient intensive care nurse nursing care My Bachelor thesis is focused on nursing care andf its specifics in patients with spinal injuries hospitalized in ICU. The theoretical part is defined by a spine injury, diagnosis, treatment and specific nursing care for patients with spinal injuries. Practical part examine general nurses working at the Clinic of Anesthesiology and Intensive care in University Hospital in Brno. The practikal part is exploratory investigation, interpretation, analysis of results and proposal to address gaps. 76

77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén, s. ISBN BEDNAŘÍK, Josef, aj. Klinická neurologie. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN DRÁBKOVÁ, Jarmila. Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. 2. vyd. Olomouc: EPAVA, s. ISBN ERTLOVÁ, Františka, MUCHA, Josef, aj. Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN IVANOVÁ, Kateřina, a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KOLÁŘ, Pavel, aj. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN KOUDELA, Karel, aj. Ortopedická traumatologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN POKORNÝ, Vladimír, aj. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, s. ISBN X. 77

78 POKORNÝ, Jiří, aj. Urgentní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ, Vladimír, VÍTOVEC, Jiří, aj. Intenzivní medicína. 2. vyd. Praha: Galén, s. ISBN X WENDSCHE, Peter, aj. Poranění míchy. 2. vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN ZAZULA, Roman. Intenzivní péče v traumatologii. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN Elektronické zdroje: ALGORITMUS PORANĚNÍ PÁTEŘE [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < BONE SPINE [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < DOTAZNÍK-ONLINE [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < FALTÝNKOVÁ, Z. Doporučené postupy pro zachování funkce horní končetiny u tetraplegiků [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < FERNO Australia [online] [cit ]. Dostupné na WWW: ŠTULÍK, Jan, aj. Poranění krční páteře. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN 978- < EXL.jpg>. 78

79 JIRKŮ, H. KYRIÁNOVÁ, A. Doporučené postupy pro ošetřovatelskou péči o pacienty po poškození míchy [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < KELLOGG COMMUNITY COLLEGE [online] [cit ]. Dostupné 2b_spinal_meninges c.jpg>. SPINE INJURY [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < SPINAL CORD INJURY [online] [cit ]. Dostupné na WWW: Attorney.jpg>. STATISTIKY [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < na WWW: < KŘÍŽ, J. Doporučené postupy pro řešení autonomní dysreflexie u pacientů po poškození míchy [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < SAS, I. Kortikoidy u míšního poranění [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < < WENDSCHE, P. KŘÍŽ, J. Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy [online] [cit ]. Dostupné na WWW: < 79

80 SEZNAM ZKRATEK ARIP Anesteziologie, resuscitace, intenzivní péče ARO Anesteziologicko resuscitační oddělení ASIA American Spinal Injury Association CT Computerised Tomography (počítačová tomografie) CVP Central venous pressure č. číslo ČR Česká republika EKG elektrokardiogram FN Fakultní nemocnice GCS Glasgow Coma Scale CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc ICU Intensive Care Unit JIP Jednotka intenzivní péče KARIM Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny kol. kolektiv MAP medial arterial pressure (střední arteriální tlak) MRI Magnetic Resonance Imaging (magnetická rezonance) MZ Ministerstvo zdravotnictví NIV neinvazivní ventilace O 2 P pdf. popř. roč. RTG kyslík puls Portable Document Format popřípadě ročník radioizotopový termoelektrický generátor s. strana SpO 2 Saturation of Peripheral Oxygen (saturace krve kyslíkem) Srov. srovnej TK tlak krve torr milimetr rtuťového sloupce 80

81 TT tělesná teplota tzn. to znamená USA United States of America vyd. vydání www World Wide Web 3D trojrozměrný % procenta 81

82 SEZNAM TABULEK Tab. č. 1 Věk respondentů Tab. č. 2 Vzdělání respondentů Tab. č. 3 Specializace ARIP Tab. č. 4 Délka praxe na KARIM Tab. č. 5 Proškolení na KARIM Tab. č. 6 Způsob pravidelného proškolování Tab. č. 7 Zájem o proškolování Tab. č. 8 Čerpání informací Tab. č. 9 Příjem pacienta se spinálním poraněním na oddělení Tab. č. 10 Obavy Tab. č. 11 Příčiny obav Tab. č. 12 Délka nasazení stiff neck Tab. č. 13 Délka míšního šoku Tab. č. 14 Komplikace kardiovaskulárního systému Tab. č. 15 Hodnota MAP Tab. č. 16 Dechová nedostatečnost Tab. č. 17 Dýchání Tab. č. 18 Nasazení "Hallo vest" Tab. č. 19 Antidekubitní rukavice Tab. č. 20 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let Tab. č. 21 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny s ukončenou specializací ARIP

83 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Věk respondentů Graf č. 2 Vzdělání respondentů Graf č. 3 Specializace ARIP Graf č. 4 Délka praxe na KARIM Graf č. 5 Proškolení na KARIM Graf č. 6 Způsob pravidelného proškolování Graf č. 7 Zájem o proškolování Graf č. 8 Čerpání informací Graf č. 9 Příjem pacienta se spinálním poraněním na oddělení Graf č. 10 Obavy Graf č. 11 Příčiny obav Graf č. 12 Délka nasazení stiff neck Graf č. 13 Délka míšního šoku Graf č. 14 Komplikace kardiovaskulárního systému Graf č. 15 Hodnota MAP Graf č. 16 Dechová nedostatečnost Graf č. 17 Dýchání Graf č. 18 Nasazení "Hallo vest" Graf č. 19 Antidekubitní rukavice Graf č. 20 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny déle než 5 let Graf č. 21 Výsledky vědomostních otázek všeobecných sester pracujících na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny s ukončenou specializací ARIP

84 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely, v souvislosti se závěrečnou diplomovou (odbornou) prací, ve FN Brno Příloha č. 2 Dotazník Příloha č. 3 Anatomie páteře a míchy Příloha č. 4 Míšní segmenty + dermatomy Příloha č. 5 Algoritmus poranění páteře Příloha č. 6 ASIA score Příloha č. 7 Stiff neck + scoop rám Příloha č. 8 CT snímek fraktury C páteře + po stabilizaci Příloha č. 9 Nasazená Hallo vest Příloha č. 10 Pronační poloha Příloha č. 11 Antidekubitní rukavice + pacient s vytvořeným funkčním úchopem

85 Příloha č. 1 Žádost o sběr dat/poskytnutí informace pro studijní účely, v souvislosti se závěrečnou diplomovou (odbornou) prací, ve FN Brno 85

86 Příloha č. 1 pokračování 86

87 Příloha č. 2 Dotazník Vážená kolegyně, kolego, jmenuji se Kateřina Koloušková a jsem studentkou Masarykovy univerzity, Brno, 3. ročníku bakalářského studijního programu Ošetřovatelství, oboru Všeobecná sestra. Obracím se na Vás s žádostí o vyplnění tohoto dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce, s názvem Poranění páteře v ošetřovatelské péči. Dotazník je zcela anonymní a výsledky budou použity výhradně pro účely této bakalářské práce. Prosím Vás, odpovězte na všechny uvedené otázky a zaškrtněte pouze jednu možnou odpověď, pokud není uvedeno jinak. V případě jakéhokoliv dotazů mne můžete kontaktovat na u: kolouskovak@seznam.cz Předem děkuji za Vaši spolupráci a čas věnovaný vyplnění dotazníku. Kateřina Koloušková 1. Jaký je Váš věk? a) do 25 let b) let c) více jak 31 let 2. Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání: a) středoškolské b) vyšší odborné c) vysokoškolské bakalářské d) vysokoškolské magisterské 3. Máte specializační studium ARIP? a) ano b) ne 87

88 Příloha č. 2 pokračování 4. Uveďte délku Vaší praxe na KARIM: a) 0 2 roky b) 2 5 let c) více než 5 let 5. Jak jste byl/a proškolen/a v rámci adaptačního procesu (na KARIM), v péči o pacienta se spinálním poraněním? (více možností odpovědi) a) vypracovaný manuál, seminář b) školitelkou názorně u pacienta c) neproškolena d) jinak, uveďte. 6. Způsob pravidelného proškolování na KARIM u pacienta se spinálním poraněním probíhá: a) pouze teorie ošetřovatelské péče b) teorie ošetřovatelské péče s názornými ukázkami c) je určen spíše pro lékaře d) pravidelné proškolování neprobíhá 7. Měl/a byste zájem o častější proškolování v oblasti ošetřovatelské péče o pacienta se spinálním poraněním? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne e) nevím 88

89 Příloha č. 2 pokračování 8. Čerpáte informace o spinální problematice i mimo Vaše pracoviště? (kongresy, kurzy, semináře, literatura ) a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne 9. Pokud je na oddělení přijímán pacient se spinálním poraněním: a) aktivně se zajímám o péči a snažím se získat nové informace b) péči o takového pacienta aktivně nevyhledávám c) vyhýbám se péči o takového pacienta d) uveďte Máte obavy pečovat o pacienta se spinálním poraněním? a) ano, stejně jako o ostatní pacienty v kritickém stavu b) ano, více než o ostatní pacienty v kritickém stavu c) ne, neobávám se (pokud jste odpověděl/a NE, pokračujte otázkou číslo 12) 11. Čeho se nejvíc obáváte při péči o pacienty se spinálním poraněním? a) manipulace a polohování (před stabilizací páteře) b) odsávání dolních cest dýchacích (hrozí bradykardie) c) vertikalizace (sed) 12. Uveďte, jak dlouho může být nasazen stiff neck, pokud lékař neurčí jinak? a) 24 hodin b) 48 hodin c) déle než 48 hodin 89

90 Příloha č. 2 pokračování 13. Uveďte, jak dlouho trvá míšní šok? a) 2 dny b) 6 8 týdnů c) 3 měsíce 14. Jaké jsou komplikace kardiovaskulárního systému u poranění C páteře? a) hypertenze, bradykardie b) hypotenze, tachykardie c) hypotenze, bradykardie d) supraventrikulární arytmie 15. Jaká je doporučená hodnota MAP (medial arterial pressure) u spinálního poranění? a) torrů b) torrů c) torrů 16. Jaké jsou příznaky dechové nedostatečnosti? (více možností odpovědi) a) pokles saturace b) tachypnoe c) zvracení 17. Jaký typ dýchání se vyskytuje u poranění C páteře s neurologickou lézí? a) brániční, bez zapojení pomocných dýchacích svalů hrudníku abdominální dýchání b) brániční, se zapojením pomocných dýchacích svalů hrudníku c) Kussmaulovo dýchání d) žádné z uvedených typů dýchání není správné 90

91 Příloha č. 2 pokračování 18. Je nasazená hallo vest kontraindikací k polohování pacienta? a) ano b) ne c) nevím 19. Uveďte, k čemu jsou využívány speciální antidekubitní rukavice ( pacičky ) u kvadruplegiků? 20. Pokud máte nějaké nápady, doporučení či připomínky k dané problematice, prosím, uveďte je zde:

92 Příloha č. 3 Anatomie páteře a míchy Převzato z WWW: Převzato z WWW: c.jpg 92

93 Příloha č. 4 Míšní segmenty + dermatomy Převzato z WWW: Převzato z WWW: 93

94 Příloha č. 5 Algoritmus poranění páteře Převzato z WWW: 94

95 Příloha č. 6 ASIA score Převzato z WWW: 95

96 Příloha č. 7 Stiff neck (archiv autorky) + scoop rám Převzato z WWW: 96

97 Příloha č. 8 CT snímek fraktury C páteře + po stabilizaci (archiv autorky) 97

98 Příloha č. 9 Nasazená Hallo vest (archiv autorky) 98

99 Příloha č. 10 Pronační poloha (archiv autorky) 99

100 Příloha č. 11 Antidekubitní rukavice + pacient s vytvořeným funkčním úchopem (archiv autorky) 100