VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Wound Management v ošetřovatelské praxi

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Wound Management v ošetřovatelské praxi Bakalářská práce Autor: Anna Čuhelová Vedoucí práce: Mgr. Jana Bubláková Jihlava 2017

2

3 Abstrakt Téma bakalářské práce je Wound management v ošetřovatelské praxi. Péče o nemocné s chronickou ránou je sloţitým procesem, který vyţaduje multidisciplinární přístup a jasné vymezení procesuálních kroků. Cílem práce bylo zjistit informovanost všeobecných sester o moţnostech hojení ran. Zmapovat náhled sester na vyuţití specialistek pro hojení ran v nemocniční praxi. V současném stavu problematiky je popsána charakteristika chronické rány, její klasifikace, faktory a komplikace hojení ran. Současný stav problematiky se dále zabývá příčinami a prevencí vzniku chronických ran. Ve výzkumné části jsou vyhodnoceny a graficky znázorněny výsledky anonymních dotazníků, které byly vyplněny všeobecnými sestrami na interním a chirurgickém lůţkovém oddělení a oddělení LDN. Klíčová slova: chronická rána, ošetřování ran, bolest, hojení ran, prevence vzniku ran Abstract This bachelor thesis deals with issue concerning wound management. Nursing care of patients with chronic wounds represents a complex process that requires a multidisciplinary approach with precise determination of processual steps. The main objective of this thesis is to find out the general nurses awareness of healing wound process and their view ab specialist nurses in working process. At first, the issues of chronic wound including its characteristic, classification, factors and complications connected with the healing process are described. It is followed by the information about causes and prevention of chronic wounds. Finally, the survey carried out be means of questionnaire distributed among general nurses in surgery and internal inpatient ward as well as in long- term care ward is evaluated and processed. Keywords: chronic wound, treat wound, pain, healing wound, prevention of chronic wound

4 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Janě Bublákové za odborné vedení, trpělivost při vedení a konzultování mé bakalářské práce. Dále bych ráda touto cestou poděkovala staničním sestrám, na jejichţ oddělení jsem prováděla výzkum. V neposlední řadě, patří mé díky všem respondentům, kteří věnovali svůj čas při vyplňování dotazníků.

5 Prohlašuji, ţe předloţená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, ţe citace pouţitých pramenů je úplná, ţe jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským o změně některých zákonů, v platném znění, dále téţ AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím uţitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, ţe na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, ţe VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití mé bakalářské práce a prohlašuji, ţe souhlasím s případným uţitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, ţe uţít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu vyuţití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaloţených vysokou školou na vytvoření díla (aţ do jejich skutečné výše), z výdělku dosaţeného v souvislosti s uţitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne Podpis

6 Obsah Úvod 8 1 Současný stav problematiky Charakteristika rány Klasifikace chronických ran Hojení ran Fáze hojení ran Fáze čistící (exsudativní, erupční, zánětlivá) Fáze granulační (proliferační) Fáze epitelizační (vyzrávání) Faktory ovlivňující hojení ran Komplikace hojení ran Ošetřování ran Nozokomiální nákazy Chronická rána Prevence vzniku chronické rány Hodnocení chronických ran Druhy chronických ran dle etiologie Dekubity Bércové ulcerace Syndrom diabetické nohy Terapie chronických ran Débridement Metody débridementu Vlhké hojení ran Kompresivní terapie

7 1.9.5 Podtlaková terapie ran Larvoterapie Sestry specialistky na hojení ran Výzkumná část Cíl výzkumu Výzkumné otázky Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr 47 Seznam literatury..49 Seznam pouţitých zkratek 52 Seznam grafů...53 Seznam příloh

8 Úvod V oblasti hojení chronických ran a péče o chronické rány bylo jiţ publikováno mnoho informací. Otázkou však je, zda je informovanost sester dostatečná. Problematika hojení a léčby chronických nebo nehojících se ran je velmi zdlouhavý proces. Tento proces také ovlivňuje mnoho faktorů. Systémové faktory, do kterých patří například věk, nutriční stav, přidruţená onemocnění, farmakoterapie, apod. Lokální faktory, do kterých patří porucha hemodynamiky, hloubka, velikost, spodina a lokalizace rány, okolí rány a mikrobiální infekce. Důleţitou roli v procesu hojení ran hraje správná a kvalitní ošetřovatelská péče. Předpokladem úspěšného zvládnutí problému je dobrá znalost příčin vzniku, jednotlivých fází hojení, řešení moţných komplikací a vyuţití všech dostupných léčebných moţností v souladu s dodrţováním pravidel wound managementu. V neposlední řadě, je potřebné zhodnocení anamnézy a celkového zdravotního stavu. Pokud jsou správně kompenzovaná přidruţená onemocnění, proces hojení bude rychlejší. Také musíme zjistit, zda se pacient po propuštění zvládne postarat o ránu a dodrţovat léčebný reţim. V případě, ţe nemocný péči nezvládá, je moţnost edukace rodiny nebo spolupráce s agenturami domácí péče. Je nutné si uvědomit, ţe zdlouhavý proces hojení výrazně sniţuje kvalitu ţivota nemocného. Doprovází je nepříjemné projevy, jakými jsou bolest, svědění, otok, zápach nebo zvýšená produkce sekretů. Jednoznačně je prokázán negativní vliv nehojící se rány na fyzickou, psychickou i sociální oblast ţivota. Do základních částí péče o rány zahrnujeme dokumentaci. Pro lůţková oddělení existuje dokumentace o záznamu provedení ošetření rány. V dokumentaci sestra hodnotí druh rány, velikost, okolí rány, spodinu rány, barvu, exsudát, atd. Po zhodnocení rány zaznamená, jak bylo ošetření provedeno, jaké terapeutické krytí bylo pouţito a datum dalšího převazu. Kaţdé zdravotnické zařízení má jiný druh této dokumentace. V poslední době přibývá zdravotnických zařízení, která zavádějí fotodokumentaci. Bez správně vedené dokumentace o ráně není záruka, ţe můţeme správně posoudit zlepšení, či zhoršení stavu rány. 8

9 1 Současný stav problematiky 1.1 Charakteristika rány Rána je kaţdé porušení koţního krytu, tkáně a sliznice, vznikající v důsledku termického, fyzikálního a mechanického poškození. Je charakterizována třemi základními vlastnostmi: ztrátou tkáně, krvácením a bolestí. (Stryja, 2008) 1.2 Klasifikace chronických ran Klasifikace ran různých etiologií mají slouţit ke sjednocení přístupů při léčbě a ošetřování chronických ran. Zahrnuje také charakteristiky poškození a kvalitní zápis do dokumentace. Rozlišujeme rány nekrotické, povleklé, granulující a epitelizující. Podle známek infekce na spodině, dělíme rány na infikované a neinfikované. Jedním z klasických dělení chronických ran je klasifikace podle Knightona. (Stryja, 2011) 1.3 Hojení ran Hojení je fyziologický proces, při kterém dochází k obnově porušené struktury a funkce kůţe. Jedná se o reparační proces, při kterém, je poškozená tkáň nahrazena tkání vazivovou, která se mění v jizvu. V průběhu hojení probíhá sloţitý proces, který zahrnuje interakci různých typů buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, cytokiny, enzymy a dalšími látkami. (Pokorná, Mrázová, 2012) Fáze hojení ran Jednotlivé fáze hojení ran na sebe nejen navazují, ale mohou se i vzájemně překrývat. Základní fáze hojení jsou fáze čistící, granulační a epitelizační. (Pokorná, Mrázová, 2012) Fáze čistící (exsudativní, erupční, zánětlivá) Tato fáze je vţdy zásadní, kdy se snaţíme co nejrychleji zastavit krvácení a odstranit z rány neţádoucí sloţky (eliminovat noxy). Dochází k rozvoji zánětu, rána je infikovaná, secernující s výskytem nekróz a výraznými povlaky, které jsou překáţkou uzavírání a hojení rány. (Ferko, Šubrt, Dědek, 2015) 9

10 1.3.3 Fáze granulační (proliferační) V této fázi dochází k proliferaci buněk a vytvoření nových cév. Ránu postupně vyplňuje nově se tvořící granulační tkáň. V této fázi je důleţité udrţování optimální vlhkosti a teploty v tkáních. (Pokorná, 2012) Fáze epitelizační (vyzrávání) Epitelizace začíná od okrajů nebo z epitelizačních ostrůvků uvnitř rány. Rána se stahuje, granulační tkáň ztrácí vodu, dochází k úbytku cév a nová tkáň se zpevňuje a přeměňuje v jizvu. (Pokorná, 2012) Faktory ovlivňující hojení ran Faktory ovlivňující hojení ran můţeme rozdělit na systémové a lokální faktory. Rozpoznání těchto faktorů je důleţité pro správnou volbu lokální i celkové terapie. (Bureš, 2006) Systémové faktory Vycházejí z celkového stavu organismu a přidruţených chorob. Tyto faktory, je při léčbě chronických ran třeba zohledňovat a kompenzovat. (Janíková, Zeleníková, 2013) Věk Jedním z důleţitých faktorů ovlivňující proces hojení je vysoký věk nemocného. Fyziologické stárnutí tlumí aktivitu a reprodukci všech tělesných buněk, coţ zpomaluje průběh hojení. Kůţe seniorů ztrácí svou bariérovou funkci a vykazuje atrofické změny. (Kouřilová, 2010) Nutriční stav Stav výţivy a hydratace organizmu má velký vliv na hojení ran. Nedostatečný přísun základních ţivin, především proteinů, minerálů a stopových prvků inhibuje hojivý proces. Nedostatek bílkovin sniţuje obranyschopnost organismu a prodluţuje zánětlivou fázi hojení. Dehydratace organismu poškozuje buněčné funkce. Nedostatek vitamínu A zpomaluje syntézu kolagenu, epitelizaci, diferenciaci buněk a sniţuje odolnost proti 10

11 infekcím. Kyselina askorbová podporuje hojení a působí jako antioxidant. Vitamín E, který má důleţitou roli při tvorbě jizev. Nedostatek vitamínu K můţe být příčinou krvácení rány. Důleţitou roli v procesu hojení má zinek, který stimuluje růstové hormony a je součástí enzymových pochodů. V současné době existuje několik druhů nutričních doplňků, které můţeme nemocnému zajistit. Patří sem například nutridrink, diasyp, cubitan, apod. (Grofová, 2012) Přidružená onemocnění Mnoho nemocných, zvláště vyššího věku trpí chronickými chorobami, které se negativně podílejí na hojení ran. Patří k nim hypertenze, ICHS, DM, respirační onemocnění, autoimunitní onemocnění, malabsorbční syndromy a nádorová onemocnění, která ovlivňují imunitní systém. (Bureš, 2006) Farmakoterapie Také některé léky, které mají příznivý účinek na některá onemocnění, mohou mít nepříznivý vliv na hojení. Patří k nim například cytostatika, imunosupresiva, cytotoxické léky, dlouhodobé uţívání kortikosteroidů a antikoagulancia. (Marek a kol., 2010) Hematologické poruchy Anémie, respektive nedostatek hemoglobinu, způsobuje tkáňovou hypoxii a tím zpomaluje proces hojení. (Kouřilová, 2010) Imunita Nemocní se sníţenou imunitou jsou náchylní k infekcím bakteriálního, virového i plísňového původu. (Kouřilová, 2010) Psychický stav Stresové situace způsobují zvýšenou sekreci glukokortikoidů v organismu, které mají protizánětlivý účinek a tlumí tvorbu granulační tkáně. (Kouřilová, 2010) 11

12 Návykové látky Neţádoucí vlivy na hojení mají také návykové látky, mezi které patří abúzus alkoholu, kouření a drogy. (Kouřilová, 2010) Lokální faktory Mezi lokální faktory patří porucha hemodynamiky, která je spojena s poruchou krevního zásobení a sníţenou perfůzí kyslíku a ostatních nutričních látek potřebných ke tkáňové reparaci. Obtíţně bude hojení probíhat u ulcerace vzniklé na podkladě arteriálního uzávěru. Dalšími faktory jsou hloubka rány - hluboká rána bude potřebovat k vytvoření vaskulizované granulační tkáně více času neţ povrchová rána, velikost rány - poškození rozsáhlých tkáňových struktur vyţaduje delší dobu ke zhojení, spodina rány - krevní sraţeniny, nekrózy, nadměrná sekrece a povlaky zpomalují fázový průběh hojení, lokalizace rány - rány v místech nad kostními prominencemi nebo klouby, v místech kde je malá vrstva podkoţního tuku a zvýšené pnutí kůţe mají špatnou hojivou tendenci, hypoxie rány - výrazná hypoxie omezuje syntézu kolagenu a růst epitelizačních buněk a sniţuje rezistenci tkáně k infekcím, teplota rány - rána se nejlépe hojí při normální teplotě, kdy je zachována miotická aktivita buněk, okolí rány - mokvající okolní kůţe je náchylná k bakteriální a plísňové infekci. V neposlední řadě mezi tyto faktory patří mikrobiální infekce. (Kouřilová, 2010) Mikrobiální infekce Na většině chronických ran nacházíme smíšenou mikroflóru patogenů. Mezi nejčastější patogeny patří Staphylococcus aureus, Streptococcus a Escherichia coli. Infekce rány se projeví zvýšenou sekrecí, zarudnutím, napětím, bolestí a zápachem. (Kouřilová, 2010) 1.4 Komplikace hojení ran Mezi hlavní komplikace hojení rány patří infekce, macerace rány, dehiscence rány a nekróza. (Kelnarová a kol., 2009) Komplikace chronických ran, můţeme také z pohledu jedince rozdělit na fyzické a psychosociální. Mezi fyzické komplikace patří infekce, ztráta tekutin a proteinů, bolest, nekróza, ekzém, zjizvení a porucha mobility. Mezi psychosociální komplikace patří narušený obraz těla, porucha plnění rolí, strach, 12

13 zhoršený komfort, sociální izolace, deficit sebepéče a sníţení kvality ţivota. (Straková, Matějovská, Kubešová, 2010) Ošetřování ran Cílem převazu je vytvoření vhodných podmínek na povrchu rány, které podpoří hojení, zmírnění bolesti a zajištění psychické pohody pacienta. Převaz se provádí za přísně aseptických podmínek. Před převazem je nutná příprava pomůcek a hlavně příprava samotného pacienta (informovat o výkonu, zajištění intimity, vhodná analgezie, apod.). Převaz začíná sejmutím sekundárního a primárního krytí. Pokud se u jednoho pacienta vyskytuje více ran, je nutné se vyvarovat kontaminaci. Neinfikované rány mají přednost před ranami infikovanými. Po sejmutí původního krytí sestra zhodnotí ránu, hodnotí velikost, hloubku, okolí rány, rozsah povlaků či nekrotické tkáně, vzhled, zabarvení a mnoţství exudátu a také případný zápach. Sestra provede vlastní ošetření rány, které by mělo začít oplachem rány vhodným oplachovým roztokem. Dále je provedena dezinfekce a ošetření okolí rány, tak aby byla zbavena zbytků mastí a past. Po vyčištění je přiloţen vhodný terapeutický materiál a sterilní krytí. Vše je nutné zaznamenat do zdravotnické dokumentace a naplánovat datum dalšího převazu. (Špelinová, 2014) Nozokomiální nákazy Nozokomiální (nemocniční) nákazu definujeme, jako nákazu, která vznikla v souvislosti s pobytem nebo výkony prováděnými ve zdravotnickém zařízení. Při vzniku nemocniční nákazy je nezbytné zavést protiepidemiologická opatření k zamezení jejímu šíření, odebrat materiál na mikrobiologické vyšetření (dle druhu nákazy) a zahájit léčbu. Nasazení určitého antibiotika musí být upřesněno na základě mikrobiologického nálezu, při závaţných onemocnění je nutná konzultace s příslušným antibiotickým centrem. Součástí protiepidemiologického opatření je vypsání Hlášení nozokomiální nákazy. (Stryja, 2008, Piťhová, 2010) 1.5 Chronická rána Chronickou ránu označujeme jako sekundárně se hojící ránu, která nevykazuje tendenci k hojení déle neţ 6-8 týdnů. Vznikají především v troficky změněných tkáních 13

14 nejčastěji tepenného nebo ţilního původu a na místech lokálně působících faktorů (tlakem, zářením nebo nedostatečným prokrvením). (Tošenovský, Zálesák, 2007, Kouřilová, 2010) 1.6 Prevence vzniku chronické rány V řadě zdravotnických zařízení je součástí ošetřovatelské anamnézy sledování rizikových faktorů vzniku chronické rány. Cílem anamnézy je včasné odhalení pacientů s rizikem vzniku dekubitů, poruchou výţivy, rizikem pádu, atd. Součástí prevence je i léčba základního a přidruţených onemocnění (např. diabetes mellitus). (Stryja, 2008, Vytejčková a kol., 2015) 1.7 Hodnocení chronických ran Hodnocení rány je základem pro další plánování postupu ošetření, léčby a výběru primárního krytí. Při prvním kontaktu s ránou má hlavní roli lokalita a zdroj příčiny, která ránu způsobila. Snaţíme se eliminovat další působení noxy a odstranit příčiny rány. (Koutná, Ulrych, 2015) Spodina rány Zhodnocení spodiny rány napomáhá k aktuálnímu rozhodnutí o strategii následné léčby. Většinou není spodina rány pouze povleklá, nekrotická, granulující nebo epitelizující. Často se na spodině rány vyskytuje jak povleklá tak nekrotická tkáň. (Koutná, Ulrych, 2015) Exudát, sekrece Sekrece z rány bývá pro nemocného i pro personál nepříjemným faktorem z důvodu prosáknutí sekundárního krytí, macerace okolí a moţnost jeho rozšíření. Exudát obsahuje elektrolyty, vodu, ţiviny, zánětlivé mediátory, leukocyty, enzymy pro trávení a rozklad bílkovin, růstové faktory a odpadní látky. V zánětlivé fázi přiměřené mnoţství exudátu napomáhá v débridementu rány, společně v kombinaci s vhodným primárním krytím, které absorbují sekreci. Důleţité je, si uvědomit, ţe nadměrnou sekrecí nemocný ztrácí bílkoviny, které v hojení představují stavební jednotku pro tvorbu kolagenu 14

15 a nové tkáně. Sledujeme také charakter exudátu (barvu a viskozitu), který slouţí k hledání příčiny rány a k identifikaci dalšího vývoje. (Koutná, Ulrych, 2015) Rozsah rány Rozsah rány je důleţitým kriteriem při sledování vývoje rány, pro dokumentaci, kontrolu a plánování spotřeby obvazového materiálu. S hodnocením rozsahu souvisí měření velikosti a hloubky rány. Velikost rány můţeme určit pomocí přiloţením měřítek k ráně, v ambulantní péči je moţné pouţít počítačové programy hodnotící plochu ran. Hloubku rány měříme pomocí sterilní štětičky (v případě úzkého vstupu do dutiny), nebo pouţitím délky prstu, který nahradí nástroj. (Koutná, Ulrych, 2015) Zápach Zápach je často spojený se sekrecí. V dokumentaci hodnotíme přítomnost nebo nepřítomnost zápachu. Zápach v ráně naznačuje moţný výskyt dalších komplikací. (Koutná, Ulrych, 2015) Okolí rány Pokud problémy v okolí rány nejsou včas řešeny, poškození se postupně rozšiřuje. Neléčená chronická dermatitida můţe způsobit vznik vezikul, ragád a vícečetných ran. Suché okolí můţe vyústit k tvorbě ragád a při kontaminaci prasklin můţe dojít ke vzniku infekce. Macerace v okolí znamená změknutí kůţe působením exudátu. Projevuje se změnou struktury (vrásčitou) a barvy (bílou) kůţe. V tomto případě hrozí riziko rozšíření rány. Erytém je červené zbarvení kůţe, můţe být znakem zánětu kolem rány. Mykotické projevy se vyskytují především v místě zapářky, jsou časté ve spojení s dlouhodobou antibiotickou léčbou u oslabených jedinců. Hyperkeratóza se vyskytuje v okolí neuropatických a diabetických ulcerací na plosce nohy. Projevuje se šedoţlutou aţ šedobílou, rohovatějící kůţí, mírně se olupující na okrajích rány. (Koutná, Ulrych, 2015) 15

16 Bolest Bolest je subjektivním nepříjemným proţitkem, který kaţdý pacient vnímá individuálně. Bolest u chronických ran je významný problém, který ovlivňuje kvalitu ţivota nemocného. Pacienti s chronickou ránou mohou pociťovat úzkost, strach, zlost, deprese a bezmocnost. Mnohdy můţe být příčinou bolesti nevhodně zvolené terapeutické krytí. U bolesti hodnotíme frekvenci, intenzitu, délku trvání a kvalitu (ostrá, bodavá, pálivá, tupá, vystřelující, apod.). Důleţité je podávání analgetik a hodnocení jejich účinku. (Day, 2013) 1.8 Druhy chronických ran dle etiologie Chronické rány tvoří z etiologického hlediska heterogenní skupinu. Mezi nejčastěji se vyskytující nehojící se rány patří koţní ulcerace (ţilního nebo arteriálního původu), dekubity, syndrom diabetické nohy, exulcerované maligní nádory, popáleniny 3. stupně a ulcerace při autoimunitních onemocnění a vaskulitidách. (Stryja, 2011) Dekubity Dekubit (proleţenina) je oblast lokalizovaného poškození kůţe a tkání způsobeného tlakem nebo třecími silami. Vznik proleţenin závisí na intenzitě tlaku, době působení tlaku, na odolnosti organismu na tlak a zevních podmínkách. Mezi vnitřní faktory, které ovlivňují vznik proleţenin, patří pohlaví, věk, tělesná hmotnost, hybnost, cévní faktory, výţiva, hydratace a inkontinence. (Mikula, Mullerová, 2008) Pro hodnocení rizika dekubitů existuje mnoho stupnic, nejpouţívanější je stupnice podle Nortonové, Bradenové nebo Waterlowa. Tyto hodnotící škály umoţňují včas zavést preventivní opatření u rizikových pacientů. Hodnocení pacientů je prováděno při jejich příjmu a dále dle změny stavu pacienta. Při hodnocení dekubitů je důleţité vědět, ţe tlakové léze postupují z hloubky na povrch. Proleţeniny se u kaţdého nemocného tvoří jinak dlouhou dobu a mohou mít odlišný průběh tvorby, proto je velmi důleţité dobře znát klasifikaci dekubitů. (Hilšerová, 2010, Mrňa, 2015) Klasifikace dekubitů má 4. stupně. I. stupeň- erytém, tlaková léze bez poškození kůţe, příznakem je mírný otok, zarudnutí kůţe a zduření postiţené části 16

17 II. stupeň- puchýř, tlaková léze s částečným poškozením kůţe III. stupeň- nekróza, tlakové léze se zničením všech tkáňových vrstev stlačených mezi kostí a pokoţkou, postiţená oblast je pokryta černou suchou nekrózou nebo rozbředlou nekrotickou tkání IV. stupeň- vřed, tlakové léze komplikované ostitidami a purulentními artritidami sousedních kloubů Vzhledem k tomu, ţe známe příčiny dekubitů, známe i způsoby jak jim předejít. Mezi zásady prevence patří polohování (zkracování doby působení tlaku na predilekční místa, pouţívání polohovacích pomůcek), blokování nepříznivých mechanických vlivů zevního prostředí, hygiena, normalizace celkového stavu pacienta a rehabilitace. (Ondriová, 2013) Bércové ulcerace Bércové vředy mohou být ţilního nebo tepenného původu. Bércové ulcerace venózního původu jsou způsobeny poruchou odtoku krve v hlubokém ţilním systému, který vede ke zvýšenému ţilnímu tlaku a poškození chlopní ţilního systému dolních končetin. (Navrátil a kol., 2008) Stoupající tlak v ţilním systému způsobuje ţilní hypertenzi, která blokuje reabsorbci tekutin z kapilár a vede ke vzniku edému. (Tošenovský, Zálesák, 2007) Ulcerace bývají povrchové s větším plošným rozsahem. Typickou lokalizací je oblast v okolí vnitřního kotníku a v dolní třetině končetiny. Ulcerace tepenného původu jsou způsobeny nedostatečným průtokem krve (prokrvení tkáni), při úplném nebo částečném uzávěru cév. Nejčastější příčinou je neprůchodnost periferních tepen v důsledku aterosklerózy. Typickou lokalizací je okolí bérců a oblast pod kotníky. (Cetkovská, Pizinger, Štork, 2010) Syndrom diabetické nohy Syndrom diabetické nohy je chronická komplikace diabetu. SDN označujeme jako destruktivní postiţení tkání dolních končetin, jehoţ následky jsou rozsáhlé ulcerace, gangrény a v krajních případech i nutnost amputace končetiny. Jedná se o soubor neuropatických, makro a mikrovaskulárních změn na dolních končetinách, které jsou následkem vysoké hladiny cukru v krvi (hyperglykemie). Hlavní patogenické faktory, 17

18 které vedou k rozvoji syndromu diabetické nohy je diabetická neuropatie (motorická, senzorická i autonomní), ischemická choroba dolních končetin, potenciální infekce, kouření, deformity, hyperkeratózy a edémy. Ke klasifikaci diabetické nohy se nejčastěji uţívá klasifikace Wagnerova, která je zaloţena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce. (Rybka, 2007) Wagnerova klasifikace má 5. stupňů. Stupeň 0- noha s vysokým rizikem Stupeň 1- povrchová ulcerace, která není infikovaná Stupeň 2- hluboká ulcerace bez zánětu, která zasahuje do subkutánní tukové vrstvy Stupeň 3- hluboká ulcerace pod subkutánní vrstvou, flegmóna, absces, osteomyelitida Stupeň 4- lokalizovaná gangréna, která postihuje prsty, přední část nohy nebo patu Stupeň 5- gangréna nebo nekróza celé nohy Komplexní terapie SDN zahrnuje kompenzaci diabetu, léčbu infekčních komplikací edukaci o prevenci vzniku SDN. Nemocným je třeba zdůrazňovat, ţe většina defektů vzniká nesprávnou péčí o nohy a nošením nesprávné obuvi. Mezi doporučené postupy péče o nohy patří zvýšena hygiena dolních končetin, správné stříhání nehtů (nezastřihávat do kůţe), uţívání vhodné obuvi (bez podpatku, prodyšná obuv s dostatečně širokou špičkou) a vyuţívání suché medicinální pedikúry. (Cetkovská a kol., 2010) 1.9 Terapie chronických ran Cílem terapie nehojících se ran je dosáhnout zhojení rány, zmírnit utrpení nemocného a umoţnit nemocnému rychle se zapojit do normálního ţivota. (Kalvach, Čeledová, 2011) Débridement Débridement rány představuje proces, při kterém dochází k čištění spodiny rány od cizího materiálu, neţivých tkání (nekróz), krust, povlaků a suché kůţe v okolí rány. Tento proces čištění představuje sníţení mnoţství patogenů v ráně a tím i rizika infekce a urychlení přechodu k proliferační fázi. Pro ošetřujícího je důleţité rozeznat správné načasování débridementu a vybrat vhodnou metodu čištění. Provádění débridementu 18

19 můţeme rozdělit do dvou fází. V první fázi odstraníme nekrotické části a v druhé fázi (udrţovací fázi) se snaţíme ránu udrţet čistou, bez nekróz. Mezi pozitiva débridementu patří odstranění bakteriální zátěţe, odstranění vlastní nekrotické tkáně, zmenšení zánětlivé reakce okolí, zmenšení zápachu, zmenšení sekrece z rány a lepší dostupnost růstových faktorů. (Stryja, 2008, Stryja, 2015) Metody débridementu Jednotlivé metody débridementu můţeme rozdělit do několika skupin. (Stryja, 2015) Mechanický débridement Pouţívá se na rány s rozsáhlými nekrotickými okrsky. Patří mezi zastaralé metody k odstranění nekrózy ( wet-to-dry). Výhody mechanického débridementu je rychlost a nízká cena. Nevýhodou však je, ţe můţe dojít k poškození hojících se tkání v okolí a bolestivost pro pacienta. (Stryja, 2011) Chirurgický débridement Je především indikován na rozsáhlé hluboké nekrotické vředy tkání a bolestivé rány. Débridement provádíme pomocí chirurgických nástrojů (pinzety, nůţky, skalpel, exkochleační lţíčky, apod.). (Stryja, 2015) Autolytický débridement Tento postup se nejčastěji provádí při pouţívání vlhké terapie. Autolýza je závislá na vlhkém prostředí a fagocytóze. Dochází k rehydrataci tkáně, postupnému změknutí a rozpuštění odumřelé tkáně. Postup je indikován na neinfikované rány. (Stryja, 2008) Chemický débridement Chemický débridement vyuţívá k odstranění nekróz chemické sloučeniny. Mezi tyto sloučeniny patří kyselina benzoová, kyselina salicylová, urea 40% nebo chlornany. Tyto látky rozkládají odumřelé tkáně při nízkém ph, mohou způsobit maceraci a podráţdění kůţe v okolí vředu. U neinfikovaných, čistých ran se chemický débridement nepouţívá. (Stryja, 2015) 19

20 Enzymatický débridement Enzymatický débridement vyuţívá k čištění ran dodané enzymy z vnějšku, které rozkládají bílkoviny odumřelých tkání u popálenin a nekrotických ran. Působí rychle a nepoškozuje okolní zdravé tkáně. Není vhodný k léčbě infikovaných ran. Mezi nevýhody patří rozklad enzymů v ráně a blokování účinku enzymů současně pouţitými antiseptiky, která narušují strukturu enzymů. (Stryja, 2015) Vlhké hojení ran George Winter, zakladatel vlhkého hojení ran sepsal zhruba před 50 lety základní všeobecné vlastnosti, které by mělo mít kaţdé terapeutické krytí. Materiály pouţívané na vlhké hojení ran, dostatečně prokázaly, ţe hydratace defektů a řízené odsávání sekretu, spojené s moţností těchto materiálů napodobovat spodinu rány zajistí efektivní hojení chronických ran. Mezi hlavní charakteristiky materiálu vlhkého hojení ran patří zmírnění bolesti pacienta při převazech, zajišťují vlhké prostředí během procesu hojení, netraumatizují ránu, chrání granulující rány před mechanickým poškozením, selektivně propouští plyny a vodní páru, respektuje fáze hojení, tvoří bariéru proti infekci, zabraňují maceraci kůţe v okolí rány, je netoxické, nealergizující a přizpůsobuje se anatomickým konturám těla. Základní materiály pouţívané na vlhké hojení ran jsou, hydrogely, algináty, materiály se stříbrem a neadherentní krytí. (Koutná, Ulrych, 2015) Hydrogely jsou materiály, které je moţné pouţít v jakékoli fázi hojení. Hydrogely jsou gelová krytí na podkladu hydrofilních polymerů s vysokým obsahem vody, absorbují nadbytečný sekret a tím udrţují optimální vlhkost, autolyticky odstraňují nekrózu a povlaky a neporušují zdravé buňky. (Mrázová, 2015) Kalcium algináty jsou vyrobeny z hnědých mořských řas a slouţí k odstraňování nadbytečného exudátu a povlaků ze spodiny rány. Principem těchto materiálů je výměna iontů, obsaţených v exudátu za ionty obsaţené v materiálu. Materiály se stříbrem obsahují ionty stříbra, které jsou baktericidní, virucidní, fungicidní a protozoicidní. Stříbro je širokospektré antibakteriální činidlo, které má při aplikaci na rány nízkou toxicitu. Materiály obsahující stříbro se nejčastěji pouţívají na rány kriticky kolonizované a infikované. 20

21 Neadherentní krytí má strukturu rozličných mříţek. Mříţky slouţí k ochraně spodiny rány a udrţují hydrogel nebo kolagen na spodině rány. Jejich cílem je umoţnit volnou pasáţ do sekundárního krytí a podpořit nově vzniklou granulaci. Neadherentní mříţky mají různou strukturu a mohou být vyrobeny z různých materiálů, například bavlněný tyl, viskózové nebo acetátové hedvábí a silikonové vlákno. (Krška a kol., 2011) Kompresivní terapie Kompresivní terapie je součástí léčby onemocnění ţilního a lymfatického systému, zejména projevují-li se městnáním tělních tekutin a otoky. Zevní kompresivní terapie patří mezi léčebné metody, při kterých se na postiţené tkáně a orgány aplikuje zvnějšku tlak. Cílem této terapie je zlepšit cirkulační poměry v končetinách, odstranit otok a zlepšit lokální podmínky pro hojení. (Janíková, Zeleníková, 2013) Zevní komprese má na končetinu řadu účinků. Pomocí obinadla v končetině dochází k zúţení dilatovaných ţil, zlepšení domykavosti chlopní, zrychlení proudění ţilní krve, sníţení ţilní hypertenze a zlepšuje se zpětný návrat krve k srdci. Zároveň se zlepšenou cirkulací v ţilním systému dochází ke stimulaci lymfatické drenáţe končetiny a důsledkem tohoto celkového působení je zmenšení otoku. Kompresivní terapie je indikovaná při chronické ţilní insuficienci (varixy dolních končetin, otoky a posttrombotický syndrom), lymfedému, flebedému, flebotrombóze, tromboflebitidě a u bércových vředů. Kompresivní terapie není vhodná při dekompenzované srdeční insuficienci, septické flebitidě, ICHDK a u periferní neuropatie. Ke kompresivní terapii pouţíváme kompresivní bandáţe, kompresivní punčochy a návleky. Tyto kompresivní pomůcky si pacient mění jedenkrát denně. (Herman, Musil a kol., 2011) Podtlaková terapie ran Lokální aplikace podtlaku je moderní metodou urychlující proces hojení. V roce 1991 byla poprvé zveřejněna formou patentu. Tato metoda spočívá v aplikaci podtlaku do ran, u kterých je vyţadován nárůst granulační tkáně. Princip léčby podtlakovou terapií je zaloţen na přístroji, který generuje kontinuální, předem definovaný subatmosferický (negativní) tlak. Spodina rány je přitom kryta porézní pěnou a fixační folií. Podtlak, rozdělujeme na kontinuální a intermitentní. Při intermitentním podtlaku lze volit výši dolní i horní hranice negativního tlaku a zároveň i délku jeho působení. Důleţité je, kontrolovat těsnost krycí fólie. Podtlakovou terapii vyuţíváme především 21

22 u polymorbidních pacientů, jako jsou například diabetici (syndrom diabetické nohy) nebo pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin. Kontraindikace NPWT rozdělujeme na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace patří přítomnost tumoru na spodině rány, tuhé nekrotické eschary, floridní infekce měkkých tkání a aktivní krvácení. Nejčastější relativní kontraindikace je neléčená osteomyelitis, nespolupracující pacient, macerace okolí rány a abscesy měkkých tkání. V současné době je NPWT pouţívána za hospitalizace, hlavním důvodem je, ţe ambulantní péče není hrazena pojišťovnou. (Šimek, Bém a kol., 2013) Larvoterapie V larvoterapii jsou pouţívány larvy Lucilia sericata (bzučivky zelené). Tyto larvy svými trávícími šťávami, které rozpouštějí nekrotickou tkáň, tkáňovou drť a serózní exudát nekrotických ran. Zdravá tkáň, granulační tkáň a spodina rány zůstávají neporušeny. Spodina rány je také larvami stimulována, dochází k lepšímu prokrvení a stimulaci tvorby granulační tkáně. Larvy obsahují sekret, který je alkalické povahy a obsahuje látky s baktericidními účinky. Ty jsou účinné i u kmenů, které jsou rezistentní vůči léčbě antibiotiky (například MRSA). Hlavní indikací k pouţití larvoterapie jsou nekrotické a infikované rány. Mezi kontraindikace patří rány komunikující s tělními dutinami, rány v oblasti velkých cév a rány se sklonem k masivnímu krvácení. Larvy můţeme aplikovat volně přímo na spodinu rány nebo uzavřené do jemných sáčků (tea bags forma). Jedna dávka larev obsahuje dle domluvy s dodavatelem přibliţně 300 jedinců. (Stryja, 2011) Volně aplikované larvy jsou překryty jemnou síťkou, která zabraňuje jejich úniku mimo ránu a poté vlhkou gázou, která zabraňuje vysychání spodiny rány s larvami. Po 3-4 dnech je nutné larvy z rány odstranit, ránu pečlivě vypláchnout a odstranit i jedince, kteří se ukrývají na spodině rány. Mezi výhody larvoterapie patří eliminace infekce z rány, zkrácení doby hojení, prevence amputace, odstranění zápachu z rány a niţší spotřeba antibiotik. Mezi neţádoucí reakce larvoterapie patří bolest, infekce, alergie, zvýšení teploty a krvácení z rány. (Stryja, 2008) 22

23 1.10 Sestry specialistky na hojení ran Vzdělávání je nedílnou součástí celého profesního ţivota všeobecných sester. Kompetence všeobecných sester je souhrn činností, ke kterým má sestra pověření. V roce 2004 byl navýšen počet kompetencí všeobecných sester vyhláškou 424/2004 Sb. Mezi tyto kompetence patří i péče o porušenou integritu kůţe. V současné době existuje v České republice několik certifikovaných kurzů zaměřených na vzdělání v oblasti hojení ran. Kurzy se od sebe liší délkou trvání, rozsahem informací a také praxí, která u některých kurzů není v nabídce. Jako první certifikovaný kurz vznikl v roce 2004 Kurz hojení ran při Národním centru ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů (NCONZO). Sestra specialistka na hojení ran komunikuje v nastaveném systému s lékařem. Komunikace probíhá oběma směry. Sestra specialistka hodnotí a diagnostikuje ránu z pohledu etiologie, na základě hodnocení markerů navrhuje lokální terapii, plán péče a další postupy. Svoji práci dokumentuje písemnou formou dle nastaveného systému a pořizuje fotozáznam. Nedílnou součástí je profesionální péče o rány, holistický přístup k nemocnému, edukace a spolupráce s rodinou. (Koutná, 2009) 23

24 2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu Zjistit informovanost všeobecných sester o moţnostech hojení ran. Zmapovat náhled sester na vyuţití specialistek pro hojení ran v nemocniční praxi. 2.2 Výzkumné otázky Otázka č. 1 S jakým typem ran se sestry nejčastěji setkávají? Otázka č. 2 Mají sestry dostatečné znalosti o moţnostech hojení ran? Otázka č. 3 Jaké moţnosti hojení ran sestry pouţívají v praxi? Otázka č. 4 Jaký je náhled sester na moţnost vyuţití sester specialistek pro hojení ran? 2.3 Metodika výzkumu Pro získání informací ke své bakalářské práci jsem pouţila kvantitativní výzkumné šetření. Nástrojem sběru dat byl dotazník vlastní konstrukce, který naleznete v příloze č. 2. Dotazník obsahoval 19 otázek. Z toho bylo 7 otázek uzavřených, 11 polouzavřených a 1 otázka otevřená. Byly stanovené 4 výzkumné otázky, ke kterým byly směřovány otázky z dotazníku. K výzkumné otázce č. 1 náleţely otázky č. 5, 6, 7, 8. K výzkumné otázce č. 2 náleţely otázky č. 4, 9, 10, 12. K výzkumné otázce č. 3 náleţely otázky č. 11, 13, 14. K výzkumné otázce č. 4 náleţely otázky č. 16, 17, 18, 19. Vypracovaný dotazník byl anonymní a po vyhodnocení byly všechny vyplněné dotazníky skartovány. 2.4 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazník byl záměrně rozdán všeobecným sestrám na interním a chirurgickém lůţkovém oddělení a oddělení LDN ve Svitavské a Litomyšlské nemocnici a.s. Pardubického kraje. Bylo rozdáno 120 dotazníků, vráceno bylo 100. V příloze č. 1 je doloţené potvrzení o umoţnění výzkumu v uvedených nemocnicích, stvrzené podpisem náměstkyně ošetřovatelské péče dané nemocnice. Výzkumu se zúčastnilo 100 respondentů, z toho 94 ţen a 6 muţů. 24

25 Otázka č. 2 Jaké je Vaše pohlaví? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 94% Žena 6% Muž Graf 1 Pohlaví Graf č. 1 znázorňuje podíl dotazovaných ţen a muţů. Respondentů ţenského pohlaví bylo 94 % a muţů bylo 6 %. 2.5 Průběh výzkumu Dotazníkový průzkum probíhal od prosince 2016 do února 2017 ve Svitavské a Litomyšlské nemocnici a. s. Pardubického kraje. Bylo rozdáno 120 dotazníků, vráceno bylo Zpracování získaných dat Získané údaje byly zpracovány pouţitím programu Microsoft office 2007, a to v programu Excel 2007, ve kterém byly údaje zpracovány do grafů a Word 2007, ve kterém byly všechny data zkompletována do finální podoby. 2.7 Výsledky výzkumu Věk respondentů Nejmladší respondent byl ve věku 26. let a nejstarší respondent byl ve věku 60. let. Průměrný věk respondentů byl 34 let. 25

26 Otázka č. 3 Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání? 60% 50% 48% 40% 30% 20% 10% 0% 10% Diplomovaný specialista 24% 0% 18% Středoškolské Bakalářské Magisterské Všeobecná sestra se specializací Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání Graf č. 2 znázorňuje nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů. Z průzkumného šetření vyplývá, ţe 48 % respondentů má středoškolské vzdělání, 24 % má bakalářské vzdělání, 18 % jsou všeobecné sestry se specializací, 10 % jsou diplomovanými specialistkami a magisterské vzdělání neuvedl ţádný z respondentů. 26

27 Otázka č. 4 Odkud máte znalosti o chronických ranách? 35% 30% 30% 30% 25% 20% 15% 10% 15% 21% 5% 0% 3% SZŠ VŠ Doškolovací kurzy Semináře Praxe Graf 3 Znalosti o chronických ranách Graf č. 3 vyobrazuje, odkud mají respondenti znalosti o chronických ranách. Nejvíce respondentů, konkrétně 30 % uvedlo střední zdravotnickou školu (SZŠ) a semináře. Další uvádějí praxi 21 %, vysokou školu (VŠ) 15 % a doškolovací kurzy 3 %. 27

28 Otázka č. 5 S jakým typem chronických ran se nejčastěji setkáváte? 45% 40% 38% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 29% 31% 5% 0% Dekubity Bércové vředy Syndrom diabetické nohy 2% Popáleniny 3. stupně Graf 4 Typy chronických ran Graf č. 4 znázorňuje, s jakým typem chronických ran se respondenti nejčastěji setkávají. Nejvíce respondentů se setkává s dekubity 38 %, syndromem diabetické nohy 31 % a bércovými vředy 29 %. Nejméně se respondenti setkávají s popáleninami 3. stupně 2 %. 28

29 Otázka č. 6 Jaký je výskyt chronických ran na vašem oddělení? 90% 80% 83% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17% Vysoký Nízký Minimální 0% Graf 5 Výskyt chronických ran Graf č. 5 nám nastiňuje, jaký je výskyt chronických ran na oddělení respondentů. Nejvíce respondentů 83 % odpovědělo, ţe na oddělení mají vysoký výskyt chronických ran. 17 % odpovědělo nízký výskyt a minimální výskyt neuvedl ţádný z respondentů. 29

30 Otázka č. 7 Jaký je nejčastější vzhled ran na vašem oddělení? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 95% 80% 75% 63% 67% Povrchové Hluboké Povleklé Nekrotické Infikované Graf 6 Vzhled ran Graf č. 6 ukazuje, jaký je nejčastější vzhled ran na oddělení respondentů. U této otázky měli respondenti moţnost více odpovědí. Ze 100 tázaných respondentů uvedlo 95 % infikované rány, 80 % povrchové rány, 75 % povleklé rány, 67 % nekrotické rány a 63 % respondentů uvedlo rány hluboké. 30

31 Otázka č. 8 Vedete dokumentaci o chronické ráně? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 90% 5% 5% Ano, vždy Pouze dle lékaře Ne Graf 7 Dokumentace o chronické ráně Graf č. 7 znázorňuje, zda respondenti vedou dokumentaci o chronické ráně. Většina respondentů 90 % dokumentaci o chronické ráně vede, 5 % respondentů vede dokumentaci pouze dle lékaře a 5 % respondentů dokumentaci nevede. 31

32 Otázka č. 9 Co hodnotíte na ráně? 120% 100% 98% 90% 89% 80% 60% 55% 40% 32% 20% 10% 0% Graf 8 Hodnocení ran Graf č. 8 vyobrazuje, co respondenti hodnotí na ráně. Zde respondenti měli moţnost více odpovědí. 98 % respondentů odpovědělo spodinu rány, 90 % sekreci, 89 % okolí rány, 55 % zápach, 32 % okraje rány a 10 % respondentů uvedlo bolest, velikost a barvu rány. 32

33 Otázka č. 10 Jaké používáte roztoky k aplikaci do rány? 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 20% 60% 30% 80% 10% 12% 0% Graf 9 Roztoky do rány Graf č. 9 znázorňuje, jaké roztoky do rány respondenti pouţívají. U této otázky respondenti měli moţnost více odpovědí. Ze 100 tázaných respondentů 80 % uvedlo prontosan, 60 % dermacin, 30 % betaine, 20 % ringerův roztok, 12 % debriecasan, braunol a oktalisept. 10 % respondentů uvedlo peroxid vodíku. 33

34 Otázka č. 11 Jaké primární krytí používáte na vašem oddělení? 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 48% 80% 82% 90% 0% Graf 10 Primární krytí Graf č. 10 znázorňuje, jaké druhy primárního krytí pouţívají respondenti na svém oddělení. Zde měli respondenti moţnost více odpovědí. 90 % respondentů pouţívá hydrokoloidy, 82 % antiseptika, 80 % hydrogely, 50 % kalcium algináty a 48 % respondentů pouţívá aktivní uhlí. 34

35 Otázka č. 12 Jakým způsobem získáváte informace o novinkách ohledně krycího a obvazového materiálu? 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 22% 20% 42% Semináře Samostudium Od ostatních zdravotnických pracovníků na oddělení 11% Z práce 4% Tyto informace nevyhledávám Graf 11 Získávání informací Graf č. 11 znázorňuje zdroje nových informací v oblasti převazového materiálu. Nejvíce respondentů 42 % získává informace od ostatních zdravotnických pracovníků. 22 % respondentů má informace ze seminářů a 20 % respondentů ze samostudia. 11 % respondentů uvedlo z práce a 4 % respondentů tyto informace nevyhledává. 35

36 Otázka č. 13 Jaký druh hojení ran používáte na vašem oddělení? 35% 30% 29% 29% 28% 25% 20% 15% 14% 10% 5% 0% Vlhké hojení ran Podtlaková terapie Kompresivní terapie Klasické hojení Graf 12 Druhy hojení ran Graf č. 12 vyobrazuje druhy hojení ran, které respondenti pouţívají na svém oddělení. Nejvíce pouţívané druhy hojení jsou kompresivní terapie a vlhké hojení ran, které uvedlo 29 % respondentů. Klasické hojení ran uvedlo 28 % respondentů a 14 % respondentů uvedlo podtlakovou terapii. 36

37 Otázka č. 14 Máte dostatek krycího a obvazového materiálu? 90% 80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 14% 6% 0% Ano, vždy Spíše ano Spíše ne Ne Graf 13 Dostatek převazového materiálu Graf č. 13 znázorňuje, mají-li respondenti dostatek krycího a obvazového materiálu. 80 % respondentů odpovědělo ano a 14 % respondentů odpovědělo spíše ano. 6 % respondentů odpovědělo negativně. 37

38 Otázka č. 15 Jaký je důvod nedostatku materiálu na vašem oddělení? 60% 50% 50% 40% 33% 30% 20% 17% 10% 0% Ekonomická situace Neznalost materiálu Nezájem vedení Graf 14 Důvod nedostatku převazového materiálu Graf č. 14 vyobrazuje důvody nedostatku materiálu na oddělení respondentů. Jako hlavní důvod respondenti uvedli ekonomickou situaci 50 %. Dalším důvodem je neznalost materiálu, uvedlo 33 % respondentů a nezájem vedení, které uvedlo 17 % respondentů. 38

39 Otázka č. 16 Myslíte si, že jsou sestry specialistky na hojení ran přínosem? 90% 80% 78% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 22% 0% 0% 0% Ano, rozhodně Spíše ano Nevím Spíše ne Rozhodně ne Graf 15 Sestry specialistky a jejich přínos Graf č. 15 znázorňuje, zda jsou sestry specialistky přínosem. Všichni respondenti odpověděli kladně, 78 % odpovědělo ano a 22 % respondentů odpovědělo spíše ano. 39

40 Otázka č. 17 Máte možnost využít služeb specialistek na hojení ran? 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% Ano 15% Ne Graf 16 Možnost využití sester specialistek na hojení ran Graf č. 16 znázorňuje, jestli respondenti mají moţnost vyuţít sluţeb sester specialistek na hojení ran. 85 % respondentů má moţnost vyuţít sluţeb sester specialistek a 15 % respondentů, tuto moţnost nemají. Jako důvod respondenti udávají, ţe na oddělení nemají sestru specialistku na hojení ran. 40

41 Otázka č. 18 Jak často využíváte služeb specialistek na hojení ran? 60% 50% 48% 40% 34% 30% 20% 18% 10% 0% 0% U každé rány Při zhoršení stavu rány U větších a složitějších ran Minimálně Graf 17 Využití sester specialistek Graf č. 17 znázorňuje, jak často respondenti mohou vyuţít sestry specialistky na hojení ran. 48 % respondentů uvedlo odpověď u kaţdé rány a 34 % respondentů odpovědělo pouze při zhoršení stavu rány. 18 % respondentů vyuţívá sluţeb specialistek pouze u větších a sloţitějších ran. 41

42 Otázka č. 19 Chtěl/a byste se v budoucnosti stát specialistkou na hojení ran? 70% 65% 60% 50% 40% 30% 20% 18% 18% 10% 0% Ano Ne Nevím Graf 18 Sestra specialistka Graf č. 18 znázorňuje, jestli se respondenti chtějí v budoucnosti stát sestrami specialistkami na hojení ran. Nejvíce respondentů 65 % odpovědělo, ţe neví. 18 % odpovědělo ano, a to z důvodu, ţe je pro ně tato oblast velmi zajímavá a chtěli by se v této oblasti zdokonalovat. 18 % respondentů odpovědělo záporně a jako důvod uvedli nedostatek času, protoţe jsou pracovně vytíţeni. Další důvod, který byl uveden, je nezájem o tuto problematiku. 42

43 2.8 Diskuze V bakalářské práci byly stanoveny čtyři výzkumné otázky, které jsem se snaţila prověřit během výzkumného šetření. V následující části jsou tyto otázky postupně vyhodnocovány a výsledky porovnány s výzkumy jiných autorů. Výzkumná otázka č. 1 S jakým typem ran se sestry nejčastěji setkávají? K výzkumné otázce č. 1 se vztahovala 5., 6., 7. a 8. otázka v dotazníku. Pátá otázka byla zaměřena na typy ran, se kterými, se respondenti nejčastěji setkávají. Nejvíce respondentů 38 % se setkává s dekubity a syndromem diabetické nohy 31 %. 29 % udává výskyt bércových vředů a nejméně respondentů se setkává s popáleninami 3. stupně. Šestá otázka se týkala výskytu chronických ran. 83 % respondentů odpovědělo, ţe na jejich oddělení je vysoký výskyt chronických ran a 17 % udává nízký výskyt. Sedmá otázka se dotazovala na nejčastější vzhled ran. U této otázky byla moţnost více odpovědí. Ze 100 tázaných respondentů odpovědělo 95 % rány infikované, 80 % rány povrchové, 75 % rány povleklé, 67 % rány nekrotické a 63 % rány hluboké. Osmá otázka pojednává o vedení zdravotnické dokumentace. 90 % respondentů vede vţdy dokumentaci o ráně, 5 % pouze dle lékaře a 5 % dokumentaci o ráně nevede. Stryja (2011) ve své publikaci uvádí, ţe dokumentace rány, je povinnost daná zákonem. Pro zdravotnickou dokumentaci existuje mnoho standardizovaných postupů a schémat. Je velmi zaráţející, ţe 5 % respondentů dokumentaci nevede a 5 % pouze dle lékaře. Dokumentace je důleţitou součástí v péči o rány. Bez zdravotnické dokumentace není posouzení o zlepšení či zhoršení stavu rány adekvátní. Dle výzkumu Dvořákové (2011) se sestry nejčastěji setkávají s bércovými vředy. Z mého výzkumného šetření vyplývá, ţe záleţí také na druhu oddělení, kde respondenti pracují. Např. na chirurgickém oddělení se častěji vyskytují bércové vředy, syndrom diabetické nohy a popáleniny 3. stupně. Naopak na interním oddělení a oddělení LDN je nejvyšší výskyt dekubitů, nízký výskyt bércových vředů a diabetické nohy a popáleniny 3. stupně se zde nevyskytují. Respondenti se dle výzkumu setkávají se všemi druhy chronických ran uvedených v dotazníku. 43

44 Výzkumná otázka č. 2 Mají sestry dostatečné znalosti o možnostech hojení ran? K výzkumné otázce č. 2 byly směřovány otázky z dotazníku č. 4, 9, 10 a 12. Čtvrtá otázka se zaměřovala na znalosti o chronických ranách. Nejvíce respondentů 30 % získalo znalosti ze SZŠ a seminářů. 21 % dotazovaných z praxe, 15 % uvedlo VŠ a 3 % z doškolovacích kurzů. Devátá otázka se dotazovala na hodnocení ran. U této otázky byla moţnost více odpovědí. Ze 100 tázaných respondentů 98 % hodnotí spodinu rány, 90 % sekreci, 89 % okolí rány, 55 % zápach, 32 % okraje rány a 10 % hodnotí bolest, velikost a barvu. Desátá otázka se dotazovala na roztoky, které respondenti pouţívají k aplikaci do rány. U této otázky byla moţnost více odpovědí. Nejvíce pouţívanými roztoky jsou prontosan 80 % a dermacin 60 %. 30 % pouţívá betadine, 20 % Ringerův roztok a 12 % pouţívá debriecasan, braunol a oktalisept. Poláková (2016) ve svém výzkumu udává, ţe sestry nemusejí nutně znát všechny oplachové roztoky, protoţe je nemají při ošetřování ran k dispozici. Z mého výzkumu vyplývá, ţe na kaţdém oddělení sestry pouţívají různé druhy roztoků. Na chirurgii pouţívají více druhů roztoků neţ na interním oddělení a oddělení LDN, ale i přesto je důleţité, aby sestry měly přehled o roztocích, které na svém oddělení nepouţívají. Dvanáctá otázka se zaměřovala na způsob získávání informací o novinkách ohledně krycího a obvazového materiálu. Nejvíce respondentů 42 % získává informace od ostatních zdravotnických pracovníků. 22 % udává semináře, 20 % udává samostudium, 11 % udává z práce a 4 % respondentů tyto informace nevyhledává. Junasová (2011) ve svém výzkumu udává, ţe sestry v České republice mají velmi nedostačující znalosti o moţnostech hojení ran a nemají zájem se v této oblasti vzdělávat. Z mého výzkumného šetření vyplývá, ţe v současné době se znalosti sester o mnoho zlepšily a kaţdá sestra má alespoň průměrné znalosti o chronických ranách a moţnostech hojení. Výzkumná otázka č. 3 Jaké možnosti hojení ran sestry používají v praxi? K výzkumné otázce č. 3 náleţely otázky z dotazníku č. 11, 13, 14 a 15. Jedenáctá otázka je zaměřená na druhy primárního krytí. U této otázky byla moţnost více odpovědí. Nejvíce pouţívaným primárním krytím jsou hydokoloidy 90 %, antiseptika 82 % 44

45 a hydrogely 80 %. 50 % respondentů pouţívá kalcium algináty a 48 % pouţívá aktivní uhlí. Třináctá otázka se dotazuje na druhy hojení ran. Nejvíce respondentů 29 % pouţívá kompresivní terapii, vlhké hojení ran a 28 % pouţívá klasické hojení. Podtlakovou terapii pouţívá 14 % dotazovaných. Čtrnáctá a patnáctá otázka řeší dostatek krycího a obvazového materiálu, popřípadě důvod nedostatku materiálu. 94 % respondentů udává dostatek materiálu a 6 % udává nedostatek. Jako důvod nedostatku respondenti udávají ekonomickou situaci 50 %, neznalost materiálu 33 % a nezájem vedení 17 %. Stryja (2011) ve své publikaci uvádí, ţe mnoho starších sester je zvyklých, na určitý způsob hojení ran a novým způsobům se brání. Z průzkumu bylo zjištěno, ţe nejvíce pouţívaným druhem hojení je kompresivní terapie a vlhké hojení ran. Záleţí také na druhu oddělení, protoţe podtlaková terapie se vyuţívá hlavně v chirurgických oborech, proto není běţná na oddělení LDN a interny. Velmi překvapující je, ţe 28 % respondentů stále pouţívá klasický styl hojení, který spočívá v přiloţení mastného tylu a sterilního krytí. Kučerová (2016) ve svém výzkumu uvádí, ţe sestry nepouţívají často ani pravidelně vlhkou terapii ran. Z mého výzkumného šetření vyplývá, ţe terapii vlhkého hojení ran pouţívá nejvíce tázaných respondentů. Výzkumná otázka č. 4 Jaký je náhled sester na možnost využití sester specialistek pro hojení ran? K výzkumné otázce č. 4 neleţely otázky z dotazníku č. 16, 17, 18 a 19. V otázce č. 16 je řešeno, zda jsou sestry specialistky pro hojení ran přínosem pro nemocniční praxi. Všichni dotazovaní respondenti odpověděli kladně. Otázka č. 17 se dotazovala na moţnost vyuţití sester specialistek. 85 % respondentů má moţnost vyuţít sester specialistek a 15 % tuto moţnost nemají. Jako důvod uvádějí, ţe na svém oddělení sestru specialistku nemají. Otázka č. 18 se dotazovala, jak často respondenti vyuţívají sluţeb sester specialistek. 48 % respondentů odpovědělo, ţe u kaţdé rány, 34 % pouze při zhoršení stavu rány a 18 % pouze u větších a sloţitějších ran. Poslední otázka v dotazníku zjišťovala, zda se respondenti v budoucnosti chtějí stát sestrami specialistkami na hojení ran. 65 % si vybralo odpověď nevím, 18 % odpověděli ano, z důvodu, ţe je tato problematika pro ně zajímavá a chtěli by se v tomto okruhu dále vzdělávat. 18 % odpovědělo ne, z důvodu, ţe je tato oblast nezajímá a jako další důvod uvedli nedostatek času z pracovní vytíţenosti. Koutná (2009) ve své práci udává, ţe sestry specialistky budou přínosem hlavně pro lékaře, kterým jejich péče o rány ušetří 45