VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Role sestry při ošetřování ran pacienta podtlakovou terapií

Transkript

1 VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Role sestry při ošetřování ran pacienta podtlakovou terapií Bakalářská práce Autor: Markéta Dubnová Vedoucí práce: Mgr. Lada Razimová Jihlava 2017

2

3 Abstrakt Bakalářská práce se zabývá problematikou na téma: Role sestry při ošetřování ran pacienta podtlakovou terapií. Práce se skládá z teoretické a praktické části. Teoretická část je zaměřena na obecnou charakteristiku rány, hojení rány, faktory, které hojení rány ovlivňují a přípravu spodiny rány. Popisuje podtlakovou terapii, její historii, využití, indikace a kontraindikace. Poslední kapitola se zabývá kompetencemi a rolí sestry u pacientů s podtlakovou terapií. V praktické části jsou zpracované výsledky, které jsem získala pomocí kvalitativního výzkumného šetření prováděného s všeobecnými sestrami. Výzkum měl za cíl zjistit spokojenost všeobecných sester s podtlakovou terapií, její výhody a nevýhody a také zjistit činnosti, které všeobecné sestry u pacientů s podtlakovou terapií vykonávají. V závěru práce jsem odpověděla na výzkumné otázky a formulovala možná doporučení pro praxi. Klíčová slova: Hojení, podtlaková terapie, rána, role, všeobecná sestra. Abstract Bachelor thesis deals with the problems the topic: "The role of the nurse in the treatment of wounds of the patient vacuum therapy." Thesis consists of theoretical and a practical part. The theoretical part is focused on general characteristics of the wound, wound healing process, factors that wound healing affect and the preparation of the base of the wound. Describes the vacuum therapy, its history, usage, indications and contraindications. The last chapter deals with the competences and role of nurses in patients with vacuum therapy. In the practical part are processed the results that I received using the qualitative research conducted with the general sisters. The research was aimed to determine the satisfaction of general nurses with vacuum therapy, its advantages and disadvantages and also to find out the activities that general nurses for patients with vacuum therapy perform. In conclusion, I responded to the research questions and formulate possible recommendations for practice. Keywords: Healing, vacuum therapy, wound, role, nurse.

4 Poděkování Velmi děkuji vedoucí práce Mgr. Ladě Razimové za její odborné vedení, za čas, který mi věnovala a především za její cenné rady a připomínky, které mě vždy správně nasměrovaly při psaní bakalářské práce. Děkuji personálu nemocničních zařízení v Jihlavě a Hradci Králové za možnost provést výzkumné šetření na daných odděleních a taktéž respondentům, za jejich ochotu při provádění rozhovorů. Na závěr bych chtěla poděkovat mojí rodině, která pro mě byla po celou dobu velkou oporou.

5 Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

6 Obsah Úvod Současný stav problematiky Rána Akutní rána Chronická rána Hojení ran Faktory ovlivňující hojení ran Příprava spodiny rány Úloha débridementu v hojení ran Podtlaková terapie Historie Systémy kontrolovaného podtlaku Indikace podtlakové terapie Kontraindikace podtlakové terapie Aplikace a převaz NPWT Role sestry Kompetence všeobecné sestry při ošetřování ran Role sestry při ošetřování ran podtlakovou terapií Praktická část Cíl výzkumu a výzkumné otázky Metodika výzkumu Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Průběh výzkumu Zpracování získaných dat Výsledky výzkumu Respondenti z III. interní gerontometabolické kliniky FN HK

7 2.6.2 Respondenti z kardiochirurgické kliniky FN HK Respondenti z oddělení chirurgie JIP v Jihlavě Respondenti z oddělení chirurgie B v Jihlavě Názorná analýza výsledků Diskuze Návrh řešení a doporučení pro praxi Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek Seznam příloh

8 Úvod Téma bakalářské práce je role sestry při ošetřování ran podtlakovou terapií. Sestra má v péči o ránu nezastupitelnou roli, především co se týče ošetřovatelské péče o ránu. Je také důležitou oporou pro pacienta po psychické stránce. Během své praxe v nemocnici jsem se setkala s různými typy ran. Ve většině případů to byly proleženiny, nekrotické defekty a pooperační rány. Některé rány se zahojí bez problému, ale někdy hojení doprovázejí komplikace, které zpomalují celý proces. Délka a úspěšnost hojení defektů často závisí na vnitřních a zevních faktorech, které mohou celý průběh ovlivňovat. Jejich rozpoznání je důležité pro správnou lokální i celkovou léčbu. Uplatňuje se zde role sestry edukátorky, která vede pacienta ke správným návykům a poučuje ho o rizikových faktorech, které by mohly průběh hojení zhoršit. Velký podíl na úspěšné léčbě rány má terapeutické krytí, jehož indikace vychází z aktuálních potřeb rány. Cílem moderního ošetřování je zmírnění utrpení pacienta, dosažení zhojení rány a umožnění rychlého zapojení do normálního života. V moderním ošetřování ran jsou k dispozici různá terapeutická krytí, mezi která se řadí i podtlaková terapie. Před samotným přiložením vhodného léčebného materiálu je důležitá příprava spodiny rány, kdy se odstraňují nekrotické části, povlaky, provádí se débridement a připravuje se okolí rány k aplikaci krytí. Indikací k použití podtlakové léčby jsou ranné infekce, popáleniny, ulcerace u syndromu diabetické nohy, bércové vředy a dekubity. Podtlaková terapie využívá působení subatmosférického tlaku na povrch rány, který se přenáší přes materiál vyplňující ránu. Použitým materiálem může být buď pěna, nebo gáza. Oba materiály se dobře přizpůsobují tvaru rány a rovnoměrně přenáší podtlak na spodinu. Mezi hlavní účinky kontrolovaného podtlaku patří zvýšení prokrvení spodiny rány, snížení bakteriální a toxické zátěže na spodině a aktivní kontrakce okrajů rány. Exsudát je odváděn drénem mimo ránu do kanystru a tím se snižuje riziko macerace rány a dochází k urychlení tvorby granulační tkáně. Práce se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části jsou popsány rány akutní a chronické, hojení ran a s ním spojené rizikové faktory a neopomenutelná příprava spodiny rány. Dále se zaměřuje na podtlakovou terapii a roli sester při ošetřování ran. Pro praktickou část byla zvolena metoda individuálních rozhovorů, kdy jsem s všeobecnými sestrami hovořila o využití podtlakové terapie v praxi a jejich zkušenostech s touto moderní metodou. 8

9 1 Současný stav problematiky Dle údajů EWMA je v celé Evropě incidence chronických ran /rok. Problematickým hojením rány je postiženo asi 1 1,5 % populace. (Stryja, 2010, s. 180) S chronickou nehojící se ránou se může setkat kdokoliv z nás. Vyskytují se ve všech věkových kategoriích. Ve většině případů jsou důsledkem přidruženého onemocnění, jako jsou například chronická žilní insuficience, diabetes mellitus, ateroskleróza tepen dolních končetin, zhoubné nádory nebo imobilita. Tato tzv. civilizační onemocnění jsou úzce spojena s životním stylem moderního člověka a jejich výskyt má stále stoupající tendenci. Léčba chronických ran vyžaduje multidisciplinární přístup, vymezení procesuálních kroků, jejich logickou provázanost a návaznost na základě stanovených kompetencí. Podstatnou roli hrají zdravotní sestry, které jsou v neustálém kontaktu s pacientem a sledují stav rány. Stryja (2011) uvádí, že v praxi není stále zcela zřejmé, kdo by se měl ujmout funkce koordinátora celé léčby, a je věcí diskuze, zdali je to lékař nebo zdravotní sestra specialistka. V současné době dochází k velkému rozvoji nových postupů uzávěru rány a terapeutických krytí. Podtlaková léčba představuje efektivní metodu v moderní terapii komplikovaných ran. (Stryja et al., 2011) 1.1 Rána Rána je definována jako jakékoliv porušení integrity tělesného krytu a dělí se dle několika kritérií: podle mechanizmu vzniku, hloubky a délky léčby. Pro tuto práci je důležité především rozdělení podle délky léčby, a to na rány akutní a rány chronické. (Pejznochová, 2010) Akutní rána Akutní rána je defekt normální zdravé tkáně, který se hojí fyziologicky, v adekvátním čase a bez výraznějších komplikací. Při vzniku se předpokládá působení nějakého zevního činitele, který způsobuje poškození kůže a měkkých tkání. Podle etiologie se akutní rány dělí na mechanické nebo také traumatické (což mohou být rány zavřené, povrchové, perforující a komplikované), termické (popáleniny, opařeniny, 9

10 omrzliny), chemické (vzniklé působením louhů, kyselin, ) a radiační. (Pospíšilová, Franců, 2008; Stryja et al., 2011) Chronická rána Chronická rána je označována jako sekundárně se hojící rána, která i přes vhodně zvolenou terapii nevykazuje po dobu 6 9 týdnů tendenci k hojení. Nehojí-li se rána ani při správně zvoleném a adekvátním ošetřování, lze předpokládat, že v místě rány došlo k narušení normálního reparativního procesu. Příčinou vzniku je buď přechod z akutní rány do chronicity v důsledku přidružených onemocnění či infekce, nebo mikrotraumatizace kůže (např. tlakem, zářením, ), která je sama predisponovaná k obtížnému hojení. Jako další možnou příčinou je prohloubení nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění (např. obliterující ateroskleróza dolních končetin). Z etiologického hlediska chronické rány tvoří různorodou skupinu. Mezi nejčastěji se vyskytující nehojící rány patří bércové vředy venózního původu, arteriální kožní vředy (jako následek pokročilé ischemické choroby dolních končetin), dekubity, neuropatické kožní vředy (jeden z důsledků diabetes mellitus), kožní vředy v terénu lymfedému, ulcerace při vaskulitidách a autoimunitních onemocnění, exulcerované maligní nádory, popáleniny III. stupně, pooperační a postraumatické rány hojící se per secundam. Chronické rány se mohou dělit z několika hledisek. Běžné dělení chronických ran zohledňuje charakter spodiny rány, která může být nekrotická, povleklá, granulující nebo epitelizující. Podle přítomnosti klinických známek infekce na spodině se rozlišují rány na infikované (hluboké a povrchní) a hluboké a povrchní rány neinfikované. Nejčastější klasické dělení chronických ran je klasifikace ran podle Knightona, který ránu rozděluje do šesti stádií. (Stryja et al., 2011) Klasifikace chronických ran podle Knightona (1986): Stadium I povrchová rána (epidermis, dermis) Stadium II hluboká rána (zasahuje do subcutis) Stadium III postižení fascií Stadium IV postižení svalstva Stadium V postižení šlach, vazů, kostí Stadium VI postižení velkých dutin 10

11 1.2 Hojení ran Hojení je náročný fyziologický děj, při kterém dochází k obnově poškozené struktury a funkce kůže. Jedná se o reparační proces, kdy je porušená tkáň nahrazena tkání vazivovou, která se mění v jizvu. Během hojení probíhá složitý biologický proces, zahrnující vzájemné působení různých typů buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, růstovými faktory, enzymy, cytokiny a dalšími látkami. Je to přirozený obranný systém pohybu a dělení buněk. Probíhá ve třech na sebe navazujících a prolínajících se fázích fáze zánětlivá, proliferační a epitelizační. 1. Fáze zánětlivá (exsudativní) Začíná v momentě poranění a za fyziologických podmínek trvá přibližně tři dny. U nehojících se ran se interval může prodlužovat z důvodu přítomné infekce, nekrózy a přidružených onemocnění. V této fázi se organismus snaží z rány eliminovat složky, které jsou nežádoucí. Dochází k rozvoji zánětu a migraci buněk, jejichž hlavní úlohou je fagocytóza, neboli proces rozpoznání a pohlcení cizorodých částic. Pokud je v ráně přítomna infekce, organismus na ni reaguje a dochází k projevům lokálních známek zánětu, jako jsou calor, rubor, tumor, dolor a functio leasea. 2. Fáze proliferační (granulační) Proliferační fáze hojení navazuje na exsudativní fázi a za fyziologických podmínek začíná přibližně čtvrtý den od vzniku rány. Časový rozsah této fáze je variabilní, závisí na vnitřních a vnějších faktorech, například na věku pacienta, výživě a přidružených onemocněních. V tomto procesu dochází k tvorbě nových cév a tím k výživě tkání kyslíkem a živinami. Růstové faktory a cytokiny stimulují migraci a proliferaci buněk a fibroblasty produkují kolagen, který vyzrává v pevná kolagenní vlákna. Rána se postupně vyplňuje nově se tvořící granulační tkání, která je podkladem pro fázi následující epitelizační. 3. Fáze epitelizační Tato fáze je finální etapou v procesu hojení rány. Začíná z okrajů nebo z epitalizačních ostrůvků uvnitř rány, kde se buňky přesouvají po vlhké spodině, která je důležitá pro jejich migraci. Další nezbytnou podmínkou je dostatečná saturace kyslíkem a chemotaktické působení granulační tkáně. V epitalizační fázi dochází k vyzrávání kolagenních vláken, rána se kontrahuje, granulační tkáň je chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a přeměňuje v jizevnatou tkáň. Nová tkáň získává asi 80 % původní 11

12 pevnosti po přibližně dvou letech od zhojení. (Mrázová, Pokorná, 2012; Pejznochová, 2010; Stryja et al., 2011) Faktory ovlivňující hojení ran Hojení je komplexní děj ovlivněný řadou faktorů a jejich rozpoznání je nezbytné pro správnou volbu terapie. Ošetřovatelský personál by měl vždy pátrat po vyvolávající příčině rány a komplikujících faktorech, které je potřeba odstranit. Úspěšnost hojení rány závisí na celé řadě vlivů a léčbě, která musí být soustavná a často vyžaduje trpělivost nemocného i ošetřujícího personálu. Faktory se rozdělují do dvou skupin a to na systémové a lokální. (Sobotka, 2007) Systémové (celkové) faktory Systémové faktory vycházejí z celkového stavu organismu a při hojení je nutné věnovat jim pozornost. Jedním z nejdůležitějších faktorů, který má vliv na hojení rány je stav výživy. Hojení tkání je náročný děj na energii a na dostatek potřebných látek. Nemocný člověk má často sníženou chuť k jídlu, proto je zde důležitá práce sestry, která sleduje výživu pacienta, aby byla vyvážená a zároveň dostatečná. Při nedostatečném přísunu základních živin, především bílkovin, ale i vitamínů (zejména A, B, C, K), minerálních a stopových prvků (mědi, železa a zinku) se tlumí hojivé procesy v organismu. Nedostatek proteinů zapříčiňuje prodloužení zánětlivé fáze hojení, snížení obranyschopnosti, syntézu kolagenu, angiogenezi a remodelaci jizvy. Nejčastější problém spojený se špatným stavem výživy je malnutrice, která výrazně ovlivňuje a zpomaluje regenerační schopnost organismu a podílí se na poruchách syntézy a metabolismu kolagenu. U obezity tukové tkanivo omezuje krevní zásobení, okraje rány k sobě nepřiléhají a hrozí tak dehiscence. (Pejznochová, 2010) Dalším faktorem jsou přidružená onemocnění a stáří pacienta. Onemocnění jako jsou ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, onkologická onemocnění a malabsorbce se negativně podílejí na hojení. Je důležité mít na paměti léky, které pacient běžně užívá na svá onemocnění. Léky jako jsou například imunosupresiva, cytostatika, antiflogistika, antihistaminika, ale i jiné mohou zpomalovat a ovlivňovat průběh hojení. S přibývajícím věkem kůže ztrácí svoji bariérovou funkci, dochází k poklesu syntézy kolagenu, k zástavě buněčného cyklu a tím ke zpomalení hojivých procesů. 12

13 Snížená obranyschopnost ovlivňuje všechny fyziologické pochody v organismu, tedy i proces hojení rány. Pacient je tak náchylnější k virovým, bakteriálním a plísňovým patogenům, které mohou vyvolat infekci. Jakákoliv infekce komplikuje a prodlužuje hojivé procesy. Při tkáňové hypoxii dochází k poruše hojení v důsledku narušení syntézy kolagenu, který je základní hmotou pro výstavbu pojivových tkání lidského těla a později ovlivňuje pevnost jizvy. Důvodem nedostatečného zásobení tkání kyslíkem mohou být onemocnění srdce a plic, onemocnění krve nebo chorobné změny cév. V neposlední řadě se do skupiny vnitřních faktorů, které negativně ovlivňují hojení ran, řadí nedostatečný spánek, psychický stav (stres, úzkost, strach), bolest a abúzus návykových látek (kouření, alkohol, analgetika, drogy). (Pokorná, Mrázová, 2012; Stryja et al., 2011) Lokální (místní) faktory: Mezi místní faktory ovlivňující proces hojení, patří vzhled a charakter rány, infekce a poruchy krevního zásobení. Jedním z lokálních faktorů mající vliv na hojení rány je porucha hemodynamiky, která je spojena s nedostatečným průtokem kyslíku a dalších nutričních látek důležitých k obnově tkáně. U rány sestra hodnotí hloubku, velikost, spodinu a lokalizaci rány. Hlubší rány potřebují více času na vytvoření vaskularizované granulační tkáně, což znamená delší dobu hojení. U větších ran, které postihují rozsáhlejší tkáňové struktury, dochází také k prolongaci hojení. Na spodině rány sestra sleduje přítomnost nekrózy, povlaků nebo krevních sraženin. Může se orientovat dle WHC klasifikace, kde se hodnotí barva převažující na spodině rány. Rány vyskytující se v oblastech s nedostatkem nebo naopak nadbytkem tukové tkáně, nad kostními výčnělky či klouby mají špatnou tendenci k hojení a proto je důležité, aby u dlouhodobě hospitalizovaných pacientů ošetřovatelský personál vždy dbal na predilekční místa a snažil se vyřadit nebo alespoň omezit místní tlak v těchto oblastech. Téměř každá chronická rána je dříve či později kontaminována bakteriemi z okolního prostředí. Přítomnost patogenů v ráně však nemusí vždy znamenat infekci. To, zda infekce vznikne, závisí na virulenci mikroorganismu, vnímavosti organismu pacienta, množství kontaminujících bakterií a agresivitě bakteriálních toxinů. Následkem ranné infekce je stagnace hojení v zánětlivé fázi, flegmóna měkkých tkání v okolí, zvýšená 13

14 koncentrace bakteriálních proteáz (což způsobuje rozpad nové granulační tkáně, kolagenu a růstových faktorů) a zvýšené hladiny protizánětlivých cytokinů na spodině rány. (Grofová, 2012; Pokorná, Mrázová, 2012; Stryja et al., 2011) Příprava spodiny rány Příprava spodiny rány je důležitou podmínkou pro efektivní zahájení, sledování a kontrolu vývoje procesu hojení. Děje, které v ráně probíhají, se projevují na vzhledu spodiny rány. Spodina rány a její charakter odrážejí přítomnost bakteriální kontaminace a infekce, reflektují poruchy hojení spojené s poruchou prokrvení, působením lokálního tlaku apod. (Stryja et al., 2011, str. 134) Evropská asociace pro léčbu ran (EWMA) vydala dokument vztahující se k problematice přípravy spodiny rány, jehož cílem je správný popis, včasné odhalení poruchy hojení a zajištění podmínek pro bezproblémové hojení chronické rány. K posouzení vývoje posunu v hojení rány slouží TIME model. (Pokorná, Mrázová, 2012) Model TIME Název TIME je složen z počátečních písmen složek popisujících proces hojení. Zahrnuje čtyři komponenty, které se soustředí na různé patofyziologické jevy, podílející se na existenci chronických a špatně se hojících ran. Terapie je cíleně zaměřena na jednotlivé fáze hojení a na problémy s nimi spojenými. Pod písmenem T - tissue je označena neživá a méněcenná tkáň na povrchu rány, která mechanicky blokuje hojení a je zdrojem toxinů. Písmeno I - inflammation znamená přítomnost infekce nebo zánětu v ráně, M - moisture označuje zajištění optimální vlhkosti v ráně a celkový management exsudátu a E - epithelisation představuje podporu epitalizace a činností, které epitalizaci podporují. (Stryja et al., 2011) Úloha débridementu v hojení ran Profesor F. Grttrup z University Center of Wound Healing v dánském Odense definuje débridement jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. (Stryja et al., 2011, str. 69) V léčbě ran je znám již po staletí. První, kdo popsal zlepšení hojení rány po provedeném débridementu byl Hippokrates (400 př. n. l.). Jeho cílem je odhalit zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojení. Provedení débridementu se rozděluje do dvou etap. 14

15 První fáze spočívá v odstranění nekrotické tkáně a v druhé fázi je žádané udržet ránu čistou bez nekróz. Débridement snižuje výskyt ranných infekcí, zápach a sekreci z rány, podporuje hojení a odstraňuje zdroje toxinů - vlastní nekrotické tkáně. Rozsah débridementu závisí na cévním zásobení poškozeného místa, stavu rány a celkovém stavu pacienta. Po jeho provedení se očekává opětovné nastartování procesů, které vedou ke zhojení kožního defektu. K odstranění nekróz a povlaků se používají různé formy débridementu. Při aplikaci vlhké terapie se nejčastěji využívá autolytický (osmotický) débridement, který podporuje vlhké prostředí v ráně, vede k hydrataci suché nekrózy a postupnému rozpouštění odumřelých tkání tzv. autolýzou. Indikuje se u pacientů s neinfikovanými ranami, kteří netolerují jiné agresivnější formy débridementu. Zástupcem této metody je kontrolovaný podtlak NPWT. Mechanický, neboli chirurgický débridement se používá na rány s rozsáhlými nekrotickými oblastmi. Je velmi efektivní, rychlý a umožňuje provést i další výkony během zákroku jako je drenáž a incize. Čištění rány se provádí buď na sále pod anestezií nebo na lůžku tzv. konzervativní ostrý débridement, při kterém se odstraňují odumřelé tkáně tak, aby nedošlo k poškození spodiny rány. Do této skupiny řadíme léčbu rány pomocí hydroterapie, vysokotlaké irigace, hydrochirurgie nebo kompresivní bandáže. Metodou k odbourávání nekróz může být také chemický débridement, který k tomu využívá chemických sloučenin (kyselina benzoová, kyselina salycilová nebo urea 40%). Tyto látky rozkládají odumřelou tkáň při nízkém ph, ale je zde riziko macerace a podráždění kůže v okolí. Jeho aplikace není tak častá, indikuje se například ke snesení hypertrofických nehtových plotének postižených mykózou. Poslední formou k odstranění nekróz je enzymatický débridement. Ten má své opodstatnění v čištění ran pomocí zvnějšku dodaných enzymů, které rozkládají proteiny odumřelých tkání u popálenin a nekrotických ran. Příkladem je larvoterapie, kdy se larvy aplikují na povrch rány a překryjí se krytím. Larvy vylučují na spodinu trávicí enzymy, které rozpouštějí odumřelou tkán, aniž by porušovaly tkáň zdravou. Mají antiseptické působení, stimulují spodinu rány, zlepšují její prokrvení a podporují tvorbu granulační tkáně. (Stryja et al., 2011) 15

16 1.3 Podtlaková terapie NPWT definujeme jako mechanické léčebné metody, které k podpoře a urychlení hojení rány používají subatmosférický tlak. (Stryja, 2009, str. 14) Terapie ran pomocí podtlaku představuje efektivní metodu léčby ranných dehiscencí a trofických kožních defektů. V literatuře se často setkáme se zkratkou NPWT (Negative Pressure Wound Therapy), která je obecně uznávaným označením pro metody podtlakového uzávěru rány. Léčba defektů lokálně aplikovaným podtlakem prodělala za posledních 15 let dramatický rozvoj, kdy se z původně experimentální techniky stala všeobecně uznávaná metoda léčby rozsáhlých komplikovaných chirurgických ran, ranných dehiscencí a trofických kožních defektů. (Šimek, Bém, 2013) Podtlaková terapie je neinvazivní metoda, která využívá aktivního uzávěru rány a lokálně působícího negativního tlaku. Je indikována pro léčbu komplikovaných akutních a chronických ran. Tato metoda je vhodná ve chvílích, kdy selhávají tradiční postupy. V České republice jsou v současnosti k dispozici dva systémy, jeden využívá pěnu a druhý antiseptickou gázu. (Stryja et al., 2011) Historie První pozitivní účinek lokálně aplikovaného podtlaku na prokrvení tkání byl popsán již před 100 lety. Přístrojům ale chyběla kontrola udržení stability hodnoty vakua a bezpečný převod podtlaku na spodinu rány. Poznatky, které předurčily vznik nového pojetí léčby otevřené rány, se datují na přelomu 90. let 20. století, kdy své výsledky a zkušenosti s podtlakem působícím na ránu pomocí gázy publikovali Chariker a Jeterová (1989). V roce 1993 Morykwas a Argenta publikovali první studii, která popisovala použití podtlakové terapie pomocí pěny na zvířecím modelu. Na základě jejich zkušeností firma KCL ve Spojených státech patentovala technologii V.A.C (Vacuum Assisted Closure). První indikace, techniku použití a výsledky podtlakové léčby popsal v roce 1995 Fleischmann. Stejného roku americká FDA (Food and Drug Administration) udělila souhlas používání V.A.C. systému k podpoře hojení ran. Druhý systém podtlakové terapie RENASYS byl FDA schválen roku (Stryja et al., 2011) 16

17 1.3.2 Systémy kontrolovaného podtlaku Při aplikaci podtlakové terapie je možné vybírat mezi více materiály, a to buď mezi polyurethanovou a polyvinylalkoholovou pěnou, antiseptickou gázou nebo superabsorbčním atraumatickým krytím. Podle úrovně použitého podtlaku, se rozlišují systémy s doporučeným optimálním podtlakem 125 mmhg a systémy s optimálním podtlakem mmhg. Systémy se dělí také podle přítomnosti sběrného kanystru, na zařízení se sběrným kanystrem a na systémy bez něj. Léčebný režim podtlakové terapie může být kontinuální, intermitentní nebo ambulantní. Kontrolovaný podtlak pozitivně ovlivňuje hojení rány v mnoha směrech. V první řadě NPWT zvyšuje prokrvení spodiny rány, což vede k místnímu zvýšení parciálního tlaku O2 v okolí rány, zvýšení dostupnosti živin a zároveň ke zmenšení intersticiálního otoku spodiny a okolí. Výsledkem je zvýšená tvorba granulační tkáně. Tím, že je defekt neustále přelepený krycí fólií, snižuje se bakteriální a toxická zátěž na spodině rány a brání kontaminaci rány z vnějšího prostředí. Další účinek představuje aktivní kontrakce okrajů rány, která vede k rychlejšímu zmenšování ranné plochy. Výhodou aktivního hojení je odvod ranného exsudátu a infekčního materiálu mimo ránu do kanystru. Snižuje se tak riziko macerace okolí a dochází k urychlení novotvorby granulační tkáně. Základní princip systémů využívajících pěnu i gázu je podobný. Přenosná pumpa vytváří kontrolovaný podtlak, který se drenážním systémem přenáší na spodinu defektu. Ranný exsudát se shromažďuje v kanystru, který je mimo ránu. Oba materiály, gáza i pěna se v prostředí podtlaku dobře přizpůsobují tvaru rány a zajišťují rovnoměrný přenos podtlaku na spodinu rány. U systémů jako jsou např. V.A.C, Vivano, ale i jiné, řízený podtlak a drenáž rány zajišťuje polyuretanová nebo polyvinylalkoholová pěna. Nejčastěji využívá hodnot podtlaku 125 mmhg. Pěna má síťované otevřené póry, stimuluje růst granulační tkáně a dobře odvádí ranný sekret mimo ránu. Po napojení na podtlakový systém dochází ke zmenšení objemu pěny, což napomáhá kontrakci okrajů rány. Aby byl zachován stabilní podtlak v ráně, využívají systémy adhezivní fólie, pomocí které se pěna a přiléhající okraj rány překryjí. Indikací pro tuto metodu jsou především silně secernující, hluboké a povleklé rány i plošné ulcerace. Systém využívající k podtlaku gázu impregnovanou antiseptikem (0,2% polyhexamethylenbiguanid) je také překryt adhezivní fólií. Tento typ využívá nižších hodnot podtlaku (80-95 mmhg) z důvodu odlišného způsobu přenosu podtlaku 17

18 na spodinu rány. Gázové krytí je řídce tkané, aby bylo dostatečně propustné pro ranný exsudát. Lehce se aplikuje do komplikovaných defektů s nepravidelnými podminovanými okraji. Antiseptická úprava snižuje růst mikroorganismů a vznik biofilmu na spodině rány. V porovnání s pěnou dosahuje menších změn objemu a je vhodnější pro méně rozsáhlé rány. (Stryja, 2009; Šimek, Bém, 2013) Indikace podtlakové terapie U akutních ran jsou indikací především akutní otevřené rány rány hluboké i povrchní, povleklé, infikované, exsudující a granulující. Dále také rány traumatické, komplikované pooperační rány, ranné dehiscence, abdominální a sternální dehiscence, popáleniny a ztrátová poranění kožního krytu. (Stryja et al., 2011) Indikací u chronických ran jsou ulcerace u syndromu diabetické nohy (kde je NPWT jako součást podpory hojení rány po revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy), bércové vředy arteriálního i žilního původu a dekubity. Terapeutickou oblastí, kam podtlaková léčba proniká je paliativní terapie kožních defektů (např. u pacientů s nepříznivou prognózou s rozsáhlými secernujícími ulceracemi a rannými dehiscencemi). (Stryja, 2009; Šimek, Bém, 2013) Kontraindikace podtlakové terapie Kontraindikace rozlišujeme na absolutní a relativní. Mezi kontraindikace absolutní patří přítomnost tumoru na spodině rány (kdy hrozí zrychlení růstu tumoru a krvácení), suché nekrotické tkáně eschary na spodině rány a aktivní krvácení. Mezi nejčastější relativní kontraindikace se řadí neléčená osteomyelitida (zde je nutná komplexní antimikrobiální terapie včetně cíleného nasazení antibiotik), přítomnost nervově-cévního svazku, parenchymového a dutého orgánu na spodině rány (v těchto případech musí být aplikována neadherentní mřížka či fólie, která je ochrání před přímým kontaktem a působením podtlaku), závažná koagulopatie, macerace okolí rány, přítomnost infekce měkkých tkání a nespolupracující pacient. (Stryja et al., 2011; Šimek, Bém, 2013) Aplikace a převaz NPWT Na úplném začátku před přiložením NPWT sterilního setu, je vždy nutné odstranit z rány nekrotickou tkáň, provést débridement spodiny rány a připravit okolí rány 18

19 k aplikaci adhezivní fólie. V některých případech může být indikována částečná sekundární sutura rány. Aplikace NPWT sterilního setu spočívá ve vložení gázy nebo pěny do rány. Volba správného setu závisí na velkosti a charakteru defektu. Dostupné jsou tři velikosti (malý, střední, velký) a speciální sady, určené ke konkrétním případům (sety pro otevřený abdomen, set na ruku, na dekubitus, speciální sety určené k ošetření rozsáhlých ranných dehiscencí, aj.). Pěna nebo gáza se musí vytvarovat podle tvaru rány. V některých případech se před přiložením pěny či gázy na spodinu rány aplikuje neadherentní mřížka, která snižuje riziko poranění při odstraňování podtlakového setu při převazech. Po provedení předešlých úkonů, lékař aplikuje určený materiál do rány a společně s okrajem rány defekt překryje adhezivní průhlednou folií, která by měla být zvolena tak, aby zasahovala nejméně 3-5 cm do okolní zdravé tkáně. Ve fólii vytvoří okrouhlý otvor o průměru 1 až 2 cm, na který zafixuje terčík odvodného drénu napojeného na sběrnou nádobu. Následným zapnutím a nastavením požadovaných parametrů na přístroji se v ráně vytvoří podtlak. Sekret odváděný z rány se shromažďuje v kanystru, který je přes filtr napojen na podtlakové zařízení. Jeho výměna je nutná po jeho naplnění, resp. nejpozději po 1 týdnu trvání této terapie. (Hanousková, 2009; Stryja, 2009) Defekt se převazuje vždy dle potřeby, u nekomplikujících ran je to jednou za přibližně hodin, pokud jde o ránu infikovanou, měla by se převazovat častěji. Převaz rány provádí vždy lékař sám nebo s asistencí sestry či dalšího lékaře. Hlavním cílem převazu je vytvořit na povrchu rány vhodné podmínky, které povedou k brzkému zhojení, zmírnění bolesti a zajištění psychické pohody nemocného. Akutní i chronické rány mají hlavní rysy převazu podobné, zejména co se týče aseptického postupu. Dle Stryji (2011) je vhodné převazy NPWT provádět v místnosti s dostatečným zázemím, kde jsou připravené chirurgické nástroje k provedení toalety a débridementu. Nejčastěji se provádějí na operačních sálech, případně na vyšetřovnách vybavených minimálně sterilním stolkem. Prvním krokem je odstranění krytí. Před samotným sejmutím stávajícího materiálu je vhodné uzamknout svorku na drenážní hadičce terčíku a svorku na drenážní hadičce u kanystru nechat povolenou. Následně se mohou hadičky rozpojit, čímž dojde k aspiraci sekretu, který zůstal v drenážním systému. Lékař přístroj vypne, uzavře i druhou svorku u kanystru a poté se čeká minut, dokud neopadne komprese pěny. Po odstranění materiálu, se provádí kontrola, dokumentace a případný 19

20 débridement rány. Pokud dojde k přilnutí materiálu ke spodině rány, lze do drénu aplikovat fyziologický roztok, opět chvíli vyčkat, než pěna či gáza roztok natáhne a opatrně ji sejmout. Dalším krokem je příprava okolí rány, kůže musí být čistá, suchá a oholená. Poté může dojít k vlastní aplikaci nového krytí. (Stryja et al., 2011; Horáková, 2011) 1.4. Role sestry Role je definována jako očekávané chování jedince, které souvisí s jeho postavením ve společnosti. Sestra ve společnosti představuje určitý model, svým rozhledem, praktickým působením, odbornými vědomostmi a lidskou ochotou jednu z nejdůležitějších součástí sociálního prostředí. Farkašová a kol. (2009) charakterizují roly sestry dvěma znaky. Prvním z nich je, že sestra při své práci vychází z potřeb nemocného, pochopení jeho problémů a je schopna zabezpečit pacientovi pocit jistoty. Druhý znak charakterizuje sestru jako emociálně neutrální osobu, která je schopná svoji emocionalitu podřídit racionální kontrole. Sestra je součástí multidisciplinárního kolektivu a má v něm nezastupitelnou roli. Je rovnocennou členkou týmu, která by měla být schopná samostatně pracovat ve své oblasti. Aby mohla poskytovat ošetřovatelskou péči, musí mít dostatek vědomostí, být zručná, schopná, zodpovědná a mít vztah k lidem. Proto je důležité, aby se neustále vzdělávala. Její práce je náročná nejen fyzicky, ale také psychicky. Jak uvádí Malíková (2011), na sestry jsou každým dnem kladeny větší požadavky, přibývá množství administrativy, zodpovědnosti a náročnosti práce v souvislosti s ošetřováním klientů Kompetence všeobecné sestry při ošetřování ran Kompetence zdravotnických pracovníků jsou stanoveny ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. V 4 jsou stanoveny činnosti, které může všeobecná sestra vykonávat podle 3 odstavce 1 bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. V odstavci g) je stanoveno, že všeobecná sestra může hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány, ošetřovat stomie, centrální a periferní žilní vstupy. Sestra pro péči v chirurgických oborech podle 61 odstavec 7 hodnotí a ošetřuje chronické rány a doporučuje vhodné krytí. 20

21 Po ukončení kvalifikovaného studia tedy sestra má kompetence k ošetření rány, ale již nemá oprávnění k výběru terapeutického materiálu. Preskripce materiálů pro vlhké hojení ran stále zůstávají v kompetenci lékaře. (Pokorná, Mrázová, 2012; Zákon č. 55/2011 Sb.) Role sestry při ošetřování ran podtlakovou terapií Péče o osoby s ránou je složitý interdisciplinární problém, který zahrnuje mnoho specifických činností. Vzhledem k různorodé etiologii ran, ať už akutních nebo chronických, se také liší činnosti sestry, která péči poskytuje. V současné době sestry ve své profesi zastávají několik rolí současně, nejčastější je role poskytovatelky ošetřovatelské péče, dále role edukátorky, manažerky, advokátky, nositelky změn, výzkumnice a mentorky. Úloha sestry v hojení ran je mnohostranná, zahrnuje v sobě ošetřovatelské, preventivní úkony, ale také řešení sociálních a psychologických aspektů. V průběhu hojení ran je pro úspěšnou léčbu nezbytná spolupráce pacienta, sestry a lékaře. (Kabátková, 2007) Úkoly sestry u pacienta s přiloženou podtlakovou terapií se týkají jak kontroly samotného systému, tak ošetřovatelské péče. U podtlakového zařízení sestra sleduje funkčnost celého systému, zda je pěna či gáza stejnoměrně komprimovaná, správně nastavenou velikost podtlaku, přilnavost adhezivní fólie a množství a barvu odváděného sekretu. V průběhu léčby pomocí NPWT by mělo dojít k určitým změnám, které vypovídají o správnosti vývoje hojení. Zvýšení perfuze během hojení by mělo přispět k postupnému zarudnutí rány a zmenšení velikosti rány. Stejně tak by měly být zřejmé projevy granulační a epitelizační. Sestra tedy hodnotí exsudát, jehož objem by měl ubývat, změny velikosti či zabarvení rány, zda nedochází k maceracím. Pozoruje, jestli se u pacienta s přiloženou podtlakovou terapií neobjeví známky infekce, otok, svědění nebo zvýšená teplota v okolí rány. Okolí rány se snaží udržet čisté a suché, aby bylo v co největší míře zabráněno vzniku zarudnutí či zapářky, které by mohli léčbu zkomplikovat. Sestra vždy všechny informace zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace. (Hanousková, 2009; Řezaninová et al., 2008) Co se ošetřovatelské péče týká, jedna z nejdůležitějších činností je hygiena pacienta. V současné době je převážná většina podtlakových přístrojů přenosná a pacienty nijak zásadně neomezují. Soběstační pacienti by měli být lékařem edukováni o používání podtlakových zařízení a schopni se sami od přístroje v případě potřeby (jako je hygiena, 21

22 toaleta, rehabilitace) odpojit. Pokud jsou však pacienti imobilní, kteří hygienu a běžné denní činnosti jako je například stravování nezvládnou sami nebo jsou připojeni na centrální sání, které je omezuje, má zde sestra své opodstatnění a měla by být pacientovi vždy nápomocná. Nezbytnou součástí ošetřovatelské péče je také rehabilitace a polohování pacienta. U ležících pacientů sestra dbá na časté polohování, aby nedocházelo ke vzniku dekubitů či jiných lézí a také hlídá, aby pacient neležel na hadičce vycházející z rány, což by mohlo vést k otlakům. Soběstačné a mobilní pacienty podporuje a napomáhá jim v pohybu či procvičování, aby nedocházelo ke svalovým atrofiím. Dalším úkolem sestry u pacienta s podtlakovou terapií je sledování celkového stavu pacienta. Měla by pečlivě monitorovat a zaznamenávat jeho nutriční stav, který může celý proces hojení rány ovlivnit, protože při nedostatečném přísunu základních živin může docházet k prolongaci hojení. Sledovanou činností sestry je také bolest pacienta, která může negativně ovlivňovat jak celkové hojení rány, tak i psychický stav pacienta. Psychika pacienta má velký podíl na úspěšnosti hojení rány. Léčba může být často zdlouhavá a nemusí být vždy úspěšná. Proto je důležité, aby sestra dokázala pacienta povzbudit a podpořit ho v léčbě, aby neztrácel naděje a byla pro něj oporou, které pacient může věřit a nemusí se bát na cokoliv zeptat. Nezbytnou součástí při ošetřování pacienta s podtlakovou terapií je role sestry jako edukátorky. Jedná se o edukaci jak pacienta, tak i jeho rodiny. Sestra by měla znát svého pacienta, respektovat jeho osobnost, projevovat mu empatii a ochotu pomoci. Měla by ovládat verbální i neverbální komunikaci a mít schopnosti poradce. Nestačí pouhá edukace v péči o ránu, je potřeba se zaměřit i na ostatní aspekty ovlivňující proces hojení defektu, rizikové faktory ovlivňující hojení rány, režimová opatření, péči o pokožku a zlepšení celkového stavu pacienta. V neposlední řadě je důležité, aby sestra vše pečlivě zaznamenala do dokumentace. Dokumentace ošetřování ran a výměn obvazů je důležitá především pro zajištění kontinuity péče a zpětného ověření využití adekvátního postupu léčby. Její charakter je nejen informační, ale i ochranný, a to jak pro nemocného, tak pro poskytovatele a plátce péče. Každý protokol o chronické ráně obsahuje identifikační údaje pacienta, všeobecné zdravotní údaje (teplota, tep, krevní tlak, ), předchozí a současné lokální terapie, stav krytí při převazu a přítomnost drénů v ráně. Součástí dokumentace rány je podrobné doporučení pro další převazy, frekvence převazů, doporučení pro domácí péči, upozornění pacienta, jak se zachovat v případě zhoršení rány, datum příštího 22

23 převazu a kontroly v odborné ambulanci a podpis ošetřujícího lékaře. (Kabátková, 2007; Pokorná, Mrázová, 2012; Stryja et al., 2011) 23

24 2 Praktická část 2.1 Cíl výzkumu a výzkumné otázky Cíl č. 1: Zmapovat spokojenost všeobecných sester s používáním podtlakové terapie, její výhody a nevýhody. Výzkumná otázka č. 1: Jaká je spokojenost všeobecných sester s podtlakovou terapií a jaké jsou podle nich výhody a nevýhody této léčby? Cíl č. 2: Zmapovat činnosti, které všeobecné sestry u pacienta s podtlakovou terapií vykonávají. Výzkumná otázka č. 2: Jaké činnosti vykonávají všeobecné sestry u pacienta s přiloženou podtlakovou terapií? 2.2 Metodika výzkumu Pro bakalářskou práci byla zvolena metoda kvalitativního šetření. Technikou pro sběr dat byl rozhovor s všeobecnými sestrami. Otázky k rozhovoru byly sestaveny na základě získaných informací z literatury. (Příloha č. 1) Rozhovory vždy probíhaly anonymně se souhlasem vedení daného zdravotnického zařízení. 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Cílovou skupinou výzkumu se staly všeobecné sestry, které byly náhodně vybrány. Celkově byl rozhovor proveden s 8 všeobecnými sestrami. Čtyři sestry byly z jihlavské nemocnice z oddělení chirurgické JIP a chirurgie B, a další čtyři oslovené všeobecné sestry byly z Fakultní nemocnice Hradce Králové z kardiochirurgické kliniky a z III. interní gerontometabolické kliniky. Pro výběr studie nebyl rozhodující věk ani pohlaví. 2.4 Průběh výzkumu Výzkumné šetření proběhlo v únoru a březnu roku 2017, po schválení vedení jednotlivých nemocnic a vrchních sester. (Příloha č. 2 a č. 3) 24

25 2.5 Zpracování získaných dat Při zpracování testu a sestavení tabulek byl použit Microsoft Office Word Výsledky výzkumu Respondenti z III. interní gerontometabolické kliniky FN HK Respondent 1 Všeobecná sestra pracuje na III. interní gerontometabolické klinice oddělení JIP ve Fakultní nemocnici Hradec Králové. Ve zdravotnictví se pohybuje 23 let. Po absolvování dvouletého pomaturitního studia všeobecná sestra nastoupila na již zmiňované oddělení, kde se i poprvé s metodou podtlaku setkala. Hojení ran je pro mne zajímavou součástí mého povolání, sama mám specializaci k ošetřování ran, která mě bavila. Myslím, že by bylo dobré, aby byl proškolený každý pracovník, který se často setkává s chronickými a špatně se hojícími ranami, a to včetně lékařů. Metod a možností k ošetřování ran neustále přibývá a dle mého názoru je dobré mít přehled a orientovat se v jejich používání odpovídá sestra na otázku specializace v této oblasti. Na této klinice k podtlakové terapii nevyužívají systémy V.A.C., Vivano ani žádné jiné, dle slov sestry: Vzhledem k velmi častému užívání podtlakového uzávěru rány na našem oddělení, by pro nás byly tyto systémy velmi nákladné. Zeptala jsem se tedy, jak a pomocí čeho zajišťují podtlak v ráně, což mi sestra velmi ochotně ukázala přímo v praxi, kdy zrovna šla provádět převaz rány, u které byl podtlak indikován. K vyplnění rány využívají měkkou antimikrobiální tkaninu Kerlix, kterou vytvarují dle potřeby. Sestra vyzdvihuje její skvělé vlastnosti, mezi které řadí především savost a prodyšnost. Pod tkaninu obvykle aplikují hojivou látku či mřížku (Atrauman), které podporují granulaci v ráně. Následně vše překryjí průhlednou fólií, ze které vychází drén napojený na centrální odsávací systém tvořící podtlak v ráně a kontinuální odvod sekretu. Jsem s touto metodou podtlaku moc spokojena, na našem oddělení s tím máme skvělé zkušenosti a velmi dobré výsledky, dodává sestra na otázku spokojenosti a účinnosti této terapie. Mezi výhody řadí především prodlouženou dobu převazu na 24 až 48 hodin, časné hojení rány a neprotékání rány. Jako nevýhodu uvedla omezení v mobilizaci pacienta. Snažíme se, pokud nám to zdravotní stav pacienta alespoň trochu dovolí, vést pacienty k mobilizaci a časné rehabilitaci. V tom nás trochu podtlaková metoda omezuje. Jiné zápory sestra neuvedla. Vzhledem k velké 25

26 různorodosti skladby pacientů a jejich onemocnění je indikací k podtlakovému uzávěru ran na oddělení gerontometabolické JIP mnoho. Jako nejčastější indikace respondentka uvedla náhlé příhody břišní a rozsáhlé dekubity, kontraindikací jsou rány krvácející a nekrotické. Udává, že za dobu působení ve zdravotnictví se v souvislosti s touto metodou ošetření ran nesetkala s žádnými komplikacemi. Další zkoumanou oblastí bylo zjistit činnosti, které sestry u pacienta s přiloženou podtlakovou terapií vykonávají a také zjistit, kdo indikuje a provádí převazy na daném oddělení. Dostalo se mi této odpovědi: Samozřejmě je to lékař, který ve výsledku rozhodne o celém průběhu a způsobu léčby, ale na našem oddělení máme s doktory velmi dobré pracovní vztahy, které jsou založené na vzájemné důvěře a respektu. Pokud nám přivezou pacienta, snažíme se dát hlavy dohromady, vyslechnout názor druhého a najít nejvhodnější možnou variantu k ošetření dané rány. Převazy ran, u kterých používají metodu podtlaku, sestry převážně provádějí samy a lékaře přivolají pouze v případech, že se v ráně projeví například známky infekce nebo zjistí nutnost opětovného vyčištění rány débridementu. Zajímám se, zda pacientům podtlakový uzávěr způsobuje bolest a jsou jim při aplikaci a převazech ordinována analgetika. Pacientům podtlak nepřináší bolesti, analgetika jsou jim ordinována spíše k celkovému stavu. Nechceme, aby byli pacienti těmito léky příliš utlumeni, ale aby byli spíše schopni časné rehabilitace. Podáváme je pouze při velkých převazech, které se většinou provádí na operačních sálech v celkové anestezii. U řízeného podtlaku sestra sleduje především funkčnost podtlaku, správně nastavenou velikost sání (100 kpa), množství odváděného sekretu a těsnost krycí fólie. Také pozoruje stav rány, zda nedochází ke krvácení či prosakování tkaniny, pečuje o hygienu a dbá na celkový stav pacienta. Na našem oddělení jsou převážně pacienti staršího věku, u kterých je nezbytné sledovat nutriční stav. Vyvážená a dostatečná strava je pro hojení ran velmi důležitá. U imobilních pacientů se snažíme o časté polohování, abychom zabránili vzniku proleženin a také o pasivní pohyb například pomocí motomedu. Schopné, spolupracující pacienty vedeme k časné rehabilitaci a aktivaci svalstva. Denně k nám dochází rehabilitační pracovníci, kteří se pacientům v této oblasti pečlivě věnují. Respondent 2 Respondentka má vystudovanou střední školu obor zdravotní dětská sestra. Ve zdravotnictví pracuje 24 let, její předešlé pracoviště byla chirurgická JIP, zdravotnická záchranná služba a na oddělení gerontometabolické JIP působí 7 let. 26

27 S podtlakovou léčbou rány se krátce setkala již na chirurgické JIP, kde se při jejím odchodu začal systém V.A.C. zavádět. Žádnou specializaci ani kurz, který by se zabýval ranami, a jejich hojení nemám. Vždy když se na naše oddělení zavádí nová technika či nové pomůcky k ošetření ran, je celý náš tým proškolený od výrobce, který nám daný výrobek dodává, to mi přijde dostačující. K prostředkům užívaných k podtlakové terapii mi sestra odpověděla stejně jako její kolegyně, tudíž že k zajištění podtlaku v ráně užívají tkaninu, krycí fólii, drén napojený na centrální odsávání. Vše je sterilní. Možnost léčit rány pomocí řízeného podtlaku je skvělá metoda, která mi přijde velmi účinná. Nejen, že je zajištěný neustály odvod sekretu z rány, ale je zde také menší riziko zanesení infekce do defektu díky přilnavé fólii, kterou je rána neustále překrytá. Dalším kladným bodem je možnost proplachu rány pomocí zavedeného drénu. Nevýhodou dle respondentky může být omezení v mobilizaci pacienta. Na tomto oddělení se člověk setká s opravdu širokým spektrem pacientů: Máme zde pacienty s poruchami metabolismu, traumatologickými onemocněními, diabetiky, léčíme akutní stavy ve stáří a také pacienty s onemocněním ledvin, kterým můžeme na našem oddělení poskytnout hemodialýzu. Kdybych měla určit nejčastější indikaci k podtlakové léčbě, uvedla bych náhlé příhody břišní, proleženiny a často také rozpadlé sternum. Kontraindikací jsou krvácející rány a přítomnost obnaženého orgánu na spodině defektu. Mezi komplikace, které mohou nastat v souvislosti s touto metodou, napadá sestru pouze krvácení z rány při nastavení příliš velkého podtlaku. S tím se ale setkala pouze dvakrát za svoji dobu působení na tomto pracovišti. Standardně nastavujeme podtlak u všech ran stejný, a to 100 kpa. Na oddělení gerontometabolické JIP určuje lékař, zda se na ránu použije podtlak či nikoliv. Ve většině případů se ale radí se sestrou, která se o daného pacienta bude starat. Převazy si sestry provádí samy, zároveň při nich hodnotí známky hojení, celkový stav rány a následně se domlouvají s lékařem na dalším postupu léčby. Respondentka uvádí, že mimo jiné také samozřejmě sledují správnou velikost nastaveného podtlaku, těsnost materiálu a funkčnost sání. Ptala jsem se sestry na bolest vyskytující se u této metody ošetření rány a s ním spojené užívání analgetik u pacientů. Lékaři ordinují pacientům analgetika jen zřídka, dle jejich názoru pacientům podtlak bolest nezpůsobuje. Do celkové anestezie se pacienti uvádí pouze při velkých převazech, které se provádí na operačních sálech. V otázce vztahující se k ošetřovatelským činnostem se sestra vyjádřila následovně: Už jen to, že se lidé dostanou do nemocnice, najednou třeba nejsou schopni postarat se sami o sebe a provádět běžné denní činnosti může 27

28 působit na jejich psychiku. Pacienti nejsou v pohodlí svého domova, pořád se okolo nich něco děje, neznámí lidé, před kterými se mohou stydět, nemají tolik soukromí. Někdy se setkáváme s tím, že se pacienti za svůj celkový stav či ránu stydí, například jim přijde, že rána zapáchá, někteří doslova říkají, že je to nechutné a hnusné. Proto si myslím, že v naší profesi je nesmírně důležitá komunikace a psychická podpora pacienta. Součástí našeho povolání je umět pomoct pacientům přijmout svůj aktuální stav a vypořádat se s onemocněním. Dále pacientům napomáháme v běžných ošetřovatelských činnostech jako je hygiena, rehabilitace a vedeme je v co nejvyšší míře k soběstačnosti Respondenti z kardiochirurgické kliniky FN HK Respondent 3 Třetí respondentkou je všeobecná zdravotní sestra, která vystudovala střední zdravotnickou školu. Ve zdravotnictví působí celkem 18 let, prošla oddělení septické chirurgie, pracovala u zdravotnické záchranné služby a nyní je desátým rokem na oddělení kardiochirurgie. Na oddělení kardiochirurgie zajišťují podtlakovou terapii pomocí systému Vivano, se kterým byly sestry seznámeny od výrobce daného zařízení. S podtlakovým systémem jsem spokojená, v praxi jsem se s ním poprvé setkala až na tomto oddělení, ale již dříve jsem o metodě podtlaku slyšela v rámci specializace. Mám dokončenou specializaci v chirurgických oborech, a ještě bych si chtěla doplnit kurz v ošetřovatelské péči o nehojící se rány a defekty v Brně, kde si myslím, že bych se dozvěděla i více informací ohledně léčby podtlakem. K výhodám tohoto systému řadí nižší riziko infekce v ráně, kontinuální odvod sekretu a méně časté převazy, většinou 2x týdně, někdy prý i 1x týdně, ale s tím moc nesouhlasí, protože je to příliš dlouhá doba a dochází ke špatné těsnosti krytí. Další výhodu spatřuje v tom, že jsou pacienti zcela mobilní a přístroj je nijak neomezuje. Dle jejích slov: Systém je zavěšený na popruhu, který si pacienti přehodí přes rameno jako kabelku a mohou se s tím volně pohybovat. Nevýhodu bych uvedla ve špatné těsnosti krytí, například u žen s velkým poprsím dochází k častému odlepování fólie. Jako nejčastější indikaci sestra zmiňuje infikované rány a hrudní dehiscence. Kontraindikací může být orgán či cévy na spodině rány, ale především krvácející rány, u kterých se přiložení podtlakového systému odkládá do doby, dokud se krvácení nezastaví. Mám jednu nepříjemnou zkušenost se systémem, a to když lékař indikoval podtlakovou terapii 28