Léčba hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky. Absolventská práce

Transkript

1 Léčba hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky Absolventská práce Barbora Vaňková Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: PharmDr. Lucie Maršálková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací. Praha Podpis

3 Děkuji PharmDr. Lucii Maršálkové za odborné vedení, za pomoc a rady při zpracování absolventské práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6. Podpis

5 ABSTRAKT Barbora Vaňková Léčba hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: PharmDr. Lucie Maršálková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 63 stran Absolventská práce je zaměřena na problematiku vysokého krevního tlaku a je rozdělena na dvě části, část teoretickou a část praktickou. Teoretická část se věnuje definici, diagnóze a příčinám vzniku hypertenze. Dále popisuje současnou farmakologickou léčbu a představuje rovněţ léčbu nefarmakologickou, která je zaměřena především na změnu ţivotního stylu. V teoretické části je dále uvedena i moţná doplňková léčba prostřednictvím volně prodejných přípravků. Část práce je věnována také volně prodejným přípravkům, které nejsou vhodné pro pacienty s hypertenzí, a farmaceutický asistent se s tímto druhem přípravků setkává nejčastěji. Praktická část je tvořena průzkumným měřením krevního tlaku v Lékárně ÚVN. Cílem šetření bylo zjistit zájem klientů o tuto sluţbu, zjistit jejich věk, pohlaví, hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence. Klíčová slova: hypertenze, měření krevního tlaku, antihypertenziva, nefarmakologická léčba, beta-blokátory.

6 ABSTRACT Barbora Vaňková Léčba hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky Treatment for Hypertension from Pharmaceutical Assistant s Point of View Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Tutor: PharmDr. Lucie Maršálková Thesis, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 63 pages This thesis focuses on the issue of high blood pressure and is divided into two parts, a theoretical part and a practical part. The theoretical part contains definition, diagnosis and the causes of the occurrence of hypertension. This part also describes current pharmacological treatment and also a current non-pharmacological treatment, which focuses on especially lifestyle changes. The theoretical part also introduces possible supplementary treatment using over-the-counter products. This part of the thesis also contains over-the-counter products which are unsuitable for patients with hypertension and pharmaceutical assistants most frequently encounter this kind of issue. The practical part consists of a survey related to measuring blood pressure in the pharmacy of Military University Hospital in Prague. The aim of the investigation was to determine the clients' interest in this service, determine their age, sex, blood pressure and heart rate. Key words: Hypertension, Measuring Blood Pressure, Antihypertensives, Nonpharmacological Treatment, Beta blockers.

7 Obsah Úvod... 9 I Teoretická část Definice vysokého krevního tlaku Historie hypertenze Diagnóza hypertenze Historie měření krevního tlaku Vyšetřovací metody Anamnéza Fyzikální vyšetření Měření krevního tlaku Laboratorní vyšetření Vyšetření srdce Vyšetření očního pozadí Zátěţové vyšetření u hypertenze Etiologie a patogeneze Primární (esenciální) hypertenze Vliv genetiky Exogenní vlivy Endogenní vlivy Sekundární hypertenze Renální hypertenze Renovaskulární hypertenze Endokrinní hypertenze Léková hypertenze Hypertenze v těhotenství Koarktace aorty Léčba hypertenze Cíl léčby Neléčená hypertenze Farmakoterapie Diuretika Beta-blokátory Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI) Blokátory angiotensinových receptorů typu 1 (Sartany) Blokátory kalciových kanálů Centrálně působící antihypertenziva α 1 -blokátory Vazodilatační látky Kombinace antihypertenziv Nefarmakologická léčba Redukce hmotnosti Zákaz kouření Redukce příjmu alkoholu Fyzická aktivita Změna výţivových zvyklostí... 39

8 6 Terapie hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky Volně prodejné přípravky vhodné pro hypertoniky Volně prodejné přípravky nevhodné pro hypertoniky II Praktická část Pracovní hypotézy Metodika průzkumného měření Záznam měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Výsledky měření Závěr Seznam literatury Seznam zkratek Seznam tabulek Seznam grafů Přílohy... 62

9 Úvod Hypertenze neboli vysoký krevní tlak patří mezi nejvíce se vyskytující chronická onemocnění, které postihuje % dospělé populace. Příčinu tohoto onemocnění lze hledat v genetice, ale častý výskyt hypertenze můţeme také připisovat špatnému ţivotnímu stylu, především stresu, obezitě, špatnému stravování a dalším vnějším vlivům. Mnoho pacientů si neuvědomuje, o jak závaţné onemocnění se jedná a s návštěvou lékaře často otálí. Hypertenze většinou probíhá skrytě a bez zjevných příznaků. Dopady hypertenze na organismus ale mohou být fatální. Absolventská práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části je popsán krevní tlak, způsoby jeho měření, způsoby stanovení diagnózy, příčiny vzniku hypertenze a léčba tohoto onemocnění. Praktická část obsahuje výsledky průzkumného měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN. Tato sluţba se v lékárnách vyskytuje stále častěji a patří mezi činnosti, které vykonává farmaceutický asistent. Cílem šetření bylo zjistit zájem klientů o tuto sluţbu, zjistit jejich věk, pohlaví, hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence. Práce nese název Léčba hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky. Zabývá se také léčbou antihypertenzivy na lékařský předpis. I s těmito léčivy se farmaceutický asistent denně setkává a je ze strany pacientů dotazován na moţné neţádoucí účinky a při doporučování jiných volně prodejných léčivých přípravků je nutné pacienty informovat o moţných interakcích mezi jednotlivými léčivy. 9

10 I Teoretická část 1 Definice vysokého krevního tlaku Definice krevního tlaku a hypertenze byla popsána jiţ v mnoha titulech a mnohé z nich jsou velmi obsáhlé a podrobné. Našim účelům nejlépe odpovídá definice, která je popsána v knize Hypertenze: nebezpečné onemocnění nebo jen vysoký tlak, kde je krevní tlak popsán jako určitá hodnota tlaku krve v tepnách, která je dána výdejem krve srdcem do oběhu, odporem cév, který je ovlivněn jejich tuhostí a napětím cévní svaloviny. (5) Hodnota krevního tlaku se uvádí ve dvou číslech: systolický a diastolický krevní tlak. Systolický, s vyšší hodnotou, je dán staţením srdeční svaloviny a vytlačením krve do aorty a dále do tepen. Diastolický, s niţší hodnotou, je v případě, kdy dojde po staţení srdeční svaloviny k jejímu uvolnění a srdce se opět plní krví. (5) Při měření krevního tlaku je jeho hodnota odečítána podle výšky rtuti v kapiláře, jednotkou krevního tlaku je proto mm Hg. Jako optimální výše krevního tlaku je povaţována hodnota 120 mm Hg systolického a 80 mm Hg diastolického. Za vysoký krevní tlak (hypertenzi), je potom podle kritérií WHO/IHS z roku 1999 a doporučení ESH/ESC z roku 2003 povaţována v dospělosti opakovaně naměřená hodnota systolického tlaku 140 mm Hg a diastolického 90 mm Hg. Aby mohla být diagnostikována hypertenze je potřeba naměřit zvýšené hodnoty krevního tlaku alespoň ve dvou ze tří měření. (5, 11) U hypertenze obvykle dochází ke zvýšení jak systolického, tak diastolického tlaku krve. Takto zvýšený tlak se označuje jako systolicko-diastolická hypertenze. Ve vyšším věku často dochází ke zvýšení pouze systolického tlaku krve, hovoříme tak o izolované systolické hypertenzi, kdy jsou hodnoty krevního tlaku >140/<90 mm Hg. Izolovaná systolická hypertenze znamená z hlediska kardiovaskulárních komplikací větší riziko. (11) V počátečních stadiích nemoci se u hypertenze neprojevují ţádné subjektivní příznaky nebo jsou jen nepatrné a necharakteristické. Asi u poloviny hypertoniků je nemoc objevena aţ při náhodném změření krevního tlaku při lékařské prohlídce. (11) 10

11 Tabulka 1 Definice hypertenze podle WHO (11) Systolický krevní tlak (mm Hg) Diastolický krevní tlak (mm Hg) Optimální < 120 <80 Normální Vysoký normální Mírná hypertenze Středně těžká hypertenze Těžká hypertenze Izolovaná hypertenze 140 < 90 Hypertenze se podle závaţnosti a orgánových změn dělí do tří stadií. (11) V I. stadium hypertenze dochází jen ke zvýšení krevního tlaku a nejsou zde ţádné orgánové změny. Nejčastějšími udávanými obtíţemi jsou bolest hlavy, zvýšená únava, poruchy soustředění, srdeční arytmie a pocit tlaku na hrudi, který je výraznější při námaze. (11) Ve II. stadiu hypertenze dochází vedle zvýšení krevního tlaku také k orgánovým změnám, jako je hypertrofie levé komory, proteinurie, není však porušena funkce orgánů. Dochází ke zdůraznění obtíţí z I. stadia. (11) Ve III. stadiu hypertenze je zvýšený krevní tlak a výše zmíněné orgánové změny doprovázené poruchami funkce. Můţe dojít k srdečnímu selhání, selhání ledvin, poruchám zraku. Obtíţe pacientů pak vyplývají z porušených funkcí orgánů. Dochází k retenci tekutin a k otokům dolních končetin. Častý je výskyt anginy pectoris s bolestmi na hrudi, poruchy zraku, neurologické příznaky v důsledku postiţení cév centrálního nervového systému a cévní mozkové příhody. (11) 11

12 2 Historie hypertenze První zmínky o vysokém krevním tlaku sahají daleko do minulosti, záznamy o něm nacházíme v lékařském textu z knihovny Ashurbanipala v Ninive ( př. Kr.). Za zlom pro medicínu v oblasti hypertenze je povaţován Johnsův popis tvrdého pulzu (1868) při zánětu ledvin. (12) S myšlenkou, ţe vysoký krevní tlak je příčinou kardiovaskulárních změn přišel v roce 1879 F. A. Mahomed, kdyţ zaznamenal tvrdý puls u pacientů bez onemocnění ledvin a vlastně tak jako první popsal esenciální hypertenzi. (10, 15) Přesná hranice pro vysoký krevní tlak nebyla dlouho stanovena a hodnoty proto kolísaly od 120/80 mm Hg do 180/110 mm Hg. Aţ v roce 1956 popsal P. Wood hypertenzi jako zvýšené hodnoty krevního tlaku nad 145/90 mm Hg. (10, 15) Ve 20. století měli lékaři obavy, ţe se sníţením krevního tlaku sníţí zároveň také prokrvení tkání a tím se zdravotní stav nemocného zhorší. Léčba byla v těchto letech povaţována za neúčinnou a o léčbu samotnou pacienti ani nejevili zájem. (12) Ve 40. letech, vedle farmakologické léčby, která zahrnovala pouţití sedativ, purinových diuretik, kalcia, solí magnezia i nitroglycerinu byly pouţity i některé nefarmakologické postupy jako je pouštění ţilou, ozáření ledvin nebo dokonce vypouštění míšního moku. Léčba ve 40. letech dále zahrnovala pouţití některých rostlinných léků: kozlík lékařský (Valeriana officinalis), jmelí bílé (Viscum album), česnek setý (Allium sativum). (12) První antihypertenziva se začínají objevovat počátkem 50. let. (12) 12

13 3 Diagnóza hypertenze 3.1 Historie měření krevního tlaku Roku 1733 provedl fyziolog a biolog Stephan Halsen první měření krevního tlaku na leţícím koni. Pokus provedl tak, ţe do karotické tepny zavedl měděnou trubičku a sledoval, kam aţ vystoupala krev v napojené skleně trubičce. Vývoj měření krevního tlaku pokračoval pomalu. K zásadnímu objevu, měření krevního tlaku u lidí, došlo aţ o 136 let později. Jako první změřil systolický krevní tlak Riva-Rocci, který vynalezl nafukovací gumovou manţetu umoţňující staţení paţní tepny. Prvotní tonometr však dovedl měřit pouze hodnotu systolického krevního tlaku, protoţe ještě nepouţíval fonendoskop. (12) Nejen systolický, ale i diastolický tlak změřil Nikolaj Sergejevič Korotkov, který definoval Korotkovovy ozvy. Tyto ozvy jsou slyšitelné při vypouštění manţety. Tato poslechová metoda se nazývá auskultační, jedná se o metodu, kdy lékař odečítá hodnoty krevního tlaku pomocí fonendoskopu. Auskultační metoda stále tvoří základ diagnostiky hypertenze a je povaţována za nejpřesnější metodu měření krevního tlaku. (12) 3.2 Vyšetřovací metody Vyšetřovací metody mají za cíl hypertenzi vyloučit nebo klasifikovat a určit riziko, pro kardiovaskulární systém a orgánové komplikace. (6) Anamnéza Základem správné diagnózy hypertenze je anamnéza. Anamnéza zahrnuje prvotní klinická vyšetření a je zcela nezbytná pro první kontakt nemocného s lékařem a pro získání důvěry nemocného. Lékař také musí získat complianci (spolupráci) pacienta k dlouhodobé léčbě. (6, 10) 13

14 Rodinná anamnéza Zde je třeba se zaměřit na výskyt hypertenze a jiných závaţných onemocnění u rodičů a blízkých příbuzných. Jedná se o kardiovaskulární onemocnění, infarkt myokardu, jiné ischemické choroby srdeční, cévní mozková příhoda, diabetes mellitus a ledvinná nebo endokrinní onemocnění. (6, 10) Osobní anamnéza Zde je třeba pátrat po bolestech na hrudi při námaze, dušnosti a onemocnění ledvin. Velmi důleţité je neopomenout některá endokrinní onemocnění, např. diabetes mellitus. Dále se zjišťují onemocnění, která mohou být v následné léčbě hypertenze kontraindikována, jako je astma bronchiale při podávání beta-sympatolytik, dnavá artritida při podávání diuretik. U ţen je třeba zohlednit těhotenství. (10) Farmakologická anamnéza Zjišťujeme, jaká farmaka pacient uţívá. Mezi léčivé přípravky, které mohou ovlivňovat krevní tlak patří nesteroidní antiflogistika, steroidy, sympatomimetika, antidepresiva nebo perorální antikoncepce. (10) Rizikové faktory Rizikové faktory mohou potencovat rozvoj hypertenze. Mezi tyto faktory patří kouření, zvýšený příjem alkoholu, vyšší příjem soli, nedostatečná fyzická aktivita a stravovací návyky. (10) Fyzikální vyšetření Toto vyšetření zahrnuje změření krevního tlaku a srdeční frekvence, které bude popsáno v kapitole Dále se zjišťuje váha, výška, obvod pasu, boků a pátrá se po moţných endokrinních onemocnění. Provádí se vyšetření srdce, kde se zjišťuje pravidelnost pulzu, srdeční šelesty a zda není posunut úder srdečního hrotu. Palpačně se zjišťuje moţné zvětšení 14

15 ledvin, poslechem se zjišťuje šelest břišních tepen, ke kterému dochází při zúţení renální tepny. Vyšetření se podrobují také dolní končetiny, kde se zjišťuje teplota končetin, krevní tlak v dolních končetinách a otoky končetin. U většiny nemocných s hypertenzí bývá však nejčastějším fyzikálním nálezem pouze vysoký krevní tlak. (6, 10) Měření krevního tlaku Pro stanovení diagnózy hypertenze je velmi důleţitá samotná technika měření. Měření je třeba provádět v ordinaci na sedícím pacientovi po 10 minutovém uklidnění. První měření se provádí na obou paţích, předloktí je volně poloţené ve výši srdce. Pokud je měření kontrolní, mělo by se provádět vţdy na stejné paţi, na které byla při prvním měření naměřena zvýšená hodnota krevního tlaku. Jestliţe pacient uţívá antihypertenziva, krevní tlak by se měl vţdy měřit před podáním další látky. (6, 10) Měření krevního tlaku v ordinaci Standardně se pro měření krevního tlaku pouţívá rtuťový tonometr (obrázek č. 1 viz příloha), který se skládá z manometru a nafukovací manţety. Manometr obsahuje kalibrovanou kapiláru se rtutí a manţetu, která se nafukuje pomocí balonku. Při naplňování manţety vzduchem je rtuť vytlačována ze zásobníku do kapiláry, rtuť se nechá vystoupat přibliţně do hodnoty 140 mm Hg a tím dojde k zastavení průtoku krve v tepně a následně se pomocí výpustného ventilu upouští vzduch v manţetě, na rychlosti upuštění vzduchu z manţety závisí přesnost měření systolického tlaku. Pomocí fonendoskopu na loketní jamce se identifikují tzv. Krotkovovy ozvy, coţ je okamţik, kdy jsou slyšet první zvuky proudící krve. Takto se stanovuje hodnota systolického tlaku. Hodnota diastolického tlaku se stanovuje v okamţiku kdy Krotkovovy ozvy vymizí. (6, 10) V přesnosti měření krevního tlaku hraje také velkou roli správné umístění a utaţení manţety. V případě uţití nedostatečně široké manţety je riziko, ţe naměření hodnoty krevního tlaku budou vyšší neţ ve skutečnosti. Naopak příliš široká manţeta zapříčiní hodnoty niţší neţ skutečné hodnoty. (6) 15

16 Výhodou rtuťového tonometru je především jeho přesnost, jednouché měření a nezávislost na elektrické energii. Nevýhodou je velikost a hmotnost tonometru a toxicita pouţívané rtuti. S tímto typem tonometru také nelze provádět domácí měření krevního tlaku. (6) Ambulantní měření krevního tlaku Tato metoda se provádí po dobu 24 nebo 48 hodin. Ambulantní měření je indikováno při podezření na syndrom bílého pláště, při ověřování účinnosti nově předepsaných léčiv, rezistenci hypertenze na léčbu, při hypotenzích. Takto naměřené hodnoty přinášejí mnohem přesnější informace o proměnlivosti krevního tlaku během celého dne. (6) K ambulantnímu měření krevního tlaku se vyuţívají oscilometrické přístroje, coţ jsou přístroje, které detekují oscilace (rozkmitání) tepny při vypouštění vzduchu z manţety. Systolický krevní tlak se zjistí při začátku oscilací, hodnoty diastolického tlaku jsou vypočítávány pomocí přístroje a nemusí být zcela přesné. Přístroje pouţívané k ambulantnímu měření jsou plně automatické, lehké a nijak nemocného neomezují, pouze v době, kdy probíhá měření, by měl být pacient v klidu. Aby mohlo být měření správně vyhodnoceno, je třeba, aby byl pacient poučen o zaznamenávání veškerých fyzických a psychických aktivit, uţívaných léčivých přípravcích, spánku a stravování. (6, 10) Z naměřených hodnot krevního tlaku a tepové frekvence se vyhodnotí průměrné hodnoty, které by v denních hodinách neměly být vyšší neţ 135/85 mm Hg, v nočních hodinách 120/70 mm Hg. Průměrná hodnota krevního tlaku za 24 hodin by neměla překročit /80 mm Hg, pokud jsou hodnoty vyšší, jedná se o hypertenzi. (6, 11) Domácí měření krevního tlaku Výhodou domácího měření je především vyloučení stresového faktoru návštěvy lékaře a moţnost kontroly hodnot krevního tlaku během delších časových úseků. (6) Pro domácí měření se pouţívají digitální automatické tonometry (obrázky č. 2, 3, 4 viz příloha), kdy se tlak v manţetě vytvoří pomocí kompresoru v přístroji. V současné době tonometry umoţňují měření na paţi, zápěstí nebo prstu. Ovšem přístroje měřící krevní tlak na 16

17 zápěstí a prstu mají malou přesnost a měření je pouze orientační. Výhodou těchto přístrojů, je jejich snadná obsluha a menší velikost. Některé přístroje mají funkci zapamatování předchozích měření a většina měří i tepovou frekvenci. Nevýhodou je nutnost pouţití baterií a u některých levnějších přístrojů můţe dojít k naměření nepřesných hodnot. (6) Krevní tlak se měří vţdy vsedě a v klidu, měření je vhodné opakovat a z naměřených hodnot vypočítat průměr. Vše se provádí podle návodu na přístroji. (6) Laboratorní vyšetření Laboratornímu vyšetření se pacient podrobuje na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Jsou zde vyšetření, která se musí provést u všech pacientů s hypertenzí a vyšetření, která se provádí cíleně u komplikací, přidruţených onemocnění nebo k vyloučení sekundární hypertenze. (6, 10) K rutinním vyšetřením patří biochemické vyšetření koncentrace draslíku, sodíku, kyseliny močové a kreatininu v séru, stanovení celkové hladiny cholesterolu, glykemie, vyšetření moče a krevní obraz. (6, 10) Mezi cílená vyšetření při srdečním selhání nebo podezření na postiţení plic patří rentgen srdce a plic. U pacientů s cukrovkou se vţdy provádí vyšetření moči na mikroalbuminurii a pokud má pacient v anamnéze ledvinové onemocnění, provádí se celkové vyšetření ledvin. Při podezření na sekundární hypertenzi se vyšetřují koncentrace aldosteronu a katecholaminů v plazmě, v séru a jejich metabolity v moči. (6, 10) Vyšetření srdce K rutinním vyšetřením patří elektrokardiogram (EKG), prostřednictvím kterého se stanovuje hypertrofie levé srdeční komory, výskyt arytmií a změny na srdci. EKG není pro odhalení hypertrofie levé komory příliš citlivé, především pak v počátcích hypertrofie, ale výhodou tohoto vyšetření je jeho nízká nákladnost a dostupnost. 6 10x citlivější je pro detekci 17

18 hypertrofie echokardiografie, při které se měří velikost srdečních oddílů a podle stanoveného vzorce je moţné spočítat hodnotu srdeční masy. (6, 10) Vyšetření očního pozadí V současné době je toto vyšetření doporučováno pouze u těţkých forem hypertenze. Pouţívá se ke stanovení stadia onemocnění, kdy změny na tepnách v sítnici ukazují na stejné poškození cév v jiných orgánech, především v mozku a v ledvinách. (6, 10) Zátěžové vyšetření u hypertenze Při běţném vyšetření se měří krevní tlak v klidu, tyto hodnoty však vlivem kaţdodenní fyzické a psychické zátěţe kolísají a hodnoty naměřené v klidu často nepoukazují na skutečnou závaţnost onemocnění. Při zátěţovém vyšetření se vyuţívá standardizovaných zkoušek, které napodobují běţné denní aktivity. Tyto zkoušky pomohou odhalit pacienty, kteří nepřiměřeně reagují na pouţitý typ zátěţe, tito hypertonici se označují jako zátěţoví hypertonici nebo hyperreaktoři. (10) Při napodobení psychické zátěţe se vyuţívá tzv. emočního testu, kde je důleţité pouţít dostatečně účinný psychický impuls, aby došlo k dostatečné reakci. Nejčastěji se vyuţívá kombinace hlukového stresu a psychické zátěţe prostřednictvím aritmetického testu nebo testu barev. Před zahájením testu je pacientovi změřen krevní tlak, tepová frekvence a je pořízena EKG křivka, totéţ vyšetření se provede i po skončení testu. Tento druh testu, není vyuţíván jako běţné vyšetření pro svou časovou náročnost, pouţívá se pouze u některých rizikových profesí, např. u pilotů. (10) Obvyklým způsobem napodobení fyzické zátěţe je stupňovaný ergometrický zátěţový test. Tento test absolvuje pacient na bicyklovém ergometru, dopoledne, alespoň dvě hodiny po jídle a po vysazení léčiv, které by mohly ovlivňovat výsledky testu. Mezi taková léčiva řadíme beta-blokátory, blokátory vápníkového kanálu verapamilového typu, dlouhodobě působící nitráty. Vysazení antihypertenzně působících léčiv můţe však ovlivnit hodnotu 18

19 krevního tlaku během testu a přílišný vzestup krevního tlaku vede k ukončení testu. Standardně test začíná na zátěţi 50 W a kaţdé dvě minuty je zátěţ zvyšována o 50 W aţ do maximální tepové frekvence. U zdravých lidí jsou za normální hodnoty při zátěţi povaţovány hodnoty niţší neţ 200/100 mm Hg u osob ve věku let, u osob ve věku let nemají být hodnoty vyšší neţ 200/105 mm Hg. Ergometrický zátěţový test je stejně jako emoční test časově náročný, a proto je doporučován jen u hypertoniků, kde je současně podezření na ICHS. (6, 10) 19

20 4 Etiologie a patogeneze 4.2 Primární (esenciální) hypertenze Esenciální hypertenze se vyskytuje u 95 % hypertoniků. Riziko tohoto typu hypertenze není pouze ve zvýšeném krevním tlaku, ale především v tom, ţe zvýšení krevního tlaku je provázeno změnou celkové regulace krevního oběhu a narušení rovnováhy organismu. Z toho důvodu je dnes esenciální hypertenze povaţována za nemoc, která ohroţuje organismus jako celek. Nelze určit primární příčinu esenciální hypertenze, na jejím vzniku se podílí řada faktorů, jako je genetika, zevní vlivy a poruchy vnitřních regulačních mechanismů. (6, 11) Vliv genetiky O vlivu genetiky na vznik primární hypertenze není pochyb, je zde důleţitá interakce mezi několika geny a ţivotním prostředím. Mezi ně patří geny pro různé sloţky systému renin-angiotensin-aldosteron, systému kalikrein-kinin a sympatického nervového systému. (10, 11) Exogenní vlivy Kouření a hypertenze Přímé spojení mezi kouřením a hypertenzí nebylo prokázáno jak v českých, tak ani v zahraničních studiích. Naopak se prokázalo, ţe u nekuřáků se hypertenze vyskytuje častěji neţ u kuřáků. Tento jev se vysvětluje především niţší hmotností kuřáků neţ nekuřáků. Je však prokázané, ţe po vykouření cigarety dochází u kuřáka k přímému vzestupu krevního tlaku, tento stav trvá asi 30 minut. Ovšem o negativním vlivu kouření na srdce a na dýchací systém nemůţe být pochyb, proto se především v souvislosti s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční doporučuje pacientům s hypertenzí přestat kouřit. (10, 11) 20

21 Alkohol a hypertenze V několika studiích byl prokázán vzájemný vztah mezi nadměrnou konzumací alkoholu a hypertenzí. Účinek alkoholu na krevní tlak je vysvětlován působením na sympatický nervový systém a jeho aktivaci. Je potřeba omezit příjem alkoholu na maximálně 30 ml etanolu za den. Studie prokazují, ţe krevní tlak po omezení nebo úplném přerušení pití alkoholu klesá, a to u většiny hypertoniků. Je tedy moţné i sníţení léčby antihypertenzivy. (10) Obezita a hypertenze Obezita se definuje jako hodnota body mass index (BMI) nad 30kg/m 2, nadváha potom jako 25 kg/m 2. Procento obezity v populaci neustále stoupá, stejně jako výskyt hypertenze, jejíţ prevalence v populaci se pohybuje mezi %. (19) Obě onemocnění, jak obezita, tak hypertenze, patří do tzv. Reavenova metabolického syndromu. Metabolický syndrom se řadí mezi nejrozšířenější onemocnění na světě, ale objevují se i pochybnosti, zda metabolický syndrom vůbec existuje. Tento syndrom označuje onemocnění a rizikové faktory, které při společném výskytu vedou ke zdravotním komplikacím. Tento syndrom je definován jako souhrn onemocnění, kterými je arteriální hypertenze, vysoké hladiny VLD a LDL cholesterolu, nízké hladiny HDL cholesterolu, abdominální obezita a diabetes mellitus 2. typu. (8, 11) Metabolický syndrom je diagnostikován, pokud pacient splňuje tři nebo více z následujících diagnostických kritérií. (8) 1. Obvod pasu, Ţeny nad 88 cm, Muţi nad 102 cm, 2. Hodnota krevního tlaku nad 130/85 mm Hg, 3. Glykemie nad 6,0 mmol/l, 4. Triglyceridy nad 1,7 mmol, 5. HDL cholesterol pod 1,25 mmol. (8) 21

22 Je velmi dobře znám vztah mezi obezitou a hypertenzí, ale příčina tohoto vztahu není příliš jasná. (16) V léčbě jak obezity, tak hypertenze mají nepopiratelný vliv dietní opatření a pohybová aktivita. Sníţení váhy byť jen o 1 kg znamená pro pacienta sníţení krevního tlaku o 2 mm Hg. Proto základem kaţdé léčby je především redukční dieta, omezení soli a zvýšený příjem ovoce a zeleniny. (16) Diabetes mellitus a hypertenze Co se týká vztahu hypertenze a diabetu, v dnešní době trpí hypertenzí asi 80 % pacientů s diabetem 2. typu. Hypertenze se řadí mezi tzv. metabolické komplikace diabetu. Také diabetes je součástí metabolického syndromu a patří mezi onemocnění, které jsou především známkou přejídání a nedostatku pohybu. Jedná se také o nejzávaţnější sloţku metabolického syndromu. (8, 10) K hypertenzi při diabetu zřejmě dochází také vlivem diabetické nefropatie, coţ je chronické onemocnění ledvin, při kterém vlivem zvýšené glykemie dochází k tloustnutí membrány glomerulů a tím se poškozuje filtrační schopnost ledvin. Dojde k odumření glomerulů, k výskytu bílkovin v moči a také k jiţ zmíněné hypertenzi. (10, 11) V terapii diabetu je dnes léčba hypertenze prvořadá, dá se tak předejít komplikacím v dalších fázích onemocnění. (8) Příjem soli a hypertenze Zvýšený příjem soli je podle výsledků studií jedním z faktorů podílejícím se na zvyšování krevního tlaku. Paradoxně však sníţení příjmu soli nemusí vţdy vést ke sníţení krevního tlaku. U pacientů s hypertenzí můţe docházet k poruše rozlišovací schopnosti chuťových buněk na chlorid sodný. Tyto osoby mají zvýšený chuťový práh pro sůl neţ lidé s krevním tlakem v normálních hodnotách. (10) Omezení soli je jednou ze základní sloţky nefarmakologické léčby hypertenze. (10) 22

23 Stres a hypertenze Pokud je člověk vystaven stresu pouze krátkodobě, vede tato doba pouze k přechodnému zvýšení krevního tlaku, pokud je ale tato tlaková reakce na stres přemrštěná můţe předcházet trvalému zvýšení krevního tlaku a vzniku hypertenze. (13) Je prokázáno, ţe osoby pracující a ţijící v klidném prostředí trpí hypertenzí méně neţ osoby pracující ve stresových podmínkách. Zajímavý je také fakt, který vyplynul z pozorování populace ţijící v přírodních ţivotních podmínkách, ţe po jejich přestěhování do města se jejich krevní tlak zvýšil a došlo u nich k rozvoji hypertenze. (13) Endogenní vlivy Sympatický nervový systém Sympatický nervový systém je součástí autonomního nervového systému. Do činnosti toho systému se prolíná kaţdá informace z vnitřního a vnějšího prostředí. (20) Sympatický nervový systém se velkou mírou podílí na samotném vzniku i udrţování hypertenze. Tento systém je také zodpovědný za akutní zvýšení krevního tlaku a zrychlení srdeční činnosti. Pokud dojde ke zvýšení sympatické aktivity, dojde k ovlivnění krevního tlaku nejen prostřednictvím vazokonstrikce, ale také retencí sodíku ledvinami a jiným metabolickým změnám. (20, 4) Esenciální hypertenze je multifaktoriální onemocnění, toto lze vypozorovat v rozdílech mezi jednotlivými pacienty s hypertenzí i u samotného jednotlivce v jednotlivých fázích onemocnění. V časné fázi je více patrná aktivace sympatiku a její následky, coţ můţe přejít do trvalé hypertenze, ve které je sympatická aktivita uţ méně zřejmá. V jednotlivých fázích je také rozdílný vliv sympatiku na jednotlivé orgány, například v ledvinách se můţe zvýšená aktivace sympatiku projevit na zvýšeném uvolňování reninu z ledvin. (13) 23

24 4.2 Sekundární hypertenze U sekundární hypertenze dochází ke zvýšení krevního tlaku vlivem jiného primárního onemocnění a vysoký krevní tlak je jeho symptomem. Mezi taková onemocnění patří onemocnění ledvin, zúţení renální tepny, poruchy endokrinního systému nebo zúţení aorty. Hypertenze můţe být také zapříčiněna některými léky nebo těhotenstvím. S odstraněním příčiny dochází k vymizení hypertenze. Tento typ hypertenze se vyskytuje u 2 5 % pacientů. (11) Renální hypertenze Renální hypertenzi má za následek onemocnění ledvin. Nejčastěji se jedná o akutní nebo chronické záněty ledvin, toxické poškození ledvin, úrazy nebo nádory a metabolické postiţení ledvin, především diabetická nefropatie. Další z příčin můţe být neprůchodnost vývodných cest močových. Vznik renální hypertenze je zaloţen na zvýšení objemu extracelulární tekutiny a stimulace systému renin-angiotensin. Na rozdíl od esenciální hypertenze má tento typ hypertenze rychlejší průběh a je doprovázena změnami renálních funkcí v rané fázi, zejména pak sníţením glomerulární filtrace a zvýšením dusíkatých látek v krvi. Dochází také k proteinurii (zvýšený nález bílkovin v moči). (11) Renovaskulární hypertenze Jedná se o hypertenzi způsobenou významným zúţením renální tepny. Vznik renovaskulární hypertenze není zcela objasněn, je však zvýšená aktivita reninu v plazmě. (11) Endokrinní hypertenze Tento typ hypertenze se vyskytuje u 1 2 % všech hypertoniků. Jedná se o hypertenzi, která vzniká na základě zvýšené produkce některých působků, které regulují krevní tlak. Častá je zvýšená funkce hormonů kůry nadledvin, např. zvýšená produkce kortizolu 24

25 (Cushingův syndrom), zvýšená produkce aldosteronu (Connův syndrom). Hypertenze se vyskytuje při poruchách funkce štítné ţlázy (hypotyreóza i hypertyreóza), také při zvýšené produkci růstového hormonu. (4, 11) Léková hypertenze Jedná se o hypertenzi způsobenou podáváním některých druhů léčivých přípravků. Nejčastěji se jedná o glukokortikoidy a steroidní kontraceptiva. Vzestup krevního tlaku mohou podporovat také nesteroidní antirevmatika, která také způsobují rezistenci k účinku některý antihypertenziv. (6, 11) Hypertenze v těhotenství Hypertenze v těhotenství se můţe vyskytnout jako pokračování esenciální hypertenze z doby před těhotenstvím. Dále můţe vzniknout v prvních měsících těhotenství nebo se můţe jedna o hypertenzi, která je součástí těhotenské gestózy (toxikózy), která vzniká v posledním trimestru. Pro matku a plod je nejnebezpečnější poslední typ hypertenze. (11) Koarktace aorty Jedná se o vzácnou vrozenou vadu kardiovaskulárního sytému, kdy dochází k zúţení aorty. Projevuje se zvýšením krevního tlaku v horní polovině těla, specifický je velký tlakový rozdíl krevního tlaku na horních a dolních končetinách. (11) 25

26 5 Léčba hypertenze 5.1 Cíl léčby Cílem léčby je sníţení morbidity a mortality onemocnění, sníţení dlouhodobého celkového kardiovaskulárního rizika, preventivně ovlivnit vznik cévních mozkových příhod, udrţet funkci ledvin a zpomalit vzestup srdečního selhání. (10, 11) V léčbě hypertenze jde především o postupné sniţování zvýšeného krevního tlaku na doporučené cílové hodnoty. U starších pacientů na hodnoty niţší neţ 140/90 mm Hg, u pacientů mladších 30 let, diabetiků a pacientů s postiţením ledvin pod hranici /80 85 mm Hg. Léčba hypertenze má význam u všech forem hypertenze. Je prokázán příznivý vliv léčby na mortalitu a na vznik náhlých cévních mozkových příhod u pokročilých forem hypertenze, stejně jako u hypertenze mírné, hypertenze u starších pacientů nebo izolované systolické hypertenze. Léky první volby jsou při antihypertenzní léčbě beta-blokátory (BB), thiazidová diuretika, případně diuretika kličková pokud dochází k selhávání funkce ledvin, dále inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI), sartany a blokátory kalciového kanálu (CaB). V terapii se často vyuţívá kombinací, kdy se mohou léky první volby kombinovat mezi sebou nebo s antihypertenzivy typu alfa-blokátorů a centrálně působícími antihypertenzivy. V dnešní době se uţ jen málo vyuţívá působení přímých vazodilatancií. Nezbytnou součástí terapie hypertenze je i nefarmakologická léčba. (11) 5.2 Neléčená hypertenze Stejně jako kaţdá onemocnění i neléčená hypertenze má svá rizika, ve kterých můţe přejít v maligní fázi. Maligní fáze hypertenze je popsána nárůstem zvýšení krevního tlaku, fibrinoidní nekrózou arteriol a malých arterií, retinopatií aţ neuroretinopatiíí na očním pozadí, renálním selháním na základně maligní nefrosklerózy, hypertenzní encefalopatií a levostranným srdečním selháním. Dochází ke zvýraznění tlakových a aterosklerotických komplikací (ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu). (11) 26

27 5.3 Farmakoterapie Léčba hypertenze není symptomatická, hypertenze se neprojevuje bolestí a zpočátku ani neomezuje kvalitu ţivota nemocného. Léčba nepochybně zlepšuje budoucí vyhlídky pacientů. (11) Okamţitá farmakologická léčba se zahajuje u hypertoniků s vyšším kardiovaskulárním rizikem a u pacientů s počátečním krevním tlakem 180/100 nebo diastolickým krevním tlakem >150. U pacientů bez vyššího kardiovaskulárního rizika se farmakoterapie nasazuje aţ při neúspěchu reţimových opatření, které budou popsány v kapitole o nefarmakologické léčbě. (11) Ideální antihypertenzivum, které by dostatečně sniţovalo krevní tlak za přijatelnou cenu a bez vedlejších neţádoucích účinků, neexistuje. Vyuţívá se základních lékových skupin: diuretika, BB, ACEI, CaB a sartany. Druhou skupinu antihypertenziv zastupují léky vyuţívané zejména v kombinační terapii: centrálně působící antihypertenziva, alfa-blokátory a antihypertenziva s přímým vazodilatačním účinkem. (10, 11) Léčba se zahajuje monoterapií a při nedostatečném klinickém výsledku se pokračuje kombinační léčbou. Léčba přímou kombinací dvou antihypertenziv se zahajuje u těţších forem hypertenze nebo u pacientů s diastolickým krevním tlakem >115 mm Hg. Pokud má pacient vyšší normální krevní tlak v přítomnosti manifestní ICHS, chronického onemocnění ledvin, je diabetik nebo po prodělané koronární, eventuelně cévní mozkové příhodě, je vhodné téţ zahájit antihypertenzní léčbu. (10, 11) Při výběru farmakoterapie je nutné se řídit několika faktory. Je třeba zváţit závaţnosti hypertenze, komplikace, orgánové změny a přidruţená onemocnění. Léčba hypertenze je u naprosté většiny pacientů doţivotní. Pokud je léčbou dosaţeno normálních hodnot krevního tlaku, je moţné dávky antihypertenziva sníţit, pod podmínkou stálých kontrol krevního tlaku a nefarmakologické léčby. (10, 11) Předpokladem pro účinnou kontrolu hypertenze je motivace nemocného k léčbě. Důleţitá je informovanost pacienta o závaţnosti choroby, jejích moţných komplikacích a o nezbytnosti 27

28 léčby, která je dlouhodobá. Navázáním kontaktu mezi lékařem a pacientem, edukace pacienta a pocit vzájemné důvěry je nezbytné pro spolupráci pacienta s terapií. (10) Tabulka 2 Přehled indikací hlavních antihypertenziv při orgánových komplikacích a dalších přidruţených onemocněních. (11) Doprovodná onemocnění Hypertrofie levé komory ICHS Srdeční selhání Diabetes mellitus Hyperlipoproteinémie Stařecká hypertenze Onemocnění ledvin Vhodná antihypertenziva ACEI, sartany, CaB, BB BB ACEI, sartany, BB, diuretika ACEI, sartany, CaB, α-adrenergní látky, BB ACEI, sartany, CaB, α-adrenergní látky, BB diuretika, ACEI, satany, CaB ACEI, sartany, CaB Diuretika Diuretika se ve všech stadiích hypertenze řadí mezi antihypertenziva první volby. Je moţné je uţít i v monoterapii v léčbě mírné hypertenze a u starších hypertoniků v kombinacích, kdy potencují účinek jiných antihypertenziv. Diuretika sniţují krevní tlak a současně sniţují morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární komplikace. Mají i pozitivní vliv na ústup hypertrofie levé srdeční komory. Antihypertenzní účinek se projevuje po několika týdnech uţívání, pouze kličková diuretika po parenterálním podání mají rychlý vliv na krevní tlak. (11) Obecný účinek diuretik je zaloţen na sníţení resorpce elektrolytů a vody v ledvinných tubulech a následným zvýšením diurézy. Dochází k poklesu periferní cévní rezistence na základě dilatace arteriol. Thiazidová diuretika (někdy také nazývaná saluretika), která působí v horní části distálního tubulu, sniţují resorpci sodíku, sniţují vylučování vápníku, kyseliny močové a zvyšují vylučování draslíku a hořčíku. Kličková diuretika s obdobným vlivem na minerály působí v oblasti Henleovy kličky. Kalium šetřící diuretika působí jako antagonisté aldosteronu, nebo v distálním tubulu inhibují resorpci sodíku s retencí draslíku. (10) 28

29 Tabulka 3 Diuretika uţívaná v léčbě hypertenze. (11) Diuretika užívaná k terapii Thiazidová diuretika Diuretika s mírným natriuretickým a vazodilatačním efektem Kličková diuretika Kalium šetřící diuretika Zástupce hydrochlorothiazid, chlortalidon indapamid, metipamid furosemid amilorid, spironolakton V terapii hypertenze se nejčastěji vyuţívají thiazidová diuretika. Jsou lékem volby u starších pacientů a u hypertenze spojené s retencí sodíku a vody. Pouţívají se samostatně nebo v kombinaci s kalium šetřícími diuretiky, vazodilatátory a s ACEI. Přechodně mohou mít vliv na plazmatické koncentrace lipoproteinů, zvýšení zpravidla mizí a není spojeno se zvýšením kardiovaskulární mortality. Z neţádoucích účinků se nejčastěji vyskytuje zvýšení inzulinové rezistence a ztráty draslíku. Z toho důvodu se kombinují s kalium šetřícími diuretiky. Thiazidová diuretika si zachovávají svou účinnost jen při normální funkci ledvin. (10, 11) Indapamid a metipamid jsou novější léčiva, která se podávají u hypertenze doprovázející diabetes mellitus a hyperlipoproteinémii. Mají mírný natriuretický efekt, ale zachovalý kaliuretický efekt. Rovněţ mají mírný vazodilatační účinek. Při nízkém dávkování (2,5 mg/den) mají minimum vedlejších účinků. (10, 11) Kličková diuretika se vyuţívají v terapii hypertenze pouze v případě renální nedostatečnosti, renálního selhání, hypertenzní krize nebo akutním levostranném srdečním selhání. Při dlouhodobém uţívání kličkových diuretik dochází k významné stimulaci aktivity reninu. Mezi klasická kličková diuretika patří furosemid, který v Henleově kličce brání transportu sodíku a chloridů a také zabraňuje resorpci vápníku a hořčíku. Mezi hlavní neţádoucí účinky patří sníţené plazmatické hladiny draslíku a vápníku. Mezi lékové interakce patří zvýšení toxicity dioxinu, aminoglykosidových antibiotik, cefalosporinů a cyklosporinu. (10, 11) Kalium šetřící diuretika se pro svůj účinek pouţívají především v kombinacích s jinými diuretiky, zejména saluretiky. (10, 11) 29

30 5.3.2 Beta-blokátory K lékům první volby v terapii hypertenze patří vedle diuretik také beta-blokátory. Vyuţívají se u všech věkových skupin a to jak v monoterapii, tak v kombinacích s dalšími antihypertenzivy. Jednou z výhod BB je jejich kardioprotektivní účinek, který je vyuţívaný u pacientů po prodělaném infarktu myokardu. (11) I přes časté pouţívání BB v terapii není jejich mechanismus účinku zcela objasněn. Je zřejmé, ţe způsobují blokádu beta-adrenergních receptorů sympatiku. V sympatiku nalézáme dva typy těchto receptorů, β 1 a β 2. β 1 receptory se nacházejí především v srdci, gastrointestinálním traktu, ledvinách a v tukových buňkách. β 2 receptory jsou lokalizovány v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a ţlázách s vnitřní sekrecí. Podle afinity k jednotlivým receptorům jsou BB rozdělovány na kardioselektivní (β 1 receptory) a neselektivní (β 1 i β 2 receptory). Dále je moţné BB dělit podle vnitřní sympatomimetické aktivity, kterou buď mají, nebo nemají. Tato aktivita, označovaná jako ISA (Intrinsic sympathomimetic aktivity), vychází z podobnosti některých látek se strukturou sympatomimetik. BB s ISA proto působí jako parciální agonisté beta receptorů, kdy po navázání na beta receptory mohou způsobit jeho strukturální změnu obdobnou změně vyvolané agonisty. (10, 11) Za nejvýznamnější mechanismus antihypertenzního účinku je povaţováno sníţení srdečního výdeje jako odezva na blokádu β 1 receptorů. Tato blokáda má za následek také pokles srdeční frekvence a sníţení kontraktility myokardu, coţ vede ke sníţení nároků myokardu na kyslík. Účinek BB nastupuje pomalu a k plnému rozvinutí dochází aţ po několika týdnech. Účinnost BB při monoterapii hypertenze se udává okolo 60 % léčených nemocných se středně pokročilou hypertenzí. (10) S ohledem na sníţený výskyt neţádoucích účinků se v antihypertenzní terapii upřednostňují kardioselektivní BB před neselektivními. Jako kaţdá léková skupina mají i BB své neţádoucí účinky, nejčastěji je popisován bronchospasmus, celková únava a pocit chladu v dolních končetinách. U lipofilních BB byly uváděny poruchy spánku a deprese. K metabolickým neţádoucím účinkům patří zvýšení hladiny triglyceridů a mírné sníţení hladiny HDL cholesterolu. Neselektivní blokátory mají tendenci ke zvyšování hladiny glykemie. (10, 11) 30

31 Tabulka 4 Přehled a klasifikace beta-blokátorů uţívaných v léčbě hypertenze (11) Beta-blokátory Neselektivní bez ISA Kardioselektivní bez ISA Neselektivní s ISA Kardioselektivní s ISA Kombinované α + β blokátory (vazodilatačně působící) Zástupci metipranolol betaxolol, metoprolol, bisoprolol bopindolol acebutol labetalol, carvediol, celiprolol Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEI) Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu patří k látkám vyuţívaných k terapii hypertenze jak v monoterapii, tak v kombinacích. Podle výsledků klinických studií dostává kombinace ACEI s blokátory kalciového kanálu přednost před doposud základní kombinací antihypertenziv diuretik a BB. Přednostně se jimi zahajuje léčba hypertenze u chronického srdečního selhání a u diabetické nefropatie. (11) ACEI ovlivňují renin-angiotensinový systém (RAS). Tento systém má významnou roli v regulaci krevního tlaku. Bylo prokázáno, ţe angiotensin II se významně podílí na patofyziologii nejrůznějších kardiovaskulárních onemocněních, zvláště hypertenze a chronického srdečního selhání. (10, 11) Hlavním regulačním mechanismem dalších dějů je sekrece reninu. Renin je proteáza produkovaná juxtaglomerulárními buňkami, štěpí angiotensinogen na angiotensin I (ATI). ATI je látka s krátkým poločasem a prakticky bez biologických účinků a je působením angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), který je přítomný v membránách endotelových a epitelových buněk, odštěpením dvou aminokyselin přeměněn na aktivní angiotensin II (ATII). ACE je enzym totoţný s kinázou II, která štěpí vazodilatačně působící bradykinin na neúčinné části. Vzniklý ATII je hlavní účinná látka. Způsobuje vazokonstrikci v arteriálním řečišti a stimuluje tvorbu endotelinu, coţ je nejúčinnější lokální vazokonstrikční působek. ATII také stimuluje sekreci aldosteronu a podporuje růst svalových buněk v srdeční 31

32 svalovině. Tímto způsobem podporuje vznik hypertrofie myokardu. Účinky ATII jsou zprostředkovány receptory pro ATII a jejich stimulací. (10, 11) ACEI inhibují účinek ACE a brání přeměně ATI na ATII a současně také zabraňují degradaci bradykininu. Tento mechanismus účinku je zodpovědný za terapeutické účinky a zároveň je jím moţné vysvětlit většinu neţádoucím účinků. (11) K nejčastějším neţádoucím účinkům ACEI patří suchý, dráţdivý kašel, který je způsoben kumulací bradykininu. Mezi další neţádoucí účinky patří hypotenze po první dávce, popřípadě retence dusíkatých katabolitů. (11) Tabulka 5 Rozdělení ACEI podle délky trvání účinku (11) Inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu Krátkodobě působící Zástupce captopril Střednědobě působící Dlouhodobě působící enalapril, quinapril perindopril, ramipril, spirapril Krátkodobě a střednědobě působící ACEI je pro antihypertenzní účinek nutné podávat 2 3krát denně, u dlouhodobě působících ACEI obvykle stačí dávkování 1krát denně. (11) Blokátory angiotensinových receptorů typu 1 (Sartany) Jak jiţ bylo řečeno u předchozí skupiny, RAS se významně podílí na regulaci krevního tlaku. ATII působí na dva typy receptorů AT 1 a AT 2. Stimulací receptorů AT 1 jsou zprostředkovány účinky ATII, AT 2 receptory jsou přítomny zejména v mozku a ledvinách a účinky jejich stimulace nejsou doposud zcela objasněny. Předpokládá se, ţe funkčně antagonizují nepříznivé účinky stimulace AT 1 receptorů antiploriferativním působením. (11) Blokátory AT 1 receptorů jsou vyuţívány v monoterapii i v kombinační léčbě. V dnešní době jsou to léky druhé linie po intoleranci předchozí léčby ACEI pro kašel. Blokátory AT 1 32

33 receptorů blokují po obsazení receptorů účinky ATII, zejména pak vazokonstrikci. Dochází ke sníţení systolického i diastolického krevního tlaku, účinek nastupuje pozvolna a není doprovázen neţádoucími účinky, které vycházejí z kumulace bradykininu. (10, 11) Tabulka 6 Blokátory AT 1 receptorů (11) Blokátory AT 1 receptorů zástupci losartan valsartan ibersartan cadensartan telmisartan Blokátory kalciových kanálů Jedná se o chemicky velmi rozličnou skupinu látek. Tyto látky zabraňují specifickým způsobem průniku vápenatých iontů do buněk srdečního svalu a do buněk hladkého svalstva cévní stěny. Vlivem sníţení koncentrace vápníku dochází k poklesu tonu cévní svaloviny, coţ je doprovázeno vazodilatací, sníţením periferní cévní rezistence a tím i sníţením krevního tlaku. (10, 11) Hladina intracelulárního kalcia je zajišťována vápníkovou pumpou, výměnou kalciových iontů za sodíkové a stavem napěťově řízených receptorů vápníkových kanálů. Blokátory kalciových kanálů se váţí na vazebná místa v jejich blízkosti a tím zabraňují toku extracelulárního kalcia do buňky. (11) Tabulka 7 Rozdělení blokátorů vápníkových kanálů (11) I. generace II. generace Dihydropyridiny nifedipin, nimodipin amlodipin, felodipin Fenylalkylaminy Benzothiazepiny verapamil diltiazen 33

34 Blokátory kalciových kanálů I. generace měly společné nevýhody v léčbě. Dihydropyridiny se vyznačují krátkým biologickým poločasem a v dnešní době se uţ nevyuţívají pro riziko vzniku arytmií. Fenylalkylaminy mají negativní inotropní efekt na myokard. Poměrně častý je i výskyt některých neţádoucích účinků jako je reflexní tachykardie, bolesti hlavy v důsledku vazodilatace a zácpa. (10, 11) Více výhod mají v terapii hypertenze blokátory kalciového kanálu II. generace. Těmito výhodami jsou dlouhý biologický poločas a je moţné dávkování 1krát denně. Látky z II. generace dále neovlivňují tepovou frekvenci, nezpůsobují ortostatickou hypotenzi, není ovlivněna retence sodíku a vody, nezpůsobují bronchokonstrikci a pozitivně působí na průtok krve ledvinami a periferním cévním řečištěm. (10, 11) V dnešní době se blokátory kalciových kanálů vyuţívají především k terapii arteriální hypertenze a s dalšími přidruţenými chorobami jako je diabetes mellitus, ischemie dolních končetin, postiţení ledvin a hypertrofie levé srdeční komory. Vyuţívají se některé retardované formy látek I. generace a látky s dlouhým biologickým poločasem. Výhodné jsou kombinace s BB, diuretiky, ACEI a sartany. (10, 11) Centrálně působící antihypertenziva Do této skupiny patří metyldopa a clonidin, jedná se o látky, které mají kromě antihypertenzního také mírný sedativní efekt. (4, 11) Metyldopa způsobuje stimulaci α 2 -adrenergních receptorů, sniţuje výdej noradrenalinu a to vede ke sníţení aktivity sympatiku v srdečně-cévním systému a ledvinách s poklesem aktivity reninu. Je to látka s krátkým biologickým poločasem, přibliţně dvou hodin. Jako vedlejší a neţádoucí účinek je uváděna ortostatická hypotenze, kongesce nosní sliznice, zvýšené jaterní testy aţ porucha funkce jaterní buňky. Metyldopa je kontraindikována při jaterním onemocnění, feochromocytomu. Z lékových interakcí se uvádí interakce s některými psychofarmaky. Účinek metyldopy je sniţován kortikosteroidy, estrogeny a perorálními antikoagulancii. Současné podávání inhibitorů MAO zvyšuje riziko hypertenzní krize. Metyldopa je indikována při hypertenzi v těhotenství. (10) 34

35 Clonidin je látka s obdobným mechanismem účinku jako metyldopa, tedy stimulace adrenergních receptorů. Oproti methyldopě má delší biologický poločas, okolo 10 hodin. Pokud má být při terapii clonidinem jeho podávání z nějakého důvodu přerušeno, musí se vysazovat postupně, protoţe při náhlém vysazení hrozí riziko hypertenzní krize. K dalším neţádoucím účinkům patří únava, suchost sliznic, ortostatická hypotenze a retence tekutin. Clonidin zvyšuje účinek látek tlumící CNS. Sníţení účinku clonidinu naopak způsobují alfa-sympatolytika, bicyklická antidepresiva. Současné podávání s BB nebo s digoxinem můţe vést k zesílení jejich neţádoucích účinků, především bradykardie. (10) Mezi centrálně působící antihypertenziva dále patří moxidomin a rilmenidin. Jedná se o novou skupinu látek, které působí jako selektivní agonisté imidazolinových I 1 -receptorů v CNS. Výsledkem jejich působení je sníţená sympatická aktivita a plazmatická aktivita reninu. Mezi neţádoucí účinky, které se vyskytují jen v menší míře patří sucho v ústech, únava a poruchy spánku. Indikovány jsou u diabetes mellitus, poruch lipidového metabolismu, zvýšené aktivity sympatiku a astma bronchiale. (10) α 1 -blokátory Látky z této skupiny způsobují sníţení krevního tlaku blokádou α 1 -receptorů. Řadí se mezi ně prazosin, doxazosin, metazosin, terazosin. Tyto látky nejsou v terapii hypertenze léky první volby. V kombinacích se vyuţívají při léčbě těţké rezistentní hypertenze. Doxazosin je vhodný v terapii benigní hyperplazie prostaty. (10, 11) V terapii hypertenze je moţné pouţít také uradipil, coţ je látka s účinky α-blokátorů i centrálně působících antihypertenziv. (11) Vazodilatační látky Do této skupiny patří látky, které působí jako přímé vazodilatátory, jsou to tedy látky, které pronikají do buněk hladkých svalů cév a způsobují vazodilataci. V dnešní době se uţ jen málo vyuţívají. (10) 35

36 Mezi přímé vazodilatátory patří hydralazin, endralazin, minoxidil, diazoxid a nitroprusid. (10) Hydralazin se k léčbě hypertenze vyuţíval od 70. let a to především v terapii hypertenze v těhotenství. Látkou s obdobným účinkem je endralazin. V současné době není v České republice ţádný registrovaný léčivý přípravek s touto účinnou látkou. (10, 11, 14) Minoxidil byl indikován při léčbě těţkých na léčbu rezistentních hypertenzí. Jedná se o látku s výraznějším vazodilatačním účinkem neţ hydralazin. Dnes jsou v České republice registrovány pouze lokální léčivé přípravky k terapii alopecie. (10, 14) Diazoxid a nitroprusid sodný byly pouţívány intravenózně při ţivot ohroţující hypertenzní krizi. V České republice nejsou v současné době ţádné registrované léčivé přípravky s těmito účinnými látkami. (10, 14) 5.4 Kombinace antihypertenziv Monoterapií lze cílových hodnot dosáhnout pouze u % pacientů, u ostatních pacientů je třeba kombinační léčba. Terapii hypertenze vţdy u mírných nebo středních forem začínáme monoterapií. Je třeba se při výběru lékové skupiny řídit přidruţenými nemocemi pacienta a také individuální reakcí na danou lékovou skupinu. U kombinací je výhodou moţnost niţších dávek antihypertenziv a tím i menší riziko výskytu neţádoucích účinků. (10, 11) Tabulka 8 Kombinace antihypertenziv (11) Kombinace Nejčastější kombinace Méně účinné kombinace Nevhodné kombinace Použitá léčiva diuretika + BB diuretika +ACEI BB + blokátory kalciového kanálu BB + alfa-blokátory ACEI + blokátory kalciového kanálu diuretika + blokátory kalciového kanálu BB + ACEI BB + BCa s bradykardizujícím účinkem 36

37 5.5 Nefarmakologická léčba Nezbytnou součástí terapie arteriální hypertenze je změna ţivotního stylu. Nefarmakologická léčba je vţdy první krok v terapii hypertenze a u většiny případů není třeba ji doplňovat farmakologickou léčbou. Pokud je nezbytná farmakoterapie, měla by ji nefarmakologická léčba vţdy doplňovat. (10) Nefarmakologická léčba zahrnuje redukci hmotnosti, zákaz kouření, redukci příjmu alkoholu, fyzickou aktivitu, změnu výţivových zvyklostí a další úpravy ţivotního stylu. (10) Redukce hmotnosti Vysoká tělesná hmotnost souvisí s vysokým krevním tlakem, za rizikové je povaţováno BMI vyšší neţ 27. (10) Sniţováním tělesné hmotnosti dochází současně ke sníţení krevního tlaku. Uţ při sníţení hmotnosti o 1 kg se krevní tlak sníţí o 2 mm Hg. S úbytkem hmotnosti také současně dochází k vyššímu hypotenznímu účinku podávaných antihypertenziv a sniţuje se riziko kardiovaskulárních onemocnění. Pacient by měl mít individuální program na redukci tělesné hmotnosti, který zahrnuje zvýšení fyzické aktivity a omezení energetického příjmu. Je třeba hubnout zdravě a dlouhodobě, protoţe opakovaný nárůst hmotnosti po redukci je nejen častý, ale je povaţován za rizikovější neţ trvalá obezita. Za optimální se povaţuje úbytek hmotnosti 2 3 kg za měsíc. Není příliš vhodné, aby pacient uţíval anorektika, protoţe některá mohou samy zvyšovat krevní tlak. Zároveň ani chirurgický zásah není povaţován za primární řešení a vyuţívá se aţ při selhání předchozích pokusů u morbidních obezit s BMI vyšším neţ 40. (6, 10) Zákaz kouření Jak jiţ bylo řečeno v kapitole o příčinách hypertenze, nebyla prokázána přímá souvislost mezi kouřením a hypertenzí, ovšem z hlediska rizikovosti kouření, je zákaz kouření nezbytnou 37

38 součástí terapie hypertenze. U silných kuřáků je dlouhodobě zvýšena hladina katecholaminů, coţ způsobuje tachykardii, zvýšený krevní tlak, zvýšenou spotřebu kyslíku a zvýšení cévní rezistence. Karbonylhemoglobin, který vzniká vazbou oxidu uhelnatého na hemoglobin, není schopen transportovat kyslík, sniţuje kontraktilitu a zvyšuje agregaci destiček. Spolu s nikotinem poškozuje cévní endotel. (9, 10) Redukce příjmu alkoholu Přímý vztah mezi hypertenzí a zvýšeným příjmem alkoholu je prokázaný a předpokládá se, ţe aţ u 30 % hypertoniků je onemocnění způsobeno právě nadměrnou konzumací alkoholu. Uvádí se, ţe existuje určitý práh relativně bezpečné konzumace alkoholu, při jehoţ dosaţení dochází k negativnímu vlivu na krevní tlak. Tento práh je stanoven na 30 ml alkoholu za den pro muţe a 20 ml alkoholu za den pro ţeny, při čemţ se nedá počítat průměr z několika dní za sebou, tedy vypít jeden den větší mnoţství alkoholu a pak několik dní abstinovat. (10) Fyzická aktivita K dalšímu, velmi častému riziku hypertenze patří fyzická nečinnost. Je prokázáno, ţe cvičení zvyšuje citlivost inzulinových receptorů, sniţuje inzulinovou rezistenci a vede ke sníţení kolující hladiny inzulinu, která způsobuje mimo jiné i zvýšené renální retence sodíku. (10) U hypertenze je vhodnější zátěţ dynamická, při čemţ je třeba rozlišit zátěţ pro hypertonika bez srdečního onemocnění a s ním. Hypertonikům bez srdečního onemocnění se doporučuje podobná zátěţ jako zdravým osobám, tedy 20 minut denně nebo minut 4krát týdně dynamický trénink do stanovené tepové frekvence, která se dá jednoduše vypočítat jako věk pacienta. Jako nejjednodušší fyzická aktivita se dá zařadit rychlá chůze, moţné je také rychlou chůzi střídat s klusem, dále jízda na kole nebo na bruslích, plavání a běţky. U hypertoniků se srdečním onemocněním je třeba sníţit intenzitu cvičení, aby nebyla tepová frekvence rychlejší neţ 110/min. Intenzitu cvičení je třeba stanovovat individuálně. (10) 38

39 Mimo jiné je třeba sníţit izometrickou zátěţ, coţ je zátěţ, při které dochází ke zvětšování svalové hmoty, v dnešní době velmi populární. I krátkodobá izometrická zátěţ můţe hypertonikovi uškodit a mít za následek aţ hypertenzní krizi. (10) Změna výživových zvyklostí Co se správného stravování týče, pravidelná strava by měla zahrnovat 5 6 porcí denně. Nedochází tak k ukládání tukových zásob, protoţe tělo má pocit pravidelného příjmu potravy. Při redukci hmotnosti je třeba zahrnout potraviny s menším mnoţstvím celkového tuku, nasycených tuků a cholesterolu. Dle WHO by celkové mnoţství cholesterolu v potravě nemělo přesáhnout 300 mg za den. Cholesterol je obsaţen v potravinách ţivočišného původu. Potraviny rostlinného původu potom ţádný cholesterol neobsahují. Cholesterol je důleţitá látka pro tvorbu různých hormonů a k syntéze vitamínu D, který je potřebný pro stavbu kostí. Cholesterol a ostatní tuky se v krvi váţí na bílkoviny a vznikají lipoproteiny. Ty se rozdělují podle své hustoty na chylomikrony (největší částice s nejniţší hustotou), VLDL (lipoproteiny s velmi nízkou hustotou), LDL (lipoproteiny s nízkou hustotou), HDL lipoproteiny (lipoproteiny s vysokou hustotou) a VHDL (lipoproteiny s velmi vysokou hustotou). Pro vznik onemocnění srdce a cév jsou nejrizikovější LDL, které se usazují v cévách a jsou hlavní součástí sklerotických plátů, které ucpávají cévy. HDL jsou jako jediné schopny vázat z buněk volný cholesterol a transportují ho zpět do jater. Vysoká hladina HDL sniţuje riziko vzniku aterosklerózy. (6, 10) Dalším z omezení ve stravování je omezení přívodu soli. Je prokázáno, ţe pro vznik vysokého tlaku je jedním z rizikových činitelů nadměrný příjem soli. V České republice je příjem soli vyšší neţ 12 g denně, přitom fyziologická potřeba našeho organismu je menší neţ 5 g denně. Pro omezení příjmu soli je zásadní nekonzumovat uzeniny, slané sýry, instantní polévky, masové a rybí konzervy a potraviny z rychlého občerstvení. (10) Nezbytnou součástí správného stravování je v neposlední řadě dostatečný pitný reţim. Nápoje mají být nízkoenergetické, nejlépe bez obsahu oxidu uhličitého. Mnoţství vypitých tekutin závisí na stavu pacienta a teploty okolí, odhadem je třeba denně vypít alespoň 2 3 litry tekutin. (6) 39

40 6 Terapie hypertenze z pohledu farmaceutické asistentky Veškerá antihypertenziva, která byla popsána v kapitole farmakoterapie, jsou vázána na lékařský předpis, a to především proto, ţe se jedná o látky, které by při nesprávném uţívání mohly napáchat více škody neţ uţitku. Z volně prodejných léčivých přípravků můţeme vybrat různé potravinové doplňky, které mohou vhodně doplňovat léčbu hypertenze, nebo naopak přípravky, které jsou pro pacienty s hypertenzí nevhodné. Zejména u volně prodejných léčivých přípravků kontraindikovaných při vysokém krevním tlaku je nutné vhodnými otázkami od pacienta zjistit, zda není léčen na hypertenzi. (18) 6.1 Volně prodejné přípravky vhodné pro hypertoniky Volně prodejné přípravky ovlivňující srdce a cévy Do této skupiny se řadí především fytofarmaka, coţ jsou přípravky vyrobené z rostlinných látek. Význam fytofarmak v terapii některých srdečních onemocnění v poslední době poměrně klesá a to vzhledem k jejich slabému účinku. Pokud se pacient rozhodne k uţívání rostlinných léků, měl by vše konzultovat se svým lékařem. Podle České kardiologické společnosti není ale pouţívání fytofarmak účelné a není doporučováno v terapeutických postupech. (7) Z léčivých rostlin pouţívaných při kardiovaskulárním onemocnění se v současné době vyuţívá zejména květ a list hlohu (Crateagi folium cum flore), nať jmelí bílého (Herba visci albi) a olivovník evropský (Olea europea). Ke sníţení zvýšeného krevního tlaku a hladiny cholesterolu v krvi vede také uţívání česneku setého (Allium sativum). (7) Mezi případy, které je nezbytně nutné před pouţitím fytoterapie konzultovat s lékařem patří srdeční nedostatečnost, závaţná hypertenze, těţká porucha funkce ledvin, těhotenství a kojení. (7) 40

41 Hloh jednosemenný Rostlinou poskytující drogu je hloh jednosemenný (Crataegus monogyma) nebo hloh ostrotrnný (C. oxyacantha), jedná se o trnité keře nebo stromky vysoké aţ 5 m, s bílými nebo růţovými květy a s plody kulovitými červenými malvičkami. Vyuţívanou částí rostliny je květ a list. (2) Mezi obsahové látky patří především flavonoidy a procyanidiny, které působí mírně vazodilatačně a mají mírný stimulační účinek na výkon srdce (mírně stimulují svalovou kontrakci). Hloh se pouţívá jako podpůrný prostředek při lehkém srdečním onemocnění, sniţuje krevní tlak a má také mírný zklidňující účinek, je však vţdy nutné jeho pouţití konzultovat s ošetřujícím lékařem. (2, 7) Květ a list hlohu se uţívá ve formě čaje, obvyklá jednotlivá dávka pro dospělého je 1,5 3 g (1 2 sáčky), přelije se horkou vodou a po 10 minutách se přecedí. Čaj se pije 2krát denně připravený vţdy bezprostředně před pouţitím. Účinky se dostavují po delším uţívání. Při doporučených dávkách nejsou uváděny ţádné neţádoucí účinky. (7) Jako léčivé přípravky jsou registrovány Čaj z hlohu 20x1,5gm a Alvisan NEO. Na trhu jsou další potravinové doplňky s obsahem hlohu, které však nejsou určeny k léčebnému pouţití. (7) Česnek setý Rostlinou poskytující drogu je česnek setý (Allium sativum). Vyuţívanou částí rostliny je cibule (Allii sativi bulbus). Česnek setý je vytrvalá rostlina s asi 40 cm vysokou lodyhou, cibule je sloţená z pacibulek (strouţků). Květenství tvoří špinavě bílé květy. (1, 2) Mezi obsahové látky patří bílkoviny, peptidy, sloţené cukry, steroidní saponiny a sirné sloučeniny. (1) Cibule obsahují především alliin, který se štěpí na allicin a další produkty. Česnek setý je moţné pouţít jako podpůrný prostředek pří mírném zvýšení hladiny krevních tuků, protoţe 41

42 sniţuje hladiny škodlivého LDL cholesterolu. Většinou je pouţíván jako součást diety. Allicin také mírně sniţuje krevní tlak, tento účinek je zprostředkován rozšířením cévního řečiště. (7) Česnek by neměl být uţíván v období kojení a při přecitlivělosti na obsahové látky česneku. Moţnými neţádoucími účinku jsou alergické reakce nebo ţaludeční obtíţe. Dospělí uţívají 1 draţé denně, to odpovídá 0,5 0,7 mg allicinu, 3krát denně během jídla. (7) Na českém trhu není ţádný registrovaný léčivý přípravek pouze potravinové doplňky, které nejsou určené k léčebnému pouţití. (7) Jmelí bílé Rostlinou poskytující drogu je jmelí bílé (Viscum album). Vyuţívanou částí rostliny jsou větévky s listy (Herba visci albi). Jedná se o poloparazitický keř s koţovitými listy, drobnými zelenými květy a s plody bílými, lepkavými bobulemi, který roste v korunách různých stromů. (1, 2) Nať jmelí obsahuje polypeptidy, polysacharidy, flavonoidy a triterpeny. Má vazodilatační účinek a pouţívá se jako podpůrný prostředek při mírně zvýšeném krevním tlaku. Dále působí jako kardiosedativum a imunomodulanc. I v tomto případě je nutné konzultovat případné uţívání s lékařem. Jmelí by se nemělo podávat při závaţné hypertenzi, při srdeční nedostatečnosti nebo při těţší poruše funkce ledvin. Podávání v těhotenství a během kojení by rovněţ mělo být konzultováno s lékařem. (1, 7) Nať jmelí se uţívá ve formě čaje, obvyklá dávka pro dospělého je 1,5 3 g, přelije se horkou vodou a po 10 minutách scedí. Uţívá se 2 3krát denně připravený vţdy bezprostředně před pouţitím. Nejsou uváděny ţádné neţádoucí účinky. (7) Na českém trhu není ţádný registrovaný léčivý přípravek pouze potravinové doplňky, které nejsou určené k léčebnému pouţití. (7) 42

43 Olivovník evropský Rostlinou poskytující drogu je olivovník evropský (Olea europea). Jedná se o nízký strom, který je především vyuţíván k získávání kvalitního oleje. Olej je nejvíce obsaţen ve zralých plodech, méně v semenech. (1) Pro ovlivnění krevního tlaku je z obsahových látek olivovníku nejdůleţitější oleuropein, u kterého byly prokázané hypotenzivní a spasmolytické účinky. Dále podporuje správnou krevní cirkulaci, má antioxidační účinky a pomáhá udrţovat optimální hladinu cukru v krvi. Vyuţívá se tedy jako podpůrný prostředek ke sníţení krevního tlaku, i zde je však doporučeno konzultovat jeho pouţití s lékařem. Není vhodný pro osoby s nízkým krevním tlakem, dětem do tří let, těhotným a kojícím ţenám. (1, 7) Jako denní dávka se uvádí mg extraktu. (1, 7) Na českém trhu není ţádný registrovaný léčivý přípravek pouze potravinové doplňky, které nejsou určené k léčebnému pouţití. (7) 6.2 Volně prodejné přípravky nevhodné pro hypertoniky Lokální sympatomimetika Látky z této skupiny jsou indikovány především u rýmy různého původu. Jedná se o látky ze skupiny sympatomimetik s přímým stimulačním účinkem na α 1 -adrenergní receptory, které mají významný účinek na překrvenou nosní sliznici. (3, 7) Působením na α 1 -adrenergní receptory dochází ke konstrikci dilatovaných arteriol, výsledkem je sníţení překrvení a otoku sliznice. Dochází k obnovení průchodnosti nosu. Při jejich lokální aplikaci nedochází k systémovému účinku, kromě některých neţádoucích účinků. Je moţné je kombinovat také s některými antihistaminiky. Terapie lokálními sympatomimetiky by neměla přesáhnout bez porady s lékařem jeden týden, aby se zamezilo zduření nosní sliznice a obstrukci nosní dutiny. (3, 7) 43

44 Jako lokální sympatomimetika se vyuţívají nafazolin, oxymetazolin, tetryzolin, xylometazolin, tramazolin. (3, 7) U těchto látek je jako kontraindikace uváděna závaţná hypertenze a pacienti by měli uţívání přípravků s těmito látkami konzultovat s lékařem. Jako vzácný neţádoucí účinek je uváděno zvýšení krevního tlaku vlivem vazokonstrikce. (3, 7) Tabulka 9 Registrované léčivé přípravky s obsahem lokálních sympatomimetik (7) Účinná látka Léčivý přípravek Nafazolin Sanorin 0,5 pm, 1 pm, emulze Sanorin-analergin Oxymetazolin Nasivin 0,01%, 0,025%, 0,05% Oxament 0,1 pm, 0,25 pm, 0,5 pm Tramazolin Muconasal plus Xylometazolin Mar rhino 0,05%, 0,1% Olynth 0,025%, 0,05%, 0,1 Otrivin 0,5 pm, 1 pm Otrivin rhinostop Nasic Pseudoefedin Pseudoefedrin patří do skupiny sympatomimetik působící na α 1 -adrenergní receptory. Jedná se o izomer efedrinu, který však postrádá centrální euforizační účinky efedrinu, proto se v dnešní době pouţití pseudoefedrinu upřednostňuje. Pseudoefedrin stimulací α 1 -adrenergních receptorů v cévách způsobuje konstrikci arteriol nosní sliznice a tím sniţuje prokrvení nosní sliznice, dochází ke sníţení nosní sekrece a otoku nosní sliznice. Této kombinace se vyuţívá při nachlazení doprovázeném především rýmou a zvýšenou teplotou. (7, 14) Pseudoefedrin se kombinuje s paracetamolem, ibuprofenem nebo s kyselinou salicylovou k tlumení příznaků nachlazení, nealergické rýmy a chřipky. Tato kombinace je kontraindikována v případě vysokého krevního tlaku v důsledku moţných neţádoucích účinků pseudoefedrinu na kardiovaskulární systém, mezi které patří zvýšení krevního tlaku. (7) 44

45 Jako léčivý přípravek s kyselinou acetylsalicylovou a pseudoefedrinem je registrován přípravek Aspirin Complex. Léčivé přípravky s paracetamolem a pseudofedrinem jsou Paralen plus a Panadol plus grip. Léčivé přípravky s ibuprofenem a pseudoefedrinem jsou Modafen a Nurofen Stopgrip. Tyto přípravky obsahují 30 mg pseudoefedrinu a patří mezi volně prodejné přípravky s omezením. (7) Fenylefrin Fenylefrin je sympatomimetikum působící jako agonista α 1 -adrenergních receptorů, způsobuje dekongesci překrvené sliznice bez euforizačních účinků efedrinu. Fenylefrin způsobuje uvolnění ucpaného nosu a vedlejších nosních dutin a usnadňuje dýchání. (7, 14) Fenylefrin se vyuţívá lokálně ve formě nosních kapek především u alergické rýmy. Dále se vyuţívá kombinace s paracetamolem k potlačení příznaků chřipky a nachlazení. Kombinované léčivé přípravky s fenylefrinem jsou kontraindikovány u pacientů s arteriální hypertenzí, můţe docházet ke sníţení antihypertenzního účinku beta-blokátorů, methyldopy a reserpinu. Při současném uţívání fenylefrinu s těmito přípravky můţe dojít k hypertenzní krizi. (7, 14) Jako léčivé přípravky jsou registrovány přípravky Vibrocil a Humex nosní kapky. Kombinovanými přípravky jsou Paralen Grip, Paralen hot drink, Coldrex horký nápoj, Coldrex max grip a Coldrex tablety, Febrisan. (7) Chlorfenamin Chlorfenamin patří do skupiny antihistaminik a působí jako agonista H 1 histaminových receptorů. Chlorfenamin potlačuje vazodilataci a zvýšenou permeabilitu kapilár, svým působením zmenšuje otok nosní sliznice, uvolňuje ucpaný nos a vedlejší nosní dutiny. (7, 14) Chlorfenamin se kombinuje s paracetamolem a vyuţívá se k potlačení příznaků chřipky a nachlazení. U této kombinace je rovněţ uváděna kontraindikace při vysokém krevním tlaku. (7) Jako léčivé přípravky jsou registrované přípravky Humex Cold a Trigrip. (7) 45

46 II Praktická část Praktická část zahrnuje průzkumné týdenní měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Cílem praktické části bylo zjistit zájem respondentů o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN, porovnat zájem muţů a ţen o měření krevního tlaku, zjistit průměrný věk respondentů, zjistit průměrný krevní tlak respondentů a průměrnou tepovou frekvenci. Počet respondentů: Pracovní hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládáme, ţe více jak 50 % respondentů bude mít zájem o změření krevního tlaku. Hypotéza č. 2: Předpokládáme, ţe více jak 50 % respondentů budou tvořit ţeny. Hypotéza č. 3: Předpokládáme, ţe průměrný věk respondentů bude let. Hypotéza č. 4: Předpokládáme, ţe průměrné hodnoty krevního tlaku budou 130/80 159/99 mm Hg. Hypotéza č. 5: Předpokládáme, ţe průměrná tepová frekvence bude tep/min. 46

47 2 Metodika průzkumného měření Údaje potřebné k absolventské práci jsme získali prostřednictvím týdenního šetření v Lékárně ÚVN. Všem respondentům byl změřen krevní tlak a tepová frekvence digitálním tonometrem. Následně byla poloţena otázka pro zjištění jejich věku a pro ucelení informací bylo doplněno pohlaví měřené osoby. Průzkum probíhal od do Celkem bylo osloveno 149 respondentů, z toho 100 respondentů souhlasilo se změřením krevního tlaku. 47

48 3 Záznam měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Krevní tlak (mm Hg) Tepová frekvence Věk Pohlaví / Muţ / Muţ / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Muţ / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Muţ / Muţ 48

49 Krevní tlak (mm Hg) Tepová frekvence Věk Pohlaví / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Muţ / Muţ / Ţena / Muţ / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Ţena / Muţ / Muţ / Ţena / Ţena / Ţena 49

50 7 Výsledky měření Hypotéza č. 1: Předpokládáme, ţe více jak 50 % respondentů bude mít zájem o změření krevního tlaku. Tabulka 10 Zájem o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Počet klientů Počet klientů v % Celkem Ano Ne Graf 1 Zájem o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Zájem o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Ne 33 % Ano Ne Ano 67 % Celkem bylo dotázáno 149 respondentů, z nichţ 100 s orientačním měřením souhlasilo, coţ činí 67 %. 49 respondentů, kteří činí 33 %, měření odmítlo. Závěr: V hypotéze jsme předpokládali, ţe více jak 50 % respondentů bude mít zájem o měření krevního tlaku v lékárně. Z grafu 1 je patrné, ţe 67 % respondentů mělo zájem o změření krevního tlaku. Graf 1 potvrdil naší hypotézu. 50

51 Hypotéza č. 2: Předpokládáme, ţe více jak 50 % respondentů budou tvořit ţeny. Tabulka 11 Porovnání zájmu muţů a ţen o měření krevního tlaku Počet klientů Počet klientů v % Celkem Ženy Muži Graf 2 Porovnání zájmu muţů a ţen o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Porovnání zájmu mužů a žen o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN 30 % Ženy Muži 70 % Z celkového počtu většinu respondentů tvořily ţeny. Krevní tlak byl změřen 70 ţenám, coţ činí 70 % ze všech respondentů. Muţi tvoří 30 % z celkového mnoţství. Závěr: V hypotéze jsme předpokládali, ţe více jak 50 % respondentů budou tvořit ţeny. Z grafu 2 je patrné, ţe 70 % dotázaných tvořily ţeny. Graf 2 potvrdil naší hypotézu. 51

52 Hypotéza č. 3: Předpokládáme, ţe průměrný věk respondentů bude let. Tabulka 12 Věkový průměr respondentů Počet zájemců Počet zájemců v % Celkem Méně než 30 let let let let let let a více let 4 4 Graf 3 Věkový průměr respondentů 16 % Věkový průměr responentů 4 % 2 % 22 % Méně než 30 let let let 20 % let 12 % let let 24 % 85 a více let Kategorii do 30 let tvořili pouze dva respondenti. V kategorii 35 aţ 45 let bylo 22 respondentů. Ve věku 46 aţ 55 let bylo 12 respondentů, v kategorii 56 aţ 65 let bylo 24 respondentů, kategorii 66 aţ 75 let tvořilo 20 respondentů. Ve věku let bylo uvedeno 16 respondentů. Mezi staršími 85 let byli 4 respondenti. Věkový průměr byl 59 let. Závěr: V hypotéze jsme předpokládali, ţe věkový průměr bude v rozmezí let. Z grafu 3 je patrné, ţe 44 % respondentů spadá do kategorie let. Věkový průměr zájemců byl 59 let. Graf 3 naši hypotézu potvrzuje. 52

53 Hypotéza č. 4: Předpokládáme, ţe průměrné hodnoty krevního tlaku budou 130/80 159/99 mm Hg. Tabulka 13 Průměrné hodnoty krevního tlaku respondentů Počet klientů Počet klientů v % Celkem Méně než 120/ / / / / /110 a více 7 7 Graf 4 Průměrné hodnoty krevního tlaku respondentů Průměrná hodnota krevního tlaku respondentů 7 % 11 % 19 % méně než 120/80 14 % / / / / % 180/110 a více 22 % Hodnoty krevního tlaku menší neţ 120/80 byly naměřeny u 19 respondentů, v kategorii /80 84 bylo 14 respondentů. Hodnoty /85 89 byly naměřeny 22 respondentům, kategorii /90 99 tvořilo 27 respondentů, / respondentů, hodnoty 180/110 a více byly naměřeny u 7 respondentů. Průměrná hodnota krevního tlaku byla 140/85 mm Hg. Závěr: V hypotéze jsme předpokládali, ţe průměrné hodnoty krevního tlaku budou 130/80 159/99 mm Hg. Z grafu 4 je patrné, ţe 49 % respondentů spadá do kategorie 130/80 159/90 mm Hg. Průměrná hodnota krevního tlaku byla 140/85 mm Hg. Graf 4 potvrdil naši hypotézu. 53

54 Hypotéza č. 5: Předpokládáme, ţe průměrná tepová frekvence bude tep/min. Tabulka 14 Průměrná tepová frekvence respondentů Počet klientů Počet klientů v % Celkem Méně než a více 3 3 Graf 5 Průměrná tepová frekvence respondentů Průměrná tepová frekvence respondentů 3 % 14 % 12 % 16 % 22 % Méně než a více 33 % Hodnoty tepové frekvence menší neţ 60 byly naměřeny u 14 respondentů, hodnoty mezi byly zjištěny u 22 respondentů. V kategorii bylo 33 respondentů, bylo 16 respondentů. Tepová frekvence mezi byla naměřena u 12 respondentů. Tepová frekvence v hodnotách 100 a více byla naměřena u 3 respondentů. Průměrná tepová frekvence byla 72 tep/min. Závěr: V hypotéze jsme předpokládali, ţe průměrná srdeční frekvence bude tep/min. Z grafu 5 je patrné, ţe 49 % respondentů spadá do kategorie Průměrná tepová frekvence byla 72 tep/min. Graf 5 potvrdil naši hypotézu. 54

55 Závěr V této absolventské práci jsem se zabývala metodami měření krevního tlaku. Příčinami vzniku hypertenze a její terapií. Dále jsem zjišťovala zájem klientů lékárny o měření krevního tlaku přímo v lékárně, průměrný věk, průměrné hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence. Stanovený cíl jsem splnila a zpracováním dat jsem zjistila, ţe více jak polovina respondentů má zájem o měření krevního tlaku. Více jak polovinu respondentů tvoří ţeny a věkový průměr respondentů byl 59 let. Ze získaných dat také vyplývá, ţe průměrný krevní tlak respondentů byl 140/85 mm Hg a průměrná tepová frekvence byla 72 tep/min. Tato absolventská práce můţe být pouţita jako studijní materiál pro farmaceutické asistenty, zdravotní sestry a laickou veřejnost. 55

56 Seznam literatury (1) JAHODÁŘ, Luděk. Léčivé rostliny v současné medicíně: (co Mattioli ještě nevěděl). Vyd. 1. Praha: Havlíček Brain Team, 2010, 233 s. ISBN (2) KOLBELÁŘ, Jaroslav a Zdeněk ENDRIS. Naše rostliny v lékařství. 7. vyd. Praha: Avicenum, ISBN (3) MARTÍNKOVÁ, Jiřina. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vyd. Praha: Grada, 2007, 379 s. ISBN (4) O'ROURKE, Robert A, Richard A WALSH a Valentí FUSTER. Kardiologie: Hurstův manuál pro praxi. 1. české vyd. Překlad Hana Pospíšilová. Praha: Grada, 2010, xxxi, 767 s. ISBN (5) SCHEJBALOVÁ, Marcela, Petr NIEDERLE a Aleš STÁREK. Hypertenze: nebezpečné onemocnění nebo jen vysoký tlak?: příručka pro nemocné. Vyd. 1. Praha: Triton, 2000, 23 cm. ISBN (6) SOVOVÁ, Eliška. Hypertenze pro praxi: pro lékaře, studenty, sestry, pacienty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008, 118 s. ISBN (7) SUCHOPÁR, Josef. Volně prodejné přípravky v praxi lékárníka a lékaře. 3. vyd. Praha: Edukafarm, 2011, 478 s. ISBN (8) SVAČINA, Štěpán. Hypertenze při obezitě a diabetu. Vyd. 1. Praha: Triton, 2007, 134 s. ISBN (9) ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 400 s., xvi s. barev. obr.příl. ISBN (10) ŠPINAR, Jindřich, Jiří VÍTOVEC a Jiří ZICHA. Hypertenze: diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha: Grada-Avicenum, 1999, 215 s., tab. ISBN (11) VLČEK, Jiří a Daniela FIALOVÁ. Klinická farmacie I. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 368, [2] s. ISBN (12) WIDIMSKÝ, Jiří. 50 let historie léčby hypertenze. Praha: Triton, 2001, 159 s. ISBN (13) WIDIMSKÝ, Jiří. Hypertenze. 3., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, ISBN

57 Internetové zdroje: (14) Databáze léků. SÚKL: Státní ústav pro kontrolu léčiv [online]. Praha, 2010, 11. březen 2014 v 00:08 [cit ]. Dostupné z: (15) Interní medicína pro praxi [online]. Olomouc: Solen, s. r. o., 2001 [cit ]. ISSN Dostupné z: (16) Kardiologické revue: Léčba hypertenze u obezity. Kardiofórum: edukační příloha Kardiologické revue [online]. Brno: MedicaPublishing and Consulting, s.r.o, [cit ]. Dostupné z: (17) Medicabáze: Hypertenze u diabetika 2. typu [online]. Praha: Triton, 2007 [cit ]. Dostupné z: (18) Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů [online]. Praha: Richard P. Mills, [cit ]. Dostupné z: (19) Postgraduální medicína: Obezita a hypertenze. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře [online]. Praha: Strategie, [cit ]. Dostupné z: (20) Sympatický nervový systém a hypertenze. Medicína po promoci: časopis postgraduálního vzdělávání lékařů [online]. Praha: Richard P. Mills, 2000-, roč. 2006, č. 3 [cit ]. Dostupné z: 57

58 Seznam zkratek ACE ACEI AT I AT II AT 1 AT 2 BB BMI CaB cm CNS angiotensin konvertující enzym inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu angiotensin I angiotensin II receptor 1 pro angiotensin II receptor 2 pro angiotensin II beta-blokátory body mass index blokátory kalciového kanálu centimetr centrální nervová soustava č. číslo EKG ESC ESH g HDL IHS ICHS ISA LDL MAO mg ml elektrokardiogram European Society of Cardiology European Society of Hypertension gram High Density Lipoprotein International Society of Hypertension ischemická choroba srdeční Intrinsic Sympathomimetic Activity Low Density Lipoprotein monoaminooxidáza miligram mililitr 58

59 mm Hg mmol mmol/l pm RAS Tzv. VHDL VLDL W WHO milimetry rtuťového sloupce milimol milimol na litr promile renin-angiotensinový systém takzvaný Very High Density Lipoproteins Very Low Density Lipoprotein watt World Health Organization 59

60 Seznam tabulek Tabulka 1 Definice hypertenze podle WHO Tabulka 2 Přehled indikací hlavních antihypertenziv při orgánových komplikacích a dalších přidruţených onemocněních Tabulka 3 Diuretika uţívaná v léčbě hypertenze Tabulka 4 Přehled a klasifikace beta-blokátorů uţívaných v léčbě hypertenze Tabulka 5 Rozdělení ACEI podle délky trvání účinku Tabulka 6 Blokátory AT 1 receptorů Tabulka 7 Rozdělení blokátorů vápníkových kanálů Tabulka 8 Kombinace antihypertenziv Tabulka 9 Registrované léčivé přípravky s obsahem sympatomimetik Tabulka 10 Zájem klientů o měření krevního tlaku v Lékárně ÚVN Tabulka 11 Porovnání zájmu muţů a ţen o měření krevního tlaku v lékárně ÚVN Tabulka 12 Věkový průměr respondentů Tabulka 13 Průměrné hodnoty krevního tlaku respondentů Tabulka 14 Průměrná tepová frekvence respondentů

61 Seznam grafů Graf 1 Zájem o měření krevního tlaku v lékárně ÚVN Graf 2 Porovnání zájmu muţů a ţen o měření krevního tlaku v lékárně ÚVN Graf 3 Věkový průměr respondentů Graf 4 Průměrná hodnota krevního tlaku respondetů Graf 5 Průměrná tepová frekvence respondetů

62 Přílohy Obrázek 1 Rtuťový tonometr (vlastní zdroj) Obrázek 2 Digitální tonometr Omron s tvarovanou manžetou (vlastní zdroj) 62

63 Obrázek 3 Digitální tonometr Omron bez tvarované manžety (vlastní zdroj) Obrázek 4 Zápěstní tonometr Omron (vlastní zdroj) 63