STŘEDOŠKOLSKÁ ODBORNÁ ČINNOST. Obor SOČ: 14. Pedagogika, psychologie, sociologie a problematika volného času SOCIÁLNÍ FOBIE

Transkript

1 STŘEDOŠKOLSKÁ ODBORNÁ ČINNOST Obor SOČ: 14. Pedagogika, psychologie, sociologie a problematika volného času SOCIÁLNÍ FOBIE SOCIAL PHOBIA Autor: Lucie Tučková Interní konzultant: Mgr. Tomáš Veber, Th.D. Externí konzultant: MUDr. Jan Tuček, Ph.D. Škola: Česko-anglické gymnázium, Třebízského 1010, České Budějovice Ročník: 3. ročník Školní rok: 2017/2018 České Budějovice 2018

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou práci SOČ vypracovala samostatně s použitím uvedených pramenů a literatury. Prohlašuji, že tištěná verze a elektronická verze soutěžní práce SOČ jsou shodné. Nemám závažný důvod proti zpřístupňování této práce v souladu se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. V Českých Budějovicích dne Podpis:

3 Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat mému internímu konzultantovi Mgr. Tomáši Vebrovi, Th.D., za vedení práce, cenné rady a pomoc, kterou mi poskytl v průběhu zpracovávání této seminární práce. Dále mé poděkovaní patří mému externímu konzultantovi MUDr. Janu Tučkovi, Ph.D., za konzultaci této práce z odborného hlediska. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat Mgr. Václavu Šnorkovi za pomoc se zpracováním dat mého výzkumu a s výběrem výzkumných metod. Dále také respondentům, bez kterých by nemohla vzniknout praktická část této práce.

4 Anotace Tato seminární práce se zabývá úzkostnou poruchou zvanou sociální fobie. Jejím cílem je přehledně popsat sociální fobii. Hlavní část práce se věnuje její diagnostice, terapii a jejím symptomům. V práci jsou popsány teoretické aspekty vzniku a výskytu sociální fobie, dále také dopady na nemocné jedince. Nedílnou součást práce tvoří vlastní výzkum. Ten se zaměřuje na diagnostiku sociální fobie u adolescentů ve věku od šestnácti do osmnácti let. Ukazuje, že studenti prožívají úzkost v podobě dispozice. Dále zjišťuje, zda se u adolescentů vyskytují symptomy sociální fobie. Klíčová slova: sociální fobie, úzkostná porucha, úzkost, symptomy, diagnóza, terapie Annotation This seminar work is dealing with anxious disorder called social phobia. Its aim is to clearly describe social phobia and use gained knowledge in research. Main part engages its diagnose, therapy and symptoms. There are described theoretical aspects of origin and distribution of social phobia and also consequence on subjects with social phobia. Integral part of this work is my own research. It focuses on diagnose of social phobia at adolescents in age between sixteen to eighteen. It shows that students experience anxiety as disposition. It looks into presence of symptoms of social phobia by adolescents. Key words: social phobia, anxious disorder, anxiety, symptoms, diagnose, therapy

5 Obsah 1 Úvod Etiologie a epidemiologie Symptomy Diagnóza Diagnostická kritéria Diagnostické znaky Diferenciální diagnóza Normální plachost Agorafobie Panická porucha Generalizovaná úzkostná porucha Separační úzkostná porucha Specifická fobie Selektivní mutismus Velká depresivní porucha Dysmorfofobie Porucha s bludy Porucha autistického spektra Poruchy osobnosti Jiné duševní poruchy Jiné somatické onemocnění Porucha opozičního vzdoru Komorbidita Důsledky sociální fobie Léčba Farmakoterapie Beta-blokátory Benzodiazepiny IMAO - inhibitory monoaminooxidázy RIMA - reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy typu A SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Kognitivně-behaviorální terapie... 21

6 6.2.1 Edukace o sociální fobii a její léčbě Kognitivní rekonstrukce Nácvik sociálních dovedností Expozice Aplikovaná relaxace Výzkum Respondent číslo jedna Respondent číslo dva Respondent číslo tři Respondent číslo čtyři Respondent číslo pět Závěr Seznam použitých zdrojů Literární zdroje Elektronické zdroje Seznam příloh... 33

7 1 Úvod Za téma své seminární práce jsem si zvolila sociální fobii. Výběr tématu pro mě nebyl těžký, protože jsem hned od začátku věděla, že bych chtěla zpracovávat něco psychologického. Sociální fobii jsem si zvolila, protože není v povědomí široké veřejnosti, zároveň je to ale velice zajímavé téma, které se týká velkého počtu lidí. Lidé, kteří trpí touto duševní poruchou, většinou nevyhledávají odbornou pomoc. Nejčastěji z následujících dvou důvodů. Za prvé, sociální fobie se může na první pohled jevit pouze jako introverze a stydlivost, proto může být mylně považována za pouhý charakterový rys. A za druhé, člověk trpící sociální fobií se vyhýbá kontaktu s ostatními lidmi, proto vyhledání odborné pomoci a následná návštěva lékaře může být velice stresující. Sociální fobie patří mezi relativně nové diagnózy vzhledem k historii psychologie. Řadí se mezi úzkostné poruchy neboli neurózy, které jsou jedním z nejčastějších psychických onemocnění. Podle rozsáhlé studie National Comorbidity Survey, která proběhla ve Spojených státech amerických, je životní prevalence sociální fobie třináct procent. 1 Významný český psychiatr a psychoterapeut Ján Praško zpracoval sociální fobii v příručkách pro pacienty trpící touto fobií, ze kterých budu i ve své práci čerpat. Dále budu vycházet z knihy DSM-5 Diagnostický a statistický manuál duševních poruch od Americké psychiatrické společnosti, která obsahuje základní přehled diagnóz duševních poruch. Čerpat budu také z knih Kognitivně-behaviorální terapie od Petra Možného a Jána Praška. Dále také z Kognitivněbehaviorální terapie úzkostných stavů a depresí od Jána Praška a Jiřiny Kosové a Doporučené postupy psychiatrické péče IV. od Jiřího Rabocha a spol. Má práce je rozdělena na dvě hlavní části, které jsou dále děleny na kapitoly. V první teoretické části bych se chtěla zaměřit na diagnostiku, symptomy a terapii sociální fobie. Zaměřím se především na terapii kognitivně-behaviorální. Tento druh terapie popisují Petr Možný a Ján Praško v jejich knize Kognitivně-behaviorální terapie - úvod do terapie a praxe. Dále bude obsahovat epidemiologii, etiologii a komorbiditu této poruchy. Ve druhé praktické části bych chtěla popsat svůj výzkum. Z mých vrstevníků vyberu osoby, kteří budou splňovat následující kritéria. Budou to studenti ve věku od šestnácti do osmnácti let studující střední 1 Agoraphobia, Simple Phobia, and Social Phobia in the National Comorbidity Survey. The JAMA Network [online]. Spojené státy americké: Arch Gen Psychiatry, 1996 [cit ]. Dostupné z: abstract/

8 školy zakončené maturitou. Vycházím z předpokladu, že studenti připravující se na maturitu mají stejné učební předpoklady. Respondenti budou vyplňovat čtyři různé dotazníky. První bude zjišťovat osobní anamnézu respondentů. Ostatní dotazníky se používají v běžné klinické praxi a byly mi doporučeny klinickým psychologem. Budu mít k dispozici také jejich známkový průměr za školní rok dva tisíce šestnáct až dva tisíce sedmnáct. Mým cílem je přehledně popsat sociální fobii a tyto informace využít ve svém výzkumu. Sociální fobie zabraňuje nemocným žít kvalitní život a omezuje je v různých směrech, například ve vzdělávání. Ján Praško zastává názor, že lidé trpící sociální fobií dosahují nižší úrovně vzdělání než zdraví lidé. Toto tvrzení mě zaujalo, a proto jsem výzkum zaměřila tímto směrem. 7

9 2 Etiologie a epidemiologie Sociální fobie se začíná objevovat nejvíce již v raném dětství nebo do věku patnácti let, když začínají narůstat nároky na sociální adaptaci. Začátek této poruchy až v dospělosti není tak běžný. Je spojen například s životní událostí následovanou změnou sociální role. Sociální fobie vzniká na základě zavržení a plachosti v dětství nebo kvůli handicapu způsobeným slábnutím smyslových a kognitivních funkcí či zdravotních obtíží. V dětství se rozvíjí kvůli stresující či ponižující události, například kvůli šikaně. Pacienti nepopisují počátek poruchy jako jednu traumatickou událost, ale jako pozvolný a nenápadný. Adolescenti a děti vyjadřují sociální fobii širším vzorcem strachu, který zahrnuje i vyhýbání se partnerským vztahům. Starší dospělí mají nižší úroveň sociální fobie s širším spektrem situací a mladší dospělí vyšší úroveň ve specifických situacích. 2 Z biologického hlediska se předpokládá, že u jedince došlo k dysfunkci serotonergního, noradrenergního a dopaminergního systému, pro kterou měl geneticky podmíněnou zranitelnost. Podle teorie učení se u jedince projevil strach přímo podmíněným učením, modelováním či vlivem informací z okolí. 3 Sociální fobie se poprvé objevila v DSM III. v roce tisíc devět set osmdesát jako samostatná diagnostická jednotka. V té době se považovala za relativně vzácnou poruchu. V současnosti se zkvalitnily vyšetřovací metody a diagnostická kritéria, a proto se v současné době uvádí, že tato porucha za život postihne jednoho z deseti lidí. 4 Celkově je výskyt častější u žen než u mužů. Muži ale častěji vyhledávají odbornou pomoc. Roční odhad prevalence, podíl počtu jedinců nemocných a počtu všech jedinců ve sledované populaci, je v USA okolo sedm procent. To znamená, že nyní tři procenta americké populace trpí sociální fobií. V porovnání s nehispánským bílým obyvatelstvem je prevalence vyšší u amerických indiánů než u lidí s asijským, afroamerickým, afrokaribským nebo latinskoamerickým původem. Jinde ve světě je roční prevalence od půl procenta do dvou procent. Podle epidemiologických studií je sociální fobie více rozšířená v západních společnostech z toho důvodu, že ve východních společnostech se považuje spíše za povahový rys. Například v Japonsku se pro stydlivost používá termín šinka šitsu. Celoživotní prevalence v Evropě a v USA se udává od deseti procent do šestnácti procent. 2 American Psychiatric Association. DSM V: Diagnostický a statistický manuál duševních poruch. Praha: Hogrehe Testcentrum, ISBN , s. 215an. 3 HÖSCHL, Cyril, ed. Psychiatrie. Druhé vydání. Praha: Tigis, ISBN , s PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi. Praha: Malcom, 1996, s. 5. 8

10 Sociální fobie je druhá nejčastější fobie léčená v klinické praxi. Na prvním místě je agorafobie čili strach z otevřených veřejných prostranství. Ze všech fobií v klinické praxi tvoří sociální fobie třicet procent a z úzkostných poruch osmnáct procent. 5 Podle Jána Praška lidé trpící touto poruchou mají horší ekonomickou situaci. Většina z nich je závislá na sociálních dávkách, například na invalidním důchodu nebo mají nižší příjmy. Schopnost vzdělávat se je také ovlivněna, proto nemocní dosahují i nižší úrovně vzdělání. 6 5 American Psychiatric Association. DSM V: Diagnostický a statistický manuál, s PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi, s. 8. 9

11 3 Symptomy Sociální fobie má dvě formy. První, generalizovaná neboli difúzní sociální fobie. Strach se projevuje ve všech sociálních situacích a kontaktech. Druhá, negeneralizovaná neboli konkrétní sociální fobie. Strach se projevuje ve specifických sociálních situacích. Jedinec se sociální fobií se vyhýbá situacím, kde je podroben pohledům a hodnocení ostatních. Dále situacím, ve kterých by se mohly projevit jeho rozpaky a mohl by být ponížen. Jedinec se vyhýbá situacím, kdy předpokládá, že jeho výkon bude kritizován z důvodu negativního hodnocení. Nejvýraznějším projevem sociální fobie je sociální úzkost, tj. strach z přítomnosti druhých osob. Jedinci trpící sociální fobií se obávají kritiky a negativního hodnocení od ostatních, obzvláště v přítomnosti autorit. Situace vyvolávající sociální úzkost jsou například, projev na veřejnosti, zkoušení ve škole, být představen, přijmutí návštěvy, být sledován, telefonovat v přítomnosti druhých, psát, jíst nebo pít před druhými. Typické příznaky sociální fobie se rozdělují do tří základních skupin fyziologických, behaviorálních a subjektivních příznaků. Fyziologické neboli tělesné příznaky se projevují při stresové reakci. Vegetativní nervový systém řídí tělesné změny, které nejsme schopni ovládat vůlí. Má dvě složky: sympatikus a parasympatikus. Tyto dvě složky mají opačné účinky. Ve stresové reakci tělo aktivuje sympatikus. Ten srdeční činnost zrychluje, pocení, napětí ve svalech a zrychluje dech. Tělo se tak připravuje na boj nebo útěk. U sociální fobie tělo reaguje stejně jako ve stavu ohrožení a automaticky vyvolá stresovou reakci. Behaviorální příznaky se týkají chování jedince. Projevují se jako chování navíc a nebo v určitém chování scházejí. Jedinec je nemluvný, přešlapuje, ošívá se nebo naopak mluví rychle a zadrhává se. Subjektivní příznaky se rozdělují na emoce a myšlenky. Úzkostné myšlenky vyvolávají u jedince stejné pocity jako by se v dané situaci reálně nacházel. Myšlenky se objevují automaticky a proto je pro jedince těžké je rozpoznat. Jedinec myslí na výsměch, negativní hodnocení a vlastní ztrapnění. Emoce souvisí s úzkostnými myšlenkami, proto nejčastější emoce je u sociálních fobiků úzkost. Úzkost jedinci pociťují v nevhodných situacích, je příliš silná a trvá dlouho. To ovlivňuje jejich výkonnost. Další typické emoce pro všechny úzkostné poruchy jsou strach, panika, vztek, bezmoc a smutek. Při vyhnutí se sociální situaci jedinec pociťuje úlevu a objevit se mohou i deprese. Emoce se týkají tří základních aspektů. Za prvé, jde o zranitelnost, o které jsou jedinci se sociální fobií hluboce přesvědčeni. Ovládá je pocit, že když něco udělají, lidé si všimnou například jejich nervozity a oni zákonitě něco pokazí. 10

12 Za druhé, jde o eskalaci týkající se přesvědčení, že když se bude situace opakovat, budou příznaky ještě horší. Za třetí, jde o ztrátu kontroly. Jedinec má pocit, že danou situaci nezvládne, omdlí a upadne do záchvatu paniky. Jedinci se sociální fobií se postupem času začnou pohybovat v bludném kruhu, který souvisí s vyhýbavým chováním. U jedince se začnou vznikat další symptomy sociální fobie, kterým je například anticipační úzkost. Jedinec má strach ze strachu, který u něj vyvolá sociální situace, a začne mít předtuchy, kvůli kterým se začne vyhýbat sociálním interakcím a situacím. Dochází ke ztrátě sebedůvěry, zvyšování nejistoty a strachu ze sociálních situací a nakonec dojde k poklesu sociálních dovedností a jedinec ztratí schopnost se přirozeně chovat v sociálních situacích. Existuje skrytý druh vyhýbavého chování, kterým se jedinec snaží odvést pozornost někam jinam mimo ně. Snaží se tak zmenšit riziko, že bude hodnocen ostatními. Jedinec se obléká nenápadně, nezačíná rozhovor, nenavazuje oční kontakt a odpovídá na otázky stručně a krátce. Bludný kruh (srovnej Příloha č. 1) vzniká v důsledku úzkostných příznaků a vyhýbavého chování. Jedinec se sociální fobií má přehnané obavy ze sociálních situací a zaměřuje se na strach, který tímto zesílí. Začnou se projevovat příznaky sociální fobie, například pocení rukou, bušení srdce nebo zadrhávání řeči. Kvůli těmto příznakům se obává negativního hodnocení. Čím více se zaměřuje na tyto projevy, tím více si je upevňuje. Tím se dostává do bludného kruhu anticipační úzkosti. Kvůli vyhýbavému chování se zúží rozsah aktivit jedince a dochází k sociální izolaci. Jedinec pociťuje krátkodobou úlevu, která vede k dalšímu vyhýbavému chování. Vzrůstá tím sociální nepohoda jedince. Má tendence "katastrofizovat" situace předem, je vztahovačný, příliš se zaměřuje na své nedokonalosti a nechává se ovládat emocemi. Lidé v jeho okolí ho následně litují, nadměrně povzbuzují a řeší za něj jeho problémy. To vede k posílení poruchy, protože je okolím přesvědčen o své nešikovnosti a potvrzuje si tím, že selhal. 7 7 PRAŠKO, Ján. Máte nepřiměřený strach ze sociálních situací?: Příručka pro trpící sociální fobií. Druhé vydání. České Budějovice: Protisk, 1999, s.13an. PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi, s. 13an. 11

13 4 Diagnóza 4.1 Diagnostická kritéria Pro správnou diagnózu sociální fobie je nutno se držet diagnostických kritérií. V České republice a v ostatních zemích se používá MKN-10, mezinárodní klasifikace nemocí. Výjimku tvoří Spojené státy americké, které používají diagnostická kritéria DSM-V od Americké psychiatrické společnosti. Diagnostická kritéria DSM-V jsou přesnější a zahrnují i diagnostická kritéria MKN-10. Pro určení diagnózy musí jedinec splňovat většinu diagnostických kritérií. Kritérium A: jedinec trpí výrazným strachem či úzkostí v jedné nebo více sociálních situacích, ve kterých je podroben pohledům jiných lidí. Příklady těchto situací jsou například, konverzace a setkání s cizími lidmi, projev před skupinou nebo jedení a pití na veřejnosti. U dětí se musí úzkost projevovat nejenom v přítomnosti dospělých, ale i jejich vrstevníků. Kritérium B: jedinec se bojí, že jeho způsob chování ovlivněné úzkostí, bude negativně hodnoceno ostatními. Obává se odmítnutí, ponížení a zahanbení. Kritérium C: v sociálních situacích se vždy úzkost a strach projeví. U dětí vyvolají přimknutí k rodičům, mlčenlivost, pláč, odtažitost či záchvat vzteku. Kritérium D: jedinec si sociální situace přetrpí nebo je pro něj strach tak nepřekonatelný, že se jim záměrně vyhýbá. Kritérium E: jedinec má pocit, že jeho ohrožení je větší, než je tomu ve skutečnosti. Kritérium F: strach a úzkost jsou buď trvalé, nebo se vyskytují nejméně 6 měsíců. Kritérium G: kvůli vyhýbanému chování a strachu je jedincův sociální a pracovní život, stejně jako další důležité oblasti, narušen. Kritérium H: úzkost, vyhýbavé chování a strach nejsou následky užívání drog, léků či somatického onemocnění. Kritérium I: strach a úzkost nesmí být příznaky jiné duševní poruchy, například panické poruchy, agorafobie či autismu. Kritérium J: pokud jedinec trpí somatickým onemocněním, například Parkinsonovou chorobou, obezitou, strach je nepřiměřený a nesouvisí s onemocněním Diagnostické znaky Hlavní znak sociální fobie je strach a úzkost ze sociálních situací, při kterých je jedinec podroben sledování ostatními. U adolescentů se strach musí projevit nejen v interakci s dospělými, ale i s jeho vrstevníky (kritérium A). Když se jedinec nachází v těchto situacích, tak 8 American Psychiatric Association. DSM V: Diagnostický a statistický manuál, s

14 se obává negativního hodnocení. Bojí se, že příznaky úzkosti, například třes, pocení, neplynulý přednes, rudnutí, budou tak zřejmé, že ostatní ho budou vnímat jako hloupého, slabého, šíleného, nesympatického či děsivého (kritérium B). Jedinec, který pochází z kultury s kolektivistickými sklony, se také obává urážky a odmítnutí druhými. Lidé, kteří trpí třesem rukou, se vyhýbají pití, jedení a psaní na veřejnosti. Kvůli pocení se lidé vyhýbají potřesením ruky s druhou osobou nebo kvůli zrudnutí jim nejsou příjemná veřejná vystoupení, přímá světla a rozhovory na intimní téma. Někteří mohou trpět parurézou neboli syndromem stydlivého močového měchýře, tzn., že se vyhýbají vykonání potřeby na veřejných toaletách v přítomnosti druhých lidí. Sociální situace jsou vždy doprovázeny strachem a úzkostmi (kritérium C). Sociální fobie by neměla být diagnostikována, pokud jedinec trpí úzkostí pouze občas. Může nastat anticipační úzkost, která se projevuje dlouhodobým strachem z nadcházející události. U dětí se strach projevuje pláčem, vztekem, upnutím se na rodičích a mlčenlivostí. Sociální situace jsou pro jedince často nepřekonatelné, a proto se jim vyhýbá úplně nebo si je protrpí se silnou úzkostí a strachem (kritérium D). Projevy mohou být nepatrné, jako třeba přehnaná příprava proslovu a poutání pozornosti na druhé. Vyhýbáním se sociálním situacím může dojít až k úplné sociální izolaci. Jedinci se občas nechávají strachem pohltit a vnímají ohrožení větší, než je ve skutečnosti (kritérium E). Míru neúměrnosti strachu určuje klinický odborník, protože jedinci přeceňují negativní okolnosti sociálních situací. Posuzován je i sociokulturní kontext jedince, protože v některých kulturách jsou některé projevy strachu považovány jako známka úcty. V některých situacích se ale strach nemusí považovat za nepřiměřený, protože nebezpečí je reálné, například u šikany. Strach a úzkost přetrvávají déle než 6 měsíců (kritérium F). Kritérium doby trvání je flexibilní a pouze pomáhá rozlišit hranici poruchy od předchozího sociálního strachu. Strach narušuje nejenom jedincův běžný, studijní a pracovní život, ale i vtahy či jiné důležité oblasti (kritérium G). Pokud se jedinec bojí veřejných vystoupení, ale nezabraňuje mu to vykonávat jeho práci, neměla by být sociální fobie diagnostikována. Aby bylo kritérium G splněno, musí strach výrazně zasahovat do některé oblasti života. 9 9 American Psychiatric Association. DSM V: Diagnostický a statistický manuál, s

15 4.3 Diferenciální diagnostika Diagnostika sociální fobie může být obtížná, protože jedinci většinou popisují pouze doprovodné příznaky úzkosti a považují je za primární problém Normální plachost Společenská rezervovanost neboli plachost je osobnostní rys, který je velmi častý. V některých kulturách je považován za pozitivní rys osobnosti, avšak pokud má významný negativní vliv na důležité oblasti života a splňuje všechna diagnostická měřítka sociální fobie, měl by jedinec vyhledat odbornou pomoc. Člověk, který se považuje za plachého, nemusí nutně splňovat symptomy diagnostických kritérií sociální fobie Agorafobie Agorafobie je strach z otevřených veřejných prostranství, kde není dostupná rychlá pomoc v případě nutnosti a není snadné z nich lehce uniknout. Jedinci trpící agorafobií se mohou vyhýbat sociálním situacím, protože se obávají obtížnosti úniku a nedostupnosti pomoci, zatímco jedinci trpící sociální fobií mají strach z pohledů ostatních Panická porucha Jedinci trpící panickou poruchou se obávají samotných panických záchvatů a ne negativního hodnocení jako lidé trpící sociální fobií, kteří také mohou prožívat panické záchvaty Generalizovaná úzkostná porucha Jedinci mohou trpět sociálními obavami, které se netýkají negativního hodnocení, ale zaměřují se na povahu probíhajících vztahů. Obavy se mohou týkat kvality sociálních výkonů, které ale nejsou hodnoceny druhými Separační úzkostná porucha Jedinci trpící separační úzkostnou poruchou jsou závislí na osobě, ke které si vytvořili citový vztah. Obávají se odloučení od pro ně významné osoby, a proto se mohou vyhýbat sociálnímu prostředí, kde se nebude daná osoba nacházet. Jedinci se cítí dobře v sociálních situacích ale pouze v přítomnosti citově důležité osoby. Například dítě odmítá chodit do školy, protože tam s ním nemohou být rodiče Specifická fobie Specifická fobie se může vyznačovat strachem ze ztrapnění a zesměšňování v určité situaci, ale nepřevládá strach z negativního hodnocení v jiných sociálních situacích. 14

16 4.3.7 Selektivní mutismus Jedinci, kteří trpí selektivním mutismem, se obávají pouze mluvení v sociálních situacích a nemají strach z negativního hodnocení v neverbálních situacích Velká depresivní porucha Jedinci s velkou depresivní poruchou se obávají negativního hodnocení, protože jsou přesvědčeni, že nejsou dostatečně dobří a nezaslouží si být oblíbení. Jedinci se sociální fobií se bojí negativního hodnocení kvůli svému chování či tělesným symptomům Dysmorfofobie Dysmorfofobie se vyznačuje tím, že se daný jedinec zabývá domnělým tělesným nedostatkem, který je pro ostatní téměř nepozorovatelný nebo zanedbatelný. Pokud je sociální vyhýbání způsobeno přesvědčením o vadě na vzhledu, neměla by být sociální fobie diagnostikována Porucha s bludy Jedinci trpících halucinacemi a bizarními bludy o zavržení ostatními nebo jejich urážením. Jsou přesvědčeni o své pravdě a na rozdíl od jedinců se sociální fobií, nejsou schopni pochopit, že jejich ohrožení v dané sociální situaci neodpovídá skutečnosti Porucha autistického spektra Stejně jako u sociální fobie je u poruchy autistického spektra poznávacím znakem sociální úzkost. Jedinec se sociální fobií má ve svém věku adekvátní sociální vtahy, na rozdíl od jedince s poruchou autistického spektra, ačkoli při první interakci s neznámými lidmi, se cítí nejistý a trpí úzkostí Poruchy osobnosti Sociální fobie a poruchy osobnosti mají často začátek v dětství a trvají do dospělosti. Sociální fobie je nejvíce podobná vyhýbavé poruše osobnosti, která ale vykazuje širší spektrum vyhýbání Jiné duševní poruchy Sociální strach často bývá součástí schizofrenie, u které se ale objevují i jiné ukazatele psychotických symptomů. Když jedinec trpí poruchou příjmu potravy, je nutné před stanovením diagnózy zjistit, zda není strach jedním zdrojem sociální úzkosti. U jedince s obsedantně kompulzivní poruchou by se měla sociální fobie diagnostikovat pouze tehdy, když se sociální úzkost netýká předmětů obsesí a kompulzí. 15

17 Jiné somatické onemocnění Jedinci se somatickým onemocněním se mohou vyhýbat sociálním situacím, protože se cítí trapně kvůli symptomům, které doprovází dané onemocnění. Sociální fobie by měla být diagnostikována pouze tehdy, když je strach z negativního hodnocení okolí nadměrný s ohledem na druh somatického onemocnění Porucha opozičního vzdoru Jedinec nemá strach mluvit z důsledku negativního hodnocení, ale odmítá mluvit s autoritami ze vzdoru Komorbidita Sociální fobie předchází symptomům jiných duševních poruch a usnadňuje jejich vznik. Komorbidita u sociální fobie je velmi častá, pouze necelá jedna třetina postižených jedinců netrpí další duševní poruchou. Sekundární poruchy u sociální fobie jsou drogové závislosti, nadužívání alkoholu a paralelně se vyskytující deprese, které mohou vzniknout jako následek sociální izolace nejčastěji u starších dospělých. Nejčastější poruchy vyskytující se současně se sociální fobií jsou jednoduchá fobie (padesát devět procent), agorafobie (čtyřicet pět procent), nadužívání alkoholu (devatenáct procent), velká depresivní porucha (sedmnáct procent) a nadužívání návykových látek (sedmnáct procent) American Psychiatric Association. DSM V: Diagnostický a statistický manuál, s. 217an. 11 COSTA E SILVA, Jorge Alberto. Kapesní příručka o sociální fobii: Pracovní skupina pro sociální fobii Světové psychiatrické společnosti., s. 29an. 16

18 5 Důsledky sociální fobie Kvůli časté komorbiditě u sociální fobie, mají jedinci sklony k alkoholismu (padesát procent lidí), zneužívání návykových látek a v ojedinělých případech dochází až k sebevraždě. U jedinců se sociální fobií se dvakrát častěji objevují problémy s alkoholem. Jedincům, kteří mají problémy s alkoholem, je devětkrát častěji diagnostikována sociální fobie než u běžné populace. Tato porucha mimořádně narušuje všechny oblasti života postiženého a jeho neschopnost správně fungovat v sociálních situacích mu zabraňuje navázat partnerské vtahy, budovat kariéru či schopnost vzdělávat se. Důsledky sociální fobie se mohou přirovnat k důsledkům panické poruchy, deprese a dalších chronických obtíží. Jedinci trpící sociální fobií jsou většinou svobodní a sociálně izolovaní. Především muži se sociální fobií jsou bezdětní, nesezdaní či rozvedení. Celkově je ekonomická situace horší u jedinců nemocných než u jedinců zdravých. Mývají nižší vzdělání, finanční obtíže, jsou finančně závislí na sociálních dávkách a často střídají pracovní poměry. Trpí dalšími psychickými poruchami. Mohou mít sebevražedné myšlenky, které se mohou pokusit uskutečnit. Sociální fobie se nejčastěji rozvíjí u dětí školního věku. Vypuknutí sociální fobie v raném věku je velmi závažné, protože si dítě v tomto období vytváří adaptační schopnosti a je lehce zranitelné. Když se dítě nenaučí správně komunikovat v sociální oblasti, ponese si následky až do dospělosti. Ve škole je mnoho nevyhnutelných situací, které jsou doprovázeny sociálními interakcemi, kdy je dítě hodnoceno, posuzováno a podrobeno pozorování ostatními. Přibližně čtyřicet tři procent dětí kvůli sociální úzkosti odmítá chodit do školy. Při vyšetřování záškoláků bylo zjištěno, že až třicet procent z nich trpí sociální fobií. Děti trpící sociální fobií v dospělosti prožívají selhání v sociálních oblastech a trpí dalšími psychickými poruchami. Sociální fobie není často rozpoznána a kvůli komorbiditě je jedincům poskytována zdravotnická péče pro jinou psychickou poruchu. Jedinci jsou proto nepřímo léčeni pro sociální fobii a častěji dochází do psychiatrických ambulancí, kde jsou léčeni pro emoční problémy. V západní společnosti začnou jedinci vyhledávat odbornou pomoc až po patnácti až dvaceti letech prožívání symptomů. Navzdory závažnosti onemocnění, s ním související sociální nepohodou a problémy ve společnosti, vyhledá pouhá polovina jedinců trpící sociální fobií odbornou pomoc lékaře. Kvůli sociální fobii je značná část populace neschopna se vzdělávat a následně pracovat a to představuje značné ztráty nejen pro jedince trpící sociální fobií ale i pro celou společnost. 17

19 Tato porucha značně postihuje pracovní a výdělečnou činnost velkého počtu lidí. Nevhodné léčení sociální fobie vede k zvyšování nákladů na jejich zdravotní péči. V osmdesáti dvou procentech byla nabídnuta pouze podpůrná psychoterapie. Všichni jedinci léčeni pro sociální fobii dostávali antidepresiva a benzodiazepiny, které mohou vést k závislosti. Pouhým čtyřem procentům byla nabídnuta kognitivní psychoterapie, jejíž efektivitu potvrdili klinické studie COSTA E SILVA, Jorge Alberto Kapesní příručka o sociální fobii: Pracovní skupina pro sociální fobii Světové psychiatrické společnosti, s. 9an. 18

20 6 Léčba Sociální fobie se nejčastěji léčí kombinací farmakoterapie s psychoterapií. Preferuje se kognitivně-behaviorální terapie, protože jedince naučí strategie chování v sociálních situacích a to mu postupně umožňuje vysazovat farmakoterapii. Aby byla léčba úspěšná je nutné, aby se shodovaly cíle terapeuta a pacienta. Je potřeba se zaměřit na specifické situace. Pacient nemusí být schopný rozlišit v jakých situacích je strach adekvátní. Léčba by se měla zahájit, když symptomy výrazně narušují pracovní a soukromý život pacienta. Je důležité zahájit efektivní léčbu co nejdříve. V současnosti je léčeno pouze dvacet pět procent jedinců trpících sociální fobií. Většina nemocných o této poruše nikdy neslyšela, proto jim pomůže samotné pojmenování poruchy. Obvykle jsou přesvědčeni, že jejich strach a ostýchavost jsou charakterové rysy jejich osobnosti. 13 Léčba je u každého pacienta individuální. Zvážit se musí závažnost projevů sociální fobie, anamnéza, předchozí léčby, komorbidní poruchy a ochota spolupracovat. Cílem léčby je úzkost a příznaky sociální fobie omezit natolik, že nebudou nadále narušovat pacientův život. U lehké a středně těžké formy sociální fobie je vhodné léčit psychoterapií. Podává se i nízká dávka antidepresiv. U těžké formy sociální fobie je podávání antidepresiv efektivnější než psychoterapie. 14 Sociální fobie je chronické onemocnění, proto vyžaduje dlouhodobou léčbu. Po vysazení farmakoterapie po šesti měsících je pravděpodobnost relapsu padesát procent. Z tohoto důvodu je vhodné postupné snižování dávky léčiv. 6.1 Farmakoterapie Při léčbě sociální fobie se používají léky, které inhibují monoaminooxidázu v centrálním nervovém systému. Monoaminooxidáza je enzym, který se podílí na rozkladu monoaminů, například serotoninu, adrenalinu nebo melaninu. Jedná se o léky RIMA, IMAO, SSRI skupiny, benzodiazepiny a beta-blokátory Beta-blokátory Beta-blokátory se používaly k léčbě sociální fobie především v minulosti. V současnosti se používají k jednorázové aplikaci. Beta-blokátory zmírňují fyziologické příznaky sociální fobie, které se u jedince projevují v situacích, ve kterých je nutné podat výkon před ostatními 13 PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi, s RABOCH, Jiří. Doporučené postupy psychiatrické péče IV. Praha, Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, ISBN , s

21 lidmi. Jednorázové použití beta-blokátoru potlačuje třes, pocení, rudnutí a zpomaluje zvýšenou tepovou frekvenci. Pacienti v zátěžových situacích užívají propranolol Benzodiazepiny Sociální fobie je chronické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobou léčbu U pacienta užívajícího benzodiazepiny je riziko vzniku závislosti, právě kvůli časové náročnosti léčby sociální fobie, proto je vhodné užívat benzodiazepiny pouze krátkodobě. Benzodiazepiny snižují úzkost pacienta, ale nezmírní hlavní symptomy sociální fobie. Nejčastěji používané jsou alprazolam a clonazepam, které jsou efektivní v léčbě jiných úzkostných poruch IMAO - inhibitory monoaminooxidázy U šedesáti až sedmdesáti pěti procent pacientů léčených ireverzibilními inhibitory monoaminooxidázy phenelzinem a fenezinem bylo prokázáno zlepšení po osmi až dvanácti týdnech. Po jejich vysazení ale docházelo k častým relapsům. Aby byla zajištěna správná funkce phenelzinu a fenezinu, musí být dodržováno dietní omezení. Pacient musí dodržovat dietu, která vylučuje potraviny s obsahem tyraminu. Tyramin je biogenní amin, který je obsažen v některých potravinách, například ve zrajících sýrech, ovoci, mléčných výrobcích, rybách, oříšcích, uměle slazených potravinách nebo v potravinách s dlouhou trvanlivostí. Obsahují ho i některé nápoje, jako je káva a kakao. Nežádoucí účinky jsou hypertenzní krize, nespavost, sexuální dysfunkce a zvyšování tělesné hmotnosti. Kvůli striktní dietě a značným nežádoucím účinkům se v současnosti už téměř nepodávají RIMA - reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy typu A Jedná se o skupinu léků, které selektivně inhibují monoaminooxidázy typu A. RIMA jsou lépe tolerované a bezpečnější než IMAO. Nevzniká riziko závislosti. Po šestnácti týdnech léčby v osmdesáti až devadesáti procentech léčených pacientů dojde k zmírnění až úplnému vymizení příznaků. Nejčastějšími léky jsou moclobemid a brofaromin SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu Jedná se o nejrozšířenější skupinu léků v současnosti, které se využívají při léčbě depresí a úzkostných poruch. Mají malé množství nežádoucích účinků a jsou pacienty dobře tolerovány. 15 COSTA E SILVA, Jorge Alberto. Kapesní příručka o sociální fobii: Pracovní skupina pro sociální fobii Světové psychiatrické společnosti, s PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi, s COSTA E SILVA, Jorge Alberto. Kapesní příručka o sociální fobii: Pracovní skupina pro sociální fobii Světové psychiatrické společnosti, s. 37. PRAŠKO, Ján. Sociální fobie a její léčba: Příručka pro klinickou praxi, s COSTA E SILVA, Jorge Alberto. Kapesní příručka o sociální fobii: Pracovní skupina pro sociální fobii Světové psychiatrické společnosti, s

22 Jejich protiúzkostný účinek se využívá k léčbě symptomů sociální fobie. Nejčastěji se podává sertralin a citalopram. 6.2 Kognitivně-behaviorální terapie U kognitivně-behaviorální terapie se předpokládá, že symptomy jsou naučené a tím pádem se dají i odnaučit. Tato léčba se zaměřuje na zlepšení sociálních dovedností pacienta, které následně prakticky využije v sociálních situacích vyvolávajících strach a úzkost. Pacient si během léčby vyvrátí svá negativní přesvědčení a zvýší si sebevědomí. Tím, že se pacient přestane vyhýbat sociálním situacím, zjistí, že ohrožení, které prožívá, je přehnané. Terapie se ukončuje, když se strach a úzkost sníží na únosnou míru. První úkol, který musí pacient splnit, musí být tak lehký, aby se ho odvážil vykonat, ale zároveň tak těžký, aby vyvolával v pacientovi strach. Pacient úkol vykonává tak dlouho, dokud nepociťuje strach ani úzkost. Pak je způsobilý pokročit k náročnějším úkolům. Je vhodné, aby terapie probíhala ve skupině, aby pacienti měli příležitost vyzkoušet si základní sociální dovednosti Edukace o sociální fobii a její léčbě Při prvním sezení seznámíme pacienta s modelem sociální fobie (srovnej Příloha č. 2), jeho udržování a smysl léčebných metod. Je nutné seznámit pacienta s účinkem psychofarmak a jejich nežádoucích účinků. Pacient by měl vědět, proč jednotlivé kroky terapie dělá. Pro ilustraci se používá bludný kruh sociální fobie a příklady z jeho života. Výklad musí být přiměřeně složitý, aby ho pacient pochopil, i když je zvýšeně úzkostný a není plně schopen se soustředit. První sezení by mělo zahrnovat úkol Kognitivní rekonstrukce Tento základní krok je založen na přeměně maladaptivních úzkostných myšlenkových vzorců na více adaptivní myšlenkové procesy. Pacient musí identifikovat automatické myšlenky. Ze začátku to může činit potíže, proto se ptáme, jak hodnotí určité situace a jaké myšlenky v nich vyvolávají. Pacient by měl být schopný identifikovat automatické úzkostné myšlenky, propojit je s úzkostnými emocemi, které je následují a hledat pro ně racionální odpovědi. Snažíme se, aby pacient sám zpochybnil automatické myšlenky, které v něm vyvolávají úzkost v sociálních situacích. 19 MOŽNÝ, Petr a Ján PRAŠKO. Kognitivně behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe, s PRAŠKO, Ján a Jiřina KOSOVÁ. Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí, s. 161an. 21

23 6.2.3 Nácvik sociálních dovedností Pacient nacvičuje sociální dovednosti postupně, od nejjednodušších po složitější. Nácvik se nejlépe provádí na skupinové terapii. Sociální situace se vybírají tak, aby co nejvíce obohatily pacientův život. Pomoct může hraní rolí nebo modelování, terapeut použije sebe jako vzor a popíše, jak by se v dané situaci choval. Jako úkol dostane pacient vytváření scénářů sociálních situací, kde popisuje, co by řekl on sám, ale zároveň i reakce druhé strany. Na nácvik sociálních dovedností přímo navazují expozice Expozice Expoziční léčba je nejdůležitějším krokem kognitivně-behaviorální terapie. Expozice je vystavení se situace, která vyvolává v pacientovi strach a úzkost. Hrozí riziko, že i když si pacient upevnil své sociální dovednosti nácvikem, úzkost bude v reálných situacích tak velká, že pacient dovednost nepoužije a v dané situaci selže. Tím jeho sebevědomí opět poklesne a vrátí se negativní očekávání. Je potřeba, aby si pacient vyzkoušel dovednosti naostro v reálném životě. Expozice ve fantazii předchází expozici "in vivo". Práce s expozicí ve fantazii je podobná jako u automatických myšlenek. Pacient si v mysli přehraje situace a stavy s ní spojené. Může se tak připravit na to, co ho čeká tím, že si situaci přehraje v mysli několikrát v různých variantách. Úzkost klesá při opakované představě sociální situace, kterou se terapeut snaží ještě víc zesílit. Moderní formou expozice ve fantazii je tzv. flooding. Pacient si představí scénář nejtěžší sociální situace. Představa bude zahrnovat jeho symptomy, automatické myšlenky a nejhorší reakci okolí. Terapeut tento scénář čte nahlas a tím podpoří imaginaci. Expozice "in vivo" je tzv. expozice na živo. Úkoly se stupňují podle náročnosti. Hierarchie nacvičovaných situací je individuální, protože u každého pacienta se sociální fobie projevuje trochu jinak. Pro někoho je obtížné mluvit s autoritou, s příbuznými nebo vystupovat před davem cizích lidí. Strategie vzestupných kroků je založena na zvyšování počtu osob, výběr osob určitého věku a pohlaví, stupně autority apod. Je důležité, aby pacient procvičoval sociální dovednosti i po ukončení terapie, aby sociální fobie nadále nenarušovala jeho život Aplikovaná relaxace Pacient posiluje sebevědomí a navozuje sebekontrolu například zklidněním dechu a relaxací před sociální situací při pociťovaní úzkosti. Nácvik relaxace se nejprve praktikuje v klidných podmínkách až potom přímo v sociálních situacích. Vhodná je Ostova progresivní relaxace založena na zklidnění dechu různými metodami PRAŠKO, Ján a Jiřina KOSOVÁ. Kognitivně behaviorální terapie úzkostných stavů a depresí, s. 161an. 22

24 23

25 7 Výzkum V praktické části jsem zjišťovala, zda se u mých pěti kamarádů vyskytují projevy sociální fobie. Přítomnost sociální fobie jsem ověřovala psychodiagnostickými metodami. Psychologické testy umožňují získat více informací o chování než například pozorování či rozhovor s jedincem, protože jsou zaměřeny na konkrétní projevy jedince. Vybrala jsem co nejjednodušší testovací metodu určenou pro děti a mládež. V České republice není k dispozici standardizovaný test pro osoby mladší osmnácti let, který by byl zaměřen pouze na problematiku sociální fobie. Existují ale testy určené k diagnóze školní fobie, tj. úzkost spojená s různými školními situacemi. První dotazník (srovnej Příloha č. 3), který jsem zvolila, se týkal zjišťování úzkosti a úzkostnosti. Je to jeden z nejznámějších jednoduchých testů. Jmenuje se STAI a jeho autorem je C. D. Spielberger. Pro českou populaci adaptovali dotazník Müllner, Ruisel a Farkaš v roce První část STAI-X1 zjišťuje úzkost. Zaměřuje se na tenzi, nervozitu, strach a obavy. Druhá část STAI-X2 se zaměřuje na úzkostnost jako vlastnost, tedy úzkostný sklon. Respektuje individuální rozdíly ve vnímání světa a projevování zvláštních emočních stavů, dispozice odpovědět specifickým a předvídatelným způsobem. Dotazovaní mají uvést, jak se většinou cítí. Obě části mají dvacet položek. Výsledkem je jednotné číslo, které se získá sečtením škálových hodnot vytištěných na šabloně. Čím je číslo vyšší, tím větší je stupeň úzkostnosti. Druhý dotazník (srovnej Příloha č. 4) se jmenuje B-J.E.P.I.. Patřil k nejužívanější testové metodě v Československu. Jedná se o test vytvořený na základě zahraničního dotazníku JPQ. Kompletní dotazník, který publikoval Senka v roce tisíc devět set osmdesát osm, má sedmdesát osm položek, které zahrnují škály E (extroverze, introverze), N (labilita, stabilita), P (psychoticizmus, nesocializovanost) a L (škála lži). Zvolila jsem dotazník, který neobsahuje škálu N. V této škále mívají vyšší hodnoty ustaraní a náladoví jedinci plní obav, se sklonem k depresím. Tito lidé většinou špatně spí a trpí psychosomatickými potížemi. Jsou mimořádně citliví, intenzivně reagují na všechny druhy podnětů. I po minimálně emočně aktivujícím zážitku mají těžkosti se uklidnit. Tyto silné emoční reakce souvisí s předchozím přizpůsobením, což může vést k neadekvátním reakcím. Administrace testu je jednoduchá a praktická. Na každou otázku je možné odpovědět ano nebo ne. Dotazovaný se po podrobném přečtení otázky rozmýšlí, zdali s ní souhlasí či nesouhlasí. Vyhodnocení se provádí následně přímo v záznamovém listě pomocí šablony, na které jsou obdélníky, které se kryjí se symptomatickými odpověďmi v příslušných škálách. 24

26 Testové metody STAI a B-J.E.P.I. jsou starší testy. V současnosti jsou k dispozici novější, které jsou více komplexní, proto jsou pro jednoduchý výzkum méně vhodné. Třetí dotazník je z Mini-international neuropsychiatric interview, neboli M.I.N.I. (srovnej Příloha č. 5). Jde o soubor krátkých dotazníků určující diagnózu různých psychických poruch podle kritérií DSM-IV a MKN -10. Zvolila jsem dotazník, který se zaměřuje přímo na symptomy sociální fobie, který jsem si následně upravila pro účely výzkumu. 21 Testy jsem aplikovala na výzkumný soubor skládající se z mých vrstevníků ve věku od šestnácti do osmnácti let. Jednalo se o tři dívky a dva chlapce. Abych zjistila více informací o jejich životě, vytvořila jsem dotazník týkající se osobní anamnézy (srovnej Příloha č. 6). Tento dotazník se mimo jiné zaměřoval na prospěch a adaptaci jedinců ve škole. Dotazník je vytvořený tak, aby se respondenti měli možnost rozepsat. Po vyhodnocení aplikovaných testů se ukázalo, že ve čtyřech příkladech jsou přítomné některé příznaky sociální fobie a známky neuroticizmu. Pouze v jednom případě byla zjištěna tendence k úzkostnému prožívání jako vlastnost. Očekávané souvislosti sociální fobie s trvale úzkostným prožíváním, tedy se sklonem k negativním emočním prožitkům, se potvrzuje pouze částečně. Výsledek potvrzuje, že studenti prožívají neobvyklou úzkost, a to v podobě dispozice, nikoliv pouze situačně. Zvolila jsem příliš malý počet respondentů, aby bylo možné výsledky zobecňovat na širší populaci. Tento výsledek je možné využít k dalšímu zkoumání. Musel by být zvýšen počet respondentů a pro konkrétnější výsledky využít specifičtější metody. 7.1 Respondent číslo jedna Respondent číslo jedna je sedmnáctiletý muž. Žije ve střídavé péči u matky a otce. Ze strany matky má jednu starší sestru. Vztahy v rodině hodnotí jako komplikované kvůli rozvodu rodičů. Jako jediný dobrý vztah považuje ten se svou sestrou. Dosud nenavázal žádný partnerský vtah. V mateřské škole měl problémy se zapojením se do kolektivu, které trvaly krátce. Respondent chodil na státní základní školu. V šesté třídě přestupoval do jiné základní školy kvůli rozvodu rodičů. Na základní škole měl průměrný prospěch a vytvořil si kamarádství, které trvají až na střední školu. Jeho oblíbeními předměty byly tělesná výchova, rukodělné činnosti a přírodopis. Neoblíbené předměty byly český jazyk, německý jazyk, anglický jazyk a chemie. Neměl žádné kázeňské problémy. Střední školu respondentovi vybíral jeho otec. Respondent šel na střední školu z deváté třídy. Nyní navštěvuje Střední odbornou 21 Sheehan D.V., Lecrubier Y., Sheehan K.H., et al. (1998). "The Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): The development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM IV and ICD 10". J Clin Psychiatry. 1998;59 [suppl 20]; s. 22an. 25

27 školu veterinární, mechanizační a zahradnickou a Jazykovou školu s právem státní jazykové zkoušky. Stejně jako na základní škole má respondent průměrný prospěch. Za školní rok dva tisíce šestnáct až dva tisíce sedmnáct měl celkový průměr dva celá šest. Na střední škole nemá žádné kázeňské problémy. Vztahy ve třídě hodnotí jako dobré. Mezi jeho oblíbené předměty patří pracovní činnosti, tělesná výchova a praxe. Neoblíbenými předměty jsou český a anglický jazyk. Respondent dostává kapesné od rodičů a zároveň má brigádu. Charakterizuje sám sebe jako spolehlivého, klidného a mírumilovného. Považuje se za líného člověka. Ochraňuje a miluje své kamarády a rodinu. Respondent číslo jedna v dotazníku týkající se osobní anamnézy odpovídal výstižně a stručně. V dotazníku M.I.N.I. odpovídal spíše ano, a z toho vyplývá, že se u něj projevují symptomy sociální fobie. Výsledky dotazníku STAI dokazují, že respondent má tendence k úzkostnému prožívání. Dotazník B-J.E.P.I. dokazuje, že respondent má známky neurocitizmu. U tohoto respondenta by bylo vhodné diagnostikovat sociální fobii. 7.2 Respondent číslo dva Respondent číslo dva je osmnáctiletý mladý muž. Žije se svou matkou, nevlastním otcem, starší sestrou a mladším nevlastním bratrem. Dále má ještě jednoho nevlastního bratra, který ale nežije ve stejné domácnosti. Vztahy v rodině odmítl komentovat. V současnosti má partnerský vztah. S adaptací v mateřské škole neměl žádný problém. Navštěvoval státní základní školu, kde prospíval s vyznamenáním. Vztahy na základní škole měl dobré. Vytvořil si silná přátelství a nikdy neměl nepřátele. Mezi jeho oblíbené předměty patřily téměř všechny, kromě českého a německého jazyka. Respondent neměl na základní škole žádné kázeňské problémy. Výběr střední školy byl pro něj náročný, protože nevěděl, v jakém oboru by chtěl v budoucnu pracovat. Ze základní školy vycházel z deváté třídy. Nyní navštěvuje státní Gymnázium Jírovcova. Zde má průměrný prospěch. Za školní rok dva tisíce šestnáct až dva tisíce sedmnáct byl respondentův celkový průměr dva celá nula. Na střední škole nemá žádné kázeňské problémy. Mezi jeho oblíbené předměty patří tělesná výchova, biologie a informatika. Respondent nedostává kapesné od rodičů, ale měl brigádu. Sám sebe považuje za introverta. Snaží se být optimistický. Nemá rád přetvářku a lži. Respektuje pravdu a názory druhých. Bere vážně pochvaly ale i kritiku. Cítí se trapně před lidmi, protože si myslí, že neumí zřetelně mluvit a správně se vyjadřovat. Je věrný a vždy podrží své kamarády, když to potřebují. Respondent číslo dva v dotazníku týkající se osobní anamnézy odpovídal velmi krátce, většinou pouze jedním slovem. Rozepsal se pouze u otázky, u které měl charakterizovat sám sebe. Dotazník M.I.N.I se zaměřuje na projevy sociální fobie. Výsledky dotazníku potvrdily, 26

28 že u respondenta číslo dvě se vyskytují symptomy sociální fobie. Respondent má známky neurocitizmu, což potvrzují výsledky dotazníku B-J.E.P.I. U respondenta se neprojevuje primární symptom sociální fobie, což potvrzuje dotazník STAI, ve kterém respondent odpovídal na otázky zjištující, zda se u něj neprojevují úzkostné stavy. 7.3 Respondent číslo tři Respondent číslo tři je osmnáctiletá žena. Žije se svou matkou a starší sestrou. Také má nevlastní starší sestru, která žije se svou rodinou. S matkou a sestrami vychází velmi dobře. Všechny mají blízký a pevný vztah. S otcem se téměř nevídá a nevychází s ním dobře. Měl jeden dlouhodobý partnerský vztah. Respondent začal docházet do mateřské školy již ve věku dvou let. S adaptací neměl žádný problém. Respondent chodil do čtvrté třídy na státní základní školu a poté přestoupil na soukromou základní školu, kde prospíval s vyznamenáním. Vztahy na základní škole měl dobré. Chvíli mu dělal problém se přizpůsobit novému prostředí po přestupu. Respondent neměl žádné neoblíbené předměty na základní škole. Neměl žádné závažné kázeňské problémy až na vyrušování při vyučování. Ze základní školy vycházel v deváté třídě a výběr střední školy pro něj nebyl náročný. Nyní navštěvuje soukromou střední školu Česko-anglické gymnázium. Prospěch respondenta na střední škole je průměrný. Respondentovo celkový průměr byl za školní rok dva tisíce šestnáct až dva tisíce sedmnáct jedna celá osmdesát sedm. Nemá žádné kázeňské problémy. Vztahy s kamarády na střední škole má dobré. Respondent rád navazuje nová přátelství s hodně lidmi. Oblíbeními předměty jsou chemie, fyzika, základy společenských věd, anglický jazyk, německý jazyk. Mezi oblíbené předměty nepatří matematika a český jazyk. Respondent má brigádu, ale zároveň dostává i kapesné od matky. Respondent sám sebe charakterizuje jako empatického člověka, který upřednostňuje potřeby druhých. Snaží se, aby lidé v jeho okolí byli šťastní. Jedná impulsivně a je optimistický. Občas má pocit samoty a nezvládá své povinnosti. Respondent číslo tři se velmi rozepsal v dotazníku, který se zaměřoval na osobní anamnézu. U respondenta číslo tři výsledky testů M.I.N.I a STAI ukázaly, že respondent netrpí úzkostmi a symptomy sociální fobie. U respondenta se naopak projevily známky neorocitizmu. Respondent jako jediný z dotazovaných nevykazuje symptomy sociální fobie. 7.4 Respondent číslo čtyři Respondent číslo čtyři je žena ve věku šestnácti let. Nemá žádné sourozence. Vztah s rodiči má dobrý, ale lépe si rozumí s otcem. Respondent měl jeden partnerský vztah. V mateřské škole bylo pro respondenta těžké se adaptovat. Chtěl zůstávat doma, kde se cítil v bezpečí. Z toho důvodu nedocházel do mateřské školy pravidelně. Respondent chodil na státní 27