Centrální systém hlášení nežádoucích událostí ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE. Plná verze metodiky

Transkript

1 Centrální systém hlášení nežádoucích událostí ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Plná verze metodiky Autor / Autoři: Hlavní autor: doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Spoluautoři: Recenzenti: Mgr. Halina Musiołová Mgr. Iva Kašpárková Revize 2017: Mgr. Simona Žabková MUDr. Michal Pelíšek Verze: 01/2017 Plánovaná revize: 2019 PhDr. Petra Búřilová, BBA Ing. Veronika Štrombachová Mgr. Dana Dolanová, Ph.D. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR Palackého nám. 4, , Praha 2 1

2 Obsah Obsah... 2 Úvod... 4 Definice nežádoucí události (NU) ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE... 5 Epidemiologie ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE... 5 Zdravotnická dokumentace... 6 Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace... 6 Vedení zdravotnické dokumentace... 7 Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta... 8 Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace... 8 Forma vedení zdravotnické dokumentace... 9 Lékařská dokumentace... 9 Ošetřovatelská dokumentace Informovaný souhlas (pozitivní revers) Čitelnost zápisů Kdy se udává časový údaj ve zdravotnické dokumentaci? Negativní revers Audity zdravotnické dokumentace Ztráta části nebo úplné dokumentace Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Základní informace Nová nežádoucí událost Zdravotnická dokumentace Pracoviště zjištění Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění) Analýza nežádoucí události Pacient Druh poškození Úroveň poškození Nejvyšší výkon Soběstačnost pacienta Spolupráce pacienta

3 Psychický stav Nutriční stav dle BMI Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu Hospitalizace jako následek NU Preventabilita Pojmy a zkratky Pojmy Zkratky Seznam tabulek

4 Úvod Metodická doporučení jsou určena pro PZS k evidenci pochybení v souvislosti se zdravotnickou dokumentací v rámci lokálního systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU), tak aby bylo hlášení na lokální úrovni jednotné a bylo možno na centrální úroveň předávat data agregovaná 1, která budou srovnatelná mezi jednotlivými PZS. Cílem metodického pokynu tedy je sjednotit proces sběru dat za účelem jejich objektivizace. Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Následky špatného vedení zdravotnické dokumentace svědčí o neúplné péči a mohou prokázat nesoulad s organizačními směrnicemi (zákony, vnitřní dokumenty apod.). Dále takové pochybení může být použito jako důkaz při obvinění z nedbalosti, neposkytnutí péče, může vést k ohrožení bezpečné péče o pacienta (riziko pochybení), nemusí poskytovat důkaz o nezbytnosti lékařem poskytnutých služeb a může následně snižovat platby od pojišťoven. Metodické pokyny k hlavním nežádoucím událostem jsou připraveny v několika vzájemně obsahově konzistentních dokumentech, které se liší svým rozsahem: a) Zkrácená verze metodických pokynů obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, kontrolní list (checklist) pro kontrolu preventivních postupů před vznikem NU; kontrolní list (checklist) pro kontrolu bezprostředních opatření po vzniku NU. Jejím účelem je poskytnutí přehledných informací pro možnost rychlého zásahu. Na pracovištích by měl být uložen jako dostupný dokument pro rychlou orientaci v zátěžové situaci. Záměrně je připraven v koncizní podobě tak, aby mohl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). b) Plná verze metodických pokynů obsahující tyto části: definice NU; epidemiologie incidence a prevalence dle zahraničních zdrojů a dle informací z centrálního systému hlášení, popis sledovaných položek a poznámky k jejich zadávání (vysvětlení, popis jako v taxonomii) a závěr. Plná verze metodiky je rozsáhlá a měla by být k dispozici zejména nově nastupujícím pracovníkům v období adaptačního procesu a/nebo pracovníkům vracejícím se po delší absenci v zaměstnání (např. po dlouhodobé nemoci). c) Algoritmus preventivních postupů souvisejících s konkrétní NU jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci preventivních opatření opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). 1 Předávání agregovaných dat je dočasnou strategií pro udržení funkčnosti systému hlášení nežádoucích událostí na centrální úrovni. 4

5 d) Algoritmus bezprostředních nápravných opatření souvisejících s konkrétní NU jednoduchý a přehledný nástroj pro realizaci nápravných opatření po vzniku NU opět by měl být vždy k dispozici (např. zataven ve fólii a vyvěšen na pracovně sester či lékařů, vyšetřovně, ambulanci). Definice nežádoucí události (NU) ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Vedení zdravotnické dokumentace je nezbytnou součástí péče o nemocného. Setkáváme se s ní ve všech složkách zdravotnických zařízení a může mít různou podobu. Zdravotnická dokumentace musí vykazovat základní vlastnosti, jako jsou přehlednost, chronologická návaznost, srozumitelnost a čitelnost. 2 Zdravotnická dokumentace plní mnoho funkcí - přehledně popisuje stav pacienta, co a kdy se s pacientem dělo, jaké medikace byly podány, informuje o mimořádných situacích aj. Do zdravotnické dokumentace mohou zapisovat pouze pověřené osoby, tj. lékař a NLZP, avšak jen to, co je v jejich kompetencích. Každý záznam by měl být dle směrnice daného PZS potvrzen razítkem a vlastnoručním podpisem. Jelikož dokumentace obsahuje množství velmi citlivých údajů, není možné, aby do ní nahlížely osoby, které k tomu nemají oprávnění (viz příloha - Tab. č. 2). Epidemiologie ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Občanskoprávní odpovědnost lékaře či zdravotnického zařízení za poškození zdraví pacienta je v našem právním řádu, a to v občanském zákoníku, upravena poměrně široce. Z jednotlivých typů odpovědnosti jsou nejdůležitější a nejčastěji uplatňované dva typy odpovědnosti, a to obecná odpovědnost za škodu založená na principu presumovaného zavinění. Jde o odpovědnost za pochybení lékaře či zdravotnického personálu a za postup non lege artis. Druhým typem je odpovědnost tzv. objektivní odpovědnost za poškození zdraví vyvolané povahou přístroje nebo jiné věci použité při lékařském zákroku, tedy i léku či jiného přípravku, který vyvolal třeba i jen vedlejší, ale škodlivé následky. Kromě těchto dvou typů přichází v úvahu i řada dalších skutkových podstat odpovědnosti, které se týkají ochrany převážně jiných hodnot, než je zdraví pacienta. 3 Obecná odpovědnost za škodu se vztahuje na každého a jejími základními předpoklady je vznik škody, porušení právní povinnosti a příčinná souvislost mezi nimi. V občanskoprávním řízení o náhradu škody prokazuje tyto tři předpoklady poškozený. Protiprávním může být jak protiprávní jednání, tedy léčebný postup či zákrok, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí 2 Beck, M. How to Take Charge of Your Medical Records. Journal Reports: Health Care, [online] Dostupné z: 3 Zákon pro lidi. Občanský zákoník - č. 89/2012 Sb. dle aktuálního znění od [online] Dostupné z: 5

6 tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Otázka protiprávnosti postupu lékaře či zdravotnického personálu je otázkou vysoce odbornou a soud ve sporech o náhradu škody na zdraví vychází ve většině případů ze znaleckých posudků z příslušného odvětví lékařské vědy, pro něž jedním z nejdůležitějších podkladů je pečlivě vedená zdravotnická dokumentace pacienta. 4 Sumární a komplexní přehled pochybení spojených se zdravotnickou dokumentací v ČR není dostupný. Z původního systému hlášení NU bylo za období let nahlášeno celkem a z toho bylo 709 NU týkajících se zdravotnické dokumentace (tj. necelé 1 % z celkového počtu všech nahlášených NU v daném období). Z aktuálně fungujícího Systému hlášení nežádoucích událostí bylo v druhém pololetí roku 2015 celkem nahlášeno 94 NU zdravotnická dokumentace od 61 PZS s celkovým počtem hospitalizovaných pacientů za sledované období a v prvním pololetí roku 2016 bylo celkem nahlášeno 104 NU zdravotnická dokumentace od 55 PZS s celkovým počtem hospitalizovaných pacientů za sledované období 5. V rámci zahraničního průzkumu dle Britské Národní agentury pro bezpečnost pacientů, jehož výsledky jsou dostupné za období duben 2014 březen 2015, bylo zjištěno, že z celkového počtu nahlášených NU se jednalo celkem o incidentů (tj. cca 6,5 %) v souvislosti se zdravotnickou dokumentací. 6 Zdravotnická dokumentace Výběr právních předpisů upravujících oblast zdravotnické dokumentace Zákon č. 147/2016 Sb., kterým se mění zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů (1) Poskytovatel je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů. Zdravotnická dokumentace je souborem informací podle odstavce 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. (2) Zdravotnická dokumentace podle účelu jejího zaměření obsahuje a) identifikační údaje pacienta, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, rodné číslo, je-li přiděleno, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, adresu místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince 4 Austin, S. Stay out of court with proper documentation. Journal of Nursing, 2011; 41(4): DOI: /01.NURSE d4 5 Pokorná A., Štrombachová V., Búřilová P., Dolanová D., Mužík J., Gregor J., Komenda M., Dušek L. Národní portál Systém hlášení nežádoucích událostí [online]. Praha: Ústav zdravotnických informací ČR, 2016 [cit ]. Dostupné z: 6 National Pateint Safety Agency. NRLS Quarterly Data Workbook [online], [cit ]. Dostupné z: 6

7 místo hlášeného pobytu na území České republiky a v případě osoby bez trvalého pobytu na území České republiky adresu bydliště mimo území České republiky, b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele, kterými jsou jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele a adresu místa poskytování zdravotních služeb v případě fyzické osoby, obchodní firmu nebo název poskytovatele, adresu sídla nebo místa podnikání v případě právnické osoby, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno, d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta, g) další údaje podle tohoto zákona nebo jiných právních předpisů upravujících zdravotní služby nebo poskytování zdravotní péče. 31 (3) Podávání informací o zdravotním stavu pacienta a navržených zdravotních službách - vždy záznam zdravotníka, že informace byla podána. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci Zdravotnická dokumentace, s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi. 7 Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče Bod 2. minimální hodnotící standardy péče o pacienty - standard 2.2: Stanovení interních pravidel vedení ZD (o ZD je všech 10 standardů péče o pacienty). 8 Vedení zdravotnické dokumentace Řádně vedená zdravotnická dokumentace je dostatečně podrobným, chronologicky vedeným, čitelným, přehledným a srozumitelným zápisem o: vývoji a průběhu zdravotního stavu pacienta, včetně anamnézy; získaných výsledcích vyšetření laboratorních i klinických; závěrech, které z nich byly vyvozeny, včetně pracovních diagnóz a epikríz; 7 Zákon pro lidi. Vyhláška 98/2012 Sb. ze dne 22. března 2012o zdravotnické dokumentaci [online], [cit ]. Dostupné z: 8 Zákon pro lidi. Vyhláška 102/2012 Sb. ze dne 22. března 2012 o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. [online], [cit ]. 7

8 Evropská unie podniknutých diagnostických i terapeutických opatření, aplikaci ošetřovatelských postupů, ordinacích a doporučeních. Zdravotnická dokumentace musí být trvale dostupná pro osoby podílející se na poskytování zdravotní péče, čímž je usnadněna výměna informací a kontinuita plánované péče. 9 Je nutné splnit legislativní požadavky: důkaz o poskytnuté zdravotní péči; důkaz postupu lege artis; důkaz k posouzení informovanosti pacienta; podklad pro kontrolní činnost; podklad pro studijní činnost; podklad pro posouzení úrovně poskytování péče; pilíř programu kontinuálního zvyšování kvality péče; zdroj statistických dat pro vyhodnocování stanovených indikátorů kvality poskytované péče a pro následné posouzení kontinuálního zvyšování kvality (nástroj řízení kvality ve zdravotnickém zařízení). Součásti zdravotnické dokumentace hospitalizovaného pacienta Lékařská dokumentace; ošetřovatelská dokumentace; dokumentace ostatních NLZP (fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, nutriční terapeut, aj.); výsledky laboratorních a jiných odborných vyšetření; souhlas s hospitalizací a další informované souhlasy. Všechny složky zdravotnické dokumentace tvoří celek, který je dokladem provedené péče u konkrétního pacienta. Jedná se o poskytování multidisciplinární péče. Propojení všech částí usnadňuje komunikaci mezi zdravotníky, poskytujícími zdravotní péči. Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace Propojení lékařské a ošetřovatelské zdravotnické dokumentace; pracovat v principu řízené zdravotnické dokumentace; pravidla pro zavádění nových dokumentů (dle PZS); stanovit rozsah a podobu v konkrétním obsahu jednotlivých formulářů; stanovit pravidla pro vyplňování; 9 Podstatová, R. Vedení zdravotnické dokumentace - nejčastější problémy v praxi. Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví, [online], [cit ]. 8

9 stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny). 10 Forma vedení zdravotnické dokumentace Elektronická podoba každý záznam do ZD opatřen datem/časem jeho provedení, elektronickým podpisem; kvalifikovaným certifikátem; listinná podoba každý záznam opatřen datem a časem provedení zápisu, podpisem zdravotnického pracovníka, nebo JOP, který zápis provedl + otiskem razítka se jmenovkou nebo čitelným přepisem jména; kombinace obou podob. PZS používá pouze dokumenty a formuláře, zařazené do své řízené zdravotnické dokumentace, nutno doplňovat legislativní požadavky. Podstatné je, aby v případě vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě byl zaručen postup, který upravuje právní systém, zejména zajištění elektronického podpisu osoby, jež zápis provedla. Tuto problematiku podrobněji upravuje zákonem č. 297/2016 Sb. 5 PODEPISOVÁNÍ DOKUMENTU, o službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce. Dále je třeba zajistit, aby nebylo možné dodatečně zasahovat do zápisů a v neposlední řadě aby z bezpečnostních důvodů byla pořízena kopie a zajištěna archivace záznamů ve lhůtách stanovených pro záznamy na papírových nosičích. Veškeré lhůty rovněž upravují právní předpisy, konkrétně zákon č. 372/2011 Sb. Zdravotnická dokumentace není nikdy pouze jeden samostatný tiskopis či formulář, ale vždy se jedná o ucelený komplex několika druhů dokumentů. 11 Lékařská dokumentace Cílem lékařské dokumentace je shromáždit adekvátní údaje o provedených diagnostickoterapeutických postupech u pacienta a zajistit tak kontinuitu komplexně poskytnuté péče. Příjmová anamnéza, vyšetření + plán péče (chorobopis) musí být finální nejpozději do 24 hodin po přijetí pacienta a měl by obsahovat: důvod přijetí; nynější onemocnění; rodinná anamnéza; osobní anamnéza, vč. epidemiologické anamnézy v případě infekčního onemocnění nebo podezření, vč. gynekologické anamnézy; údaje o alergiích pacienta; 10 Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace sester, [online], [cit ] Kvapilová, B. Význam, formy a druhy zdravotnické dokumentace. Zdravotnictví a medicína,

10 Evropská unie údaj o poslední medikaci; pracovní a sociální anamnéza; údaj o abusu; diagnostická rozvaha a návrh dalšího diagnostického postupu; komplexní fyzikální vyšetření; výška, váha; subjektivní údaje pacienta; objektivní vyšetření; další specifické informace dle typu oddělení a PZS. Denní záznamy o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení pacientem (Subj.) a cílený objektivní nález (Obj.) dekurz, epikríza: Dekurz: datum; VF, ordinace léčiv a výkonů léčebný, pohybový, dietní režim pacienta; záznam o denním vyšetření/ošetření pacienta, záznam o aktuálním stavu pacienta, odezvě na léčbu, záznam o provedených vizitách; předpis stravy pro daný den; vizita doporučená frekvence nejméně 1x/24hod. na standardním odd.; datum, čas provedení; podpis s otiskem jmenovky lékaře /příp. elektronický podpis/. Epikríza: důvod hospitalizace; průběh hospitalizace; stručný diagnostický a terapeutický program; a další informace dle pravidel PZS (např. rozsah a způsob informování pacienta, preferovaná informovaná osoba blízká apod.); podpis a otisk jmenovky lékaře; doporučená frekvence = 1x/7dní nebo dle standardů daného PZS. Propouštěcí zpráva: datum počátku a ukončení hospitalizace; stručný údaj o anamnéze, současné nemoci; 10

11 Evropská unie dobu a průběh ústavní péče, vystihující proč byl nemocný hospitalizován, výsledky diagnostické, léčebné a ošetřovatelské; záznam o předepsání LP; doporučení pro posudkovou péči a doporučení veškerých forem sociální pomoci ze zjištěných potřeb pacientů; rozsah informací o pacientově diagnóze; termíny dalších kontrol, doporučení (např. dietní režim, rehabilitační péče aj.). Dále by měla lékařská dokumentace obsahovat dokumentaci anesteziologický dotazník a operační protokol, pokud pacient výkon takového rozsahu podstoupil. 12 Ošetřovatelská dokumentace Cílem ošetřovatelské dokumentace je shromáždit adekvátní anamnestické údaje týkající se ošetřovatelské péče o pacienta, zajistit kontinuitu a dokumentaci ošetřovatelské péče, chronologický přehled o prováděné péči, poskytovat potřebné informace všem členům ošetřovatelského týmu a dalším zdravotnickým pracovníkům včetně lékařů, stanovit odpovědnost všeobecných sester a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků při plánování, provádění a hodnocení ošetřovatelské péče a zvýšit kvalitu a bezpečí poskytované péče. 13 Ošetřovatelská anamnéza a zhodnocení zdravotního stavu pacienta nejpozději do 24 hodin od přijetí a měla by obsahovat: důvod k přijetí; 14 nynější onemocnění; vědomí; vnímání, poznávání (kontakt, paměť, zrak, sluch, řeč); psychický stav; dýchání; bolest; hydratace; výživa; alergie; hodnocení rizik dekubity, pády; spánek; 12 Gutheil, T., G. Fundamentals of Medical Record Documentation. Psychiatry (Edgmont), 2004; 1(3): [online], [cit ]. Dostupné z: 13 Svobodová, D. Zdravotnická dokumentace. Česká asociace sester, [online], [cit ]. Dostupné z: 14 V případě, že je tuto informaci nutné uvést tam, kde je stále vedená dokumentace odděleně. Jinak je snaha o sdílení informací a prevenci duplicitních záznamů. 11

12 vyprazdňování moče/stolice; stav kůže; pohyblivost; soběstačnost; zvláštní upozornění; významný handicap; používané pomůcky; duchovní potřeby; sociální situace. Ošetřovatelský plán: popis problému nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz; stanovení cílů, ošetřovatelských činností a výkonů; realizace ošetřovatelského plánu; hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a aktualizace ošetřovatelského plánu; průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, podání informací, edukaci pacienta; ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva s doporučením k další ošetřovatelské péči (dle standardů PZS). Výhodné propojit lékařskou a ošetřovatelskou dokumentaci (bolest, alergie, ). 15 Informovaný souhlas (pozitivní revers) 16 Poskytovat zdravotní péči zásadně (až na zákonné výjimky) na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, resp. zdravotnického pracovníka vůbec. Proto, aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávním úkonem tak nestačí, že péče bude poskytnuta lege artis, ale současně musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný souhlas. Povinnost vyžádat si souhlas s provedením výkonu (a jenom na základě uděleného souhlasu zdravotní péči poskytnout) souvisí s povinností informační (poučovací). 17 Informovaný souhlas musí být odebraný při hospitalizaci (souhlas s hospitalizací max. do 24h od přijetí), před operací nebo invazivním diagnosticko-terapeutickým výkonem, anestézií, nebo podáním transfúze. 15 Vondráček, L., Wirthová, V. Sestra a její dokumentace. Grada Publising, 2008; s EAN: Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v příloze č. 1 bod 5 17 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.; čl. 5.; Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách); 31 a násl.; Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci; část 5 přílohy č

13 Pacient musí být kompetentním ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem 18 osobně informovaný o výkonu, možných rizicích, možných komplikacích a alternativách; důležité je se přesvědčit, že pacient informace a vysvětlení pochopil; dokumentace informovaného souhlasu; postup při odebírání ústního souhlasu; podpis a jmenovka kompetentního ošetřujícího zdravotnického pracovníka + podpis pacienta, datum a čas podpisu IS. Čitelnost zápisů Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně, je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, ID osoby, která zápis provedla (podpis + razítko nebo tiskacím písmem jméno), u akutní péče i čas zápisu. Kdy se udává časový údaj ve zdravotnické dokumentaci? 1. Přijetí pacienta k ústavní péči; 2. ukončení ústavní péče; 3. podstatná změna zdravotního stavu; 4. podání léčivého přípravku; 5. změna dg., léčebného a ošetřovatelského postupu; 6. indikace k neodkladnému výkonu; 7. provedení neodkladného výkonu; 8. přeložení pacienta v rámci oddělení, nemocnice nebo jiného PZS; 9. nežádoucí událost; 10. úmrtí. Negativní revers 19 Pacient má v rámci ústavními zákony garantovaného práva na sebeurčení právo i na odmítnutí zdravotní péče. Zákonnou povinností lékaře v takové situaci je povinnost poučit pacienta o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotní péče může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Pacient má, poté co mu byla podána informace, právo potřebnou péči odmítnout. V takovém případě si ošetřující lékař po opakovaném poučení o důsledcích takového rozhodnutí vyžádá od pacienta písemné prohlášení o nesouhlasu 18 Viz Zákon č. 372/2011 Sb., paragraf Vyhláška 98/2012 o zdravotnické dokumentaci, Příloha č. 1, bod 6 13

14 s poskytnutím zdravotní péče, tzv. negativní revers. Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (revers) obsahuje: údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách; údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb pro zdraví pacienta; záznam vyjádření pacienta, že údaje podle bodu 1 a 2 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny; písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebné zdravotní služby odmítá; místo, datum, hodina a podpis pacienta; podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl; nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Jde-li o nezletilého pacienta nebo pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotních služeb vyplývat, že příslušné informace podle části A byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a též pacientovi; pokud pacientovi nebyly takové údaje poskytnuty, uvede se důvod jejich neposkytnutí). Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb poskytovatelem nebo zdravotnickým pracovníkem nebo nepřijetí do péče obsahuje: důvod odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb, včetně popisu odmítnuté zdravotní služby nebo nepřijetí do péče; datum a čas odmítnutí nebo nepřijetí do péče. Audity zdravotnické dokumentace Náměstek pro léčebně preventivní péči, vyškolený pracovník daného PZS zpravidla manažer kvality, nebo vedoucí zaměstnanec daného úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace lékařské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření. 14

15 Náměstek pro nelékařské zdravotnické pracovníky, manažer kvality, nebo vedoucí zaměstnanec úseku provede kontrolu výsledků auditů vedení zdravotnické dokumentace ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace za jednotlivé období a provádí nápravná opatření. Auditor každého zdravotnického pracoviště daného PZS provádí kontrolu zdravotnické dokumentace (zda záznamy v ní učiněné odpovídají směrnici bez záznamu do kontrolního listu). Intervaly kontrol u otevřené a uzavřené zdravotnické dokumentace jsou dány směrnicemi daného PZS. 20 Auditor předává výsledky vedoucímu auditorského týmu nebo jinému stanovenému vedoucímu pracovníkovi. Výsledky auditů jsou vyhodnocovány v rámci například Týmu kvality péče a následně předávány na konkrétní oddělení a vedení ZZ. Ztráta části nebo úplné dokumentace Ztráta zdravotnické dokumentace nebo její části je nežádoucí událostí, které je třeba aktivně předcházet. 21 Zvýšené riziko ztráty části zdravotnické dokumentace je např. při nemožnosti zápisu (nebo tisku zápisu) do originálu chorobopisu pacienta. Při ztrátě části či celého obsahu zdravotnické dokumentace je zaměstnanec, který ztrátu zjistí, povinen provést o této skutečnosti záznam s vymezením rozsahu ztracené zdravotnické dokumentace, zaslat jej přímému nadřízenému a vypsat Záznam o nežádoucí události dle směrnice daného PZS. Sledované parametry v centrálním systému hlášení NU ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE Při hlášení NU zdravotnická dokumentace je důležité zadat dostupné stručné a strukturované informace o stavu v souvislosti s pochybením. Základní informace Při zadávání NU je nutné zadat datum nahlášené události, identifikátor se generuje automaticky dle technických možností lokálního systému a zadat typ nežádoucí události. Tyto informace slouží ke zpětnému vyhledání nahlášené NU a identifikuje stav, ve kterém se v danou chvíli nahlášená NU nachází důležitá zpětná vazba pro hlásícího a manažera kvality. Ne všechny lokální systémy využívají hodnocení stavu nežádoucích události. Pro nahlášení do centrálního systému je nejdůležitější, aby byla NU vypořádána na lokální úrovni. 20 Policar, R. Zdravotnická dokumentace v praxi. Grada Publishing, a.s., 2010; s ISBN Cheevakasemsook, A., Chapman, Y., Francis, K., et al. The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice, 2006; 12, ISSN:

16 Nová nežádoucí událost Zdravotnická dokumentace Všechny záznamy o pacientovi v každé podobě (včetně písemných, elektronických, magnetických a optických záznamů, ale nejen jich, dále scany, RTG snímky a elektrokardiogramy), které popisují nebo zaznamenávají metody, provedení a/nebo výsledky vyšetření. NU v souvislosti s dokumentací zahrnuje problémy s její tvorbou - záznamy, uchováváním - archivací apod. viz dále. Tabulka 1: Nová nežádoucí událost Zdravotnická dokumentace Vedlejší osa 1 Druh nežádoucí události - vedlejší osa 1 - proces nežádoucích událostí - Dokumentace Vedlejší osa 1 Nezvoleno Neznámá/chybějící hodnota nezadáno. Žádanky, objednávky, recepty, poukazy Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Dekurzy, tabulky, epikrízy, konzilia Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Checklisty Kontrolní seznamy. Formuláře, certifikáty Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Instrukce, guidelines, směrnice, návody Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Identifikační karty, jmenovky, štítky, náramky Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Dopisy, y, záznamy komunikace Není třeba další definice, jednoznačný pojem - vyberte. Výsledky testů, vyšetření a zobrazovacích Není třeba další definice, jednoznačný pojem metod - vyberte. Jiný (pokud zvoleno) Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií nutno doplnit ve slovním popisu. Neznámý Není jasný dokument, ale je znám výsledek nežádoucí události. 16

17 Tabulka 2: Nová nežádoucí událost Zdravotnická dokumentace Vedlejší osa 2 Druh nežádoucí události - vedlejší osa 2 - problém nežádoucích událostí Zdravotnická dokumentace Vedlejší osa 2 Nezvoleno Neznámá/chybějící hodnota nezadáno. Chybějící nebo nedostupný dokument Dokument není vůbec dostupný v rámci PZS. Dokument dostupný později než požadováno Např. krátkodobě nedostupný chorobopis, dostupný později, než je vyžadováno. Záměna pacienta nebo jiná chyba Např. záměna jména, příjmení, rodného číslo v dokumentu pacienta na žádance/průvodce, dokumentaci. Nejasný, dvojznačný či nekompletní Např. žádanka bez nákladového střediska, dokument nekompletně vyplněná hlavička dekurzu, chybějící údaj v dokumentaci. Neoprávněný přístup k dokumentu Např. procházení konzilií, výsledků vyšetření z jiných pracovišť neoprávněnými osobami. Jiný (pokud zvoleno) Dokument, který není možno zařadit do žádné z výše uvedených kategorií - nutno doplnit ve slovním popisu (např. zdravotnická dokumentace vydána do rukou jiného pacienta, zákonného zástupce, osoby blízké apod.). Pracoviště zjištění 22 Zdravotnické zařízení - Zde vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace jednotné technologické platformy Systému hlášení nežádoucích událostí (SHNU) s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - Kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). Upřesnění pracoviště - Nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). 22 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikováno dle aktuálního technologického zajištění. 17

18 Utajovací kód ZZ - Kód je automaticky generován pro dané zdravotnické zařízení, slouží k anonymní identifikaci vlastního zdravotnického zařízení v Benchmarkingu. Nejedná se o doplňovanou položku, ale automaticky přidělenou, již nelze měnit ze strany PZS. Odbornost VZP - Doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Místo zjištění - Vyberete z nabídky. Datum zjištění - Napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Přesnost času (čas zjištění) - Neznámý čas - Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např hod. Časový interval - Napište prosím časový interval vzniku NU - např hod. Pracoviště události (vyplnit pouze, pokud se liší od pracoviště zjištění) 23 Zdravotnické zařízení - Vyberete z nabídky. Pokud budete přihlášeni do aplikace jednotné technologické platformy SHNU s rolí definovanou pro PZS, automaticky se nabízí vaše zdravotnické zařízení (pracoviště zjištění se rovná pracovišti události, pokud k NU na pracovišti došlo; pokud se liší pracoviště události od pracoviště zjištění, je třeba označit dále). Z hlediska uživatelského je třeba upozornit na časovou prodlevu při výběru pracoviště - buďte trpěliví a nezadávejte opakovaně. Pracoviště - Kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). Upřesnění pracoviště - Nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Odbornost VZP - Doporučujeme místo odbornosti dle VZP využívat kód odbornosti dle NRPZS, viz výše. Místo zjištění - Vyberete z nabídky. 23 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je pracoviště v informačním systému identifikováno dle aktuálního technologického zajištění. 18

19 Datum zjištění - Napíšete datum, kdy jste zjistili NU, datum zjištění události se může lišit od data uvedeného ve slovním popisu události (incident může být zjištěn se zpožděním, proto se data mohou lišit). Přesnost času (čas zjištění) - Neznámý čas - Čas NU není znám Přesný čas - Napište přesný čas - např hod. Časový interval - Napište prosím časový interval vzniku NU - např hod. Analýza nežádoucí události 24 Doporučení pro hlásícího - Doporučení na změnu klasifikace nebo požadavek na doplnění podrobnějších informací od uživatele s rolí Revizor. Popis - Zde napíšete celý popis NU - pokuste se uvést vyčerpávající přehled dostupných informací - důležitých pro následnou analýzu NU - kdy, kde a jak k ní došlo (důležité pro analýzu na lokální úrovni manažerem kvality a zodpovědnými osobami, na centrální úrovni pro analýzu Revizorem), v případě, že NU vznikla v souvislosti s technickým zdravotnickým prostředkem - uveďte jeho název, typ a další upřesnění. V popisu není možné uvádět žádné údaje, které by umožnily identifikaci pacienta či dalších zainteresovaných osob. Okamžité řešení - Napíšete, jak byla NU na pracovišti na lokální úrovni řešena, např. zavedením bezprostředních preventivních opatření, aplikací ochranných amorfních či plošných terapeutických materiálů, záznamem do dokumentace apod. Výsledek analýzy - Napíšete, jaké byly vyvozeny důsledky z analýzy NU - důležité spíše pro lokální evidenci, než pro centrální systém hlášení NU např. u všech pacientů v riziku je nezbytné provést označení graficky a zavést polohovací záznam. Preventivní opatření - Napíšete, jaké bylo provedeno preventivní opatření, aby opakovaně nedošlo k NU (je-li možno NU v budoucnu předejít či zabránit) např. u pacienta v riziku dekubitů je nezbytná vyšší frekvence polohování, kontroly kožního krytu, aplikace ochranných amorfních či plošných terapeutických materiálů, záznamem do dokumentace apod. Závěr - Zde napíšete shrnutí NU, včetně doporučení pro klinickou praxi na lokální úrovni. Další informace - V případě potřeby možno doplnit další informace důležité pro analýzu situace či její vysvětlení k využití v rámci kořenové analýzy. 24 Tyto funkcionality nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je analýza nežádoucí události realizována dle aktuálního metodického zajištění, které by mělo být v souladu s metodikou uplatnění kořenové analýzy přípravy zprávy z kořenové analýzy. 19

20 Pacient Jméno - Zde se vypisuje křestní jméno pacienta nepovinná položka. 25 Příjmení - Zde se vypisuje příjmení pacienta nepovinná položka. Rodné číslo - Zde se vypisuje rodné číslo pacienta nepovinná položka. Číslo chorobopisu - Zde se vypisuje číslo chorobopisu v případě, že je pacient hospitalizován. Slouží ke zpětné validaci dat, k identifikaci NU nepovinná položka. Pohlaví povinná položka nezvoleno muž žena nelze specifikovat (pokud není známo, jakého pohlaví pacient, jehož se incident dotkl, je/byl a nelze zpětně zjistit). Datum narození - Zde se doplňuje ve formátu (dd.mm.yyyy) nepovinná položka. Druh poškození Tato informace identifikuje druh poškození pacienta v důsledku hlášené NU. U dekubitů existuje předpoklad fyzického postižení protože se uvádí hlavní typ postižení pokud se tedy jedná o dekubitus poškozující kůži s přechodným či trvalým postižením, je nezbytné zadat fyzické postižení. U jiných NU lze však také uvažovat o poškození psychickém, či materiálním, ale to v přesně vymezených případech (např. omezení sociálních kontaktů). Žádné - Bez jakéhokoliv poškození pacienta. Materiální - Poškození či ztráta majetku, ale také ušlý zisk nebo náklady na uzdravení. Psychické - Vychází ze způsobu a obsahu komunikace např. sorrorigenie psychické poškození pacienta způsobené sestrou. Pacient může být např. poškozen neprozřetelným či neuctivým výrokem aj. Narušení psychické pohody okolnostmi nebo událostmi, které nejsou žádoucí. Fyzické - Poškození mechanickou, chemickou, tepelnou a jinou energií, jehož rozsah překračuje odolnost těla. Narušení fyzické integrity od lehčího zranění po těžké ublížení na zdraví až usmrcení. Neznámé - Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek nežádoucí události. Takové poškození, které se nedá v danou chvíli jednoznačně určit Nepovinné položky, které by umožnily identifikaci pacienta, se zadávají pouze na lokální úrovni, na centrální úrovni jejich zpracování není možné s ohledem na zákon na ochranu osobních dat č. 101 / 2000 Sb. 20

21 Úroveň poškození 27 Evropská unie Úroveň poškození vychází z celkové metodiky platné pro hlášení NU. Riziko je identifikováno u pacienta, u nějž byl zjištěn např. dekubitus 1. stupně a je riziko dalšího poškození kůže a tkání. Skorochyba situace, kdy byl zjištěn nedostatek např. při polohování a/nebo využití antidekubitních pomůcek situace pacienta nepoškodila trvale, ale NU byla odhalena před vznikem ireverzibilních změn u dekubitů pouze u 1. stupně např. při přivezení pacienta z vyšetření dlouho nemohl změnit polohu nalezen erytém/hyperémie. Skorochybu nelze uvádět u dekubitů, které byly zjištěny ve stupni 2. a vyšším (i při tzv. přineseném dekubitu). Nepoškozující došlo k identifikaci NU, ale ta nepoškodila zdraví pacienta. Monitorován u stavů, u nichž není nutno zavést další intervence a postačí sledování. Hospitalizace je uvedena v případě, že došlo k takovému poškození, že vznikla potřeba pacienta hospitalizovat na jiném oddělení. Trvalé následky jsou uváděny u dekubitů, u nichž je zřejmé, že není možné vyhojení bez následků (3. a 4. stupeň). Ohrožení života bude uvedeno u dekubitů, které byly odhaleny jako 3. a 4. stupně a existuje podezření na celkovou dekubitální sepsi (viz vyjádření lékaře). Smrt uvést u dekubitů pouze v případě, že je zjištěna a lékařem ověřena přímá souvislost s tlakovým vředem dekubitem. Volbu Neznámé je možno využít v případě, že nebylo možno odhalit stupeň/úroveň postižení. Riziko - Událost nebo okolnosti, které by mohly vést k poškození byly odhaleny před vznikem incidentu. Skorochyba - Došlo k incidentu, ale nedotkl se pacienta (nedošlo k jeho poškození). Skorochyba = nedokonané pochybení (near miss), nedošlo k incidentu. Nepoškozující - Došlo k incidentu, který se dotkl pacienta, ale ten nebyl poškozen. Monitorován - Došlo k NU, dotkla se pacienta a bylo nutno jej monitorovat. Nutný výkon - Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta, a bylo v té souvislosti nutno provést nějaký výkon. Hospitalizace - Došlo k NU, která vedla k dočasnému poškození pacienta a bylo v té souvislosti nutno pacienta hospitalizovat, přeložit, operovat či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu. Trvalé následky - Došlo k NU, která vedla k trvalému poškození pacienta. Ohrožení života - Došlo k NU, bylo nutno provést život zachraňující výkon. Smrt - Došlo k NU, která vedla k úmrtí pacienta, nebo k tomu přispěla. 26 Klaus, H., Sarah, E., L., Ellen, C., J., Chris, T., Clemens, B. et al. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. Oxford Journals -Medicine & Health, 2005; 35(1): Následující údaje zaměřené na posouzení pacienta nejsou na centrální úrovni dostupné do doby, dokud je realizován sběr dat v agregované podobě, na lokální úrovni je úroveň poškození, typ nejvyššího poškození a další sledované parametry zadávány v souladu s taxonomickým slovníkem. 21

22 Neznámé - Není jasná situace a jak k ní došlo, ale je znám výsledek - nežádoucí událost. Taková úroveň poškození, kterou nelze v danou chvíli jednoznačně určit. 28 Diagnóza poškození Zde doplníte diagnózu, kterou lékař stanovil při zahájení terapie před vznikem NU (jedná se o původní diagnózu pacienta). Nejvyšší výkon Zahrnuje druhy výkonu, které se v případě nutnosti uskutečňují na základě následku NU. Ošetření otevřené rány - Nutnost ošetření otevřené rány lékařem. Zobrazovací vyšetření - např. RTG - Akutní provedení např. RTG, CT, MRI či UZV. Nasazení ATB - Nasazení antibiotické terapie nově v důsledku NU v rámci nové medikace. Fixace zlomeniny - Nutnost fixace zlomeniny na chirurgické ambulanci (u dekubitu irelevantní). Konzilium - Nutnost zajištění akutního konzilia z jiné kliniky (např. wound manažera, chirurga aj.). Neplánovaná (re)operace (pokud zvoleno) - Např. nutnost operace - vztahující se k NU. Jiný terapeutický výkon (pokud zvoleno) - Např. nutnost podání léčiv - vztahující se k NU. Jiný diagnostický výkon (pokud zvoleno) - Nutnost provést odběry biologického materiálu stěr z dekubitu, odběry krve ke zhodnocení zánětlivých markerů apod. - vztahující se k NU. Skóre rizika - Vyhodnocení rizik u pacienta na základě standardizovaných škál. Soběstačnost pacienta hodnocena dle vyhlášky č. 467/2012 částka 174 Sb. Pohybový režim, který má pacient uveden v dokumentaci. Pacient na propustce - Pacient propuštěn na určený časový úsek do domácího prostředí. Pacient soběstačný - Pacient soběstačný (nezávislý na péči, dítě 10 let). Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko - Pacient částečně soběstačný, schopen pohybu mimo lůžko (spolupracující dítě od 6 10 let věku), (pacient používající kompenzační pomůcky). Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko - Lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko (dítě od 2 do 6 let). Lucidní pacient zcela imobilní - Lucidní pacient zcela imobilní (dítě od 0 do 2 let). 28 Klaus, H., Sarah, E., L., Ellen, C., J., Chris, T., Clemens, B. et al. Systematic review of definitions and methods of measuring falls in randomised controlled fall prevention trials. Oxford Journals -Medicine & Health, 2005; 35(1):

23 Pacient v bezvědomí (případně delirantní stav) - Somnolence, sopor, koma, případně delirium. Pacient nesoběstačný, plně závislý na ošetřujícím personálu. Spolupráce pacienta Hodnocení míry spolupráce bylo dříve založeno na subjektivním úhlu pohledu posuzující osoby. Pro snadnější a objektivnější posouzení je východiskem zhodnocení úrovně vědomí. Jedná se o pomocnou kategorizaci. Hodnoceno dle Glasgow Coma Scale (GCS) 29 plná (GCS 15 bodů) - rozumí pokynu, vyhoví. částečná (GCS bodů) - rozumí pokynu, vyhoví selektivně. minimální (GCS 12-9 bodů) - nerozumí všemu, vyhoví selektivně. žádná (GCS 8-3 bodů) - porucha vědomí, nerozumí, nevyhoví. Psychický stav Posouzení psychického stavu je důležité s ohledem na možnost sebepoškození, frikčních lézí a drobných traumat. Jednoduchá identifikace kategorií vychází z posouzení celkové reaktivity jedince (je vhodné, aby v případě nejistoty provedly posouzení dvě osoby). U seniorů lze využít MMSE. Orientovaný/klidný - Pacient orientován osobou, časem, místem. Klidný, bez psycho-motorického neklidu. Dezorientovaný/klidný - Pacient dezorientován v jedné z oblastí osoba, místo, čas (zmatený = dezorientovaný). Např. u pacienta s Alzheimerovou demencí. Dezorientovaný/neklidný - Pacient dezorientován v jedné z oblastí osoba, místo a čas, s psycho-motorickým neklidem (zmatený=dezorientovaný). Např. delirantní stav. Úzkostný - Patří k neurotickým poruchám. Zahrnuje fobie a několik forem nadměrné úzkosti a strachu, které nastupují náhle a brání vykonávání běžných denních činností. Apatický - Apatii můžeme definovat jako kompletní nedostatek citu a motivace např. pacient, který rezignoval a odmítá nadále spolupracovat a léčit se. Depresivní - Stav psychiky projevující se dlouhodobě pokleslými náladami pacienta. Agresivní - Sklon k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob. 29 Teasdale G, Allen D, Brennan P, McElhinney E, Mackinnon L. The Glasgow Coma Scale: an update after 40 years. Nursing Times 2014; 110:

24 Nutriční stav dle BMI Evropská unie Hodnocení nutričního stavu odpovídá BMI. V případě, že není hodnocení prováděno, lze zadat volbu neznámá hodnota. Hodnoceno dle Body Mass Index: Tabulka 3: Klasifikace hodnoty BMI 30 BMI < 18,5 kg/m 2 Podváha Klasifikace 18,5 24,9 Normální váha 25,0 29,9 Nadváha 30,0 34,9 Obezita 1. stupně 35,0 39,9 Obezita 2. stupně 40,0 Obezita 3. stupně Předchozí postižení, komplikace zdravotního stavu Pro posouzení vstupního stavu pacienta je nutné posoudit také jeho celkový stav a omezující faktory. V případě výskytu více než jednoho postižení, uvedou se v popisu analýzy. Postižení smyslová zdánlivě s dekubity nesouvisí, ale při jejich výskytu může být ovlivněna schopnost signalizace problému pacientem a tím vyšší riziko vzniku dekubitu. Žádné - Bez jakýchkoliv předchozích postižení a komplikací zdravotního stavu v anamnéze. Fyzické porucha hybnosti - Např. z důvodu zlomeniny, z důvodu hemiplegie u pacientů s cévním onemocněním mozku, amputace dolní končetiny aj. Psychické neklid/apatie - Např. u pacienta s Parkinsonovou demencí, jiným psychickým onemocněním aj. Smyslové řeč - Např. němý pacient, dysartrie, globální afázie, senzorická nebo motorická porucha řeči aj. Smyslové sluch - Např. hluchoněmý pacient, s nedoslýchavostí, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (naslouchadlo) aj. Smyslové zrak - Např. pacient s úplnou slepotou, slabozrakostí, šedým zákalem, ale i pacient využívající kompenzační pomůcky (brýle, čočky) aj. 31 Informován o NU Ano - ano, o NU byl informován pacient Ne - ne, o NU nebyl informován pacient 30 World Health Organization. Body mass index BMI WHO. [online], [cit ]. Dostupné z: 31 Vassallo, M., Vignaraja, R., Sharma, JC. et al. Predictors for falls among hospital in patients with impaired mobility. Journal of the Royal Society of Medicine, 2004; 97(6):

25 Hospitalizace jako následek NU Zdravotnické zařízení - Vyberte zdravotnické zařízení hospitalizace podle názvu, IČO nebo výběrem z celého číselníku; v případě vlastního zdravotnického zařízení klikněte v aplikaci ereg SHNU na tlačítko Vlastní ZZ. Vyberte pracoviště zdravotnického zařízení (pracoviště definovaná pro zdravotnické zařízení v NRPZS). Pracoviště - Kód pracoviště/oddělení dle Národního registru poskytovatelů zdravotních služeb (NRPZS) vyberete z dostupné nabídky. U každého zdravotnického zařízení se nabízí pouze ta pracoviště/oddělení, která PZS definoval v NRPZS. Vybírejte podle hlavní odbornosti pracoviště/oddělení. Pokud existují např. dvě oddělení interní, mezi kterými nelze rozlišit, popište slovně v následující položce. Pozn.: za pracovištěm písmeno = ambulance, za pracovištěm číslice = oddělení (dle definic NRPZS). Upřesnění pracoviště - Nepovinná doplňková slovní identifikace pracoviště zjištění. V případě výskytu identického oddělení, lze více specifikovat (např. Interní - 7 JIP -> stanice A/B). Odbornost VZP - Uveďte odbornost dle nabídky (číselník VZP). Začátek hospitalizace od - Počáteční datum hospitalizace. Konec hospitalizace do - Konečné datum hospitalizace. Upřesnění hospitalizace Prodloužení na stejném odd. Překlad na jiné odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro stejnou dg. na jiném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na stejném odd. Neplánovaná rehospitalizace pro jinou dg. na jiném odd. Přijímací diagnóza - Vyberete diagnózu z nabídky dle MKN, která vznikla jako důsledek NU a byla příčinou pro prodloužení původní hospitalizace či rehospitalizace u pacienta již hospitalizovaného, nebo v případě vzniku NU v ambulantním provozu příčinou hospitalizace nové. Datum výkonu - Uvedete datum výkonu, pokud byl nutný. Revize - Kontrola revidovaných údajů je důležitá pro lokální evidenci a zpětnovazební mechanismy. Má výukový účel pro správné kódování a zaznamenání NU zpětná vazba. Položky níže zadává revizor v NSHNU. Revidovaný druh poškození. Revidovaný stupeň poškození. Revidované upřesnění hospitalizace. Revidovaný nejvyšší výkon. 25