Zdroje energie a jejich role v různých fázích kritického stavu. Luboš Sobotka III. interní klinika Lékařská fakulta Karlova universita Hradec Králové

Transkript

1 Zdroje energie a jejich role v různých fázích kritického stavu Luboš Sobotka III. interní klinika Lékařská fakulta Karlova universita Hradec Králové

2 Co jíme? Cukry Tuky Bílkoviny

3 Cukry a bílkoviny Krevní oběh

4 Tuky MCFA LCFA

5 Příjem a výdej energie Čas

6 Příjem a výdej energie příjem Intermitentní děj Dny-týdny Dny-týdny výdej Kontinuální děj Čas

7 Stav po příjmu potravy Příjem Cukry Bílkoviny Tuk Bílkoviny Glykogen Tuk Oxidace H 2 O + CO 2 + Teplo + ATP Tukové zásoby

8 Tukové zásoby po příjmu potravy Jecquier E. and Tappy L. Physiol. Rev. 1999

9 Zánětlivá odpověď na poškození Poškození a mikrobiální invaze zánět Obrana před invazí

10 Zánětlivá odpověď je základní reakcí na tkáňové poškození Isobe Y et al, 2012

11 Zánětlivá odpověď katabolický proces který spotřebovává vlastní tělesné rezervy

12 Systémový zánět potlačuje proces hojení Den 9 Rána na boltci Kontrola Popáleninové trauma Den 21 Zins et al. Journal of Inflammation 2010

13 Hojení a imunitní reakce (anabolismus) je následnou reakcí po akutní zánětlivé reakci Isobe Y et al, 2012

14 Anabolická reakce v oblasti zánětu i během hojení Potřeba substrátů

15 Katabolické a anabolické reakce

16 ATP Katabolické a anabolické reakce

17 ATP Katabolické a anabolické reakce

18 Oxidace & redukce A e - e - Redukce látky A B Oxidovaná látka B Katabolismus Anabolismus A e - e - B Oxidovaná látka A Redukovaná látka B

19 Anabolická reakce v oblasti zánětu i během hojení Potřeba NADPH

20 VCO2

21 VCO2

22 VCO 2 Není spotřeba kyslíku RQ=VCO 2 /VO 2

23 laktát

24 Obrat glukózy v kritickém stavu není možno inhibovat běžnými dávkami tohoto substrátu 20 Fasting Glucose 15 Mmol.kg -1.min EGP Healthy EGP ICU patients Chiorelo R. & Tappy L.

25 Endogení (jaterní) produkce glukózy [g.kg -1.day -1 ] Zdraví jedincí Kriticky nemocní Celonoční hlad ~ Dlouhé hladovění ~ Postprandiální ~ Tappy L Basics in Clinical Nutrition

26 200 miu/l 2000 miu/l 200 miu/l 2000 miu/l

27 Tolerance, oxidace a neoxidativní metabolismus glukózy vliv hladovění clamp 1. fáze 2.8j/kg/min Před den 8. den 31 Rychlost podání Oxidace Neoxidativní metabolismus

28 Tolerance, oxidace a neoxidativní metabolismus glukózy vliv hladovění clamp 2. fáze 28j/kg/min Před den 8. den 31 Rychlost podání Oxidace Neoxidativní metabolismus

29 Organismus není parní stroj Glukóza není hlavní palivo

30 Stresová reakce periphery AA 200 g glucose liver gluconeo -genesis glucose g glycogen ketogenesis FA g + glycerol Ischemia & inflammation fat Lactate & alanine

31 Jak živíme nemocné na JIP?

32 Podvýživa na JIP 100% = 1738 ±388 kcal/d 23.8 ±5.7 kcal/kg a d Heyland DK et.al, Clinical Nutrition 2015

33 Nebezpečí vyššího příjmu výživy?

34 Energetický výdej a relativní příjem energie retrospektivní studie 1171 nemocných Zusman O. et. al., Critical Care 2016

35 Energetický výdej a relativní příjem energie retrospektivní studie 1171 nemocných Zusman O. et. al., Critical Care 2016

36 Energetický výdej a relativní příjem energie retrospektivní studie 1171 nemocných Zusman O. et. al., Critical Care 2016

37 Výskyt infekcí (pozitivních hemokultur) a parenterální příjem energie Dissanaike S. et. al., Critical Care 2007

38 Výskyt infekcí (pozitivních hemokultur) a parenterální příjem energie Dissanaike S. et. al., Critical Care 2007

39 Jak plánovat příjem energie?

40 Zlatý standard Indirektní kalorimetrie?

41 Načasování nutriční podpory na JIP Universální doporučení? Berger MM, Pichard C, Critical Care 2012

42 Indirektní kalorimetrie nemusí poskytovat potřené informace v rutinní praxi

43 Bilance energetických substrátů u nedonošených dětí 40 kcal/kg/d 8 kcal/kg/d Dene SC 2001

44 VCO 2 Není spotřeba kyslíku RQ=VCO 2 /VO 2

45 Pokles oxidace glukózy je podmínkou pro anabolismus

46 Crabtree effect - Popisuje stav kdy rostoucí kvasinky produkují alkohol za aerobních podmínek, a dostačeného přívodu kyslíku. - Podobný stav byl popsán u rychle rostoucích tkání.

47 Metabolismus Glucose-6-fosfátu (G-6-P) NADPH + H + Antioxidace Redukující prostředí PPP Ribose-P DNA, RNA Fructose-6-P Glyceraldehyde-3-P G-6-P Fructose-6-P Glycolysis Pyruvate Lactate TCA Oxidace glukózy CO 2 H 2 O Cataplerosis Kompletní oxidace glukózy Glykolýza & gluconeogenesa Glutamate Arginine Aspartate Substráty Krepsova cyklu - Katapleróza Syntetická a anaplerotická role v pentózovém cyklu

48 Nebezpečí glukózy?

49 PCO2 v krvi [kpa] 12 PCO 2 vs. kumulovaná dávka glukózy P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P Kumulovaná dávka glukózy [g]

50 Oxidace glukózy v sepsi Infuze glukózy [mg.kg -1.day -1 ] Burke et. al., Ann. Surg 1979

51 ALT v krvi [µkat/l] 14 ALT vs. kumulovaná dávka glukózy P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P Kumulovaná dávka glukózy [g]

52 Hladina TAG v plasmě [mmol/l] Hladina TAG vs. kumulovaná dávka glukózy P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P Kumulovaná dávka glukózy [g]

53 Co dělat?

54 Jaký je cíl nutriční podpory? Krátkodobé cíle Dlouhodobé cíle

55 Jaký je cíl nutriční podpory? Rehabilitace a opuštění nemocnice po vlastních nohou

56 Jecquier E. and Tappy L. Physiol. Rev. 1999

57 Nárůst svaloviny Cvičení 4 x týdně g bílkovin denně 4 kg svalové tkáně za 4 týdny

58 Nárůst svaloviny Cvičení 1-2 x denně g bílkovin Nárůst svalové hmoty

59 Závěry: Potřeba a zastoupení substrátů se mění během pobytu na JIP Indirektní kalorimetrie má velké limity pro rozpis výživy Při rozpisu výživy je třeba brát v úvahu především cíle nutriční podpory Pečlivé a pravidelné sledování nemocného je nezbytné Riziko tzv. overfeedingu je asi přeceňováno Glukóza není pouze energetický substrát

60 Děkuji za pozornost