Proč se nám nedaří. Luboš Sobotka 3. interní gerontometabolická klinika Lékařská fakulta UK & Fakultní nemocnice Hradec Králové

Transkript

1 Proč se nám nedaří. Luboš Sobotka 3. interní gerontometabolická klinika Lékařská fakulta UK & Fakultní nemocnice Hradec Králové

2 Vztah mezi stavem výživy a prognózou nemocného je důležitý u kriticky nemocných jedinců vyžadujících chronickou intenzivní péči. Nemocného, který překoná život ohrožující fázi kritického onemocnění, čeká prolongovaná hospitalizace s mnoha komplikacemi a závislostí na přístrojích.

3 Následuje překlad do LDN

4 Proč se nám nedaří?

5 Proč se nám nedaří? Nekriticky věříme EBM a klinickým studiím ve výživě Věříme magickým střelám nevěříme patofyziologii a metabolismu Špatně definované cíle výživy Lineární způsob myšlení

6 Proč se nám nedaří? Nekriticky věříme EBM a klinickým studiím ve výživě Věříme magickým střelám nevěříme patofyziologii a metabolismu Špatně definované cíle výživy Lineární způsob myšlení

7 Evidence Based Medicine Randomizované studie Meta-analýzy Dej to všem!!!

8

9

10

11 Outcome Based Medicine Co chci docílit Znalost metabolismu (názory se mění) Přemýšlej leč a sleduj!!!

12 Severoirští hladovkáři Všichni až na jednoho zemřeli mezi dny

13 Severoirští hladovkáři Postřelen před hladovkou

14 Stádia hojení rány: Trauma/Nemoc Srážení krve Časný zánět Pozdní zánět: Nárůst biomasy/buněk Remodelace Beans et al 2003

15 Hojení rány anabolický proces utilizující vlastní rezervy

16 imobilizace imobilizace & sepse Mapa 537 genů ve svalech kontrolních a septických selat Chmokiny Kinázy Transkripce Oxidace HSP Sarkoméry Aare S, et al. 2014

17 Flux aminokyselin kontrola 24 h endotoxemie Bruins et al 2003

18 Tělesné složení po pobytu na JIP

19 Svalová síla po pobytu na JIP

20 Podvýživa & nemoc Podvýživa

21 Rozvoj otoku souvisel se ztrátou schopnosti mobilizovat aminokyseliny Jahoor F et al. Am J Clin Nutr 2005

22 Plasmatické aminokyseliny Jahoor F et al. Am J Clin Nutr 2005

23 Proč se nám nedaří? Nekriticky věříme EBM a klinickým studiím ve výživě Věříme magickým střelám nevěříme patofyziologii a metabolismu Špatně definované cíle výživy Lineární způsob myšlení

24 Hledání magické střely

25 Glutamin u akutní pankreatitidy Asrani V, et al 2013

26 Glutamín na ICU - redox study - Heyland D, et al 2013

27 Vliv glutamínu na ICU mortalitu - porovnání studií v čase - Fadda V, et al 2013

28 800,0 Aminogram - glutamin 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 Sobotka L, et al. 1998

29 800,0 Aminogram - glutamát 700,0 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100,0 0,0 Sobotka L, et al. 1998

30 ml/min Plasma GLU a GLN clearance GLU ALA-GLN GLU 92.6 umol/min GLU 19.6 umol/min GLN 64.0 umol/min GLU 92.6 umol/min GLU 19.6 umol/min GLN 64.0 umol/min 2 hod. 7 dní Sobotka L, et al. 1998

31 Hledání magické střely

32 Hledání magické střely Arthur RH van Zanten

33 Proč se nám nedaří? Nekriticky věříme EBM a klinickým studiím ve výživě Věříme magickým střelám nevěříme patofyziologii a metabolismu Špatně definované cíle výživy Lineární způsob myšlení

34 Jaký je cíl nutriční podpory? Krátkodobé cíle Dlouhodobé cíle

35 Enterální výživa vs parenterální výživa u akutní pankreatitidy infekční komplikace mortalita Mc Clave et al 2008

36 Příjem energie na JIP Sullivan DH. et al, 1999

37 Umělá výživa na JIP Nasogastrická nebo nasojejunální sonda PEG Parenterální výživa Nutriční podpora nesmí bránit tělesné aktivitě!

38 Imobilizace potlačuje proteosyntézu Klid na lůžku potlačuje proteosyntézu stimulovanou podáním aminokyselin Biolo et al 2004

39 Tloušťka svalu a oxidační stress vliv imobilizace u dobrovolníků - Agostini F, et al. 2010

40 Ukládání tuků je patrné za hyperkalorických podmínek Jecquier E. and Tappy L. Physiol. Rev. 1999

41 Role fyzické aktivity Fyzický tréning zvyšuje proteosyntézu Short KR et al. Am J Physiol 2004

42 Svalová síla u septických krys vliv aktivity EDL lýtko Renaud G. et al, 2013

43 Aktin a myozin u septických krys vliv aktivity myozin aktivita myozin klid aktin aktivita aktin klid Renaud G. et al, 2013

44 Nárůst svaloviny Cvičení 4 x týdně g bílkovin denně 4 kg svalové tkáně za 4 týdny

45 Nárůst svaloviny Cvičení 1 2x denně g bílkovin Nárůst svalové hmoty

46 Příjem bílkovin Doporučený příjem bílkovin g kg -1 d -1 Nitenberg G et al g bílkovin 500 g masa

47 1500 kcal 90 g protein CHO 300 kcal 18 g protein 30.5 CHO 60 g Lipid 625 ml 12 g Lipid

48 Umělá výživa na JIP Nutriční podpora & aktivita

49 Zánět nízké intenzity Zhoršuje svalovou proteosyntézu po jídle M. Balage et al. 2009

50 Stress & reparace Katabolismus & anabolismus Katabolismus (vyčerpání, trauma, sepse ) uvolnění intracelulárních elektrolytů K P Mg Anabolismus (buněčná reparace, růst ) nasávání intracelulárních elektrolytů

51 Rozvoj hypofosfatemie u mentální anorexie po realimentaci 1,4 1,2 1 mmol/l 0,8 0,6 0,4 0, den

52 Realimentační syndrom Rychlé podání nutriční podpory bez fosforu parestézie křeče arytmie a svalová paralýza smrt

53 Stress & reparace Stress Retence Na udržení cirkulujícího objemu Ztráta K, Mg, P katabolická reakce Reparace Mobilizace a vylučování sodíku Zvýšená potřeba anabolických elektrolytů

54 Výživa a elektrolyty Stress Výživa obtížně zabrání anabolismu Potlačení katabolismu - nízká potřeba K, Mg, P Reparace Výživa má navodit anabolismus Zvýšené dodání K, Mg, P & omezení Na

55 Proč se nám nedaří? Nekriticky věříme EBM a klinickým studiím ve výživě Věříme magickým střelám nevěříme patofyziologii a metabolismu Špatně definované cíle výživy Lineární způsob myšlení

56 Máme normalizovat všechny hodnoty?

57 Moderní pojetí buňky Svět není lineární

58 Přežití septických krys [%] control se psis se psis & low Ca se psis & high Ca Zaloga GP et al ČSARIM Olomouc 2.. říjen 2014

59 Sepse & kosterní sval Kontrola Sepse Williams A. at al 1999

60 Centrální pontijní myelinolýza Osmotický demyelinizační syndrom léčba hyponatremie Příznaky Porucha motorických funkcí Spastická kvadruparéza Pseudobulbární sy. MRT Mentální postižení konfůze kóma a smrt Path. anatomy Laureno et al. 1997

61 Zajištění nemocného antibiotiky

62 Historie GIT microbiota během hospitalizace Buelow E. et al 2014

63 Hepatic abscess Drainage & Hyiodine 20 days Congress RSPEN Moscow

64 Proč se nám nedaří?

65 Proč se nám nedaří? Nemoc není lineární Podvýživa Ztráta svaloviny Ztráta aktivity Zánět Akutní onemocnění

66 Jakmile lidé začnou věřit, že mají absolutní jistotu, aniž si to ověřili skutečností, dospějí tomu, že si osobují vševědoucnost bohů. Měli bychom myslet častěji na slova Olivera Cromwella: Žádám vás při útrobách božích, připusťte, že se můžete mýlit. Jacob Bronowski Osvětim místo kam sypali nacisté popel svých obětí

67 Toto není náš cíl

68 Pouze nemocný, který odchází z nemocnice byl ve skutečnosti vyléčen.

69 Děkuji za pozornost