Dyssynchronie - kosmetický problém nebo život ohrožující stav? MUDr. Václav Zvoníček FN u sv. Anny v Brně

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Dyssynchronie - kosmetický problém nebo život ohrožující stav? MUDr. Václav Zvoníček FN u sv. Anny v Brně"

Marian Kovář
před 5 lety
Počet zobrazení:

1 Dyssynchronie - kosmetický problém nebo život ohrožující stav? MUDr. Václav Zvoníček FN u sv. Anny v Brně

2 úroveň a rychlost vzestupu a tlaku nedostatečná podpora (flow dysynchronie), pomalý/rychlý rise time (ramp) spouštění auto trigger neefektivní trigger ukončení dechu předčasné pozdní

3 ineffective inspiratory effort neefektivní spouštění dechu

4 neefektivní spouštění dechu ineffective inspiratory effort Klinický obraz Inspirační úsilí nespouští mechanický dech Poznatelné z pozorování pacienta Křivky na ventilátoru Zakřivení křivky průtoku a tlaku směrem k základní ose během výdechu

5 neefektivní spouštění dechu

6 neefektivní spouštění dechu ineffective inspiratory effort

7 Analýza shluků (Clusters) asynchronií typu ineffective efforts (IEs) u 111 pacientů na UPV Shluky a události (Events) jsou periody vyšší frekvence neefektivně spouštěných dechů Novinka: nebyl vyhodnocován jen Index asynchronií

8 Přítomnost shluků neefektivně spouštěných dechů (Event) byla spojena s delší UPV a vyšší mortalitou Index asynchronií nekoreloval s výsledkem

9 neefektivní spouštění dechu nízký drive, critical illness polyneuromyopathy, myastenie sedace vysoká rezistence a compliance dynamická hyperinflace, PEEPi (autopeep) Maximální citlivost triggeru, který ještě nepůsobí autotriggering Snížení autopeep: 1. snížení podpory ( na řízené ventilaci TV) 2. prodloužení expiria, vyšší Esens 3. rychlejší nástup tlaku ( rise time) 4. přidat externí PEEP 5. snížení sedace, alkalemie 6. bronchodilatace, odsátí sekretů

10 Autotriggering

autotriggering Klinický obraz Mechanický dech bez inspiračního úsilí Nepoměr mezi dechovou frekvencí ventilátoru a pacienta Křivky na ventilátoru Není pokles tlaku před mechanickým

11 autotriggering Klinický obraz Mechanický dech bez inspiračního úsilí Nepoměr mezi dechovou frekvencí ventilátoru a pacienta Křivky na ventilátoru Není pokles tlaku před mechanickým dechem Maximální inspirační průtok je redukován, protože chybí pacientovo úsilí Inspirační časová konstanta je rozdílná u pacientem triggrovaného dechu a u auto- triggerovaného dechu

12 autotrigger

Autotriggering Autotriggering je běžný fenomén během UPV Dechová frekvence je zvýšená o samospouštěné dechy Přidané dechy působí Hyperventilaci Respirační alkalózu Hyperinflaci Dysfunkci bránice

13 Autotriggering Autotriggering je běžný fenomén během UPV Dechová frekvence je zvýšená o samospouštěné dechy Přidané dechy působí Hyperventilaci Respirační alkalózu Hyperinflaci Dysfunkci bránice Atrofie bránice u mozkově mrtvých Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, Zhu J, Sachdeva R, Sonnad S, Kaiser LR, Rubinstein NA, Powers SK, Shrager JB. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med Mar 27;358(13): Pozdní stanovení mozkové smrti- autotriggerovaný dech je považován za dechovou aktivitu

autotriggering artefakty snižující Paw voda v okruhu leak v okruhu škytavka kardiogenní oscilace nižší drive nízká rezistence a poddajnost hyperdynamická

14 autotriggering artefakty snižující Paw voda v okruhu leak v okruhu škytavka kardiogenní oscilace nižší drive nízká rezistence a poddajnost hyperdynamická cirkulace Ke snížení autotrigeru: snížení sedace korekce alkalózy snížení tlakové podpory (PS) odsátí z trachey minimalizace leaku v okruhu přepnutí na tlakový trigger

15 PŘEDČASNÉ NEBO POZDNÍ UKONČENÍ DECHU CYCLING OFF

16 předčasný pozdní

17 Předčasné ukončení vede ke zvýšení dechové práce Pozdní ukončení dechu vede k hyperinflaci a je spojeno s neúčinným spouštěním dechu u COPD pacientů Řešení: nastavení výdechového triggeru u PSV, E sens Ti Ti

18 ASYNCHRONIE = DYSKOMFORT A DUŠNOST

20 Vysoká nebo nízká ventilační podpora vede k dyskomfortu

21 Double cycling Double triggering Reverse triggering

22 Double triggering Klinický obraz Dva mechanické dechy spuštěné jedním nádechem Křivky na ventilátoru Na tlakové nebo křivce průtoku jsou viděny dva dechy

23 Double trigger ukázka

24 double triggering dva cykly po sobě oddělené krátkým expiriem..nízká poddajnost vede k předčasnému přepnutí na expirium, protože průtok je dosažen rychle a expiriační fáze založena na průtoku začíná, když se pacient stále nadechuje (předčasné cyklování)..

25 Breath stacking in patients ventilating with low tidal volume Double trigger Dva dechy na ventilátoru!!! Křivka není na ventilátoru Pacient dostal dvojitý objem v jednom dechu Writing Group for The Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. Effect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (peep) vs low peep on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA. doi: /jama

26 Analyzováno 9,6 milionů dechových cyklů, 67 pacientů Automatické vyhodnocení Automatický rozpoznání double triggering dechů

27 PCV double cycling VCV double cycling VCV DF double cycling Flow (L/min) RT in PCV Reverse PT in PCV Patient trigger RT in VCV Reverse PT in VCV Patient trigger RT in VCVDF Reverse PT in VCVDF Patient trigger Paw (cmh2o) x dechový objem v jednom dechu Volume (ml) t (sec) t (sec) t (sec) t (sec) t (sec) t (sec) de Haro C, et al. Asynchronies in the Intensive Care Unit (ASYNICU) Group. Double Cycling During Mechanical Ventilation: Frequency, Mechanisms, and Physiologic Implications. Crit Care Med Sep;46(9):

28 Nejnižší frekvence dvojitých dechů při objemově řízené ventilaci Vyšší dechový objem při dvojitém cyklování bez ohledu na ventilační režim Není rozdíl mezi double triggering a revers triggering Vyšší Ppeak během VCV

29 double cycling (DC), reverse triggering dvojité cyklování, zpětné spouštění DC není častý, ale u všech různá frekvence u pacientů, variabilní výskyt v čas v čase Delší Ti a vyšší špičkový průtok( peak flow) vede k menšímu počtu Double Cycling lepší shoda Ti neurálního a Ti přístrojového Nízký špičkový tlak při VCV zvyšoval frekvenci dvojitého cyklování asi jako nepokryté ventilační požadavky flow asynchrony Při PCV opačně : při vyšším Ppeak bylo více DC rychlý pokles průtoku odráží nepokryté ventilační požadavky a flow asynchrony Specifická opatření: zvýšení Ti ventilátoru PSV nebo PAV sedace a relaxace při velmi zvýšeném TV Velká proporce DC- typu reverse triggering, třetina všech DC Pozorovatelné i hluboké sedace

30 Dvojité spuštění Double (multiple) triggering dva dechy spuštěny po sobě velká inspirační aktivita svalů nízká podpora při nízké poddajnosti vysoký Esens krátké inflace snížit Esens zvýšit tlakovou podporu (PS) pomalejší vzestup tlaku Úprava délky inspiria (průtoku) u řízené ventilace

31 Reverse triggering Klinický obraz Pasivní inflace, která vyvolá inspirační úsilí Objevuje se u hluboce sedovaných Obtížné poznat klinicky, jednoduší je ezofageální katetr Křivky na ventilátoru Zkroucení křivek tlaku a průtoku po začátku dechu spouštěného ventilátorem

32 Reverse triggering

33 není plateau inflace v dependentních částech snížena inflace v dependentních částech zvýšena Pendelluft

34 Reverse triggering zhoršuje postižení plic: 1. Pokles pleurálního tlaku 2. Pokles je špatně přenášen po celém povrchu bránice a je omezen jen na dependentní část plíce ( solid like ) 3. Vysoký distenzní tlak vysaje vzduch z horních části plic, nebo z trachey nebo z VENTILÁTORU. 4. V dependentní čísti dojde k hyperinflaci 5. Reverse triggerimg tak způsobí lokálně v dependentní části roztažení plic ekvivalentní 15 ml/kg Revers triggering nemusí být rozpoznán bez křivky ezofageálního tlaku

35 Reverse triggering vagální reflex u sedovaných fixovaný poměr k mechanickému dechu uvěznění dechu vede k neefektivnímu úsilí nebo zvýšenému dechovému objemu nebo spuštění dalšího dechu? svalová relaxace úprava frekvence a TV

36 Asynchronie a mortalita

37 Asynchronie pacientů s ventilátorem jsou běžné a vyskytují se po celou dobu ventilace Největší výskyt během pracovní doby Objevují se i u zdánlivě apnoických pacientů, kteří mají ventilátorem spouštěné dechy Asynchronie jsou spojeny s vyšší mortalitou 50 pacientů, 8,7 milionů dechů Potenciální mechanismus: neefektivní kontrakce svalů s uvolněním proinflamačních cytokinů a poškozením svalů Vztah mortality a asynchronie je mechanistický a spekulativní, jsou nutné další studie (možná jsou jen biomarker jiné systémové kompromitace stavu) Asynchronie působí i jiné známé faktory dlouhodobých neuropsychických změn Dušnost, Strach, Hlad po vzduchu Blanch L, Villagra A, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Luján M, García-Esquirol O, Chacón E, Estruga A, Oliva JC, Hernández-Abadia A, Albaiceta GM, Fernández-Mondejar E, Fernández R, Lopez-Aguilar J, Villar J, Murias G, Kacmarek RM. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med Apr;41(4):633-41

38 Asynchronie se vyskytují se po celou dobu ventilace u všech režimů Blanch L, Villagra A, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Luján M, García-Esquirol O, Chacón E, Estruga A, Oliva JC, Hernández-Abadia A, Albaiceta GM, Fernández-Mondejar E, Fernández R, Lopez-Aguilar J, Villar J, Murias G, Kacmarek RM. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med Apr;41(4):633-41

39 Prevalence asynchronií Mortalita Blanch L, Villagra A, Sales B, Montanya J, Lucangelo U, Luján M, García-Esquirol O, Chacón E, Estruga A, Oliva JC, Hernández-Abadia A, Albaiceta GM, Fernández-Mondejar E, Fernández R, Lopez-Aguilar J, Villar J, Murias G, Kacmarek RM. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med Apr;41(4):633-41

40 Dyssynchronie - kosmetický problém nebo život ohrožující stav? Asynchronie vedou k dyskomfortu, dušnosti, stresu, bolesti Existují nové důkazy, že neefektivní spouštění dechu a nově popsané typy asynchronií, jako je double cycling (DC) a reverse triggering vedou k traumatické ventilaci a jsou spojeny s delší UPV a potenciálně vyšší mortalitou.

Podobné dokumenty

MUDr. V Zvoníček Ph.D. ARK, FN u sv. Anny

MUDr. V Zvoníček Ph.D. ARK, FN u sv. Anny 64 letý muž, přijatý na JIP s těžkou komunitní pneumonií, kuřák (30 cigaret/den), 65 kg váha, bez uváděného předchozího plicního onemocnění. Při přijetí intubován