Gastrický reziduální objem jaký má klinický význam?

Transkript

1 Gastrický reziduální objem jaký má klinický význam? Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita Opava IX. kongres ČSIM, Hradec Králové,

2 Gastrický reziduální objem jaký má klinický význam? Igor Satinský Mezioborová JIP, Nemocnice Havířov Slezská univerzita Opava IX. kongres ČSIM, Hradec Králové, Žádný možný střet zájmů

3 Proč měřit GRV? porucha motility GIT u kriticky nemocných je častá zpožděné vyprazdňování žaludku u 50% pacientů na umělé plicní ventilaci u 80% pacientů se sepsí, popáleninami, s polytraumatem GRV je ukazatelem dysfunkce žaludku a jeho měření snižuje riziko aspirace a pneumonie

4 Proč měřit GRV? porucha motility GIT u kriticky nemocných je častá zpožděné vyprazdňování žaludku u 50% pacientů na umělé plicní ventilaci u 80% pacientů se sepsí, popáleninami, s polytraumatem Ukleja A.: Nutr Clin Pract, 2010, 25: Lopez-Herce J.: Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009, 12: Gungabissoon et al: JPEN 2014 GRV je ukazatelem dysfunkce žaludku a jeho měření snižuje riziko aspirace a pneumonie

5 Proč měřit GRV? porucha motility GIT u kriticky nemocných je častá zpožděné vyprazdňování žaludku u 50% pacientů na umělé plicní ventilaci u 80% pacientů se sepsí, popáleninami, s polytraumatem GRV je ukazatelem dysfunkce žaludku a jeho měření snižuje riziko aspirace a pneumonie

6 Metodologie měření jak? aspirací Janetovou stříkačkou spádově kdy? co 4-6 hodin: 30 min po zastavení aplikace výživy po nočním lačnění nezávisle na výživě vliv polohy pacienta nazogastrické sondy

10 Obsah žaludku kinetika vyprazdňování žaludku u zdravých dobrovolníků Dubois A, 1998

11 Obsah žaludku kinetika vyprazdňování žaludku při poruše vyprazdňování Dubois A, 1998

12 Obsah žaludku kinetika vyprazdňování žaludku při nadměrné sekreci Dubois A, 1998

13 Denní objem sekrece sliny: 1,5 2 l žaludek: 2 2,5 l pankreas: 1 2 l játra: 0,5 1 l celková produkce: 5 7,5 l/d produkce u intubovaných pacientů

14 Klinické vyšetření distenze břicha nepřítomnost peristaltiky břišním dyskomfort zvýšený odpad do NG sondy nauzea/zvracení intolerance stravy subjektivní potíže

15 Na co reagují sestry? distenze břicha 88% nepřítomnost peristaltiky 78% břišním dyskomfort 78% zvýšený odpad do NG sondy 97% nauzea/zvracení 79%/86% Metheny NA et al., Am J Crit Care, 2012

16 Na co reagují sestry? distenze břicha 88% nepřítomnost peristaltiky 78% břišní dyskomfort 78% zvýšený odpad do NG sondy 97% nauzea/zvracení 79%/86% Metheny NA et al., Am J Crit Care, 2012 (národní studie: sester na ICU)

17 Na co reagují sestry? distenze břicha 88% nepřítomnost peristaltiky 78% břišní dyskomfort 78% zvýšený odpad do NG sondy 97% nauzea/zvracení 79%/86% Metheny NA et al., Am J Crit Care, 2012 (národní studie: sester na ICU)

18 Kdy přestávají krmit? GRV 100ml 9% GRV 150ml 15% GRV 200m 37% GRV 250ml 24% GRV 500ml 13% Metheny NA et al., Am J Crit Care, 2012 (národní studie: sester na ICU)

19 Kdy přestávají krmit? GRV 100ml 9% GRV 150ml 15% GRV 200m 37% GRV 250ml 24% GRV 500ml 13% Metheny NA et al., Am J Crit Care, 2012 (národní studie: sester na ICU)

20 A jak reagují lékaři? frekvence měření: 1 6/den způsob: aktivní sání pasivní sběr přerušení výživy před měřením: 2 9 hod jaký je hraniční objem a jaká je reakce: když je GRV velký: přechod na postpylorickou aplikaci GRV > 300ml: snížení EV, častější měření GV GRV < ml: beze změny aplikace i měření neexistují SOP Fruhwald S.: Gastric residuals facts and fiction, ESPEN 2014

26 Studie a doporučení 6 x denně 4 x denně variabilní algoritmus 6 hod 10 hod 4 hod 12 hod neměřit Metheny NA, Am J Crit Care, 2008 Reignier JM, JAMA, 2013 Montejo JC, Int Care Med, 2010 Acosta-Escribano J, Int Care Med 2010 Soroksky A, Isr Med Assoc J, 2010 Mentec H, Crit Care Med, 2001 Reignier JM, JAMA, 2013

27 Proč vlastně měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí

28 Proč vlastně měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí Am J Crit Care, 2008 Nov;17(6):512-9 Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE.

29 Proč vlastně měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí Am J Crit Care, 2008 Nov;17(6):512-9 Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE.

30 Proč vlastně měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí Am J Crit Care, 2008 Nov;17(6):512-9 Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. Heart & Lung, 2004,33:

31 Gastrický reziduální objem Am J Crit Care Nov;17(6):512-9; quiz 520. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. 206 kriticky nemocných pacientů sondová gastrická výživa měření GRV co 4 hod (60 ml stříkačka) aspoň 150ml aspoň 200ml aspoň 250ml detekce pepsinu v trachey častá aspirace: > 40% pozitivních vzorků méně častá aspirace: < 40% pozitivních vzorků

32 Gastrický reziduální objem Am J Crit Care Nov;17(6):512-9; quiz 520. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. 206 kriticky nemocných pacientů sondová gastrická výživa měření GRV co 4 hod (60 ml stříkačka) aspoň 150ml aspoň 200ml aspoň 250ml detekce pepsinu v trachey častá aspirace: > 40% pozitivních vzorků méně častá aspirace: < 40% pozitivních vzorků souvislost mezi GRV a aspirací žaludečního obsahu algoritmus měření

33 Gastrický reziduální objem Am J Crit Care Nov;17(6):512-9; quiz 520. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. poměrně častá aspirace i při malém GRV častější aspirace při větším GRV měření GRV je zatíženo chybami

34 Gastrický reziduální objem Am J Crit Care Nov;17(6):512-9; quiz 520. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. poměrně častá aspirace i při malém GRV častější aspirace při větším GRV měření GRV je zatíženo chybami (závislost na poloze, velikosti sondy, )

35 Gastrický reziduální objem Praktická doporučení Am J Crit Care Nov;17(6):512-9; quiz 520. Gastric residual volume and aspiration in critically ill patients receiving gastric feedings. Metheny NA 1, Schallom L, Oliver DA, Clouse RE. když je sporná gastrointestinální motilita měř GVR co 4 hod pokud je GRV > 200ml zvaž změnu v aplikaci EV British Society of Gastroenterology, 2003 pokud je GRV ml sniž riziko aspirace North America Summit on Aspiration in the Critically Ill Patients, 2008 poměrně častá aspirace i při malém GRV častější aspirace při větším GRV měření GRV je zatíženo chybami

36 Studie a doporučení 6 x denně 4 x denně variabilní algoritmus 6 hod 10 hod 4 hod 12 hod neměřit Metheny NA, Am J Crit Care, 2008 Reignier JM, JAMA, 2013 Montejo JC, Int Care Med, 2010 Acosta-Escribano J, Int Care Med 2010 Soroksky A, Isr Med Assoc J, 2010 Mentec H, Crit Care Med, 2001 Reignier JM, JAMA, 2013

37 Proč vůbec měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí

38 Proč vůbec měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí redukce enterální výživy

39 Proč vůbec měřit GRV? snížit riziko aspirace při enterální výživě u pacientů s poruchou vědomí redukce enterální výživy Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding A Randomized Controlled Trial Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3):

40 Proč vůbec měřit GRV? Effect of Not Monitoring Residual Gastric Volume on Risk of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults Receiving Mechanical Ventilation and Early Enteral Feeding A Randomized Controlled Trial Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3): francouzských ICU květen 2001 březen 2011 intubovaní aspoň 2 dny enterální výživa do 36 hodin intervenční skupina bez měření GRV monitorování regurgitace/zvracení kontrolní skupina redukce výživy při GRV > 250 ml/6 hod nebo při regurgitaci/zvracení

41 Kumulativní incidence VAP intervenční skupina: 38/227 pacientů (16,7%) kontrolní skupina: 35/225 pacientů (15,8%) NUTRIREA1 Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3):

42 Dosažení kalorických cílů NUTRIREA1 Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3): % cílů dosáhlo více pacientů v intervenční skupině OR 1,77, 90% CI, 1,25 2,51, P = 0,008

43 NUTRIREA1 Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3): GRV nemusí být monitorován u pacientů kriticky nemocných s umělou plicní ventilací a s časnou enterální výživou. námitky: 93% sledovaných pacientů v NUTRIREA bylo interních 50% pacientů mělo vazopresorickou léčby Elke & Heyland, JAMA, 2013 pacienti po operaci nebo v šokovém stavu mají menší toleranci EV Reignier & Lascarrou, JAMA 2013 Gastrický reziduální objem: konec jedné epochy?

44 NUTRIREA1 Reignier J. et al, JAMA. 2013;309(3): GRV nemusí být monitorován u pacientů kriticky nemocných s umělou plicní ventilací a s časnou enterální výživou. námitky: 93% sledovaných pacientů v NUTRIREA bylo interních 50% pacientů mělo vazopresorickou léčbu Elke & Heyland, JAMA, 2013 pacienti po operaci nebo v šokovém stavu mají menší toleranci EV Reignier & Lascarrou, JAMA 2013 Gastrický reziduální objem: konec jedné epochy?

47 Jsou alternativy měření GRV? scintigrafie sledování absorbční kinetiky léků (paracetamol) dechové testy pomocí stabilních izotopů SPECT magnetická rezonance manometrie elektrogastrografie refraktometrie. neproveditelné u lůžka nemocného náročné na čas, lidské zdroje invazivní

50 Jsou alternativy měření GRV? scintigrafie sledování absorbční kinetiky léků (paracetamol) dechové testy pomocí stabilních izotopů SPECT magnetická rezonance manometrie elektrogastrografie refraktometrie. SONOGRAFIE kvantitativní a kvalitativní údaje Perlas, Anesthesiology, 2010 Perlas, Anesth Analg, 2011 Hamada, ICM, 2014

51 Ovlivnění gastroparézy metoclopramid (max 4 x 10mg /den) Should we stop prescribing metoclopramid as a prokinetic drug in critically ill patients? van der Meer, Critical Care, 2014 Still a Place for Metoclopramid as a Prokinetic Drug in Critically Ill Patients? van den Zanten, D.K. Heyland erytromycin neostigmin kontinuální iv podávání redukce/vysazení opiátových analgetik koncepce ERAS časná mobilizace tekutinová restrikce

52 Na cestu domů GRV nekoreluje s četností VAP nejednotná metodika měření GRV > 500 ml: důvod k redukci EV prokinetika: metoclopramid maximálně 7 dnů postpylorická aplikace výživy

53 Děkuji za pozornost