Vegetativní nervový systém. Milan Sova

Transkript

1 Vegetativní nervový systém Milan Sova

2 Parasympatikus Receptory N (nikotinový) Nn (neuronální) Nm (muskulárn rní) M (muskarinový( muskarinový) M1 (nervové buňky, enterochromafinní b., žaludeční b.) M2 (srdce) M3 (hladké svaly, žlázy)

3 Účinky PASY Zvýšen ení sekrece žláz Zvýšen ení tonu a frekvence kontrakcí střeva Konstrikce bronchů Neg. Chrono, dromo, tropní Zvýšen ení tonu sfinkterů

4 Acetylcholin Neurotransmiter v periferním m i centráln lním nerv. syst. Všechny PASY neurony. Všechny pregang.. SY neurony. Synteza: cholin acetyltransferaza Rozklad: acetylcholinesteraza Mediátor

5 PASYmimetika 1. Přímá- agonisté na PASY receptorech. 2. Nepřímá- inhibují acetylcholinesterázu Reverzibilní Ireverzibilní

6 Přímá PASYmimetika Karbachol- siln silné PASYmimetické účinky, miotikum, snižuje nitrooční tlak. I: vyvolání miozy u očních o operací Pilokarpin- siln silné mimetikum,, proto jenom lokáln lní aplikace. I: akutní a chronický glaukom NÚ: pocení,, průjem, nauzea, zvracení,, akomodační křeč KÚ: bronchiáln lní astma, CHOPN, AV blokády, sinusová bradykardie, srdeční selhání, kardiogenní šok

7 Nepřímá PASYmimetika Inhibitory ACHesterázy zy. Fyzostigmin- siln nepoužívá Neostigmin silné nežádouc doucí účinky, proto se téměřt I: útlum střevn evní peristaltiky, pooperační atonie moč. měchýře, myasthenia gravis, antidotum nedepolarizujících ch myorelaxancií

8 Nepřímá PASYmimetika Pyridostigmin- působ sobí déle než neostygmin I:myasthenia gravis,, centráln lní a periferní parézy, střevn evní atonie Distigmin I: profylaxe a terapie pooperačních střevn evních atonií a paralytického ileu KI: obstrukční ileus, retence moči i vyvolaná mechanickou poruchou NÚ: stejně jako přímáp PASYmimetika

9 Další inhibitory AChesterazy Ovlivňuj ují kognitivní funkce pacienta a působp sobí jako psychostimulans. Donepezil I: léčba l mírnm rné až středn edně těžké formy Alzheimerovy nemoci Rivastigmin I: stejně jako donepezil+ sympromatická léčba mírnm rné až středn edně závažné formy demence u pacientů s Parkinsonovou chorobou

10 Ireverzibilní inhibitory ACHesterazy Organofosfáty ty, insekticidy Plyn VX- zakázán n v roce 1993 Antidotum- atropin, oximy

11 PASYlytika Specifičtí antagonisté na PASY receptorech

12 Atropin Alkaloid z Atropa Belladonna Kompetitivní inhibitor Mydriatikum,, snížen ení nitroočního tlaku Ruší vliv vagu na srdce I: premedikace před p celkovou anestezií, antidotum při i otravě inhibitory ACHesterazy, fibrilace a flutter síní s pomalou komorovou odpovědí, bradykardie při p i resuscitaci

13 Atropin II NÚ: Atropinizace: : zčervenz ervenání,, suchá kůže, mydriáza, tachykardie, dále d halucinace, zmatenost, KI: glaukom, stenóza pyloru, hypertrofie prostaty, mukoviscidóza za,, tachykardie a tachyarytmie,

14 PASYlytika Homatropin Tropikamin- kr I: mydriatika Ipratropium- krátký poločas, očnío kapky I: inhalační podání bronchodilatans léčba bronchospazmu spojeného s CHOPN i.v. terapie bradyarytmií Skopolamin- oční lékařství,, v 50. letech droga pravdy

15 Sympatikus Receptory α1(hladké svalstvo) α2 2 ( inhibi( inhibiční zpětnovazebný receptor ) β1 1 (srdce) β2 (hladké svalstvo bronchů,, uteru) β3 3 (tuková tkáň)

16 Účinky SY Příprava těla t na fyzický výkon. ( fight( or flight ) Relaxace bronchů. Inhibice sekrece žláz Snížen ení tonu střeva, uteru, moč.. měchým chýře Zvýšen ení tonu sfinkterů Zvýšen ení prokrvení svalů,, snížen ení prokrvení periferie Poz. Účinek chrono, dromo, ino, bathmo tropní

17 Mediátor Noradrenalin Postgangliové sympatické neurony Synteza: tyrozin L-dopa dopa Noradrenalin Rozklad: COMT+ MAO

18 Noradrenalin Zvýšen ení krevního tlaku Centralizace oběhu I: i.v. Profylaxe a terapie akutní hypotenze, terapie šokových stavů KI: subaortáln lní stenóza, feochromocytom, tachyarytmie,, hypertenze

19 Adrenalin Stimulace všech v adrenergních receptorů Hormon distribuci krví Syntéza v dřeni d nadledvin Zvýšen ení krevního tlaku, tepové frekvence Dilatace bronchů Zvýšen ení glykolýzi a lipolýzy Centráln lně stimulační působení

20 Adrenalin- použit ití Lokáln lní aplikace konstrikce malých cév, c zástava krvácen cení I.v. srdeční zástava, oběhový šok, anafylaktický a endotoxinový šok, I.m. anafylaktický šok (Anapen( Anapen) KI: jako noradrenalin

21 Další katecholaminy Dopamin- transmiter v expy systému I: oběhový šok, s nízkým n prokrvením m ledvin NU: nauzea, zhoršen ení tachyarytmií, ischemie srdce Dobutamin- inotropn inotropní účinek, I: podpora myokardu při p i léčběl srdečního selhání, kardyomyopatii,, septickém m a kardiogenním šoku, zátěžové testy (dobutaminov( dobutaminové echo) NÚ: : tachykardie, arytmie Isoprenalin- přednostn I: Bradykardie ednostněβ1 1 receptory

22 α1 mimetika Použit ití při i hypotenzi, šokových stavech, při p překrvení sliznic Fenylephrin- sou součást st přípravků proti chřipce, nosních kapek Efedrin- centr centrální stimulans, v nosních kapkách, Nafazolin Tetryzolin (Visine) Oxymetazolin (Nasivine) Xylomethazoline (Olynth) Všechny pro lokáln lní použit ití k dekongesci sliznic

23 α2 mimetika stimulacíα2 2 receptoru zvyšuj ují zpětn tné vychytávání NA sympatolytický účinek Klonidin- antihypertenzivum, antiglaukomatikum, malé využit ití α methyldopa- antihypertenzivum,, možné použit ití u těhotných

24 β1 mimetika Dopamin Dobutamin- inotropní účinek, I: podpora myokardu při p i léčběl srdečního selhání, kardyomyopatii,, septickém m a kardiogenním šoku, zátěžové testy (dobutaminov( dobutaminové echo) NÚ: : tachykardie, arytmie Isoprenalin- přednostn I: Bradykardie ednostněβ1 1 receptory

25 β2 mimetika Bronchodilatancia relaxace hladkécho svalstva bronchů,, terapie bronchiáln lního astmatu a CHOPN Krátce působp sobící (SABA) 4-6h4 Salbutamol (Ventolin) Fenoterol (Berodual) Dlohodobě působící (LABA) 12h Salmeterol (Duaspir) Formoterol (Symbicort) Clenbuterol (Spiropent)

26 α sympatolytika Poruchy periferního prokrvení, antihypertenziva,, léčba l benigní hyperplazie prostaty Neselektivníα sympatolytika- námelové alkaloidy Dihydroergotamin Dihydroergokristin- dříve antihypertenzivum Dihydroergotoxin Nicergolin

27 α1 sympatolytika Prazosin- antihypertenzivum,, krátký poločas, ortostatická hypotenze Terazosin Doxazosin Doxazosin- v kombinaci s další šími antihypertenzivy Tamsulozin Alfulosin Alfulosin- léčba benigní hyperplazie prostaty NÚ: ortostatická hypotenze, závratz vratě,, tachykardie

28 α2 sympatolytika Yohimbin- vazodilatace v pánevní oblasti, léčba l psychogenně podmíněné poruchy erekce

29 β sympatolytika (betablokátory) omezení fyziologického vlivu sympatiku antagonismus pozitivně inotropní,, chronotropní a dromotropní účinky, snižuj ují spotřebu O2 myokardem antagonismus metabolických účinků na lipolýzu a glykogenolýzu

30 Rozdělen lení betablokátor torů neselektivní vs. selektivní (β1+ β2 vs β1 1 ) sympatomimetická aktivita ISA (+ vs -) rozpustnost (lipofilní vs hydrofilní) přítomnost blokády α receptorů

31 Indikace Hypertenze Arytmie Ischemická choroba srdeční Hypertrofická kardiomyopatie Chronické srdeční selhání Migréna Anxiolytický účinek Glaukom Tremory

32 Význam kardioselektivity větší dopad na snížen ení mortality i morbidity v sekundárn rní prevenci i při p i léčběl srd. selhání nižší výskyt nežádouc doucích ch metabolických projevů lepší tolerance (vazo( vazo- a bronchokonstrikce)

33 Vnitřní sympatická aktivita antagonistický i agonistický efekt na β1 rec potlačen ení farmakodyn. účinků (zejm. bradykardie) snížen ení terapeut. efektu v rámci r sek. prevence- menší vliv na mortalitu po IM účinek na stimulaci β sympatomimetických receptorů (parciáln lní agonismus)

34 Mechanismus účinku snížen ení minutového výdeje snížen ení periferní cévní rezistence inhibice reninu vliv na CNS snížen ení žilního návratun změna citlivosti baroreceptorů

35 Neselektivníβ blokátory 1. Bez ISA Propranolol- velké nežádouc doucí účinky, nepoužívá se Timolol Sotalol- antiarytmikum 2. s ISA pindolol bopindolol- prodrug,, podání pouze 1x denně

36 Selektivníβ1blok 1blokátory snížen ení tepové frekvence snížen ení stažlivosti snížen ené diastolické plnění 1. s ISA acebutolol, celiprolol 2. bez ISA atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol...

37 αβ blokátory Blokádou α1 1 receptoru vyvolávaj vají vasodilataci, blokádou β1 receptoru blokují reflexní tachykardii Labetalol Carvedilol

38 Lipofilita betablokátor torů pronikají do CNS účinkují na β 1 receptory v CNS s ovlivněním srdečníčinnosti účinnější antiarytmické působení (ovlivnění CNS) příklady: metoprolol, carvedilol, celiprolol

39 Vasodilatace stimulací rec. β2 2 (celiprolol( celiprolol) uvolněním m NO (nebivolol( nebivolol) blokádou kalciového kanálu (betaxolol)

40 Metabolické účinky lipidový metabolismus- bez ISA- zvýšen ení triglyceridů a snížen ení HDL snižov ování sekrece insulínu nu beta2 blokádou, blokáda glykogenolýzy v játrech j při hypoglykemii insulinem indukované

41 Kontraindikace betablokátor torů Absolutní: asthma bronchiale,, AVB II-III III st., akutní srdeční selhání Relativní: CHOPN, hypotenze,, ICHDK, vazospastická AP

42 Nežádouc doucí účinky bradykardie bronchospasmus hypoglykemie poruchy prokrvení- chladné končetiny, parestezie nauzea, zvracení poruchy spánku, deprese, halucinace, únava pozor na rebound fenomen při i vysazení poruchy potence, přírustek hmotnosti

43 Hypertenze diuretika betablokátory tory ACE inhibitory Ca antagonisté

44 Hypertenze hyperkinetická cirkulace ICHS, po IM hypertrofie LK DM (selektivní,, s ISA) migréna tremor

45 Arytmie II. skupina dle Vaughana Williamse SVT tachyarytmie (síňov ová tachykardie, fibrilace síní, s flutter síní) komorové arytmie- benigní,, maligní (sotalol) arytmie u poruch štítné žlázy

46 ICHS snížen ení spotřeby O2 myokardem, snížen ení srdečního výkonu zvýšen ení tolerance zátěžz ěže snižuj ují počet symptomatických ischemií a němé ischemie

47 Akutní koronárn rní syndrom - snížen ení výskytu stenokardií - snížen ení vývoje IM a úmrtnosti - pozor u vazospastických forem - prevence maligních arytmií - snížen ení mechanických komplikací

48 Sekundárn rní prevence ICHS snížen ení mortality o 20% snížen ení náhlé smrti o 30% snížen ení výskytu IM v prvním m roce o 35-40% zlepšen ení kvality života snížen ení nutnosti intervence zvyšuj ují fibrilační práh

49 Srdeční selhání dříve absolutní kontraindikace nyní léčba- snížen ení napětí sympatického nervového systému, snížen ení srdeční frekvence, prodloužen ení diastoly, zvýšen ení denzity beta adrenergních receptorů

50 Srdeční selhání celkem v klinických studiích více v než 13 tis pac. zlepšen ení kvality života, tolerance zátěžz ěže, zlepšen ení funkce LK a snížen ení úmrtnosti selektivní STUDIE CIBIS II (bisoprolol( bisoprolol) - snížen ení mortality o 34% STUDIE MERIT-HF (metoprolol( metoprolol) - snížen ení mortality o 34% STUDIE COPERNICUS(carvediol carvediol)-snížení mortality o 35%