UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Tereza Škrampalová

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s revmatoidní artritidou Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Maršáková Vypracovala: Tereza Škrampalová Praha, 2013

3 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu V Praze, dne podpis:

4 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

5 Poděkování Děkuji Mgr. Kateřině Maršákové za cenné rady a pomoc při zpracovávání mé bakalářské práce. Děkuji fyzioterapeutkám z Revmatologického ústavu za odborné vedení během souvislé odborné praxe. V neposlední řadě také děkuji své pacientce za ochotu a trpělivost se mnou spolupracovat.

6 ABSTRAKT Název bakalářské práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s revmatoidní artritidou Title of bachelor s thesis: Case study of physiotherapy treatment of a patient with rheumatoid arthritis Jméno a příjmení autora: Tereza Škrampalová Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kateřina Maršáková

7 Souhrn: Tato bakalářská práce je zaměřena na problematiku a fyzioterapeutickou léčbu revmatoidní artritidy. V obecné části je definována tato nemoc, její klinický obraz a možnosti terapie. Ve speciální části je zpracována kazuistika pacientky s diagnózou revmatoidní artritidy, ke které jsem získala podklady během souvislé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v Praze. Je zde zahrnutý vstupní a výstupní kineziologický rozbor, krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán, návrh terapie a popis jednotlivých terapií. Klíčová slova: revmatoidní artritida, kloub, zánět Summary: This thesis is focused on issues and physiotherapeutic treatment of rheumatoid arthritis. The disease, its clinical picture and options of therapy are defined in the general part. Casuistry of a patient diagnosed with rheumatoid arthritis, to which I acquired information during my continuous work placement in Rheumatology Institute in Prague, is processed in the special part. It includes input and output kinesiological analysis, short- and longterm therapeutic plan, proposal of therapy and description of each therapy. Key words: rheumatoid arthritis, articulation, inflammation

8 OBSAH 1 ÚVOD ČÁST OBECNÁ Revmatoidní artritida Definice Epidemiologie Etiopatogeneze Patologická anatomie Klinický obraz Postižení jednotlivých kloubů Mimokloubní postižení Laboratorní vyšetření RTG obraz Diagnostika Hodnocení revmatoidní artritidy Terapie Medikamentózní terapie Biologická léčba Revmatochirurgie Lázeňská léčba Použití dlah a ortéz v léčbě RA Fyzikální terapie Ergoterapie Fyzioterapeutické postupy u RA ČÁST SPECIÁLNÍ Metodika práce Anamnéza Vstupní kineziologický rozbor

9 3.4 Závěr vstupního vyšetření Cíle terapie Krátkodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán Průběh terapie Výstupní kineziologický rozbor Závěr výstupního vyšetření Zhodnocení efektu terapie ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY 9

10 1 ÚVOD Revmatoidní artritida (RA) je poměrně časté chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění, postihujících nejen klouby, ale i řadu jiných tkání a orgánů. Postupem času může způsobovat významné funkční postižení, a dokonce zkracovat život svých nositelů. Průběh revmatoidní artritidy je nepředvídatelný, lze pozorovat interpersonální i intrapersonální rozdíly v aktivitě a postupu onemocnění. K pilířům oboru revmatologie patří vedle farmakoterapie a revmatochirurgie také rehabilitace, která v rámci komplexní léčby může výrazně ovlivňovat jak funkční zdatnost a subjektivní obtíže, tak i soběstačnost či sociální zařazení pacienta. Cílem této bakalářské práce bylo získat co možná nejvíce teoretických poznatků vztahujících se k revmatoidní artritidě, schopnost aplikovat tyto získané informace a zároveň si ověřit i praktické dovednosti, které byly obsahem tříletého bakalářského studia fyzioterapie, vypracováním kazuistiky pacientky právě s touto diagnózou. Kazuistika byla zpracována na základě materiálů získaných během souvislé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v Praze, kterou jsem absolvovala v termínu od do

11 2 ČÁST OBECNÁ 2.1 Revmatoidní artritida Definice Revmatoidní artritida je závažné chronické zánětlivé kloubní onemocnění. Nejčastěji vede k vytvoření kloubních destrukcí a deformit. Ale jako systémové autoimunitní onemocnění se může manifestovat i mimokloubním postižením (Olejárová, 2008) Epidemiologie RA je relativně běžné onemocnění, neváže se k určitému podnebí či specifické rase, v dnešní době postihuje zhruba 1% populace. Ženy bývají postiženy častěji, přibližně v poměru 2-3:1 navzdory mužům. Onemocnění se objevuje ve všech věkových kategoriích s maximálním výskytem u mladších osob, často i před 30. rokem věku, a u premenopauzálních žen. Mezi lety věku lze pozorovat maximum incidence (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003) Etiopatogeneze Původ vzniku RA není doposud znám. Po aktivaci imunitního systému dodnes neidentifikovaným antigenem u geneticky predisponovaných jedinců se vyvíjí chronický kloubní zánět. Dochází k infiltraci synoviální tkáně aktivovanými akumulovanými lymfocyty (především lymfocyty CD4+), lokálně se zde produkují prozánětlivě působící cytokiny (tumor nekrotizující faktor α (TNF-α), interleukin 1 (IL -1) a další) a autoprotilátky. V kloubu tak vzniká pannus, vaskularizovaná granulační tkáň, která se přeměňuje ze synoviální membrány. Tato bující tkáň přerůstá přes chrupavku a na základě tvorby značného počtu proteolytických enzymů (kolagenáza, stromelyzin, ekastáza, katepsin B a G, želatináza) vniká i do ostatních kloubních tkání a poškozuje chrupavku, kosti, vazy i šlachy. Nejedná se tedy pouze o lokální onemocnění. U pacientů s vážnějším průběhem se vyskytují i celkové příznaky jako zvýšená teplota, únavnost či nechutenství, způsobené aktivitou cytokinů, hlavně IL-1 a TNF-α. Často lze také u pacientů objevit 11

12 vaskulitidu, kde je příčinou ukládání imunokomplexů do stěny cév (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003) Patologická anatomie Zánětlivý proces v tkáni synoviální membrány hraje významnou roli při RA, protože tato membrána vyživuje avaskulární hyalinní chrupavku v synoviálních kloubech. Na základě poruchy výživy dochází k postupné destrukci chrupavky. Vzniklý pannus z místa synoviochondrálního spojení se rozšiřuje nejdříve na kloubní chrupavku. Sekundárně bývají postiženy kloubní pouzdra, ligamenta, labra a disky. V časném stádiu bývá synovie edematózní, hyperemická, s exsudátem žlutooranžové synoviální tekutiny. Kloubní dutina se může částečně uzavřít, tvorbu adhezí ale může oddálit výrazný zánětlivý výpotek. V místech vystavených tlaku, jako jsou například loketní klouby, vznikají revmatické uzlíky. Mohou být jak volně pohyblivé, tak i přisedlé na kost. Výskyt je asi u 25 % pacientů, nejčastěji v podkožní tkáni, šlachách, ale také v srdci a plicích (Pavelka, 2003) Klinický obraz RA začíná v zimě až dvakrát častěji než v letních měsících. Klinický obraz se však liší podle stádia choroby, ve kterém se nachází. Při časné RA bývá úvod spíše plíživý. Manifestaci artritidy může předcházet prodromální období, kdy pacient v této fázi pociťuje nespecifické příznaky zánětu. Při časovém vymezení tohoto typu RA se užívá termín 2 roky nebo se určuje podle klinického obrazu, to se pak jedná o období, kdy nejsou přítomny kloubní destrukce. Nejčastěji jsou postiženy jako první klouby metakarpofalangeální (MCP) a proximální interfalangeální (PIP). Distální interfalangeální (DIP) klouby RA většinou nepostihuje. Charakteristická je symetrie onemocnění, zpočátku však nemusí mít polyartikulární charakter. Dalším z typických znaků je maximum kloubních obtíží (především ztuhlost postižených kloubů) v ranních hodinách, které mohou přetrvávat i několik hodin. Klouby zasažené RA bývají zduřelé (u rukou je patrné takzvané 12

13 vřetenovité zduření) a palpačně bolestivé. Klouby mohou být teplejší, avšak kůže nad postiženým místem zůstává bledá. Při postižení většího počtu kloubů již lze mluvit o pokročilé RA. Dochází k destrukci kloubů a vzniku deformit charakteristických právě pro toto onemocnění (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Klener 2002) Postižení jednotlivých kloubů U kloubů ruky bývá častá subluxace s ulnární deviací v MCP kloubu a deformita knoflíkové dírky (flexe DIP a hyperextenze PIP kloubů) či labutí šíje (flexe MCP, hyperextenze PIP a flexe DIP kloubu). Funkce loketního kloubu je při velkém postižení poměrně dlouho zachována. Poté však dochází k omezení flexe i extenze současně na základě destrukce chrupavky mezi ulnou a humerem a posunu hlavičky radia proximálně, která dané pohyby blokuje. Ramenní kloub bývá postižen variabilně. RA zasahuje jak hlavici humeru, tak glenoideální jamku. Postiženy mohou být i šlachy rotátorů či dlouhé hlavy bicepsu. Nejnebezpečnějším postižením krční páteře a vůbec celého pohybového aparátu je atlanto-axiální subluxace (zvětšení vzdálenosti dens axis zadní okraj předního oblouku nad 10 mm). Pokud se prostor mezi odontoidním výběžkem a obloukem atlasu zvětší nad 3 mm, může pacient trpět bolestmi hlavy a krku, závratěmi, parestezií, popřípadě může dojít až k ochrnutí. Koxitida v nálezu u RA je známkou nepříznivého vývoje tohoto onemocnění. V počátku není patrná ani na rentgenových snímcích a ani rozsah pohybu v kyčelním kloubu nebývá relativně dlouho snížen. Avšak postupně dochází k zúžení kloubní štěrbiny, migraci hlavice femuru a takzvané protruzi acetabula. Postižení kolenního kloubu je naopak při této diagnóze poměrně časté. Dochází k rozvolnění vazů za vzniku předozadní instability a kvytvoření flekční kontraktury. Také pronikání synoviální tekutiny do popliteální cysty je častou komplikací. Jedná se o takzvanou Bakerovu cystu lokalizovanou mezi hlavami musculus gastrocnemius. Tato cysta může imitovat akutní tromboflebitidu, protože nedochází ke zpětnému proudění tekutiny a cysta se může pohybovat po vnitřní straně lýtka až ke kotníku. 13

14 Hlezenní klouby na rozdíl od metatarzálních (MTP) kloubů bývají postiženy jen u těžkých forem RA. Typickou valgozitu hlezenního kloubu a plochou nohu způsobuje spazmus peroneálních svalů. MTP klouby nesoucí váhu celého těla bývají deformovány značně. Subluxace těchto kloubů, kalus vzniklý na plosce z rozšířeného synoviálního granulomu a destruované kosti nebo další komplikace mohou udělat chůzi nesmírně bolestivou či ji úplně znemožnit. Na poklesu podélné i příčné klenby má také podíl laterální deviace palců, takzvaný halux valgus. Stejně jako na rukou mají i prsty u nohou své charakteristické deformační postavení, označované jako kladívkovité prsty (extenze MTP a flexe IP kloubů) (Pavelka, 2003; Klener, 2002) Mimokloubní postižení U aktivnějších forem RA zpravidla nalézáme revmatoidní uzly. Ty vznikají v místech se zvýšeným tlakem, jako například lokty, klouby na rukou nebo plosky nohou. Jsou benigní kosmetickou záležitostí, kdy pouze jejich specifická lokalizace (ploska nohy) může být indikací k operaci. Až u třetiny pacientů se mohou vyskytnout oční manifestace. K nejčastějším patří keratokonjunktivitida, vzácněji pak episkleritida a skleritida. Poměrně časté, avšak asymptomatické bývá postižení plic. Pleuritida se vyskytuje až u 50 % případů RA. Setkat se můžeme také s revmatoidními uzly v plicním parenchymu, intersticiální plicní fibrózou či Caplanovým syndromem. Vyskytnout se může i kardiální postižení. Perikarditida, jako nejčastější onemocnění srdce u RA, se objevuje u pacientů s vyšší aktivitou základního onemocnění. Objevující se, avšak hemodynamicky nepříliš významné, bývají postižení myo- a endokardu. K nejzávažnějším mimokloubním projevům patří bezpochyby vaskulitida. V časném stadiu zahrnuje fibrinoidní nekrózu stěny cévy se zánětlivým nahromaděním buněk. Typické jsou pak kožní projevy, popřípadě při postižení vasa nervorum periferní motorická neuropatie nebo distální senzorická neuropatie. U dlouhotrvající séropozitivní deformující RA se může vyvinout takzvaný Feltyho syndrom. Jedná se o kombinaci RA se splenomegaliíí a leukopenií. Komplikací tohoto syndromu jsou hlavně infekce, které mohou vést až k splenektomii. 14

15 Neuropatie spojené s vaskulitidou, zmíněné výše, nejsou jediným neurologickým postižením při RA. Periferní nervové léze vznikají jednak na základě již zmíněné vaskulitidy nebo také na základě komprese, kdy je nerv přitlačen proti pevné struktuře zánětlivým pannem. Nejčastěji tak vzniká syndrom karpálního tunelu, méně často syndrom tarzálního tunelu či útlak nervus ulnaris. K sekundárním komplikacím lze zařadit difúzní osteoporózu, svalovou slabost a atrofii kůže (Olejárová, 2008; Klener, 2002; Pavelka, 2003) Laboratorní vyšetření Přítomnost zánětu vykazují nespecificky hematologická i biochemická vyšetření. U pacientů bývá výrazně zvýšena sedimentace erytrocytů (FW). Změny v aktivitě onemocnění nejvíce korelují se sérovou hladinou C-reaktivního proteinu (CRP). Není vzácností objevení anémie (normochromní, normocytární nebo hypochromní), v akutním stádiu i leukocytózy a trombocytózy, v krevním obraze % pacientů má v séru revmatoidní faktor (RF), což je autoprotilátka proti Fc fragmentu humánního gamaglobulinu. V případě přítomnosti RF hovoříme o formě onemocnění jako séropozitivní. Prognóza séropozitivní RA je horší, zároveň je zde i vyšší frekvence mimokloubních příznaků. Pozitivní RF však není definitivním diagnostickým prvkem u RA, vyskytuje se totiž i u řady jiných onemocnění, a dokonce i u minimálně 1% zdravé populace. Pro možnost detekce RA v časných fázích onemocnění se v dnešní době využívá vyšetření anticitrulinových protilátek (ACPA) (Olejárová, 2008; Klener, 2002; Pavelka, 2003) RTG obraz V počátcích onemocnění nebývá RTG nález charakteristický, přesto zůstává základním zobrazovacím vyšetřením při RA. Zmnožení měkkých tkání kolem kloubu, periartikulární poróza a malé margiální eroze kloubů patří mezi časné rentgenové změny. K těm pozdním řadíme výrazné zúžení kloubní štěrbiny (vždy symetrické). Typické jsou subluxace, hlavně na nohou a rukou, a kostní ankylózy. 15

16 Klasifikace podle Steinbrockera využívá RTG obraz jako jedno z diagnostických kritérií RA (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003). Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Rozšíření měkkých tkání, periartikulární poróza, žádné destruktivní změny Na RTG patrná osteoporóza, mírné známky destrukce chrupavky a kosti, nejsou přítomny kloubní deformity, rozsah pohybu může být omezen, může být přítomna atrofie přilehlých svalů a léze mimokloubních tkání Kromě osteoporózy je na RTG prokázána destrukce chrupavky a kosti, vyskytují se kloubní deformity, chybí fibrózní a kostěná ankylóza, svalové atrofie jsou rozsáhlé a mohou se vyskytovat léze mimokloubních tkání Kostní nebo fibrózní ankylóza, přičemž mohou být přítomna všechna kritéria stádia III Tabulka 1: Klasifikace morfologického postižení podle Steinbrockera (převzato z: Olejárová, 2010, str. 34) Diagnostika Typické klinické projevy, nálezy laboratorního vyšetření a charakteristický RTG obraz patří mezi hlavní diagnostické faktory RA. Obtížná může být diagnostika na počátku onemocnění, především u pacientů s plíživým nástupem a nespecifickými příznaky choroby. Na RA je třeba myslet, pokud pacient trpí symetrickou artritidou ručních kloubů, společně s jejich výraznou ztuhlostí trvající déle než hodinu. V praxi se donedávna hojně využívalo klasifikačních kritérií American College of Rheumatology pro RA z roku Ty khodnocení využívali poměrně pozdních známek RA (revmatické uzly, erozivní změny na RTG). Současné terapeutické snahy, u RA jakožto postupně se vyvíjejícího onemocnění, jehož průběh může být do značné míry modifikován léčbou, však vedou k tomu, aby zánět nevedl k poškození, které bývá ireverzibilním. Za účelem časně aplikované léčby směřující k navození remise či nízké klinické aktivity nemoci, byla navržena nová klasifikační kritéria. Ta jsou zamýšlena především pro pacienty nově onemocnělé. Pro klasifikaci RA je zapotřebí skóre vyšší nebo rovno 6, dosažené skórovacím mechanismem dle tabulky 2. 16

17 Klouby (0-5) Skóre 1 střední velký (kyčelní, kolenní, hlezenní, ramenní, loketní kloub) středních - velkých malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí (MCP, PIP, MTP, IP palců, zápěstí) malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí 4 > 10 (alespoň 1 z rukou/nohou nebo zápěstí) 5 Sérologie (0-2) RF a ACPA obojí negativní 0 Alespoň jeden z RF a ACPA nízce pozitivní (do trojnásobku hranice normy) 1 Alespoň jeden z RF a ACPA vysoce pozitivní 2 Trvání symptomů (0-1) < 6 týdnů 0 6 týdnů 1 Reaktanty akutní fáze (0-1) Normální CRP a FW 0 Abnormální CRP a/nebo FW 1 Tabulka 2: Nově navržená klasifikační kritéria pro diagnózu RA (převzato z: Zdravotnické noviny 48/2010, str. 10) Diferenciální diagnostika RA je velmi široká, lze sem zahrnout celé spektrum revmatických onemocnění. RA nutno odlišit například od nodální osteoartrózy rukou, psoriatické artritidy, séronegativní artritidy, virové artritidy, lymeské boreliózy a dalších (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Mihalco, 2010) Hodnocení revmatoidní artritidy Exaktní posouzení funkce pacienta je základem vědeckého hodnocení různých farmakoterapeutických postupů a hlavně správné klinické léčby. U nás se často používá funkční hodnocení podle Steinbrockera, avšak toto hodnocení je příliš hrubé, především pro klinické studie. 17

18 A pacient je schopen vykonávat všechnu normální činnost v běžném životě B nemocný je schopen normální aktivity, avšak v důsledku bolesti nebo omezené pohyblivosti s určitými obtížemi C činnost nemocného je omezena jak v běžném životě, tak v zaměstnání D pacient je odkázán na lůžko nebo na vozík a je schopen postarat se o sebe jen velmi málo nebo vůbec ne Tabulka 3: Funkční hodnocení pacientů podle Steinbrockera (převzato z: Pavelka, 2003, str. 204) Nejčastěji používaným dotazníkem ve vztahu k funkčnímu postižení pacientů trpících RA se stal Health Assessment Questionnaire (HAQ). Jedná se o 20 otázek týkajících se běžných denních aktivit rozdělených do 8 kategorií: oblékání, stravování, vstávání, hygiena, chůze, dosažitelnost, kde k hodnocení zdraví slouží index neschopnosti. Následky artritidy pak posuzuje další dotazník: Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS), který kromě funkčního stavu posuzuje i psychologická kritéria (Kolář, 2009; Pavelka, 2003; Šléglová, 2010). K moderní léčbě RA patří v dnešní době také zlepšení hodnocení její aktivity. Navržené a validizované indexy, jako například DAS 28 (Disease Activity Score 28 kloubů) mapující počet oteklých a palpačně citlivých kloubů, globální hodnocení pacientů a sedimentaci erytrocytů, slouží k objektivnímu hodnocení aktivity RA a jsou dostatečně vnímavé ke změně v průběhu léčby (Vencovský, 2010; IME, 2010) Terapie Léčba RA je v dnešní době záležitostí multidisciplinárního terapeutického týmu, jehož hlavním cílem by mělo být navození remise a zpomalení progrese choroby zároveň s uchováním optimálního funkčního stavu Medikamentózní terapie Nesteroidní antirevmatika jsou u RA podávána pro jejich analgetický a obecně antiflogistický účinek. Působí však pouze symptomaticky, bez ovlivnění morfologické progrese onemocnění a navíc jejich dlouhodobé užívání může způsobit závažné nežádoucí účinky jako gastropatie, poruchy srážení krve nebo renální toxicitu. 18

19 Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs), takzvané chorobu modifikující léky RA, patří kzákladním přípravkům léčby RA. Terapie těmito medikamenty by měla být zahájena ihned při stanovení diagnózy. Patří sem metotrexát, soli zlata, leflunomid, sulfasalazin, antimalarika, penicilamin, cyklosporin A a cyklofosfamid. Efekt jejich nástupu je sice poměrně pomalý (řádově týdny až měsíce), ale zato relativně dlouhodobý, někdy přetrvávající i po vysazení léku. Problémem je zde opět značná toxicita, u některých pacientů také jejich nedostatečná účinnost. Proto není vzácností, když pacienti trpící RA vystřídají během života několik chorobu modifikujících léků. Do nástupu efektu terapie chorobu modifikujících léků nebo při exacerbaci RA s již zavedenou léčbou DMARDs se pacientům podávají kortikosteroidy. Při jejich aplikaci rychle ustupuje synovitida, zmírňuje se bolest i ranní ztuhlost. Výrazná je však jejich toxicita, a proto se snažíme se zlepšením stavu dávku snižovat (Olejárová, 2008; Pavelka, 2003; Klener, 2002; Vencovský, 2010) Biologická léčba V současnosti nejúčinnějším prostředkem terapie RA je takzvaná biologická léčba. Při její aplikaci dochází k působení proti cytokinům, aktivačním antigenům a dalším prozánětlivě působícím látkám. V České republice jsou v dnešní době pro RA dostupné přípravky inhibující TNF-α, rituximab, abatacept a tocilizumab. Navázáním protilátek proti TNF-α ztrácí tento cytokin svou silnou prozánětlivou aktivitu, v důsledku toho je zde možnost navodit plnou remisi onemocnění. Avšak nedostatečný efekt či vůbec žádná reakce na terapii anti-tnf u některých pacientů byla příčinou hledání dalších možností léčby. Zde právě rituximab, abatacept nebo tocilizumab patří mezi nové prostředky cílené terapie. Rizikem u tohoto způsobu terapie jsou, na základě klinických studií, častější infekční komplikace. Významným faktorem pro indikaci pacientů k biologické léčbě je její vysoká cena. Důvod pro zahájení biologické léčby je dle posledních doporučení u těch pacientů, kde selhala léčba alespoň jedním DMARD v intervalu tří měsíců a skóre DAS je vyšší než 3,9 (Vencovský, 2010; Olejárová, 2010; Suchý, 2005; Olejárová, 2008). 19

20 Revmatochirurgie Pokud projevy onemocnění RA, které zasahují kloubní struktury či periartikulární struktury, znamenají pro pacienta omezení v denních aktivitách, omezení v mobilitě, snížení kvality života či chronické bolesti, je zde možnost řešení těchto problémů za pomoci ortopedů. Výkony v revmatochirurgii lze rozdělit na uvolňující (synvektomie, dekomprese nervů, odstranění revmatických uzlů), korekční (osteotomie, plastiky vazů a kloubního pouzdra), znehybňující (artrodézy) nebo mobilizující (aloplastiky, artrolýzy, resekce a další). Při synovektomii se odstraňuje co nejvíce zanícené synoviální membrány. Původní myšlenka, že tento zásah zamezí dalším destrukcím, se ale bohužel nepotvrdila. Artroplastika, jakožto libovolný pokus chirurgů obnovit kloub, se provádí především v oblasti kolenního a kyčelního kloubu, někdy také jako náhrada drobných kloubů ruky. Pro odstranění bolesti a nápravu nestability se provádí artrodéza, kdy je kloub fixován ve výhodném postavení (stabilizace krční páteře v oblasti atlantoaxiální) (Trnavský, 1993; Cikánková, 2010) Lázeňská léčba V případě nízké nebo střední klinické a laboratorní aktivity lze u pacientů s RA indikovat lázeňskou terapii. Vůbec nejvýhodnější je aplikace této léčby u osob blížících se klinické remisi. Ovšem i v této fázi musí být výběr jednotlivých procedur i jejich dávkování velmi obezřetné, protože by mohlo dojít k aktivizaci onemocnění. Při vysoké nebo narůstající zánětlivé aktivitě nemoci je lázeňská léčba kontraindikována, stejně jako v případě neschopnosti samostatného pohybu. U RA se jako přírodní léčivé zdroje využívají k zevní balneoterapii přírodní minerální vody jódobromové, sirné vody typu A i B a radonové vody, kdy se celkové koupele kombinují se zapařovacími obklady, které jsou kladeny na postižené klouby. U progresivních polyartritid a u mimokloubního revmatismu lze také aplikovat peloidy. Co se týče klimatoterapie, tak pro RA je vhodné suché, teplé, mírné klima v nížinách, v případě zahraničního léčebného pobytu jsou vynikající pískové koupele s helioterapií (Trnavský, 1993; Jandová, 2009; Kolář, 2009). 20

21 Použití dlah a ortéz v léčbě RA Komplexní léčba RA v sobě zahrnuje jako jednu z nejdůležitějších složek prevenci vzniku deformit. Pokud i při nejlepší vůli nelze vzniku deformit zabránit, je zde alespoň možnost je zmírnit. Ve stadiu vysoké aktivity onemocnění je vhodné využít k úlevě od bolesti dlahování. V dnešní době se využívají hlavně termoplastické dlahy, zhotovené pacientovi na míru. Při užívání dlah, a tedy znehybnění kloubů, je důležité doplnit tento režim odpovídajícím rehabilitačním programem, aby nevznikly kontraktury. Ortézy při RA se užívají především u progredujících deformit prstů. Jednak jsou to noční polohovací ortézy ruky, jednak také prstové ortézy pro usnadnění úchopu. V případě přítomnosti genu valgum nebo genu varum se na dolních končetinách aplikují kolenní ortézy korekční, které na kloub působí na základě takzvaného tříbodového principu. Pro odlehčení zvýšeného plantárního tlaku se osvědčily ať už speciální ortopedické vložky nebo stélky přímo do obuvi, které se zhotovují dle individuálních potřeb (Kolář, 2009; Pavelka, 2003; Egan, 2003) Fyzikální terapie Elektro- a termoterapie se využívají v rámci rehabilitačního programu RA především za účelem zmírnění bolesti, snížení množství zánětlivého markeru a zmenšení tuhosti kloubů. Největšími přednostmi této terapie je to, že se jedná o neinvazivní zákroky, které oproti farmakoterapii mají minimum nežádoucích účinků. Při výběru vhodné procedury fyzikální terapie je nutné zhodnotit, v jaké fázi se onemocnění nachází. Během období, kdy je RA v aktivním stádiu se doporučuje využití lokálního analgetického a protizánětlivého účinku kryoterapie. Nejčastěji se používají kryosáčky, jejichž teplota se pohybuje okolo -18 C. V zařízeních, kde jsou k dispozici přístroje s tekutým dusíkem, který je převáděn do plynného skupenství, lze však aplikovat lokální kryoterapii až o teplotě -160 C. Během remise je naopak možné využít termoterapii pozitivní. Dále je možná aplikace ultrazvuku (0,6 W/cm 2 po dobu 5 minut), při níž dochází především ke snížení bolesti. Pro odstranění bolesti a ranní ztuhlosti lze také zvolit nízkoúrovňovou laserovou 21

22 terapii (LLLT). U většiny provedených studií se však využívala LLLT pouze na periferii horních končetin, a proto není jisté, zda stejné účinky bude mít tato terapie i na ostatní klouby. Navíc se zdá, že tato léčba má pouze krátkodobý efekt. Vhodná se jeví také distanční elektroterapie s magnetoterapií. I u této terapie je největším benefitem analgetický účinek (Kolář, 2009; Kačitenová, 2010; Juhl, 2006; Ottawa Panel, 2004; Poděbradský, 1998) Ergoterapie Nenápadný, ale přesto nesmírně důležitý je tento obor v terapii RA. Není zde důležitý pouze nácvik soběstačnosti a samostatnosti v běžných denních činnostech. Ve spolupráci s ergoterapeutem se mohou pacienti naučit využívat či používat jednotlivé kompenzační a technické pomůcky, které jim mohou usnadnit různé aktivity. Také informovaností, tedy zvýšením povědomí o nemoci, může sám pacient výrazně přispět ke zpomalení či zamezení vzniku ireverzibilních změn, které ovlivňují nejen pohybový aparát, ale i celkové zdraví. V tomto směru se ukázala jako výhodnější behaviorální edukace oproti informačním programům. Je nezbytné pacienta poučit o vhodné ochraně kloubů, využívání ortotických pomůcek, dodržování určité životosprávy a vneposlední řadě představit pacientům možnosti řešení individuálních problémů (například úprava domácího prostředí), které se s vývojem onemocnění mohou objevit. Jako obecně prospěšné se doporučuje udržet nemocného co nejdéle v zaměstnání. V případě, že je nutné původní zaměstnání s ohledem na RA opustit, měl by se zde multidisciplinární tým v čele s lékařem a ergoterapeutem snažit najít alternativní pole působnosti, které by pacientovi dávalo příležitost seberealizace a zbavovalo ho pocitu méněcennosti (Hammond, 2004; Kolář, 2009; Králová, 1985) Fyzioterapeutické postupy u RA Fyzioterapeut patří mezi neodmyslitelné složky nemedikamentózní terapie a v procesu léčby RA může nemocnému nesmírně prospět, ale stejně tak při neznalosti nebo nezájmu velice uškodit. A proto je nutné respektovat několik zásadních pravidel. V první řadě volba vhodného postupu závisí na aktivitě a stadiu choroby, dále se musí zohlednit i věk pacienta, postižení dalších orgánů a compliance. Z toho vyplývá, 22

23 že rehabilitační program by měl být sestaven cíleně dle individuálního stavu každého pacienta (Králová, 1985; Pavelka, 2003). Při využití pohybové léčby, jakožto aktivním prostředku rehabilitace, je mnohdy nejtěžší, avšak zároveň nejdůležitější přimět pacienta k aktivnímu přístupu. Fyzioterapeut musí poukázat na pozitivní efekt pohybové terapie, nikoli zprostředkovávat pacientovi cvičení jako nucené zlo. Neméně důležitou složkou je pak schopnost terapeuta stanovit rovnováhu mezi pohybem a odpočinkem. Nadměrná zátěž může vést ke zvýšení bolesti (tolerovatelné je, ustoupí-li bolest do 2 hodin po cvičení), znovuvzplanutí zánětlivého procesu, vzniku mikrotraumat pojivové tkáně anebo k vytvoření chybných pohybových stereotypů. Naopak přemíra klidu způsobí celkovou ochablost, vznik svalových atrofií, progresi osteoporózy a psychickou zátěž. Zároveň je nutné si uvědomit, že průběh nemoci není na všech kloubech rovnoměrný (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Dle stadia choroby lze rozdělit i funkce revmatologické rehabilitace. V počátečním stadiu, kdy ještě nedošlo k hrubým strukturálním poruchám kloubů a vzniku deformit musí být terapie zaměřena především preventivně. Příznakem choroby vtomto období bývají hlavně svalové atrofie, a proto je zde kladen důraz na výcvik drobných nožních i ručních kloubů a udržení rozsahu pohybu ve všech kloubech (Králová, 1985; Kolář, 2009; Pavelka, 2003). Korekční a udržující funkci zastává rehabilitace v pokročilejších stádiích. Zde, již ve fázi vzniku deformit a výrazných pohybových omezení, je žádoucí přizpůsobit terapii stavu každého jednotlivého kloubu. Fyzioterapie se snaží zamezit dalšímu rozvoji deformit, v nezasažených kloubech udržet optimální rozsah pohybu a pro udržení funkce zajistit určitou míru svalové síly (Králová, 1985). V terminálním stadiu, kdy jsou přítomny závažné kloubní deformity, se intervence rehabilitačních pracovníků zaměřuje na nácvik substitučních pohybů, klíčových pro vykonávání sebeobsluhy (Králová, 1985; Kolář, 2009). V případě vysoké aktivity onemocnění se však může klinický obraz, například i u pacienta v počátečním stadiu choroby, natolik změnit, že veškerá doporučení pro jednotlivá období není možné aplikovat, naopak je to naprosto nevhodné. Ve fázi vysoké humorální a lokální aktivity zánětu, se doporučují 2-3 dny klidu na lůžku 23

24 spojené s polohováním, respirační fyzioterapií a izometrickým posilováním. I navzdory vysoké aktivitě nemoci je potřeba postižené klouby alespoň jedenkrát denně pasivně procvičit. Základem pasivního cvičení by měla být trakce v podélné ose, která přináší pacientům subjektivní úlevu od bolesti (Kolář, 2009). K metodám pro udržení plného či funkčního rozsahu pohybu využíváme u RA uvolňování kloubních částí za pomoci mobilizace kloubů a protahování svalů v okolí kloubu, ať už na základě strečinku či postizometrické relaxace s následným protažením. V případě aplikace PIR s následným protažením s cílem protáhnout sval nebo fascii využíváme maximální kontrakce. Nevyužívá se zde odporu o značné síle, facilitace či inhibice se snažíme dosáhnout jinými fyziologickými podněty. Nejčastěji je to nádech a výdech, dále také facilitace pohledem nebo aplikací Zbojanovy antigravitační relaxace (Kačitenová, 2010; Lewit, 2003). Velmi významná je v rámci terapie svalová reedukace, neboť dobře tonizované svalstvo je nejlepším dynamickým stabilizátorem postiženého kloubu. Pro zvýšení svalové síly lze využít metodu posilování. Při aplikaci tohoto postupu je dobré si kromě zjištění aktivity zánětlivého procesu určit čas, ve kterých hodinách cvičit. Vzhledem k ranní ztuhlosti kloubů se doporučuje provádět tuto terapii v odpoledních hodinách. Při aktivním artritickém syndromu je nutno zabránit atrofii svalů s převahou myofibryl typu II zodpovědných za fázický pohyb. Toho lze dosáhnout izometrickou aktivací maximální silou (Kolář, 2009; Pavelka, 2003). S ustupujícím zánětem je fyzioterapeutickým cílem maximální aktivita pacienta. Samotný terapeutický plán se skládá ze širokého spektra postupů a metod fyzioterapie vyhovujících léčbě RA. Základním principem jsou statická i dynamická cvičení. K nejčastěji aplikovaným patří následující fyzioterapeutické postupy a techniky: Jelikož měkké tkáně bezprostředně obklopují pohybovou soustavu, umožňují vzájemný pohyb tkání vůči sobě a jsou nedílnou složkou samotných svalů, tak se musí i vzájemně proti sobě posouvat. V případě poruchy funkce dochází k odporu proti protažení nebo posouvaní těchto tkání. Tento odpor sice není nikdy tak veliký, aby ho jednotlivé svaly nepřekonaly, přesto může tato dysfunkce pohyb narušit a přitom působit bolest. Fyzioterapeuty volenou technikou zde bývá mobilizace měkkých tkání. Během terapie se dosahuje protažením měkké tkáně bariéry, která v případě patologického stavu bývá nepoddajná, často i bolestivá, oproti optimálnímu stavu, kdy 24

25 je předpětí dosaženo měkce. Po dosažení bariéry se bez podstatnějšího zvyšování tlaku čeká na fenomém uvolnění, který se dostavuje po několika vteřinách (Kolář, 2009; Lewit, 2003). V komplexním přístupu terapie RA se využívá pro její širokou indikaci také techniky senzomotorické stimulace, která zdůrazňuje integritu senzorických a motorických struktur. Vychází z myšlenky motorického učení ve dvou stupních. V prvním stupni je snaha zvládnout nový pohyb. Na tomto provedení se výrazně podílí mozková kůra, tudíž je učení na této úrovni velmi únavné. A proto se centrální nervový systém snaží po zvládnutí alespoň základního provedení pohybu přemístit řízení na nižší podkorová regulační centra. Cílem je pak dosažení automatického reflexního zapojení žádaných svalů bez výraznější volní kontroly. To vše vede ke zlepšení koordinace, urychlení svalové kontrakce a lepší automatizaci pohybových stereotypů. Dle provedených studií i po krátkodobém tréninku senzomotoriky (řádově 6 týdnů) lze pozorovat zlepšení stability, propriocepce a dokonce i svalové síly či snížení bolesti (Janda, 1992; Ahmed, 2011; Hurley, 1998). K usnadnění reakce nervosvalového mechanismu díky proprioceptivním orgánům dochází i při technice PNF dle Kabata. Tím, že jsou pohyby systematicky řazeny do takzvaných sdružených pohybových vzorců, dochází k provedení pohybu za účasti celých svalových komplexů, v několika kloubech a zároveň i rovinách současně. Diagonální a spirální charakter pohybových vzorců zajišťuje přirozené provedení pohybů, analytický pohyb je nahrazen syntetickým, a proto je toto provedení přirozenější a zároveň i energeticky více ekonomické (Holubářová, 2011). Vnímat pacienta jako celek, pátrat po integritě a jejím porušení spíše než po lokálních změnách, z toho vychází koncept Heleny Hermachové - Forma, facilitace, funkce. Cílem je optimalizovat napětí svalů a pak i jejich funkci pomocí exteroreceptivní facilitace (hlazení), kloubními stabilizacemi a dechovou terapií (Šidáková, 2009). Jak již bylo psáno výše, nezastupitelnou roli při ovlivňování pohybu v kloubu mají mobilizační techniky. K nim lze přiřadit při respektování obecných zásad léčby i koncept spirální dynamiky. Toto pojetí vychází z držení, koordinace a pohybu těla v trojrozměrném modelu. Naučením modelu anatomicky správného pohybu můžeme zmírnit již vzniklé obtíže, ale také předcházet kloubním dislokacím, které jsou u RA 25

26 běžné a způsobují neoptimální zatěžování kloubních struktur (Kačitenová, 2010; Kolář, 2009; Dölken, 2005; Larsen, 2009). 26

27 3 ČÁST SPECIÁLNÍ 3.1 Metodika práce Speciální část této práce vznikla na základě mé souvislé odborné praxe v Revmatologickém ústavu v Praze. Je zde zpracována kazuistika pacientky s revmatoidní artritidou, která byla hospitalizována na lůžkovém oddělení tohoto zařízení od Pacientka zde strávila celkem 19 dní. Během prvního týdne pobytu absolvovala paní J. V. terapeutické jednotky s fyzioterapeutkami Revmatologického ústavu, od jsem s pacientkou pracovala samostatně pod odborným dohledem. Terapie probíhala každý všední den od 10:30 a trvala minut. Během naší první společné terapie jsem pacientku informovala o plánovaném vyšetření, následné terapii a použití jejích anamnestických údajů. Pacientka poté podepsáním informovaného souhlasu se zveřejněním odebraných dat v této práci souhlasila. Při první terapii byla odebrána anamnéza a proveden vstupní kineziologický rozbor s využitím plastového a prstového goniometru, krejčovského metru a neurologického kladívka. Kontrolní vyšetření bylo prováděno i před každou další terapií. Během fyzioterapeutické intervence jsem u pacientky využívala poznatků získaných během tříletého bakalářského studia. Použity byly tyto fyzioterapeutické techniky a postupy: techniky měkkých tkání a mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, postizometrická relaxe s následným protažením dle Jandy a proprioreceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata. Během terapií bylo využito následujících pomůcek: plastový goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, molitanové pěnové míčky, overball a gymball. V rámci léčebné rehabilitační léčby navštěvovala pacientka zároveň i vodoléčbu a mechanoterapii. Výstupní kineziologický rozbor byl proveden během poslední terapeutické jednotky. 27

28 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: J. V. žena Ročník: 1939 Hlavní diagnóza: M05.0 Séropozitivní revmatoidní artritida III. stupně s vysokou klinickou aktivitou Vedlejší diagnózy: I10 hypertenze, J45 astma bronchiale, stav po nefrektomii, C00.1 extirpace spinocelulárního karcinomu na dolním rtu Status praesens: pacientka orientovaná místem, časem i osobou, stěžuje si především na bolesti kolenních kloubů Výška: 168 cm Váha: 75 kg Body mass index: 26,6 Pomůcky: brýle na čtení Rodinná anamnéza: otec zemřel v 84 letech stářím, matka zemřela v 84 letech na infarkt myokardu Osobní anamnéza: dřívější onemocnění běžná dětská onemocnění nefrektomie zakrnělé ledviny (tato deformita údajně již od narození), ponechaná ledvina funguje bez obtíží vyříznutí útvaru neznámé etiologie z dolního rtu pro podezření na karcinom, chemoterapii ani ozařování pacientka nepodstoupila, nyní bez obtíží - asi od 1990 hypertenze na medikaci - astma bronchiale již od dětství, potíže s dechem především při zhoršeném ovzduší (mlhavo), bez medikace nynější onemocnění v roce 2000 byla u pacientky diagnostikována RA ihned nasazena medikamentózní léčba velmi dobrý efekt, pacientka prakticky bez obtíží, léčba ukončena po 6 letech pro úbytek červených krvinek, opětovné vzplanutí zánětu pacientka nemohla ráno vstát z postele, trpěla hlavně bolestmi kolen a rukou, odeslána na ortopedii, kde byly prováděny opakované punkce, v listopadu 2011 hospitalizována na interně v Mostě pro aktivní RA, v Revmatologickém ústavu je od zvýšeny dávky metotrexátu (druhý den po 28

29 užití léku je pacientce vždy hůře, lék bere 1krát týdně), zmírnění obtíží pacientka nepozoruje, ranní ztuhlost přetrvává celé dopoledne, pacientka se snaží po ránu ruce rozhýbávat pod vlažnou vodou částečná úleva, bolest kolen přetrvává celý den, nyní (řádově 3 týdny) ustoupila bolest ramen, která byla tak výrazná, až vyvolávala obavu z pohybu, bolesti budí pacientku i ze spaní, každá změna polohy je pro daný kloub na určitou chvíli úlevová, pacientku její současný stav neomezuje v aktivitách každodenního života (ADL) Gynekologická anamnéza: menstruace od 17 let, pravidelná, nebolestivá, 2 těhotenství, 2 porody fyziologický průběh, menopauza od 55 let Alergická anamnéza: neguje Pracovní anamnéza: důchodkyně, dříve pracovala jako vážná na šachtě často fyzicky náročná práce, není charakteristické polohy, ve které by pacientka setrvávala po delší dobu během pracovní doby Sociální anamnéza: žije s manželem v rodinném jednopodlažním domě, pouze 6 schodů ke vchodu, které ale pacientka obchází druhým vchodem Farmakologická anamnéza: Prednison, Metotrexát, Acidumfolicum, Aktiferin, Helicid, Milurit, Veral, Medoram, Bisoprolol, Ebrantil Abusus: kouřila asi od roku 1980 po dobu 10 let přibližně 10 cigaret denně, káva 2 šálky/den, alkohol nepije Předchozí rehabilitace Pacientka se doposud nezúčastnila žádné fyzioterapeutické intervence. Lázeňské pobyty pravidelně jednou ročně ve vztahu k astmatu, velmi pacientce prospívaly. Výpis ze zdravotní dokumentace Objektivní nález při přijetí: Orientovaná, lucidní, spolupracuje, afebrilní, eupnoe, bez ikteru a cyanózy, hydratace v normě. Normostenická, chůze bez opory, kůže čistá, bez eflorescencí. Hlava: poklep nebol., výstupy hlav. nervů nebol., inervace n. facialis fyziologická, bulby ve středním postavení, bez nystagmů, zornice izokorické, skléry žluté, na med. 29

30 straně rohovky L oka bílé hmoty, spojivky růžové, bez sekrece. DÚ čistá, sliznice vlhké, jazyk plazí středem, bez povlaku, hrdlo klidné. Krk: karotidy tepou sym., krční žíly bez náplně, štítná žláza nezv., uzliny nezvětšené. Hrudník: souměrný, poklep plný, jasný, dýchání sklípkové, s četnými vrzoty a pískoty více vpravo, AS klidná, prav., 2 ohraničené ozvy. Břicho: měkké, prohmatné, palpačně nebol., bez rezistence, hepar, liennezv., tapottment bil. neg. DK: varixy bilat., bez otoků, pulzace hmatné do periferie, lýtka volná, nebol., Homansneg. Pohybové ústrojí: páteř poklep. nebol., C páteř s omezením rotace bilat, s výrazným omezením lateroflexebilat, brada-sternum 0. HK: ramenní klouby palp. nebol., bolestivé rotace s drásoty, Ab 80 st, elevace 160 st., loketní kl. bez artritidy, vpravo E -10 st., artritida RC kl., atrofie interosseálních svalů, artritidy MCP i PIP kl. bilat., DIP s n. heberdeni. Oslabená síla stisku více vpravo. DK: kyčelní klouby nebol., s omezením vnitřní vnější rotace, kolenní klouby artritida bilat, s drásotybilat, TC kl. artritida nebol., bolestivý příčný stisk nártu, artritida MTP kl. bilat. Indikace k rehabilitaci Revmatoidní artritida III. stupně s vysokou klinickou aktivitou 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje - vyšetření provedeno aspekcí, stoj stabilní, bez opory zezadu (viz foto 3) paty postaveny valgózně, L Achillova šlacha zbytnělá, L lýtko opticky mohutnější, profil L lýtkového svalu nepravidelný, vlevo výrazné varixy v oblasti kolena a lýtka, podkolení rýhy ve stejné výšce, kolena postavena valgózně, L stehno mohutnější, hypertonus paravertebrálních svalů v oblasti bederní páteře a dolní hrudní, scapula alata bilaterálně, vpravo 30

31 výrazněji, L rameno výše, mohutnější L m. trapezius, zbytnělý přechod cervikothorakální (C/Th), mírný úklon hlavy vlevo, celá krční páteř tažena trapézovým svalem doleva zboku (viz foto 5) oploštění bederní páteře, hyperkyfóza hrudní páteře, protrakce obou ramenních kloubů, předsunuté držení hlavy zepředu (viz foto 1) úzká báze, podélná i příčná klenba oploštělá bilaterálně, hallux valgus bilaterálně, zatížení na mediální hraně plosky vlevo i vpravo, kloubní deformity kolenních kloubů, hypotrofie m. quadriceps femoris bilaterálně, hypertrofie adduktorů kyčelních kloubů bilaterálně, tajle symetrické, hypotrofie břišního svalstva, elevace obou ramen, mírný úklon hlavy doleva vyšetření pánve palpací spina iliaca anterior superior (SIAS) v rovině, spina iliaca posterior superior (SIPS) v rovině, cristy iliacae v rovině modifikace stoje - Romberg I, II, III: pacientka svede bez obtíží všechny tři stupně tohoto testu - Trendelenburg Duchennova zkouška: P pokles L hýždě, úklon k pravé straně, obtíže se stabilitou L - dochází k úklonu vpravo, elevace pánve vpravo, stabilita ještě horší než na pravé dolní končetině (PDK) Vyšetření chůze - širší báze, tempo chůze pomalé, stabilita dobrá, kroky asymetrické pokaždé jinak dlouhé, nelze přesně určit, kterou dolní končetinou (DK), střídá se to, odvíjení chodidla z oblasti hlaviček 2. a 3. metatarzu bilaterálně, krok vychází z kyčelních kloubů, chůze je těžkopádná, nedochází téměř k souhybům trupu a pánve do lateroflexe ani do rotace, souhyb HKK vychází především z loktů, v ramenních kloubech pohyb nepříliš výrazný Modifikace chůze - chůzi po patách i špičkách pacientka zvládá s občasným zakolísáním a nutností se postavit na plná chodidla 31

32 netestována opatrná, ale stabilní Antropometrie - chůze se vzpaženými HKK pro bolest ramenních kloubů - chůze se zavřenýma očima výrazné zpomalení tempa, velmi - měření provedeno krejčovským metrem, hodnoty vtabulkách jsou uvedeny v centimetrech Délkové rozměry L P Horní končetina (acromion daktylion) Paže (acromion laterální condyl humeru) Předloktí (olecranon processus styloideus) Ruka (spojnice processi styloidei daktylion) Dolní končetina (anatomická délka) Dolní končetina (funkční délka) Stehno (trochanter major laterální kolenní štěrbina) Bérec (caput fibulae malleolus lateralis) Noha (pata 2. prst) Tabulka 4: Antropometrické údaje délkové rozměry naměřené při vstupním kineziologickém rozboru Obvodové rozměry L P Hrudník (v oblasti processus xyphoideus) 96 Hrudník při maximálním nádechu 101 Hrudník při maximálním výdechu 94 Paže Loket Předloktí Zápěstí Ruka (přes hlavičky metakarpů) Stehno (10 cm nad patellou) Stehno (těsně nad patellou)

33 Koleno (přes patellu) Přes tuberisotas tibiae Bérec Kotník (přes patu) Kotník (přes malleoli) Noha (přes hlavičky metatarsů) Tabulka 5: Antropometrické údaje obvodové rozměry naměřené při vstupním kineziologickém rozboru Distance na páteři - Thomayerova zkouška 0 cm - Schoberův příznak 4,5 cm - Stiborův příznak 8 cm - Ottův příznak reklinační 2 cm - Ottův příznak inklinační 1cm - Čepojevův příznak 1 cm - Forestierovafleche 1 cm - Předklon hlavy 0 cm - Lateroflexe P = 20 cm L = 21cm Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy Stereotyp flexe šíje: pacientka provede obloukovitou flexi, bez patologického nálezu Stereotyp flexe trupu: pohyb zahájen švihem s mírným úklonem vpravo, souhyb pánve již při zdvihnutí ramen od podložky Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: L již při zahájení pohybu dochází k zapojení horní části m. trapezius a zároveň k úklonu trupu, pohyb vykonán do 85 33

34 P aktivace horní části m. trapezius od započetí pohybu, nedochází k úklonu trupu, pohyb v plném rozsahu pohybu Stereotyp kliku: tato zkouška neprováděna pro omezenou a bolestivou dorzální flexi v radiocarpálním kloubu bilaterálně Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: bilaterálně není schopna pacientka vykonat tento pohyb pro sníženou svalovou sílu. Již při iniciaci pohybu dochází při extenzi L ip DK k zapojení paravertebrálních svalů v oblasti L páteře ipsi- i kontralaterálně, poté dochází k aktivaci paravertebrálních svalů thorako-lumbální (Th/L) páteře kontralaterálně u LDK, ipsilaterálně u PDK. M. gluteus maximus bez zjevné aktivity. Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu: L od započetí pohybu patrný mírný tensorový mechanismus (flexe v kyčelním kloubu je výraznější než zevní rotace) P stejný průběh pohybu do abdukce v kyčelním kloubu jako u levé dolní končetiny (LDK) Vyšetření stabilizačních schopností bederní páteře dle australské školy - test flexe DK v kyčelním kloubu vleže na zádech, flexe kolenních i kyčelních kloubů, chodidla na podložce - vpravo i vlevo dochází při flexi v kyčelním kloubu k výraznému nadzvednutí trupu v oblasti bederní páteře, vlevo je stabilizace horší než vpravo Vyšetření dechového stereotypu - dýchání břišní a dolní hrudní, dechová vlna má distoproximální směr při nádechu i výdechu, k rozvíjení hrudníku v podklíčkovém prostoru dochází minimálně, rozvíjení břišní oblasti při nádechu spíše v sagitální rovině, chybí rozšiřování břicha do stran Vyšetření pohyblivosti kloubní dle Jandy - měření provedeno plastovým goniometrem, u drobných kloubů rukou a nohou pak prstovým goniometrem, záznam uveden dle zápisu SFTR 34

35 Aktivní pohyb Pasivní pohyb P L P L Ramenní kloub S: bolest S: bolest S: bolest S: bolest F: 90 bolest-0- F: 85 bolest-0- F: 90 bolest-0- F: 90 bolest T: T: T: T: R: R: R: R: Loketní kloub S: S: S: S: R: R: R: R: Zápěstní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: CMP palce S: S: S: S: F: F: F: F: MCP1 S: S: S: S: MCP2 S: S: S: S: F: F: F: F: MCP3 S: S: S: S: F: F: F: F: MCP4 S: S: S: S: F: F: F: F: MCP5 S: S: S: S: F: F: F: F: IP proximální S: S: S: S: (1) IP proximální S: S: S: S: (2) IP proximální S: S: S: S: (3) IP proximální S: S: S: S: (4) IP proximální S: S: S: S: (5) 35

36 IP distální (2) S: S: S: S: IP distální (3) S: S: S: S: IP distální (4) S: S: S: S: IP distální (5) S: S: S: S: Kyčelní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: R: R: R: R: Kolenní kloub S: bolest S: bolest S: bolest S: bolest Hlezenní kloub S: S: S: S: R: R: R: R: MTP1 S: S: S: S: MTP2 S: S: S: S: MTP3 S: S: S: S: MTP4 S: S: S: S: MTP5 S: S: S: S: Krční páteř S: S: F: F: R: R: Hrudní páteř F: F: R: R: Tabulka 6: Rozsahy kloubní pohyblivosti dle Jandy naměřené během vstupního kineziologického rozboru Vyšetření svalové síly dle Jandy Pohyb Sval P L Krk Flexe mm. scaleni, mm. longi 4 Flexe sunutím m. sternocleidomastoideus 4 Extenze m. trapezius (horní vlákna) 4 m. erector spinae Trup Flexe m. rectusabdominis 3- Flexe s rotací m. obliquus internus 3-3- abdominis 36

37 m. obliquus externus abdominis Extenze m. erector spinae m. quadratus lumborum 4 Pánev Elevace m. quadratus lumborum 4 4 Lopatka Addukce m. trapezius (střední vlákna) m. rhomboideus major et minor 3 Kaudální posun m. trapezius (dolní vlákna) 3+ 3 Elevace m. trapezius (horní vlákna) m. levator scapulae 4+ Abdukce s rotací m. serratus anterior 3 3 Rameno Flexe m. deltoideus (klavikulární část) 3 bolest 3 bolest m. coracobrachialis Extenze m. latissimus dorsi m. teres major 3 3- m. deltoideus (lopatková část) Abdukce m. deltoideus (akromiální část) m. supraspinatus 3+ bolest 3 bolest Extenze v abdukci m. deltoideus (lopatková 3-3 část) Horizontální addukce m. pectoralis major 3 3 Zevní rotace m. infraspinatus, m. teres 2+ 3 minor Vnitřní rotace m. subscapularis, m. teres 3 3 major m. latissimus dorsi m. pectoralis major Loket Flexe m. biceps brachii m. brachioradialis

38 m. brachialis 4 4 Extenze m. triceps brachii, m anconeus Předloktí Supinace m. biceps brachii, m. 3 3 supinator Pronace m. pronator teres et 3 3 quadratus Zápěstí Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris 3 3 Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis 3 3 Extenze s addukcí m. extensor carpi ulnaris 3-3 Extenze s abdukcí m. extensor carpi radialis 3-3- longus m. extensor carpi radialis brevis MCP klouby Flexe mm. lumbricales 3 3+ mm. interossei dorsales mm. interossei palmares Extenze m. extensor digitorum 3-3 m. extensor indicis m. extensor digiti minimi Addukce mm. interossei palmares 3 3+ Abdukce mm. interossei dorsales 3-3 IP1 klouby Flexe m. flexor digitorum 3-3 superficialis IP2 klouby Flexe m. flexor digitorum 2 2+ profundus CMP kloub Addukce m. adductor pollicis 3 3 palce Abdukce m. abduktor pollicis longus m. abduktor pollicis brevis 3 3 Palec a malík Opozice m. opponens pollicis m. opponens digiti minimi MCP kloub Flexe m. flexor pollicis brevis 3 3 palce Extenze m. extensor pollicis brevis

39 IP kloub palce Flexe m. pollicis longus 3-3 Extenze m. extensor pollicis longus 3 3 Kyčel Flexe m. iliopsoas Extenze m. gluteus maximus 2-2- m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps femoris Addukce m. adductor magnus m. adductor longus m. adductor brevis m. gracilis, m. pectineus Abdukce m. tensor fasciae latae 3 3 m. gluteus medius et minimus Zevní rotace m. quadratus femoris 3 3 m. piriformis m. gluteus maximus m. gemellus superior et inferior m. obturatorius externus m. obturatorius internus Vnitřní rotace m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae Koleno Flexe m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus Extenze m. quadriceps femoris Hlezno Plantární flexe m. triceps surae 4 4 m. soleus 4 4 Supinace s dorzální m. tibialis anterior 3 3 flexí Supinace v plantární m. tibialis posterior flexi 39

40 Plantární pronace m. peroneus longus et brevis MCP klouby Flexe prstu mm. lumbricales 3-3 Flexe palce m. flexor hallucis brevis Extenze m. extensor digitorum 3 3 longus m. extensor digitorum brevis m. extensor hallucis brevis IP1 klouby Flexe m. flexor digitorum brevis 3 3 IP2 klouby Flexe m. flexor digitorum longus 3-3- IP palce Flexe m. flexor hallucis longus 3-3 Extenze m. extensor hallucis longus Tabulka 7: Svalová síla dle Jandy vyšetřená při vstupním kineziologickém rozboru Vyšetření hypermobility dle Jandy - dle všech provedených zkoušek (zkouška rotace hlavy, šály, zapažených paží, založených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou, sepjatých prstů, předklonu) nebyla prokázána hypermobilita, všechny zkoušky byly dle hodnocení Jandy negativní Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Svalová skupina (sval) Specifikace P L M. triceps surae m. soleus 1 2 m. gastrocnemius 0 1 Flexory kyčelního kloubu m. rectusfemoris 1 1 m. tensor fasciae latae 0 0 m. iliopsoas 0 0 Flexory kolenního kloubu 0 0 Adduktory kyčelního jednokloubové 1 1 kloubu dvoukloubové 0 0 M. piriformis 0 0 M. quadratus lumborum 0 0 Paravertebrální zádové 2 svaly 40

41 M. pectoralis major část sternální dolní 2 2 část sternální střední a horní 2 1 část klavikulární, m. 0 0 pect.minor M. trapezius 2 2 M. levator scapulae 2 1 M. 0 0 sternocleidomastoideus Tabulka 8: Zkrácené svaly dle Jandy vyšetřené během vstupního kineziologického rozboru Vyšetření reflexních změn dle Lewita Kůže a podkoží omezená posunlivost v oblasti hlezenních kloubů bilaterálně směrem kaudo-kraniálním, přední strany lýtka vlevo směrem kaudálním, v oblasti dolního pólu patelly a v jejím okolí bilaterálně. Dorsálně je omezená posunlivost v oblasti bederní páteře laterolaterálním směrem, horní části m. trapezius, C/Th páteře a krátkých extenzorů šíje všemi směry. Z ventrální strany je výrazně omezená posunlivost v oblasti horního hrudníku, především v okolí sterna, zde je omezená posunlivost i protažitelnost všemi směry. Fascie omezená protažitelnost lumbodorsální fascie kaudálním směrem bilaterálně. Svaly nalezen trigger point v horní části L m. trapezius, palpačně nebolestivé. Palpačně bolestivé jsou dlouhé šlachy bicepsu na přední straně hlavice humeru. Výrazný hypotonus musculi (mm.) obliquii abdominis, m. rectus abdominis, m. quadriceps femoris, m. tensor fasciae latae, mm. gluteii, m. biceps brachii a m. triceps brachii. V hypertonu se nachází horní část m. trapezius vlevo i vpravo, krátké adduktory kyčelního kloubu, více vpravo a m. psoas major bilaterálně. Periostové body nebyly nalezeny žádné bolestivé periostové body. Vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové - kloubní vůle byla vyšetřena ve všech kloubech všemi směry, uvedeny jsou pouze klouby, kde byl patologický nález 41

42 Ramenní kloub - vpravo - laterolaterární posun není omezen, ale směrem laterálním je bolestivý, kloubní vůle omezena ventrodorzálním směrem - vlevo - kloubní vůle omezena všemi směry Radiocarpální kloub (RC) - na obou HKK omezena kloubní vůle směrem laterolaterálním, vlevo je omezena kloubní vůle i směrem palmárním Drobné klouby ruky - 2. prst - v MCP kloubu kloubní vůle omezena všemi směry u pravé horní končetiny (PHK) i levé horní končetiny (LHK), v IP1 omezena kloubní vůle ve všech směrech vpravo, vlevo omezena dorzálním směrem, v IP2 u obou HKK omezena kloubní vůle všemi směry - 3. prst - v IP1 vpravo omezena kloubní vůle všemi směry, vlevo omezena kloubní vůle dorzálně, v IP2 obou HKK omezena kloubní vůle ve všech směrech - 4. prst v IP2 omezena kloubní vůle palmárně vlevo a laterolaterálně vpravo - 5. prst kloubní vůle omezena IP2 a IP1 palmárně vlevo, vpravo omezena kloubní vůle v IP2 palmárně Patella omezena kloubní vůle vpravo i vlevo všemi směry, nejvíce směrem kranio-kaudálním bilaterálně, při vyšetření kloubní vůle směrem mediálním vlevo i vpravo citelné přeskakování patelly po drsnatinách Hlavička fibuly vlevo kloubní vůle omezena dorzálně Talocrurální kloub vpravo i vlevo omezena kloubní vůle dorzálně Drobné klouby nohy - 1. prst vlevo omezena kloubní vůle v MCP dorzálně, v IP omezena kloubní vůle vpravo i vlevo všemi směry - 2. prst omezena kloubní vůle v IP dorsálně vlevo - 3. prst omezena kloubní vůle v IP vlevo všemi směry, vpravo omezena kloubní vůle v IP dorzálně - 4. prst vlevo i vpravo omezena kloubní vůle v IP dorzálně 42

43 i vlevo - 5. prst kloubní vůle omezena v IP všemi směry vpravo Lisfrankův kloub chybí kloubní vůle vpravo i vlevo směrem dorzálním Os cuboideum omezena kloubní vůle všemi směry vpravo i vlevo Os naviculare - omezena kloubní vůle všemi směry vpravo i vlevo Os calcaneus vpravo i vlevo omezena kloubní vůle mediálně Neurologické vyšetření - lucidní, orientovaná, bez fatické poruchy Vyšetření hlavových nervů - nervus olfactorius pacientka při zavřených očích rozpoznává známé aromatické látky (káva) - nervus opticus zraková ostrost dobrá, rozezná počet ukazovaných prstů, vyšetření zorného pole bez patologického nálezu - nervus oculomotorius, nervus trochlearis a nervus abducens vyšetření pohybů bulbů všemi směry - fyziologická funkce, zornicový reflex na osvit fyziologicky vybavitelný - nervus trigeminus citlivost v místě výstupů jednotlivých větví nervu fyziologická, nebolestivá, masseterový reflex fyziologický, pacientka rozliší chuti jednotlivých pochutin - nervus facialis testování mimických svalů bez patologického nálezu, nazopalpebrální reflex fyziologicky vybavitelný - nervus vestibulocochlearis vyšetření sluchu pouze orientačně šeptáním, šustěním - funkce fyziologická, vyšetření rovnováhy (Romberg I, II, III) bez výraznějších výchylek - nervus glossopharyngeus, nervus vagus a nervus accessorius - pacientka je schopna provést elevaci ramen, hořkou chuť rozpozná 43

44 - nervus hypoglossus hodnocení pohyblivosti, trofiky a postavení jazyka v ústech bez patologického nálezu Meningeální jevy - negativní Vyšetření krční páteře: - aktivní i pasivní pohyb krční páteře omezen do lateroflexe a rotace vlevo i vpravo, pohyb není v žádném směru limitován bolestí Vyšetření horních končetin: - vyšetření provedeno na pravé i levé horní končetině - zánikové pyramidové jevy: Mingazzini, Dufour, Barré bez patologického nálezu - iritační pyramidové jevy: Hoffman, Juster bez patologického nálezu - mozečkové funkce: taxe, diadochokineze bez patologického nálezu - taktilní čití: bez patologického nálezu - hluboké čití: polohocit (nastavení distálního IP kloubu 2. a 4. prstu do flexe) - bez patologického nálezu, pohybocit (pohyb distálním IP kloubem 3. a 4. prstu směrem do flexe) - bez patologického nálezu - šlachookosticové reflexy: tricipitový, bicipitový, flexorový u všech vyšetřovaných reflexů na PHK i LHK jsou reflexy na stupni 3 (dle Véleho), normoreflexie Vyšetření břicha - reflex epigastrický, mezogastrický a hypogastrický: 3 (dle Véleho), normoreflexie Vyšetření dolních končetin - vyšetření provedeno na levé i pravé dolní končetině - zánikové pyramidové jevy: Mingazzini, Barré - bez patologického nálezu - iritační pyramidové jevy: Babinsky, Chaddock, Oppenheim, Rossolimo - bez patologického nálezu - mozečkové funkce: taxe - bez patologického nálezu - taktilní čití: bez patologického nálezu 44

45 - hluboké čití: polohocit (nastavení distálního IP kloubu 2. a 3. prstu do flexe) - bez patologického nálezu, pohybocit (pohyb distálním IP kloubem 3. / 4. prstu směrem do flexe / extenze) - bez patologického nálezu - šlachookosticové reflexy: patelární, medioplantární, reflex Achillovy šlachy patelární reflex vlevo i vpravo 2 (dle Véleho), hyporeflexie, reflex Achillovy šlachy a medioplantární 2 (dle Véleho), normoreflexie u obou dolních končetin (DKK) Speciální testy Vyšetření úchopu dle Nováka - dominantní ruka je pravá - jemná motorika - štipec L rukou provede bez obtíží, u P ruky pacientka spojí palec s ukazovákem, ale nic takto neuchopí - špetka L rukou provede bez obtíží, P rukou provede, ale chybí výraznější pohyblivost prstů, aby byl tento pohyb funkční - laterální úchop provede oběma rukama - silový úchop - kulový - provede L rukou bez obtíží, u P ruky musí vynaložit více úsilí - válcový provede oběma rukama - háček zvládá bez obtíží P i L rukou Test na periferní parézu nervus medianus dle Jandy - zkouška izolované flexe posledního článku ukazováku, zkouška mlýnků palců, příznak kružítka, příznak sepjatých rukou, zkouška opozice a abdukce palce, příznak láhve, zkouška pěsti bez patologického nálezu Test na periferní parézu nervus ulnaris dle Jandy - zkouška izolované addukce a abdukce malíku, Fromentův test, příznak kormidla, zkouška laterálních dukcí 3. prstu bez patologického nálezu 45

46 Test na periferní parézu nervus radialis dle Jandy - zkouška sepětí prstů, test na extenzory, zkouška extenze lokte bez patologického nálezu 3.4 Závěr vstupního vyšetření Nalezené patologické změny mají vztah k onemocnění pacientky. Při vyšetření stoje jsou nejvíce nápadné deformity na periferiích končetin a kolenních kloubech. Nápadná je také hyperkyfóza hrudní páteře a z ní vycházející výrazný předsun hlavy. Na chůzi se nejvíce odráží stav chodidel, kdy nedochází ke správnému odvíjení na základě značných deformit obou nohou. Nutno upozornit na otok levého bérce, který je patrný již na základě aspekce, ale je potvrzen i antropometrickým vyšetřením. Co se týče dynamiky páteře, tak je nejvíce postižena krční páteř, kde je omezen pohyb do všech směrů. Snížena je i pohyblivost hrudní páteře. Vzhledem k astmatu byla vyšetřena řada patologických změn na ventrální ploše hrudníku. Bylo nalezeno několik patologických změn v provedení základních hybných stereotypů - u abdukce ramene jde především o výrazný hypertonus horní části m. trapezius a zároveň bolestivý stav obou ramenních kloubů právě při tomto pohybu. U stereotypu flexe trupu a extenze v kyčelním kloubu má hlavní podíl na chybném provedení snížená svalová síla břišních, respektive gluteálních svalů. Optimální není ani zapojení hlubokého stabilizačního systému bederní páteře. Kloubní vůle je omezena především v kloubech zasažených revmatoidní artritidou, tedy v kolenním, ramenním, radiocarpálním kloubu a u drobných kloubů rukou i nohou. Funkční stav i svalová síla PHK (především akra) je vůči levé výrazně horší. 3.5 Cíle terapie - zmírnění či odstranění bolesti postižených kloubů - odstranění přítomných reflexních změn - udržení či zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti v kloubech, kde je rozsah pohybu snížený - relaxace hypertonických svalů - protažení zkrácených svalů 46

47 - obnovení kloubní vůle tam, kde je omezena - zvýšení svalové síly oslabených svalů - zlepšení jemné motoriky ruky PHK - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře 3.6 Krátkodobý rehabilitační plán - snížení bolesti v kloubech zasažených RA - obnovení kloubní vůle v kloubech, kde je omezena - protažení zkrácených svalů - zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti v kloubech, kde je rozsah pohybu snížený - úprava tonu a trofiky postižených svalů - odstranění přítomných reflexních změn - zlepšení jemné motoriky ruky PHK 3.7 Dlouhodobý rehabilitační plán - prevence bolesti - prevence deformit - udržení či zvýšení rozsahu pohybu v kloubech zasažených revmatoidní artritidou - korekce svalových dysbalancí - zvýšení celkové kondice pacientky, pravidelná pohybová aktivita - doporučení lázeňské léčby 3.8 Průběh terapie 1. terapeutická jednotka Subjektivní nález (Subj.): Pacientka udává bolesti obou kolenních kloubů. Dále ji trápí výrazná ztuhlost pravé (dominantní) ruky. 47

48 Objektivní nález (Obj.): Pacientka orientovaná, spolupracuje. V kolenních kloubech je patrná náplň. Zjevné jsou deformity v oblasti radiocarpálního kloubu HK bilaterálně a v oblasti MCP kloubů 2. prstu bilaterálně. P ruka má na palmární straně nafialovělé zbarvení. Postižené klouby jsou teplé, ale palpačně nebolestivé. Cíl terapeutické jednotky: Provedení vstupního kineziologického rozboru. Provedení: viz. Vstupní kineziologický rozbor Závěr: Subj.: Pacientka se cítí unaveně. Obj.: viz. Závěr vyšetření 2. terapeutická jednotka Subj.: Pacientka velice dobře naladěná předešlý den byly provedeny punkce obou kolenních kloubů a zároveň užita léčivá látka. Pacientce se na základě této intervence velice ulevilo, bolesti kolenních kloubů téměř nemá, dnes si stěžuje pouze na bolesti ramenních kloubů, které jsou ale mírnější, než na jaké je zvyklá. Zlepšila se i funkčnost P ruky. Pacientka na základě punkcí a aplikace léku nemá 2 dny výrazně zatěžovat DKK. Obj.: Zmírnění náplně obou kolenních kloubů, ale klouby jsou stále teplé. Deformity v oblasti MCP kloubu 2. prstu bilaterálně nejsou tak výrazné jako včera. Velmi se zlepšila pohyblivost i silové schopnosti P ruky. Bolest ramenních kloubů při abdukci L=85 P=90 a flexi 160 bilaterálně při těchto pohybech je zjevný chybný stereotyp abdukce paže, kdy je pohyb prováděn především horní částí trapézového svalu. Horní část m. trapezius bilaterálně ve výrazném hypertonu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - ovlivnění bolesti ramenních kloubů - odstranění reflexních změn v oblasti horní části m. trapezius a šíje - uvolnění měkkých tkání v oblasti hrudníku - protažení zkrácených svalů - mobilizace kloubů tam, kde je omezena kloubní vůle 48

49 - snaha o zvýšení rozsahu pohybu v kloubech obou rukou - nácvik jemné motoriky Návrh terapie: - techniky měkkých tkání (TMT) protažení kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenních kloubů, hrudníku, horní části m. trapezius a šíje dle Lewita - trakce ramenních, MCP, proximálních i distálních IP kloubů dle Lewita - postizometrická relaxace (PIR) s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - mobilizace ramenních kloubů, kloubů P i L ruky, RC kloubu dle Lewita a Rychlíkové - aktivní pohyby s dopomocí rukou P i LHK - trénink úchopu Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti sterna a podklíčkových prostor, v oblasti horní části m. trapezius, šíje všemi směry, protažení lumbosakrální fascie směrem kaudálním bilaterálně - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech dle Lewita, trakce drobných kloubů (MCP, IP) všech prstů bilaterálně - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy mm. pectorales (sternální část), m. trapezius a m. levator scapulae bilaterálně - mobilizace dle Lewita a Rychlíkové - ramenní kloub vlevo všemi směry, vpravo směrem ventrodorzálním - radiocarpální kloub vpravo i vlevo laterolaterálně, vlevo palmárním směrem - drobné klouby P i L ruky - 2. prst - v MCP kloubu všemi směry u PHK i LHK, v IP1 ve všech směrech vpravo, vlevo dorzálním směrem, v IP2 u obou HKK všemi směry 49

50 - 3. prst v IP1 vpravo všemi směry, vlevo směrem dorzálním, v IP2 obou HKK ve všech směrech - 4. prst v IP2 palmárně vlevo a laterolaterálně vpravo - 5. prst v IP2 a IP1 palmárně vlevo, vpravo v IP2 palmárně - aktivní pohyb v ramenním kloubu do abdukce vsedě bilaterálně s korekcí jeho provedení - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech obou HK ve všech směrech, v MCP kloubu 2. prstu bilaterálně do flexe a ulnární dukce, v proximálních i distálních IP kloubech všech prstů obou rukou do flexe a extenze - nácvik jednotlivých úchopů ruky PHK dle Nováka, uchopování a třídění drobných předmětů Autoterapie: nácvik jemné motoriky izolované pohyby všech prstů v jednotlivých MCP, proximálních i distálních IP kloubech P ruky, třídění drobných předmětů, manipulace s drobnými předměty Závěr: Subj.: Pacientka se cítí dobře, rozhýbaná. Obj.: Podařilo se uvolnit měkké tkáně na hrudníku. Horní část m. trapezius zůstává ve výrazném hypertonu, ale při aktivních pohybech v ramenním kloubu do abdukce se nám ho podařilo do 70 rozsahu pohybu vyloučit z pohybu bilaterálně. Bolest v ramenních kloubech pociťovala pacientka při mobilizaci laterálním směrem, jinak si na bolest nestěžovala. Podařilo se obnovit kloubní vůli v IP a MCP kloubech P i LHK, v RC kloubech pohyb nadále výrazně omezen. Při nácviku jemné motoriky zvládala pacientka jednotlivé úchopy mnohem lépe než během vstupního vyšetření. 50

51 3. terapeutická jednotka Subj.: Přetrvává relativně bezbolestný stav ze včerejšího dne. Ruce, které musí pacientka každé ráno nejvíce rozhýbávat, nemusela příliš procvičovat, pociťovala menší ztuhlost než obvykle. Pacientka včera poprvé absolvovala vodoléčbu, konkrétně celotělovou vířivku (teplota vody mírně termopozitivní) a subjektivně jí to velice pomohlo. Obj.: Bolest ramenních kloubů opět při stejných pohybech (flexe, abdukce) a přibližně ve stejných rozsazích (abdukce - L=85 P=90, flexe 160 bilaterálně). Přetrvává hypertonus v oblasti horní části m. trapezius bilaterálně. Stereotyp abdukce v ramenním kloubu stále patologický, ale lze zde pozorovat zlepšení od vstupního vyšetření. Měkké tkáně na ventrální straně trupu volně pohyblivé. Pohyb v RC kloubech, jak pasivní tak aktivní, nadále výrazně omezen. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání v oblasti šíje a horní části m. trapezius bilaterálně - protažení zkrácených svalů - ovlivnění bolesti ramenních kloubů - prevence deformit drobných kloubů rukou - snaha o zvýšení rozsahu pohybu v RC a distálních IP kloubech prstu obou HKK - nácvik správného dechového stereotypu - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenních kloubů, horní části m. trapezius a šíje dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - mobilizace ramenních kloubů a RC kloubů bilaterálně dle Lewita a Rychlíkové 51

52 - trakce ramenních kloubů dle Lewita - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech a distálních IP kloubech HKK - nácvik břišního dýchání a lokalizovaného dýchání - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře dle Koláře Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti horní části m. trapezius a šíje všemi směry - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy mm. pectorales (sternální část), m. trapezius a m. levator scapulae bilat. - mobilizace dle Lewita a Rychlíkové - ramenní kloub vlevo všemi směry, vpravo směrem ventrodorzálním - RC kloub vpravo i vlevo latero-laterálním směrem, vlevo směrem palmárním - trakce MCP, proximálních i distálních IP kloubů prstu obou HKK v ose příslušných metakarpů - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce, aktivní pohyby s dopomocí v distálních IP kloubech prstu ruky bilaterálně směrem do flexe - nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice dle Koláře - nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku vleže na zádech, DKK v abdukci na šíři ramen, flektovány 90 v kyčelních i kolenních kloubech, lýtka opřena o podložku; pacientka tlačí břišní stěnou proti tlaku prstů terapeuta v oblasti třísel a nacvičuje dýchání bez toho, aby při výdechu uvolnila aktivitu dolní části břišní stěny - výchozí poloha je vleže na zádech, DKK v kyčelních i kolenních kloubech nastaveny do flexe 90, lýtka opřená o podložku, v této poloze 52

53 pacientka vydechne, na okamžik zadrží dech a zároveň pohybuje hrudníkem a dutinou břišní jakoby dýchala Autoterapie: Antigravitační metoda dle Zbojana na horní část m. trapezius a m. levator scapulae vsedě pacientka byla k autoterapii zainstruována během dnešní terapeutické jednotky Závěr: Subj.: Pacientka nepozoruje po dnešní terapeutické jednotce žádné změny. Obj.: Měkké tkáně v oblasti horní části m. trapezius jsou nadále velmi ztuhlé. Po ošetření ramenních kloubů a protažení mm. pectorales se podařila zvětšit flexe v ramenním kloubu vlevo, aniž by docházelo k bolestivému dráždění. V radiocarpálním kloubu nedošlo ke zjevnému zlepšení, není ani rozdíl, když je pohyb vedený pasivně či aktivně, rozsahy ve všech směrech jsou při aktivních pohybech totožné s pasivními. Při nácviku dechového stereotypu i nácviku rozšíření břišní dutiny do stran se pacientce dařilo dobře plnit požadované instrukce a docházelo tedy kdobré aktivaci bránice, musela se však na provedení velmi soustředit. 4. terapeutická jednotka Subj.: Po ránu se cítila pacientka velmi ztuhlá, klouby pravé ruky rozhýbávala déle než obvykle. Kolenní klouby dnes příliš nebolí, ale občas v nich píchne. Pacientka si stěžuje především na bolesti ramenních kloubů při upažení nad 90. Obj.: Horní část m. trapezius vlevo i vpravo stále ve výrazném hypertonu. Klouby zasažené artritidou nejsou teplé, ani není viditelný výraznější otok. Bolest ramen se objevuje až při větším rozsahu pohybu (flexe 170 bilaterálně, abdukce 90 bilaterálně), než tomu bylo vminulých dnech, kloubní vůle v ramenních kloubech není omezena žádným směrem. Kolenní klouby během vyšetření nebolestivé, rozsah pohybu v kolenních kloubech do flexe 110 bilaterálně. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - uvolnění měkkých tkání v oblasti horní části m. trapezius bilaterálně a šíje - mobilizace kloubů s omezenou kloubní vůlí 53

54 - protažení zkrácených svalů - ovlivnění bolesti ramenních a kolenních kloubů - prevence deformit drobných kloubů ruky a nohy bilaterálně - snaha o zvýšení rozsahu pohybu v radiocarpálních kloubech - nácvik správného dechového stereotypu - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře - cvičení pro zvýšení svalové síly DKK Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií v oblasti ramenních kloubů, horní části m. trapezius a šíje dle Lewita - trakce MCP, proximálních i distálních IP kloubů prstu obou HKK, MCP kloubů prstu nohou DKK v ose příslušných metakarpů - trakce ramenních a kolenních kloubů dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - mobilizace RC kloubu, patelly, hlavičky fibuly, talocrurálních kloubů a drobných kloubů nohy dle Lewita a Rychlíkové - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech HKK - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře dle Koláře - cvičení pro zvýšení svalové síly DKK Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti horní části m. trapezius a šíje všemi směry, míčkování dle Jebavé v oblasti horní části m. trapezius a šíje - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech dle Lewita 54

55 - trakce obou kolenních kloubů vleže na břiše s flektovaným kolenem dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy m. trapezius, m. levator scapulae bilaterálně., m. triceps surae, flexory a adduktory kyčelního kloubu bilaterálně - mobilizace dle Lewita a Rychlíkové - patella vlevo i vpravo všemi směry - hlavička fibuly vlevo dorzálním směrem - talocrurální kloub vpravo i vlevo směrem dorzálním - drobné klouby P i L nohy: - 1. prst vlevo v MCP kloubu dorzálně, v IP kloubu vpravo i vlevo všemi směry - 2. prst v IP kloubu dorsálně vlevo - 3. prst v IP kloubu vlevo všemi směry, vpravo v IP kloubu dorzálně - 4. prst vlevo i vpravo v IP kloubu dorzálním směrem - 5. prst v IP kloubu všemi směry vpravo i vlevo - Lisfrankův kloub vpravo i vlevo směrem dorzálním - os cuboideum všemi směry vpravo i vlevo - os naviculare - všemi směry vpravo i vlevo - os calcaneus vpravo i vlevo mediálně - radiocarpální kloub vpravo i vlevo latero-laterálním směrem, vlevo směrem palmárním - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce - nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice dle Koláře - nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku vleže na zádech, DKK v abdukci na šíři ramen, flektovány 90 v kyčelních i kolenních kloubech, lýtka opřena o podložku; pacientka tlačí břišní stěnou proti tlaku prstů terapeuta v oblasti třísel a nacvičuje dýchání bez toho, aby při výdechu uvolnila aktivitu dolní části břišní stěny 55

56 - výchozí poloha je vleže na zádech, DKK v kyčelních i kolenních kloubech nastaveny do flexe 90, lýtka opřená o podložku, v této poloze pacientka vydechne, na okamžik zadrží dech a zároveň pohybuje hrudníkem a dutinou břišní jakoby dýchala - posilování mm. gluteii a m. quadriceps femoris pomocí izometrické kontrakce vleže na zádech - posilování DKK a HKK se snahou o uvědomělou aktivaci trupového svalstva ve vertikální poloze cvičení vsedě na gymballu střídavé extendování L a PDK v kolenním kloubu, postupně přidávány i různé pohyby (do abdukce, flexe v ramenních kloubech) HKK, důraz na udržení vzpřímeného postavení trupu s aktivací svalů břišní stěny - ukončení cvičební jednotky pro únavu pacientky Autoterapie: Izometrické posilování m. quadriceps femoris a mm. gluteii vleže na zádech Závěr: Subj.: Pacientka se po cvičení cítí příjemně rozhýbaná, nestěžuje si na žádné bolesti, ale na celkovou únavu s mírným motáním hlavy. Obj.: Dochází k mírnému uvolnění oblasti horní části m. trapezius, při pasivním pohybu krční páteře do lateroflexe vpravo i vlevo se mírně zvětšil rozsah. Při laterolaterálním pružení v ramenních kloubech si již pacientka nestěžuje na bolest na rozdíl od vstupního vyšetření. Při abdukci v ramenních kloubech již nedochází k souhybům trupu, ale pořád je z velké části pohyb vykonáván trapézovým svalem. Při nácviku rozšíření břišní dutiny je pacientka v případě vysoké míry koncentrace schopna kvalitně provádět dané cvičení. Při cvičení na gymballu byla pacientka po upozornění vždy schopna eliminovat kyfotický sed. Kondiční jednotku zvládla pacientka bez obtíží ve smyslu provedení, ale co se týče vyčerpání, tak to bylo značné. 56

57 5. terapeutická jednotka Subj.: Pacientka se dnes cítí dobře. Stěžuje si pouze na občasné píchnutí v kolenním kloubu bilaterálně, nedokáže popsat vyvolávající příčinu. Ztuhlost pravé ruky. Obj.: Měkké tkáně v oblasti horní části m. trapezius volnější bilaterálně, horní část m. trapezius v hypertonu bilaterálně. Výrazně omezená lateroflexe a rotace krční páteře. Při abdukci paže bolest vlevo při 80, vpravo při 90. Flexe v ramenním kloubu je bolestivá při 170 bilaterálně při tomto pohybu dochází k výraznému souhybu krční páteře směrem do flexe. Omezen rozsah pohybu pravé ruky v RC kloubu a distálních IP kloubech prstu do flexe. Kolenní klouby bez náplně, měkké tkáně hůře protažitelné v oblasti apexu patelly, v oblasti malleolus lateralis LDK i PDK, při vyšetření patelly je omezená kloubní vůle všemi směry u obou DKK, zároveň lze cítit drsnatiny pod patellou vlevo i vpravo. Omezená je i kloubní vůle drobných kloubů nohou (Lisfrankův kloub, os cuboideum, os naviculare) bilaterálně. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - ovlivnění bolesti ramenních a kolenních kloubů - mobilizace kloubů s omezenou kloubní vůlí - relaxace hypertonických svalů - protažení zkrácených svalů - snaha o zvýšení rozsahu pohybu v RC kloubech a kloubech distálních IP prstu obou HKK - aktivace hlubokého stabilizačního systému bederní páteře - posílení oslabených svalů HKK a DKK Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií v oblasti horní části m. trapezius, šíje, kolenních kloubů a hlezenních kloubů dle Lewita - trakce ramenních a kolenních kloubů dle Lewita 57

58 - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - PIR hypertonických svalů dle Lewita - mobilizace RC kloubů, kolenních kloubů a kloubů nohou DKK dle Lewita a Rychlíkové - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech a distálních IP kloubech HKK - aktivace hlubokého stabilizačního systému dle australské školy - analytické posilování svalů HKK a DKK dle Jandy Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti horní části m. trapezius, šíje (všemi směry), kolenních a hlezenních kloubů (směrem kraniokaudálním) - trakce obou ramenních a kolenních kloubů vleže na zádech dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy m. trapezius bilaterálně, m. triceps surae, m. rectus femoris a adduktory kyčelního kloubu - PIR m. biceps brachii bilaterálně dle Lewita - mobilizace dle Lewita a Rychlíkové - RC kloub vpravo i vlevo laterolaterálně, vlevo palmárním směrem - kolenní kloub obou DKK laterálním směrem - patella vlevo i vpravo všemi směry - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce, pasivní pohyby do flexe v distálních IP kloubech prstu obou HKK - aktivace hlubokého stabilizačního systému dle australské školy pacientka se vleže na zádech snaží udržet neutrální postavení pánve a fixovat polohu 58

59 v oblasti bederní páteře během mírné flexe/extenze v kyčelním kloubu, kterou provádí sunutím nohy po podložce - izometrické posilování m. quadriceps femoris bez odporu a s odporem overballu vleže na zádech, izometrické posilování mm. gluteii vleže na zádech - izokinetické analytické posilování m. deltoideus pars medialis (vsedě) a pars lateralis (vleže na břiše) proti gravitaci - izometrické posilování m. triceps brachii vsedě Závěr: Subj.: Pacientka se cítí dobře, kolenní klouby momentálně bez bolesti, ramenní klouby a periferie HKK pociťuje uvolněnější. Obj.: Protažením zkrácených svalů se podařilo dosáhnout fyziologické délky svalů DKK, u m. trapezius se nám to nadále nedaří. Přetrvává výrazné omezení lateroflexe a rotace krční páteře doleva i doprava. Došlo ke zvětšení rozsahu v RC kloubu P ruky směrem radiálním. Při nácviku hlubokého stabilizačního systému bederní páteře, jsem obměnila variantu cvičení, místo nácviku posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice dle Koláře, jsem zvolila nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému dle australské školy. Při této technice se nám podařilo dosáhnout kvalitního provedení vpoloze na zádech, avšak koncentrace pacientky na udržení neutrálního postavení pánve a oblasti bederní páteře byla tak vysoká, že podle mého pro ni byla až vyčerpávající. Posilování DKK a HKK zvládla pacientka bez obtíží. 6. terapeutická jednotka Subj.: Pacientka si opět stěžuje na bolest kolenních kloubů. Ramenní klouby téměř bez bolesti. Trápí ji i brnění prstu pravé ruky. Obj.: Nadále výrazně omezena rotace a lateroflexe krční páteře vlevo i vpravo. Horní část m. trapezius bilaterálně v hypertonu, ale měkké tkáně těchto oblastí jsou již volně posunlivé. Bolest kolenního kloubu při pohybu do flexe v krajní poloze (120 ) vpravo, vlevo bolest již při flexi 100, extenze a průběh pohybu v obou kolenních kloubech je nebolestivý. Omezená protažitelnost měkkých tkání v oblasti 59

60 apexu patelly. Omezená posunlivost patelly všemi směry bilaterálně. Ramenní klouby bolestivé až v krajních polohách (abdukce L=85, P=90, flexe 170 bilaterálně), při flexi nad 90 je patrný patologický souhyb hlavy a krční páteře směrem do flexe. Brnění prstu pravé ruky je na volární straně, testy pro parézu nervus medianus negativní, v oblasti palmární aponeurózy je omezená posunlivost podkoží všemi směry. Výrazně omezen rozsah pohybu v RC kloubu bilaterálně, zde omezena i kloubní vůle všemi směry vlevo i vpravo. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - ovlivnění bolesti kolenních kloubů - mobilizace kloubů s omezenou kloubní vůlí - relaxace hypertonických svalů - protažení zkrácených svalů - snaha o zvýšení rozsahu pohybu v RC kloubech a kloubech distálních IP prstu obou HKK - uvolnění měkkých tkání v oblasti palmární aponeurózy vpravo - posílení oslabených svalů HKK a DKK Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií v oblasti kolenních kloubů a palmární aponeurózy dle Lewita - trakce ramenních a kolenních kloubů dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - PIR hypertonických svalů dle Lewita - mobilizace kloubů P i L ruky, RC kloubu, kolenních kloubů, kloubů nohou DKK dle Lewita a Rychlíkové - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech a distálních IP kloubech HKK - analytické posilování svalů DKK dle Jandy 60

61 - posilování svalů HKK technikou proprioreceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti kolenních kloubů (směrem kaudo-kraniálním) a palmární aponeurózy pravé ruky (všemi směry) - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech, trakce kolenních kloubů vleže na břiše a na zádech dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - m. trapezius a m. levator scapulae bilaterálně - mobilizace dle Lewita a Rychlíkové - RC kloub vpravo i vlevo laterolaterálně, vlevo palmárním směrem - kolenní kloub obou DKK laterálním směrem - patella vlevo i vpravo všemi směry - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce, pasivní a aktivní pohyby do flexe v distálních IP kloubech prstu obou HKK - izometrické posilování m. quadriceps femoris bez odporu a s odporem overballu vleže na zádech, izometrické posilování mm. gluteii vleže na zádech, izometrické a izotonické posilování abduktorů, adduktorů kyčelního kloubu DKK vleže na zádech s flektovanými kolenními i kyčelními klouby, kdy mezi koleny svírá pacientka overball (tlak koleny proti sobě nebo střídavě jedna DK tlačí proti druhé staticky držené DK) - posilování P i L HK technikou PNF dle Kabata I. diagonála flekční a extenční vzorec technikou pomalý zvrat vleže na zádech s cílem posílit flexory ramenního kloubu, flexory a extenzory prstů Autoterapie: Posilování m. quadriceps femoris, abduktorů a adduktorů kyčelního kloubu s pomocí overballu zadány cviky, které byly prováděny během dnešní terapeutické jednotky 61

62 Závěr: Subj.: Pacientka se cítí uvolněnější, i kolenní klouby již nejsou tak bolestivé jako po ránu. Obj.: U rozsahu pohybu lateroflexe a rotace krční páteře nedošlo ke zlepšení. Obnovena kloubní vůle patelly bilaterálně. Po uvolnění ramenních kloubů byla pacientka schopna absolvovat posilování technikou PNF v celém rozsahu pohybu bez pocitu bolesti. Ke zvýšení rozsahu v RC kloubu obou HKK nedochází. Protažení měkkých tkání v oblasti palmární aponeurózy ke zmírnění brnění v prstech nevedlo. Posilování DKK nečinilo pacientce žádné bolesti. 7. terapeutická jednotka Subj.: Bolest kolenních kloubů se po včerejší terapii zmírnila, dnes občas dojde k píchnutí v levém kolenním kloubu, ale podle pacientky to není výrazná bolest. Ramenní klouby jsou mírně bolestivé. Obj.: Lateroflexe krční páteře výrazně omezená, pohyb do rotace je plynulejší a volnější. Měkké tkáně v oblasti krční páteře volně posunlivé, m. trapezius nadále zkrácen na stupeň 2 dle Jandy bilaterálně. Přetrvává brnění prstu pravé ruky. Bolest kolenních kloubů až při maximální flexi. Ramenní klouby bolestivé pouze při abdukci (P=90, L=85 ). Bolest při maximální palmární flexi pravé i levé ruky. Při vyšetření stereotypů dochází nadále při abdukci v obou ramenních kloubech k aktivaci horní části m. trapezius již při 70, ale nedochází už k lateroflexi trupu. U flexe trupu nadále pohyb proveden se souhybem pánve, počátek pohybu iniciován švihem. Přetrvává výrazné omezení rozsahu pohybu všemi směry v RC kloubu bilaterálně. Patrné zduření distálního předloktí na ulnární straně ventrálně u obou HK, k proliferaci dochází při flexi 5. prstu. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - ovlivnění bolesti kolenních a ramenních kloubů - relaxace hypertonických svalů - protažení zkrácených svalů - snaha o zvýšení rozsahu pohybu krční páteře a v RC kloubech 62

63 - uvolnění měkkých tkání v oblasti palmární aponeurózy vpravo a protažení fascie předloktí - posílení oslabených svalů HKK, DKK a břišních svalů Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií na předloktí a ruce dle Lewita - trakce ramenních a kolenních kloubů dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech HKK - analytické posilování svalů DKK dle Jandy - posilování svalů HKK technikou PNF dle Kabata - posilování m. gluteus maximus, hlubokých břišních a zádových svalů dle Lewita Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti ventrální strany předloktí a palmární aponeurózy pravé ruky všemi směry - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech, trakce kolenních kloubů vleže na břiše a na zádech dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy m. trapezius bilaterálně - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce - izometrické posilování m. quadriceps femoris bez odporu a s odporem overballu vleže na zádech, izotonické posilování svalů hlezenních kloubů vsedě pomocí overballu (snaha o prošlápnutí overballu špičkou či patou vůči podložce, krouživé pohyby), izotonické posilování flexorů a extenzorů prstců, m. quadratus plantae bilaterálně pomocí takzvané píďalky (sunutí nohy po podložce pomocí pohybu prstů nohy do flexe a extenze) 63

64 - posilování P i L HK technikou PNF dle Kabata I. diagonála flekční a extenční vzorec technikou pomalý zvrat výdrž s cílem posílit flexory a extenzory ramenního kloubu - posilování vzpřimovačů trupu, břišních a hýžďových svalů pomocí pánevní houpačky dle Lewita - cvičení hlubokých břišních a zádových svalů dle Lewita vtahování pupku vsedě, vleže na zádech střídavé zvedání a ohýbání DKK s kontrolou tlaku v bederní páteři Autoterapie: Nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku vleže na zádech, DKK v abdukci na šíři ramen, flektovány 90 v kyčelních i kolenních kloubech, lýtka opřena o podložku; pacientka tlačí břišní stěnou proti tlaku prstů terapeuta v oblasti třísel a nacvičuje dýchání bez toho, aby při výdechu uvolnila aktivitu dolní části břišní stěny. Pacientka byla k terapii zainstruována během předchozích terapeutických jednotek. Závěr: Subj.: Pacientka si během cvičební jednotky stěžovala na bolesti ramenních kloubů při upažení. Kolenní klouby pociťovala jako příjemně rozhýbané. Obj.: Rozsahy pohybů páteře se zvětšily pouze nepatrně. Uvolnění měkkých tkání v oblasti palmární aponeurózy nemělo na brnění prstů žádný vliv. Při opakovaných pohybech v RC kloubech se rozsah pohybu nezvětšil, ale postupně odezněla bolest při pohybu do palmární flexe. Cvičení s overballem nečinilo pacientce žádné obtíže, ani v tom smyslu, že by při vykonávaných pohybech vznikala bolest. Provádění píďalky se pacientce příliš nedařilo především tedy v posunu nohy vzad. Posilování svalů trupu a HKK zvládla pacientka bez obtíží, stejně jako techniku posilování hlubokých zádových a břišních svalů dle Lewita. 8. terapeutická jednotka Subj.: Pacientka včera absolvovala obstřiky ramenních kloubů (aplikace kortikoidů podány především kvůli analgezii), po kterých se zmírnilo brnění prstů pravé ruky, bolest ramenních kloubů jen při upažení, ale pouze mírná a bez iradiace. Bolesti kolenních kloubů dnes pacientka nemá. 64

65 Obj.: Nejvýraznější omezení pohybu je patrné u lateroflexe a rotace krční páteře, u RC kloubu bilaterálně ve všech směrech a u distálního IP kloubu 5. prstu pravé ruky do flexe. Přetrvává výrazné zkrácení m. trapezius bilaterálně. Bolestivost ramen při abdukci 90 bilaterálně, porušen scapulohumerální rymus bilaterálně lopatka rotuje pomaleji ve vztahu k abdukci paže, flexe i při maximálním rozsahu je dnes nebolestivá. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - ovlivnění bolesti ramenních kloubů při pohybu do abdukce - ovlivnění vadného scapulohumerálního rytmu - protažení zkrácených svalů - snaha o zvýšení rozsahu pohybu krční páteře, v RC kloubech a flexe distálního IP kloubu 5. prstu pravé ruky - uvolnění měkkých tkání v oblasti palmární aponeurózy vpravo a protažení fascie předloktí oboustranně - posílení oslabených svalů HKK, DKK a břišních svalů Návrh terapie: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií na předloktí a ruce dle Lewita - trakce ramenních kloubů dle Lewita - mobilizace lopatky proti hrudníku dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubech HKK a 5. prstu PHK - posilování svalů DKK a HKK technikou PNF - posilování m. gluteus maximus, hlubokých břišních a zádových svalů dle Lewita 65

66 Provedení: - TMT protažení kůže, podkoží a fascií dle Lewita v oblasti ventrální strany předloktí a palmární aponeurózy pravé ruky všemi směry - nespecifická mobilizace lopatky vleže na břiše dle Lewita - trakce obou ramenních kloubů vleže na zádech dle Lewita - PIR s následným protažením zkrácených svalů dle Jandy m. trapezius bilaterálně - aktivní pohyby s dopomocí v RC kloubu PHK i LHK ve směru dorzální a palmární flexe, ulnární a radiální dukce, 5. prstu PHK do flexe - izometrické posilování m. quadriceps femoris bez odporu a s odporem overballu vleže na zádech, izotonické posilování svalů hlezenních kloubů vsedě pomocí overballu (snaha o prošlápnutí overballu špičkou či patou vůči podložce, krouživé pohyby), izotonické posilování flexorů a extenzorů prstců, m. quadratus plantae bilaterálně pomocí takzvané píďalky (sunutí nohy po podložce pomocí pohybu prstů nohy do flexe a extenze) - posilování obou DKK technikou PNF dle Kabata II. diagonála extenční vzorec technikou opakované kontrakce s cílem posílit m. gluteus maximus a flexory prstů - posilování P i L HK technikou PNF dle Kabata I. diagonála flekční a extenční vzorec technikou pomalý zvrat výdrž se snahou posílit drobné svaly ruky - posilování vzpřimovačů trupu, břišních a hýžďových svalů pomocí pánevní houpačky dle Lewita - cvičení hlubokých břišních a zádových svalů dle Lewita vtahování pupku vsedě, vleže na zádech střídavé zvedání a ohýbání DKK s kontrolou tlaku v bederní páteři Závěr: Subj.: Pacientka se po cvičení cítila dobře, v tu chvíli si nestěžovala na žádné bolesti. 66

67 Obj.: Rozsahy pohybů krční páteře nadále výrazně omezené. Po uvolnění ramenních kloubů a provádění aktivních pohybů do abdukce v rameni dochází vpravo téměř k ideálnímu provedení (aktivita horní části m. trapezius od 80 pohybu), vlevo má stále na pohybu vysoký podíl horní část m. trapezius. Posilovací část terapeutické jednotky zvládla pacientka velice dobře. 9. terapeutická jednotka Subj.: Pacientka se cítí dobře. Bolesti kolen i ramen pociťuje pouze občas, ale nejsou příliš silné. Přetrvává brnění prstu P ruky. Obj.: viz. Výstupní kineziologický rozbor Cíl terapeutické jednotky: Provedení výstupního Kontrola autoterapie. kineziologického rozboru. Provedení: viz. Výstupní kineziologický rozbor. Pacientka předvedla zásobník cviků, který by měla provádět po ukončení hospitalizace. Závěr: Subj.: Pacientka se cítí dobře. Obj.: viz. Závěr výstupního vyšetření. Pacientka cviky zadané pro autoterapii provádí správně. 3.9 Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje - vyšetření provedeno aspekcí, stoj stabilní, bez opory zezadu (viz foto 4) L Achillova šlacha zbytnělá, L lýtko opticky mohutnější, profil L lýtkového svalu nepravidelný, vlevo výrazné varixy v oblasti kolena a lýtka, podkolení rýhy ve stejné výšce, kolena postavena valgózně, L stehno mohutnější, výrazné zevněrotační postavení vkyčelním kloubu, více vlevo, hypertonus paravertebrálních svalů v oblasti hrudní páteře, ramena v rovině, plynulejší kontura L m. trapezius, zbytnělý přechod C/Th páteře, hlava ve středním postavení vůči křivce páteře a intergluteální rýze zboku (viz foto 6) esovité zakřivení páteře s výraznější hyperkyfózou hrudní oblasti, mírný předsun hlavy 67

68 zepředu (viz foto 2) úzká báze, podélná i příčná klenba oploštělá bilaterálně, hallux valgus bilaterálně, zatížení na mediální hraně plosky vlevo i vpravo, L lýtko mohutnější, svalovina stehen symetrická, tajle vpravo má plynulejší průběh, hypotrofie břišního svalstva, elevace obou ramen, L m. trapezius mohutnější vyšetření pánve palpací SIAS v rovině, SIPS v rovině, cristy iliacae v rovině Modifikace stoje - Romberg I, II, III: pacientka svede bez obtíží všechny tři stupně tohoto testu - Trendelenburg - Duchennova zkouška: P stabilita dobrá, mírný pokles L hýždě L stabilita dobrá, provede bez poklesu pánve či úklonu trupu Vyšetření chůze - širší báze, tempo chůze není již tak pomalé jako při vstupním vyšetření, stabilita dobrá, kroky jsou kratší, ale symetrické, odvíjení chodidla z oblasti hlaviček 2. a 3. metatarzu bilaterálně, krok vychází z kyčelních kloubů, nedochází téměř k souhybům trupu a pánve do lateroflexe ani do rotace, souhyb HKK vychází především z loktů, v ramenních kloubech pohyb nepříliš výrazný Modifikace chůze - chůzi po patách i špičkách pacientka zvládá s občasným zakolísáním a nutností se postavit na plná chodidla - chůze se vzpaženými HKK provede pacientka bez obtíží - chůze se zavřenýma očima chůze opatrná, ale stabilní - chůze pozadu pacientka provede bez obtíží Antropometrie - měření provedeno krejčovským metrem, hodnoty vtabulkách jsou uvedeny v centimetrech Délkové rozměry L P Horní končetina (acromion daktylion) Paže (acromion laterální condyl humeru)

69 Předloktí (olecranon processus styloideus) Ruka (spojnice processi styloidei daktylion) Dolní končetina (anatomická délka) Dolní končetina (funkční délka) Stehno (trochanter major laterální kolenní štěrbina) Bérec (caput fibulae malleolus lateralis) Noha (pata 2. prst) Tabulka 9: Antropometrické údaje délkové rozměry naměřené při výstupním kineziologickém rozboru Obvodové rozměry L P Hrudník (v oblasti processus xyphoideus) 96 Hrudník při maximálním nádechu Hrudník při maximálním výdechu Paže Loket Předloktí Zápěstí Ruka (přes hlavičky metakarpů) Stehno (10 cm nad patellou) Stehno (těsně nad patellou) Koleno (přes patellu) Přes tuberisotas tibiae Bérec Kotník (přes patu) Kotník (přes malleoli) Noha (přes hlavičky metatarsů) Tabulka 10: Antropometrické údaje délkové rozměry naměřené při výstupním kineziologickém rozboru Distance na páteři - Thomayerova zkouška 0 cm - Schoberův příznak 4,5 cm 69

70 - Stiborův příznak 8 cm - Ottův příznak reklinační 2 cm - Ottův příznak inklinační 2 cm - Čepojevův příznak 1 cm - Forestierova fleche 0 cm - Předklon hlavy 0 cm - Lateroflexe P = 20 cm L = 21cm Vyšetření základních pohybových stereotypů dle Jandy Stereotyp flexe šíje: pacientka provede obloukovitou flexi, bez patologického nálezu Stereotyp flexe trupu: pohyb zahájen švihem, dále již pohyb plynulejší, bez souhybu pánve Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: L zapojení horní části m. trapezius při abdukci 75, pohyb proveden v plném rozsahu P aktivace horní části m. trapezius při 80 abdukci, pohyb proveden v plném rozsahu pohybu Stereotyp kliku: provedena modifikace klik o stěnu, kvalitní fixace lopatek, vlevo dochází k mírnému odlepení lopatky od páteře v konečné fázi pohybu Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: L bez výraznější aktivity gluteálních svalů, nejdříve dochází kzapojení kontralaterálních paravertebrálních svalů bederní páteře, dále kontralaterální paravertebrální svaly dolní hrudní páteře, poté paravertebrální svaly dolní hrudní páteře ipsilaterálně P aktivace paravertebrálních svalů bederní páteře kontralaterálně, dále současné zapojení paravertebrálních svalů dolní hrudní páteře bilaterálně Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu: L bez patologického nálezu P bez patologického nálezu 70

71 Vyšetření stabilizačních schopností bederní páteře dle australské školy - test flexe DKK v kyčelním kloubu vleže na zádech, flexe kolenních i kyčelních kloubů, chodidla na podložce vpravo je schopna pacientka fixovat bederní oblast bez jakéhokoliv souhybu, vlevo dochází k mírnému zvednutí beder od podložky během začátku flexe v kyčelním kloubu Vyšetření dechového stereotypu - dýchání břišní a dolní hrudní, dechová vlna má disto-proximální směr při nádechu i výdechu, k rozvíjení hrudníku v podklíčkovém prostoru dochází minimálně, rozvíjení břišní oblasti při nádechu ve všech směrech Vyšetření pohyblivosti kloubní dle Jandy - měření provedeno plastovým goniometrem, u drobných kloubů rukou a nohou pak prstovým goniometrem, záznam uveden dle zápisu SFTR Aktivní pohyb Pasivní pohyb P L P L Ramenní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: T: T: T: T: R: R: R: R: Loketní kloub S: S: S: S: R: R: R: R: Zápěstní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: CMP palce S: S: S: S: F: F: F: F: MCP1 S: S: S: S: MCP2 S: S: S: S: F: F: F: F: MCP3 S: S: S: S: F: F: F: F:

72 MCP4 S: S: S: S: F: F: F: F: MCP5 S: S: S: S: F: F: F: F: IP proximální S: S: S: S: (1) IP proximální S: S: S: S: (2) IP proximální S: S: S: S: (3) IP proximální S: S: S: S: (4) IP proximální S: S: S: S: (5) IP distální (2) S: S: S: S: IP distální (3) S: S: S: S: IP distální (4) S: S: S: S: IP distální (5) S: S: S: S: Kyčelní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: R: R: R: R: Kolenní kloub S: S: S: S: Hlezenní kloub S: S: S: S: R: R: R: R: MTP1 S: S: S: S: MTP2 S: S: S: S: MTP3 S: S: S: S: MTP4 S: S: S: S: MTP5 S: S: S: S: Krční páteř S: S: F: F: R: R: Hrudní páteř F: F:

73 R: R: Tabulka 11: Rozsahy kloubní pohyblivosti dle Jandy naměřené během výstupního kineziologického rozboru Vyšetření svalové síly dle Jandy Pohyb Sval P L Krk Flexe mm. scaleni, mm. longi 4 Flexe sunutím m. sternocleidomastoideus 4 Extenze m. trapezius (horní vlákna) 4 m. erector spinae Trup Flexe m. rectusabdominis 3 Flexe s rotací m. obliquus internus 3-3- abdominis m. obliquus externus abdominis Extenze m. erector spinae m. quadratus lumborum 4 Pánev Elevace m. quadratus lumborum 4 4 Lopatka Addukce m. trapezius (střední vlákna) m. rhomboideus major et minor 3 Kaudální posun m. trapezius (dolní vlákna) 3+ 3 Elevace m. trapezius (horní vlákna) m. levator scapulae 4+ Abdukce s rotací m. serratus anterior 3 3 Rameno Flexe m. deltoideus (klavikulární 4 3+ část) m. coracobrachialis Extenze m. latissimus dorsi m. teres major 3 3 m. deltoideus (lopatková část) Abdukce m. deltoideus (akromiální

74 část) m. supraspinatus Extenze v abdukci m. deltoideus (lopatková 3 3 část) Horizontální addukce m. pectoralis major 3 3 Zevní rotace m. infraspinatus, m. teres minor Vnitřní rotace m. subscapularis, m. teres 3 3 major m. latissimus dorsi m. pectoralis major Loket Flexe m. biceps brachii m. brachioradialis m. brachialis 4 4 Extenze m. triceps brachii, m anconeus Předloktí Supinace m. biceps brachii, m. 3 3 supinator Pronace m. pronator teres et 3 3 quadratus Zápěstí Flexe s addukcí m. flexor carpi ulnaris 3 3 Flexe s abdukcí m. flexor carpi radialis 3 3 Extenze s addukcí m. extensor carpi ulnaris 3-3 Extenze s abdukcí m. extensor carpi radialis 3-3- longus m. extensor carpi radialis brevis MCP klouby Flexe mm. lumbricales 3 3+ mm. interossei dorsales mm. interossei palmares Extenze m. extensor digitorum m. extensor indicis m. extensor digiti minimi

75 Addukce mm. interossei palmares 3 3+ Abdukce mm. interossei dorsales 3-3 IP1 klouby Flexe m. flexor digitorum superficialis IP2 klouby Flexe m. flexor digitorum 3 3 profundus CMP kloub Addukce m. adductor pollicis 3 3 palce Abdukce m. abduktor pollicis longus m. abduktor pollicis brevis 3 3 Palec a malík Opozice m. opponens pollicis m. opponens digiti minimi MCP kloub Flexe m. flexor pollicis brevis 3 3 palce Extenze m. extensor pollicis brevis 3 3 IP kloub palce Flexe m. pollicis longus 3-3 Extenze m. extensor pollicis longus 3 3 Kyčel Flexe m. iliopsoas Extenze m. gluteus maximus 3 3- m. semitendinosus 3 3 m. semimembranosus m. biceps femoris Addukce m. adductor magnus m. adductor longus m. adductor brevis m. gracilis, m. pectineus Abdukce m. tensor fasciae latae 3 3 m. gluteus medius et minimus Zevní rotace m. quadratus femoris m. piriformis m. gluteus maximus 3 3 m. gemellus superior et inferior m. obturatorius externus 75

76 m. obturatorius internus Vnitřní rotace m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae Koleno Flexe m. biceps femoris m. semitendinosus m. semimembranosus Extenze m. quadriceps femoris 4 4 Hlezno Plantární flexe m. triceps surae 4 4 m. soleus 4 4 Supinace s dorzální m. tibialis anterior 3 3 flexí Supinace v plantární m. tibialis posterior flexi Plantární pronace m. peroneus longus et brevis MCP klouby Flexe prstu mm. lumbricales 3-3 Flexe palce m. flexor hallucis brevis Extenze m. extensor digitorum 3 3 longus m. extensor digitorum brevis m. extensor hallucis brevis IP1 klouby Flexe m. flexor digitorum brevis 3 3 IP2 klouby Flexe m. flexor digitorum longus 3-3- IP palce Flexe m. flexor hallucis longus 3-3 Extenze m. extensor hallucis longus Tabulka 12: Svalová síla dle Jandy vyšetřená při výstupním kineziologickém rozboru Vyšetření hypermobility dle Jandy - dle všech provedených zkoušek (zkouška rotace hlavy, šály, zapažených paží, založených paží, extendovaných loktů, sepjatých rukou, sepjatých prstů, předklonu) nebyla prokázána hypermobilita, všechny zkoušky byly dle hodnocení Jandy negativní 76

77 Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy Svalová skupina (sval) Specifikace P L M. triceps surae m. soleus 0 0 m. gastrocnemius 0 0 Flexory kyčelního kloubu m. rectusfemoris 0 0 m. tensor fasciae latae 0 0 m. iliopsoas 0 0 Flexory kolenního kloubu 0 0 Adduktory kyčelního jednokloubové 0 0 kloubu dvoukloubové 0 0 M. piriformis 0 0 M. quadratus lumborum 0 0 Paravertebrální zádové 2 svaly M. pectoralis major část sternální dolní 0 1 část sternální střední a horní 0 0 část klavikulární, m. 0 0 pect.minor M. trapezius 2 2 M. levator scapulae 1 1 M. sternocleidomastoideus 0 0 Tabulka 13: Zkrácené svaly dle Jandy vyšetřené během výstupního kineziologického rozboru Vyšetření reflexních změn dle Lewita Kůže a podkoží omezená posunlivost kůže v oblasti C/Th přechodu všemi směry, omezená posunlivost i protažitelnost kůže kaudo-kraniálně v oblasti pod klíční kostí bilaterálně Fascie nebylo nalezeno žádné omezení Svaly hypertonus horní části m. trapezius bilaterálně, hypotonus m. rectus abdominis, mm. obliqui bilaterálně, mm. gluteii bilaterálně, m. biceps a triceps brachii bilaterálně 77

78 Periostové body nebyly nalezeny žádné bolestivé periostové body Vyšetření kloubní vůle dle Lewita a Rychlíkové - kloubní vůle byla vyšetřena ve všech kloubech všemi směry, uvedeny jsou pouze klouby, kde byl patologický nález Radiocarpální kloub na obou HKK omezena kloubní vůle směrem laterolaterálním, vlevo je omezena kloubní vůle i směrem palmárním Os cuboideum omezena kloubní vůle všemi směry vpravo i vlevo Os naviculare - omezena kloubní vůle všemi směry vpravo i vlevo Neurologické vyšetření - lucidní, orientovaná, bez fatické poruchy Vyšetření hlavových nervů - nervus olfactorius pacientka při zavřených očích rozpoznává známé aromatické látky (káva), normální funkce - nervus opticus zraková ostrost dobrá, rozezná počet ukazovaných prstů, vyšetření zorného pole bez patologického nálezu - nervus oculomotorius, nervus trochlearis a nervus abducens vyšetření pohybů bulbů všemi směry - fyziologická funkce, zornicový reflex na osvit fyziologicky vybavitelný - nervus trigeminus citlivost v místě výstupů jednotlivých větví nervu fyziologická, nebolestivá, masseterový reflex fyziologický, pacientka rozliší chuti jednotlivých pochutin - nervus facialis testování mimických svalů bez patologického nálezu, nazopalpebrální reflex fyziologicky vybavitelný - nervus vestibulocochlearis vyšetření sluchu pouze orientačně šeptáním, šustěním - funkce fyziologická, vyšetření rovnováhy (Romberg I, II, III) bez výraznějších výchylek 78

79 - nervus glossopharyngeus, nervus vagus a nervus accessorius - pacientka je schopen provést elevaci ramen, hořkou chuť rozpozná - nervus hypoglossus hodnocení pohyblivosti, trofiky a postavení jazyka v ústech bez patologického nálezu Meningeální jevy - negativní Vyšetření krční páteře: - aktivní i pasivní pohyb krční páteře omezen do lateroflexe a rotace vlevo i vpravo. Vyšetření horních končetin: - zánikové pyramidové jevy: Mingazzini, Dufour, Barré bez patologického nálezu - iritační pyramidové jevy: Hoffman, Juster bez patologického nálezu - mozečkové funkce: taxe, diadochokineze bez patologického nálezu - taktilní čití: bez patologického nálezu - hluboké čití: polohocit (nastavení distálního IP kloubu 2. a 4. prstu do flexe) - bez patologického nálezu, pohybocit (pohyb distálním IP kloubem 3. a 4. prstu směrem do flexe) - bez patologického nálezu - šlachookosticové reflexy: tricipitový, bicipitový, flexorový u všech vyšetřovaných reflexů na PHK i LHK normoreflexie Vyšetření břicha - reflex epigastrický, mezogastrický a hypogastrický: normoreflexie Vyšetření dolních končetin - zánikové pyramidové jevy: Mingazzini, Barré - bez patologického nálezu - iritační pyramidové jevy: Babinsky, Chaddock, Oppenheim, Rossolimo - bez patologického nálezu - mozečkové funkce: taxe - bez patologického nálezu - taktilní čití: bez patologického nálezu 79

80 - hluboké čití: polohocit (nastavení distálního IP kloubu 2. a 3. prstu do flexe) - bez patologického nálezu, pohybocit (pohyb distálním IP kloubem 3. / 4. prstu směrem do flexe / extenze) - bez patologického nálezu - šlachookosticové reflexy: patelární, medioplantární, reflex Achillovy šlachy patelární reflex vlevo i vpravo hyporeflexie, reflex Achillovy šlachy a medioplantární normoreflexie u obou DKK Speciální testy Vyšetření úchopu dle Nováka - dominantní ruka je pravá - jemná motorika - štipec provede bez obtíží P i L rukou - špetka provede bez obtíží P i L rukou - laterální úchop provede oběma rukama - silový úchop - kulový - provede bez obtíží oběma rukama - válcový provede oběma rukama - háček zvládá bez obtíží P i L rukou Test na periferní parézu nervus medianus dle Jandy - zkouška izolované flexe posledního článku ukazováku, zkouška mlýnků palců, příznak kružítka, příznak sepjatých rukou, zkouška opozice a abdukce palce, příznak láhve, zkouška pěsti bez patologického nálezu Test na periferní parézu nervus ulnaris dle Jandy - zkouška izolované addukce a abdukce malíku, Fromentův test, příznak kormidla, zkouška laterálních dukcí 3. prstu bez patologického nálezu Test na periferní parézu nervus radialis dle Jandy - zkouška sepětí prstů, test na extenzory, zkouška extenze lokte bez patologického nálezu 3.10 Závěr výstupního vyšetření Při vyšetření stoje jsou nápadné deformity drobných kloubů nohou vlevo i vpravo, otok L bérce a valgozita kolenních kloubů. Vyšetření chůze odhalilo 80

81 patologické odvíjení chodidel při krokovém cyklu. Byly vyšetřeny pohybové stereotypy s patologickým provedením, konkrétně stereotyp flexe trupu, abdukce v ramenním kloubu a extenze v kyčelním kloubu. U hlubokého stabilizačního systému bederní páteře přetrvává chybná aktivace vlevo, ale v mnohem menší míře než při vstupním vyšetření. Rozsah pohybu je nejvíce omezen v RC kloubu bilaterálně ve všech směrech, v IP kloubech všech prstů HKK je rozsah pohybu omezen do flexe, větší omezení je u distálních IP kloubů. Svalová síla dosahuje u všech svalů minimálně stupně 3- s tím, že největší oslabení lze pozorovat u mm. obliquii, extenzorů zápěstí bilaterálně a flexorů distálních IP kloubů obou HKK. Svalové zkrácení je patrné u m. levator scapulae, paravertebrálních svalů a m. trapezius, který je zároveň v hypertonu. Hypotonické jsou naopak svaly břišní, m. triceps brachii a m. biceps brachii. Reflexní změny se objevují i v oblasti C/Th přechodu, kde je omezená posunlivost kůže. Kloubní vůle je omezena v RC kloubu, u os cuboideum a os naviculare bilaterálně Zhodnocení efektu terapie Na základě porovnání vstupního a výstupního kineziologického rozboru lze vyhodnotit tyto změny, které během terapie proběhly. Při stoji došlo ke zmírnění předsunu hlavy a zároveň tedy i ke zmenšení hyperkyfózy hrudní páteře. Nadále je patrný otok L bérce, který bude mít nejspíše vztah k četným varixům v této oblasti, protože ani s odstraněním reflexních změn v okolní oblasti nedošlo ke zmenšení otoku. V Trendelenburg Duchennově zkoušce lze pozorovat zlepšení aktivace abduktorů kyčelního kloubu na základě kvalitního provedení tohoto testu pacientkou. Se zmírněním bolesti kolenních kloubů se chůze stala rychlejší a méně těžkopádnou, nadále však přetrvává špatné odvíjení chodidel. Podařilo se upravit některé pohybové stereotypy. U abdukce ramene se zmenšil podíl horní části m. trapezius na vykonání pohybu bilaterálně, výrazně se zapojuje až při 70 abdukce v ramenním kloubu (při vstupním vyšetření docházelo k aktivaci již při iniciaci pohybu). Na zlepšení stereotypu flexe trupu bude mít jistě podíl i lepší aktivita autochtonního svalstva, která je patrná při testování hlubokého stabilizačního systému bederní páteře. Zde se mi jako nejprospěšnější jevila technika nácviku hlubokých zádových a břišních svalů dle Lewita. Pacientka zvládala i nácvik hlubokého 81

82 stabilizačního systému dle Koláře či australské školy, ale v těchto případech byla nutná vysoká koncentrace ze strany pacientky na prováděnou činnost. Na druhou stranu pro fyziologické provedení flexe trupu by bylo potřeba ještě ošetřit paravertebrální svaly, pohyb je totiž stále iniciován švihem, ale není již patrný souhyb pánve v dalším průběhu pohybu do flexe. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu je prováděn se špatným timingem svalů, ale úspěchem je zde prozatím, že pacientka je schopna DKK extendovat proti odporu gravitace. Reedukace abdukce v kyčelním kloubu nebyla potřeba, po terapii komponent vykonávajících tento pohyb došlo k samovolné úpravě. Při zvyšování rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech se nám podařilo u některých kloubů pohyblivost zvýšit (viz tabulka 14), ale v RC kloubu a distálních kloubech nadále přetrvává výrazné omezení, stejně jako u krční páteře, kde téměř k žádnému pokroku nedošlo. Zde bylo chybou, že jsem RTG snímky pacientky měla k dispozici až po ukončení naší spolupráce, protože z tohoto vyšetření je patrné, že změny v RC kloubu a u krční páteře jsou natolik pokročilé, že zvýšení rozsahu pohybu v těchto kloubech je pro nevratné strukturální změny vyloučeno (zúžení až úplné vymizení kloubních štěrbin) (viz obrázek 1 a 2). Před terapií Po terapii Aktivní pohyb Aktivní pohyb P L P L Ramenní kloub S: S: S: S: bolest bolest F: 90 bolest-0- F: 85 bolest-0- F: F: R: R: R: R: Zápěstní kloub S: S: S: S: F: F: F: F: CMP palce S: S: S: S: MCP2 S: S: S: S: F: F: F: F: IP proximální S: S: S: S: (1) IP proximální S: S: S: S:

83 (2) IP proximální S: S: S: S: (3) IP proximální S: S: S: S: (4) IP distální (2) S: S: S: S: IP distální (3) S: S: S: S: IP distální (4) S: S: S: S: IP distální (5) S: S: S: S: Kyčelní kloub S: S: S: S: Kolenní kloub S: S: S: S: bolest bolest Hlezenní kloub S: S: S: S: Krční páteř F: F: Tabulka 14: Rozsahy kloubní pohyblivosti dle Jandy naměřené během vstupního a výstupního kineziologického rozboru efekt terapie Zvýšení svalové síly je podle mého názoru spojené s odezněním bolesti jak v ramenních, tak kolenních kloubech. K posílení m. gluteus maximus a svalů aker HKK dle mého nejvíce přispělo posilování technikou PNF. Před terapií Po terapii Pohyb Sval P L P L Trup Flexe m. rectus abdominis 3-3 Rameno Flexe m. deltoideus (klavikulární část) m. coracobrachialis bolest bolest Extenze m. latissimus dorsi m. teres major m. deltoideus (lopatková část) Abdukce m. deltoideus (akromiální část) m. supraspinatus 3+ bolest 3 bolest

84 Extenze m. deltoideus (lopatková v abdukci část) Zevní rotace m. infraspinatus, m. teres minor IP1 Flexe m. flexor digitorum klouby superficialis IP2 Flexe m. flexor digitorum klouby profundus Kyčel Extenze m. gluteus maximus m. semitendinosus m. semimembranosus m. biceps femoris Koleno Extenze m. quadriceps femoris Tabulka 15: Svalová síla dle Jandy vyšetřená při vstupním a výstupním kineziologickém rozboru efekt terapie Po terapii zkrácených svalů lze na základě dosažených výsledků, které jsou vidět v tabulce 16, říci, že technika PIR s následným protažením zde byla zvolena správně. Přetrvávající zkrácení m. trapezius je nejspíše úzce spjato se stavem krční páteře. Protahování paravertebrálních svalů nebyla věnována dostatečná pozornost, aby bylo dosaženo zlepšení. Před terapií Po terapii Svalová skupina (sval) Specifikace P L P L M. triceps surae m. soleus m. gastrocnemius Flexory kyčelního kloubu m. rectus femoris Adduktory kyčelního kloubu jednokloubové Paravertebrální zádové svaly 2 2 M. pectoralis major část sternální dolní část sternální střední a horní

85 M. trapezius M. levator scapulae Tabulka 16: Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy během vstupního a výstupního kineziologického rozboru efekt terapie Co se týče reflexních změn, podařilo se ovlivnit posunlivost kůže a podkoží na DKK, v oblasti bederní páteře a na hrudníku. Omezení přetrvává v oblasti C/Th přechodu a nově bylo vyšetřeno v podklíčkových prostorech. Nepodařilo se nám ovlivnit napětí m. triceps brachii, m. biceps brachii a břišních svalů, kde je patrný výrazný hypotonus. Na tyto svaly byla terapie cílena pouze okrajově, pro navození normotonu je potřeba zvýšit aktivitu těchto svalů. Horní část m. trapezius je i po výrazné intervenci nadále v hypertonu. Dle mého je to způsobeno dlouhodobým přetěžováním tohoto svalu na základě antalgického chování pro bolest ramenních kloubů, určitým faktorem zde budou i strukturální změny na krční páteři. Kloubní vůle zůstává omezena pouze v radiocarpálním kloubu, u os cuboideum a os naviculare. Zlepšení jemné motoriky má souvislost se zvýšením rozsahu pohybu v IP kloubech HKK, ale především s farmakoterapií, kde byl vidět účinek bezprostředně následující terapii po aplikaci obstřiku ve smyslu zmírnění subjektivní ztuhlosti rukou HKK. Vybrané terapeutické techniky se shodují se zásadami nacházejícími se v literatuře pojednávající o možnostech a zásadách léčby RA. Dle výše zmíněných výsledků lze hodnotit, že došlo k řadě objektivních změn, za tu nejcennější však považuji subjektivní odstranění bolesti ramenních a kolenních kloubů. Faktorů stojících za tímto zlepšením je určitě více: v první řadě je to jistě medikamentózní terapie, ale dle porovnání odborných studií, které při podobně zvoleném postupu fyzioterapeutické intervence poukazující na zlepšení stavu jednotlivých pacientů, si dovoluji připsat eliminaci bolesti a další pozitivní změny také fyzioterapii (Heine, 2012; Larsen, 2009; Moss, 2007; Hellmich, 2010; Králová, 1985; Hromádková, 1999). Například jako úspěšná metoda pro snížení bolesti se dle studie Mossové jeví kloubní mobilizace (Moss, 2007). V případě navazující dlouhodobé fyzioterapeutické péče bych doporučila zaměřit se na senzomotorický trénink, který ve zveřejněných studiích vykazuje výborné výsledky ve vztahu k léčbě RA (Ahmed, 2011; Hurley, 1998). Podle dostupných 85

86 informací však není rozhodující, zda zvolený druh terapie by měl mít spíše statický či spíše dynamický charakter. Při volbě druhu zatížení si musíme uvědomit, čeho chceme docílit. Pro zvýšení aerobní kapacity, zvětšení svalové síly a kloubní pohyblivosti jsou dynamická cvičení vhodnější, pro zlepšení funkčních schopností je tomu však naopak (Hazes Muneke, 1998; Mayoux-Benhamou, 2008; Heine, 2012; Mayoux-Benhamou, 2007). Přetrvávající patologické nálezy, které se nepodařilo odstranit, si žádají ještě pokračující terapii. Bohužel u částí jako RC kloub a krční páteř (viz obrázek č. 1 a 2) výrazného zlepšení pro nevratné patologické deformity strukturálních částí nelze dosáhnout. 86

87 4 ZÁVĚR Díky této bakalářské práci, jejímž tématem byla revmatoidní artritida, jsem měla možnost dozvědět se mnoho nejen o samotném onemocnění, ale zároveň i podstatné informace z oboru revmatologie. Za nejcennější považuji možnost setkat se přímo s pacienty trpícími těmito chorobami, protože ani navzdory objektivnímu popisu klinického obrazu revmatologických onemocnění v literatuře jsem si nedokázala představit, čím jednotliví pacienti musejí procházet. Navzdory nemožnosti vyléčit tuto nemoc úplně, bylo pozoruhodné sledovat, jak se stav mé pacientky na základě farmakologické a troufám si říci, že i rehabilitační léčby měnil během relativně krátkého období. Mohla jsem zhodnotit i efektivitu jednotlivých fyzioterapeutických postupů a vliv psychiky na její celkový zdravotní stav. 87

88 5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. AHMED, A. F. Effect of sensorimotor training on balance in elderly patients with knee osteoarthritis. Journal of Advanced Research. 2011, vol. 2, no. 4, p ISSN DOI: /j.jare Dostupné z: 2. CIKÁNKOVÁ, V. Rehabilitace po revmatochirurgických výkonech. Praha: Maxdorf, 2010, 223 s. ISBN DÖLKEN, M.; HÜTER-BECKER, A. Physiotherapie in der Pädiatrie. Stuttgart: Thieme, 2005, p ISBN EGAN, M.; BROSSEAU, L.; FARMER, M.; OUIMET, M.; REES, S.; TUGWELL P.; WELLS, G. A. Splints and Orthosis for treating rheumatoid arthritis. Physiotherapy. 2003, vol. 89, no. 3, p DOI: / CD HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 2. nezm. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 135 s. ISBN HAMMOND, A.; YOUNG, A.; KIDAO, R. A randomised controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2004, vol. 63, no. 1, p ISSN DOI: /ard HAZES MUNNEKE, J. M. W.; MUNNEKE, M.; VAN DEN ENDE C. H. M.; VLIET VLIELAND, T. P. M. Dynamic Exercise Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Systematic review. British Journal of Rheumatology. 1998, vol. 37, no. 6, p HEINE, P. J., WILLIAMS, M. A.; WILLIAMSON, E.; BRIDLE, C.; ADAMS, J.; O BRIENC, A.; EVANSA, D; LAMB, S. E. Development and delivery of an exercise intervention for rheumatoid arthritis: Strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH) trial. Physiotherapy. 2012, vol. 98, no. 2, p HELLMICH, B. Rheumatoide Arthritis. DoctorConsult - The Journal: Wissen für Klinik und Praxis. 2010, vol. 1, no. 1, p HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 2., upr. vyd. Praha: Karolinum, 2011, 115 s. ISBN

89 11. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: H&H, ISBN HURLEY, M.; SCOTT, D. L. Improvements in quadriceps sensorimotor function and disability of patients with knee osteoarthritis following a clinically practicable exercise regime. British Journal of Rheumatology. 1998, vol. 37, no. 11, p ISSN DOI: /rheumatology/ Dostupné z: IME. Optimální management léčby revmatoidní artritidy. Medical Tribune [online]. 2010, roč. 9 [cit ]. Dostupné z: JANDA, V. Svalové funkční testy. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 325 s. ISBN JANDA, V.; PAVLŮ, D. Goniometrie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993, 108 s. ISBN JANDOVÁ, D. Balneologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 404 s. ISBN JUHL, C. Short term beneficial effects of low level laser therapy for patients with rheumatoid arthritis. Australian Journal of Physiotherapy. 2006, vol. 52, no. 3, p KAČINETZOVÁ, A.; JUHAŇÁKOVÁ, M.; KOLÁŘOVÁ, M. Rehabilitace: sborník příspěvků. Vyd. 1. Praha: Triton, 2010, 219 s. ISBN KLENER, P. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002, 149 s. Scripta. ISBN KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN KRÁLOVÁ, M.; MATĚJÍČKOVÁ, V. Rehabilitace u revmatických nemocí. 1. vyd. Praha: Avicenum, LARSEN, CH. Nicht-operative Orthopädie und Physiopädagogik: Trainieren statt operieren?. Schweizerische Ärztezeitung. 2009, vol. 90, no. 38, p LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003, 411 s. ISBN

90 24. MAYOUX-BENHAMOU, A. Get moving! Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine. 2008, vol. 75, no. 1, p MAYOUX-BENHAMOU, A. Reconditioning in patients with rheumatoid arthritis. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. 2007, vol. 50, no. 6, p MIHALCO, Z. Nová klasifikační kritéria revmatoidní artritidy. Zdravotnické noviny. 2010, roč. 59, č. 48, s MOSS, P.; SLUKA, K.; WRIGHT, A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Manual Therapy. 2007, vol. 12, no. 2, p OLEJÁROVÁ, M. Biologická léčba v revmatologii. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2010, 151 s. ISBN OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008, 231 s. ISBN OTTAWA PANEL. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for electrotherapy and thermotherapy interventions in the management of rheumatoid arthritis in adults. Physical Therapy. 2004, vol. 84, no. 11, p PAVELKA, K.; ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003, 952 s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J.; VAŘEKA, I. Fyzikální terapie. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 264 s. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 256 s. ISBN SUCHÝ, D.; MAYER, O. Biologická léčba revmatoidní artritidy. Klinická farmakologie a farmacie. 2005, roč. 19, č. 3, s ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína pro praxi. 2009, č. 6, s ŠLÉGLOVÁ, O., DUŠEK, L.; OLEJÁROVÁ, M.; TEGZOVÁ, M.; VENCOVSKÝ, J.; PAVELKA, K. Posuzování funkční schopnosti u pacientů s revmatoidní artritidou: validace české verze Stanfordského dotazníku Health Assessment Questionnaire. Česká Revmatologie. 2010, roč. 18, č. 2, s ŠPRINGROVÁ, I. Funkce - diagnostika - terapie hlubokého stabilizačního systému. 1. vyd. Čelákovice: Rehaspring, 2010, 67 s. ISBN

91 38. TRNAVSKÝ, K. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada, 1993, 167 s. ISBN VENCOVSKÝ, J.; PAVELKA, K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy. Česká Revmatologie. 2010, roč. 18, č. 4, s

92 6 PŘÍLOHY 1. Vyjádření etické komise 2. Informovaný souhlas 3. Fotografie pacientky 4. RTG vyšetření pacientky 5. Seznam použitých zkratek 6. Seznam tabulek

93 Příloha 1 - Vyjádření etické komise

94 Příloha 2 - Informovaný souhlas INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /ky:.

95 Příloha 3 Fotografie pacientky Foto 1: Vstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zpředu Foto 2: Výstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zpředu

96 Foto 3: Vstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zezadu Foto 4: Výstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zezadu

97 Foto 5: Výstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zezadu Foto 6: Výstupní kineziologický rozbor vyšetření stoje zboku

98 Příloha 4 RTG vyšetření pacientky Obrázek 1: Ulnární subluxace v MCP skloubení a ankylóza interkarpálních štěrbin zápěstí Obrázek 2: RTG snímek krční páteře (bočná projekce)