Fertilizace. Ektopická (extrauteriní) gravidita. Fertilizace v ampule TU. Prostaglandiny Oxytocin

Transkript

1 Barbora Kubešová 1

2 Video K1: 2

3 Těhotenství 3

4 Fertilizace Fertilizace v ampule TU. Prostaglandiny Oxytocin Ektopická (extrauteriní) gravidita 4

5 Fertilizace Transport do dělohy trvá 3-5 dní Kontrakce isthmu TU Relaxace - progesteron 5

6 Fertilizace Implantace 5-7 dní po fertilizaci Proteolytické enzymy trofoblastu 6

7 Vývoj placenty Časná výživa embrya - invaze trofoblastu do deciduální sliznice Produkce progesteronu ŽŤ - stimulace deciduálních buněk k produkci glycogenu, proteinů a lipidů 7

8 Placenta představuje fyziologický A-V zkrat 8

9 Placenta - transport kyslíku Funkční podobnost mezi placentou a plícemi Transport kyslíku - prostá difuse Plíce po 2 v alveolech..100mmhg po 2 ve venózní krvi 40mmHg do 2 - tlakový gradient. 60mmHg Placenta: po 2 v placentálních sinech 50mmHg po 2 ve fetální venózní krvi 30mmHg do 2 - tlakový gradient.. 20mmHg Jak je zajištěn dostatečný přísun kyslíku plodu? 9

10 Placenta - transport kyslíku 1. Fetální hemoglobin 2. Vyšší koncentrace Hb ve fetální krvi ( o 50% než u dospělého) 3. Dvojitý Bohrův efekt - Hb transportuje více kyslíku při nižším pco 2 oproti vyššímu pco 2 10

11 Video K2: 11

12 Placenta - transport CO 2, živin a odpadních látek Gradient CO mmhg, extrémní rozpustnost (difunduje 20x rychleji než kyslík) facilitovaná difuse glukózy (velká spotřeba glukózy ve třetím trimestru) volná difuse mastných kyselin difuse odpadních látek po koncentračním gradientu látky prostupující placentální bariéru - teratogeny: Talidomide, Carbamazepine, Coumarin, Tetracycline Alkohol, nicotin, heroin, cocaine, kofein léky (kromě alkoholu) - 3% všch kongenitálních malformací 12

13 Diagnosa těhotenství Příznaky těhotenství celkové nespecifické adaptační příznaky /psychická labilita, neurovegetativní poruchy, únava, sklon k mdlobám, příznaky GIT ptyalismus, ranní nevolnosti vomitus matutinus až emesis gravidarum, sklon k obstipaci, nalití prsou známky vyvolané specificky graviditou - amenorhea - změny na děloze - Dickinsovo Braunovo znamení /na nezv.děloze v místě impl.okrsek nižší konzistence a vypouklý - Piskáčkovo znamení /konec II.m.. vyklenutí děložního rohu blíže k implant.vejci,, hmatná asymetrie zvěšené prosáklé dělohy - změny zevního genitálu, pochvy, děložního hrdla lividní zabarvení průkaz přítomnosti hcg z moči, séra UZ průkaz gravidity v dutině děložní 13

14 14

15 Intrauterinní gravidita 15

16 16

17 Datace těhotenství - u pravidelných cyklů - trvání gravidity 1O lunárních měsíců=40týdnů= 280 dní Propočet dle Naegele l.den PM + 7dní - 3 kalend.měsíce = TP /termín porodu/ koncepce dní primipara datum + 20 týdnů pluri, multipara datum + 22 týdnů hodnocení vztahu výšku dělož.fundu k břišní stěně, k pupku, k žebernímu oblouku a meč. výběžku přesnější je gravidmetrie měření vzdálenosti horního okraje stydké spony S a nejvyššího bodu na konvexitě fundu F záznam do gravidometrické křivky 17

18 Měření CRL Crown Rump Lenght 18

19 Hormonální změny HCG Human Chorionic Gonadotropin prevence involuce ŽŤ (progesteron, estrogen) přímý účinek na testes plodu - vývoj pohlavních orgánů HCS Human Chorionic Somatomammotropin vliv na laktaci (HPL)? účinky podobné růstovému hormonu snižuje senzitivitu k inzulinu - vyšší nabídka glukózy pro plod nízká hladina - placentalní insuf. 19

20 Hormonální změny Progesterone vývoj deciduálních buněk snižuje kontraktilitu dělohy příprava na laktaci Estrogens růst dělohy vývoj prsů relaxace ligament hladiny estriolu - indikátor vitality fétu 20

21 Metabolismus Progesteronu a Cortisolu Placenta 21

22 Další hormonální změny Placenta Matka CRH ACTH aldosteron cortisol hypertense edém insulin resistence HCG HC thyrotropin hyperthyroidismus gestační diabetes potřeba kalcia Hyperparathyroidismus 22

23 Další fysiologické změny Reprodukčního systém Kardiovaskulární systém Hematologické systém + objemy tělesných tekutin Respirační systém Vylučovací systém Gastrointestinální systém Endokrinní systém Metabolismus Muskuloskeletální systém CNS 23

24 Změny mateřského organismu Růst tkání - hypertrofie rodidel, prsů, zvýšené ochlupení, akromegalie Retence tekutin Relaxace hladké svaloviny - vliv progesteronu Zvýšení metabolismu 24

25 Reprodukční systém Děloha - hmotnost 70g g, zvětšení průsvitu cév, průtoku krve - 500ml/min, změna uložení Hrdlo - zvýšení vaskularity, edém, hyperplasie, hypertrofie žlázek Ovarium - corpus luteum graviditatis Perineum vagina - hyperémie, hypersekrece, ph kyselé 25

26 Kardiovaskulární změny Srdeční výdej (SV) 30-50% nad normálem placentální cirkulace zvýšený metabolismus thermoregulace renální cirkulace změny na EKG funkční šelesty akcentované srdeční ozvy klesá v posledních 8mi týdnech těhotenství (komprese dělohy dolní dutou žilou) nárůst o dalších 30% během porodu Frekvence roste na 90/min Krevní tlak (TK) mírně klesá, pokles periferní art. resistence dvojčata - SV roste více, TK nižší 26

27 Kardiovaskulární systém Změny kardiovaskulárního systému v těhotenství Parametr Změna [%] Celkový objem krve + 40 Plazmatický objem + 45 Počet erytrocytů Srdeční výdej 40 Tepový objem 30 Srdeční frekvence

28 Změny v krevním obrazu vyšší objem plasmy (50%) fysiologická anémie hemodiluce lepší reologické vlastnosti autotransfuse při porodu, pokles Hb a hematokritu zvýšená erytropoéza (25%), eratrocytární masa nárůst 20-30% trombopoéza Leukocytosa Nutné vyšší dodávky Fe 28

29 Změny v hemokoagulačním systému Hyperkoagulační stav x krevní ztráty během porodu Koncentrace koagulačních faktorů zvýšena s výjimkou f. XI, VIII Koncentrace AT-III snížena Fibrinogen zvýšen 2x Fibrinolytická aktivita snížena Koncentrace proteinu C a S snížena CAVE riziko HŽT, TEN predisponované těhotné 29

30 Respirační systém Změny anatomické Růst dělohy bránice, hrudník Vyšší spotřeba kyslíku 20% nad normálem Progesteron zvyšuje senzitivitu k CO 2 v respiračním centru - hyperventilace Růst frekvence Nárůst minutové ventilace (50%) pco 2 mírně klesá 30

31 31

32 Vylučování Nárůst glomerulární filtrace a průtoku krve ledvinou (až o %) Vyšší reabsorbce iontů a vody - placentální steroidy - aldosteron Mírné zvýšení produkce moči Výrazný vliv posturálních změn na tvorbu moči - vzpřímená poloha - vleže na zádech - vleže na boku 32

33 Močové cesty Dilatace ledvinové pánvičky a močovodů Vezikoureterální reflux Sklon k močovým infektům 33

34 Gastrointestinální systém Těhotenská nausea a zvracení 6-14 týden Relaxace sfinkteru kardie a regurgitace žaludečního obsahu Snížení motility střev - obstipace Zvýšená chuť k jídlu Pica syndrom - nezvyklé chutě 34

35 Výživa a metabolismus Bazální metabolismus stoupá o 15-20% Hmotnost těhotné stoupá 9-15 kg 35

36 Video K3: 36

37 Nárůst hmotnosti matky Fétus 5 kg Matka 6 kg 37

38 38

39 Změny metabolismu Nárůst energetického příjmu extra kcal/den - 85% fetální metabolismus, 15% tukové zásoby matky Příjem proteinů - 30g/den navíc Poslední trimestr - spotřeba glukózy fétu - 5mg/kg/min (matka 2,5mg/kg/min) 2 fáze těhotenství: týden - anabolická fáze matky: - anabolický metabolismus matky - relativně malé energetické nároky embrya a fétu týden (obzvláště třetí trimestr): - výrazně vyšší energetické nároky fétu - akcelerované hladovění matky 39

40 Změny metabolismu Anabolická fáze matky: - normální či vyšší senzitivita k inzulinu - nižší plazmatická hladina glukózy - lipogenesa, růst zásob glykogenu - růst prsou, dělohy, nárůst hmotnosti matky Katabolická fáze (akcelerované hladovění): - rezistence k inzulinu u matky - vyšší transport živin placentální bariérou - lipolýza Rezistence k inzulinu způsobená HCS, kortisolem a růstovým hormonem 40

41 Zvláštní nutriční požadavky v těhotenství Vysokoproteinová dieta, vyšší příjem energie Vyšší příjem železa - 300mg Fe sulfátu B - vitamín - erythropoéza Kyselina listová (folát) - snižuje riziko defektů neurální trubice Vitamín D3 + Ca Těsně před porodem - vitamín K (prevence intrakraniální hemoragie během porodu) 41

42 Výživa těhotné - doporučené denní dávky Energie Bílkoviny Vápník Hořčík Jod kJ 1,3g/kg 1200 mg 450 mg mcg 42

43 Výživa těhotné - doporučené denní dávky Železo Zinek Vitamin B6 Kyselina listová mg 20 mg 6-20 mg mcg 43

44 Další zásady životosprávy v graviditě Pohlavní styk možný u fyziologické gravidity Cvičení v přiměřené formě a množství Spánek 8-9 hod denně Péče o stolici a močení Vyloučit alkohol,drogy, kouření Cestování omezit na minimum 44

45 Právní a sociální ochrana těhotné Převedení na jinou práci Pracovní cesty a přeložení Rozvázání pracovního poměru Úprava pracovní doby Mateřská dovolená Přestávky na kojení 45

46 Diferenciace těhotných pro rozlišení nutné základní prenatální péče Těhotné s malým rizikem bez rizikových faktorů v anamnese a výsledky všech klinických a laboratorních vyšetření jsou normální - Těhotné se středním rizikem anamnéza zatížena rizikovými faktory, výsledky vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování,frekvence návštěv závislá na aktuálním stavu ženy - Těhotné s vysokým rizikem anamnéze bez nebo s rizikovými faktory, přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, ženy s rizikovým faktorem již na začátku těhotenství - 46

47 Rizikové faktory věk <17, > 35 let dop. genetická konzultace multiparita > 5 výška < 155cm (patol.. pánev, kefalopelv.. Nepoměr) obesita / preeklampsie, DM, TEN/47 sterilita v anamnése, st.p.. IVF VVV, anomálie dělohy celková onemocnění matky (DM, kardiopathie, nefropathie,, venerické, infekční onem. TORCH) sociální, ekonomická rizika nechtěná gravidita, Infertilita /opakované aborty, uut,, VVV plodu, perinatální mortalita, morbidita plodu operační porod, komplikace v šestinedělí Insuficience děložního hrdla, nepravidelné polohy plodu, vícečetné těhotenství, poruchy placenty, anemie, krvácení, GDM, hypertenze, infekční onemocnění, hrozící předčasný porod, prodloužené těhotenství 47

48 48