DIAGNOSTICKÁ ÚSKALÍ PŘI STANOVENÍ MOZKOVÉ SMRTI U NOVOROZENCE

Transkript

1 DIAGNOSTICKÁ ÚSKALÍ PŘI STANOVENÍ MOZKOVÉ SMRTI U NOVOROZENCE MUDR. HANA BURČKOVÁ MUDR. MARTINA KUBESOVÁ ODDĚLENÍ NEONATOLOGIE FN OSTRAVA

2 MOZKOVÁ SMRT Smrt mozku je ireverzibilní vymizení všech mozkových funkcí včetně funkcí mozkového kmene bez ohledu na přetrvávající funkce kardiovaskulárního systému a jiné orgánové funkce.

3 MOZKOVÁ SMRT VÝVOJ DEFINICE 18. století - smrt je definovaná jako zástava srdce nebo dýchání transplantace srdce od dárce s diagnostikovanou mozkovou smrtí, MUDr. Christian Neethling Barnard, Kapské město, JAR Harvardská kritéria: kóma, apnoe, chybění spontánní nebo cílené pohybové aktivity, nevýbavné kmenové reflexy, normotermie, isoelektrická linie na EEG, interval minimálně 24 hodin bez farmakologického tlumení úprava Harvardských kritérií: z definice vyřazeny děti pod pět let věku

4 MOZKOVÁ SMRT VÝVOJ DEFINICE AAP určili postup pro stanovení mozkové smrti u dětí *neplatí pro nezralé novorozence a termínové novorozence mladší sedmi dnů *postup založený na historii a klinickém vyšetření k určení etiologie kómatu, k vyloučení reverzibility stavu, neurologickém testování a době observace dítěte dle jeho stáří, která je nezbytná k potvrzení diagnózy AAP revize předchozího doporučení *platí pro novorozence od 37. g. t., kojence a děti do 18 let věku

5

6 NEZRALÝ NOVOROZENEC POD 37.G.T. Limitovaná data v odborné literatuře k dané problematice Zásadní diagnostické rozpaky: * absence kmenových reflexů - nezralost mozkových center Nevýbavnost kmenových reflexů -> v důsledku ireverzibilního poškození mozkových funkcí?? -> nedokončený vývoj nezralého mozku?? -> kmenové reflexy výbavné cca od 32 g. t.! * rozdíl v odpovědi mozku na inzult: otevřená velká fontanela, nesrostlé švy > min. vzestup intrakraniálního tlaku > nedochází k zástavě mozkové cirkulace s následnou herniací mozkových struktur

7 Neurologické vyšetření DIAGNOSTIKA MOZKOVÉ SMRTI VYŠETŘENÍ Apnoe test Pomocná vyšetření Vyloučení reverzibilních příčin kómatu

8 DIAGNOSTIKA MOZKOVÉ SMRTI VYLUČUJÍCÍ KRITÉRIA Před zahájením dg. mozkové smrti nutno vyloučit jiné reverzibilní či léčitelné příčiny kómatu: Šok a perzistující hypotenze Hypotermie Závažný metabolický rozvrat vnitřního prostředí Intoxikace léky - barbituráty, opiáty, sedativa, antikonvulziva Návykové látky - anamnéza matky

9 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Klinické potvrzení absence mozkových funkcí, které vznikly na podkladě známé příčiny a vedly k ireverzibilnímu kómatu Dvě vyšetření různými lékaři, kteří nejsou ošetřujícími lékaři pacienta Interval mezi jednotlivými vyšetřeními musí být u novorozenců nad 37. g. t. do 30 dnů věku minimálně 24 hodin Dostatečně dlouhý časový interval 1. vyšetření od inzultu 1. vyšetření - určí, zda pacient splňuje neurologická kritéria pro stanovení mozkové smrti 2. vyšetření - potvrdí ireverzibilitu stavu

10 NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

11 APNOICKÝ TEST Mohou/nemusí provádět 2 lékaři, s výhodou může provést ošetřující lékař pacienta Podstata testu: stimulace dechového centra vzestupem PaCO 2 Provedení: -> preoxygenace inhalací nebo insuflací 100 % O2 po dobu 5 až 10 min. -> trvalý monitoring pacienta ( AS, TK, SpO2) -> přerušení podpůrné mechanické ventilace při dobré saturaci a normálním PaCO2 (3,2 5,4 kpa)

12 APNOICKÝ TEST Potvrzení diagnózy: vzestup PaCO 2 o více než 2,6 kpa nad hodnotu před testem nebo nad 8 kpa bez zjevného dechového úsilí CAVE: přítomnost spontánní ventilace dg. vylučuje bez ohledu na naměřené hodnoty PaCO 2 Přerušení testu: -> oběhová nestabilita -> pokles saturace pod 85 % -> nedostatečný vzestup PaCO 2

13 POMOCNÁ VYŠETŘENÍ Nelze jimi nahradit neurologické vyšetření a apnoický test Nelze samostatně doporučit k diagnóze mozkové smrti Indikace: -> nedokončený apnoe test (bezpečnost pacienta) -> nekompletní či nejednoznačné neurologické vyšetření -> nelze vyloučit vliv léku (biologický poločas, zpomalený metabolismus, nezralost eliminačních systémů novorozence) -> zkrácení observační periody

14 POMOCNÁ VYŠETŘENÍ EEG Transkraniální dopplerovská sonografie Angiografické vyšetření Perfuzní scintigrafie mozku

15 ELEKTROENCEFALOGRAFIE (EEG) Fyziologicky nízkovoltážní aktivita v novorozeneckém věku Technická úskalí provedení Zkušenost neurologa v popisu novorozeneckého záznamu Silentní záznam (ECS) spolehlivý prediktor mozkové smrti Splnění neurologických kritérií mozkové smrti + přítomnost silentního záznamu na EEG = důkaz smrti mozku EEG se nemusí opakovat. Hladina fenobarbitalu v krvi ug/ml neovlivňuje výsledky EEG

16 ELEKTROENCEFALOGRAFIE OBRAZ ECS

17 TRANSKRANIÁLNÍ DOPPLEROVSKÁ SONOGRAFIE (TCD) Zjištění průtoku v intrakraniálních tepnách a analýza hemodynamických poměrů Průtok krve v cévách mozku novorozenců s diagnostikovanou smrtí mozku může být přítomen vzhledem k otevřené velké fontanele Měření změn průtoku v cévách mozku: -> ztráta toku krve v diastole -> retrográdní diastolický tok a snížení toku krve v systole v a. cerebri anterior při nezměněném průtoku krve v a. carotis communis -> nedetekovatelný tok krve ve venózním řečišti mozku

18 ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ-MRI, CT Při smrti mozku -> cytotoxický edém neuronů -> vzestup nitrolebního tlaku -> převýší systolický tlak -> zástava mozkové perfuze a cirkulace Zástava mozkové cirkulace je definována jako neproniknutí kontrastní látky dále než k bázi mozkové Podmínkou je minimální střední arteriální tlak (u dětí 6O torrů) (vyloučení vlivu nízkého perfuzního tlaku při arteriální hypotenzi) Průtok kontrastní látky do některé mozkové tepny smrt mozku nevylučuje Úskalí: transport k vyšetření

19 ANGIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ-MRI, CT

20 PERFUZNÍ SCINTIGRAFIE MOZKU Lipofilní radiofarmakum po i.v. aplikaci prostupuje hematoencefalickou bariérou Akumulace radiofarmaka je úměrná regionální perfuzi mozku a viabilitě buněk Absence záchytu radiofarmaka v mozkové tkáni potvrzuje smrt mozku Úplná nepřítomnost perfuze v supratentoriální a infratentoriální oblasti mozku Podmínkou je dostatečný perfuzní tlak (min. 6O torrů) CAVE: U novorozenců je fyziologicky nízká metabolická aktivita mozkových buněk - snížená akumulace radiofarmaka = obtížné hodnocení

21 PERFUZNÍ SCINTIGRAFIE MOZKU

22 DALŠÍ VYŠETŘENÍ SPECT -> obraz empty scull -> výhoda možnosti časného vyšetření zejména při zařazení novorozence do transplantačního programu -> dostupnost vyšetření EVOKOVANÉ POTENCIÁLY -> informativní charakter -> jako doplněk k základním vyšetřovacím metodám

23 SPOLUPRÁCE S RODINOU Nejdůležitější je KOMUNIKACE -> jasná formulace -> vyvarovat se příliš odborným výrazům -> dostatek času k pochopení -> informovat v soukromí, bez cizích svědků Umožnit rodičům přítomnost při diagnostice smrti mozku jejich dítěte Dopřát jim rozloučení se s dítětem dle jejich přání Podpora rodiny v průběhu diagnostiky i po úmrtí jejich dítěte -> krizová intervence -> psycholog -> pomocné organizace, skupiny

24 SOUHRN Diagnóza mozkové smrti = 2 x pozitivní neurologické vyšetření, 2 lékaři, odstup min. 24 hod. Pozitivní apnoe test - 1 lékař, i ošetřující, splnění daných podmínek Spolehlivé vyloučení reverzibilních a léčitelných faktorů ovlivňujících mozkovou aktivitu Lze použít doplňující vyšetření (EEG, vyšetření perfuze mozku) - vždy musí být splněno alespoň jedno ze dvou základních kritérií Lze aplikovat pouze u novorozenců starších 37 g. t. Guidelines pro nezralé novorozence pod 36 g. t. včetně nelze jednoznačně stanovit - individuální přístup

25 DIAGNOSTICKÝ ALGORITMUS

26 TRANSPLANTAČNÍ PROGRAM Lékaři stanovující smrt mozku nesmí být ošetřujícími lékaři příjemce, nesmí se účastnit odběru orgánů od zemřelého dárce a nesmí se účastnit transplantace Dva lékaři stanovující smrt mozku lékař s atestací II. stupně z oboru anesteziologie a resuscitace nebo s nádstavbovou specializací z oboru dětská neurologie či neurochirurgie ČR princip tzv. předpokládaného souhlasu dárce s odnětím orgánů a tkání po jeho smrti, u nezletilých je nutný souhlas či nesouhlas rodičů či zákonných zástupců

27 KAZUISTIKA (2009) Matka zdravá, příjem ve 22 hod., na CTG časné decelerace, porod veden spontánně, vybavení plodu další den 14:23 - abnormní rotace, pupečník 3x kolem krku, zkalená plodová voda 40. g. t., chlapeček, 3750g/50cm, pupeční ph 7.06, BE Dítě bez známek života - asystolie, atonie, areflexie, bez spontánní dechové aktivity Kompletní KPR - masáž, intubace, léky via PŽK adrenalin, atropin, tensamin, syntophyllin, naloxon, volumy krystaloidů + glukóza První záchyt AS ve 40 minutě, od 50 minuty AS nad 120/min, umělá ventilace vakem přes ETC - spontánní ventilační aktivita po celou dobu nepřítomna Apgar score: b Transport do perinatologického centra

28 STAV PŘI PŘIJETÍ TT 34,1 C nezahříván Komatózní, reflexy nevýbavné, bez spontánní hybnosti, bez spontánního ventilačního úsilí (UPV), fixovaná mydriáza Zajištěny umbilikální katetry, invazivní monitoring tlaku, aeeg Rozvoj křečové aktivity - konvulze celého těla AS 140/min, těžká hypotenze Krvácení ze žaludku

29 VÝSLEDKY Laboratoř: leukocytóza, posun v diff. doleva (IT index 0,55), hypokoagulační stav, elevace jaterních testů, elevace IL-6 (2000ug/l), CRP negativní Vnitřní prostředí: těžká metabolická acidóza: ph 6,81, BE -26,3, laktát 20,2mmol/l, hyperglykemie 22,6 mmol/l RTG snímek: vzdušná plíce, zesílená plicní kresba, chudá střevní pneumatóza aeeg: těžká patologie - nízkovoltážní záznam + křeče (přechodně obraz status epilepticus, po navedení na terapii křeče odezněly) -> kontinuální nízkovoltážní záznam -> flatt trace (izolektrická linie)

30 TERAPIE A STAV (0-72 HODIN) Řízená hypotermie (72 hodin) Parenterální výživa, inzulin kontinuálně Ventilační a oběhová podpora (tensamin, dobutamin, adrenalin, solumedrol) Kontinuální sedace (sufentanyl, midazolam), antikonvulziva fenobarbital Opakovaně alkalizace, mražená plazma, vitamín K, transfuze erymasy Antibiotika (ampicillin + sulbactam, gentamicin) Podpora diurézy bolusy furosemidu

31 DALŠÍ VÝVOJ >72 HODIN Rewarming - normotermie Vysazeny katecholaminy, přesmyk do hypertenze - kontinuálně nitroprusid cca 72 hod., pak ex, dále již oběhová stabilita Obnova diurézy, vysazen furosemid Stabilizace vnitřního prostředí - ph >7,3, laktát v normě, euglykemie, iontogram v normě Vysazeno veškeré tlumení a antikonvulziva trvá hluboké areaktivní kóma Nadále řízená ventilace, bez spontánní dechové aktivity

32 DIAGNOSTIKA MOZKOVÉ SMRTI 1. neurologické vyšetření: Areaktivní kóma s kompletní areflexií nad C1, klinický obraz odpovídá afunkci mozku včetně afunkce prodloužené míchy EEG: Pozadí bez mozkové aktivity a reaktivity, EEG záznam odpovídá isoelektrickými liniemi mozkové smrti BAEP: Bilat. nevybaven reprodukovatelný EP, nález je korelátem totální afunkce mozkového kmene - smrti mozku

33 DIAGNOSTIKA MOZKOVÉ SMRTI SPECT: dynamická i statická scintigrafie neprokazuje žádnou zachovalou perfuzi mozkových a mozečkových hemisfér (MAP 47 torrů) 2. neurologické vyšetření: komatózní stav s kompletní areflexií nad C1, klinický nález a paraklinická vyšetření (perfuzní scintigrafie mozku, elektrofyziologické metody) plně odpovídají stavu mozkové smrti u novorozence s vysoce komplikovaným ranným údobím s proběhlým těžkým ČAS UZV mozku: setřelá struktura, vyšší echogenita, hraniční šíře komorového systému, absence mozkového průtoku, mozková smrt

34 UKONČENÍ PÉČE Mozková smrt definitivně potvrzena 12 dnů a 47 minut po narození Opakované informace rodičům Po stanovení mozkové smrti bazalizace péče - UPV, termomanagement, tlumení bolesti, výživa 20. den života získán od rodičů souhlas k zařazení do programu dárcovství orgánů Spolupráce s koordinátorem transplantací - odběr orgánů v režii týmu z IKEM Odebrána játra a srdce

35 ZÁVĚR Diagnostika mozkové smrti nepatří mezi častou problematiku v novorozeneckém věku, ale přesto je důležité na ni v určitých situacích myslet a uskutečnit. Neexistuje jednoznačné doporučení od České neonatologické společnosti. Naše prezentace a doporučení vychází převážně z upraveného doporučení American academy of Pediatrics z roku 2011.

36 ZDROJE Guidelines for determination of brain death in infants and children. Pediatrics [online]. 2011, 2011, e720-e740 [cit ]. Dostupné z: Guidelines for determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations - executive summary. Annals of neurology [online]. 2011, 2012 [cit ]. Dostupné z: wilwyonlinelibrary.com Determination of brain death. NuklMed [online]. 2012, 2012(3), [cit ]. Brain death in the newborn. Journal of perinatology [online]. 2007, 2007(27), [cit ]. Brain death in the newborn. Clinics in perinatology [online]. 1997, 1997(4), [cit ]. Brain death determination in the newborn. Pediatrics [online]. 1987, 1987(2), [cit ].

37 DĚKUJI ZA POZORNOST Smrt je odpoutáním od všech bolestí a hranicí, kterou naše utrpení již nepřekročí. Smrt nás ukládá do toho klidu, kde jsme spočívali před svým narozením. Seneca