Kardiovaskulární rehabilitace u nemocných po chirurgické revaskularizaci myokardu

Transkript

1 186 Kardiovaskulární rehabilitace u nemocných po chirurgické revaskularizaci myokardu Ivan Karel, Hana Skalická Kardioambulance s. r. o., Praha Autoři předkládají v přehledném článku návod, jak účinně postupovat při kardiovaskulární rehabilitaci po chirurgické revaskularizaci myokardu. Uvedené postupy jsou plně v souladu s doporučeními České kardiologické společnosti (na kterých se oba autoři podíleli) a jsou podloženy závěry obdobných prací ze světového písemnictví a současně i vlastními výsledky. Dokládají vysokou účinnost kardiorehabilitace, která vhodně doplňuje a rozvíjí efekt kardiochirurgického výkonu, zlepšuje následnou kvalitu života, snižuje morbiditu i mortalitu, ovlivňuje metabolické pochody organizmu. Zároveň vede tento způsob léčby ke sníženému čerpání nadbytečné zdravotní péče v období, které následuje po operaci srdce. Prokazují nejen efektivitu, ale i bezpečnost kardiorehabilitace. Klíčová slova: kardiovaskulární onemocnění, kardiorehabilitace, fyzický trénink, rizikové faktory. Cardiovascular rehabilitation of patients after surgical revascularization of myocardium The authors submit the instructions for procedures performed in the course of the cardiovascular rehabilitation following a myocardial revascularisation. The listed procedures are in full accordance with the recommendations of the Czech Cardiological Society (on which both of the authors had participated) and are justified by the conclusions from similar works from the worldwide written presentations as well as by their own results. They prove the high effectiveness of cardiorehabilitation that supports and develops the effect of a cardiosurgical act, improves the subsequent quality of life, decreases morbidity as well as mortality, influences the metabolic processes of organism. This kind of treatment also leads to reduced use of surplus medical care in the period following heart operations. They prove not only effectiveness, but also the safety of cardiorehabilitaion. Key words: cardiovascular diseases, cardiorehabilitation, physical excercise, risk factors. Interv Akut Kardiol 2009; 8(4): Úvod Kardiovaskulární choroby patří stále mezi onemocnění s nejvyšší morbiditou a mortalitou. Udržují si přední místo s celonárodní mortalitou okolo 52 % všech úmrtí i přesto, že v posledních letech dochází k poklesu mortality na kardiovaskulární onemocnění. Na tomto poklesu se podílí veškerá činnost nejen zdravotníků, ale i změna přístupu jednotlivců k osobnímu zdraví. Dochází ke změnám stravovacích návyků, navýšení pohybové aktivity, poklesu kuřáctví. Toto je první krok, na který navazuje, a často ho i předchází, špičková kardiologická a kardiochirurgická péče od včasné diagnostiky, rychlé a účinné terapie, dostupné plošně všem nemocným, až k péči následné, kam patří i účinná kardiovaskulární rehabilitace jako nedílná součást sekundární prevence ischemické choroby srdeční. Musíme si uvědomit, že s prodlužujícím se věkem populace i naši pacienti stárnou, to znamená, že jsou operováni ve stále vyšším věku a díky polymorbiditě jsou výkony, které podstupují, stále složitější, komplexnější. Většinou se jedná o vícečetnou chirurgickou revaskularizaci myokardu, o výkony na několika chlopních a o kombinované výkony, kdy jsou operovány chlopně a současně prováděna revaskularizace (1). Rovněž je velký počet operací doplněn o MAZE proceduru pro přidruženou fibrilaci síní. Takto léčení nemocní by měli podstoupit i odpovídající kardiovaskulární rehabilitační léčbu, protože jen tak je efekt kardiochirurgických úkonů plně vyjádřen (2). Možnosti a fáze kardiovaskulární rehabilitace V současnosti je několik způsobů provádění kardiovaskulární rehabilitace. Všechny tyto způsoby navazují na rehabilitaci poskytovanou nemocným již na kardiochirurgických pracovištích (fáze I). V ideálním případě by měla další kardiovaskulární rehabilitace navazovat na propuštění z nemocnice s co nejmenším odstupem. Pacienty můžeme přeložit z lůžka na lůžko do odpovídajícího zařízení následné péče, kterým může být rehabilitační lůžkové oddělení, nemocnice následné péče, odborný léčebný ústav nebo lázeňské zařízení vybavené pro časnou formu kardiorehabilitace (3). Mezi další možnosti patří ambulantní forma kardiorehabilitace (4, 5, 6), jako alternativa k lázeňské léčbě, která je poskytována při některých fakultních nemocnicích a v rámci kardiologických ambulancí. Většímu rozšíření ambulantní kardiorehabilitace zatím brání nedostatečná legislativa a zajištění ze strany zdravotních pojišťoven. Toto období se nazývá fáze II časná posthospitalizační rehabilitace a trvá obyčejně tři měsíce. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a dodržování zásad sekundární prevence. Třetí fáze (fáze III) je období stabilizace, které začíná během stabilizace klinického nálezu. Klade se v ní důraz na pravidelný vytrvalostní trénink a upevnění změn životního stylu. Čtvrtou fází je fáze udržovací (fáze IV), kdy pacient pokračuje v dodržování zásad, které si osvojil a upevnil během předchozích fází. Podmínky provádění kardiorehablitace Všechna pracoviště, která se zabývají řízenou kardiorehabilitací, musí splňovat určité podmínky, a to jak personální, tak i přístrojové (2). Základní podmínkou je zkušený kardiolog, který má znalosti nejen z klinické kardiologie, ale i z kardiorehabilitace. Rovněž fyzioterapeut, který osobně kardiorehabilitaci aplikuje, musí být speciálně vyškolený v této problematice. Mezi přístrojové vybavení patří kromě prostor a všech strojů na cvičení také prostředky pro poskytnutí neodkladné odborné lékařské pomoci. Jen tak je zaručeno bezpečné a efektivní vedení kardiorehabilitace.

2 187 Při provádění kardiorehabilitace by nemělo být zapomínáno na doporučení vhodné diety, ovlivnění dalších rizikových faktorů (důslednou léčbu hypertenze, dyslipidémie, diabetu mellitu, snižování nadváhy) a věnovat se boji s kouřením. Obrázek 1. Tělocvična pro kardiorehabilitaci Časná posthospitalizační kardiovaskulární rehabilitace (fáze II) Jak již bylo řečeno, časná posthospitalizační fáze je nejdůležitější pro všechny nemocné po přestálém akutním koronárním onemocnění a stejně i pro nemocné po kardiochirurgickém výkonu (7). Všichni pacienti, kteří podstupují tuto fázi kardiovaskulární rehabilitace, musí být stratifikováni dle klinického stavu a tedy rizikovosti a na základě toho je jim určena vhodná forma a intenzita kardiorehabilitace. Ke stratifikaci se využívá zhodnocení průběhu akutního onemocnění a následně klinické a přístrojové vyšetření. U pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu hodnotíme zejména časný pooperační průběh a stav nemocného při propuštění z kardiocentra. Toto hodnocení provádí kardiolog, který nemocného kontroluje v ambulanci a rozhoduje o dalším postupu léčby. Důležitý je fyzický stav nemocného, jeho hydratace, stav výživy, stav pohybového aparátu. Samozřejmostí je kontrola operačních jizev, a to nejen po sternotomii, ale i po odběru štěpů, zvláště žilních, na dolních končetinách. Zejména u diabetiků a obezních pacientů dochází k pomalému hojení těchto jizev, i když při endoskopickém odběru štěpu se situace zlepšuje. Provádíme (3, 8) podrobné fyzikální vyšetření, EKG a při echokardiografickém vyšetření hodnotíme všechny běžné ukazatele, vždy i se zaměřením na perikardiální, ale i pleurální výpotek. Ideální je rovněž kontrolní spirometrické vyšetření. Následuje zátěžové vyšetření, většinou na bicyklovém ergometru, tam kde je dostupný, lze velmi dobře využít spiroergometr. Toto vyšetření provádíme do submaximální zátěže a u pacientů s nekomplikovaným pooperačním průběhem bezpečně po desátém pooperačním dni u prosté revaskularizace a po čtrnáctém pooperačním dni u kombinovaných výkonů. Protokol stanovujeme podle pohlaví nemocného, jeho konstituce a výsledku echokardiografického vyšetření. Vodítkem nám může být i šestiminutový test chůzí, který napoví o toleranci zátěže. Na základě provedeného zátěžového testu stanovujeme tréninkový program. Pro kardiaky je všeobecně výhodné dynamické cvičení, Tabulka 1. Fáze kardiorehabilitace místo provádění cíl Fáze I nemocnice zábrana dekondice, prevence trombembolie Fáze II ambulance, lázně, odborný léčebný ústav navození změn životního stylu, zásady sekundární prevence Fáze III ambulance, lázně, odborný léčebný ústav období stabilizace Fáze IV ambulance, lázně, odborný léčebný ústav udržení kondice a návyků z předchozích fází Obrázek 2. Kontrola pacienta fyzioterapeutem Tabulka 2. Stanovení zátěže u nemocných po infarktu myokardu léčených betablokátory dosažené hodnoty při vstupní ergometrii (W/kg) tréninkové hodnoty (W/kg) METS 0,8 1,2 0, %TFR 1,3 1,6 1, %TFR 1,7 1, %TFR TTF tréninková tepová frekvence TFR tepová rezerva Chaloupka V. Cor et Vasa 2005; 2. TTF ; 8(4) Intervenční a akutní kardiologie

3 188 Obrázek 3. Cvičení na rotopedu Graf 1. Efekt jednoměsíční kardiorehabilitace po kardiochirurgických výkonech BE (W) 6 MWT (m) BE bicyklová ergometrie (výkon ve wattech) 6 MWT 6minutový test chůzí (vzdálenost v metrech) FVC usilovná vitální kapacita plic (v % náležitých hodnot) FEV1 usilovný 1vteřinový výdech (v % náležitých hodnot) p < 0,0001 FVC (%NH) vstupní výstupní FEV1 (%NH) zvláště v úvodu rehabilitace. Tréninkovou zátěž musíme rovněž korigovat dle aktuální medikace. S výhodou můžeme použít schéma podle Chaloupky (9), u diabetiků podle Matoulka (10). Jindy můžeme ke stanovení tréninkové tepové frekvence použít stanovení dle procenta tepové rezervy (TTF = (TFmax - ktf) (0,7-0,8) + ktf) (TTF = tréninková tepová frekvence, TFmax = maximální dosažená tepová frekvence, ktf = klidová tepová frekvence) nebo procenta maximální tepové frekvence (70 80 % TFmax). Pro pacienty po kardiochirurgickém výkonu aplikujeme zátěže na úrovni % maximální tepové frekvence (2, 3). V případě, že ke stanovení výkonnosti použijeme spiroergometr, stanovujeme tréninkovou tepovou frekvenci na základě procenta maximální spotřeby kyslíku. Při dobré toleranci zátěže a po stabilizaci stavu, obyčejně od třetího tréninkového týdne, doplňujeme dynamickou zátěž i o zátěž statickou. Vždy však musíme dbát o šetření operačních ran, zejména sternotomie. Pro pacienty s nízkou tolerancí zátěže volíme intervalový trénink, kdy střídáme fáze cvičení s fázemi klidu nebo minimální zátěže (11). Ideální tréninková jednotka trvá 60 minut, v úvodu je fáze zahřívací, následuje vlastní aerobní cvičení, později doplněné o statickou zátěž, a končíme relaxací. Tréninkový program by měl být tříměsíční (pokryje tedy období časné rehabilitace fáze II). Cvičení probíhá 3 5 týdně. Před začátkem každého cvičení, v jeho průběhu a po skončení kontrolujeme tepovou frekvenci, krevní tlak i dýchání (2). Při tréninku využíváme kryté i otevřené prostory, tělocvičny, sportoviště i předdefinované chodecké tratě. Mezi základní prvky tréninku patří chůze, běh (jogging), jízda na rotopedu, cvičení na míčích a žíněnkách. Po kardiochirurgických výkonech nepoužíváme vesla a většinou ani běhátka, kde je větší pravděpodobnost úrazu a na veslech poškození hrudníku. Rovněž nordic walking není v časném pooperačním období vhodný. Stejně tak cvičení ve vodě aplikujeme až po zhojení operačních jizev. Další fáze kardiorehabilitace Další fází kardiorehabilitace, která navazuje na časnou posthospitalizační, je fáze III. Někdy dochází k jejich prolínání (spojení fáze II a fáze III). Fáze III se obyčejně časově počítá od třetího měsíce po akutním srdečním onemocnění nebo po srdeční operaci. Následuje fáze IV, která je završením kardiorehabilitačního cyklu a neměla by být časově omezena, protože jen soustavně, tedy dlouhodobě a pravidelně prováděná kardiorehabilitace, má příznivé a trvalé důsledky (12, 13). Samozřejmostí i v této fázi je kontrola nemocných lékařem, nejlépe kardiologem. Fáze II, III a IV může být prováděna formou skupinové kardiorehabilitace, ale jsou vhodné i individuální, nemocnému na míru vytvořené programy, a to jak z osobních, tak i časových nebo místních (vzdálenostních) důvodů. Jen tak lze dosáhnout toho, aby některý z kardiorehabilitačních programů absolvoval co největší počet pacientů (14, 15). Rizika kardiorehabilitace Rizika kardiorehabilitace jsou většinou zveličována. Van Camp a spol. zjistili, že na vznik jednoho případu fibrilace komor při cvičení připadá hodin fyzického tréninku (16). Včasná defibrilace redukuje mortalitu na tuto komplikaci na 1 za odcvičených hodin. Stejně tak ke vzniku infarktu myokardu při cvičení dojde 1 za hodin cvičení (16). Obdobná čísla udává Chaloupka a Elbl (17). Je tedy zbytečné se bát komplikací, ale je třeba nemocné před tréninkem kvalitně vyšetřit a na cvičení správně stratifikovat. Stejně tak riziko poškození operač-

4 189 ních jizev je při dodržení základních pravidel, tak jak byla vypsána výše, minimální (3, 8). Přínos kardiorehabilitace u nemocných po kardiochirurgickém výkonu Mezi nejpřesvědčivější důvody patří fakta. A ta máme i v kardiorehabilitaci vcelku průkazná. Dle přehledných prací publikovaných v posledním roce (14, 18, 19) je benefitů z kardiorehabilitace mnoho. Dochází ke zvýšení fyzické kondice, dokonce již při standardních tréninkových programech o 25 až 30 % (14, 18, 19, 20, 21). Karel a spol. (3) aplikoval metodu časné lázeňské kardiorehabilitace u nemocných po kardiochirurgickém výkonu, medián překladu byl osmý pooperační den. V souboru bylo 69 % mužů a 31 % žen, průměrný věk všech nemocných byl 66 let (muži 65 let, ženy 68 let). Mezi nemocnými bylo celkem 33 % těch, kteří měli diabetes mellitus. Průměrná ejekční frakce levé komory srdeční (EF LK) byla 52 %. Nemocní se účastnili rehabilitačního programu 6 týdně (trénink na rotopedu, cvičení v tělocvičně, chůze po okruzích) v celkové délce 28 dní. Byla sledována změna tolerance zátěže dle bicyklové ergometrie, která se zvýšila ze vstupních 73 W na 100 W, vzestup o 37 %. Dále sledovali spirometrické ukazatele, maximální vitální kapacita (FVC) stoupla z 62 % náležitých hodnot (NH) na 71 % NH, vzestup o 15 %, jednovteřinový usilovný výdech (FEV1) se zlepšil o 17 %, z 64 % NH na 76 % NH. Rovněž prováděli šestiminutový test chůzí (6MWT), kde došlo k prodloužení ušlé vzdálenosti o 46 %, z 239 metrů na 348 metrů. Všechna zlepšení jsou statisticky významná při p < 0,0001. Obdobné výsledky pozorovali již dříve na menším počtu nemocných (8). Nyní se objevují první programy, kdy takto vedená kardiorehabilitace je poskytována ambulantní formou (4, 5, 6). Snížení krevního tlaku po pravidelné zátěži je známo již delší dobu a je opětovně prokazováno (20, 22, 23). U pacientů, kteří podstoupili kardiorehabilitaci formou fyzického tréninku, byl popsán menší výskyt ektopických komorových aktivit než u těch, kteří na tréninku neparticipovali (24). Příznivý metabolický efekt, který je fyzické aktivitě přisuzován, byl již rovněž prokázán v mnoha oblastech. Dochází ke zlepšení lipidového spektra se vzestupem HDL cholesterolu a k poklesu celkového a zejména LDL cholesterolu (23, 25, 26), a pokud byl fyzický trénink spojený s racionální dietou, byla pozorována i regrese ateromových plátů (27). U diabetiků s ischemickou chorobou srdeční (19) byla po fyzickém tréninku pozorována zvýšená Tabulka 3. Působení kardiorehabilitace efekt účinnost literatura tolerance zátěže % 4, 5, 10, 27, 35 vrcholové spotřeby kyslíku % 10, 11, 22, 27 krevního tlaku 20, 24, 27, 31 celkového cholesterolu 4, 12, 17, 20 LDL-cholesterolu % 4, 12, 17, 20 triacylglycerolů % 4, 12, 17, 20 HDL-cholesterolu 3 % 4, 12, 17, 20 citlivosti k inzulinu 20, 27, 28, 31 fibrinolýzy 28 počtu závažných arytmií 24 celkové mortality -20 % 17, 22, 25 kardiovaskulární mortality -26 % 22, 25, 33 Ca tlustého střeva -22 % 34 Ca prsu -75 % 34 depresí 2, 30, 31, 32, 33 doby pracovní neschopnosti 30 počtu kuřáků % 4, 33 citlivost k inzulinu (20, 23, 25, 26). Mezi další příznivé účinky pohybové aktivity patří i vzestup fibrinolytické aktivity, a to jak po infarktu (28), tak i po chirurgické revaskularizaci myokardu (29). Neměli bychom také zapomínat na zlepšení kvality života s prokázaným poklesem depresí u těch, kteří se zapojili do fyzického tréninku (13, 30, 31, 32, 33). Pozitivní efekt fyzického tréninku byl pozorován nejen u mladších nemocných, ale i u vyšších věkových skupin pacientů (13, 33). V poslední době se opakovaně objevují publikace, prokazující efekt fyzického tréninku nejen na ovlivnění kardiovaskulárních onemocnění, ale rovněž byl prokázán snížený výskyt některých nádorových onemocnění, zejména karcinomu tlustého střeva a prsu (34). Z toho, co bylo uvedeno vyplývá, že z kardiorehabilitace mají větší profit ti nemocní, kteří mají další rizikové faktory (arteriální hypertenzi, dyslipidemii, diabetes mellitus). Rovněž se efekt více projeví u těch nemocných, kteří do akutního onemocnění nebo operace neprovozovali žádnou fyzickou aktivitu. Jako přesvědčivý argument hovořící pro kardiorehabilitaci je snížení nákladů na další léčbu těch pacientů, kteří se kardiorehabilitace účastní. Účinnost kardiorehabilitace můžeme srovnávat s účinností uznávané standardní léčby, léčby farmakologické (aspirin, betablokátory, statiny, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) a rovněž i nefarmakologické stimulačními a defibrilačními systémy a dokonce i se srdeční revaskularizací (18, 19, 35). Takto dochází k násobení účinku léčby kardiochirurgické a rehabilitační. Je však třeba si uvědomit, že kardiorehabilitace je proces dlouhodobý, nejlépe trvalý, a že efekt krátkodobého tréninku, například 12týdenního je již po jednom roce minimální (12). Závěr Z výše uvedeného vyplývá, že kardiorehabilitace nemocných po chirurgické revaskularizaci myokardu by měla být více podporována a výrazněji rozvinuta. Ideálně přímo navazuje na hospitalizaci po výkonu a musí probíhat dlouhodobě, nejlépe trvale, jen tak je zajištěn její plný efekt. Možnosti jsou různé, zejména však ambulantně vedená kardiorehabilitace splňuje mnohé z toho, co se od moderní a efektivně vedené kardiorehabilitace očekává. Ambulance jsou plošně rozmístěné v celém státě, pokryjí tedy nejvyšší počet nemocných, kteří byli operování. Lékaři, ošetřující kardiologové, znají nejlépe své pacienty, a tudíž je mohou velmi bezpečně a efektivně rehabilitovat. Navíc tento proces může být skutečně dlouhodobý. A vzhledem k tomu, že se jedná o ambulantní provoz, je jistě velmi ekonomický, objevují se náklady jen na skutečně použité zdravotnické úkony. Lůžková a lázeňská zařízení by měla zůstat pro nemocné, kteří nejsou schopni z nějakého, nejspíše zdravotního důvodu absolvovat kardiorehabilitaci ambulantní. Kardiorehabilitace je vhodná pro všechny věkové skupiny, neměli by být opomíjeni senioři. Dle dlouhodobě shromažďovaných zkušeností, na jejichž základě byla připravena Doporučení České kardiologické společnosti ; 8(4) Intervenční a akutní kardiologie

5 190 o kardiorehabilitaci, dochází k rychlé regeneraci nemocných po operacích, ke zlepšení fyzické i psychické kondice, k ovlivnění metabolických pochodů, získání jistoty a dalšího životního elánu a k poklesu depresí. Vytvoření návyku pravidelné pohybové aktivity vede k dalšímu zlepšení zdravotního stavu každého jednotlivce. To vše zlepšuje na jedné straně kvalitu života, na druhé straně vede ke snížení potřeby různých forem léčebné péče včetně léků a k návratu nemocných do plného života včetně zaměstnání. Vše, co zde bylo uvedeno, hovoří pro kardiorehabilitaci. S tímto bychom neměli jen souhlasit, ale měli bychom to i sami uvádět do praxe. Literatura 1. Národní kardiochirurgický registr ČR 2005, 2. Chaloupka V, a spol. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vas 2006; 48(7 8): K127 K Karel I, Bukatová L, Zeleňák J, a spol. Časná lázeňská rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Cor Vasa 2006; 48(9): Bjarnason-Wehrens B, Benesch L, Bischoff KO, et al. Effects of a phase II cardiac rehabilitation program performed on an outpatient basis. Herz Aug; 28(5): Mezey B, Kullmann L, Smith LK, et al. Outpatient cardiac rehabilitation: initial experiences of the first Hungarian multicentric study. Orv Hetil. 2008; 149(8): Griffo R, Fattirolli F, Temporelli PL, Tramarin R. Italian survey on cardiac rehabilitation and secondary prevention after cardiac revascularization: ICAROS study. A survey from the Italian cardiac rehabilitation network: rationale and design. Monaldi Arch Chest Dis. 2008; 70(3): , Herdy AH, Marcchi PL, Vila A, Tavares C, Collaço J, Niebauer J, Ribeiro JP. Pre- and postoperative cardiopulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2008; 87(9): Karel I. Časná rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Kap Kardiol 2005; 7: Chaloupka V, Elbl L, Nehyba S, a kol. Stanovení intenzity tréninku u nemocných po infarku myokardu, léčených betablokátory. Cor Vasa 2005; 47(2): Matoulek M. Stanovení intenzity fyzické aktivity u obézních diabetiků. Vnitr Lek. 2007; 53(5): Mífková L, Siegelová J, Vymazalová L, a kol. Intervalový a kontinuální trénink v kardiovaskulární rehabilitaci. Vnitr Lek. 2006; 52(1): Naughton J. The effects of acute and chronic exercise in cardiac patients. In: Naughton J, Hellerstein HK, eds. Exercise testing and exercise training in coronary heart disease. New York: Acadamic Press, Treat-Jacobson DJ, Lindquist R. Exercise, quality of life, and symptoms in men and women five to six years after coronary artery bypass graft Sumery. Heart Lung. 2007; 36(6): Karel I, Skalická H. Kardiovaskulární rehabilitace v současnosti. Vniř Lék 2009; 55(1): Suaya JA, Shepard DS, Normand SL, et al. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation. 2007; 116(15): Epub 2007 Sep Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programmes. JAMA 1986; 256: Chaloupka V, Elbl L. Rehabilitace po infarktu myokardu III. Kardiol Rev 2005; 7(4): Bethell H, Dalal H, Lewin R. Cardiac rehabilitation: worth it? Heart 2008; 0: hrt v1 19. Bethell H, Lewin R, Dalal H. Cardiac rehabilitation in the United Kingdom. Heart 2009; 95: Koutroumpi M, Pitsavos C, Stefanadis C. The role of exercise in cardiovascular rehabilitation: a review. Acta Cardiol. 2008; 63(1): Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, et al. Exercise-based rehabilitation for patiens with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Am J Med 2004; 116; Siegelova J, Fiser B. Variability of ambulatory arterial stiffness index and of 24-h blood pressure values in patients monitored for 6 consecutive days. J Hypertens. 2008; 26(7): Stewart KJ. Role of exercise training on cardiovascular dis ease in persons who have type 2 diabetes and hypertension. Cardiol Clin. 2004; 22(4): Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, et al. Meta-analysis: Secondary prevention programs for patients with coronary disease. Ann Intern Med 2005; 143: Svačinová H, Nováková M, Placheta Z, a spol. Benefit of combined cardiac rehabilitation on exercise capacity and cardiovascular parameters in patients with type 2 diabetes. Tohoku J Exp Med. 2008; 215(1): Svačinová H, Olšovský J, Žáčková V, et al. The effect of walking exercise on aerobic capacity and serum lipids in type 2 diabetics. Vnitr Lek. 2003; 49(3): Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, et al. Myocardial perfusion and regression of coronary artery disease in patients on a regime of intensive physical exercise and low fat diet. J Amer Coll Cardiol 1992; 19: Estelles A, Aznar J, Tormo G, et al. Influence of a rehabilitation sports programme on the fibrinolytic activity of patients after myocardial infarction. Thromb Res 1989; 55: Worsonu D, Allardyce W, Ballantyne D, et al. Influence of power and aerobic exercise training on haemostatic factors after coronary artery surgery. Brit Heart J 1992; 68: Kittel J, Karoff M. Improvement of worklife participation through vocationally oriented cardiac rehabilitation? Findings of a randomized control group study. Rehabilitation (Stuttg). 2008; 47(1): LaMonte MJ, Eisenman PA, Adams TD, et al. Cardiorespiratory fitness and coronary heart disease risk factors: the LDS Hospital Fitness Institute cohort. Circulation. 2000; 102(14): Taylor C, Houston-Miller N, Ahn D, et al. Effects of exercise programs on psychosocial improvement in uncomplicated post-myocardial infarction patients. J Psychosom res 1986; 30: Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(3): Kruk J. Physical activity in the prevention of the most frequent chronic diseases: an analysis of the recent evidence. Asian Pac J Cancer Prev. 2007; 8(3): Todd I, Ballantyne D. Anti-anginal efficacy of exercise train ing: a comparison with beta-blockade. Brit Heart J 1990; 64: Článek přijat redakcí: Článek přijat po přepracování: Článek přijat k publikaci: MUDr. Ivan Karel Kardioambulance s. r. o. Lovosická 40, Praha 9 ivan.karel@gmail.com