Projekt MOÎNOST VOLBY. I. fáze ZPRÁVA

Transkript

1 Projekt MOÎNOST VOLBY I. fáze ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍM STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âeské REPUBLICE 2004

2 Zpracovala Mgr. Ilona Mrzílková Susová, vedoucí projektu Dále spolupracovali PhDr. Eva Labusová, popisná ãást Mgr. Hana Ha ková, v zkum Mgr. Tomá MaÀas, legislativa Tento projekt finanãnû podpofiila Nadace Open Society Fund Praha DùKUJEME v em státním i nestátním institucím, odborníkûm, studentûm a dobrovolníkûm, ktefií se podíleli na realizaci I. fáze projektu. Zejména: âeské asociaci porodních asistentek âeské gynekologické a porodnické spoleãnosti âls JEP âeské lékafiské komofie âeské lékafiské spoleãnosti JEP âeské národní zdravotní poji Èovnû, jmenovitû MUDr. P. FrÀkovi âeskému statistickému úfiadu Institutu zdravotní politiky a ekonomiky Koalici za zlep ení sluïeb v matefiství a rodiãovství Fontanela Ministerstvu zdravotnictví âr Odboru sociální péãe a zdravotnictví MHMP Odboru zdravotnictví KÚ Stfiedoãeského kraje, jmenovitû MUDr. M. Hellerové Státnímu zdravotnímu ústavu Ústavu zdravotnick ch informací a statistiky âr MUDr. J. Brabencovi P. Du kové P. Chrápavé Mgr. H. Jaklové MUDr. L. Kavanovi PhDr. V. Mergenthalové Bc. P. Sedláãkové MUDr. I. mrhové MUDr. D. roubkové P. Veverkové MUDr. J. Vorbachové Mgr. P. Vrtbovské D. Teskové a R. Urbanové Aperio, Praha 2005 ISBN

3 OBSAH ÚVOD?? ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍM STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âr I. HISTORICK EXKURZ?? II. SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE, SE ZAMù ENÍM NA FYZIOLOGICKÉ TùHOTENSTVÍ, POROD A ESTINEDùLÍ?? 1. Poskytovatelé péãe (aneb Kdo )?? 2. Okolnosti poskytování péãe (aneb Kde a jak )?? 3. Pfiíjemci péãe (aneb Komu )?? III. ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ?? IV.LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI?? SLOVO ZÁVùREM?? SLOVNÍâEK POJMÒ?? POUÎITÁ LITERATURA?? OBSAH 5

4 ÚVOD Projekt MoÏnost volby si klade za cíl zachytit kritické momenty souãasného systému porodnické péãe v âeské republice a koncipovat návrh zmûn, které by vedly k promûnû jeho fungování tak, aby více zohlednil stávající potfieby a poptávku klientek porodnick ch sluïeb. Projekt je rozãlenûn do tfií fází: První fáze popisuje stávající systém porodnické péãe, se zamûfiením na péãi pfii fyziologickém tûhotenství, porodu a estinedûlí. Její v sledky jsou ve struãné a pfiehledné podobû shrnuty v této Zprávû o stávajícím stavu porodnické péãe v âeské republice. Jednotlivé kapitoly dokumentu popisují souãasn zpûsob fungování systému, vãetnû legislativního zaji tûní, nabídku sluïeb a poïadavky Ïen-klientek. Druhá, v souãasnosti pfiipravovaná fáze, se zamûfií na srovnání modelu porodnické péãe v âr s porodnictvím vybran ch zemí EU. Úãelem srovnávací studie bude vyhledání inspirativního materiálu, kter by mohl b t pfiínosem pro souãasnou praxi v âr. Souãástí druhé fáze bude rovnûï anal za dûsledkû stávajícího systému péãe a vystiïení kritick ch momentû vypl vajících z popisu a srovnávací studie. Ve tfietí fázi budou podrobnû rozpracovány kritické momenty stávajícího systému porodnické péãe v âr do návrhu konkrétních zmûn. GENEZE TEXTU Zprávy o stávajícím stavu porodnické péãe v âr Pfii práci na Zprávû jsme vyuïili dílãí studie vypracované v rámci první fáze projektu. Tyto studie jsou k dispozici v knihovnû sdruïení: Labusová, Eva (Aperio): âím Ïena prochází bûhem fyziologického tûhotenství, porodu a estinedûlí Ha ková, Hana (SoÚ AV âr): âeské porodnictví v datech MaÀas, Tomá : Pfiehled legislativních opatfiení vztahujících se k porodnické péãi v âr Seznam dal í pouïité literatury a dokumentû je uveden v pfiíloze. ÚVOD 7

5 ZPRÁVA O STÁVAJÍCÍ STAVU PORODNICKÉ PÉâE V âr I. HISTORICK EXKURZ Péãe poskytovaná Ïenám v tûhotenství a pfii porodu pfiedstavuje historicky podmínûn jev, kter je tfieba chápat v ir ím kontextu zahrnujícím jak zdravotní, tak sociální, psychologické a etické aspekty. Pfiístup k porodu a zpûsob poskytované péãe se v ãase promûàuje a odrá- Ïí celkov spoleãensk v voj. AÏ do konce 19. století se na na em území rodilo témûfi v hradnû v domácím prostfiedí. Hlavními poskytovatelkami péãe byly porodní asistentky, a to aï do konce 18. století v hradnû. Pozdûji zaãali péãi pfii porodu v domácích podmínkách odvádût i lékafii, ktefií buì asistovali u porodu od zaãátku, nebo byli pfiivoláváni v pfiípadû komplikace. Nemocniãní péãe byla poskytována pouze Ïenám z nejchud ích vrstev nebo Ïenám rûznû du evnû ãi spoleãensky hendikepovan m (napfi. Ïenám s psychickou poruchou, svobodn m matkám, prostitutkám apod.). Pfied objevem antibiotik a v znamu hygieny byl domácí porod mnohem bezpeãnûj í neï porod v nemocnici. Nesterilní prostfiedí nemocnic totiï ohroïovalo rodiãky i dûti infekcemi daleko více; ãetnost komplikací a matefiské i novorozenecké úmrtnosti byly v raznû vy í. Se vzrûstající urbanizací a rozvojem medicínsk ch moïností ovlivàovat porodní proces se porody z domácností zaãaly pfiesouvat do nemocnic, kde se hlavními poskytovateli péãe stali lékafii. Tzv. lékafisky veden porod v nemocnici mûl zvy ovat bezpeãnost rodiãky i plodu zaji tûním sterilního prostfiedí, preventivními medicínsk mi zásahy do porodního procesu a koncentrací odborníkû a technického vybavení pro pfiípad komplikací. Nabízel Ïenám i vût í psychosomatické pohodlí ve smyslu ovlivàování bolesti farmakologick mi prostfiedky. V 50. letech 20. století tento pfiístup k porodu zcela pfieváïil. Porody se masovû pfiesunuly do nemocnic a domácí prostfiedí bylo oznaãeno za nevhodné. Ve stejné dobû do lo k mimofiádnému poklesu perinatální i matefiské úmrtnosti. Na této skuteãnosti se podílela fiada faktorû: zlep ení celko- HISTORICK EXKURZ 9

6 v ch Ïivotních a pracovních podmínek tûhotn ch Ïen, v Ïivy, hygieny, informovanosti, prevence a léãby septick ch stavû, moïnost plánovaného rodiãovství, zdokonalující se sociálnû-právní ochrana Ïen v pracovním procesu aj. Zcela zásadní v znam mûlo v tomto ohledu zavedení prenatální péãe v tûhotensk ch poradnách. Pfiesun porodû do porodnic nebyl jedin m ani rozhodujícím faktorem, kter sníïil úmrtnost Ïen a dûtí pfii porodu. Centralizace porodû v porodnicích mûla negativní dopad na péãi o normální porody. V eobecnû zaãalo docházet k neopodstatnûn m intervencím do jejich prûbûhu (napfi. rutinní podávání lékû, rutinní epiziotomie, oddûlování matek a dûtí po porodu, podpora umûlé mléãné v Ïivy na úkor kojení, vylouãení rodinn ch pfiíslu níkû z porodního procesu atd.) Pfiirozen, a tedy medicínsky nevyvolávan, neurychlovan a nijak neovlivàovan porod témûfi vymizel z povûdomí lidí. Péãe o normální porody zaãala vykazovat mnoho spoleãn ch rysû s péãí u porodû komplikovan ch. Od konce 60. let 20. století vznikala v západní Evropû obãanská i profesní sdruïení zab vající se problematikou porodnictví. Ta upozoràovala na narûstající rozpor mezi v zkumem a praxí, stejnû jako na nespokojenost spotfiebitelû zdravotnick ch sluïeb. Mnohé lékafiské zásahy do normálního porodu byly poté vûdecky provûfieny z hlediska sv ch komplexních úãinkû na Ïenu a dítû. Pfiitom byly prokázány ãetné iatrogenní jevy a negativní psychologické dûsledky lékafisky vedeného porodu v porodnicích pro matku i dítû, vãetnû moïnosti po kození Ïen a dûtí zbyteãn mi intervencemi do bûhu porodu. NeÏádoucím efektem byly i vysoké finanãní náklady. Na základû takov ch zji tûní zaãalo docházet k praktick m zmûnám postupnû se upou tûlo od nûkter ch medicínsk ch zásahû, do té doby interpretovan ch jako nutné, vytváfiela se doporuãení pro optimální péãi u normálních tûhotenství a porodû. Vzrostla poptávka po porodech pfiirozen ch, respektujících kromû zdravotnû bezpeãnostních téï sociální a psychologické potfieby Ïen, i po sluïbách porodních asistentek. Zatímco ve vyspûl ch demokratick ch státech svûta vedlo hnutí za moïnost svobodné volby okolností porodu jiï od 80. let 20. stol. k postupnému vzniku dvou paralelnû fungujících porodnick ch modelû 1, v âeské republice se poïadavky na transformaci v hradnû lékafisky orientované porodnické péãe v raznûji projevily aï po r Koncem 90. let vzniklo nûkolik nov ch obãansk ch iniciativ reprezentujících poïadavky ãásti Ïen na zmûnu fungování porodnického systému smûrem k pfiirozenému pfiístupu k porodnické péãi. Zatímco na jedné stranû se tak oz vají hlasy vefiejnosti za moïnost volby porodnické péãe, na druhé stranû se aktivizují i samy porodní asistentky a poïadují rehabilitaci své profese a oficiální zafiazení do stávajícího systému porodnické péãe. 2 Vsouvislosti se vstupem âr do EU do lo v porodnictví k v razn m zmûnám. V první polovinû roku 2004 byly schváleny právní pfiedpisy, které oficiálnû obnovují profesi porodní asistentky. V souladu s mezinárodní definicí porodní asistence urãují její náplà a specifikují ãinnosti, které mûïe porodní asistentka vykonávat samostatnû, tj. bez odborného dohledu a pokynû lékafie. Upravují zpûsobilost k v konu povolání porodní asistentky i lékafie tak, aby byl umoïnûn voln pohyb tûchto zdravotnick ch pracovníkû v rámci zemí EU. Tím otevírají prostor pro zmûnu a obohacení stávajícího porodnického systému. 1 První model, lékafisky veden porod, má zajistit bezpeãnost rodiãky i dítûte prostfiednictvím preventivních ãinností lékafie, které se provádûjí za úãelem eliminace moïn ch komplikací. RovnûÏ má zajistit rodiãce psychosomatick komfort vypl vající z ovlivnûní bolesti farmakologick mi prostfiedky. (Zeman, Z., DoleÏal, A.: Právní odpovûdnost a právní vztahy v porodnictví. 2000) V praxi spoãívá tento model v ovlivàování (pfiedev ím urychlování) porodu a tlumení bolesti medikamenty a invazivními technikami. Lékafi-porodník má aktivní roli. Dûj porodu je koncipován a organizován jako gynekologická operace. (Kapr, J., Koukola, B.: Pacient:Revoluce v poskytování péãe. 1998) První model, lékafisky veden porod, má zajistit bezpeãnost rodiãky i dítûte prostfiednictvím preventivních ãinností lékafie, které se provádûjí za úãelem eliminace moïn ch komplikací. RovnûÏ má zajistit rodiãce psychosomatick komfort vypl vající z ovlivnûní bolesti farmakologick mi prostfiedky. (Zeman, Z., DoleÏal, A.: Právní odpovûdnost a právní vztahy v porodnictví. 2000) V praxi spoãívá tento model v ovlivàování, pfiedev ím urychlování, porodu a tlumení bolesti medikamenty a invazivními technikami. Lékafi-porodník má aktivní roli. Dûj porodu je koncipován a organizován jako gynekologická operace. (Kapr, J., Koukola, B.: Pacient:Revoluce v poskytování péãe. 1998) Druh model, koncepce pfiirozeného porodu, je radikálním vyústûním kritiky modelu lékafisky vedeného porodu. Vychází z pfiedpokladu, Ïe porod je zcela normální fyziologick proces, kter vût ina zdrav ch rodiãek dokáïe zvládnout z vlastních sil, pokud jsou pro porodní proces vytvofieny optimální podmínky. Aktivita zdravotníkû v tomto modelu pfiedstavuje psychickou podporu rodiãky a obãasné neinvazivní kontroly postupu porodu pro pfiípad vãasného rozpoznání nutnosti medicínského zásahu pfii komplikacích. Nejde tedy o to porod jiï dopfiedu v elijak usmûràovat ãi urychlovat, n brï pfiedev ím o to jej neru it a pouze dohlíïet na jeho bezpeãn prûbûh. Tento model porodu je nûkdy téï oznaãován jako tzv. sociální model ãi jako model péãe poskytované porodními asistentkami. 2 Porodní asistence mûla v âr dlouhou tradici. JiÏ pfied 1. svût. válkou bylo zaloïeno první v znamné sdru- Ïení porodních asistentek, Jednota porodních asistentek, které v r sjednocovalo témûfi ãlenek a pfiedstavovalo nejvût í organizaci svého druhu na svûtû. V r bylo sdruïení totalitním aparátem zru eno. V r byla oficiálnû zru ena i profese porodní asistentky a nahrazena profesí Ïenské sestry, s odli - nou náplní práce i postavením. Îenské sestry mohly i nadále poskytovat péãi Ïenám s fyziologick m tûhotenstvím, porodem a estinedûlím, vést fyziologické porody a provádût první o etfiení novorozence, zákon v ak nespecifikoval rozsah práce provádûné samostatnû a podle pokynû lékafie. Docházelo tak k situacím, kdy rozsah samostatnû provádûné práce byl vyjednáván v rámci kaïdého jednotlivého pracovi tû. Lékafii postupnû pfiebírali kompletní zodpovûdnost za v kony a Ïenské sestry pfiestaly b t asistentkami Ïeny a staly se asistentkami lékafie. Specifiãnost této o etfiovatelské profese se prakticky vytratila. 10 HISTORICK EXKURZ 11

7 II. SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr, se zamûfiením na péãi pfii normálním tûhotenství, porodu a estinedûlí Porodnická péãe v âeské republice je souãástí zdravotnického systému; hradí se pfiedev ím z finanãních prostfiedkû povinného vefiejného zdravotního poji tûní. Odehrává se prakticky v hradnû v nemocnicích, je pfieváïnû lékafiská a fragmentovaná mezi velk poãet poskytovatelû. 3 Zamûfiuje se na prevenci a ukazatele fyzického zdraví. Je charakteristická vysokou mírou medicínské intervence. Tûhotenství a porod jsou vnímány jako nemoc nebo potenciální ohroïení nemocí. Hlavními poskytovateli sluïeb jsou lékafii a porodní asistentky. Lékafii mají ve vztahu k porodním asistentkám prakticky monopolní postavení. AÏ dosud nesli v hradní zodpovûdnost za rozhodování o v konech. Pouze jimi poskytnutá nebo indikovaná péãe mûïe b t hrazena z financí vefiejného zdravotního poji tûní. V sadní postavení lékafiû se odráïí i v koncepci porodnické péãe. Model péãe ve zdravotnick ch zafiízeních s rozhodující rolí lékafie je jedin m právnû, finanãnû i prakticky zaji tûn m. K tomuto oficiálnímu modelu neexistují Ïádné varianty, které by byly stejnû dostupné a formálnû o etfiené. Za takového stavu má porodnická klientela pouze omezenou moïnost volby okolností porodnické péãe. Genderové stereotypy jsou v porodnictví velmi silné. V hierarchii hlavních aktérû, lékafi porodní asistentka klientka, má lékafi stále jednoznaãnû 3 Bûhem tûhotenství, porodu a estinedûlí mûïe Ïenû poskytovat péãi i více neï 40 zdravotníkû. (Zdroj: ústní informace âapa. 2004) dominantní postavení. MuÏi-lékafii poãetnû pfievaïují nad Ïenami-lékafikami v oboru a jsou povaïováni za lépe vybavené k práci v této profesi. 4 Îeny-klientky nejsou v porodnické praxi obecnû vnímány jako partnefii. 5 PfiestoÏe trïní mechanismy jejich pozici zlep ují, jak na stranû zdravotníkû, tak i na stranû klientek pfieïívají postoje z období totalitního reïimu, kdy rozhodování o okolnostech zdravotnické péãe bylo jednoznaãnû vrukou poskytovatelû. 1. POSKYTOVATELÉ PÉâE (ANEB KDO ) Gynekologové a porodníci Porodní asistentky Neonatologové Dûtské sestry Lékafi gynekolog a porodník mûïe poskytovat zdravotnickou péãi pfii fyziologickém, rizikovém i patologickém tûhotenství, porodu a estinedûlí. Odbornou zpûsobilost získává absolvováním nejménû estiletého prezenãního studia na vysoké kole, v akreditovaném magisterském studijním programu v eobecné lékafiství. Po úspû ném absolvování studia mûïe pracovat ve zdravotnick ch zafiízeních pod odborn m dohledem 6 lékafie se specializovanou zpûsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví. Samostatnû, vãetnû provozování soukromé praxe, mûïe lékafi vykonávat povolání pouze po získání specializované zpûsobilosti v oboru. 7 4 Obecnû se muïûm-lékafiûm v porodnictví pfiiznává vy í profesionální sebedûvûra, otevfienost nov m, nekonzervativním postupûm, pevné nervy a schopnost rychle se rozhodovat atd. Tyto vlastnosti jsou stereotypnû povaïovány za souãást muïského naturelu a vnímány jako nemûnné. (Ha ková, H.: Názorové diference k souãasn m zmûnám v ãeském porodnictví. 2001) 5 V roce 2000 uvádûli lékafii-porodníci jako nejdûleïitûj í okolnost pro vylep ení ãeského porodnictví modernizaci porodnic a zlep ení jejich vybavení klasick mi technick mi zafiízeními. Roz ífiení participace rodiãek na rozhodování o okolnostech porodu patfiilo podle jejich názoru k nejménû dûleïit m faktorûm. (Zdravé rodiãovství. 2000) 6 Podle zákona se za v kon povolání lékafie pod odborn m dohledem povaïuje v kon ãinností lékafie v rozsahu stanoveném lékafiem oprávnûn m vykonávat povolání samostatnû. (Zákon ã. 95/2004 Sb.) 7 Podmínky pro provozování samostatné soukromé praxe upravuje Zákon ã. 95/2004 Sb. a Licenãní fiád Stavovsk ch pfiedpisû âlk. (Zdroj: písemná informace âlk. 2005) 12 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 13

8 Specializovanou zpûsobilost získává lékafi ve specializaãním vzdûlávání. To se uskuteãàuje pfii v konu povolání, podle vzdûlávacích programû jednotliv ch specializaãních oborû, které schvaluje Ministerstvo zdravotnictví âr (MZ âr nebo jen MZ). Îádost o zafiazení do oboru specializaãního vzdûlávání podává uchazeã ministerstvu. 8 Specializaãní vzdûlávání trvá nejménû 5 let a je zakonãeno atestaãní zkou kou. Na základû úspû ného absolvování atestace vydá MZ lékafii diplom o specializaci v pfiíslu ném specializaãním oboru. Po vstupu âr do Evropské unie mohou, v rámci volného pohybu pracovních sil, ãe tí lékafii pracovat za srovnateln ch podmínek v zemích EU. Podobnû mají lékafii z ãlensk ch zemí moïnost pracovat v âr. KaÏd lékafi, kter vykonává praxi na území âr, je povinen zaregistrovat se v âeské lékafiské komofie (âlk). âlenství v âlk je povinné ze zákona. Bûhem své praxe mûïe lékafi doplàovat své vûdomosti a dovednosti v oboru. Vzdûlávací akce v rámci programu celoïivotního vzdûlávání organizují a pofiádají pfiedev ím âlk a odborné spoleãnosti, ve spolupráci s akreditovan mi vzdûlávacími a zdravotnick mi zafiízeními. 9 CeloÏivotní vzdûlávání se povaïuje za prohlubování kvalifikace podle zvlá tního právního pfiedpisu. 10 Není povinné, domácí legislativa je ov em pfiedpokládá. 11 Konkrétní podmínky pro získání odborné a specializované zpûsobilosti a pro v kon povolání lékafie upravuje zákon ã. 95/2004 Sb. a vyhlá ka ã. 392/2004 Sb. Pfiíslu n zákon rovnûï stanoví podmínky pro uznávání zpûsobilosti k v konu povolání lékafie pro cizí státní pfiíslu níky, ktefií získali zpûsobilost k v konu v jiném státû neï v âr. 8 Souãástí Ïádosti jsou úfiednû ovûfiené kopie dokladû o získání odborné zpûsobilosti, popfiípadû o získání specializované zpûsobilosti, a prûkaz odbornosti. Ten vydává lékafii na základû jeho Ïádosti Ministerstvo zdravotnictví. Obsahuje prûbûïné záznamy o druhu a délce absolvované odborné praxe, o zápisu do specializaãního vzdûlávání, o prûbûhu tohoto vzdûlávání a o vykonan ch atestaãních zkou kách, popfiípadû o do kolení (podle 6, 9 a 12 Zákona ã. 95/2004 Sb.), a o absolvování akcí v rámci celoïivotního vzdûlávání. 9 Zdroj: písemná informace âgps âls JEP Zákon ã. 65/1965 Sb., 126 a Lékafii, zubní lékafii a farmaceuti se celoïivotnû vzdûlávají. (Zákon ã. 95/2004 Sb.) Porodní asistentka je tzv. nelékafisk m zdravotnick m pracovníkem, kter vykonává povolání bez odborného dohledu. 12 Bez indikace lékafie poskytuje a zaji Èuje základní a specializovanou o etfiovatelskou péãi Ïenám bûhem tûhotenství, porodu a estinedûlí, vãetnû vedení fyziologick ch porodû a péãe o fyziologické novorozence. Zaji - Èuje také o etfiovatelskou péãi o Ïenu na úseku gynekologie. 13 Pod pfiím m vedením lékafie se specializovanou zpûsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví asistuje pfii komplikovan ch porodech a gynekologick ch v konech, instrumentuje na operaãním sále pfii porodu císafisk m fiezem. 14 ZpÛsobilost k v konu povolání získává v akreditovan ch bakaláfisk ch zdravotnick ch studijních oborech pro pfiípravu porodních asistentek na vysok ch kolách. Studium trvá nejménû tfii roky. Po úspû ném ukonãení studia je porodní asistentka povinna se zaregistrovat v registru zdravotnick ch pracovníkû, kter je souãástí národního zdravotního informaãního systému MZ. Na základû registrace získává ãasovû omezené osvûdãení o zpûsobilosti k v konu povolání. Osvûdãení platí est let a bûhem této doby musí splnit zákonem dané podmínky registrace. V pfiípadû, Ïe je ve stanovené lhûtû nesplní, musí poté absolvovat zkou ku, kterou se ovûfiuje její zpûsobilost k v konu povolání. 15 Stejnû jako lékafii mohou v souãasnosti porodní asistentky z rûzn ch ãlensk ch zemí EU pracovat za srovnateln ch podmínek v libovolném z tûchto státû. 12 Za v kon povolání bez odborného dohledu se u porodní asistentky povaïuje v kon ãinností, ke kter m je zpûsobilá na základû indikace lékafie a které provádí bez ohledu na pfiítomnost nebo dosaïitelnost rady a pomoci lékafie. (Zákon ã. 96/2004 Sb.) 13 Viz 4 odst. 1, 3 a 4 Vyhlá ky ã. 424 Sb. 14 Zákon ã. 96/2004 Sb. a Vyhlá ka ã. 424/2004 Sb. 15 Prakticky 30 let získávaly porodní asistentky zpûsobilost k v konu pomaturitním specializovan m studiem. Nejdfiíve dvoulet m nástavbov m na stfiedních zdravotních kolách a od roku 1994 tfiílet m pomaturitním studiem na vy ích odborn ch zdravotních kolách. Souãasná úprava se vztahuje k zákonu ã. 96/2004 Sb., kter platí od dubna Porodní asistentka, která získala zpûsobilost k v konu dfiíve platn m dvoulet m pomaturitním studiem, mûïe bez odborného dohledu pracovat nejdfiíve po tfiech letech v konu povolání a poté, co absolvovala minimální praxi podle zákona na v ech urãen ch úsecích péãe, tj. na úseku péãe o Ïenu bûhem tûhotenství, porodu a estinedûlí a péãe o novorozence. (Zdroj: písemná informace âapa. 2004) 14 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 15

9 CeloÏivotní vzdûlávání, tj. prohlubování a doplàování vûdomostí a dovedností, je pro porodní asistentky ze zákona povinné. 16 UskuteãÀují jej akreditovaná a zdravotnická zafiízení nebo jiné fyzické a právnické osoby. Úãast na nûm se povaïuje za prohlubování kvalifikace podle Zákoníku práce. Plnûní celoïivotního vzdûlávání se prokazuje na základû kreditního systému. Získání stanoveného poãtu kreditû je podmínkou pro pfiihlá ení se k atestaãní zkou ce, která ukonãuje specializaãní studium. Specializaãním studiem mûïe porodní asistentka získat specializovanou zpûsobilost k v konu specializovan ch ãinností v oboru porodní asistence, jako je napfi. péãe o patologické novorozence, perioperaãní péãe apod. Konkrétní podmínky pro získávání a uznávání zpûsobilosti k v konu povolání porodních asistentek upravuje zákon ã. 96/2004 Sb. a vyhlá ka ã. 424/2004 Sb. Lékafi neonatolog poskytuje specializovanou lékafiskou péãi zdrav m, suspektním a patologick m novorozencûm. Pracuje na bûïn ch novorozeneck ch oddûleních a na jednotkách intenzivní péãe pfii zdravotnick ch zafiízeních. Získání odborné a specializované zpûsobilosti neonatologa a podmínky pro v kon povolání upravují zákon ã. 95/2004 Sb. a vyhlá ka ã. 392/2004 Sb., stejnû jako v pfiípadû lékafie gynekologa a porodníka. ZÁKLADNÍ STATISTIKA Personální zaji tûní porodnické péãe v âr Gynekologové Z toho Îenské sestry Z toho Dûtské sestry a porodníci privátní porodní Ïenské sestry na novorocelkem gynekologické asistentky porodní zeneck ch praxe celkem asistentky oddûleních v privátní praxi nemocnic Evidence nevedena Zdroj: ÚZIS OOKOLNOSTI POSKYTOVÁNÍ PÉâE (ANEB KDE A JAK ) TùHOTENSTVÍ Ambulantní prenatální péãe Náv tûvní sluïba Souãasná prenatální péãe v âr je koncipována ve tfiech stupních: intenzivní a intermediární péãi poskytují pracovi tû splàující poïadavky uvedené v Perinatologickém programu 18, která pro la v bûrov m fiízením MZ âr. 19 Základní péãi zaji Èuje síè gynekologick ch ambulancí a v echna lûïková gynekologicko-porodnická pracovi tû. 20 Dûtská sestra je v eobecnou sestrou se specializovanou zpûsobilostí, kompetentní k o etfiovatelské péãi o zdravé a nemocné dûti, vãetnû novorozencû. Konkrétní seznam ãinností, které mûïe poskytovat, specifikuje zákon ã. 96/2004 Sb. a vyhlá ka ã. 424/2004 Sb. V porodnictví zejména: pfiipravuje stravu novorozencûm, edukuje matky v technice kojení, poskytuje první o etfiení novorozence, vãetnû okamïité resuscitace, zaji Èuje screeningová vy etfiení, uãí matky správnû o etfiovat novorozence a poskytuje o etfiovatelskou péãi v rámci primární péãe (pfiedev ím vykonává náv tûvní sluïbu). Ve vût inû tûchto ãinností v péãi o fyziologické novorozence se její pracovní náplà pfiekr vá s náplní práce porodní asistentky. 16 Zákon ã. 96/2004 Sb., V evidenci ÚZIS jsou Ïenské sestry porodní asistentky a lékafii tfiídûni podle zfiizovatele, tedy vlastníka zafiízení (státní zafiízení - MZ, ostatní centrální orgány, nestátní ale nesoukromé zafiízení - kraj, obec, mûsto a soukromé zafiízení - fyzická osoba, církev, jiná právnická osoba). Je-li zfiizovatelem zafiízení fyzická osoba, jsou v evidenci zahrnuty jak porodní asistentky pracující buì samostatnû nebo pro lékafie na svoje vlastní IâO, tak i ty, které jsou zamûstnány v ordinaci privátního lékafie. Stejnû tak je tomu i u lékafiû gynekologû a porodníkû. Tyto údaje nelze v databázi ÚZIS oddûlit. 18 Perinatologick program byl v âr pfiijat v r V rámci jeho realizace byla vytvofiena pracovi tû intenzivní a intermediární specializované péãe pro závaïné tûhotenské a novorozenecké patologie. Do rozpoãtu MZ byl zafiazen od r Aktuálnû je jeho pfiedmûtem komplexní vybavení jiï vytvofiené a schválené sítû perinatologick ch center kvalitní technikou, prostfiednictvím státních dotací. V souãasnosti se jedná o 12 pracovi È. Státní dotace poskytované v rámci tohoto programu jsou urãeny na obnovu pfiístrojového vybavení pro zaji tûní prenatální diagnostiky, monitorování nitrodûloïního stavu plodu a poskytování intenzivnû-resustitaãní péãe o novorozence, a souãasnû na celkové pov ení technologické úrovnû tûchto specializovan ch pracovi È. Pfiedpokládan m v stupem je sníïení morbidity a udrïení mortality tûhotn ch Ïen a novorozencû s ohledem na ukazatele WHO. (Zdroj:, Písemná informace MZ âr. 2005) 19 Perinatologická centra koncentrují v razné patologie, i mimo svoji spádovou oblast. V rámci perinatální péãe zaji - Èují rovnûï péãi o pfiedãasné porody < 32. ukonãen gestaãní t den. Intermediární centra hospitalizují lehké a stfiední patologie ze svého rajonu. V rámci perinatální péãe se zde pfiijímají pfiedãasné porody ve gestaãním t dnu. (Hájek, Z.: Prenatální péãe o fyziologické tûhotenství Písemná informace âgps âls JEP. 2004) 16 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 17

10 Základní prenatální péãi v souãasnosti v âr absolvuje prakticky kaïdá tûhotná Ïena. 21 Jejím cílem je zejména vãasné zachycení patologick ch stavû v tûhotenství. Prenatální péãe je hrazena z vefiejného zdravotního poji tûní. Poskytuje se pfiedev ím v rámci tzv. dispenzární (soustavné) péãe. Zdravotní poji - Èovny ji podle zákona mohou proplácet pouze lékafiûm; jin m zdravotnick m pracovníkûm jen na základû lékafiské indikace. V naprosté vût inû pfiípadû stojí v první linii péãe o tûhotnou Ïenu gynekolog s I. nebo II. atestací v oboru, pracující buì v privátní praxi nebo pfii státním ãi soukromém zdravotnickém zafiízení (nejãastûji pfii nemocnici). Po vynechání menstruace Ïena vyhledá svého Ïenského lékafie, kter stanoví diagnózu tûhotenství. Poté je zafiazena do prenatální poradny, a to podle vlastního v bûru buì pfiímo v téïe ordinaci, nebo pfiejde do jiné, kterou z nûjakého dûvodu upfiednostní. Tam dochází bûhem celého tûhotenství na pravidelné kontroly. Porodní asistentky jsou pfieváïnû zamûstnané v ambulancích gynekologû, kde pracují jako sestry v ordinaci lékafie. Pouze nûkolik desítek z celkového poãtu více neï 4700 Ïensk ch sester porodních asistentek v âr má vlastní soukromou praxi. 22 Kromû náv tûvní sluïby, kterou jako jedin v kon mûïe porodním asistentkám hradit zdravotní poji Èovna 23, nabízejí hlavnû pfiedporodní pfiípravu za pfiímou úhradu klientkami. Standardy pro poskytování prenatální péãe pfii fyziologickém tûhotenství zatím v âr nejsou zpracovány. Gynekologové v praxi vût inou postupují podle obecnû pfiijat ch dokumentû z celostátních konferencí nebo z jednání pfiíslu n ch sekcí âeské gynekologické a porodnické spoleãnosti âls JEP (âgps âls JEP nebo také âgps) 24 a podle metodick ch 20 Zdroj: písemná informace âgps âls JEP Podle statistick ch informací ÚZIS se jedná o témûfi 99 % tûhotn ch Ïen. (Rodiãka a novorozenec ) 22 V âeské asociaci porodních asistentek je aktuálnû zaregistrováno 50 porodních asistentek s privátní praxí (zdroj: písemná informace âapa. 2004). Jejich celkov poãet na území âr nelze jednodu e zjistit, neboè kompletní evidence nebyla vedena. 23 Podle platné vyhlá ky MZ ã. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních v konû s bodov mi hodnotami (ve znûní vyhlá ky ã. 55/2000 Sb.), pfiedstavuje náv tûvní sluïba pro odbornost porodní asistentky obvykle jednu náv tûvu v domácnosti Ïeny v tûhotenství a tfii náv tûvy v estinedûlí. 24 Nov, J.: Role gynekologa a porodní asistentky v ambulantní péãi o tûhotnou a nedûlku pokynû MZ. 25 Aktuálnû platné postupy pro poskytování péãe pfii fyziologickém tûhotenství v zásadû stanovují ãasové rozloïení prenatálních kontrol a v eobecná screeningová a speciální vy etfiení. 26 POROD porodnice Jedin m oficiálním místem porodu v âr jsou v souãasnosti zdravotnická zafiízení, resp. porodnice. Pouze porody v porodnicích jsou organizaãnû zaji tûny. Porodní domy, které by poskytovaly porodnickou péãi, v âr neexistují. Porody doma jsou zatím ojedinûlé. Stávající legislativa je sice nezakazuje, ale podmínky pro tento druh péãe u nás nejsou upraveny. Centralizace porodû v porodnicích je témûfi 100 %. 27 Aktuálnû existuje v âr 108 porodnick ch zafiízení. 28 Tento poãet v poslední dobû neustále klesá, protoïe dochází k zanikání mal ch porodnic. 29 Ministerstvo zdravotnictví pfiipravuje optimalizaci sítû lûïkov ch zdravotnick ch zafiízení, která pfiedpokládá zavírání porodnic s nízk m poãtem porodû. 30 Porodnice jsou pfieváïnû souãástí nemocnic. Vût ina z nich je ve správû krajû. 31 Fakultní nemocnice (10 zafiízení) a specializovan Ústav pro péãi o matku a dítû v Praze Podolí jsou pfiímo fiízeny MZ âr. Péãe pfii porodu je hrazena pfiedev ím z prostfiedkû vefiejného zdravotního poji tûní. V kony lékafiû jsou ohodnoceny pfiímo, péãe porodních asistentek je zahrnuta v platbû za o etfiovací den. âást porodnicemi 25 Tyto dokumenty nemají závaznost právních pfiedpisû, nemohou s nimi ov em b t v rozporu. 26 Hrubá, D., Malíková, E.: Primární prevence v tûhotenství V r se narodilo celkem Ïiv ch dûtí, z toho ménû neï 0,5 % mimo zdravotnická zafiízení. (Rodiãka a novorozenec ) 28 Údaj se vztahuje k ãervnu (Zdroj: písemná informace ÚZIS. 2004) 29 V r fungovalo v âr je tû 118 porodnick ch zafiízení. (Ha ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 30 Dokument Koncepce oboru gynekologie a porodnictví, zvefiejnûn na webov ch stránkách MZ âr, specifikuje poïadavky na jednotlivé typy zafiízení a sluïeb. Jako jeden z parametrû gynekologicko-porodnického oddûlení udává minimální poãet porodû, a to 500 porodû roãnû (zcela v jimeãnû 400). MZ âr potvrdilo nutnost optimalizace stávající sítû lûïkov ch zdravotnick ch zafiízení, konkrétní údaje v ak nesdûlilo. (Zdroj: písemná informace MZ âr. 2004) 31 Od pfie ly na kraje zfiizovatelské povinnosti státu ze zru en ch okresû. 18 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 19

11 poskytovan ch sluïeb, oznaãovan ch vût inou jako nadstandardní, zdravotní poji Èovny ze základního fondu vefiejného zdravotního poji tûní nehradí. Nûkteré z nich v ak na úhradu tohoto typu péãe dílãím zpûsobem pfiispívají z jin ch fondû poji Èovny (jedná se napfi. o doprovod k porodu, pouïití nadstandardního porodního pokoje nebo relaxaãních prostfiedkû). 32 Pouze kaïd 5. porod vede v souãasnosti porodní asistentka. 33 Lékafi je pfiitom vût inou pfiítomen a dohlíïí na jeho prûbûh. 34 Porodní asistentky nemají v souãasnosti skuteãnû autonomní pozici asistentky rodiãky, ale fungují ãasto spí e jako asistentky lékafiû. Îeny-klientky mají moïnost v bûru porodnice. Mezi jednotliv mi zafiízeními v âr pfiitom existují znaãné rozdíly v nabídce a kvalitû sluïeb. Je to dûsledek dlouhodobûj ích zmûn smûrem k individualizaci a roz ífiení nabídky porodnické péãe. 35 Vzhledem k tomu, Ïe fiadû porodnic hrozí v souãasnosti zánik, snaïí se nabídnout takové podmínky, které jim zajistí dostateãnou klientelu. Vût ina z nich inzeruje jak postupy tzv. pfiirozeného porodu (napfi. volbu aplikace klyst ru, holení, porodní polohy), tak postupy lékafisky vedeného porodu (napfi. epidurální anestezii bez lékafiské indikace, programovan porod), aby pokryly co nej ir í spektrum poïadavkû Ïen. Péãe pfii komplikovan ch porodech má v âr dlouhodobû velmi dobrou úroveà. Péãe o normální porody je stále zatíïena pfievládajícím biomedicínsk m pfiístupem. Nûkteré postupy, doporuãované Svûtovou zdravotnickou organizací (WHO) jako prospû né pfii normálním porodu, ve stávajícím modelu porodnické péãe buì vûbec nelze realizovat, nebo dosud nejsou v eobecnû roz ífiené Zdroj: písemná informace ânzp Rodiãka a novorozenec V rámci anketního etfiení v porodnick ch zafiízeních pouze 3 porodnice sdûlily, Ïe fyziologické porody odvádûjí porodní asistentky samostatnû, bez pfiítomnosti lékafie. (Nabídka sluïeb v porodnicích âeské republiky. 2004) 35 Vût ina porodnic se po roce 1989 zaãala chovat trïnû. Reagovala na zájmy klientek, kter ch v té dobû v souvislosti s poklesem porodnosti rapidnû ubylo. (Ha ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 36 Srov. Klasifikace praktik, které se vyuïívají pfii normálním porodu (Péãe v prûbûhu normálního porodu: praktická pfiíruãka. Kap ) ESTINEDùLÍ gynekologické ambulance náv tûvní sluïba PfiestoÏe normální porody uï nemají jednoznaãn charakter gynekologické operace, jak tomu bylo je tû v 90. letech, je poporodní péãe stále koncipována jako pooperaãní hospitalizace v nemocnici. V posledních tfiech letech se obvyklá doba hospitalizace v porodnici pohybuje okolo 6 dnû (prûmûrnû 6,3 6,5) a nejeví statisticky v znamné trendy ke zkrácení nebo prodlouïení. Cca 5 % porodû má dobu hospitalizace krat í neï 4 dny a rovnûï zhruba 5 % porodû del í neï 11 dnû. Hospitalizace pfii porodu je nejãastûj í pfiíãinou hospitalizace v nemocnici. 37 Ambulantní zpûsob porodu umoïàuje pouze nûkolik porodnick ch zafiízení, a to spí e v jimeãnû, na Ïádost rodiãky. Do souãasného systému péãe v ak tato moïnost oficiálnû zafiazena není. 38 Po porodu je Ïena umístûna na oddûlení estinedûlí, kde se o ni stará lékafi gynekolog a porodník a porodní asistentka, o dítû lékafi neonatolog a dûtská sestra. Tato praxe mûla své opodstatnûní v dobû, kde se novorozenci standardnû oddûlovali od matek, dûtské sestry o nû peãovaly na novorozeneck ch oddûleních a Ïenské sestry porodní asistentky peãovaly zvlá È o Ïenu na oddûlení estinedûlí. V souãasnosti, kdy prakticky v echny porodnice praktikují rooming-in na v ech pokojích estinedûlí, se jeví jako neefektivní a z pohledu klientek i matoucí. Péãe dûtsk ch sester o zdravé novorozence se dubluje s péãí porodních asistentek. 39 Poporodní péãe v porodnici, stejnû jako péãe pfii porodu, se v jednotliv ch zafiízeních li í mírou otevfiení se vefiejnosti, rozsahem a kvalitou slu- 37 Zdroj: písemná informace âeské národní zdravotní poji Èovny S oficiálním zavedením ambulantního zpûsobu porodu by pfiitom podle v zkumného etfiení agentury STEM souhlasilo témûfi 50% sledovan ch matek s dítûtem do 1,5 roku a podobné procento lékafiû gynekologû a porodníkû. Pfii rozhodování o volbû porodnice by pro cel ch 20% bezdûtn ch tûhotn ch Ïen a matek byla moïnost ambulantního porodu dûleïit m kritériem pro v bûr porodnického zafiízení. (Ha ková, H.: Sociální aspekty porodu. 2001) 39 V r umoïàovalo rooming-in na v ech poporodních pokojích 88 % porodnic, v r deklaruje tuto sluïbu 96 % zafiízení. (Ha ková, H.: âeské porodnictví v datech. 2004) 40 V souãasnosti pfiedstavuje standardní péãe po porodu nûkolikadenní pobyt v porodnici, ve vût inû pfiípadû na vícelûïkovém pokoji - stravu, lûïko, nemocniãní obleãení a zdravotnickou péãi o Ïenu a dítû. Vybavení pokojû estinedûlí i kvalita stravy se v jednotliv ch porodnicích li í. Nûkteré nabízejí zdarma také reklamní dûtskou kosmetiku, dûtské jednorázové pleny ãi spodní prádlo pro Ïenu na jedno pouïití. (Nabídka sluïeb v porodnicích âeské republiky. 2004) 20 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 21

12 Ïeb i jejich cenou. Standardní péãe po porodu je hrazena z vefiejného zdravotního poji tûní. 40 Nûkteré porodnice nabízejí nadstandardní poporodní péãi, která pfiedstavuje pfiedev ím ubytování Ïeny na pokoji hotelového typu, s moïností 24hodinového pobytu partnera, pfiípadnû s v bûrem stravy. Tuto péãi si hradí Ïeny samy. V rámci sv ch speciálních programû jim na ni mohou pfiispût nûkteré zdravotní poji Èovny. Po odchodu z porodnice péãe o Ïenu prakticky konãí. Ze zákona má nárok na jednu hrazenou kontrolu v ambulanci gynekologa bûhem estinedûlí. Pokud Ïena nemá zdravotní komplikace, b vá zvána na prohlídku aï po skonãení estinedûlí. Náv tûvní sluïba porodních asistentek je v souãasnosti minimálnû roz ífiena. Poji Èovny hodnotí péãi v estinedûlí jako dostateãnû zaji tûnou v ambulancích gynekologû a vût inou nemají zájem uzavírat na tuto sluïbu s porodními asistentkami smluvní spolupráci. Pfiitom více neï 3/4 Ïen (85 %) by tento druh péãe uvítaly. Zaji tûní poji Èovnou hrazené náv tûvní sluïby nabízí sv m rodiãkám asi 14 % porodnic, 83 % porodnic takovou sluïbu neposkytuje. 41 Témûfi tfii ãtvrtiny Ïen s vlastní zku eností porodu by si pfiály zmûny pfiedev ím: v pfiístupu zdravotníkû k Ïenû ( respektující, partnersk, individuální, ochotn, vfiel, etick, lidsk a empatick ) v celkovém pfiístupu k tûhotenství a k porodu ve smyslu pfienechání vût ího dílu osobní aktivity a zodpovûdnosti na stranû Ïen ve vybavení porodnic (hezãí, civilnûj í prostfiedí) 44 Velk dûraz kladnou tûhotné Ïeny na dostupnost informací o moïnostech a nabídce pfiedporodní, porodní i poporodní péãe. Informovanost ovlivàuje jejich v bûr porodnické péãe a má pozitivní vliv na následnou spokojenost Ïen s touto péãí. Více neï polovina tûhotn ch si peãlivû vybírá místo porodu. Mezi hlavní kritéria patfií jeho dostupnost, moïnost pfiítomnosti vybraného doprovodu, dohody o uïití bolest tlumících prostfiedkû, volby porodní polohy a rooming-in. V pfiípadû dal ího tûhotenství je pro nû pfii v bûru místa porodu rozhodující osobní zku enost s porodnicí a zpûsob vedení porodu (lékafisk pfiirozen ). Spokojenost Ïen s prûbûhem porodu je závislá na mífie naplnûní jejich pfiedstavy o porodu. Bez ohledu na to, jak zpûsob péãe si vybraly. P ÍJEMCI PÉâE (ANEB KOMU ) Porodnickou klientelu tvofií v posledních nûkolika letech cca Ïen roãnû. 42 Zhruba v 80 % se jedná o Ïeny s fyziologick m prûbûhem tûhotenství a porodu. Naprostá vût ina z nich prochází kompletní porodnickou péãí v ambulancích a porodnicích. 43 Vût ina Ïen-klientek je se stávajícím modelem poskytování péãe v zásadû spokojena. Pfiesto se domnívá, Ïe ãeské porodnictví potfiebuje urãité zmûny. Nejãastûji se Ïeny vyjadfiují k péãi pfii porodu. Ta je spojena s vyhranûnou Ïivotní zku eností, proïitkem porodu, a rozhodujícím zpûsobem ovlivàuje následn postoj Ïen k tûhotenství a porodu. 41 Ha ková, H.: âeské porodnictví v datech V roce 2002 se poãet narozen ch zv il poprvé od roku 1996 nad hodnotu (Rodiãka a novorozenec ) 43 Rodiãka a novorozenec Ha ková, H.: âeské porodnictví v datech Za nejhor í záïitky související s porodem v porodnici povaïují Ïeny sly- itelnou pfiítomnost jiné rodiãky (61 %), upoutání do nepfiíjemné polohy (59 %), aplikaci klyst ru (57 %), nevlídnost zdravotnického personálu (53 %), nedostatek informací o tom, co a proã ãiní zdravotnick personál s rodiãkou (50 %). Ke spokojenosti Ïen, které rodily v porodnici, naopak pfiispívá informovanost o moïnostech a sluïbách jednotliv ch zafiízení, pozitivní chování a angaïovanost zdravotnického personálu a moïnost intenzivního a co nejpfiirozenûj ího kontaktu s dítûtem, pfiíbuzn mi a pfiáteli. V bûr porodnické péãe z hlediska klientek ovlivàuje jednak míra jejich informovanosti, jednak míra zavedení zpûsobu péãe v praxi. âím více informací Ïeny získají a ãím více je sluïba ãi zpûsob péãe vyzkou en, tím ãastûji je volí. 22 SOUâASNOST PORODNICKÉ PÉâE V âr 23

13 PfiestoÏe vût ina Ïen je se stávající péãí pfii porodu v podstatû spokojená, ãást klientek poïaduje sluïby, které pfiedpokládají systémové zmûny. Asi 45 % Ïen-matek se pfiiklání k usnadnûní dostupnosti domácích porodû. Témûfi tfietina z nich (15 %) povaïuje dostupnost této formy porodu za jednoznaãnû Ïádoucí. 45 Obohacení souãasn ch moïností péãe pfii porodu vidí nûkteré Ïeny v existenci porodních domû. Domácí prostfiedí, pfiirozen pfiístup k porodu, pfievahu sluïeb porodních asistentek a souãasnû moïnost rychlého poskytnutí lékafiské a technické péãe v pfiípadû komplikací pova- Ïuje fiada Ïen za vhodnou alternativu k souãasné porodní péãi. 46 III. ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I PLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ STÁTNÍ SEKTOR MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ âeské REPUBLIKY (MZ âr) vytváfií organizaãní a legislativní rámec pro poskytování porodnické péãe v âr je ústfiedním orgánem âr odpovûdn m za koordinaci správních ãinností v oblasti uznávání odborné kvalifikace zahraniãních lékafiû a porodních asistentek má zfiizovatelské povinnosti k fakultním nemocnicím, jejichï souãástí jsou gynekologicko porodnická oddûlení, a k Ústavu pro péãi o matku a dítû udûluje Ïadatelsk m organizacím povolení k provádûní vefiejného zdravotního poji tûní (v dohodû s ministerstvem financí a po splnûní zákonem stanoven ch podmínek) Odbor zdravotní péãe MZ âr (OZP) Oddûlení péãe o matku a dítû OZP MZ âr (OPMD) Ve spolupráci s odborn mi lékafisk mi spoleãnostmi se podílí na tvorbû koncepce perinatální péãe; pfiipravuje metodické materiály a standardy. Do jeho kompetence patfií ãinnost lékafiû gynekologû a porodníkû a lékafiû neonatologû. V rámci oddûlení funguje perinatologická komise, která je poradním orgánem ministra a vyjadfiuje zásadní stanoviska v odborn ch otázkách oboru. âlenové komise jsou zástupci pfiíslu n ch odborn ch lékafisk ch spoleãností âeské lékafiské spoleãnosti JEP. 45 Data jsou v sledkem reprezentativního sociologického v zkumu, kterého se zúãastnili zástupci 114 porodnic (tj. 97 % v ech v té dobû existujících porodnick ch zafiízení), 818 matek s aktuální zku eností porodu, 810 tûhotn ch Ïen a 234 porodníkû. (Zdravé rodiãovství. 2000) 46 V anketním etfiení, v nûmï bylo osloveno 110 Ïen, se 34 % z nich vyjádfiilo, Ïe by v pfiípadû dal ího tûhotenství volilo porod v porodním domû, pokud by tato varianta byla dostupná (Sunková, J.: Domácí porody ) Odbor vûdy, vzdûlávání a o etfiovatelství MZ âr (OVVO) V jeho kompetenci je ãinnost porodních asistentek; má klíãové postavení pfii tvorbû standardû vzdûlávání a o etfiovatelské péãe. Ústav zdravotnick ch informací a statistiky âr (ÚZIS) 24 ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ 25

14 Je rozpoãtovou organizací MZ âr. Plní úkoly národního zdravotnického informaãního systému sbírá, zpracovává a poskytuje informace o zdravotním stavu obyvatelstva. Vede národní zdravotní registry pacientû s vybran mi chorobami. Provádí v zkum. V rámci porodnictví sleduje základní údaje o reprodukãní anamnéze Ïen, o prûbûhu tûhotenství, porodu a o novorozenci. Vede statistickou evidenci údajû v Národních registrech novorozencû, rodiãek, vrozen ch vad a potratû. Informace slouïí pfii tvorbû koncepce a politiky v oblasti gynekologicko-porodnické péãe. Jsou dále poskytovány do databází Svûtové zdravotnické organizace (WHO) a dal ích mezinárodních organizací podle smluvních závazkû. INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDùLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ (IPVZ) Státní organizace zfiízená MZ âr. Specializované vûdecké a vzdûlávací pracovi tû, které funguje jako nástroj ministerstva pro zvy ování kvalifikace odborn ch pracovníkû ve zdravotnictví a pracovníkû v jin ch odvûtvích, jejichï ãinnost souvisí s péãí o zdraví. Zpracovává uãební plány a metodiky. Pofiádá kolení ve specializaãních kurzech a na v bûrov ch pracovi tích. Provádí v zkumnou a publikaãní ãinnost a poskytuje rovnûï preventivní a léãebnou péãi na pfiíslu n ch pracovi tích (katedra gynekologie a porodnictví sídlí v Ústavu pro péãi o matku a dítû v Praze-Podolí). STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV (SZÚ) Krajské poboãky SZÚ Je pfiíspûvkovou organizací MZ âr. Funguje jako zdravotnické zafiízení, jehoï náplní je mimo jiné pfiíprava podkladû pro národní zdravotní politiku, ochrana a podpora vefiejného zdraví a zdravotní v chova obyvatelstva. Oblasti porodnictví se t ká jeho v zkumná, a pfiedev ím jeho publikaãní ãinnost. Ve spolupráci s ministerstvem vydává informaãní materiály (broïury, letáky, plakáty, aj.) pro tûhotné Ïeny a matky s mal mi dûtmi. Krajské poboãky SZÚ mají povinnost distribuovat materiály zdravotnick m zafiízením. INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY (IZPE) Pfiíspûvková organizace MZ âr. V zkumné pracovi tû v oblasti sociálního lékafiství (medicína, vefiejné zdravotnictví, ekonomika zdraví, vefiejná správa, fiízení, fiízení a správa ve zdravotnictví aj.). IZPE fie í v zkumná témata v rámci dlouhodobû zamûfien ch v zkumn ch zámûrû, úãelov ch grantû a krátkodob ch anal z, vãetnû mezinárodního srovnávacího v zkumu a anal z. V sledky ãinnosti IZPE se vyuïívají v oblasti tvorby a realizace zdravotní politiky na centrální, regionální a lokální úrovni. NÁRODNÍ CENTRUM O ET OVATELSTVÍ A NELÉKA SK CH ZDRAVOTNICK CH OBORÒ (NCONZO) Je státní organizací pfiímo fiízenou MZ âr. Organizuje a uskuteãàuje v echny formy celoïivotního vzdûlávání porodních asistentek. Vypracovává vzdûlávací standardy a poskytuje metodické vedení a poradenství v oblasti specializaãního vzdûlávání. Od roku 2004, v souvislosti s pfiijetím zákona ã. 96/2004 Sb, vede Registr zdravotnick ch pracovníkû zpûsobil ch k v konu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (mimo jiné jde o porodní asistentky) a vydává osvûdãení k v konu. KRAJSKÉ Ú ADY (KÚ) Odbory zdravotní a sociální péãe Od pfie ly na kraje ze zanikajících okresû zfiizovatelské povinnosti státu k pfievzat m zdravotnick m zafiízením (v porodnictví se jedná o nemocnice s gynekologicko-porodnick mi oddûleními). Kraje: zodpovídají za dostupnost zdravotnické péãe zfiizují zdravotnická zafiízení, ve spolupráci s poji Èovnami vytváfiejí síè zdravotnick ch zafiízení na svém území provádûjí registrace nestátních zdravotnick ch zafiízení (lûïkov ch i ambulantních) kontrolují zdravotnická zafiízení, vydávají souhlas s personálním a vûcn m vybavením pro druh a rozsah poskytované zdravotní péãe 26 ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ 27

15 vyhla ují a organizují v bûrová fiízení na úhradu zdravotní péãe pfied uzavfiením smlouvy s poji Èovnou (ambulantní péãe), jejich stanoviska mají pro poji Èovny doporuãující charakter fie í stíïnosti na zdravotnická zafiízení z pohledu kvality poskytované péãe, ustanovují za tímto úãelem Územní znaleckou komisi fie í odvolání proti lékafiskému posudku, Ïádosti o pfiezkoumání rozhodnutí na úseku zdravotnictví poskytují informace vefiejnosti ZDRAVOTNÍ POJI ËOVNY (ZP) Hradí smluvním zdravotnick m zafiízením 47 poskytnutou zdravotní péãi v rozsahu stanoveném platnou legislativou z prostfiedkû povinného vefiejného zdravotního poji tûní. 48 Péãi hradí ZP za klientky poji Èovny, pfiípadnû za klientky, které si poji Èovnu zvolily jako zástupnou pro dobu pobytu na území âr a jsou oprávnûny ãerpat zdravotní péãi v souladu s normami EU. 49 Z celkem 9 fungujících zdravotních poji Èoven je nejvût í V eobecná zdravotní poji Èovna (VZP, 69 % v ech poji tûncû), která byla zfiízena zákonem o V eobecné zdravotní poji Èovnû. 53 Ostatní vznikly podle zákona 54 na základû Ïádosti tzv. Ïadatelsk ch organizací o povolení k provádûní v eobecného zdravotního poji tûní. 55 Rozdíly mezi VZP a ostatními zdravotními poji Èovnami spoãívají pfiedev ím v nûkter ch bodech technicko organizaãní struktury a ve zpûsobu vzniku nebo zániku poji Èovny. VZP má celostátní charakter, spravuje zvlá tní úãet, kter slouïí k pfierozdûlování pojistného, 56 a vytváfií (v rámci platn ch cenov ch pfiedpisû a regulativû Ministerstva financí) âíselník léãiv nebo zdravotnick ch v konû, 57 kter vût inou pouïívají i ostatní zdravotní poji Èovny. Plátci pojistného jsou v âr buì pfiímo poji tûnci, 50 zamûstnavatelé, 51 nebo stát Na území âr existují jak státní, tak nestátní zdravotnická zafiízení. Témûfi v echna jsou smluvní, tj. mají uzavfienou smlouvu o poskytování a úhradû zdravotní péãe se zdravotní poji Èovnou a poskytují pacientûm poji - tûn m u pfiíslu né zdravotní poji Èovny zdravotní péãi bez pfiímé úhrady. (PrÛvodce systémem zdravotní péãe âeské republiky. 2002) 48 Z povinného vefiejného zdravotního poji tûní je hrazena naprostá vût ina zdravotní péãe - právní nárok na vefiejné zdravotní poji tûní vzniká ze zákona v em, kdo mají v âr trval pobyt, a dále tûm, ktefií zde sice trval pobyt nemají, ale jsou zamûstnanci zamûstnavatele, kter má sídlo na území âr. Ti, kdo nesplàují podmínky úãasti na vefiejném zdravotním poji tûní (napfi. cizinci), mohou uzavfiít smluvní (soukromé) zdravotní poji tûní. Smluvní zdravotní poji tûní lze uzavfiít pouze u VZP. MoÏnost volby zdravotní poji Èovny tedy v tomto pfiípadû není moïná. (PrÛvodce systémem zdravotní péãe âeské republiky. 2002) 49 Uhrazená zdravotní péãe za takové klientky je následnû zúãtována s jejich pfiíslu nou zahraniãní zdravotní poji Èovnou. 50 Osoby samostatnû v dûleãnû ãinné (OSVâ) odvádûjí pojistné samy, a to ve formû mûsíãních záloh a následného roãního vyúãtování. 51 Pokud je úãastník systému vefiejného zdravotního poji tûní zamûstnancem, pak se na úhradû pojistného podílí spoleãnû se zamûstnavatelem (zamûstnanec 4,5 %, zamûstnavatel 9 %). Pojistné odvádí za zamûstnance zamûstnavatel tak, Ïe mu pfiíslu nou ãástku (4,5 %) sráïí z platu a poukazuje ji pfiíslu né zdravotní poji - Èovnû. 52 Stát je plátcem pojistného za nezaopatfiené dûti (do 26 let vûku), dûchodce poïivatele dûchodu z dûchodového poji tûní âr, studenty (do 26 let vûku), matky na matefiské dovolené nebo ty, kdo fiádnû a celodennû peãují alespoà o jedno dítû do sedmi let vûku nebo o dvû dûti do patnácti let vûku, vojáky základní sluïby, osoby ve vazbû a v konu trestu a dal í. Pokud mají tyto osoby kromû toho samy pfiíjmy ze zamûstnání nebo ze samostatné v dûleãné ãinnosti, je plátcem pojistného stát i tyto osoby. 53 Zákon ã. 551/1991 Sb., o V eobecné zdravotní poji Èovnû âeské republiky. 54 Zákon ã. 280/1992 Sb., o resortních, oborov ch, podnikov ch a dal ích zdravotních poji Èovnách. 55 Povolení udûluje v souãasnosti MZ (dfiíve Ministerstvo práce a sociálních vûcí), v dohodû s Ministerstvem financí a po splnûní zákonem stanoven ch podmínek. 56 Zvlá tní úãet slouïí k pfierozdûlování pfiíjmû z pojistného podle poãtu poji tûncû násobeného koeficientem vûkové struktury poji tûncû. Jednotlivé poji Èovny hlásí VZP (správci zvlá tního úãtu) kaïd mûsíc poãty sv ch poji tûncû, za které je plátcem pojistného stát, a v i 60 % pojistného vybraného v minulém období. Po vypoãtení ãástky, pfiipadající na kaïdou poji Èovnu, nûkteré poji Èovny odvádûjí pfieb vající finanãní prostfiedky na zvlá tní úãet a jin m správce úãtu poukáïe chybûjící finanãní prostfiedky. Îádné prostfiedky neodcházejí mimo systém, jde pouze o jejich pfiesun mezi jednotliv mi zdravotními poji Èovnami v zájmu zaji tûní dostateãn ch disponibilních zdrojû na úhrady zdravotní péãe pro kaïdou poji Èovnu. (Zdroj: písemná informace MZ âr. 2004). Od roku 2005 dochází ke zmûnám v systému pfierozdûlení, které po pfiechodném období povedou k plnému, 100 % pfierozdûlení prostfiedkû v ech zdravotních poji Èoven v závislosti na vûku a pohlaví poji tûncû, se zohlednûním mimofiádnû nákladné péãe. (Zdroj: písemná informace ânzp. 2005) 57 âíselník vydává poji Èovna aktuálnû, podle potfieby. MÛÏe mít (a mívá) mnohem podrobnûj í strukturu neï pfiíslu n cenov pfiedpis (napfi. vyhlá ka o léku). âíselník jako takov není legislativní normou a nemûl by proto b t v rozporu s právní normou (cenov m v mûrem nebo vyhlá kou). Poji Èovna za tuto formu vnitfiního pfiedpisu nese plnou právní odpovûdnost, ve smyslu souladu nebo nesouladu s vy í právní normou tj. vyhlá kou nebo zákonem (Zdroj: písemná informace MZ âr. 2004). 28 ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ 29

16 NESTÁTNÍ SEKTOR Nevládní neziskové organizace pûsobící v oblasti porodnické péãe lze rozdûlit na profesní a zájmové. Mezi nejdûleïitûj í patfií: PROFESNÍ ORGANIZACE âeská lékafiská komora (âlk) Je nepolitickou stavovskou organizací. Vznik a náplà její ãinnosti jsou dány zákonem. âlenství v ní je povinné pro v echny lékafie praktikující v âr. 58 âlk zejména: zaruãuje odborn v kon povolání sv ch ãlenû stanovuje podmínky k v konu soukromé praxe lékafiû a vydává osvûdãení o jejich splnûní, které je souãástí Ïádosti o registraci nestátního zdravotnického zafiízení vydává pro ãleny závazná stanoviska k odborn m problémûm poskytování zdravotní péãe spolupracuje s MZ a poskytuje odborná stanoviska ve vûcech vzdûlávání lékafiû a poskytování odborné zdravotnické péãe hájí práva a zájmy sv ch ãlenû fie í stíïnosti na v kon povolání sv ch ãlenû âeská lékafiská spoleãnost Jana Evangelisty Purkynû ( âls JEP) âeská gynekologická a porodnická spoleãnost âls JEP ( âgps), ãlen âls JEP âeská neonatologická spoleãnost âls JEP( âneos), ãlen âls JEP âls je dobrovoln m sdruïením odborn ch spoleãností lékafiû, farmaceutû a ostatních pracovníkû ve zdravotnictví a v pfiíbuzn ch oborech. Jejím posláním je rozvoj a roz ifiování vûdecky podloïen ch poznatkû lékafi- sk ch vûd a pfiíbuzn ch oborû a jejich vyuïívání ve zdravotní péãi, se zvlá tním dûrazem na preventivní ãinnost. âgps a âneos se podílejí na vytváfiení koncepce perinatální péãe, pfiedev ím prostfiednictvím sv ch zástupcû v perinatologické komisi MZ âr. Zpracovávají doporuãené léãebné postupy, vyjadfiují rozhodující stanoviska k odborn m otázkám oboru a ke zpûsobûm poskytování gynekologicko-porodnické péãe. âeská asociace porodních asistentek (âapa) Je nepolitickou profesní organizací, která sdruïuje porodní asistentky v âr na principu dobrovolného individuálního ãlenství: hájí zájmy profese porodní asistence pfiipravuje vzdûlávací programy v rámci celoïivotního vzdûlávání porodních asistentek pofiádá odborné konference a semináfie pro zdravotnické pracovníky v porodnictví ZÁJMOVÉ ORGANIZACE SdruÏení a spoleãnosti zamûfiené na oblast porodnictví reprezentují zájmy Ïen klientek porodnické péãe a hájí jejich práva a potfieby. Podporují zavádûní progresivních pfiístupû a modelû péãe do souãasné porodnické praxe, se zvlá tním zamûfiením na pfiirozen pfiístup k péãi o normální tûhotenství, porody a estinedûlí: poskytují a ífií informace o stávající porodnické praxi a moïnostech v âr a v zahraniãí (pfiedná ky, konference, diskusní setkání, kurzy, publikaãní aktivity) zaji Èují poradensk servis organizují vzdûlávací akce pro irokou i odbornou vefiejnost (kurzy pfiedporodní pfiípravy, cviãení pro tûhotné, kurzy pro duly, vzdûlávání laktaãních konzultantû, semináfie pro porodnické t my) iniciují a organizují v zkumná etfiení podílejí se na ovlivàování zdravotnické legislativy (pfiipomínky k návrhûm zákonû) 58 Zákon ã. 220/1991 Sb., o âeské lékafiské komofie, âeské stomatologické komofie a âeské lékárnické komofie. 30 ADMINISTRATIVNÍ RÁMEC AKTÉ I POLITIKY V OBLASTI PORODNICTVÍ 31

17 Mezi nejznámûj í patfií: Centrum aktivního porodu (CAP), âeská asociace dul (âad), Hnutí za aktivní matefiství (HAM), Laktaãní liga, Znovuzrozen porod, âesko nûmecká horská nemocnice Vrchlabí, Aperio Spoleãnost pro zdravé rodiãovství, a dal í IV. LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI V právních pfiedpisech âr není vymezena samostatná právní úprava porodnictví. Legislativa vztahující se ke zdravotnické péãi v porodnictví v zásadû upravuje: práva a povinnosti pfiíjemcû péãe podmínky poskytování péãe P EHLED DÒLEÎIT CH DOKUMENTÒ 59 (1) Ústavní zákon ã. 2/1993, Listina základních práv a svobod (2) Sdûlení MZV ã. 104/1991 Sb., o pfiijetí Úmluvy o právech dítûte (3) Sdûlení MZV ã. 96/2001 Sb. m.s., o pfiijetí Úmluvy o lidsk ch právech a biomedicínû (4) Zákon ã. 20/1966, o péãi o zdraví lidu, ve znûní pozdûj ích pfiedpisû upravuje obecné podmínky poskytování zdravotní péãe na území âeské republiky (5) Zákon ã. 66/1986 Sb., o umûlém pfieru ení tûhotenství (6) Zákon ã. 160/1992 Sb., o zdravotní péãi v nestátních zdravotnick ch zafiízeních, ve znûní pozdûj ích pfiedpisû (7) Zákon ã. 48/1997 Sb., o vefiejném zdravotním poji tûní a o zmûnû a doplnûní nûkter ch souvisejících zákonû, ve znûní pozdûj ích pfiedpisû (8) Zákon ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví - upravuje ochranu vefiejného zdraví, pfiedcházení a prevenci ífiení infekãních onemocnûní (9) Zákon ã. 101/2000 Sb., o ochranû osobních údajû a zmûnû nûkter ch zákonû 59 Obecnû závazné jsou pouze vyhlá ené mezinárodní smlouvy, zákony a vyhlá ky (tzn. právní pfiedpisy). Vnitfiní pfiedpisy (smûrnice, metodická opatfiení, metodické návody) a usnesení vlády nejsou obecnû závazné, protoïe se vztahují jen na omezen okruh subjektû v urãitém funkãním zafiízení. Mají zejména organizaãnû technick charakter. Jsou zvefiejàovány ve Vûstníku MZ âr (smûrnice) a ve Vûstníku vlády âr pro orgány obcí. K vydání tûchto aktû není tfieba zákonného zmocnûní, s právními pfiedpisy v ak nesmûjí b t v rozporu. 32 LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI 33

18 (10) Zákon ã. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné zpûsobilosti a specializované zpûsobilosti k v konu zdravotnického povolání lékafie, zubního lékafie a farmaceuta (11) Zákon ã. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání zpûsobilosti k v konu nelékafisk ch zdravotnick ch povolání a k v konu ãinností souvisejících s poskytováním zdravotní péãe a o zmûnû nûkter ch souvisejících zákonû (zákon o nelékafisk ch zdravotnick ch povoláních) (12) Vyhlá ka ã. 75/1986 Sb., kterou se provádí zákon ã. 66/1986 Sb., o umûlém pfieru ení tûhotenství (13) Vyhlá ka ã. 11/1988 Sb., o povinném hlá ení ukonãení tûhotenství, úmrtí dítûte a úmrtí matky (14) Vyhlá ka ã. 221/1995 Sb., o znaleck ch komisích (mimosoudní fie ení stíïností na zdravotní péãi) (15) Vyhlá ka ã. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a ãasové rozmezí preventivních prohlídek, ve znûní vyhlá ky ã. 183/2000 Sb. a vyhlá - ky ã. 372/2002 Sb. (16) Vyhlá ka ã. 60/1997, kterou se stanoví nemoci, u nichï se poskytuje dispenzární péãe, ãasové rozmezí dispenzárních prohlídek a oznaãení specializace dispenzarizujícího lékafie (17) Vyhlá ka ã. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních v konû s bodov mi hodnotami, ve znûní vyhlá ky ã. 55/2000 Sb. (18) Vyhlá ka ã. 439/2000 Sb., o oãkování proti infekãním nemocem (19) Vyhlá ka ã. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy (20) Vyhlá ka ã. 392/2004 Sb., kterou se stanoví minimální poïadavky na akreditované zdravotnické magisterské studijní programy v eobecné lékafiství, zubní lékafiství a farmacie (21) Vyhlá ka ã. 424/2004 Sb., kterou se stanoví ãinnosti zdravotnick ch pracovníkû a jin ch odborn ch pracovníkû (22) 19058/02/OZP Metodick návod k zaji tûní celoplo ného novorozeneckého laboratorního screeningu a následné péãe PRÁVA A POVINNOSTI P ÍJEMCÒ PÉâE Právo na bezplatnou péãi Obãané mají na základû vefiejného poji tûní právo na bezplatnou zdravotní péãi a na zdravotní pomûcky za podmínek, které stanoví zákon. (ad 1, âl. 31) Komentáfi: Bezplatnou zdravotní péãí se myslí péãe poskytovaná bez pfiímé úhrady klientem, z prostfiedkû vefiejného zdravotního poji tûní. Právní nárok na vefiejné zdravotní poji tûní vzniká ze zákona v em, kdo mají v âr trval pobyt, a dále tûm, ktefií zde trval pobyt nemají, ale jsou zamûstnanci zamûstnavatele, kter má sídlo na území âr. Zdravotní poji tûní je povinné. Právo na volbu zdravotní poji Èovny a poskytovatele péãe Poji tûnec má právo a) na v bûr zdravotní poji Èovny, nestanoví-li tento zákon jinak b) na v bûr lékafie ãi jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zafiízení, ktefií jsou ve smluvním vztahu k pfiíslu - né zdravotní poji Èovnû (ad 7, 11) Komentáfi: Pfii narození dítûte se právo na v bûr zdravotní poji Èovny nepouïije. Dnem narození se dítû stává poji tûncem zdravotní poji Èovny, u které je poji tûna matka dítûte v den jeho narození. Zmûnu mûïe zákonn zástupce provést aï po pfiidûlení rodného ãísla dítûti, nejdfiíve v ak k prvnímu dni následujícího kalendáfiního mûsíce. Právo na v bûr lékafie mûïe poji tûnec uplatnit vïdy jednou za tfii mûsíce. Právo na odmítnutí péãe Jak koliv zákrok v oblasti péãe o zdraví je moïné provést pouze za podmínky, Ïe k nûmu dotãená osoba, poskytla svobodn a informovan souhlas. Tato osoba musí b t pfiedem fiádnû informována o úãelu a povaze zákroku, jakoï i o jeho dûsledcích a rizicích. Dotãená osoba mûïe svûj souhlas kdykoli svobodnû odvolat. (ad 3, kap. II., âl. 5). Odmítá-li nemocn pfies náleïité vysvûtlení potfiebnou péãi, vyïádá si o etfiující lékafi o tom písemné prohlá ení revers. (ad 4, 23) Poji tûnec se pfiedãasnû propustí z ústavní péãe na vlastní písemnou Ïádost (revers). (ad 7, 27) 34 LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI 35

19 Je-li v ak neodkladné provedení vy etfiovacího nebo léãebného v konu nezbytné k záchranû Ïivota nebo zdraví dítûte anebo osoby zbavené zpûsobilosti k právním úkonûm a odpírají-li rodiãe nebo opatrovník souhlas, je o etfiující lékafi oprávnûn rozhodnout o provedení v konu. Toto ustanovení se t ká dûtí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspûlosti posoudit nezbytnost takového v konu. (ad 4, 23) Komentáfi: âeská legislativa umoïàuje odmítnout jakoukoliv zdravotní péãi. V jimkou jsou v e jmenované pfiípady, kdy je tfieba neodkladnû provést o etfiení ãi v kony nutné k záchranû Ïivota nebo zdraví nezletil ch a osob zbaven ch zpûsobilosti (viz 4, 23). Na dosud nenarozené dûti (tj. plod od poãetí do porodu) se tato v jimka nevztahuje ty ãeská legislativa vnímá jako souãást matky (viz Trestní zákon), a tudíï o v konech urãen ch pro záchranu jejich zdraví ãi Ïivota rozhoduje v hradnû Ïena-matka. Dal í v jimkou, kdy je protiprávní péãi odmítnout, je oãkování proti pfienosn m nemocem. To je povinné podle zákona ã. 258/2000 Sb., o ochranû vefiejného zdraví (8). Specifick postup pfiedstavují tzv. situace nouze (viz níïe). Îádné právní opatfiení nezakládá Ïenám v tûhotenství, pfii porodu a v estinedûlí povinnost absolvovat zdravotnické o etfiení. Oznaãení v konu jako povinn nebo doporuãen, kterého se uïívá v nûkter ch metodick ch pokynech, nemá obecnou závaznost. Pokud je Ïena plnû zpûsobilá k právním úkonûm (zletilost, absence du evní poruchy, aj.), mûïe se svobodnû rozhodnout zda a jakou péãi si vybere a v jakém rozsahu ji absolvuje. V rozporu s v e citovanou legislativou je stávající praxe nûkter ch ãesk ch porodnic, které odmítají matku s novorozencem pustit do domácího o etfiování dfiíve neï za 72 hodin po porodu (mluvíme o pfiípadech zdravé matky i novorozence). Odvolávají se pfiitom na metodick návod k zaji tûní celoplo ného laboratorního screeningu (22), podle nûhoï by údajnû Ïádn novorozenec nemûl odejít z porodnického zafiízení dfiíve neï za 72 hodin. Ve skuteãnosti v ak ani metodick návod ani Ïádná jiná domácí legislativa takovou povinnost nezakládá V pfiípadû propu tûní dítûte dfiíve neï za 72 hodin po narození je lékafi povinen informovat matku a ve zprávû o novorozenci uvûdomí pfiíslu ného (registrujícího) praktického lékafie pro dûti a dorost o nutnosti zajistit v dobû mezi 72 a 96 hodinami Ïivota odbûr kapilární krve. U novorozence narozeného mimo zdravotnické zafiízení po odpovídá za odbûr krve na screening fenylketonurie praktick lékafi pro dûti a dorost, kter dítû pfievzal do péãe narození. (22) Pokud v situacích nouze nelze získat pfiíslu n souhlas, jak koliv nutn lékafisk zákrok lze provést okamïitû, pokud je nezbytn pro prospûch zdraví dotyãné osoby. (ad 3, kap. II., âl. 8) Bude brán zfietel na dfiíve vyslovená pfiání pacienta ohlednû lékafiského zákroku, pokud pacient v dobû zákroku není ve stavu, kdy mûïe své pfiání vyjádfiit. (ad 3, kap. II., âl. 9) Komentáfi: Nutn m lékafisk ch zákrokem jsou my leny zcela neodkladné v kony v zájmu záchrany Ïivota nebo odvrácení závaïného po kození zdraví. Formulace v âl. 8 a nelze pfiitom získat pfiíslu n souhlas pfiedstavuje takovou moïnost, kdy osoba není pfii vûdomí, a tudíï nemûïe se zdravotníky komunikovat a svûj souhlas vyjádfiit. Na tento v klad formulace odkazuje âl. 9. NemoÏností získat pfiíslu n souhlas se tedy nemíní klientãino vytrvalé odmítání poskytnutí souhlasu, pokud je plnû zpûsobilá k právním úkonûm. âl. 9 Úmluvy se vztahuje na situace, kdy je osoba neschopna projevu vûle, av ak dfiíve, ve stavu plné zpûsobilosti prokazatelnû pro dan pfiípad svou vûli projevila. Dle textu Úmluvy má b t na pfiedem vyslovené pfiání pouze brán zfietel ; nárok na respektování tûchto projevû vûle je tedy ponûkud sporn. Má-li b t pfiedem vyslovené pfiání povaïováno za platné, mûlo by b t patrnû uãinûno písemnou formou a mûlo by b t o etfiujícímu lékafii zjevnû dostupné. Právo na informace a ochranu osobních údajû KaÏd je oprávnûn znát ve keré informace shromaïìované o jeho zdravotním stavu. Nicménû pfiání kaïdého neb t takto informován je nutno respektovat. (ad 3, kap. II., âl. 10) Pacient má právo na poskytnutí ve ker ch informací shromáïdûn ch ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobû a v jin ch zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu; pacient se z informací, které jsou mu sdûleny o jeho zdravotním stavu, nesmí dozvûdût informace o tfietí osobû. Za osoby mlad í 18 let nebo osoby zbavené zpû- 36 LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI 37

20 sobilosti k právním úkonûm mají právo na informace podle vûty prvé jejich zákonní zástupci. (ad 4, 67b, odst. 12) Komentáfi: Vplatn ch zákonech âr chybí jasná specifikace toho, co se rozumí pod pojmem zdravotnická dokumentace. Pfiedpokládá se, Ïe jde o v sledky z vy etfiení, zprávy o pfiijetí, propou tûcí zprávy apod. Není v ak jasné, zda se do dokumentace zahrnují napfi. poznámky lékafie o chování nebo pfiístupu klienta/pacienta. V fiadû zemí je tato situace vyfie ena tím, Ïe existují závazné v ãty toho, co se povaïuje za dokumentaci (pfiiãemï je lékafiûm napfi. umoïnûno vést si subjektivnûj í poznámky, které pfiíjemcûm péãe pfiístupné nejsou). Správce údajû (porodnice, privátní gynekolog ãi porodní asistentka pozn. autora) mûïe zpracovávat osobní údaje pouze se souhlasem subjektu údajû. Bez tohoto souhlasu je mûïe zpracovávat, a) pokud je to nezbytnû tfieba k ochranû dûleïit ch zájmû subjektu údajû. V tomto pfiípadû je tfieba bez zbyteãného odkladu získat jeho souhlas. Pokud souhlas není dán, musí správce ukonãit zpracování a údaje zlikvidovat. (ad 9, 5, odst. 2) Bez souhlasu subjektu údajû lze osobní údaje zpracovávat pro úãely statistické nebo vûdecké. Pro tyto úãely zpracování je nutno osobní údaje anonymizovat, jakmile je to moïné. Pfii zpracování osobních údajû pro tyto úãely je v ak nutno zajistit poïadovanou úroveà jejich zabezpeãení podle 13. (ad 9, 5, odst. 4) Právo na stíïnost a pfie etfiení Má-li poji tûnec za to, Ïe mu není poskytována náleïitá zdravotní péãe, mûïe: a) podat návrh na pfiezkoumání vedoucímu zdravotnického zafiízení nebo jeho zfiizovateli b) obrátit se na âeskou lékafiskou komoru anebo jinou profesní organizaci, pokud byla zfiízena, t kají-li se uvedené nedostatky jiného zdravotnického pracovníka c) obrátit se na zdravotní poji Èovnu, jejímï je poji tûncem, zejména odmítne-li zdravotnick pracovník provést zdravotní v kon spadající do hrazené péãe, d) obrátit se na pfiíslu n orgán státní správy, kter provedl registraci zdravotnického zafiízení podle zvlá tního zákona ã. 160/1992 Sb., o zdravotní péãi v nestátních zdravotnick ch zafiízeních. (ad 7, 11) Pro posouzení pfiípadû, u nichï vznikly pochybnosti, zda byl pfii v konu zdravotní péãe dodrïen správn postup, popfiípadû, zda bylo ublíïeno na zdraví, ustanovuje ministr zdravotnictví âeské republiky a orgán kraje v pfienesené pûsobnosti jako své poradní orgány znalecké komise. Postavení a ãinnosti znaleck ch komisí stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhlá kou. (ad 4, 77) Komentáfi: Znalecké komise jsou zamûfieny úzce medicínsky mají sledovat jen postup lege artis, nikoliv nedodrïení práv pacientû. Jejich ãleny jsou v hradnû zdravotniãtí odborníci, s úãastí kvalifikovan ch laikû (zástupcû obãanské vefiejnosti) se nepoãítá. Existenci oficiálního nezávislého orgánu, urãeného v slovnû k obhajobû klientsk ch/pacientsk ch práv (jako je napfi. v Maìarsku zdravotnick ombudsman), ãeská legislativa zatím neumoïàuje. Osoba, která utrpûla újmu zpûsobenou zákrokem, má nárok na spravedlivou náhradu kody za podmínek a postupû stanoven ch zákonem. (ad 3, âl. 24). Komentáfi: Tímto zákonem (viz 3, âl. 24) je v ãeském právním fiádu zejména Obãansk zákoník, kter upravuje právo na náhradu zpûsobené kody a právo na ochranu osobnosti. Od kodnûní se mûïe po kozen domáhat téï v tzv. adhezním fiízení 61 v rámci trestního procesu. 61 Adhezní fiízení je oprávnûní po kozeného poïádat v rámci trestního fiízení o náhradu kody zpûsobené mu trestn m ãinem. Je upraveno v Zákonû ã. 141/1961 Sb., 43, odst LEGISLATIVA VZTAHUJÍCÍ SE K PORODNICKÉ PÉâI 39