DRG PREZENTACE 2012 MUDR. PAVEL HORÁK, CSC., MBA ŘEDITEL VZP ČR. Konference DRG ročník 14. listopadu 2012, Hotel Olšanka, Praha VZP ČR

Transkript

1 DRG PREZENTACE 2012 MUDR. PAVEL HORÁK, CSC., MBA ŘEDITEL VZP ČR Konference DRG ročník 14. listopadu 2012, Hotel Olšanka, Praha VZP ČR

2 PODÍL JEDNOTLIVÝCH SLOŽEK ÚHRAD NA CELKOVÉ ÚHRADĚ NEMOCNICÍM 2012 Vysvětlivky: PU drg2012 PU betadrg2012 ISU 2012 AMB 2012 úhrada formou případového paušálu úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu individuálně nasmlouvaná péče, včetně center ambulantní složka úhrady 2

3 INDIVIDUÁLNÍ ZÁKLADNÍ SAZBA 2010 (VZP ČR) Počet zdravotnických zařízení Individuální základní sazba (v Kč) 3

4 INDIVIDUÁLNÍ ZÁKLADNÍ SAZBA 2010 U VYBRANÝCH NEMOCNIC SROVNÁNÍ VZP ČR S JINÝMI POJIŠŤOVNAMI Výše ind. základní sazby (v Kč) Označení nemocnic 4

5 POROVNÁNÍ UKAZATELŮ VZP ČR A OSTATNÍCH POJIŠŤOVEN Ukazatel VZP ČR ostatní ZP Úhrady 70 % 30 % Produkce 67 % 33 % ZS (v Kč) Počet hospitalizací 63 % 37 % Úhrada na 1 hospitalizaci v Kč

6 NEJČASTĚJŠÍ DRG BÁZE U "OKRESNÍCH" NEMOCNIC DRG báze Název DRG báze Počet případů 1575 novorozenec, váha při porodu > 2499g, bez základního výkonu vaginální porod konzervativní léčba problémů se zády jiné poruchy trávicího systému srdeční selhání dilatace, kyretáž a kónizace srdeční arytmie a poruchy vedení jiná gastroenteritida a bolest břicha artroskopie příznaky, symptomy a jiné diagnózy dýchacího systému cévní mozková příhoda s infarktem prostá pneumonie a dávivý kašel

7 PODÍL HOSPITALIZACÍ S MCC NA CELKOVÉ PRODUKCI NEMOCNICE V ROCE 2011 IČZ Název IČZ Celkový počet hospitalizací Počet hospitalizací s MCC Podíl Ústav hematologie a krevní transfuze % Českobrodská nemocnice, s.r.o % Nemocnice Blansko % Nemocnice Slaný % Nemocnice s poliklinikou Karviná - Ráj % Městská nemocnice v Odrách, p.o % Institut klin.a exper.medicíny v Praze % Nemocnice Na Homolce % Nemocnice Tišnov, příspěvková organizace % Nemocnice Mariánské Lázně s.r.o % PP Hospitals, s.r.o % Podřipská nemocnice s polikl. s.r.o % Nemocnice Český Těšín a.s % Vítkovická nemocnice a.s % 7

8 PODÍL HOSPITALIZACÍ S MCC NA CELKOVÉ PRODUKCI NEMOCNICE V ROCE IČZ Název IČZ Celkový počet hospitalizací Počet hospitalizací s MCC Fakultní nemocnice Olomouc % Nemocnice Strakonice, a.s % Vojenská nemocnice Olomouc % JESSENIA a.s. - Nemocnice Beroun % Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace % Nemocnice Ivančice,příspěvková organiz % Úrazová nemocnice v Brně % Fakultní nemocnice Královské Vinohrady % Nemocnice ve Frýdku-Místku, přís. organ % Středomoravská nemocniční a.s % Nemocnice Milosrdných bratří % Fakultní nemocnice Brno % Stodská nemocnice, a.s % Lužická nem. a polikl., a.s. - nemocnice % Krajská zdravotní, a.s. - MN v ÚL, o.z % Oblastní nemocnice Náchod, a.s % Podíl

9 UPOZORNĚNÍ VZP ČR upozorňuje na úhradovou vyhlášku č. 425/2011 Sb., v platném znění, která letos poprvé a nově stanovuje S A N K C E za nesprávné kódování zjištěné a) Cíleným šetřením (případy) b) Náhodným šetřením (DRG baze) Bude je uplatňovat - výpočet dle úhradově stanoveného matematického vzorce 9

10 CÍLENÍ REVIZÍ DRG Výběr případů s nejvyšším CM Podezřelé případy, kde lze očekávat vysokou ziskovost - účelové chování: vysoké podíly případů s MCC případně s CC krátké hospitalizace překlady přerušované hospitalizace kolizní hospitalizace (současná přítomnost r. č. ve dvou hospitalizačních případech v různých nemocnicích) rehospitalizace (v jednom SZZ ve stejné MDC skupině) 10

11 NEJČASTĚJŠÍ REVIZNÍ NÁLEZY jako VDG (vedlejší dg) jsou nesprávně kódovány anamnestické údaje jako akutní onemocnění (zvyšuje severitu případu) - mozkové příhody, infarkty, meningitidy, embolie, flebotrombózy atp. účelové kombinace HDG (hlavní dg.) a VDG diagnóz, které vedou ke zvýšení váhy: HDG - R10. 4 (bolesti břicha) x VDG - K35. 9 (akutní apendicitida) HDG - I64. - (neurčená CMP) x VDG - I63. - (ischemická CMP způsobená trombózou nebo embolií) HDG - I25. 9 (chronická ICHS) x VDG I21.- (akutní IM) 11

12 NEJČASTĚJŠÍ REVIZNÍ NÁLEZY sporné kombinace diagnóz K56. 7 (ileus NS) nelze kódovat jako VDG u uskřinutých kýl systémové závady - příklady: mnoho nemocnic kóduje hypertenzní chorobu takto: I11. 0 (hypertenzní selhání srdce) místo I10. - (hypertenze), mnoho nemocnic obligatorně po operaci kóduje J95. 2 (akut. plic. nedostatečnost po oper.) přestože v dokumentaci není o tomto žádný chybí záznam 12

13 PROBLEMATIKA KÓDOVÁNÍ DLE MKN10 Pravidla pro kódování v MKN10 jsou nedostačující. Chybí jasná a závazná národní pravidla pro kódování dg., např.: R26.3, imobilita severita 3, kódován u většiny na lůžko upoutaných pacientů L89.-, dekubity v dokumentaci často konstatován III. nebo IV. stupeň, ale bez podrobnějšího popisu (III. stupeň je CC, IV. stupeň je MCC) T80.1, cévní komplikace po infúzi, transfuzi a injekci (vč. flebitidy dle MKN) má severitu 3, oproti dg. T80.2 infekce po infuzi, transfuzi (infekce, sepse), která má severitu 2 chybí pravidla odlišující jejich kódování A40.-, A41.- septikémie nadužívaná dg., opět severita 2 - opět chybí pravidla Z 29.0 izolace (po kontaktu s infekčními onemocněními) vykazují u všech např. na infekčních odděleních, je to dobře? Opět chybí pravidla 13

14 PŘÍKLADY REVIZNÍCH NÁLEZŮ Účelové zkracování hospitalizace a překlady mezi LZZ, kdy pobyt pro jednu dg je rozdělen na 2, 3 nebo více pobytů v různých zařízeních (řetězci). Z jednoho případu tak vzniká více případů (např. provádění kardiointervenčních výkonů u akutního IM), v případě jednodenního pobytu a návratu pacienta po výkonu na původní pracoviště vznikají navíc v systému DRG 2 souběžné hospitalizace Rehospitalizace Pacient je po zaléčení akutního stavu či po provedení diagnostických vyšetření propuštěn a v odstupu týdne nebo 14 dní je rehospitalizován pro dokončení či vlastní zahájení léčby (operace, onkologická léčba, stent, apod.) 14

15 PODNĚTY PRO NRC PRO ROK 2013/2014 Zavést upřesňující pravidla zejména pro skupiny dg. R, Z, O) Ustanovit nezpochybnitelného arbitra pro spory v kódování a postupech ZZ při vykazování hospitalizačních případů Stanovit, aby kódované hlavní a vedlejší diagnózy byly vždy uvedeny v závěrečné propouštěcí zprávě a odpovídaly uvedenému souhrnu Dg textovému popisu diagnóz. Souhrn diagnóz a souhrn celého hospitalizačního případu pacienta by měl v závěrečné propouštěcí zprávě zásadně korespondovat s dílčími epikrízami v dokumentaci a být pro kódujícího neměnným základem. Následná kontrola správnosti kódování by se realizovala jen nad propouštěcí zprávou. 9

16 DRG KONTRAKT PŘÍPRAVNÁ FÁZE Cílem VZP je realizovat s nemocnicemi individuální smluvní ujednání o rozsahu péče, její kvalitě, financování a struktury na základě klasifikačního systému DRG Parametry kontraktu mohou být následující: Výčet DRG, které budou nemocnice poskytovat a jejich počet Maximálně možné podíly komplikací a komorbidit v DRG Poměry v jednodenní a ambulantní péči Výši základní sazby pro jednotlivé vybrané DRG 16

17 DRG KONTRAKT REALIZACE V ROCE 2013 Na základě názoru OS a výsledků pracovní skupiny při MZ navrhuje pro rok 2013 VZP ČR nastartovat restrukturalizaci intenzivní péče a přesun vybraných pacientů z ARO na lůžka následné intenzivní péče (NIP, DIOP) do Přílohy č. 2 do ostatních ujednání bude navrženo speciální ujednání konkrétního kontraktu pro DRG Dlouhodobé mechanické ventilace v následujícím znění: úhradu zdravotní péče v odbornosti 708 u IR-DRG skupin 00060, 00080, takto: IR-DRG skupiny 00060, budou hrazeny ve výši IR-DRG skupiny IR-DRG skupina bude hrazena ve výši IR-DRG skupiny

18 DRG BÁZE SE STABILNÍMI VÁHAMI V ČASE DRG Průměrná váha Název DRG báze báze otřes mozku 0,325 0,272 0, výkony na srdeční chlopni bez srdeční katetrizace 13,373 11,864 13, koronární bypass bez srdeční katetrizace 8,115 8,399 9, velké výkony na tlustém a tenkém střevu 4,402 4,227 4, výkony na apendixu 1,143 1,081 1, laparotomické výkony při tříselné, stehenní, umbilikální nebo epigastrické kýle 0,726 0,766 0, laparoskopická cholecystektomie 1,315 1,291 1, fúze páteře, ne pro deformity 6,262 6,352 5, výkony na kyčlích a stehenní kosti, kromě replantace velkých kloubů 2,604 2,648 2, dilatace, kyretáž a kónizace 0,256 0,307 0, porod císařským řezem 1,078 1,308 1, vaginální porod 0,535 0,499 0,467 Pro tyto DRG báze v budoucí úhradě použít stejnou základní sazbu. DRG báze by byly vyřazeny z kalkulací DRG 18

19 19 DĚKUJI ZA POZORNOST