Nové možnosti v léčbě obezity

Transkript

1 Nové možnosti v léčbě obezity Pichlerová D. OB klinika Praha Výukové pracoviště 1. lékařské fakulty Karlovy Univerzity

2 ED u obézních a diabetiků koreluje s věkem, délkou DM, s kompenzací, s mikro a makrovaskulárními komplikacemi, s neuropatií, s BMI, kouřením, HTN a nepohybem U ED pátráme vždy po KV chorobách! Prevalence ED u DM 35 80%, po 50.roce věku diagnostikujeme ED u 50% mužů ED u diabetiků o let dříve než u nediabetiků Etiologie: ateroskleróza, endotel. dysfunkce, polyneuropatie (začátek plíživý, ranní erekce chybí Vliv léků na HTN, na arytmie, antidepresiv

3 Další sexuální dysfunkce u obézních diabetiků Ztráta sexuální apetence Nižší hladina testosteronu, sek. hypogonadismus Snížené sebevědomí a sebehodnocení, depresivita Ztráta zraku, neurogenní měchýř, stp. amputacích Poruchy ejakulace Retrográdní ejakulace a anejakulace Příčina: diab. neuropatie

4 SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE U OBÉZNÍCH ŽEN ETIOLOGIE Neurobiologická Hormonální Psychologická Kvalita života Partnerské vztahy Nálada Sebehodnocení Vliv úzkostně depresivních poruch Vliv body image

5 Obézní ženy Vyšší prevalence FSD u obézních žen než u štíhlých Prevalence FSD u žen před bariatrickou chirurgií je 60%! Zlepšení FSD po bariatrickém výkonu je signifikantní

6 Obézní ženy Extrémně mnoho/málo sex. partnerů Nižší % používá HAK Více nechtěných těhotenství Vyšší výskyt sexuálních dysfunkcí Vyšší výskyt sex. zneužívání Negativní korelace mezi BMI a orgasmem Snížená lubrikace Na touhu BMI vliv nemá?

7 8 Pre surgery Post surgery 6 months Post surgery 12 months Controls 7 6 Mean score Desire Arousal Lubrication Orgasm Satisfaction Pain

8 ZÁVĚR STUDIE Spokojenost se sexuálním životem tvoří jednu ze složek kvality života Obezita 2. a 3. stupně a přidružené komorbidity zvyšují pravděpodobnost sexuálních poruch Výrazná redukce implikovala jejich zlepšení a přiblížení normě

9 Redukce hmotnosti Prokazatelně snižuje všechna rizika Již 5% redukce vstupní hmotnosti zlepšuje rizikový profil 10% redukce dosahuje max. účinků na riziko komplikací Řešit malou nadváhu v začátcích je jednodušší než obezitu s mnohočetnými komplikacemi

10 Obezita je považována za nemoc, která je zahájena komplexní interakcí genů a zevního prostředí. Existuje dobré důkazy, že ačkoli obezita startuje jako lifestyle problém, rychle směřuje k narušení energetické regulace jako výsledek poruchy hypotalamických signálů Tyto signály vedou ke zvýšenému body weight set point/ nastavené hodnotě termostatu Bariatrická chirurgie a farmakoterapie mění signály jdoucí do hypothalamu

11 Medikamentózní léčba obezity v ČR BMI > 30, event. >27 + komplikace Orlistat = Xenical Adipex retard, Elsinorské prášky Antidepresiva fluoxetin Mysimba (naltrexon+bupropion), v ČR od 10/2016 Saxenda inj. (liraglutid 3mg), v ČR od 10/2018

12 Saxenda inj. 3 mg Změna tělesné hmotnosti 0 56 týdnů Průměrná výchozí hodnota tělesná hmotnosti: 106 kg 0 Liraglutid 3.0 mg Průměr LOCF Placebo Průměr LOCF 2 Průměrná změna tělesné hmotnosti (%) % -3.5% -8.0% -9.2% p< Týdny LOCF (Last Observation Carried Forward) - hodnoty z poslední pozorování FAS, fasting visit data only. Line graphs are observed means (±SE). Statistical analysis is ANCOVA. FAS, full analysis set; LOCF, last observation carried forward; SE, standard error Pi-Sunyer et al. Diabetologia 2014;57(Suppl. 1): Abstract 73-OR

13 NALTREXON SR/BUPROPION SR (Mysimba ): Bupropion terapie depresivních onemocnění (od roku 1989); odvykání kouření snižuje příjem potravy: inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu + aktivuje hypotalamickou POMC anorexigenní osu Naltrexon opioidní antagonista užívaný při léčbě závislosti na opioidech (od roku 1984) a alkoholu snižuje příjem potravy: inhibuje opioidní neurony tlumící hypotalamickou melanokortinovou anorexigenní osu + inhibuje odměňovací ( reward ) systém v CNS

14 S Mysimbou se hubne 4x více než bez ní. Halseth A. et al. Obesity 2017; 25(2):

15 Neintervenční observační sledování n=89 Kdo vytrvá, vyhraje? (-12kg/6M) Nejčastější NÚ nauzea zvracení závratě bolesti hlavy sucho v ústech Statisticky významný pokles BMI, obvodu pasu, pokles LDL, HbA1c, glykémie, diastolického TK Není vliv na systolu, HDL, TG a SF 15

16 BMI , , , M 6M 12M n = 53 n = 53 n = 53 16

17 Budoucnost? SEMAGLUTID: s.c. 1x týdně komparabilní s liraglutidem, ale 2x účinnější veu pouze studie GLIFLOZIN sefektem na SGLT 2 a SGLT 1 receptory, studie v ČR TESOFENSIN = nástupce sibutraminu?, není v distribuci EMPATIC = bupropion + zonisamid, jen v USA BELVIQ= lorcaserin = serotoninergní preparát, nástupce Adipexu? VUSA schváleno 6/2012. EMA neschválila Efekt 10% váhy QSYMIA= fentermin (1/4 dávky než adipex) + topiramat, schváleno vusa 7/2012

18 Proč bariatrická chirurgie? Neexistuje jiná, dlouhodobě úspěšnější léčba obezity Zlepší, či úplně vyléčí i řadu onemocnění vzniklých v souvislosti s obezitou Působí jako prevence proti vzniku těchto onemocnění

19 Doporučení ČDS, Bariatrická (metabolická) chirurgie je nejúčinnější metodou, která vede ke zlepšení kompenzace diabetu. Pokud je BMI nad 35, měla by být indikace k bariatrickému výkonu vždy uvážena. U 80% nemocných vede bariatrie k vymizení známek diabetu či k úplné normalizaci tolerance glukózy.

20 Indikace bariatrické operace BMI > 30 + diabetes! Po 18 roce věku Selhali konzervativně

21 Chirurgická léčba Restriktivní výkony: Laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž LAGB Gastrická plikace Sleeve gastrectomy Malabsorpční výkony: Biliopankreatická diverse BPD Kombinovaný výkon: Roux en Y Gastric Bypass RYGB 21

22 Bariatrický tým Interna obezitologie Diabetologie Endokrinologie Chirurgie Psychologie Nutriční terapeuté Gastroenterologie Lůžkové odd. anesteziologie, fyzioterapeut, zkušený sesterský personál

23 Bariatrické výkony laparoskopické jednonoční hospitalizace krátká operace, rychlá rekonvalescence speciální dieta jen měsíc po výkonu trvale odměřování porcí objemově do 150ml

24 Strava v jednotlivých fázích Tekutá 2T Kefír, džus ov/zel, zel./masový vývar, protein. nápoj, zákysy, podmáslí, jog. mléko Kašovitá 2T Dětská výživa, br. kaše + mleté maso/ryby, polévkyrozmixovat, míchaná vajíčka, mixované ovoce a dušená mixovaná zelenina, jogurt, tvaroh, skyr, ovofit, milko, cottage Pevná od 5.T Pozor na slupky, semínka, citrusy Zásady zdravého stravování!

25 Adjustabilní gastrická bandáž

26 Plikace žaludku

27 Malabsorpční výkony

28 Studie Evropa Side to side jejuno jejuno anastomóza Pracoviště OB kliniky 15 pacientů BMI HbA1c 8 11% Laparoskopicky jejuno jejuno anastomóza 12M Bez alterace životního stylu! 10% redukce HbA1c o 2,3% gly, INS, C peptid LDL, TG, TK, JT GLP, GIP

29 Budoucnost? Minimální invazivita: laparoskopické operace endoskopické plikace endobarrier GI window?

30 Paradox obezity Platí u lidí nad 60 let Nejvýhodnější BMI je 27 29! BMI pod 23 a nad 33 zvyšuje mortalitu Ale! Tento paradox obezity se stírá, pokud sportují Fit and fat!!!

31 To je ale zajímavé Nejnižší riziko incidence DM, MS a mortality je u mírných pijáků alkoholu tj. do 30g/den! Jsou na tom lépe než abstinenti!!!

32 Závěr Poruchy sexuality u obézních a diabetiků jsou velmi časté Je třeba léčit obezitu pomocí nízkokalorické diety, fyzické aktivity, psychoterapie, farmakoterapie a bariatrie Význam má redukce 5 10% váhy Důležitý je včasný záchyt diabetu a co nejtěsnější kompenzace pomocí moderní léčby Mezioborová spolupráce

33