Bolesti zad - civilizační choroba? Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad?

Transkript

1 Bolesti zad - civilizační choroba? Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad? Martin Bojar Neurologická klinika 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, FN Motol Vertebropatiemediciboj

2 Multifaktoriální etiologie. Dieta,režim, socio - ekonom. status, životní styl, dědičnost - důležité faktory i v etiopatogenezi bolestí zad Vertebropatiemediciboj

3 Bolesti zad jako civilizační choroba? Proč nás, proč je bolí záda Etiologie. Dysfunkce neuro - myo tendo - skeletálního aparátu. Strukturál. a degenerat. změny mtsa : spondylosa, spondylartrosa, osteochondrosa, výhřez disku, záněty - revmat, pararevmat. on. Heredita. Rizik. faktory. Viscerovertebrál. sy. Incidence a prevalence vysoké, rostou. Incidence VAS 150/ Prevalence variabil., kumulativ.,multifaktoriál. faktory. Medicinský, psycho-sociální, ekonomický problém. Vertebropatiemediciboj

4 Bolesti zad jako civilizační choroba? Proč nás, proč je bolí záda Diagnostika - banální a triviální onemocnění? Náročná dg. - funkční, myoskeletální vyš. i strukturálně zaměřené zobrazovací metody a elektrofyziol. (EMG,SSEP) CAVE sekundarita. Neo, úrazy, osteoporosa. CAVE přeceňování strukturál. zobraz. metod (CT,MRI) vs. Myoskelet./funkční + psychosomat. vyš. Léčba symptomatická vs. kauzální. Konzervativní (farmakoth, reflexní, fysioth) vs.operační. Kontraindikace ope - psychosociální. CAVE - FBS sy. Vertebropatiemediciboj

5 Bolesti zad jako civilizační choroba? Proč nás, proč je bolí záda Strukturálně orientované obory - NCH, SCH vs.funkčně orientovaná manuál. medicína vs. psychosomatický, nefarmakologický přístup.. Prognóza -různá, řada faktorů. CAVE - pozdní operace. Psychosociál. determinanty - FBS sy- invalid. důchod ID význam chorob opěr. a pohyb. systému. Balneo a rhb. programy. Prevence - komplexní -možná, leč obtížná. Obezita, kouření, pohyb. i pitný režim, životní styl, mikrotraumata, cvičení, VČ aktivity. Vertebropatiemediciboj

6 Definice bolesti. Role bolesti. VIP a VDP. Komunikace a empatie. Subjektivní, komplexní smyslový vjem spojený se skutečným nebo jen hrozícím/anticipovaným poškozením tkáně. Mezi smyslovými vjemy bolest provázena silnou emotivní složkou vnímanou zpravidla jako nepříjemný pocit. Vegetativní doprovod, anxieta -často. Vrátková teorie - modulace. Role - ochranný, varovný. Většinou. Udržení integrity organismu? Fantom., neuralg.bolest. Vertebropatiemediciboj

7 Jací jsou pacienti s chorobami NS a myoskeletálního systému? Nároční - komunikačně, ošetřovatelsky Četní - trvale jich přibývá Chroničtí, chronicko-progredientní Multi-orgánoví, - oboroví pacienti. Obtížně léčitelní, často nevyléčitelní. Často jsou / jdou na nervy sobě, rodině i ošetřujícímu personálu. Vertebropatiemediciboj

8 Úvod do myoskeletál. medicíny. Pacient a příbuzní - lékař. Asymetrie komunikační, proměna? Lékař musí být odpovědný i za to, co mu nemocný zamlčí. Hippokrates Co nová media? Medicína, Facebook,Ytb Vertebropatiemediciboj

9 Bolesti zad jsou od plotének neplatí!!! Fční VAS - dysfunkce myofasciotendoartrox Bx radikulopatické komprese kořenů, ncv svazku, diskogenní a spondylog., stenoa p.k.. CAVE - Neo, trauma, osteoporosa, zánět. Bx poúrazové, přetížení opěr.sy. Whip-lash inj. Bx vertebroviscerální a visceroverteb. Bx zánětlivého a pozánětlivého původu Bx psychosomatické, psychogenní Vertebropatiemediciboj

10 Stárnoucí populace - evropský problém Polypatie, polymorbidita, algické a depresiv. sy, incontinentia A.M.U. MIC. Insomnia. Nykturia. V r přes 30 % populace v ČR starší 65 l. Fyziologické stárnutí - normál. potíže, horší QoL. Nefyziologicky probíhající sénium!!! Prodlužování věku je často provázeno Polypatií, polymorbiditou, polypragmazií a farmakofilií CAVE neočekávané lékové interkace a VÚ. Vertebropatiemediciboj

11 Incidence & prevalence vertebr. algického sy (VAS), LI sy Diagnost. úskalí, databáze nepřesná. Péče a léčba - kdo má pečovat a léčit? Herniace LS disku / /rok Alg.vertebrál. LS sy 1500 / /rok, Pouze 10% pac. vyhledá neurol. (USA). V ČR mnohonásobně více. Vertebropatiemediciboj

12 Koho vyhledají pacienti ( bez doporučení PL??) s dorsalgiemi? VAS sy - M 54.9 CK, CB, cefalea, M50.1 Th,LI sy - M 51.1 Stále častěji bez neurol., ort., rtg vyš. k masérovi, fyzioterapeutovi, léčiteli, akupunkturistovi. Čas jsou peníze... Vertebropatiemediciboj

13 Kdo má pečovat o pac. s dorsalgiemi - VAS, myofasciál. sy, LI sy? PL, neurolog, revmatolog, ortoped, rehabilitační lx, fysioterapeut, psychiatr. Symptomat. a kauzál. léčba vertebropatií. Myoskeletální medicína versus Psychosomatická medicína vs. Civilizační choroba, multifaktoriál. etiol. Fikce -režim a cvičení vše spraví (??). Bez medikace Vertebropatiemediciboj

14 Diagnostika vertebropatií jak postupovat? Anamnéza- K-J-I-P? 1. Fční vertebrál. sy lumbago, myofasciál.sy, CK sy? Přítomny irit. / zánik. sy? 2. Fční vert.sy + neurol. sy? Korelují neurostatus + vert.nález? 3. Nepodcenit rtg + cílené rtg vyš. 4. CT cílit dle klin. nálezu a rtg. Přínos MRI CAVE CT na 1 etáž... Vertebropatiemediciboj

15 Co může pro stanovení dg. udělat PL? Zásadní význam orientač. neurol. + zkrácené vertebro/myoskeletální vyš. Pomocná vyš.: * rtg páteře, kyč. kl., P+S CT - část PL provádí Lab. vyš.-zánětl., sérol. testy, PSA Další indikují specialisté - význam MRI * EMG, evok. potenciály svaly a nervy končetin, zádové, pánev. dna CT - cílit dle klin. nálezu Vertebropatiemediciboj

16 Distribuce VAS bez / s radikulární symptomatikou C páteř 30 % Th páteř 10 % LS páteř, pánev 60 % Polytopní VAS - C/Th přechod ústřel, torticollis, Th/L přechod+sis lumbago, houser Lokalizovaný VAS 1 či více segmentů. SIS - pelvialgie, blokáda žeber, sternokostál.sy Vertebropatiemediciboj

17 Trvání VAS Akutní VAS- do 1 měsíce Subakutní- 1-3 měsíce Chronický - nad 3 měsíce Vertebropatiemediciboj

18 RTW - therapie, prevence Return-to-work interventions for low back pain: a descriptive review of contents and concepts of working mechanisms. Staal JB, et al. Sports Med. 2002;32(4): Bolesti bederní páteře (LBP)- velký zdravot. a sociál. problém spojený s poruchou výkonnosti, pracovní neschopností a vysokými náklady. Závažné důsledky LBP vyžadují efektivní léčebné zákroky v zdravotní péči o zaměstnance zaměřené na prevenci chronických potíží a neschopnosti podporující návrat do zaměstnání. postupy podporující návrat do práce (RTW) získávají stále větší popularitu Vertebropatiemediciboj

19 Návrat do práce,nebo Návrat do života a do práce? Motivace pac. klesá s délkou PN a výší nemocenské. Čím později operace při jasném nálezu, tím častěji ID. Čím spornější indikace ope hraniční nález a čím větší pracovně-sociální problémy před ope, tím větší riziko failed back surgery syndrome a ID. Znalost rodinné a sociál. anamnézy - podceňována. ID místo dávek v nezaměstnanosti, místo předčasného odchodu do starobního důchodu Vertebropatiemediciboj

20 Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm Jan;30(1): Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg, Přibližně 65-80% populace onemocní bolestmi zad během života U cca 15% pac. potíže delší než 14 dnů. Bolesti zad dovolují úniky a různé triky. Socio-psycho-ekonomické faktory podmiňující inaptibilitu a ID. Vertebropatiemediciboj

21 Průzkum zdraví/nemocní Zcela zdrávo 30% m a 18% ž. 60% m, 70% ž -mírné bolesti. VAS. Klouby, cefalea. 5/10% kruté bx Vertebropatiemediciboj

22 Jaká pomocná vyšetření jsou přínosná u banálních VAS? Spolupráce PL s neurologem, ortopedem, revmatologem, psychiatrem Pomocná, komplement. vyš.: * lab.vyš.včet.moku - Lb, HSV,sérol.vyš.-df.dg. * nativ. rtg pát, pánev vč.k.k.,p+s * CT, MRI, MRA, ojediněle PMG mok * scintigrafie * densitometrie * EF - EMG, evok. potenciály, Ekg, * Sonografie - DK, břicha a pánve. CAVE aneurysma * svalový test Vertebropatiemediciboj

23 Co mohou neurologové Diagnostiku, symptomat. i kauzální léčbu při akutních, chronických potížích. Analgetika, NSA, kortikoidy Myorelaxancia. Na noc Opioidy??? VÚ. Krátkodobě Fysiotherapie, reflexní procedury. nabídnout? Komplexní přístupmyoskeletál.i psychosomat. medicína, kombinace funkčně a strukturálně zaměřených dg. a léčebných metod. Pokus o kauzální ovlivnění posturál. a fční poruchy a racionální prevenci. Vertebropatiemediciboj

24 Léčebné možnosti u VAS,kompresivních kořenových sy, komprese míšní, NPN Volba podle závažnosti klin. obrazu a trvání. Konzervat. postup -analget.-myorelaxač. th., kortikoidy i.v., lokál..reflexní- antalgická th. Fyzio-, balneo-terapie. Psychoterapie, behaviorál. th., úprava zátěží a režimu. Operace při neúspěchu konzerv. mx - poruše sfinkterů, kompresi míchy, při obrně, progred. atrofii, kruté bolesti, těžké poruše postury. Vertebropatiemediciboj

25 Léčebný postup u VAS, u kompres. kořen. sy, komprese míšní, u VAS jako NPN. Antalgická poloha CAVE zátěž, provokační poloha + pohyb. Klidový režim - jen krátkodobě. Přiměřený pohyb. režim, medikace - do bolesti, tlumitanalgetika +, myorelaxancia ne, pouze noc. Pohyb napomáhá deblokaci spontánní, mírní spasmy, prevence komplikací. Mírné cvičení - do bolesti. Fysioterapie, manuál. th. - prospívá, je kauzální. V akut. stádiu problematická. Uvolnit blok, spasmy, postura - dekomprese kořene. CAVE - velké výhřezy! Vertebropatiemediciboj

26 Jak tlumit bolest u VAS a radikulárního sy I. Neopiodní analgetika - ASA, paracetamol, aminophenazon, propyphenazon, metamizol, NSA aceklofenac, diclofenac, ibuprofen, indometacin, coxiby? p.o. tbl., kpk, supp., inji.v.! Pracujte s placebem. CAVE nocebo!!! Akutní VAS - H směs + guaiaphenesin, BZD, myorelaxancia. Radikul. Komprese steroidy. Lze podat další léky i.v. či im.- CAVE - riziko lokál.vú. Kombinace s BZD, myorelaxancii, derivancii, reflex. th. Vertebropatiemediciboj

27 Statistika - gastropatie po NSA % osob užívajících NSA trpí dyspepsií. CAVE SSRI 13 os. z 1000 pac. s RA léč. NSA - závažné GIT komplikace /1 rok. 7 z 1000 pac. s OA - závažné GIT komplikace /1 rok. Hepatopatie, nefropatie. Mortalita nemocných s RA hospitalizovaných pro krvácení do horní části GIT je 5-10%. ARAMIS J. Rheumatology 1999, 26, S:18-24 Vertebropatiemediciboj

28 Možná prevence NÚ na GIT při léčbě NSA NSA s dobrým poměrem účinnost / bezpečnost COX 2 preferenční či selektivní NSA - určitá omezení (KV riziko, hepatotoxicita, ) Jiné aplikač. fmy NSA (supp, ung, enterosolv. tbl.) Blokátory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) Antacida?? 28

29 Jak na bolest u VAS či radikulárního sy, kdy léčba sec. I nestačí? II opiodní analgetika codein, dihydrocodein, ethylmorphin, tramadol, tilidin, pentazocin p.o., supp., inj. III myorelaxancia (při klidu a na noc) baclofen, guaiaphenesin, mephenoxal, tetrazepam, tizanidin, tolperison. IV neuromodulancia (gabapentin, pregabalin), AD (TAD,SSRI), BZD Vertebropatiemediciboj

30 Martell BA et al. Systematic review: Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med ;146(2): Yale University School of Medicine, SA. Opioidy jsou běžně předepisovány pro chronické bolesti zad. Účinné pro krátkodobou úlevu od bolestí. Dlouhodobá účinnost > =16 týd. nejasná. Poruchy podmíněné užíváním navýkových látek - běžné u pac. léčených opioidy pro bolesti zad. Poruchy chování podmíněné opiody postihují až 25% pacientů. Vertebropatiemediciboj

31 Myorelaxancia pro a proti. Při spasmech, jež spojeny s posturál. poruchou, kompresí nervově-cévních struktur, bolestí. Nepodávat místo analgetik. Myorelax.efekt dominuje. Nepodcenit sedaci (baclofen, mephenoxalon). Causa tetrazepam. Nepodávat během dne, není-li nezbytný/možný klidový režim. Podávat večer a na noc. Krátkodobě Vertebropatiemediciboj

32 Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm Jan;30(1): Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg, Approximately 65 to 80% of the population will be afflicted with low-back pain during their life and about 14% indicate discomfort which continues longer than 14 days. Different percutaneous treatment modalities as a minimal invasive method have been established as a complement to the conservative therapy as well as a means for differential diagnosis of indistinct pain syndromes. Invazivní metoda je účinná pouze u řádně vybraných pacientů. Mezioborová spolupráce Vertebropatiemediciboj

33 Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm Jan;30(1): Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg, This ensures, at the same time, the evaluation of the therapy success and the decision on the subsequent therapy. In the present review I provide a comprehensive review of the indications for treatment, different treatment strategies. Kombinace bolesti a deprese je častá. Účinné metody musí být indikovány individuálně facetální a SIS obstřiky, blokády sympatiku, vertebroplastika, kyphoplastik, perkutánní intervence do ploténky. Vertebropatiemediciboj

34 Kaudální blokáda. Obstřik SIS Neurolýza, radikulolýza Elektrostimulace, neuroblace Radiologické metody Invazivní metody Blokáda facetových kloubů Blokáda míšních kořenů (PRT) Infiltrace nucleus pulposus Vertebropatiemediciboj

35 Operační indikace VAS, kompresivních radik. sy, komprese míšní, NPN Operace NCH, SCH urgentně indikována při poruše sfinkterů, kompresi míchy s postižením míš. Fcí. s odstupem indikována při při obrně a atrofii (nejpozději do 6 týd.), silné, neovlivnitelné bolesti, těžké, bolestivé poruše postury a dynamiky. CAVE Failed back surgery syndrome! Psychosociální kontraindikace operace. Vertebropatiemediciboj

36 Komplexní diagnostický a léčebný přístup u myofasciálních a spondylogenních onemocnění Komplexní přístup dg. a th. - myoskeletální i psychosomatická medicína. Operační obory. Kombinace funkčně a strukturálně zaměřených dg. a léčebných metod. Miniinvaze radiologické a operace NCH a SCH. Fysioterapie - kauzální ovlivnění posturál. a fční poruchy a racionální prevencie. Pooperační péče fysioterapie, rehabilitace, reedukace Vertebropatiemediciboj