Predikce kardiovaskulárního rizika u pacientů v primární prevenci. MUDr. Janka Franeková IKEM Praha

Transkript

1 Predikce kardiovaskulárního rizika u pacientů v primární prevenci MUDr. Janka Franeková IKEM Praha 1. Úvod Kardiovaskulární onemocnění představují v současné době stále jednu z předních příčin mortality ve vyspělém světě. U pacientů v primární prevenci je důležité spolehlivě odhadnout riziko, a pokud je vysoké, zahájit intervenci rizikových faktorů. Tato strategie přináší benefit, protože intervence velkých, ovlivnitelných (hypertenze, dyslipoproteinemie, kouření, diabetes) rizikových faktorů výrazně snižuje výskyt kardiovaskulárních komplikací. Velké rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění byly popsány už v roce 1961 Williamem Kannelem (jeden z investigátorů Framingham Heart Study) a jsou společně s věkem a pohlavím, případně rodinnou anamnézou a CRP součástí skórovacích systémů, které se používají pro odhad kardiovaskulárního rizika u jedinců v primární prevenci (u kterých se kardiovaskulární onemocnění zatím nemanifestovalo). Skórovací systémy uvádějí pravděpodobnost výskytu fatální nebo nefatální kardiovaskulární příhody v nejbližších 10 letech vyjádřenou v procentech. Přehledně jsou nejběžněji používané skórovací systémy uvedeny v tabulce 1 včetně odkazů na webové kalkulátory. Použití skórovacích systémů se velice dobře uplatňuje v odhadu takzvaného globálního rizika (odvozené z velkých populačních studií), ale v predikci rizika u konkrétního jedince mohou skórovací systémy selhávat. Proto se hledají nové biomarkery, které by k současně používaným skórovacím systémům přidaly další informaci, umožňující zpřesnění klasifikace rizika a případně změnu léčebné strategie. 2. Vztah biomarkerů ke skórovacím systémům Především v posledních deseti letech se zvyšuje zájem o určení nových biomarkerů se schopností lépe identifikovat jedince ohrožené kardiovaskulární přihodou. Pro klinické použití jsou navrženy různé typy biomarkerů, ale US Preventive Services Task Force uvádí, že žádný z dosud připravených biomarkerů (mimo tradičních rizikových faktorů) nemá zatím dostatek důkazů pro jednoznačný benefit pro pacienty a zavedení do běžné klinické praxe. Skórovací systémy (používající především klasické rizikové faktory) mohou u konkrétních jedinců selhat a infarkt myokardu se může manifestovat například u mladších jedinců, nebo dokonce u jedinců, kteří mají pouze jeden nebo žádný klasický rizikový faktor. Hledají se proto nové cesty a způsoby identifikace rizikových jedinců, s využitím nových biomarkerů schopných predikovat budoucí kardiovaskulární příhodu s přidanou hodnotou k dosud používaným a prověřeným klasickým rizikovým faktorům. Zavedení nového biomarkeru do běžné klinické praxe je spojeno kromě jiných požadavků (dostupnost a přiměřená cena, reprodukovatelnost měření, znalost cut-off hodnot nebo referenčních mezí atd.) také se splněním podmínky, že daný test/biomarker přinese přidanou hodnotu k dosud zavedeným postupům. Dle Wanga (Wang, 2011) je nový biomarker použitelný pro běžnou klinickou praxi v případě, že splňuje následující tři kriteria: Diskriminace - schopnost testu identifikovat jedince, kteří onemocní a jedince, kteří neonemocní. Shrnuje v sobě senzitivitu testu (pozitivní výsledek u nemocných) a specifičnost testu (negativní výsledek u zdravých). K vyhodnocení přidané hodnoty testu se používá C statistika. Pro Framinghamské bodové skóre založené na klasických rizikových faktorech je C statistika 0,75 (0,5 nediskriminující test, 1,0 ideální test), nový biomarker by tedy měl zvýšit C statistiku nad 0,75. Kalibrace znamená soulad mezi predikcí rizika a jeho observací ve skupinách pacientů s jistou měnící se bazální úrovní rizika. Jedná se o robustnost modelu při klasifikaci

2 nemocných v jiné populaci, než na které byl model odvozen. Kvalitní kalibrace má velký význam při rozhodování o nasazení nebo naopak nepoužití terapie, která může být pro pacienta spojena s nežádoucími účinky nebo je drahá. Reklasifikace - schopnost nového testu přispět k přesunu jedince na základě výsledku ze skupiny s určitým rizikem do skupiny s rizikem nižším nebo naopak vyšším, vyžadujícím intenzivnější terapii. U kardiovaskulárních onemocnění je to typicky stanovisko panelu NCAP ATP III, které určuje cílové hodnoty lipidového profilu pro různé kategorie kardiovaskulárního rizika (obrázek 1). US Preventive Service Task Force doporučuje zaměřit se především na jedince ve středním riziku (predikované riziko koronární příhody v následujících 10 letech mezi %). Reklasifikace do vyšší kategorie rizika (vysoké, nad 20 %) automaticky dle doporučení ATP III znamená farmakologickou intervenci i bez zjištěné koronární choroby či jiných manifestních ekvivalentů aterosklerózy. Nový test, který by splňoval daná kritéria, by v klinické praxi pomohl lépe diskriminovat rizikové jedince od nerizikových s požadovanou přidanou hodnotou, upřesnil by potřebu farmakologické intervence a případně by na základě výsledku testu bylo možné přesunout pacienta do vyšší, nebo nižší rizikové skupiny. Tím by se například změnily také požadavky na cílové hodnoty, jak ukazuje obrázek 1 (Franeková, 2011). Obrázek 1 Začlenění zánětlivých markerů do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008). CV = kardiovaskulární, CAD = onemocnění koronárních tepen, FRS = framinghamské rizikové skóre. Při hodnocení odhadu kardiovaskulárního rizika jsou faktory následující: kouření cigaret, hypertenze, nízký HDL-cholesterol (pod 1,0 mmol/l), rodinná anamnéze předčasného koronárního onemocnění a věk u mužů 45 let a více, u žen 55 let a více. Za ekvivalent rizika CAD se považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních tepen, aneurysma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), a diabetes. Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy

3 3. Jak odhadnout riziko pomocí skórovacích systémů Skórovací systémy jsou založeny na prospektivních epidemiologických studiích u dospělé populace nad 40 let a představují robustní prognostický nástroj. Ukazují, že věk, pohlaví, kouření cigaret, koncentrace LDL cholesterolu, případně celkový cholesterol, diabetes mellitus a tlak krve při kombinaci v prediktivních modelech určují riziko fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod. V ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců z roku 2010 (Circulation 2010) je jednoznačně doporučeno používat skórovací systémy pro odhad kardiovaskulárního rizika (Třída 1, úroveň: B viz tabulka 1) Tabulka 1 Klasifikace doporučení a úroveň poznání Úroveň A Úroveň B Úroveň C Třída I Třída IIa Třída IIb Třída III Nepřínosné/škodlivé Vyhodnocen velký vzorek populace Data čerpána z četných randomizovaných klinických zkoušek nebo meta-analýz Omezený vzorek populace Data čerpána z jediné randomizované studie nebo z nerandomizovaných studií Velmi omezený vzorek Jedná se pouze o shodné stanovisko odborníků, kazuistiky nebo standard péče Přínos >>> Riziko Postup/Léčba by měl/a být použit/aplikována Přínos >> Riziko Jsou zapotřebí další cílené studie Použití postupu/aplikace léčby je odůvodněné Přínos Riziko Jsou zapotřebí další studie se širokým záběrem; bylo by užitečné rozšířit soubor dat Je možno zvážit použití postupu/aplikaci léčby Test, postup neužitečný, přínos neprokázán Skórovací systémy, které pro odhad kardiovaskulárního rizika používají tradiční rizikové faktory, mohou být používány u všech asymptomatických dospělých jedinců bez anamnézy klinicky manifestního kardiovaskulárního onemocnění. Odhad rizika je však vhodné kombinovat s vyšetřením individuálních rizikových faktorů za účelem kvantifikovat riziko a určit preventivní opatření (Třída 1, úroveň: B). Tabulka 2 uvádí porovnání jednotlivých skórovacích systémů pro odhad globálního kardiovaskulárního rizika. Tabulka 2 Porovnání skórovacích systémů pro odhad globálního kardiovaskulárního rizika (Podle 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických dospělých)

4 Framingham SCORE PROCAM (Muži) Reynolds (Ženy) Reynolds (Muži) Počet jedinců Věk v letech nad 45 Nad 50 Průměrná délka ,2 10,8 sledování Zavzaty rizikové faktory Věk Pohlaví + + Celkový + + cholesterol HDL cholesterol LDL cholesterol TAG + Kouření Systolický krevní tlak Antihypertenzívní + terapie Rodinná anamnéza Diabetes mellitus + HbA1c hscrp + + Endpointy IM a CVS smrt Fatální CVS příhoda Dostupnost kalkulátorů Fatální nebo nefatální IM nebo kardiální smrt IM, ischemická CMP, koronární revaskularizace, CVS smrt IM, ischemická CMP, koronární revaskularizace, kardiovaskulární smrt Pomocí skórovacích systémů jsou pacienti v primární prevenci zařazeni do kategorie nízké riziko, střední riziko, vysoké riziko. Riziko je vyjádřeno v procentech a určuje pravděpodobnost, s jakou nemocný dostane kardiovaskulární příhodu v příštích 10ti letech. Zařazení pacientů do jednotlivých skupin rizika podle typu skórovacího systému je uvedeno v tabulce 3. Odlišné nastavení rizika u systému SCORE je způsobeno faktem, že tento systém identifikuje pouze fatální kardiovaskulární příhody. Velice vhodné je použití webových kalkulátorů s využitím možnosti edukace pacientů a možnosti modelování kardiovaskulárního rizika po ovlivnění jednotlivých rizikových faktorů (markerů). Tabulka 3 Vyhodnocení skórovacích systémů Framingham SCORE PROCAM (Muži) Reynolds (Ženy) Reynolds (Muži) Nízké riziko pod 10 % pod 4 % pod 10 % pod 10 % pod 10 % Střední riziko % 4 5 % % % % Vysoké riziko 20 % a více 5 8 % 20 % a více 20 % a více 20 % a více

5 4. Cirkulující biomarkery Jednotlivé biomarkery reprezentují různé patofyziologické cesty, které vedou k aterogenezi nebo dysfunkci myokardu. Rozdělení ukazuje tabulka 4. Tabulka 4 Vztah markeru k patofyziologii Patofyziologie Markery Zánět CRP, interleukin-6, LpPLA 2 Oxidační stres Oxidované LDL, myeloperoxidáza Lipidový metabolismus Cholesterol, HDL cholesterol, TAG, LDL cholesterol, apolipoproteiny, Lp(a) Trombóza PAI1, D-dimery Endoteliální dysfunkce Homocystein, albuminurie Hemodynamický stres Natriuretické peptidy Poškození Troponiny kardiomyocytu Je všeobecně akceptováno, že zánět má klíčovou roli v patofyziologii aterosklerózy, proto k upřesnění odhadu kardiovaskulárního rizika se aktuálně používají především markery s vazbou k intravaskulárnímu zánětu a stabilitě ateromatózního plátu. V sdělení se tedy krátce zmíníme o dvou markerech z této skupiny (CRP marker zánětu a LpPLA 2 marker stability ateromatózního plátu). Pouze tyto dva markery byly zatím akceptovány panelem NCEP ATP III (obrázek 1 podle Davisona 2008) k reklasifikaci kardiovaskulárního rizika určeného pomocí skórovacích systémů. Porovnání vybraných charakteristik CRP a LpPLA 2 je uvedeno v tabulce 5. Tabulka 5 Vybrané charakteristické vlastnosti CRP a LpPLA 2 (částečně podle Corson, 2009) CRP LpPLA2 Zánět systémový vaskulární Marker / faktor (je zavzaty marker faktor do patogenéze onemocnění) Biologická variabilita velká malá, porovnatelná s Cholesterolem Závislost na velkých více ano více ne rizikových faktorech Závislost na BMI a ano ne inzulinové rezistenci Tvorba hepar převážně makrofágy, pěnové buňky Reakce na aktivaci ano ne prozánětlivých cytokínů Cut-off 3 mg/l 235 µg/l (200 µg/l) Posouzení rizika a prognózy ano ano Závislost na progresi omezené ano choroby Role v reklasifikaci rizika ano ano

6 Může být základem vedení terapie ano pravděpodobný terapeutický cíl CRP (C reaktivní protein) C-reaktivní protein je reaktantem akutní fáze, podílí se na přirozené imunitní odpovědi organismu. V případě poškození organismu je při vypuknutí zánětlivé reakce produkován hepatocyty do krve. Podnětem k jeho syntéze je zvýšená hladina cytokinů, hlavně IL-6. CRP není specifickým markerem pro intravaskulární zánět a navíc se v běžné praxi na jeho stanovení používají metody, které nejsou ve většině případů dostatečně citlivé pro detekci intravaskulárního zánětu. K tomuto účelu se používají testy s upravenou analytickou citlivostí tak, aby bylo možné co nejpřesněji měřit hodnoty v nízké oblasti (kolem 1-2 mg/l), které nejsou reakcí na akutní zánětlivé onemocnění (obvykle hodnoty nad 10 mg/l). Jedná se o tzv. (ultra)senzitivní stanovení CRP (hscrp). Stanovení senzitivního CRP je běžně dostupné, k dispozici jsou aplikace metod na automatické analyzátory. Problémem při interpretaci výsledků je vysoká biologická variabilita CRP, což znamená, že při opakovaném vyšetření jen fakt samotné biologické variability může pacienta reklasifikovat. Vysoká biologická variabilita by pro zjištění homeostatického bodu pacienta vyžadovala opakované odběry vzorků (10 a více krát) nebo velice opatrné hodnocení. V tabulce 6 uvádíme aktuálně publikovanou biologickou variabilitu CRP a z ní odvozenou kritickou diferenci. I z uvedené tabulky vyplývá, že opatrnost při hodnocení výsledků je na místě. Tabulka 6 Tabulka variabilit a analytických charakteristik pro interpretaci koncentrací CRP Kritická diference (CD) je základním principem hodnocení laboratorních výsledků v čase a charakterizuje významnost rozdílu mezi dvěma po sobě jdoucími výsledky měření. Rozdíl lze při určité úrovni analytické variability a intraindividuální variability označit za významný se zvolenou pravděpodobností, obvykle 95%. Intraindividuální variabilita: 42,2 % * Interindividuální variabilita: 76,3 % * Kritická diference: 130,7 % Kritická diference pro hodnotu 3 mg/l (o kolik se musí zvýšit, aby změna byla signifikantní): * 3,9 mg/l Použitelnost CRP pro predikci rizika Nejvíce dat pro vztah zánětlivých markerů ke kardiovaskulárním komplikacím je publikováno pro CRP. Už v roce 1997 Ridker uvádí výsledky studie, kde koncentrace CRP byly asociovány s příštím výskytem IM. Výsledky metanalýzy 22 studií ukazují (US Preventive Service Task Force), že koncentrace CRP 3 mg/l byly spojeny až se 60% vzestupem rizika koronární příhody. Asociace koncentrace CRP a kardiovaskulárních příhod je statisticky velice robustní, ale zkušenosti z mnoha epidemiologických studií připisují CRP pouze střední

7 schopnost predikce kardiovaskulárních příhod. Navíc C statistika pro CRP v porovnání se standardními rizikovými modely přináší pouze malou změnu v diskriminaci. Všeobecně se tedy akceptuje, že vaskulární zánět má roli v aterogenezi, ale diskutuje se, jak přispěje stanovení CRP k upřesnění individuálního rizika u konkrétních pacientů v primární prevenci. Očekávalo se, že výsledky studie Jupiter publikované v roce 2009 upřesní místo senzitivního stanovení CRP v predikci kardiovaskulárního rizika. Jupiter study telegraficky (Ridker 2009) Charakteristika studie: Prospektivní randomizovaná studie na skupině zdravých mužů a žen prospektivní sledování, podávání 20 mg Rosuvastatinu versus placebo. Průměrný věk účastníků studie byl 66 let, medián pro LDL cholesterol 2,8 mmol/l a průměrné CRP bylo 4,2 mg/l. Při použití Reynoldsova rizikového skóre bylo průměrné riziko mezi %. End point: nefatální IM, cévní mozková příhoda, nestabilní AP, revaskularizace nebo kardiální smrt. Follow-up 5 let, medián sledování 1,9 roku. Hypotéza: Rosuvastatin v dávce 20 mg denně sníží výskyt první kardiovaskulární příhody v porovnání s placebovou skupinou u zdravých mužů a žen s LDL cholesterolem pod 3,37 mmol/l, u kterých je zvýšené riziko dáno koncentrací hscrp nad 2 mg/l a více. Závěr: nejvíce ze statinové terapie profitovali muži a ženy, u kterých došlo k poklesu LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l a současně k poklesu hscrp pod 2 mg/l. U těchto jedinců byla perioda bez kardiovaskulární příhody nejdelší (a delší než u skupiny kde došlo pouze k poklesu koncentrace LDL cholesterolu). Kritika Jupiter study (McCormack 2010) Studie Jupiter nepřinesla odpověď na otázku, zda může použití hscrp v klinické praxi vést k redukci kardiovaskulárních příhod. Autor vytýká studii především nevhodnou analýzu podskupin, použití jednotné dávky Rosuvastatinu bez její titrace. Výsledky studie postrádají hodnocení end pointů ve vztahu k velikosti poklesu LDL cholesterolu a hscrp (rozdělení skupin pouze podle určených cut off). I v léčené skupině pacientů, kde došlo k poklesu CRP pod 1 mg/l, ale nedošlo k poklesu LDL pod 1,8 mmol/l, nebyl prokázán benfit. Stanovisko k použití CRP z roku 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců Doporučeno vyšetřovat CRP: 1. U mužů 50 let, u žen 60let, kteří mají LDL cholesterol menší než 3,4 mmol/l, kteří neužívají hypolipidemika, hormonální substituční léčbu, imunosupresiva a nemají žádné z následujících onemocnění: klinicky manifestní kardiovaskulární onemocnění, diabetes, chronické onemocnění ledvin, zánětlivé onemocnění. Vyšetření je vhodné indikovat v případě, že zvažujeme u pacienta statinovou terapii za předpokladu, že pacient nemá k této léčbě kontraindikace. (Třída II, úroveň: A) 2. U asymptomatických jedinců (mužů < 50 let a žen < 60 let) se středním rizikem dle skórovacích systémů k upřesnění kardiovaskulárního rizika. (Třída II, úroveň: B) U pacientů s vysokým rizikem a u pacientů s nízkým rizikem (u mužů < 50 let a žen < 60 let) dle skórovacích systémů není vyšetření CRP doporučeno. (Třída III, úroveň: B) Fosfolipáza A 2 asociovaná s lipoproteiny (LpPLA 2 ) LpPLA 2 (fosfolipáza A 2 asociovaná s lipoproteiny, PAF AH, platelet-activating factor acetylhydrolase) je na kalciu nezávislá serinová lipáza. Fyziologickým účinkem LpPLA2 je hydrolýza oxidovaných fosfatidylcholinů za vzniku lysofosfatidylcholinu a oxidovaných volných mastných kyselin. Tvoří se v monocytech, makrofázích, T lymfocytech, žírných

8 buňkách a jaterních buňkách (Khuseyinova, 2007). V cirkulaci se z velké části navazuje na karboxylový konec ApoB LDL částice. Zbylá část je navázána na VLDL, HDL a Lp(a). Některé práce ukazují na větší asociaci s malými denzními LDL částicemi a možnost migrace LpPLA 2 mezi jednotlivými lipoproteinovými kompartmenty. Fosfolipáza A 2 je enzym, který je podle recentních prací přímo začleněn do procesu aterogenézy. I když fyziologické účinky fosfolipázy nejsou bez kontroverzí, ukazuje se, že hlavním efektem působení LpPLA 2 je produkce proinflamatorních mediátorů s výslednou formací nestabilních aterosklerotických plátů (Wilensky 2009). Také histopatologické studie poukazují na vyšší koncentraci LpPLA 2 v nestabilních ateromatózních plátech s tenkou fibrózní čapkou a velkým tukovým jádrem, které jsou náchylné k ruptuře. (Kolodgie 2006, Vickers 2006). Ukazuje se, že koncentrace LpPLA2 má více vztah ke kvalitě plátu než k jeho velikosti (Lerman 2008). Referenční hodnoty (Mayo Clinic Reference Value Donors Program) jsou vyšší u mužů (266 µg/l + 48 µg/l) než u žen (227 µg/l + 64 µg/l). FDA doporučuje používat pro upřesnění odhadu individuálního kardiovaskulárního rizika u osob ve středním riziku podle klasických skórovacích systémů (Framingham, SCORE) cut off hodnoty. Doporučené cut off hodnoty byly stanoveny konsenzuálně, hodnota použitá v klinických guidelines panelu ATP III je 200 µg/l (viz dále obrázek 2). Biologické variability a analytické charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 7. V současné době je k dispozici FDA schválené stanovení koncentrace LpPLA 2 s aplikaci na automatické analyzátory dostupné i v ČR. Podrobnější údaje o významu LpPLA 2 jsou dostupné i v domácím písemnictví (Franeková, 2010). Tabulka 7 Tabulka variabilit a analytických charakteristík pro interpretaci hodnot LpPLA 2 Intraindividuální variabilita: 15 % * Interindividuální variabilita: 22 % * Kritická diference: 46,5 % Kritická diference pro hodnotu 200 µg/l (o kolik se musí zvýšit, aby změna byla signifikantní): *(Khuseyinova 2008) 92,9 µg/l Použitelnost pro predikci rizika LpPLA 2 je kandidátní marker kardiovaskulárního rizika, který splňuje většinu nároků kladených na nově zaváděné biomarkery, má patofyziologický vztah k aterogenezi a vývoji nestabilního plátu, byl prověřen v řadě studií a metaanalýz a existuje návrh jeho použití v guidelines pro péči o pacienty se středním a vysokým kardiovaskulárním rizikem (obrázek 2). Recentní metaanalýza 32 prospektivních studií (Thompson 2010) sice ukázala lineární vztah mezi LpPLA 2 aktivitou/koncentrací a vaskulárním rizikem v primární i sekundární prevenci, ale stále je k dispozici poměrně málo dat pro potvrzení diskriminace, kalibrace a klasifikace toho markeru ve vztahu ke kardiovaskulárním příhodám. Obrázek 2 Začlenění LpPLA 2 do panelu NCEP ATP III (podle Davidsona, 2008). Zkratky jsou uvedeny u obrázku 1, podobně jako hlavní rizikové faktory. Za ekvivalent rizika CAD se v tomto

9 schématu považuje jiná klinicky manifestní forma aterosklerózy, tj. onemocnění periferních tepen, aneurysma abdominální aorty a onemocnění karotid (TIA nebo iktus), dále diabetes, přítomnost 2 rizikových faktorů se současným zvýšením CRP nad 2 mg/l, více než 50% stenóza na karotidách, chronické onemocnění ledvin nebo hodnoty ABPI pod 0,9 (ABPI je tlakový index kotník/paže, vypočtený jako poměr systolického krevního tlaku na a. dorsalis pedis nebo a. tibialis posterior k vyššímu ze systolických tlaků měřených na pravé a levé paži). Dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu musí doprovázet intervenování nelipidových rizikových faktorů a úprava životosprávy Stanovisko k použití LpPLA 2 z roku 2010 ACCF/AHA guideline pro vyšetřování kardiovaskulárního rizika u asymptomatických jedinců LpPLA 2 je doporučena k vyšetřování u dospělých bezpříznakových jedinců se středním kardiovaskulárním rizikem dle skórovacích systémů (Třída IIb, úroveň B). 5. Závěry V běžné klinické praxi u pacientů v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění je potřeba co nejpřesněji odhadnout riziko příští kardiovaskulární příhody. K tomuto účelu je doporučeno používat skórovací systémy, které pro odhad rizika používají převážně velké rizikové faktory a jsou odvozeny z velkých epidemiologických studii. V České republice je doporučeno používat skórovací systém SCORE, který je upravený pro českou populaci a je k dispozici na stránkách České společnosti pro aterosklerózu (součást doporučení Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku ) (publikováno v Cor Vasa 2005; 47(9):3-14). Tento skórovací systém umožňuje odhad 10letého rizika fatálního kardiovaskulárního onemocnění v ČR podle pohlaví, věku, systolického TK, poměru

10 celkového a HDL cholesterolu (nebo celkového cholesterolu) a kuřáckých návyků. Kalkulátory pro odhad rizika dle různých skórovacích systémů jsou volně dostupné na stránkách IKEM a na stránkách NASKL K upřesnění individuálního rizika u pacientů v primární prevenci zařazených dle skórovacích systémů do střední kategorie rizika jsou určeny biomarkery se vztahem k zánětu cévní stěny a stabilitě ateromatózního plátu. Vedle již zavedeného použití CRP je zcela novým kandidátním markerem nestability ateromatózního plátu fosfolipáza A 2 asociovaná s lipoproteiny (LpPLA 2 ). Oba tyto markery doporučuje panel ATP III NCEP k upřesnění kardiovaskulárního rizika, odhadnutého primárně skórovacím systémem. Navzdory možným výhradám máme tedy v běžné klinické praxi dostupná vyšetření, která k odhadu rizika v indikovaných případech přispívají. Správné posouzení globálního i individuálního rizika u pacientů v primární prevenci má své klinické konsekvence nejen v úpravě životosprávy a ovlivňování velkých rizikových faktorů, ale i v správné, časné a ekonomicky únosné indikaci farmakologické intervence. Literatura 1. Cífková, R., a spol. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Supplementum Cor Vasa 2005, 47 (9), p Corson, M.A.: Emerging inflammatory markers for assessing coronary heart disease risk. Curr Cardiol Rep., 2009, 11 (6), p Davidson, M.H., Corson, M.A., Alberts, M.J., et al.: Consensus panel recommendation for incorporating lipoprotein-associated phospholipase A 2 testing into cardiovascular disease risk assessment guidelines. Am J Cardiol., 2008, 101 (12A), p. 51F-57F. 4. Franeková, J., Jabor, A.: Franeková, J., Jabor, A.: Fosfolipáza A2 asociovaná s lipoproteiny nový marker kardiovaskulárního rizika. Postgraduální medicína, 12, 2010, příloha 3, s Garza, C.A., Montori, V.M., McConnell, J.P., et al.: Association between lipoproteinassociated phospholipase A 2 and cardiovascular disease: a systematic review. Mayo Clin Proc., 2007, 8 2 (2), p Greenland et al. CV Risk Guideline: Executive Summary, Circulation, dec. 2010, 21/28, p Khuseyinova, N., Koenig, W.: Predicting the risk of cardiovascular disease: where does lipoprotein-associated phospholipase A 2 fit in? Mol Diagn Ther., 2007, 11 (4), p Kolodgie, F.D., Burke, A.P., Skorija, K.S., et al.: Lipoprotein-associated phospholipase A 2 protein expression in the natural progression of human coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2006, 26 (11), p Lavi, S., Lavi, R., McConnell, J.P., et al.: Lipoprotein-associated phospholipase A 2 : review of its role as a marker and a potential participant in coronary endothelial dysfunction. Mol Diagn Ther., 2007, 11 (4), p Lerman, A., McConnell, J.P.: Lipoprotein-associated phospholipase A 2 : a risk marker or a risk factor? Am J Cardiol., 2008, 101 (12A), p. 11F-22F. 11. McCormack, p. J., Allan, M. G., PloS Medicine, 2010, 7, Packard, R.R., Libby, P.: Inflammation in atherosclerosis: from vascular biology to biomarker discovery and risk prediction. Clin Chem., 2008, 54 (1), p Ridker, M. P., et al. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet ,373, p

11 14. Shah, T., Casas, J.P., Cooper, J.A., et al.: Critical appraisal of CRP measurement for the prediction of coronary heart disease events: new data and systematic review of 31 prospective cohorts. Int J Epidemiol., 2009, 38 (1), p Thompson, A., Gao, P., Orfei, L., et al.: Lipoprotein-associated phospholipase A 2 and risk of coronary disease, stroke, and mortality: collaborative analysis of 3 2 prospective studies. Lancet, 2010, 375 (9725), p Toth, P.P., McCullough, P.A., Wegner, M.S., Colley, K.J.: Lipoprotein-associated phospholipase A2: role in atherosclerosis and utility as a cardiovascular biomarker. Expert Rev. Cardiovasc. Ther., 2010, 8 (3), p Vickers, K.C., Maguire, C.T., Wolfert, R. et al.: Relationship of lipoprotein-associated phospholipase A 2 and oxidized low density lipoprotein in carotid atherosclerosis. J. Lipid Res., 2009, 50, p Wang, J.T., Assessing the Role of Circulating, Genetic, and Imaging Biomarkers in Cardiovascular Risk Prediction. Circulation ,123, p Wilensky, R.L., Macphee, C.H.: Lipoprotein-associated phospholipase A 2 and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol., 2009, 20 (5), p Adresa autorky MUDr. Janka Franeková Pracoviště laboratorních metod, Pracoviště preventivní kardiologie IKEM Vídeňská 1958/ Praha 4 jafa@ikem.cz