Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín. Absolventská práce Vladimíra Geržová

Transkript

1 Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín Absolventská práce 2014 Vladimíra Geržová

2 Masarykovo gymnázium, Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická Vsetín Ošetřovatelský proces u klientky s komplikací bércového vředu Absolventská práce (KAZUISTIKA) Zpracovala: Vladimíra Geržová studentka denní formy vzdělávání oboru Diplomovaná všeobecná sestra Vedoucí práce: Mgr. Bronislava Kořístková Vsetín březen 2014

3 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své absolventské práce ke studijním účelům. Ve Vsetíně 10. března 2014 Podpis autorky

4 PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat vedoucí mé absolventské práce Mgr. Bronislavě Kořístkové za pomoc, připomínky a návrhy, díky kterým jsem dovedla svou práci do zdárného konce. Dále bych chtěla poděkovat veškerému zdravotnickému personálu chirurgie A ve Vsetínské nemocnici, především staniční sestře Jiřině Juřicové, za příjemnou spolupráci, zdokonalení v praktických dovednostech, hlavně v péči o chronické rány a seznámení s obvazovými materiály a jejich využití. A velké díky také patří mé klientce, která se mnou spolupracovala po celou dobu její hospitalizace.

5 5 0 OBSAH 1 ÚVOD CÍL PRÁCE CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Anatomie a fyziologie Anatomie kůže Fyziologie kůže Anatomie tepen dolních končetin Fyziologie tepen dolních končetin Anatomie žil dolních končetin Fyziologie žil dolních končetin Anatomie stěny tepen Anatomie stěny žil Patologie bércového vředu Etiologie bércového vředu Zevní faktory pro vznik bércového vředu Vnitřní faktory pro vznik bércového vředu Nejčastější etiologie bércového vředu Diagnostika Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Přístrojové vyšetřovací metody Komplikace bércového vředu Léčba bércových vředů Proces hojení ran Místní léčba Prostředky k čištění rány Maggot terapie V. A. C. systém Kompresivní terapie Farmakoterapie Fyzikální terapie Radikální terapie Rehabilitační a režimová terapie Edukace PRAKTICKÁ ČÁST Ošetřovatelský proces, stručný popis, použité metody Souhrn lékařské medicíny, diagnostiky a terapie u klientky Lékařská anamnéza Diagnostika Terapie Ošetřovatelský souhrn stavu klientky od počátku hospitalizace do převzetí do péče Ošetřovatelské posouzení dle funkčních vzorců zdraví M. Gordonové (FHP) po převzetí do péče Ošetřovatelská diagnostika dle taxonomie NANDA INT, plán péče.41

6 4.6 Zhodnocení účinnosti péče ( denní záznamy ve vztahu ke stanoveným ošetřovatelským diagnózám, nejméně 3 dny) 48 5 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR RESUMÉ V ČESKÉM JAZYCE RESUMÉ V ANGLICKÉM JAZYCE SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY Obrázky Seznam použitých zkratek SEZNAM PŘÍLOH A PŘÍLOHY 59 6

7 7 1 ÚVOD Stále častěji se setkávám v rámci mé odborné praxe s lidmi trpícími nějakou chronickou ránou. Většinou jde o seniory, ale nejsou vyjímkou i lidé věku středního. Tyto potíže je doprovázejí mnohdy velmi dlouho, než se dokáže rána zacelit a zhojit, někdy i ty nejmodernější obvazové techniky zklamou a musí nastoupit léčba operativní. Ta ale také nemusí být vždy účinná. Tito lidé nejen že strádají po fyzické stránce a téměř většina trpí obrovskými bolestmi, ale strádají i psychicky. Jsou omezeni v běžných domácích činnostech, často se vyhýbají společnosti, stydí se za svou nevzhlednou ránu a její zápach a kolikrát už ani nevěří, že by se defekt mohl, kdy zhojit. Za všechno co tihle lidé musí snést a přetrpět je nesmírně obdivuju, protože se člověk ani nemůže vcítit do takové situace, než se do ní sám nedostane. Naopak jsem zjistlila z laické veřejnosti mladých lidí a lidí středního věku, že vůbec ani neví o nějakých defektech, amputacích, bolestivých převazech a jiných trápeních které mohou postihnout kohokoliv z nás, třeba jen tím že nebudeme dbát o své zdraví a tělesnou kondici. Informace jsem sbírala rozhovorem většinou od lidí z mého okolí a udivilo mě, že většina dotazovaných si ani nedokáže představit nějakou hnisající ránu a téměř většina si myslí, že amputace vznikají pouze poúrazově. Myslím si, že kdyby byla dnešní veřejnost více informována o běžných civilizačních nemocech, které mohou postihnout, jak mladé, tak staré a o komplikacích, které tyto nemoci mohou způsobit, začli by poctivě chodit na pravidelné lékařské prohlídky, né až když je pozdě, více lidí by si vážilo svého zdraví. Společnost by byla zdravější a tím i spokojenější.

8 8 2 CÍL PRÁCE Cílem mé práce je poukázat a seznámit veřejnost s problematikou chronických ran, především s onemocněním bércového vředu a jeho komplikacemi, léčbou, způsoby a technikami ošetření.

9 9 3 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Bércový vřed ( ulcus cruris) je chronické onemocnění, jehož léčebné náklady mají značný ekonomický dopad na zdravotní systém i na celou společnost. Podle literárních pramenů trpí bércovým vředem 0,3 1 % obyvatelstva v produktivním věku. Ve věkových skupinách nad 60 roků se jeho výskyt pohybuje mezi 4 5 %. Přesto každé věkové skupině způsobuje toto onemocnění určité problémy, jak zdravotní a ekonomické, tak sociální nebo psychologické. U mladších jedinců často dochází že tito lidé nemohou vykonávat dosavadní zaměstnání, někdy dochází až k invaliditě. U starších věkových skupin bércový vřed navíc způsobuje často problémy sociální, protože starší lidé se tak dostávají do sociální izolace, nebo jsou odkázáni na pomoc druhých. Když se člověk s bércovým vředem dostane k odborníkům, jeho hospitalizace většinou z nákladných důvodů netrvá tak dlouho jak by dotyčný potřeboval a často po odeznění akutního stavu jsou lidé ošetřováni ambulantně či sociální péčí. S problematikou bércového vředu se setkají nejenom dermatologové, ale i lékaři jiných odborností, kde jsou pacienti s touto problematikou hospitalizováni. Potkáme je na chirurgii, interním oddělení, geriatrických odděleních, ale i u praktických lékařů. 3.1 Anatomie a fyziologie Anatomie kůže Kůže (cutis/ derma) - je největší plošný orgán lidského těla. Plocha kůže je asi1,5 1,8 metrů čtverečních a má hmotnost přibližně 4,5 kg. Skládá se ze tří vrstev. Z povrchové pokožky, škáry a podkožního vaziva. Pokožka (epidermis) - se skládá z mnohovrstevného dlaždicovitého epitelu, který na povrchu odumírá, rohovatí a odlupuje se. Naopak buňky hlubších vrstev se stále dělí a vytlačují starší buňky na povrch. Buňky epidermis obsahují i bílkovinu těžce rozpustnou ve vodě, proto je kůže pro vodu prakticky nepropustná. Vazivové buňky z hlubších vrstev obsahují kožní pigment (melanin). Melanin má ze úkol chránit buňky tkání před UV zářením.

10 10 Škára (corinum) - je vazivovou částí kůže a skládá se z vazivových,elastických i tukových buněk. Elastické vlákna zodpovídají za pružnost, roztažitelnost, pevnost a štěpitelnost kůže. Corinum obsahuje také mnohočetnou cévní, mízní a nervovou síť. Jsou zde uloženy vlasové kořeny, potní a mazové žlázy. Nervová tělíska můžeme rozdělit na Meissnerova hmatová tělíska, která umožňují dotykové čití, dále pak Krauseho tělíska pro vnímání chladu a Ruffiniho tělíska pro vnímání tepla. Podkožní vazivo (tela subcutanea) - je tvoženo sítí kolagenních a kolagenních vláken mezi kterými jsou vazivové buňky. Poměrně řídké vazivo umožňuje posun kůže a je potenciální tukovou tkání schopnou v buňkách ukládat velké množství tukových kapének. Nacházejí se zde Vater Paciniho tělíska, která slouží jako receptory tahu a tlaku Fyziologie kůže Ochranné funkce - brání vnikání škodlivých látek do vnitřního prostředí organismu. Je pevná, pružná a tažná, tudíž odolná vůči mechanickému působení vějších faktorů na tělo (tlaku, nárazům, třením ). Melanin chrání organismus před UV zářením. Smyslové funkce - je zde uloženo velké množství receptorů sloužících k vnímání mechanických, tepelných a bolestivých počitků. Specialisované receptory (čidla) umožňují vnímání tepla, chladu a hmatové počitky. Termoregulační funkce - prostřednictvím kožních cév potních žláz udržuje stálou tělesnou teplotu. Skladovací funkce - uložení tuku v podkožním vazivu má funkci mechanickou, tepelně izolační a je energetickou zásobárnou organismu. V kůži jsou obsaženy vitamíny rozpustné v tucích (A,D,E, K) a účinkem UV záření vzniká v kůži i vitamín D. Imunitní funkce - kůže má schopnost samočištění a autodezinfekční. Pot svou kyselostí zamezuje růstu mikroorganismů. Exkreční funkce - tuto funkci zabezpečují mazové a potní žlázy které umožňují výdej CO2, lipidů, dusíkatých látek, vody a solí.

11 11 Resorbční funkce - umožňuje vstřebávání látek rozpustných v tucích. (DYLEVSKY, 2000) Anatomie tepen dolních končetin Arteria femoralis (stenenní tepna) je pokračováním a. iliaca externa a přivádí okysličenou krev do dolních končetin a vyživuje stehno. Její uložení je poměrně povrchové a její tep je hmatný pod tříselným vazem a v celém jejím průběhu. Stlačením tlakového bodu (v tříselném vazu) lze stavit tepenné krvácení na dolní končetině. Arteria poplitea (tepna zákolenní) navazuje na a. femorlis v jamce zákolenní a vydává větve pro kolenní kloub a přilehlé svaly. Dělí se na konečné větve a. tibalis anterior et posterior. Arteria tibialis anterior et posterior ( přední a zední holenní tepna) jsou pokračováním a. poplitea a dělí se v podkolenní jamce. A. tibialis anterior je zásobárnou okysličené krve pro svaly bérce přední strany, svaly hřbetu nohy a pro prsty na dolních končetinách. A. tibialis posterior zásobuje krví lýtkové svaly, plosku nohy a také prsty dolní končetiny. Plantární tepny pokračují z a. tibialis anterior et posterior. Vedou okysličenou krev pro nohu a jejich krevní zásobení končí v bříškách prstů jako drobná cévní pleteň. Patří zde a. plantaris medialis (ramus superficialis et profundus), a. plantaris lateralis, arcus plantaris et dorsalis pedis, aa. metatarsae plantares, aa. digitales plantares comunes a aa. digitales plantares propriae Fyziologie tepen dolních končetin Umožňují zásobování cílových tkání na dolní končetině okysličenou krví. Tepnami je končetina vyživována a díky prokrvení je zachována termoregulace.

12 Anatomie žil dolních končetin POVRCHOVÉ ŽÍLY Rete venosum dorsale pedis je to žilní pleteň sbírající odkysličenou krev ze hřbetu i plosky nohy. Z mediální strany pleteně se formuje v. saphena magna a z laterální strany v. saphena parva. Vena saphena magna formuje se před vnitřním kotníem a ústí do v. femoralis. Vena saphena parva vzniká za zevním kotníkem a ústí do v. poplitea. HLUBOKÉ ŽÍLY Vena poplitea je uložena podél stejnojmenné tepny, vychází z v. saphena parva a v hiatus adductorius přechází ve v. femoralis. Vena femoralis z hiatus adductorius probíhá podél stejmojmenné tepny a v oblesti jamky proximální strany bérce se do ní vlévá v. saphena magna a další veny. Poté přechází ve v. iliaca externa. Mezi hlubokým a povrchovým systémem jsou důležité četné spojky. Nazývají se venae perforantes (žilní perforátory). Odhaduje se že je jich více než 150 a tvoří třetí nezbytnou složku žilního systému dolních končetin. Jsou děleny na tři velké skupiny vnitřní, zevní a zadní. Nejdůležitější je skupina mediálních perforátorů střední a distální třetiny bérce nazývaných Cockettovy spojky. Dále důležité perforátory paratibiální, které spojují přímo velkou safénu nebo její větve se zadními tibiálními žilami. Všechny venae perforantes jsou opatřeny chlopněmi, které umožňují směřovat krevní tok ve směru z povrchových do hlubokých žil Fyziologie žil dolních končetin Žíly na dolních končetinách sbírají odkysličenou krev z cílových tkání, která je odváděna do srdce a plic, kde se znovu okysličuje. Tato krev obsahuje živiny a odpadní látky, především oxid uhličitý. ( HOLIBKOVÁ, LAICHMAN, 2008; TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007;

13 Anatomie stěny tepen Stěna tepny je tvořena 3 vrstvami. Tunica intima - je tvořena vrstvou buněk endotelových a elastickou membránou. Jejím hlavním úkolem je zabránit srážení krve uvnitř tepny. Tunica media - střední vrstva tepny obsahuje zejména svalová vlákna, kolagen a elastická vlákna. Media je nejširší vrstvou, umístěná mezi adventicií a tenkou vrstvou nazývánou lamina elastica interna. Lamina elastica externa nebývá u mnoha tepen přítomna. Hladké buňky svalové jsou v této vrstvě četné, jsou shromážděné do skupin a každá buňka je obklopena bazální membránou. Četná kolagenová vlákna zamezují nadměrnému protažení nebo sklouznutí buněk. K tomu je každá skupina hladkých svalových buněk obalena elastickými vlákny, čímž vzniká jakýsi funkční svalově-elastický svazek. Tunica adventicia nejpovrchněji uložená tenká vrstva obalující celý obvod tepny. Obsahuje pojivovou tkáň, elastické vlákna, vasa vasorum, žilní síť, kapiláry a nervy. Její tloušťka se různí dle daných tepen Anatomie stěny žil Žilní stěna je tvořena třemi vrstvami, stejně jako stěna tepny. Celková tloušťka stěny je výrazně menší. Media obsahuje málo svalových vláken, a žilní stěny proto neudrží oválný tvar, jestliže nejsou naplněny krví, tak kolabují. Žíly v dolní polovině těla a v horních končetinách mají chlopně, které zabraňují zpětnému toku krve, při působení gravitace. Na vnější straně žil se nachází tenká chrupavka, která pomáhá udržovat krevní tlak. ( TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007) 3.2 Patologie bércového vředu. Onemocnění bércovým vředem lze definovat jako chronickou ránu, jejíž hojení trvá déle než 6 týdnů. V průbehu dochází k rozpadu tkáně, což může vést až nekróze s následnou amputací. Nejčastější příčiny bércových vředů jsou cévní choroby jak žilní, tak tepenné. Dále se s chronickým onemocněním můžeme setkat u diabetiků, hematoloických i onkologických

14 14 pacientů, vyjímkou nejsou vředy traumatologické, na podkladě infekce či při postižení dekubitem. Jedná se o ztrátu kožní substance, zasahující hluboko do podkoží. Dochází k poruše anatomické struktury kůže a vzniku bércového vředu. Struktura a velikost rány závisí na příčině vzniku vředu. Například bércový vřed způsobený varixy bývá často menší, není tak hluboý a okraje vředu jsou hladké. Vředy zapříčiněné flebotrombózou jsou naopak rozsáhlé, hluboké s nepravidelnými okraji a jsou velice bolestivé. Bolestivé jsou i vředy arteriálního původu, které mají kruhovitý charakter a zasahují hluboko do podkožní tkáně. Toto onemocnění se vyskytuje převážně u lidí starších 60 let, ale vyjimkou nejsou ani lidé v produktivním věku. Bércové vředy patrí mezi civilizační onemocnní a jeho produkce stoupá s věkem (0,5 5% populace) a můžeme se s ním setkat stále častěji. ( Etiologie bércového vředu Onemocnění bércovým vředem je polyetiologické a podílejí se na něm faktory jak zevní tak vnitřní. Mezi zevní faktory můžeme zařadit nejčastěji fyzikální příčiny, jakož jsou trauma, teplo, chlad a záření, a nebo zde můžeme zařadit působení chemickými látkami a infekce (bakteriální, mykotické a parazitologické). Z vnitřních faktorů je nejčastější působení cévních poruch (venózní, arteriální i lymfatické), které se projevují formou refluxu, anastomóz, obstrukcí nebo jinak. Další vnitřní faktory mohou být neuropatické, metabolické, koagulační nebo smíšené, ale nevyskytují se tak často Zevní faktory pro vznik bércového vředu Fyzikální příčiny trauma, tlak, teplo, chlad, artefakty Chemické příčiny kyseliny, louhy, rostlinné extrakty, léky (kumarin) Infekční příčiny erysipel, tuberkulóza, aktinomykóza, lepra, hluboké mykózy, sporotrichóza, kokcidiomykóza, leishmanióza, stafylokoková ektymata, antrax, diftérie

15 Vnitřní faktory pro vznik bércového vředu Ulcerace venózní varikózní, post trombotické Ulcerace arteriální - arteriosclerosis obliterans, endarteriitis obliterans, atrophia blanche, periarteriitis nodosa, livedo reticularis, hypertenze, arteriovenózní anastomózy, diseminovaná intravaskulární koagulopatie. Ulcerace smíšené - arteriální a venózní, venózní a neuropatické, arteriální a neuropatické a další kombinace. Ulcerace hematopoetické - anémie, dysproteinémie, trombocytopenie, trombocytóza Lymfatické ulcerace - lymfatická dysplazie, pozánětlivý lymf-edém, kongenitální lymfedém, lymfedém při infiltraci uzlin nádorovými buňkami Neuropatické ulcerace - sclerosis multiplex, syringomyelie, polyneuropatie, poliomyelitida, Wernerův syndrom Metabolické ulcerace - diabetes mellitus, dna, chronická renální insuficience, hyperparatyreoidismus. Autoimunní ulcerace - vaskulitidy, sklerodermie, systémový lupus erythematodes, periarteriitis nodosa, antifosfolipidový syndrom, Wegenerova granulomatóza. Ulcerace při neoplaziích - bazaliom, spinaliom, melanom, sarkom, Kaposiho sarkom, kožní metastázy ( Nejčastější etiologie bércového vředu Venózní ulcerace - Tento ulcerózní proces je označován jako nejhorší komplikace chronické žilní nedostatečnosti. Nedostatečnost zapřičiňuje ochabování chlopní nejčastěji hlubokého žilního systému dolních končetin, ale vyjímkou nejsou i žíly povrhové, spojovací, nebo kombinace všech předcházejících poruch. Chronická žilní nedostatečnost je zpravidla dlouhodobý proces a k tvorbě vředu dochází pozvolnějším způsobem. Další a nejčastější přičinou žilní ulcerace je obstrukční povahy. Jde o flebotrombózu. Způsobuje destrukci a tím insuficienci chlopní v hlubokém a spojovacím systému žil. Dochází ke krevní stáze a rozvoji žilní hypertenze, což způsobuje zvýšenou propustnost kapilár. Tetnto proces zapříčiní ztrátu plazmatických bílkovin a v kapilárách se vytvoří fibrinové manžety postupně tvořící trofické změny, které vedou ke vzniku bércového vředu.

16 16 Mezi rizikové faktory patří genetická dispozice k onemocněním žil dolních končetin, věk, obezita, sedavé zaměstnání a dlouhodobé stání, trombóza a genetické dispozice k bércovým vředům, nedostatek tělesného pohybu, větší počet těhotenství, hormonální léčba a nepohodlná obuv s vysokmi podpadky. Vzhled ulcerace z nedostatečnosti žilního systému u varixů je odlišný než u trofických změn předcházející flebotrombózy. Zvředovatění u primárních varixů bývá zpravidla menší, nebývají tak hluboké a okraje jsou hladké. Naopak bércové vředy po flebotrombóze jsou často hluboké a rozsáhlé s nepravidelnými okraji. Jejich charakter je exudativní, spodina vředu je povleklá a okolí vředu je edematózní. Lokalizace těchto vředů bývá zpravidla na vnitřní straně distální třetiny bérce, nad vnitřním kotníkem a nebo pod ním. Bércové vředy tohoto typu bývají většinou hodně bolestivé a jejich léčba trvá řadu měsíců ne-li let. Výskyt je častější u žen než u mužů a nejpostiženější skupinou jsou lidé nad 60 let. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007) Arteriální ulcerace - Vředy tepenného původu vznikají částečným nebo úplným uzávěrem, příčinou aterosklerotických změn v strukturách cévy. Vlivem aterosklerózy dochází k postupnému uzávěru tepny a vzniku ischemiké choroby dolních končetin (ICHDKK), která vede k nekróze kůže a tkání. Rizikové faktory pro vznik aterosklerózy jsou genetické dispozice, obezita a nezdravý životní styl, ale vzniká i na podkladě různých onemocněních jako je DM, hypertenze, hypotyreóza, trombofilie, nefropathie, plicní insuficience nebo porucha metabolismu lipidů. Projevy arteriálního vředu způsobují změnu zbarvení kůže DKK, výraznou bolestivost především ve vodorovné poloze nohou, bývají hluboké a kruhovitého tvaru. Vyskytují se na bérci, ale také na nártech, patách i prstech. (POSPÍŠILOVÁ 2008) 3.4 Diagnostika Správná diagnostika bercového vředu spočívá v důkladném zjištění anamnesických údajů, dále zjišťujeme klinický obraz u nemocného. Provádí se odběry a stěry biologického materiálu a nesmíme opomenout specializované vyšetřovací metody.

17 Anamnéza Zjišťování anamnézy je základ správné diagnostiky bércového vředu. U rodinné anamnézy zjišťujeme genetické předpoklady k žilním nemocem, výskyt bércových ulcerací a trombofilní stavy v rodině. V osobní anamnéze je nutné se zaměžit na různé onemocnění související se vznikem bércových vředů, jako jsou diabetes mellitus, ischemické choroby, hemoroidy, krevní choroby a nádory. Důležité je i podrobně pátrat po flebitidách, flebotrombózách, varixech a erysipelech. U žen je důležité zaznamenat počet porodů, potratů a užívání hormonální antikoncepce. Pracovní anamnéza zahrnuje údaje o provozu v práci, zaměřené na dlouhodobé stání či sezení v pracovní době a vysokou zátěž pro nohy. Z abúzu zjišťujeme kouření a alkohol, případně jiné omamné látky. Nutné jsou údaje o propuknutí a průběhu obtíží, případných recidív a dosavadní léčbě Fyzikální vyšetření Nejprve hodnotíme celkový stav pacietna a lokální nález pomocí aspekce. U nálezu hodnotíme místo kde vřed vznikl, velikost (v centimetrech), vzhled a charakter spodiny rány (nekrotická, povleklá, čistá, granulující či epitelizující). Vzhled okrajů rány (navalité, rovné, přilehné a jiné) a okolí rány, kde hodnotíme pigmentaci kůže, případné otoky nebo časté komplikace dopravázející toto onemocnění (erysipel, furunkl, karbunkl ). Pomocí palapce hodnotíme teplotu končetiny, velikost otoků a infiltrací, bolestivost a pulzaci na periferii dolních končetin (arteria dorsalis pedis a arteria tibialis posterior) Laboratorní vyšetření Vyšetření krve Odebíráme krev na hematologické vyšetřední které zahrnuje krevní obraz, krevní obraz a diferenciální rozpočet, krvácivé a srážlivé faktory a D diméry. Ve většině případů odebírame i krev na biochemické vyšetření. Mikrobiologické vyšetření provádíme stěry z rány. Stěr ze spodiny rány bývá jen orientační, častěji provádíme stěry z okrajů, kde je větší přítomnost mikroorganismů. Sekundární flóra je přítomna téměř ve všech případech. Stěry se odesílají do mikrobiologické laboratoře ke kultivaci.

18 18 Histopatologické vyšetření toto vyšetření se neprovádí tak často, indikuje se jen v případě podezdření na vaskulitídu nebo nádorové bujení. Vzorek se posílá na patologii k histologickému vyšetření. ( Přístrojové vyšetřovací metody Vzhledem k tomu, že většina bércových vředů má příčinu v oběhových poruchách, jsou to vyšetření žilního a arteriálního systému dolních končetin. Doplerovské ultrasonografické vyšetření - Jde o neinvazivní vyšetření povrchových a hlubokých žil včetně perforátorů. Tímto vyšetřením, můžeme verifikovat klinický nález a upřesnit postižení. Provádí se ve stoje pacienta tak, aby vyšetřovaná končetina byla odlehčena. Doppler, Doppler duplex tato vyšetření detekují patologicko-anatomický nález doplňující u bércových vředů žilního původu vyšetření funkční zdatnosti svalové žilní pumpy digitální fotopletyzmografie. Flebografické vyšetření - Někdy při značných posttrombotických a zánětlivých změnách nelze pomoci ultrasonografie přesně stanovit anatomické poměry. Ascendentní flebografie ( z vpichu do povrchové žíly na nártu nohy) ukazuje průchodnost žilních kmenů, inkompetenci perforátorů, místo obstrukce žilních kmenů a abnormální síť kolaterál. Jedná se tedy o invazivní vyšetření. Descendentní flebografie (z třísla femorální žíly směrem periferním) podává informace o rozsahu refluxu (je-li přítomen) a upřesňuje lokalizaci postižené chlopně. Podává informaci o anatomii a lokalizaci insuficientních žilních chlopních v hlubokém systému. Fotopletysmografie, vzduchová pletysmografie - Neinvazivní vyšetření, při kterém lze odlišit insuficienci v povrchovém a hlukobém systému. Lze říci, že jde o metodu rychlého stanovení funkce svalové pumpy, ale pouze na základě tohoto vyšetření nelze stanovit přesnou diagnózu a správnou léčbu. Provádí se tak, že čidlo je připevněno na distální bérec mimo velkou žílu. Nemocný sedí, končetina volně visí přes okraj lehátka, poté je pacient požádán, aby několikrát rychle za sebou provedl pohyb v kotníku, a přitom je snímán záznam. Pak je

19 19 požádán, aby přestal pohybovat nohou, a je sledováno naplnění žil. U kompetentního žilního systému dojde k obnovení původního žilního tlaku až po více než dvaceti sekundách. Angiografické vyšetření - Jedná se o invazivní vyšetření, kdy se aplikuje RTG kontrastní látka do tepenného systému tak, abychom mohli postižené úseky zobrazit. Je důležité, aby bylo zobrazeno na snímcích nejen místo pravděpodobného tepenného postižení, ale i úseky vtokové a výtokové. Digitální subtrakční angiografie (DSA) - Je moderní způsob provedení angiografie. Nemocnému je v lokální anestezii zaveden katétr do průchodné femorální tepny v třísle. Pak je aplikováno malé množství kontrastní látky do oběhu. V okamžiku aplikace je končetina v jednotlivých etážích snímkována a je vidět průtok kontrastu v tepenném řečišti. DSA přesně ukáže, ve kterých místech a v jakém rozsahu jsou tepny aterosklerózou postiženy. Perkutanní transluminální angioplastika (PTA) - Provádí se v cévní chirurgii, kdy pomocí speciálního balónu se provede dilatace stenózy nebo zprůchodnění uzávěru tepny či tepen. Zavádí se katétr (většinou z třísla) do tepenného systému a po ozřejmení místa stenózy pomocí DSA je zaveden vhodný balónek, který je nafukován v místě zúžení potřebným tlakem tak, aby došlo k obnovení normálního průsvitu tepny. CT- angiografie - V současné době dobře ověřená, jedná se o neinvazivní vyšetření, kdy se aplikuje kontrastní látka do periferní kanyly. Vyšetření dává trojrozměrný obraz, při kterém lze prohlédnout jakýkoliv úsek tepny ze všech stran. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007; POSPÍŠILOVÁ 2008) 3.5 Komplikace bércového vředu Erysipel ( růže) je zánětlivá reakce kůže, vyvolaná nejčastěji streptokokovou infekcí, jejíž nejčastějším původcem je beta hemolytický streptokok. Po uplynutí inkubační doby, která je velmi krátká (několik hodin 2 dny) se objevují první příznaky. V okolí vředu vzniká červený otok, který se dále jazykovitě šíří. U pacientů se může také projevit vysokými teplotami, třesavkou a nevolností. Pacientům s oslabenou imunitou nebo diabetem, při pozdním zahájení léčby, hrozí rozšíření infekce cévní nebo mízní cestou hluboko do podkoží

20 20 tkáně. Může dojít ke tvorbě trombů, krevních podlitin a puchýřů. Ve finální fázi můžeme sledovat rozsáhlé odumírání kůže, podkoží a jejich rozpad. Venózní dermatitis zahrnuje celou řadu projevů, které můžeme najít kolem vředů žilního původu. Vzniká v souvislosti s chronickou žilní insuficiencí a její nejčastější projevy jsou pigmentace kůže, mokvání, výsev drobných strupů a pupínků, kožní šupiny, svědivá vyrážka, vznik atrofických jizev a tvorba bradavičnatých výrůstků. Zápach nedotýká se přímo pacientova zdraví, ale jde o velice nepříjemnou komplikaci, která trápí pacienty psychicky. Tento problém zasahuje pacientům do zapojení v běžné společnosti, komplikuje jim setkání s lidmi a takto ovlivňuje psychiku člověka s bércovým vředem. Další komplikace iritační dermatitis, kontaktní alergický a mikrobiální ekzém, xeoderma nebo lymfedém. Tyto komplikace se vyskytují zřídka kdy. ( 3.6 Léčba bércových vředů Cílem léčby bércových vředů je odstranit vyvolávající příčinu, což je velmi těžké. Při hodnocení ulcerace si všímáme její lokalizace, velikosti, okrajů, charakterů spodiny (nekrotická, povleklá, čistá, granulující, epitelizující), sekrecí rány, zápachu a změn v okolí. Špatnou hojivou tendenci mají bércové vředy, které jsou lokalizovány v nedostatečně prokrvené tkání, vředy hluboké, vředy s nekrotickou spodinou, a silně secernující rány a vředy s podminovanými okraji bakteriálně osídlené. Spodina rány nekrotické změny, ulpívající povlaky, hnisavá sekrece, červené granulace charakterizuje fázi hojení a to je podmínkou pro výběr prostředků k místnímu ošetřování. Aby se rána hojila, je nutné ránu vyčistit, zbavit nekrotických, fibrinových a bakteriálních povlaků, odumřelých buněk provést débridement. Dalším předpokladem správného hojení je vytvoření vlhkého prostředí podporující proliferaci fibroblastů, keratinocytů a endoteliálních buněk. Nadměrný exsudát obsahuje velké množství metaloproteináz, které štěpí bílkoviny extracelulární matrix včerně fibronektinu a současně omezuje proliferaci buněk, podílejících se na výstavbě granulační tkáně. Další podmínkou je inhibice zánětu a stimulace epitelizace rány od okrajů. Chronické rány jsou často silně kolonizovány bakteriemi, což vede k nedostatečnému prokrvení. Je prokázáno, že v chronických ranách se tvoří určité biofilmy, což jsou kolonie bakterií

21 21 obalené ochranou vrstvou polysacharidů. Tyto biofilmy negativně zasahují do procesu hojení a jsou odolnější proti působení antimikrobiálních protilátek. Jakmile je rána vyčištěna, je třeba lokální léčbou podporovat granulaci a epitelizaci. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007) Proces hojení ran Dělí se do tří fází: - Fáze exudativní (zánětlivá, čistící) - Fáze proliferační (granulační) - Fáze diferenciace a přestavby (epitelizační) Fáze exudativní - Je komplexní obrannou reakcí organizmu na nejrůznější noxy. Důležitou roli hraje fagocytóza, kterou vykonávají především granulocyty a makrofágy. Neutrofilní granulocyty a makrofágy vlivem chemotaktických faktorů migrují do místa zánětu, kde fagocytují buněčný detritus, cizorodý materiál a choroboplodné zárodky. Zároveň secernují mediátory zánětu, cytokiny a různé růstové faktory, které aktivují další buňky potřebné k hojení. Dále uvolňují proteolytické enzymy, které rozvolňují poškozenou a devitalizovanou tkáň. Jestliže přetrvává hnisavé, fibrinové a nekrotické povlaky na spodině rány, zánětlivá fáze se prodlouží. V této fázi se používají enzymy, hydrogely, mokrá terapie, antibakteriální a antiseptické prostředky, absorbční krytí s aktivním uhlím, algináty, hydrovlákna a pěnová polyuretanová krytí. K odstranění nekrotické spodiny nejčastěji používáme kromě chirurgického ošetření enzymatické přípravky, mokrou terapii nebo gely. Na povleklé a silně secernující spodiny se hodí zejména absorpční krytí, algináty, mokrá terapie a pěnová polyuretanová krytí. Fáze proliferační - V této fázi se tvoří granulační tkáň protkaná cévami, to je důležité pro následující epitelizaci. Cytokiny a růstové faktory, které stimulují fibroblasty a buňky cévního endotelu. Fibroblasty produkují jednak kolagen, který vyzrává v pevná kolagenní vlákna, jednak proteoglykany, což tvoří základní gelovitou substanci (extracelulární matrix). Zároveň se dělí buňky cévního endotelu, tak vzniknou kapilární puky, které se dále větví, až vytváří kapilární klubíčka, které se spojí ve větší cévy. Vaskularizovaná granulační tkáň je důležitá pro následnou epitelizaci.

22 22 K podpoře granulace využíváme hlavně hydrokoloidy, hydropolymery, algináty, hydrogely, síťové materiály a pěnová polyuretanová krytí. Fáze diferenciace a přestavby - Tato fáze zahrnuje migraci, miotické dělení a diferenciaci epiteliálních buněk za podporu růstových faktorů. Buňky bazální vrstvy migrují k povrchu a současně se přibližují aktivním amébovým pohybem od okrajů rány do jejího středu. Epitelizace je podmíněna stupněm granulace. Ve fázi diferenciace hojivého procesu dochází k definitivní přestavbě epidermis s jejími rozličnými vrstvami a funkcemi. Zároveň probíhají strukturální změny ve škáře, dochází k vyzrávání kolagenních vláken, čímž dochází, že se rána zpevní a mění v jizevnatou tkáň. Ve fázi epitelizace použijeme hydrokoloidy, hydropolymery, pěnová polyuretanová či silikonová krytí, síťové materiály, mokrou terapii nebo kolageny. (POSPÍŠILOVÁ 2008, POSPÍŠILOVÁ Sesta 5/2004) Místní léčba Dnešní farmaceutický průmysl nabízí moderní krycí materiály, které jsou netoxické, hypoalergenní a vyvinuté na základě nejnovějších poznatků o hojení ran. Jsou schopné zajistit vlhké prostředí, což vytváří přirozené podmínky pro léčbu ulcerací. Brání sekundární infekci z okolí a udržují stálou teplotu v ráně. Velkou výhodou je jejich jednoduchá manipulace, nižší frekvence výměny krytí. Moderní krycí prostředky používané k lokální léčbě bércového vředu mají různou konzistenci, materiálové složení. Jejich správné použití vyžaduje znalosti o procesu hojení, o složení a účinku jednotlivých prostředků. Výhodou je, že se zkrátí doba hojení, sníží se počet převazů, zredukují se tak i celkové náklady spojené s léčbou a zmenší se utrpení pacienta Prostředky k čištění rány Dělíme na enzymatické obsahující enzymy, které působí na patologicky změněný tkáňový substrát, gelové, které rehydratují spodinu rány, jsou proto indikovány u nekrotických a fibrinových povlaků, a antibakteriální a antiseptické přípravky eliminující nežádoucí bakteriální flóru.

23 23 Mokrá terapie - Představitel je polyakrylátový polštářek se superabsorpčním jádrem, který se aktivuje Ringerovým roztokem. Účinná látka je průběžně uvolňována do rány a zároveň jsou absorbovány zbytky buněk, toxiny a choroboplodné zárodky. Nekrotickou tkáň změkčuje a uvolňuje ve fází číštění právě Ringerův roztok. Intervaly převazů jsou jednou až dvakrát denně. Hydrogelová krytí - Se skládají z polyuretanových polymerů s vysokým obsahem vody současně s výraznou absorpční kapacitou. Ihned jak se přiloží na ránu, tak vytvoří požadované klima podporující granulaci a epitelizaci. Protože mají dvě vlastnosti, tak jsou indikovány jak na rány se suchou spodinou, tak na rány exsudativní. Intervaly převazů jsou 2 až 4 dny. Hydropolymerové prostředky - Jsou to buď nepartikulované polymery nebo mixtury polymerů s hydrofilním účinkem. Aplikují se na ulcerace se slabou až střední sekrecí, bez infekce a větší kolonizace, slouží k podpoře granulace a epitelizace. Jsou kontraindikovány na infikované rány se silnou sekrecí. Vyčerpaná kapacita se projeví tvorbou puchýře". Mohou být ponechány na ráně 3 až 7dnů. Hydrokoloidní krytí - Obsahují vnější pěnovou okluzivní vrstvu, která je nepropustná pro plyny a vodní páry, a vnitřní absorpční vrstvu, kterou představuje hydrokoloidně polymerový komplex pektinu, želatiny a karboxymetylcelulózy. Hydroaktivní částice reagují se sekretem rány, a vytvářejí tak gelovou hmotu, která zajišťuje vhodné mikroklima pro hojení. Ulpívají na spodině rány, což je provázeno kyselým zápachem. Dosažení maximální absorpční kapacity se projevuje tvorbou puchýře" ( bělavé bubliny v krytí), což je indikace k jejich výměně. Používají se na rány středně až mírně secernující ve fázi granulace a případně epitelizace, bez příznaků infekce nebo s minimální kolonizací. Interval převazů se řídí množstvím exsudátu a může být 3 až 7 dní. Pěnová polyuretanová krytí - Pěnová krytí jsou vyráběna z pěnových polyuretanových materiálů, které jsou propustné pro vodní páry a plyny. Podle typu výrobků s různou velikostí póru se od sebe liší různou absorpční kapacitou. Pohlcují zbytky odumřelých buněk a mikroorganizmy společně s exsudátem rány. Pěnový polyuretan příznivě ovlivňuje granulaci a epitelizaci. Interval převazů je 3 až 7 dnů.

24 24 Absorpční krytí s aktivním uhlím - Základem těchto obvazů je nedráždivá pletenina nasycená aktivním uhlím, buď ve více vrstvách, nebo v polyamidové síťce. Přikládají se přímo na spodinu rány a podle množství exsudátu jsou ponechána až několik dní. Antibakteriální a antiseptické obvazy - Představují porézní materiály impregnované účinnou antiseptickou nebo antibakteriální látkou. Používají se preventivně i k řešení infekcí u mírně secernujících ran, exsudát neabsorbují. Převazy jsou možné denně nebo obden. Velmi dynamicky se v této oblasti rozvíjí antiseptické krytí se stříbrem. Stříbro má široké spektrum účinku na více než 150 mikrobiálních kmenů včetně anaerobů, bakterií včetně multirezistentních kmenů MRSA, vankomycin rezistentní Enterococcy, kvasinky a řasy. Je poměrně dobře snášenlivé a ionty stříbra působí protizánětlivě Algináty - Jsou tvořeny vysoce absorpčními alginátovými vlákny z mořských řas. Ionty vápníku nebo draslíku, které jsou součástí alginátu, nahradí ionty sodíku přítomné v exsudátu a umožní přeměnu alginátových vláken v hydrofilní neadherentní gel. Mají bakteriostatický a hemostatický účinek, vytvářejí vhodné mikroklima a jsou indikovány pouze na silně či středně exsudující rány ve stadiu čištění a granulace. Interval převazů je 2 až 5 dnů. Pěnová silikonová krytí - Jedná se o měkká neadhezivní krytí se spodní silikonovou vrstvou, která absorbují nadbytečný exsudát. Nelepí se ke spodině, a tak umožňují výměnu krytí bez bolesti a traumatizace. Používají se na rány bez secernace či jen se střední secernací, s narušenou kůží, podrážděným okolím nebo na velké plochy. Kontraindikací použití těchto materiálů jsou infikované defekty. Mohou zůstat na ráně několik dnů v závislosti na jejím stavu. Kolagen - Podporuje proces hojení u stagnujících ran, váže faktory tlumící hojení rány, chrání růstové faktory a staví krvácení. Používá se na suché, slabě až středně secernující a neinfikované rány. Interval převazu může být až 3 dny. Preparát remodelující proteázy - Urychluje proces hojení vytvořením prostředí, které chrání růstové faktory a současně inaktivuje enzymy odpovědné za degradaci rány a obtížné hojení. Je určený pro všechny chronické rány se střední a mírnou sekrecí ve fázi granulace a epitelizace, absorbuje volné radikály, podporuje proliferaci fibroblastů, je hemostatický, plně vstřebatelný a výrazně zkracuje dobu terapie. Frekvence převazů je 1 až 3 dny.

25 25 Transparentní polyuretanové filmy - Krytí z transparentní polyuretanové membrány s hypoalergenním akrylátovým lepidlem se používají na neinfikované, povrchové, slabě secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. Tyto filmy jsou propustné pro vodní páry a plyny, nepropustné pro vodu a bakterie, minimalizují mechanické poškození, chrání křehkou tkáň, umožňují vlhké hojení a pozorování postupu hojení Neadhezivní kontaktní krytí - Jedná se o síťová krytí permeabilní pro vodu a plyny, která jsou impregnována masťovými základy s neutrálním účinkem.jsou určena pro suché až silně secernující rány ve fázi granulace a epitelizace. Frekvence převazů je zhruba 3 5 dnů. Absorpční krytí - Představují většinou kompresivní čtverce z netkaného materiálu. Používají se k primárnímu ošetření silně secernujících a krvácejících ran nebo jako sekundární krytí. Kombinované preparáty - Dochází ke kombinovanému účinku materiálů z různých skupin, například alginátu se stříbrem. (POSPÍŠILOVÁ Sesta 5/2004, viz. Příloha č Maggot terapie Jedná se o alternativní metodu. Léčba pomoci sterilních larev bzučivky zelené. Larvy požírají nekrotické tkáně, pracují jako biologický nůž (bioknife). Nevýhodou této larvoterapie je, že ránu pouze vyčistí, ale nezhojí. Je provázená silným zápachem a určitým dyskomfortem pro pacienta V. A. C systém Vacuum Assisted Closure je neinvazívní léčebná metoda, při které je lokální negativní tlak využíván k podpoře hojení ran a drenáže tekutin či infekčních sekretů z rány. Podtlak v ráně pomáhá odstranit edém, zvyšuje prokrvení přilehlé tkáně (proto se může při prvních převazech rána opticky jevit jako větší), omezuje bakteriální kolonizaci, podporuje granulaci tkáně. Při terapii V.A.C. se rána otevřená stává kontrolovanou uzavřenou. Systém pomáhá zvýšit průtok krve a přísun transkutánního kyslíku, udržuje ránu vlhkou a stimuluje rychlejší

26 26 granulaci tkáně. Díky vakuu a podtlaku se odsává sekret z rány, a tak se snižuje bakteriální kontaminace rány. Při výměně obvazu po 3-4 dnech (pouze u infikovaných ran častěji - do 12 hod) se snižuje počet ošetřovatelských úkonů v péči o ránu a traumatizující zátěž pacienta. Další výhodou je zkracení doby hospitalizace. ( www. zdravi.e15.cz) Kompresivní terapie I přesto, že dochází neustále k pokroku v chirurgických technikách je primární a nejrozšířenější metodou při léčení chronické žilní insuficience a ulcerací, které způsobují vznik bércových vředů, kompresivní metoda. Používají se ke kompresi dolních končetin, buď elastické bandáže, nebo elastické punčochy. Mechanismus účinku zevní komprese je jednoduchý. Obvaz obepíná končetinu po celém jejím obvodu natolik pevným tlakem, že se chorobně rozšířené žíly opět zúží a tím se žilní chlopně stávají domykavými, uzavírají se, čímž dochází ke zvýšení rychlosti proudění žilní krve a normalizuje se zpětný návrat krve směrem k srdci. Obnovou žilního návratu se z poškozené tkáně postupně odvádějí i odpadní látky a přebytečná tkáňová tekutina, takže se otoky zmenšují a zlepšuje se hojení bércových vředů. Kompresivní obvaz slouţží i jako pevná podpora svalů dolní končetiny, což vede ke zlepšení žilní pumpy, svalů a kloubů. Ve spojení s aktivním pohybem proto kompresivní obvaz přináší pacientovi již po prvním přiložení znatelnou úlevu. Platí, že čím více se v obvazu pohybuje, tím větší je úspěch léčby. viz. příloha č Farmakoterapie Systémová léčba je součástí komplexní péče o nemocného s bércovými vředy. Léčba je zaměřena na: - Příčinu onemocnění - Přidružená onemocnění - Péči o celkový stav klienta - Léčbu bolesti -

27 27 Příčiny onemocnění - Je nutno znát. U bércových vředů žilního původu se podávají především venofarmaka (venotonika), které snižují propustnost žilní stěny. Mnohé z těchto léků mají účinek protizánětlivý a mírně diuretický. Moderní, účinná venofarmaka ovlivňují i terminální žilní řečiště kapiláry. U ulcerací arteriální příčiny dominují léky vazodilatační. U chronické žilní insuficienci způsobené posttrombotickými změnami, jako důsledek akutní hluboké žilní trombózy se pužívá antikoagulační léčba, trombolytická léčba a trombektomie chirurgická. Přidružená onemocnění - Často provází pacienty vyššího věku, např. ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes a další, které je mnohdy nutné korigovat adekvátní léčbou. Péče o celkový stav pacienta - Týká se hlavně stavu výživy u pacienta, z toho se odvíjejí patologicky změněné laboratorní hodnoty (hypalbuminémie, anémie, avitaminóza). Je nutno odstranit možné faktory, které brání v procesu hojení. Léčba bolesti - Bolest je často průvodním symptomem bércových vředů a jiných chronických ran. Chronická bolest omezuje kvalitu života nemocného. K léčbě nemoci podáváme analgetika, při velkých bolestech i opiáty Fyzikální terapie Zahrnuje kompresivní terapii obinadly a punčochy, kompresivní terapii přístrojovou, biostimulační lampu, manuální masáž rány (u lymfatických bércových vředů), cvičení a pohyb pacienta Radikální terapie Zahrnuje sklerotizace varixů v okolí bércového vředu a chirurgickou léčbu, jako je žilní stripping, endoskopická ligace perforátorů při žilní insuficienci, arteriální bypass, PTA. Patří sem i chirurgicko-plastická léčba s biologickými kryty, jako jsou kožní štěpy Reverdine, kožní štěpy Tiersche.

28 Rehabilitační a režimová terapie Nezbytnou součástí léčebného režimu musí být i přiměřená fyzická aktivita. Při práci svalové pumpy při pohybu dochází, ke zlepšení oběhů v končetinách. Doporučené aktivity - pravidelné procházky, lehká cvičení, jízda na kole, stoupání na špičky, zhoupnout se ze špičky na patu, krouţit nohama v kotnících. Nevhodné je - dlouhé stání na místě, dlouhé sezení, působení vyšších teplot (sauna, horké lázně), nevhodná obuv a kouření Edukace Pacient by měl být poučen o léčebném postupu, o dalších doporučeních při léčbě, jako je elevace dolních končetin - zvednutí dolních končetin nad úroveň srdce v době klidu, spánku a odpočinku. Masáže vodou - studenou vodou trénují cévní systém a přispívají ke zlepšení návratu žilní krve k srdci. Sprchování vlažnou vodou je prospěšné u vředů, protože proudem vody se odstraní povlaky na spodině i zbytky mastí. Strava a zdravý životní styl - udržovat si přiměřenou tělesnou hmotnost, jíst stravu s dostatkem vitamínů a minerálů, nejíst tučné a nezdravé jídla, nepít alkohol a vyvarovat se kouření. (TOŠENOVSKÝ a ZÁLEŠÁK 2007; POSPÍŠILOVÁ 2008)

29 29 4 PRAKTICKÁ ČÁST 4.1 Ošetřovatelský proces, stručný popis a použité metody Ošetřovatelský proces u klientky s komplikací bércového vředu. Kazuistika je modelová, s využitím taxonomie NANDA INT (International 2009), která je strukturovaná do 13 diagnostických domén a posouzením dĺe funkčních vzorců zdraví M. Gordonové FHP (Functional Health Patterns 1978) obsahující 11 funkčních vzorců zdraví. Postup u taxonomie NANDA INT 1) Z konkrétních anamnestických údajů, zjištěných poznatků a souvisejících faktorů stanovíme dle NANDA INT ošetřovatelské diagnózy, které budou sestaveny podle priorit a podle toho jak byly vyvozeny v jednotlivých 13 diagnostických doménách. 2) Následuje sestavení ošetřovatelského plánu, který obsahuje formulované ošetřovatelské diagnózy dle NANDA INT pro aktuální ošetřovatelské problémy. 3) V další fázi jsou definovány očekávané výsledky péče ošetřovatelské cíle. 4) Následuje plánování ošetřovatelských intervencí a jejich realizace. 5) Konečnou fází je vyhodnocení zda byl cíl splněn či nikoliv. Pokud ošetřovatelský cíl splněn nebyl, musíme se v jednotlivých fázích vrátit zpět a hledat příčinu proč se tak stalo. 4.2 Souhrn medicínské anamnézy, diagnostiky a terapie u klientky Lékařská anamnéza Iniciály D. L. Rok narození 1946 Hospitalizována na oddělení CHIR A Rodičovská anamnéza (RA) otec v 75 letech prodělal CMP, bratr se léčí se štítnou žlázou Osobní anamnéza (OA) Varixy DKK, bércový vřed PDK od 9/ 2012, prodělala gynekologickou operaci pro myom před 15 lety, fraktura XII obratle 1979, po zlomenině pravé holenní kosti 2012 trvalá osteosyntéza tibie Alergologická anamnéza (AA) Penicilin, Chloramfenikol (antibiotika)

30 30 Farmakologická anamnéza (FA) - Detralex (venotonikum/vazoprotektikum), Anopyrin 400 mg tbl (analgetikum/antipyretikum), Pentomer tbl (vazodilatamcium), Indometacin supp (nesteroidní antiflogistikum/antirevmatikum), Tramal 100 mg tbl (opioidní analgetikum), Zibor 3500 j sc. (antikoagulancium), Abaktal 400 mg tbl (ATB), Secatoxin gtt (sympatolytikum/ Vazodilatancium) Psychosociální anamnéza (PSA) žije v rodinném domku s manželem Gynekologická anamnéza (GA) porody 3, potraty 0, poslední gynekologická kontrola 8/2012 Onkologická anamnéza (OnA) syn se léčí s ca ledviny Přijata pro zhoršení otoku pravého bérce, brnění do paty, před 3 dny zimnice a třesavka, o víkendu bolesti hlavy Diagnóza komplikace bércového vředu abscedující rozsáhlá flegmóna pravého bérce Diagnostika Fyzikální vyšetření - Pohled (aspekce) - Viditelný otok pravého bérce od kolene dolů obvod lýtka 58 cm ( o 10 cm rozdíl oproti levému lýtku), trofické podlouhlé defekty pravého bérce ventrálně, spodina lehce povleklá, od okrajů zřetelné hojení, není retence, infiltrace okolí není zřejmá, hyperpigmentace v okolí bércového vředu - Pohmat (palpace) otok je tuhý, pulzace arteria poplitea a v periferii nehmatná Fyziologické funkce - Tělesná teplota (TT) 37,5 C (subfebrilie) - Krevní tlak (TK) 160 / 90 mmhg (hypertenze) - Puls (P) 80/ min (normokardie) - Dech (D) 22 / min (normopnoe) - Krevní saturace kyslíkem (SpO2) 95 % (v normě)

31 31 Klinický obraz - Celkově chuze o berlích s obtížemi, klientka bez ikteru, hydratace dobrá - Tělěsná výška / hmotnost/ BMI Výška 164 cm, Váha 118 kg, BMI 44 (obezita 3. Stupně) - Hlava a krk štítná žláza a uzliny nezvětšeny - Hrudník plíce bez výrazných fenoménů bilaterálně, prsy palpačně bez patrných změn - Břicho protihmatné, palpačně nebolestivé, pupeční kýla velikosti cca 4 cm, mírně zvětšená játra, slezina nezvětšena, peristaltika normální, tapottement bileterálně negativní, per rectum nelze vyšetřit (trhlina řitní) - Končetiny LDK pulzace v periferii nehmatné, otok od kolene dolů (obvod lýtka 48 cm), v distální polovině bérce trofické změny, indurace, hyperpigmentace. PDK tuhý výrazný otok od kolene dolů (obvod lýtka 58 cm), v periferii pulzace nehmatné, přední strana bérce ulcus cruris, hyperpigmentace okolí vředu Laboratorní vyšetření krve Hematologie - Leukocyty 13,3 x 10/9 / l (mírně zvýšená hodnota) - Erytrocyty 4,0 x 10/12 / l (hodnota v normě) - Hemoglobin 116 g / l (mírně smížená hodnota) - Trombocyty 290 x 10/9 / l (hodnota v normě) - Quick 28% (snížená hodnota) - INR 2,0 ( mírně zvýšená hodnota) - APTT 33 s (hodnota v normě) - APTT RATIO 1,3 (mírně zvýšená hodnota) - Fibrinogen 4,0 g / l (hodnota v normě) - PT (R) 2,0 (zvýšená hodnota) Biochemie - Urea 5,0 mmol / l (hodnota v normě) - Kreatitin 70 mikromol / l (hodnota v normě) - Bilirubin 12 mikromol / l (hodnota v normě) - ALT 0,66 mikrokat / l ( mírně zvýšená hodnota) - AST 0,56 mikrokat / l (hodnota v normě) - GMT 2,14 mikrokat / l (zvýšená hodnota) - Alkalická fosfatáza 1,61 mikrokat ( hodnota v normě)

32 32 - Glukósa 5,6 mmol / l (hodnota v normě) - Sodík 142 mmol / l (hodnota v normě) - Draslík 4,1 mmol / l (hodnota v normě) - Chloridy 106 mmol / l (hodnota v normě) - Prokalcitonin 0,48 ng / ml (hodnota v normě) - CRP 72,1 mg / l (zvýšená hodnota) Laboratorní vyšetření moči Biochemické vyšetření na moč + sediment - Specifická hmotnost 1, 020 (hodnota v normě) - ph 5,5 (hodnota v normě) - Bílkovina 2 (zvýšená hodnota) - Leukocyty chem 3 (zvýšená hodnota) - Erytrocyty 40 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Leukocyty 160 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Válce hyalinní 2 j / mikro l (zvýšená hodnota) - Válce granulové 0 j / mikro l (hodnota v normě) - Epitelie ploché četné (zvýšená hodnota) - Epitelie kulaté 0 j / mikro l (hodnota v normě) - Bakterie četné (zvýšená hodnota) - Drť četné (zvýšená hodnota) - Hlen četné (zvýšená hodnota) Stěr z rány na kultivaci Nález aerobní kultivace - Pseudomonas aeruginosa - Betahemolytické streptokoky skupiny G Nález anaerobní kultivace negativní Přístrojová diagnostka RTG bravého bérce osteosyntetický materiál v tibii je ve stejném postavní, pokročilá reparace, postavení fragmentů fibuly je shodné. Reparačních změn přibylo, jsou jasné známky osteolytyckých změn.

33 33 RTG srdce a plic přehledný plicní parenchym bez patrných ložisek a infiltrací, bez známek městnání v malém oběhu. Srdeční stín rozšířen a je patrná kalcifikace v aortálním oblouku. Hily jsou nezvětšeny a bránice je ostře a pravidelně kontruhovaná. Závěr rozšíření srdečního stínu ECHO srdce - Rozměr aorty 26 mm (v normě) - Aortální chlopeň normální - Rozměr levé síně 41mm (mírně rozšířená) - Dvojcípá chlopeň degenerativní změny - Pravá komora 31 mm (v normě) - Levá komora 47 mm (hraniční rozměr) - Zadní stěna 11 mm (v normě) - Septum 12 mm (v normě) - Systolická funkce EF % - Přítomnost trombů 0 - Doppler nepřítomen síňový příspěvek Závěr zvětšená levá síň, nepřítomen síňový příspěvek, hraniční rozměr pravé komory Dopplerovská ultrasonografie žil PDK Dostupné pánevní žíly, hluboký systém stehna a podkolenní jamky jsou dobře kompresibilní s dobře patrnými toky. Kaudálněji nelze vyšetřit. Předoperační interní konsilium - Stav po zánětu žil před 40 lety, chronická žilní insuficience, bércový vřed PDK od 9/2012 stav po zlomenině pravého bérce v terénu NO interní konzilium před incizí abscesu, chronická žilní insuficience subjektivní bolesti bérce. Klientka je bez dušností a stenokardií. Celkový stav klientka je obézní. Kůže je bledá, bez ikteru. Klidová eupnoe, bez cianóz. Plíce ojediněle chrůpky bilaterálně, spíše hypostatické než městnavé. Srdce rytmus nepravidelný Břicho měkké, nebolestivé, tapottement bilaterálně negativní DKK viz. chirurgický nález, prosáknutí bérce PDK