Probiotika v léčbě idiopatických střevních zánětů

Transkript

1 Probiotika v léčbě idiopatických střevních zánětů Probiotics in inflammatory bowel disease therapy VLADIMÍR ZBOŘIL Interní-gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice, Masarykova Univerzita Brno SOUHRN Souèasné teoretické poznatky o probiotické léèbì spolu s výsledky studií øadí jejich použití v terapii idiopatických støevních zánìtù mezi ètyøi základní indikace. Nepatogenní E. coli (Mutaflor) má profylaktické úèinky v remisi ulcerózní kolitidy srovnatelné s mesalazinem. Skupina laktobacilù a bifidobakterií ve vyšších koncentracích je indikována v terapii ulcerózní kolitidy pøi intoleranci aminosalicylátù a rovnìž v léèbì pouchitid. Volné mastné kyseliny s krátkým øetìzcem jako produkty èásti probiotické mikroflóry mají prokazatelný léèebný efekt v lokální aplikaci u distálních tvarù ulcerózní kolitidy. Obecnì lze dnes v léèbì ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci probiotickou terapii skupiny nepatogenních E. coli, laktobacilù a bifidobakterií považovat za metodu volby. Klíèová slova: Idiopatické støevní zánìty, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, probiotika SUMMARY Contemporary theoretical knowledge about probiotic s treatment together with results of many studies insert your use by inflammatory bowel disease therapy between four basic indiacations. Non-pathogenic E. coli (Mutaflor) have prophylactic effect in ulcerative colitis remission comparable with mesalasin therapy. The group of lactobacilli and bifidobacteria in higher concentrations is indicated in the treatment of ulcerative colitis by aminosalicylates intolerance and by pouchitis. Free fatty short chain acids as products in one part of probiotic microflora have demonstrable therapeutical effect in local aplication by distal form of ulcerative colitis. In this time is the probiotic treatment of ulcerative colitis and Crohn s disease with the use non-pathogenic E. coli, bifidobacteria and lactobaciles the method of choice. Key words: Inflammatory bowel disease, Crohn s disease, ulcerative colitis, probiotics Definice Probiotika jsou nìkdy smìšována s širším pojmem mikrobiologické terapie, který lze shrnout do následujícího pøehledu, kde jsme k jednotlivým skupinách pøipojili nejèastìji používané preparáty (29)(tabulka 1). Z tohoto pøehledu vyplývá také základní definice pro biotik (10): Probiotika jsou živé fyziologické mikroorganismy trávicího traktu prospìšné pro zdraví hostitelského makroorganismu. Definice probiotik je však doplnìna ve vìtšinì studií (10) relativnì pøísnými požadavky pro jejich léèebné využití: zárodky musí být jasnì definovány, je zaruèena jejich èistota, jsou vylouèeny faktory patogenity, pøedevším tvorba enterotoxinù a cytotoxinù, enteroinvazivita, hemolýza a sérorezistence. Historie Nositel Nobelovy ceny za objevy v imunologii I. I. Meènikov publikoval v roce 1907 v Londýnì práci, v níž jako první vùbec upozornil na možnosti probiotické terapie, konstatoval, že konzumace fermentovaných mléèných výrobkù zlepšuje zdravotní stav, a proces stárnutí dával do souvislosti s chemickou intoxikací mikrobiální flórou traèníku. Jeho práce, svého èasu velmi populární, vycházela z pozorování života bulharských venkovanù (14). Alfred Nissle v roce 1916 publikoval svou základní práci (15), která se stala základem probiotického kmene E. coli k datu V témže roce pøevzala farmaceutická firma G. Pohl Schonbaum/Danzig výrobu bakterie obsahujicích kapslí pod názvem Mutaflor. Nissle sám Je poprvé použil v terapii idiopatických støevních zánìtù v roce 1930 (16). V roce 1987 byla vytvoøena první genomová karta E. coli, popsaná jako YACs (Yeast artificial 151

2 Tabulka 1 Tabulka 2 Probiotika fyziologické mikroorganismy Mikrobiologická terapie Nefyziologické mikroorganismy Usmrcené/poškozené mikroorganismy Produkty mikroorganismù Smìsi probiotik + usmrcených/ pošk ozených mikroorganismù Mutaflor Colinfant New Born Paidoflor Omniflora Probioflora Santax VSL-3 Lacidofil BION3 Perenterol Bactisubtil Urovaxom Omnisept Pro-symbioflor Colibiogen Hylak Symbioflor 1,2 Mikrobiální nález Autoøi Patogenní E. coli s vysokou adherencí Burke, 1987, 1988 EHEC (entero-hemoragické E. coli) Von Wulffen, 1989 Salmonella typhimurium Taylor Robinson, 1989 Mycobacterium paratuberculosis Linda Chiodini, 1984 Aeromonas hydrophila Doman, 1989 Nespecifikované mikrobiální antigeny Hazenberg, 1989 Více agens: Yersiniae + chlamydie Höring, 1989 Zvýšené kvantum anaerobù Ruseler Van Embden, 1983, 1987 Proteus species Kanareykina, 1987 Candida albicans Nagy, 1989 Candida + Saccharomyces species McKenzie, 1990 chromosomes), kompletní genomová analýza patogenního E. coli K-12 kmen MGI1655 byla publikována v roce 1997 (1). Skupina F. Blattnera pracovala na této analýze 15 let a výsledkem byl genom obsahujicí megabazových párù kódovaných pro 4288 genù. Autoøi zjistili, že jedna bakterie E. coli K-12 mùže produkovat asi 1900 rùzných proteinù. Mechanismy účinků probiotické léčby u idiopatických střevních zánětů Historie hledání etiopatogenezy idiopatických støevních zánìtù je mj. provázena obviòováním øady infekèních agens, aniž by však jediný pùvodce byl nalezen. Pro pøehled uvádíme tabulku nìkterých mikrobiálních nálezù v posledním dvacetiletí minulého století (tabulka 2). Je pravdìpodobné, že jedno etiologické mikrobiální agens idiopatických støevních zánìtù nebude nalezeno, respektive neexistuje, nicménì pro jasnou spoluúèast mikroflóry trávicího traktu v patogeneze tìchto nemocí hovoøí následující faktory, kterým vìnujeme pozornost: Genetické dispozice Konec minulého století pøinesl významný pokrok v genetice idiopatických støevních zánìtù, neboś byly objeveny geny asociující s tìmito chorobami, pøedevším IBD-1,2,3 a 4 geny. IBD-1 tzv. NOD2 mutace je lokalizována na chromozom 16 a byl popsán Hugotem v roce 1996 (9). Tento gen se vyskytuje i ve zdravé populaci asi ve 4 %, ovšem u židovské rasy je pøítomen v 8,4 %. U nemocných s Crohnovou chorobou byl prokázán v % u kavkazské rasy. Jeho mechanismus úèinku zøejmì souvisí s abnormální reakci na endotoxiny bakterií v trávicím traktu (tedy lipopolysacharidové komplexy gramnegativních bakterií) cestou pøes nukleární faktor kappa B. Zdá se, že geny IBD-2 (chromozom 12q13) a IBD-3 (HLA komplex chromnozom 6p23) souvisejí s onemocnìním ulcerózní kolitidou více než Crohnovou nemocí, zatímco IBD-4 gen (chromozom 14q11-12) naopak (Watts, Satsangi, 2002). Zmìny støevní mikroflory Existuje dostatek dùkazù pro kvantitativní a kvalitativní odlišnosti mikroflóry trávicího traktu u nemocných s idiopatickými støevními zánìty. Haralambie konstatoval u nemocných s ulcerózní kolitidou redukci aerobní a anaerobní fyziologické mikroflóry s pøerùstáním potenciálnì patogenních Klebseilla, Enterobacterù, Protea a kandidových kmenù (8). Burke prokázal u nemocných s idiopatickými støevními zánìty výraznì vìtší výskyt manorezistentních E. coli s enteroadhezivními vlastnostmi (2). Nález enteroadhezivních manorezistentních E. coli byl u 80 % nemocných s idiopatickými støevními zánìty (hlavnì ulcerózní kolitidou), u 27 % nemocných s infekèními prùjmy a v 0 % u zdravých kontrol. U pacientù s Crohno vou nemocí bývá pooperaèní nález mikrobiálních antigenù v mezenteriálních uzlinách, svìdèící pro translokaci (23). Zmìny motility spojené zejména u Crohnovy nemoci s pasážovacími zmìnami na tenkém støevu mohou vést k syndromu bakteriálního pøerùstání overgrowth syndrom. Podobný stav se objevuje také pooperaènì zejména pøi ileocekálních resekcích (23). Bakteriální translokace a endotoxinová zátìž pøi onemocnìní idiopatickými støevními zánìty Ve studii Gardinera (Gardiner et al., 1995) byla zkoumány cirkulujicí bakteriální endotoxiny. Ukázalo se, že pøi akutních vzplanutí byla systémová endotoxémie pøítomna u 88 % nemocných s ulcerózní kolitidou a 94 % nemocných s Crohnovou chorobou. Zajímavá je možnost snížit pøítomnost bakteriálních endotoxinù až o 75 % bìhem 2 4 dnù po laváži støeva (28). Modelové kolitidy u imunodeficitních pokusných zvíøat Dnes existuje nìkolik modelových øad idiopatických støevních zánìtù, jejichž velmi ucelený pøehled v naší literatuøe nabízí Žbánková a spol. (31). Pro významnou spoluúèast mikroflory trávicího traktu v patogeneze svìdèí zejména model IL-2 knockoutovaných myší, pøi kterém u gnotobiotù zvíøat chovaných ve sterilním prostøedí, nedochází k rozvoji kolitidy. Podobnì model 152

3 Tabulka 3 Laktobacily Lactobacillus acidophilus Lactobacillus plantarum Lactobacillus GG Lactobacillus casei spp.rhamnosus Lactobacillus brevis Lactobacillus delbrueckii spp.bulgaricus Bifidobakterie Bifidobacterium bifidum Bifidobacterium infants Laktokoky Lactococcus lactis spp. lactis Lactococcus spp. cremoris Saccharomyces boulardi Sterptococcus salivarius spp.thermophilus Enterococcus faecium s IL-10 knockoutovanou myší má obrovský rozsah zánìtu od duodena po rektum, ale u gnotobiotù se zánìt omezuje pouze na proximální kolon (22). Indikace probiotické léčby Pøestože u nìkterých probiotik, pøedevším Mutafloru, jsou pozitivní klinické zkušenosti s terapií mimostøevních onemocnìní jako kožních psoriázy, atopického ekzému, neurodemitidy a ichtyoformních dermatóz, uroinfekcí, migrén nebo reaktivní artritidy, je nutno vzít v úvahu, že tyto zkušenosti se opírají o nekontrolované literární údaje na hranici kazuistických sdìlení. Podle literárnì ovìøitelných údajù lze dnes probiotika bezpeènì indikovat u ètyø skupin digestivních onemocnìní (17): a) digestivních infekcí a dysmikrobií, b) idiopatických støevních zánìtù, c) jaterní (porto-systémové) encefalopatie, d) nádorových onemocnìní. Přehled probiotik V souèasné dobì lze velmi dobøe definovat skupiny a jednotlivé mikrobiální organismy, které jsou využívány k pøípravì probiotik. Patøí sem v podstatì dvì, respektive tøi skupiny: a) skupina nepatogenních E. coli, b) skupina laktobacilù a bifidobakterií, c) jiné (Streptococcus salivarius, Saccharomyces boulardi, laktokoky, enterokoky). Skupina nepatogenních E. coli V této skupinì má naprosto dominantní postavení nepatogenní E. coli -kmen Nissle-1917 (15). Nissle tento kmen E. coli izoloval ze stolice jednoho vojáka, který ve støevními infekcemi zamoøené Dobrudži netrpìl žádnými digestivními pøíznaky. Proto také použil preparát, oznaèený jako Mutaflor (Ardeypharm), nejprve v terapii infekèních prùjmù, pozdìji tzv. dysbakterióz a funkèních poruch, zejména obstipace, pozdìji také idiopatických støevních zánìtù (16). Nejnovìjší použití je v oblasti nádorové profylaxe. Pomìrnì velký je i rozsah mimodigestivních onemocnìní jako revmatických, alergických, dermatologických a jiných. Velkou výhodou tohoto preparátu je znalost jeho kompletní molekulárnì genetická typizace (1), stejnì jako typizace sérologické, mikrobiologické a biochemické. Terapie vyniká také vysokým stupnìm bezpeènosti, což je dáno tím, že Mutaflor je geneticky stabilní (tedy nemá žádné pøenosné geny a plazmidy ani žádný pøepis patogenní cizí DNA), nemá geny antibiotické rezistence, nevytváøí endotoxiny, cytotoxiny èi hemolyzin. Rovnìž není enteroinvazivní, nemá patogenní znaky adhezivity (fimbrie P-,M-,S-) a nejeví známky urologické patogenity. Jeho adheze na sliznici kolon je tedy v pravém slova smyslu fyziologická. Mutaflor je definován tak, že lyofylizované, životaschopné E. coli-kmen Nissle-1917 jsou kryty kapslí z tvrdé želatiny, která má ještì potah odolný žaludeèním šśávám. Výrobce uvádí v indikacích akutní a chronická prùjmová onemocnìní, chronické obstipace, meteorismus, idiopatické støevní zánìty a mimostøevní onemocnìní. Mutaflor je registrován na našem trhu, stejnì jako jiné probiotikum s obsahem nepatogenních E. coli Colinfant New Born plv., susp. (Dyntec CZ), který je ovšem urèen pro novorozence a kojence do jednoho roku jako profylaxe gastrointestinálních, pøedevším nozokomiálních nákaz. Z možných vedlejších úèinkù terapie nepatogenními E. coli byl registrován pouze meteorismus jako známka pøíliš vysoké dávky u Mutafloru a prùjmové stolice v zaèátku užívání Colinfantu New Born. Skupina laktobacilù a bifidobakterií Panichi (17) na základì literárních referencí publikoval pøehled mikroorganismù, které byly bezpeènì a s prokazatelnì pozitivním efektem použity dosud v probiotické praxi, tak jak jej uvádíme v tabulce. Je zajímavé, že italský autor neuvedl v tomto pøehledu nepatogenní E. coli, které jsme vìnovali pøedchozí odstavec, pøestože nìkteré jím uvádìné mikroorganismy nesplòují všechna pøísná kritéria probiotických organismù, jak byla výše uvedena. (tabulka 3) Italští autoøi Zucconi a Gionchetti (30) vytvoøili pro biotikum oznaèené jako VSL-3, které obsahovalo 500 biliónù/g živých, lyofilizovaných mikroorganismù složených ze 4 kmenù laktobacilù (L. casei, plantarum, acidophillus, delbruekii spp. bulgaricus), 3 kmenù bifidobakterií (B. longum, breve, infants) a jednoho kmene Streptococcus salivarius. Menší koncentrace 300 biliónù/g ve stejném kvalitativním složení použili ve svých studiích Campieri a Gionchetti (19). Na našem trhu je k dispozici smìs tøí probiotických kultur (Lactobacillus acidophillus, Bifidobacterium longum a Bifidobacterium difidum) obsažena v preparátu BION 3 (Merck) o množství 10 miliónù bakterií/g. Tento preparát je strukturován tak, že ochranná vrstva zabraòuje pùsobení žaludeèní kyseliny a trávicích enzymù na mikroorganismy. Trojvrstevná vnitøní struktura tablet obsahuje mimo mikroflory také vrstvu vitaminù a minerálù. Laktobacilové mikroorganismy jsou také souèástí preparátu Lacidofil (Rougier), vyvinutým Institutem Rosell. Obsahuje 2 miliardy živých, lyofilizova- 153

4 ných bakterií/g ve smìsi Lacobacillus acidophilus Rosell 52 a Lactobacillus rhamnosus Rosell 11. U nás nedostupný je mono-laktobacilový preparát Paidoflor (Ardeypharm), obsahujicí lyofilizovaných kultur/g Lactobacillus acidophilus. Laktobacily jsou doporuèovány ke zlepšení laktózové intolerance a vynikají vysokým antagonismem vùèi primárním a oportunním patogenùm, pøedevším: enterobakteriím (patogenní E. coli, Shigella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Yersinia), vibronacae (Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio cholarae), stafylokokùm (S. aureus), streptokokùm (S. agalactiae), pseudomonádám (P. aeruginosa), klostri diím (C. botulinum, perfringens, sporogenes), propionbakteriím (P. acnes), bakteroidùm (B. fragilis), mykobakteriím (M. tuberculosis), listeriím (L. monocytogenes), Helicobacteru pylori, ale také Candica albicans èi aspergilám. Z vedlejších úèinkù preparátù s obsahem laktobacilù a bifidobakterií se mohou objevit v poèátcích užívání pøechodnì prùjmy a meteorismus, které si nìkdy vynutí snížení dávek nebo i výbìr ménì koncentrovaných preparátù (3, 7, 30). Skupina dalších mikroorganismù V této skupinì se objevují pøedevším Streptococcus salivarius spp. thermophilus, který je souèástí VSL-3, o kterém jsme se již zmiòovali, a pak pøedevším Saccharomyces boulardi. O tomto mikroorganismu je známo, že blokuje rùst patogenù vèetnì Clostridia difficile (Costagliuolo, 1999), redukuje prùnik sodíku a vody do støevního lumina, indukuje tvorbu sekreèního IgA ve sliznici trávicího traktu a zvyšuje aktivitu disacharidáz i laktázy a maltázy ve sliznici tenkého støeva. Saccharomyces boulardi je na našem trhu obsažen v preparátu Santax S (Asche AG) s obsahem 4, mikroorganismù v jedné tobolce. Kontraindikací léèby Saccharomyces boulardi je pøecitlivìlost na kvasnice a pomocné látky, z vedlejších úèinkù se mohou objevit nadýmání a alergická kožní pøecitlivìlost. Současné zkušenosti s probiotickou terapií v léčbě idiopatických střevních zánětů Použití probiotik v terapii idiopatických støevních zánìtù má pomìrnì dlouhou historii, neboś zkušenosti A. Nissla s E. coli-kmen-nissle-1917 (Mutaflor) se datují již rokem 1930 (16). McCann v létech opakovanì použil ve studiích režimu, kdy po antibiotické dekontaminaci støevní nasadil 9denní terapii Mutaflorem, což vedlo v 80 % k remisi a nepatogenní kmeny se usadily trvale (13). Malchow v pilotní studii s nepatogenním E. coli-kmen-nissle prokázal ste roid-šetøicí efekt této léèby u Crohnovy nemoci (12). Studie Kruise (11) a Rembackena (21) prokazují srovnatelnou úèinnost mesalazinu a Mutafloru v udržení remise ulcerózní kolitidy. Rembackenova studie (21) byla dvojitì slepá s úèastí 117 pacientù. Medián remise pøi léèbì mesalazinem èinil 175 dnù a u Mutafloru 185 dnù. U nás první zkušenosti s touto léèbou publikoval Pelech a spol. (18). Italští autoøi vìnují dlouhodobì pozornost jiné skupinì probiotik, a to smìsi 4 kmenù laktobacilù (L. casei, plantarum, acidophillus a delbruekii sue bulgaricus), 3 kmenù bifidobakterií (B. longum, breve a infantis) a jednoho kmene Streptococcus thermophilus. Tento vysoce koncentrovaný preparát (VSL-3) oznaèovaný nìkdy jako turbo-probiotikum obsahuje asi 500 bilionù/g živých lyofylizovaných bakterií. Pøedbìžné zkušenosti ukázaly na efektivitu této terapie u nemocných s ulcerózní kolitidou a intolerancí aminosalicylátù (26). Podobnì urèité efektivity bylo dosaženo v léèbì pouchitid (7). V prevenci rekurencí po operacích u Crohnovy choroby se však podle randomizované a kontrolované studie Prantery (20) laktobacilová probiotika neosvìdèila. Faktem je, že s touto skupinou probiotik jsou podstatnì menší zkušenosti než s Mutaflorem. Významné jsou také fyziologické funkce produktù fyziologické mikroflóry, a to volných mastných kyselin s krátkým øetìzcem pro metabolismus kolonocytù, motilitu a prokrvené mukózy i další funkce. Sulfát redukující bakterie, pøevážnì rodu Desulfovibrio (19), znemožòují tvorbu tìchto kyselin produkcí vysoce toxického hydrogensulfidu. Ten potlaèuje oxidaci butyrátu a vyvolává reverzibilní vzestup støevní permeability. Tyto bakterie jsou èasto nalézány u nemocných s ulcerózní kolitidou a lze pøedpokládat, že pokles volných mastných kyselin s krátkým øetìzcem se tak stává dùležitým patognomickým èinitelem v reaktivaci i udržování patogenity zánìtu kolonické sliznice (4). Práce s lokální aplikaci volných mastných kyselin s krátkým øetìzcem pøi ulcerózní kolitidì prokazují jejich léèebný efekt (25). Doc. MUDr. V. Zboøil, CSc. Interní-gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice Bohunice, Brno, Jihlavská 20 vzboril@fnbrno.cz LITERATURA 1. BLATTNER,FR., PUNKETT,GI., BLOCH,CA, et al.: The complete genome sequnce of Escherichia coli K-12. Science,1977,277: BURKE DA, AXON ATR. Adhesive Escherichia coli in inflammatory bowel disease and infective diarrhea. Br Med J, 1988,297: CAMPIERI M, GIONCHETTI P. Probiotics in inflammatory bowel disease: new insight to pathogenesis or a possible therapeutic alternative? Gastroenterology,1999,116: CHAPMAN MAS, GRAHN MF, BOYLE MA et al. Butyrate oxidation is impaired in the colonic mucosa of sufferers of quiescent ulcerative colitis.gut, 1994,35: COSTAGLIUOLO I. Saccharomyces boulardii protease inhibits the effects of Clostridium difficile toxis A and B in human colonic mucosa. Infect Immun,1999,1(67): GARDINER KR, HALLIDAY MI, BARCLAY GR et al. Significance of systemic endotoxinaemia in inflammatory bowel disease. Gut, 1995,36:

5 7. GIONCHETTI P, RIZZELLO F, VENTURI A et al. Maintenance treatment of chronic pouchitis: a randomised placebo-controlled, double-blind trial with a new probiotic preparation. Gastroenterology, 1998,114:A HARALAMBIE E. Bakteriologische und mykotische Untersuchingen des Stuhles. Therapiewoche, 1991,41(24): HUGOT JP, LAURENT-PUIG P, GOWER-ROUSSEAU C et al. Mapping of a susceptibility locus for Crohnś disease on chromosome 16. Nature, 1994,371: ISOLAURI E, KIRJAVAINEN PV, SALMIEN S. Probiotics: a role in the treatment of intestinal infection and inflamation? Gut, 2002,50(Suppl 111): KRUIS W, SCHÜTZ E, FRIC P et al. Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of ulceerative colitis. Aliment Pharmacol Ther, 1997,11: MALCHOW HA. Crohnt disease and Escherichia coli: A new approach in therapy to maintatin remission of colonic Crohnś disease. J Clin Gastroenterol, 1997,25(4): McCANN M, ABRAMS RS, NELSON RP. Recolonization therapy with nonadhesive Escherichia coli for treatment of inflammatory bowel disease. Am N.Y.Acad Sci, 1994,730: METCHNIKOFF E. The prolongation of life. London, William Heinemann, NISSLE A. Über die Grundlage einer neuen ursachlichen Bekampfung der pathologischen Darmflora. Dtsch Med Wschr,1916,42: NISSLE A. Über die Bedeutung bakteriologischer Stuhluntersuchingen bei nichtinfektiösen Darmkrankheiten. Arch Hyg Bakt,1930,103: PANICHI G. Probiotics in human health colonization of the gastrointestinal tract, nutritive and therapeutic aspects. In: CO- RAZZIARI,E. (Eds): Chronic gastrointestinal disorders. Messaggi, Milano,1999: PELECH T, FRIÈ P, FIXA B et al. Srovnání Mutafloru a mesalazinu v udržovací léèbì neaktivní idiopatické proktokolitidy. Praktický lékaø, 1998,78(10): PITCHER MCL, CUMMINGS JH. Colonic fermentation, sulphur metabolism and ulcerative colitis. In: Falk Symposium 85, Inflammatory Bowel Disease, Kluwer Academic Publishers, Dodrecht, 1995: PRANTERA C, SCRIBANO ML, FALASCO G et al. Ineffectiveness of probiotics in preventing recurrence after curative resection for Crohnś disease: a randomised controlled trial with Lactobacillus GG. Gut, 2000,51: REMBACKEN BJ, SNELLING AM, HAWKEY PM et al. Non- -pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet, 1999,354: SADLACK B, MERZ H, SCHORLE H et al. Gene-targeted immunologic knockouts: new models of inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 1994,107: SARTOR RB. Review article: Role of enteric microflora in the pathogenesis of intestinal inflammation and arthritis. Aliment Pharmacol Ther, 1997,11 (Suppl 3): SARTOR RB. Postoperative recurence of Crohnś disease: the enemy is within the fecal stream. Gastroenterology, 1998,114: SCHEPPACH W, SOMMER H, KISCHNER T et al. Effect of butyrate enemas on the colonic mucosa in distal ulcerative colitis. Gastroenterology, 1992,103: VENTURI A, GIONCHETTI P, RIZZELLO F et al. Impact on the faecal flora composition of a new probiotic preparation. Prelimanaty data on maintenance treatment of patients with ulcerative colitis (UC) intolerant or allergic to 5-aminosalicylic acid (5-ASA). Alim Pharmacol Ther, 1999,15: WATTS DA, SATSANGI J. The genetic jigsaw of inflammatory bowel disease. Gut, 2002,50 (Suppl 111): WELLMANN W, FINK PC, SCHMIDT FW. Whole-gut irrigation as antiendotoxinaemic therapy in inflammatory bowel disease.hepato-gastroenterology, 1984,27: ZBOØIL V. Fyziologie mikroflóry trávicího ústrojí jako základ probiotické terapie. Postgraduální medicína,2002,8: ZUCCONI EC, GIONCHETTI P, VENTURI A et al. Probiotics in inflammatory bowel disease. In: CORAZZIARI,E. (Eds): Chronic gastrointestinal disorders. Messagi, Milano,1999: ŽBÁNKOVÁ Š, KMENT M, PÁCHA J. Experimentální zvíøecí modely nespecifických støevních zánìtù (IBD). Èeská a slovenská gastroenterologie a hepatologie, 2002,6: