Zubní plak Dental plaque

Transkript

1 Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Zubní plak Dental plaque ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Tereza Lukešová Praha 2019

2 Zubní plak Absolventská práce Tereza Lukešová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: Veronika Táborská Dipl. DH HF Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2019

3 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval (a) samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl (a) podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2019 Podpis

4 Děkuji Veronice Táborské Dipl. DH HF za odborné vedení absolventské práce a za cenné rady při zpracování daného tématu.

5 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

6 ABSTRAKT LUKEŠOVÁ, Tereza. Zubní plak. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Veronika Táborská Dipl. DH HF. Tato absolventská práce se zabývá problematikou zubního plaku v dutině ústní. Práce je rozdělena na dvě části a to na část teoretickou a praktickou. Teoretická část práce je zaměřená na popis zubního plaku jako celku. Je zde popsán vývoj a vznik plaku a také faktory, které jeho vývoj ovlivňují. Poté zde jsou popsány druhy zubního plaku a rozdíly v jejich složení. Nejrozsáhlejší kapitola práce se zaměřuje na popis vybraných mikroorganismů, které se v plaku vyskytují, a rozdělení bakterií do bakteriálních komplexů. Následná část se zabývá vlivem biofilmu na měkké a tvrdé tkáně dutiny ústní. Dále navazuje kapitola zabývající se detekcí zubního plaku, kde jsou popsány indexy, které se používají v praxi dentální hygienistky pro zhodnocení množství biofilmu přítomného v ústech pacienta. Poslední kapitola teoretické části se věnuje způsobům odstranění zubního povlaku. Část kapitoly, která se zabývá mechanickým odstraňováním, se věnuje popisu pomůcek pro domácí i profesionální odstranění plaku a způsobů jejich použití. Druhá část kapitoly je zaměřená na vybrané chemické látky, které se užívají k eliminaci mikroorganismů v dutině ústní. V praktické části jsou popsány tři kazuistiky. Pacienti byli ošetřeni v souladu s metodou Guide Biofilm Therapy.

7 ABSTRACT LUKEŠOVÁ, Tereza. Dental plaque. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Veronika Táborská Dipl. DH HF. Thes work deals with the issue of dental plaque in the oral cavity. The theoretical part is focused on the description of dental plaque as a whole. It describes the development and formation of plaque and also the factors that influence its evolution. Then the types of dental plaque and their differences in composition are described. The largest chapter of the work focuses on the description of selected micro-organisms in the plaque and the distribution of bacteria in bacterial complexes. A subsequent section deals with the influence of biofilm on the soft and hard tissues of the oral cavity. The following chapter deals with the detection of dental plaque. The indices that are used in the practice of dental hygienists for the appraisal of the amount of biofilm present in the patient's mouth are described. The last chapter of the theoretical part is devoted to the ways of removing the coating. The part of the chapter that deals with the mechanical removal is devoted to the description of the equipment for home and professional removal of the plaque and their usages. The other part of the chapter is focused on selected chemicals, which are used to eliminate microorganisms in the oral cavity. In the practical part describes three case reports. Patients were cared for in accordance with the method Guide Biofilm Therapy.

8 OBSAH ÚVOD Zubní plak Rozdělení zubního plaku Tvorba a vývoj plaku Pelikula Vývojová stádia zubního plaku Faktory, které ovlivňují vývoj plaku Složení plaku Mikroorganismy zubního plaku Rod Streptococcus Rod Staphylococcus Rod Peptostreptococcus Rod Laktobacillus Rod Corynebacterium Rod Nocardia Rod Heamophilus Rod Actinomyces Rod Neisseria Rod Veillonella Rod Bacteroidaceae Tannarella fosythensis (dříve bacteroides forsythus) Rod Prophyromonas Rod Fusobacterium Rod Leptotrichia Spirochety Protozoa Rozdělení bakterií Bakteriální komplexy Intermikrobiální substance Zubní mikrobiální povlak v etiologii parodontu Působení plaku na parodont Vývoj zánětlivých reakcí Působení zubního plaku na tvrdé zubní tkáně... 33

9 7 Detekce zubního plaku QHI (modifikovaný plaque index - Quingley, Hein) API index (Aproximal plaque index) PII (plaque index podle Silnesse a Löea) Odstranění zubního povlaku Mechanické způsoby odstranění zubního plaku Domácí metody odstranění zubního plaku Odstraňování zubního plaku v mezizubních prostorech Profesionální odstranění zubního plaku Chemické prostředky GBT (Guide biofilm therapy) KAZUISTIKY Kazuistika Kazuistika Kazuistika ZÁVĚR SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK ZDROJE... 55

10 ÚVOD Jako téma své absolventské práce jsem si zvolila dentální plak. Ten je ve většině případech hlavním činitelem při vzniku onemocnění měkkých i tvrdých tkání dutiny ústní. Téma jsme si vybrala, protože chci informovat veřejnost o tomto problému a následné důležitosti správného a pravidelného odstraňování zubního povlaku. I přesto, že roste povědomí o nutnosti domácí i profesionální péče o orální zdraví, se dentální hygienistka pravidelně setkává ve své ordinaci s pacienty, kteří mají nedostatek informací. Každý den přichází do její ordinace pacienti s nánosy plaku, zubního kamene a pacienti trpící gingivitidou nebo už parodontitidou. Úkolem stomatologa ve spolupráci s dentální hygienistkou by měla být prevence plakem podmíněných onemocnění, kterým se dá předejít. Je důležité umět pacientovi vysvětlit příčiny vzniku a důsledky přítomnosti zubního plaku. Jen pacient, který má správné informace dokáže pochopit důležitost péče o chrup a převzít za své orální zdraví zodpovědnost. Cílem práce je shrnutí informací o problematice zubního plaku, seznámení s vybranými druhy bakterií vyskytujících se v něm a hlavně způsoby jeho odstranění a to jak profesionálně v ordinaci stomatologa nebo dentální hygienistky, tak i u pacienta doma. 10

11 TEORETICKÁ ČÁST 1 Zubní plak Zubní plak patří mezi nejsložitější biofilmy nacházející se v lidském těle. Je charakterizován jako: vysoce organizovaná ekologická jednotka sestávající se z velkého množství bakterií usazených v makromolekulární matrix bakteriálního a slinného původu. (1) Podle Mutschelknausse se zubní plak dá také popisovat jako: měkký, tuhý, lepivý a histologicky strukturovaný zubní povlak, který se nachází zejména v aproximálních prostorech a v oblasti dásňového žlábku a nelze jej odstranit vodním sprejem. (2) Zubní mikrobiální povlak se nachází v dutině ústní na povrchu zubů, měkkých tkáních a zubních náhradách. Je důležité umět rozlišit zubní povlak od hmoty, která vzniká kumulací zbytků potravy, buněk a mikroorganismů nazývající se materia alba. Ta má krémovitou konzistenci, bílou barvu a lze ji snadno odstranit proudem vody. Naopak zubní plak lze odstranit pouze mechanicky. Je složen z pelikuly, mikroorganismů a intermikrobiální substance. V případě, že nedojde ke včasnému odstranění zubního plaku, dochází ke kalcifikaci a zubní plak se poté mění na zubní kámen. Zubní povlak, díky tomu, že jeho podstatnou část tvoří mikroorganismy a jejich produkty, má hlavní a klíčovou pozici při vzniku zubního kazu a paropatologií. (1, 4, 6) Obrázek 1 - Zubní plak zvýrazněný pomocí plakového indikátoru Zdroj: ( ) 11

12 2 Rozdělení zubního plaku Koronární (plak pokrývající hladké plochy zubu) převážně v gingivální třetině korunky a na aproximálních ploškách zubu. Jsou zde převážně kultivovány streptokoky, aktinomycety, veillonelly a méně laktobacily. Na jednotlivých zubech a ploškách mohou být individuální rozdíly v zastoupení mikroorganismů. Fisurální (v jamkách a rýhách) mikroflóra fisurálního plaku je obvykle chudší, nacházejí se zde převážně gram-pozitivní koky a tyčinky. Pelikula je zde degradovaná, takže mikroorganismy jsou v přímém kontaktu se sklovinou. Supragingivální (v gingivální oblasti, nezasahující do gingiválního sulku) je zde podobná struktura jako u plaku koronárního. Díky žvýkání a pohybům měkkých tkání dochází k částečnému odstraňování povlaku, ten se tedy hromadí hlavně v oblasti krčků, mezizubních prostorech a v retenčních místech (ortodontické anomálie, fixní aparáty, nevhodné výplně a protetické práce). Obrázek 2 - Složení supragingiválního zubního plaku (10) Subgingivální jeho skladba a organizace je různá. Liší se podle toho, zda jde o plak nacházející se ve zdravém parodontu nebo v parodontálním chobotu. Subgingivální plak ve zdravém parodontu má podobnou strukturu jako plak supragingivální. V parodontálních chobotech může být rozdílný. Jsou tu přítomny převážně gram-negativní koky, tyčinky a spirochety. Díky nedostatku kyslíku zde převažuje anaerobní flóra, jenž netvoří extacelulární polysacharidy. To způsobuje, že subgingivální plak adheruje pouze volně. Pro toto společenství se užívá termín plovoucí plak. 12

13 V parodontálním chobotu můžeme rozlišit tři zóny plaku: Přiléhající k zubu vyskytují se zde gram-pozitivní koky a tyčinky. Tato zóna plaku může připomínat strukturou supragingivální plak ve fázi kolonizace. Rozdílem je přítomnost Capnocytophaga species na povrchu kořene zubu. Přiléhající k epitelu je zde patrná volnější struktura. Přítomny jsou zejména gram-negativní tyčky a koky, vláknité mikroorganismy a spirochety. Také zde jsou Porphyromonas gingivalis a intermedia. Součástí této zóny jsou i epitelové buňky a leukocyty. Apikální u apikální zóny není souvislá struktura na povrchu zubu. Od epitelu je plak oddělený vrstvou leukocytů. Přítomny jsou zde převážně gram-negativní anaerobní tyčinky. (1, 4, 6, 10) Obrázek 3 - Rozložení subgingiválního plaku (10) Vlastnosti Supragingivální Subgingivální matrix 50 % objemu téměř žádná, plak není přítomen flóra převažuje gram-pozitivní převažuje gram-negativní pohyblivé bakterie velmi málo běžně aeroby/anaeroby hlavně aeroby hlavně anaeroby metabolismus převážně sacharidy převážně proteiny rozmanitost druhů zpočátku malá, časem se zvyšuje velká Tabulka 1 - Srovnání supragingiválního a subgingiválního plaku podle Williamse (Killian, 1999, str. 38) 13

14 3 Tvorba a vývoj plaku Tvorbu a vývoj zubního plaku můžeme hodnotit ze dvou pohledů, které jsou odlišné: 1. z hlediska změn, ke kterým dochází v závislosti na věku jedince, 2. z hlediska změn na plošce zubu, která byla předtím plaku zbavena. Ad 1. Po porodu je dutina ústní novorozence téměř sterilní. Ke kontaminaci dochází postupně a to převážně přenosem z osob, jenž se o dítě starají. Nejčastěji se přenášejí mikroorganismy pomocí slin. V dutině ústní se u novorozence postupně objevují takzvané pionýrské bakteriální druhy (orální streptokoky, Corynebacterium species, Lactobacillus sp., Veillonella sp.). Již za 18 hodin po narození lze kultivovat Streptococcus salivarius. Postupně osidlují dutinu ústní i další druhy. Některé však pouze přechodně jako např. Laktobacillus acidophilus. Před prořezáním zubů není mikrobiální obraz dutiny ústní příliš pestrý. To je způsobeno tím, že ke kolonizaci je k dispozici pouze epitel ústní sliznice. Ke změně mikrobiálního obrazu dochází při prořezávání zubů, které poskytují specifické podmínky pro kolonizaci potencionálně kariogenních mikroorganismů, jenž jsou přeneseny obvykle z matky. (1, 3, 4) K určité změně ve struktuře mikroflóry dochází v období puberty a to tak, že přibývá kmenů potenciálně patogenních pro parodont. To je nejspíše způsobeno změnou hormonální rovnováhy v těle. Ovšem obraz mikroflóry je ovlivněn i jinými vlivy a to například způsobem výživy a kvalitou ústní hygieny. K další a zároveň poslední velké změně dochází po ztrátě zubů. Zde dochází ke znovu zmnožení koků ze skupiny streptokoku salivarius, ale celkové množství mikroorganismů v dutině ústní se snižuje. Často se v tomto období vyskytují kvasinky, především Candidy, a pravidelně se zde objevuje Staphylococcus aureus. (1, 3, 4) Před prořezáním zubů Streptococcus salivaris,s. mitior, různé kmeny veilonel, fuzobakterií, neiserií a laktobacilů Po prořezání zubů Po ztrátě zubů přibývá anaerobních kmenů Bacteroides species, vibria, Streptococcus mutans, S. sanguis, Actinomyces viscosus mizí Streptoccocus mutans a S. sanguis Tabulka 3: Postup mikrobiální kolonizace ústní dutiny; zdroj (Killian, 1999, str. 36) 14

15 Druh Kultivace u dítěte bez zubů Kultivace u dítěte se zuby Streptococcus mutans nezjištěn velmi často Streptococcus sanguis nezjištěn vždy Bacteroides species zřídka často Fusobacterium species zřídka často Actinomyces species zřídka často Actinomyces viscosus nezjištěn často Tabulka 2 - Změna orální mikroflóry u dětí v souvislosti s prořezáváním zubů; zdroj (Killian, 1999, str. 36) Ad 2. Tvorba plaku na očištěné plošce má v zásadě dvě stádia: tvorbu a vývoj pelikuly, osídlení pelikuly mikroorganismy. Tvorbou plaku není pouze zvětšování jeho objemu. Bakteriální kolonizace pelikuly se nevyvíjí náhodně, jedná se o dynamický proces, jenž podléhá mnoha různým vlivům, které mají původ v bakteriích samotných, vlastnostech ústního prostředí, imunitních reakcí lidského organismu, ale také ve způsobu výživy a úrovni ústní hygieny. Kolonizace plaku se vyznačuje i individuálními rozdíly v tom samém chrupu a dokonce i na zubu a zubní plošce na různých místech. Rozeznáváme dvě stádia plaku a to časné stadium formace plaku a poté zrání plaku až do vytvoření definitivní struktury mikrobiální populace (1) Adheze Růst a proliferace Maturace a produkce toxinů Obrázek 4 - Formování zubního plaku, Zdroj: ( ) 15

16 3.1 Pelikula Pelikula je homogenní acelulární vrstva na zubních ploškách, povrchu zubních náhrad a výplní. Hlavní složkou pelikuly jsou proteiny pocházející ze slin. Je zde patrná účast albuminu, amylázy, lysozymu, glukosyltransferázy, imunoglobulinů IgA a IgG a fosforylovaného albuminu schopného vázat ionty vápníku. Ve značné míře je pelikula schopná odolat působením slabších kyselin. Silněji koncentrované kyseliny ji dokáží rozrušit. Tloušťka pelikuly je zhruba jeden až deset µm. K jejímu největšímu nárůstu dochází během prvních dvou hodin po očištění zubních plošek. Pelikula, podle předpokladů, hraje důležitou roli v etiopatogenezi zubního kazu a při obranných mechanismech. Má několik funkcí, které ovšem nejsou zcela jednoznačně prokazatelné. Mezi její funkce patří: ochrana povrchu skloviny, ovlivnění adheze ústních mikroorganismů, substrát pro kolonizaci mikroorganismů, zásobník iontů některých prvků. (1, 4, 5) 3.2 Vývojová stádia zubního plaku I. Fáze vznik pelikuly několik sekund po očištění zubů dochází na očištěných ploškách zubů a zubních náhradách ke tvorbě pelikuly tvořené silnými glykoproteiny. II. Fáze primární kolonizace nejprve dochází k postupnému osidlování neboli kolonizaci pelikuly bakteriemi, které přestupují buď přímým kontaktem, nebo ze sliny. Už po 2 hodinách po očištění je možné zjistit první bakterie, jenž kolonizují v předurčeném pořadí. Jako první jsou schopné adherovat k zubním ploškám gram-pozitivní koky a krátké gram-pozitivní tyčinky, které vytvářejí mikrokolonie (4-6 hodin). Vazba mezi bakteriemi a pelikulou je umožněna pomocí tzv. adheziny umístěné na konečcích vláknitých fibrií. V této fázi zde převládají Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus mitis a Actinomyces viscosus. Tyto bakterie mají schopnost produkovat polysacharidy, které poté slouží jako adhezivní látky a zdroje energie pro ostatní bakterie, a tím umožňují růst kolonií, až vytvoří 16

17 souvislý povrch (8-12 hodin). Jako časné stádium plaku se označuje interval od čtyř do 48 hodin. III. Fáze sekundární kolonizace a zrání plaku již přítomny mikroorganismy v plaku se dále množí a produkují další extracelulární polysacharidy. Plak prochází kvalitativními i kvantitativními změnami. Dochází zde k narůstání plaku a vzniká prostředí vhodné pro anaerobní mikroorganismy, protože průnik kyslíku větší masou je obtížnější. Díky tomu zde dochází ke kolonizování fakultativně anaerobních a obligátně anaerobních mikrobů. Přibývají bakterie jako Prevotella intermedia a loeschii, Fusobacterium nucleatum, Prophyromonas gingivalis a jiné. Mezi vlastnosti těchto bakterií patří schopnost vytvářet pevné vazby s jinými organismy nazývané koagregace. Tyto vazby tvoří pevnou strukturu plaku. IV. Fáze zralý plak ve zralém plaku jsou mikroby uspořádány paralelně v pravém úhlu k povrchu skloviny. Toto uspořádání se také nazývá palisádovité. Jako zralý plak označujeme plak, jenž je starý sedm až čtrnáct dní. V této fázi zde již došlo díky působení enzymů k rozpuštění pelikuly. To způsobuje, že jsou mikroby v přímém kontaktu se sklovinou zubu a dochází zde k patogenitě plaku. Ve zralém plaku můžeme nalézt cca 50 % gram-pozitivních koků a tyčinek, 30 % gram-negativních tyčinek a koků, přibližně 8 % tvoří vláknité mikroorganismy a stejné množství fuziformní bakterie, 2 % tvoří spirochety a spirily. Jeho mikrobiální obraz se ovšem liší v závislosti na místě, kde se vyskytuje. (1, 4, 6) 3.3 Faktory, které ovlivňují vývoj plaku Struktura a metabolismus zralého plaku je ovlivňován četnými složitými mechanismy. Mezi zevní faktory ovlivňující vývoj zubního plaku řadíme například i výživu a prostředky ústní hygieny. Jako vnitřní faktory pak bereme: interakce probíhající mezi jednotlivými druhy bakterií, mezi bakteriemi a substrátem a mezi bakteriálními produkty a imunitní reakce organismu. 17

18 ADHEZE Pro zahájení kolonizace na zubních ploškách je nezbytné, aby zde došlo k adhezi bakterií. Mikroorganismy, které jsou schopny tvořit extracelulární polysacharidy, vytváří podmínky vhodné pro připojení dalších druhů. Mezidruhovou adhezi můžeme pozorovat mezi streptokoky a aktinomycetami. Adheze má nejprve reverzibilní a později ireverzibilní ráz. Je podmíněná přítomností: bakteriálních polymerů, polymeru slinného původu a získané pelikuly - glykopeptidy, proteiny, agregační substancí aglutininů sliny. VÝŽIVA Pro vývoj plaku je důležitá dostupnost a přiměřenost skladby živin. Sacharóza obsažená v potravě je pomocí streptokoků přeměněna na extracelulárních polysacharidy. Ty jsou poté metabolizovány jinými bakteriemi a to i v době, kdy sacharóza není v ústech přítomna. Velké množství extracelulárních sacharidů poté způsobuje, že je plak silně lepivý, pevný, přilnavý a obtížně odstranitelný. ph A OXIDOREDUKČNÍ POTENCIÁL Vývoj plaku je ovlivněn také ph a oxidoredukčním potenciálem prostředí. Některé bakterie jsou schopné i při sníženém ph si zachovat svůj metabolismus, ostatní ovšem potřebují k zachování funkcí neutrální ph. Podíl anaerobních a aerobních mikroorganismů je dán oxidoredukčním potenciálem. Nízké hodnoty umožňují růst anaerobů a vysoké aerobů. ZEVNÍ FAKTORY Z těchto faktorů ovlivňuje nejvýraznějším způsobem růst plaku kvalita a frekvence ústní hygieny, používání antimikrobiálních látek a případné podání antibiotik. (1, 10) 18

19 4 Složení plaku Složení plaku se liší v závislosti na tom, kde se nachází (subgingivální plak má jiné složení než supragingivální), jiné složení bude mít plak u jedince se zdravým parodontem a u jedince s parodontem nemocným. Plak je tvořen: mikroorganismy, intermikrobiální substancí (organická matrix). 4.1 Mikroorganismy zubního plaku Osídlení dutiny ústní mikroorganismy je značně rozdílné a individuální. To je způsobeno tím, že je trvale spojena se zevním prostředím, ale také přijímáním potravy. Mikrobiální ekosystém dutiny ústní se mění v závislosti na mnoha faktorech lokální povahy. Sem řadíme například přítomnost či nepřítomnost zubů a aloplastických materiálů, stav tvrdých zubních tkání, stav parodontu a ústní sliznice, stupeň hygieny dutiny ústní, kvalita a kvantita sliny, složení stravy a vliv medikamentů. Mezi celkové faktory poté můžeme řadit věk, pohlaví, genetiku imunitního systému, kouření a celková onemocnění pacienta. Rozdíly v rozložení mikroorganismů v plaku jsou následující: v nejhlubších partiích nasedají vláknité mikroorganismy palisádovitě na pelikulu, ve střední a nejširší části vytvářejí vláknité mikroorganismy prostorovou síť. V okách sítě se nacházejí mikrokolonie ostatních bakteriálních druhů. V hlubší partiích pak nacházíme anaerobní mikroorganismy. (3, 4, 6) Po čtrnácti dnech absence hygieny dutiny ústní je vývoj plaku ukončen a vzniká takzvaný zralý zubní plak, který obsahuje přibližně: 50 % gram-pozitivních koků a krátkých tyček, 30 % gram-negativních koků a krátkých tyček, 8 % filamentózních bakterií, 8 % fuzobakterií, 2 % spiril, 2 % spirochet. (1, 5) 19

20 Mezi převažující mikroorganismy v zubním plaku patří: Gram-pozitivní fakultativně anaerobní koky Gram-pozitivní anaerobní koky Streptococcus mutans, S. sanguis, S. mitis, Enterococci, Staphylococcus Peptostreptococcus Gram-pozitivní fakultativně anaerobní tyčky Lactobacillus, Corynebacterium, Nocardia, Actynommices viscosus Gram-negativní fakultativně anaerobní koky Gram-negativní anaerobní koky Neiseria Veillonella Gram-negativní anaerobní tyčky Bacterioides (melaninogenicus, oralis), Fusobacterium, Leptotrichia Spirochety Treponema oralis, T. vincenti, T. macrodentium. T. denticola Protozoa Rod Streptococcus Streptokoky jsou gram-pozitivní koky významné svou schopností adherovat k hladkým ploškám zubů, které jsou kryté pouze slinnou pelikulou (S. mutans). Tímto se stávají časnými kolonizátory čerstvě osidlovaných ploch zubů. Jsou schopny vzájemné agregace mezi s sebou a koagregace s jinými druhy bakterií Streptococcus mutans Streptococcus mutans patří mezi gram-pozitivní koky, řadíme jej do skupiny kariogenních mikroorganismů. Nejraději roste v anaerobním prostředí s obsahem 5 % CO2. Neřadí se ovšem do běžné mikroflóry dutiny ústní. V ústech novorozence jej nenajdeme, k přenosu dochází pomocí slin z člověka na člověka a to u novorozence především z blízké osoby, nejčastěji z matky. 20

21 Streptococcus mutans je dnes považován za hlavního iniciátora zubního kazu a také za primárního tvůrce plaku. Má schopnost na povrchu zubu tvořit kolonie bez přítomnosti jiných mikroorganismů. Dokáže syntetizovat extracelulární polysacharidy a díky tomu umožňuje pevnou adhezi k zubním ploškám a také tvorbu adhezivního vysoce kariogenního plaku. Pomocí toho dostávají ostatní bakterie možnost uchytit se na povrchu zubních plošek. Streptococcus mutans je acidotolerantní, což mu umožňuje přežívat i ve vysoce kyselém prostředí (ph <5,5). Tuto schopnost většina baterií nemá, a tudíž v kyselém prostředí umírají. V případě, kdy streptococcus mutans nemá přísun potravy v podobě fermentovaných sacharidů neboli sacharózy, je schopen tvořit intracelulární polysacharidy. Na rozdíl od jiných viridujících streptokoků dokáže S. mutans fermentovat sorbitol. Obrázek 5 - Streptococcus mutans Zdroj: obiologyglossary.wikispaces.com/streptococcus+mutans ( ) Streptococcus sanguis Streptococcus sanguis patří mezi první organismy, jenž osidlují čistý povrch zubu. Z celého množství streptokoků obsažených v zubním plaku, je S. mutans zastoupen zhruba z 50%. Přispívá k ochraně povrchu před jinými bakteriemi a to tím, jak pevně adheruje k povrchu epitelových buněk. Za přítomnosti sacharózy dokáže vytvořit glukán. 21

22 Streptococcus salivarius V zubním plaku je zastoupen v méně než 1 %. Zvyšování jeho obsahu má na svědomí častá konzumace sacharózy. Ze sacharózy pak vytváří extracelulární polysacharidy (fruktóza) Streptococcus mitis Streptococcus mitis kolonizuje jak na zubních ploškách tak na mukózních membránách, zejména na jazyku a na lících. Je považován za neškodného člena orální mikroflóry, i když může způsobovat zubní kaz. Nevytváří extracelulární polysacharidy ze sacharózy Rod Staphylococcus Staphylokoky jsou fakultativně anaerobní gram-pozitivní sférické, nepohyblivé koky, uspořádané do tvarů hroznů. Ve slině můžeme nalézt Staphylococcus aureus a S. Epidermis. (5, 7) Rod Peptostreptococcus Peptostreptokoky jsou gram-pozitivní anaerobní koky, jenž tvoří heterogenní skupinu. Jsou běžnou součástí mikroflóry dutiny ústní. Můžeme je izolovat z plaku, kariézních lézí a z infikované zubní dřeně Rod Laktobacillus Laktobacily jsou anaerobní gram-pozitivní nesporulující tyčinky, fermentující cukry na kyseliny. Tvoří méně než 1 % bakterií v dutině ústní a patří mezi normální mikroflóru. Laktobacily byly dříve považovány za přímé původce zubního kazu. To bylo způsobeno tím, že je bylo možné nalézt ve většině kazivých lézí. Nyní jsou spíše spojovány s postupem kariézních lézí do dentinu. Laktobacily dávají přednost anaerobnímu prostředí, jsou ovšem schopny přežívat i v prostředí, kde je přítomný kyslík. Jejich množství je ovlivněno tím, kolik sacharidů přijímáme. Ve slině je jejich obsah vyšší u jedinců konzumujících větší množství cukrů a také u pacientů s vysokou kariézní aktivitou. 22

23 Laktobacily můžeme rozdělit do dvou skupin 1. hemofermantativní - vytvářejí z glukózy v konečném metabolickém sledu kyselinu mléčnou (Lactobacillus acidophilus), 2. heterofermentativní - vytvářejí v konečném metabolickém sledu oxid uhličitý, ethanol, kyselinu octovou a jiné kyseliny (Lactobacillus fermenti). Obrázek 6- Lactobacillus acidophilus, Rod Corynebacterium Zdroj: ( ) Corynebacterie jsou gram-pozitivní někdy gram-labilní paličky. Nejsou acidorezistentní, až na výjimky jsou nepohyblivé. Z glukózy i jiných cukrů dokáží tvořit kyseliny, ale jen zřídka dokáží způsobit vysokou aciditu plaku Rod Nocardia Nocardia patří do řádu Actinomycetales. Jsou gram-pozitivní až gram-labilní, někdy slabě acidorezistentní. V ústní dutině se nachází pouze v plaku Rod Heamophilus Vyskytuje se na sliznicích dutiny ústní, ve slině a v plaku. Patogenita heamophlů v dutině ústní není vysoká, ovšem u disponovaných jedinců mohou být příčinou bakteriální endokarditidy. 23

24 4.1.8 Rod Actinomyces Aktynomicety jsou gram-pozitivní anaerobní nebo fakultativně anaerobní paličky nevytvářející kyseliny. Tvoří značnou část mikroorganismů všech forem. Nenachází se ovšem v neadherující či plovoucí složce subgingiválního plaku. Actinomyces israeli vytváří ze sacharózy extracelulární fruktát a je primárním tvůrcem plaku. Je původcem většiny případů cervikofaciální aktinomykózy. Actinomyces actinomycetemcomitans je mikroaerofilní bakterie, bližší spíše hemofilům než ostatním aktinobacilům. Často je hodnocen jako pravý patogen. Tvoří 5 sérotypů A až E. Převážně se nachází v sérotypech A, B, a C v subgingiválním plaku v sulku a v parodontálních chobotech. Vyskytuje se tedy jak u zdravého parodontu tak u zánětlivě změněného parodontu a také na ústní sliznici. Řadí se mezi hlavní parodontální patogeny. Ve větším množství A.a nalezneme v plaku při lokalizované formě agresivní parodontitídy mladých jedinců neboli u juvenilní parodontitidy, kde bývá A.a jako příčinou tohoto onemocnění až v 95 % případů. Najdeme jej ovšem také u rychle progredujících parodontitid, refraktivních parodintitid a agresivních parodontitid dospělých. Jeho hlavním patofyziologickým faktorem je produkce leukotoxinu způsobující rozpad neutrofilních leukocytů. Může způsobit osteomyelitidu, kolemčelistní záněty dále závažné extraorální infekce včetně bakteriální endokarditidy a mozkových abscesů. V dutině ústní je schopen přilnutí k zubním ploškám, perzistence v subepiteliálním pojivu gingivy, aktivní obraně proti fogocytům, čímž ochromuje jejich činnost. Podporuje odbourávání kostní tkáně. Obrázek 7 - Actinomyces actinomycetemcomitans (10) 24

25 4.1.9 Rod Neisseria Neisserie jsou gram-negativní anaerobní koky oválného tvaru uspořádané do párů neboli diplokoků. Mají parazitický charakter, jsou vázány na hostitele. Metabolizují cukry, ale dokáží zpracovat i kyselinu mléčnou Rod Veillonella Veillonella představují malé gram-negativní anaerobní koky, které se vyskytují v párech anebo ve strapcích. Jsou nepohyblivé. Mají kariogenní účinek a jsou schopny zužitkovat kyselinu mléčnou. V plaku se vyskytují hlavně: Veillonella parvula a Veillonella alcalescens Rod Bacteroidaceae Bacteroidaceae jsou gram-negativní anaerobní nepohyblivé, nesporulující paličky se zaoblenými konci. Tvoří značnou součást mikroorganismů všech forem plaku. Bacteroides melanogenicus je jediný známý mikroorganismus dutiny ústní, který vytváří kolagenázu. V gingiválním plaku je zastoupen v množství % z celkové mikroflóry. Je příčinou parodontitis. Bacteroides oralis metabolizuje cukry s konečnou tvorbou kyselin Tannarella fosythensis (dříve bacteroides forsythus) Tannarella fosythensis je gram-negativní anaerobní bakterie. Patří mezi bakterie červeného komplexu. T. fosythensis byla detekována u agresivní parodontitis i u počínající parodontitis. Její kultivace je velmi náročná Rod Prophyromonas Bakterie tohoto rodu vykazují největší enzymatickou aktivitu. Porphyromonas gingivalis je nepohyblivá, gram-negativní, anaerobní bakterie. Je pokládána spíše za pravého patogena a řadí se do červeného komplexu. Tvoří 6 sérotypů. 25

26 Tvoří velké množství enzymů, zejména proteáz, které destruují nativní kolagen, albumin, gamaglobuliny, komplement, glykosamiglykany a fibrin. Dále tyto enzymy narušují buněčné stěny a jaderné struktury, přičemž dochází ke vzniku velkého množství nízkomolekulárních toxických látek. Metabolity (NH3, H2S a mastné kyseliny), jež produkuje, přímo poškozují parodont. Je schopen invaze do tkání, intacelulárního přežívání a také koagregace s jinými mikroorganismy. Má schopnost odolat fagocytóze. Podílí se na těžkých formách chronické parodontitidy, spojné s velkou ztrátou alveolární kosti, kdy indikuje rozpad kosti a brání její novotvorbě Rod Fusobacterium Obrázek 8 - Porphyromonas gingivalis, Zdroj: ( ) Fusobacterium jsou gram-negativní anaerobní, dlouhé, štíhlé paličky se zaoblenými konci. Nepohyblivé a nesporulující. Jsou charakteristické tvorbou dlouhých vláknitých forem. Vyskytují se převážně v subgingiválním plaku. Jejich přítomnost způsobuje výrazný fetor ex ore, jenž je způsoben štěpením aminokyselin a následnou tvorbou H2S, NH3, kyseliny butylový a octový Rod Leptotrichia Leptotrichia jsou gram-negativní, dlouhé paličky nebo vlákna se zaoblenými konci. Jsou anaerobní, nepohyblivé a nesporulující. Metabolizují cukry a vzniká kyselina mléčná. Nacházejí se pouze v dutině ústní. 26

27 Spirochety Spirochety jsou pohyblivé, anaerobní, gram-negativní vláknité bakterie. Jsou spirálovitě zatočené okolo dlouhé osy. Spirochety jsou přítomny u všech forem parodontitid. Ve 30 % jsou příčinou nekrotické ulcerózní gingivitidy, kde tvoří většinu flóry. Řada orálních spirochet je schopna adheze a invaze do tkání parodontu. Mezi spirochety patří: Treponema vincentii, Treponema macrodentium, Treponema denticola a Treponema oralis. Treponema denticola je nejčastější spirochetou v dutině ústní. Díky jejímu patogennímu mechanismu má schopnost adherovat k epitelovým buňkám a aktivovat prozánětlivé machanismy. produkuje látky jako peptidázu, chymotrypsin a tripsin. Hraje významnou roli v progresi parodontopatií Protozoa V dutině ústní zastupují protozoa Trichomonas a Entamoeba. Entamoeba gingivális je 10 až 35 μm dlouhá a pohybuje se prostřednictvím pseudopodií. Nachází se v plaku jedinců, kteří trpí pokročilou parodontitidou. U jedinců se zdravým parodontem se nachází asi u 20 % případů. Trichomonas tenax je bičíkovec o velikosti 10 μm se dvěma až pěti bičíky vepředu. Nachází se v gingiválním plaku u 80 % pacientů s parodontitis. U jedinců se zdravým parodontem pouze u 10 % případů. (3, 5, 7, 10) 4.2 Rozdělení bakterií Bakterie zubního plaku můžeme rozdělit do dvou skupin a to do skupiny: kariogenních bakterií, parodontopatogenní bakterií. Kariogenní bakterie způsobují zubní kaz. Jejich zásadními vlastnostmi je tvorba kyselin, acidotolerance a syntéza extracelulárních a intacelulárních polysacharidů. Tyto bakterie řadíme k běžné mikroflóře dutiny ústní. Patří sem například: Streptokoky (hlavně S. mutans), Lactobacillus acidophilus, Actinomyces viscosus, Neiserie sp. 27

28 Parodontopatogenní mikroorgnismy jsou převážně anaerobní. Díky svým enzymům a toxinům způsobují onemocnění měkkých tkání a závěsného aparátu zubu. Subgingngivální plak zdravého parodontu obsahuje cca 40 % anaerobů, zatímco v případě zánětlivého parodontu stoupá jejich množství až na cca 90 %. Parodontopatogenní mikroorganismy se živí peptidy a aminokyselinami. Za hlavní paropatogenní bakterie považujeme Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prophyromnas gingivalis, Bacteroides forsythus a orální spirochety. (3, 5, 7, 10) 4.3 Bakteriální komplexy Parodontopatogenní bakterie můžeme rozdělit do třech komplexů dle jejich závažnosti a charakteristiky jednotlivých bakterií. Červený komplex: je vrcholem pyramidy. Jsou zde zařazeny nejrizikovější druhy bakterií. Řadí se sem Prophyromonas gingivalis, Treponema denticola a Tennerella fyrsythensi. Jsou to anaerobní bakterie, jenž se nacházejí v subgingiválním plaku, akutních lézí a hlubokých parodontálních chobotech. Jsou specifické především pro akutní fázi parodontitidy. Oranžový komplex: zahrnuje endogenní, anaerobní bakterie zodpovědné převážně za oportunní infekce. Bakterie oranžového komplexu jsou silně spojeny s červeným komplexem. Řadíme sem například Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Peptostreprococcus micro, Campylobacter rectus atd. Žluto-zelený komplex: bakterie žluto-zeleného komplexu se vyskytují většinou samostatně. Pouze vzácně mohou být spojeny s červeným nebo oranžovým komplexem. Jsou to méně rizikové bakterie. Do tohoto komplexu řadíme A.a (fenotyp A), Eikenella corrodens, Streptococcus sanguis, S. mitis, S. oralis atd. (10) Obrázek 9 - pyramida bakteriálních komplexů, 28 Zdroj: ( )

29 4.4 Intermikrobiální substance Podstatu plaku tvoří intermikrobiální substance, jejím prostřednictvím se může vytvářet a udržovat plak na povrchu zubu jen díky adhezivitě mikroorganismů. Intermikrobiální substance je tvořena glykoproteiny ze slin a z gingiválního exsudátu, dále extracelulárními polysacharidy (glukany a fruktany), které jsou tvořeny bakteriemi ze sacharózy. V substanci můžeme také najít i odloupané epitelové buňky, odumřelé leukocyty a zbytky potravy. (4, 5, 6) 29

30 5 Zubní mikrobiální povlak v etiologii parodontu Stav parodontu je dán nejen obranyschopností a schopností regenerace, ale také přítomností mikrobů v gingiválním plaku. Parodont je schopen eliminovat patologické působení určitého množství mikrobů plaku. Pokud množství plaku překročí tuto hranici, dochází k rozvoji patologického děje. 5.1 Působení plaku na parodont Mnoho látek, které vznikají v plaku, mohou při vzájemném spolupůsobení vyvolat poškození parodontu. Patří sem: Enzymy (proteázy, kolagenáza, hyaluronidáza), Metabolické produkty (organické kyseliny, jako kyselina mravenčí, mléčná, octová, čpavek, siirovodík, atd.), Endotoxiny a extracelulární produkty mikroorganismů (glukany, fruktany). Účinky těchto látek můžeme rozdělit do dvou skupin: destrukce pojivové tkáně a intracelulární substanci mezi epiteliálními buňkami, destrukce tkáňové buňky, které poté vede ke snížení schopnosti reparace tkáně. (6) Onemocnění parodontu je obecně označováno jako parodontopatie. Plakem podmíněné parodontopatie, zubní kaz a úraz zubů patří mezi nejčastější příčiny předčasné ztráty stálých zubů. Ve vyšším věku plakem podmíněné parodontopatie převládají. Postižení postihující pouze gingivu se nazývá gingivitida. Plakem podmíněná gingivitida je nejčastější infekční onemocnění v lidské populaci v ekonomicky vyspělých zemí. Objevuje se ve všech věkových kategoriích. Vyvolává ji stálá přítomnost nepříliš virulentních bakterií, nacházejících se v zubním plaku, s dobrou imunitní reakcí v lidském organismu. Mikroflóra subgingiválního plaku se zde nijak neliší od zdravého parodontu. Gingiva je zarudlá, zbytnělá, hladká a lesklá, ale nebolí. Při mírném podráždění dochází ke krvácení. Zhruba u poloviny jedinců s gingivitidou dochází po nějakém čase (roky až desetiletí) k její přeměně v parodontitidu. Toto onemocnění je spojeno s úbytkem parodontálních tkání a později i se ztrátou zubů. Při parodontitidě dochází k řadě jevů, jenž vedou k vývoji 30

31 zánětlivého postižení hlubších tkání parodontu. Podpůrné tkáně jsou postupně infikovány, demineralizovány, resorbovány a likvidovány díky vlastním obranným silám. Složení subgingiválního zubního plaku se značně liší od jedinců se zdravým parodontem nebo s gingivitidou. Je druhově pestřejší a také se zde objevuje řada anaerobních bakterií, které jsou méně běžné. Dochází ke zmenšení množství orálních streptokoků a aktinomycet. S prohlubováním parodontálních chobotů se objem subgingiválního plaku se zvětšuje. V přírodě parodontitidy nacházíme pravé parodontální choboty, které vznikají zánětlivým zbytňováním gingivální stěny a také díky ztrátě podpůrných tkání, jenž je spojeno s posunem epiteliálního dentogingiválního spojení apikálním směrem. S přítomností pravých parodontálních kapes souvisí další symptomy parodontitidy. Mezi tyto symptomy patří změny polohy a zvýšená pohyblivost zubů, prodlužování klinických korunek zubů, tvorba hnisu, resorpce alveolární kosti a spontánní vypadnutí uvolněných zubů. Léčba parodontitidy souvisí s redukcí množství plaku. Největším rezervoárem zubního plaku jsou parodontální choboty. Proto je potřeba řádné ošetření chobotů v celém jejich rozsahu a zavedení správně ústní hygieny. (3, 10) 5.2 Vývoj zánětlivých reakcí Vývoj zánětlivých onemocnění se dá rozdělit do čtyř stádií z histologického pohledu. 1. Iniciální fáze - tato fáze je plně reverzibilní. K jejímu vzniku dochází po dvou až čtyřdenní tvorbě zubního plaku u klinicky zdravé gingivy. Mezi projevy iniciální fáze řadíme: a. akutní zánětlivou reakci cévního plexu nacházející se pod spojovacím epitelem, kdy dochází k vazodilataci cév a zvýšení průtoku krve vedoucí k zánětlivému edému gingivy, b. exsudaci sulkulární tekutiny, c. zvýšenou přítomnost leukocytů ve spojovacím epitelu, d. rozvolnění koronární části spojovacího epitelu a částečný rozpad epitelového spojení, e. odbourání perivaskulárního kalagenu. 31

32 2. Časná fáze - v případě neléčené iniciální fáze dochází během 14 dnů ke vzniku fáze časné. Zde poté dochází k zesílení příznaků iniciální fáze a také k připojování dalších symptomů, a to k: a. hromadění imunitních buněk v infiltrátu ve vazivu těsně sousedícího se spojovacím epitelem, b. dalším ztrátám kolagenu (ztráty kolem 70 %), c. počínající proliferaci spojovacího epitelu laterálním směrem do vazivové tkáně a tvorbě epiteliálních lišt. 3. Etablovaná fáze - k tvorbě etablované fáze dochází během několika týdnů po časné fázi. Onemocnění v této fázi souvisí s přítomností subgingiválního plaku. Je ovšem ještě reverzibilní, a to v případě správné ústní hygieny. Jsou zde příznaky časné fáze doplněny dalšími příznaky: a. prolifarací spojovacího epitelu laterálním a apikálním směrem, b. ztrátou podpůrné tkáně gingivy, c. přítomností extracelulárních Ig ve vazivu a spojovacím epitelu, d. převahou B-lymfocytů bez resorpce kosti. Přechod do další fáze může trvat až několik let. 4. Pokročilá fáze - zde již přechází zánětlivé onemocnění z gingivy na alveolární kost. Toto stádium je už ireverzibilní, tudíž nelze pomocí správné ústní hygieny proces vrátit, lze však zastavit šíření. Střídají se zde fáze akutní a pasivní, což znamená, že onemocněné neprobíhá kontinuálně. Jsou zde přítomny příznaky fáze etablované, ale přidává se zde i: a. prohlubování léze na alveolární kost a periodoncia, b. pokračování ztráty kolagenu pod spojovacím epitelem, c. tvorba pravých parodontálních kapes, d. rozsáhlá zánětlivá a imunologická reakce tkání. (10) 32

33 6 Působení zubního plaku na tvrdé zubní tkáně Zubní plak obsahuje miliony bakterií, které jsou schopné metabolizovat sacharidy na organické kyseliny (kyselinu mléčnou, octovou, propionovou, atd.). Díky produkci kyselin dochází ke zvyšování acidogenity (kyselosti) plaku a to způsobuje zhoršení podmínek pro tyto bakterie, jelikož jejich činnost je optimální při neutrálním ph. Některé bakterie jsou schopné tolerovat prostředí s ph 5,0-5,2 a s tvorbou kyselin i nadále pokračují. To poté způsobuje další snižování ph a následnou demineralizaci skloviny. Demineralizace skloviny nastává při ph 5,2-5,7, dentinu při 6,2-6,7, dochází zde k uvolňování fosfátových a vápenatých iontů z tvrdých zubních tkání. V případě nasycení skloviny ionty fluoru dochází k poklesu její rozpustnosti v kyselém prostředí. Jakmile dojde k návratu ph do neutrálních hodnot zastaví se proces demineralizace a nastává proces remineralizace. V případě, že proces remineralizace nepřevažuje nad demineralizací, dochází zde ke tvorbě zubního kazu. (10) 33

34 7 Detekce zubního plaku Přítomnost zubního plaku můžeme zjistit zrakem, nástrojem, plakovými indikátory nebo pomocí indexů. Nejčastěji se plak seškrabuje pomocí sondy, na které ho poté můžeme vidět lépe než na zubech. Tato metoda nevyžaduje žádné speciální vybavení, a tudíž není finančně náročná. Vizualizace zubního plaku slouží jako motivační pomůcka pro pacienty a dentální hygienistky. Pomocí indexů můžeme zjistit množství plaku a také místa, kde nedochází k dostatečnému odstraňování zubního plaku. Zároveň díky nim hodnotíme spolupráci pacienta. Ke zvýraznění plaku používáme často barviva (revelátory) ve formě roztoků, tablet nebo gelů. Nejčastěji používaným barvivem je erytrosin. Dnes se na trhu již vyskytují indikátory, které barevně rozlišují stáří plaku červená až růžová značí nově vytvořený plak, modrá až fialová značí zralý plak, jenž je starší 48 hodin a světle modrá barva značí vysoce rizikový plak. Po obarvení je potřeba odstranit přebytky barvy důkladným opláchnutím zubů. Poté nám na zubech zůstane obarvený plak, který má barvu podle toho, v jaké fázi vývoje se nachází. Cílem obarvení plaku není zesměšnění pacienta, ale pomoci mu odhalit problémová místa a ukázat mu jak správně tato místa čistit. (1, 12) 7.1 QHI (modifikovaný plaque index - Quingley, Hein) Tento index hodnotí pokrytí povrchu korunky plakem, avšak sulkulární a aproximální plak je zde hodnocen nedostatečně. Před vyšetřením nabarvíme korunky zubů barvivem, jenž poté opláchneme. Po opláchnutí můžeme hodnotit kde a v jakém množství se plak vyskytuje. Hodnocení: 0. žádný plak, 1. ojedinělé ostrůvky plaku, 2. jednoznačná, souvislá linie u okraje gingivy do 1 mm šířky, 3. plak je rozšířen v cervikální třetině korunky, 4. plak zasahuje až do střední třetiny korunky, 5. plak zasahuje do koronární třetiny korunky. 34

35 Hodnoty odebrané z jednotlivých zubů poté sčítáme. Obrázek 10 - Hodnocení QHI indexu Zdroj: r/who/metodsindices/ohi/tureskypl.jpg 7.2 API index (Aproximal plaque index) Tento index hodnotí, zda se plak vyskytuje nebo nevyskytuje v aproximálních prostorech. Vyšetřujeme orální stranu pravého horního a levého dolního kvadrantu a vestibulární stranu levého horního a pravého dolního kvadrantu. Počet pozitivních míst se sečte a poté vydělí ploškami, které jsme vyšetřovali. Výsledek poté vynásobíme 100, čímž získáme procentuální hodnotu, jenž vyhodnocujeme následovně: % - nedostatečná hygiena, % - vyhovující hygiena, % - výborná hygiena, 24 % a méně - optimální hygiena. (1) 7.3 PII (plaque index podle Silnesse a Löea) PII index hodnotí plak pouze v cervikální oblasti. Nejprve se zuby musí osušit pomocí vzduchové pistole a poté se setře plak pomocí sondy. Hodnoty získáme tak, že vydělíme součet zjištěných hodnot počtem vyšetřovaných míst. Tento index se používá většinou jen ve vědeckých výzkumech. Hodnotí se čtyřmi stupni: 0. plak nepřítomen, 1. tenká vrstva v oblasti krčku zubu, které je patrná pouze po setření sondou, 2. mírná depozita plaku v oblasti krčku zubu, která jsou patrná pouhým okem, aproximální plochy jsou bez plaku, 3. velké množství plaku v oblasti krčku včetně aproximálních ploch. (13) 35

36 8 Odstranění zubního povlaku Zubní plak lze odstranit mechanickým způsobem, který je možný doplnit i chemickými prostředky. Některé chemické prostředky mají ovšem vedlejší účinky, a proto nejsou doporučovány na dlouhodobé používání. 8.1 Mechanické způsoby odstranění zubního plaku Cílem mechanického odstraňování plaku je co nejdokonalejší redukce zubního plaku. Plak odstraňujeme doma pomocí každodenního čistěním, nebo jej můžeme odstranit v zubní ordinaci pomocí profesionálních přístrojů Domácí metody odstranění zubního plaku Velmi důležitá je správná motivace a instruktáž pacienta. Jako hlavní pomůcku v domácí péči o chrup řadíme zubní kartáček. Ten samotný ovšem nedokáže odstranit všechen povlak na zubu, a to proto, že není přizpůsobený na čištění mezizubních prostorů. Z toho důvodu je zapotřebí vedle zubního kartáčku používat také mezizubní kartáček. Správná velikost těchto kartáčků by měla být vybrána dentální hygienistkou nebo stomatologem v ordinacích. V případě, že není možné mezizubní kartáčky užívat, můžeme je nahradit zubní nití nebo zubními párátky. Na dočištění zubů nebo na čištění špatně dostupných zubů se používá jednosvazkový neboli sólo kartáček Zubní kartáček: Hlavice zubního kartáčku, tzv. funkční část, by neměla být velká. Pro dospělý kartáček by měla mít velikost zhruba 25 mm a pro dětský 15 mm. Je tvořena polyesterovými nebo nylonovými svazky vláken, které mají zaoblené konce. Zaoblení snižuje riziko poškození tkání. Dříve se doporučovala i vlákna přírodní. Od nich se však odstoupilo kvůli jejich negativním vlastnostem, mezi něž patří ostrost, třepení nebo vytváření dutinek, ve kterých se následně usazují bakterie. Vhodné uspořádání vláken je nazýváno multi-tufted, kde je asi 40 snopců uspořádáno s těsným odstupem do tří až čtyř řad. To zajišťuje dobré přilnutí vláken k povrchu zubu. 36

37 Tvrdost kartáčku je dána délkou, hustotou a průměrem vláken a je označována jako ultrasoft, supersoft, soft, medium a hard. Dnes se doporučují kartáčky měkké a rovně střiženými vlákny. Rukojeť kartáčku by měla být s hlavou kartáčku v přímce. Na trhu jsou kartáčky s různými inovacemi. Kartáčky pro čištění chrupu s ortodontickým aparátem mají vlákna ve středu kratší a tím tvoří uprostřed prohlubeň. Vlákna tak dobře přiléhají na jednotlivé části ortodontického aparátu. V případě snímatelných náhrad existují i kartáčky, které mají oboustrannou hlavici se snopci vláken různé délky a uspořádání. Kartáček by se měl měnit každé 2 až 3 měsíce nebo dříve podle stupně opotřebování. Používáním se kartáček opotřebovává a jeho čistící schopnosti tím klesají a zároveň se s tím zvyšuje možnost poranění měkkých i tvrdých zubních tkání Jednosvazkový kartáček Jednosvazkový, nebo také sólo kartáček, je tvořený jedním nebo několika svazky vláken. Je určen pro čištění míst, které jsou špatně přístupná klasickému kartáčku, k čištění fixních ortodontických aparátů, mezičlenů protetických náhrad a distálních ploch posledních molárů. Dále jednosvazkový kartáček můžeme užívat k čištění zubů pomocí tzv. sólo techniko, kdy čistíme každý zub jednotlivě Elektrické zubní kartáčky Existuje několik druhů kartáčků s různými hlavicemi, které mají různé pohyby otáčející se, vibrující, kmitající či rotující kolem své osy. U sonických kartáčků vytváří elektronický čip elektromagnetické vlny, jenž rozvibrovávají vlákna s minimálním rozsahem pohybu o frekvenci 250 Hz, což je zhruba kmitů za minutu. Díky vysoké frekvenci a minimální amplitudě štětin dochází v tekutém prostředí úst k mikrocirkulaci. Ta působí jako dynamický proud a tím poškozuje bakterie zubního plaku i mimo přímý dosah štětin. 37

38 Metody čištění chrupu: K tomu, aby domácí péče byla efektivní, je třeba zvolit správnou metodu odstranění zubního plaku. Obecně můžeme říci, že jako správnou techniku čištění považujeme každou, která podle pana Mazánka: dokáže dostatečně odstranit zubní povlak z povrchu zubů a gingivy bez jejich poškození, je aplikována dostatečně dlouhou dobu a má určitý systém, aby některé zuby nebyly vynechány. Doporučovány jsou vertikální pohyby, horizontální pohyby se dají použít pouze pro kousací plošky zubů. Zde je ovšem také lepší doporučovat krouživí pohyby, čímž dokážeme předejít svodům k použití horizontálních pohybů i na ostatních ploškách zubů. Ideálně bychom si měli zuby čistit po každém jídle či nápoji, který obsahuje sacharidy. To ovšem většinou není možné, proto je doporučováno vypláchnou ústa alespoň vodou. K prevenci se doporučuje čistit zuby alespoň dvakrát denně. Mezizubní prostory stačí vyčistit jednou denně. Mezi popisované metody čištění zubů, jenž jsou dlouhodobě osvědčené řadíme šest metod, mezi nimiž není rozdíl v účinku na zubní korunku, ale liší se působením na parodont. Proto se při jejich výběrů zaměřujeme na to, jaký je jeho stav. Bassova intrasulkulární metoda Bassova technika je nejdoporučovanější metodou v dnešní době, která efektivně čistí dásňový žlábek a zčásti i mezizubní prostory. Vlákna se přikládají v úhlu 45 do oblasti sulku a lehkým tlakem se provádějí malé krouživé pohyby podél zubního oblouku. Z vnitřní strany se osa kartáčku ve frontálním úseku sklopí paralelně s dlouhou osou zubu. Při této technice je potřeba používat měkký kartáček. Chartersova technika Tato technika se provádí vibračními pohyby od krčku zubu směrem k okluzi. Kartáček se přiloží k zubu v úhlu 45 otevřeným apikálně k okluzi přesně obráceně, něž u Bassovy techniky. Zubní kartáček se zde dostane více do mezizubních prostorů. Z vnitřní strany je tato technika hůře proveditelná, proto je doporučována manuálně zručnějším pacientům. Při špatně provedené technice může dojít k poškození gingivy. 38

39 Modifikovaná Stillmanova technika Modifikovaná Stillmanova technika je vhodná pro pacienty se zdravým parodontem a gingiválními recesy. Je založena na kombinaci drobných vibračních pohybů a následným stíráním. Vlákna se přikládají v úhlu 45 směrem k apexu tak, že z části překrývají připojenou gingivu a korunku zubu. Nevýhodou této techniky je nedostatečné odstranění subgingiválního plaku. Vertikální kombinovaná technika Roll technika Roll technika neboli metoda od červeného k bílému, je stíravý pohyb vedený z dásně na zuby. Vlákna jsou přiložena na připojenou gingivu v úhlu 45 směrem k apexu a za současného otáčení kolem dlouhé osy kartáčku se sunou vertikálně ke kousací plošce. Z vnitřní strany se v oblasti frontálních zubů kartáček přetočí na úhel 90 paralelně s dlouhou osou zubu. Nevýhodou je nedostatečné odstranění subgingiválního a mezizubního plaku. Cirkulární čistící metoda Tato metoda je kombinací horizontálních pohybů s malými kroužky. Metoda podle Fonea Metoda podle Fonea se doporučuje u dětí. Jedná se o metodu, kde se čistí vestibulární plošky zubů obou čelistí zároveň pomocí krouživých pohybů. Zubní oblouky jsou v postavení řezáků hrana na hranu. Vnitřní plošky zubů se čistí přiměřeně zmenšenými krouživými pohyby. Nevýhodou je nedostatečně vyčištění subgingiválního zubního plaku Odstraňování zubního plaku v mezizubních prostorech Čištění normálním kartáčkem nemá v mezizubních prostorách efekt, protože se do nich jeho vlákna nedostanou. Proto je potřeba doplnit hygienu dutiny ústní i o interdentální pomůcky jako jsou mezizubní kartáčky nebo zubní nit. Mezizubní kartáček má nylonová vlákna, která jsou připojena uprostřed v drátku a jsou tak uspořádána do štětiček kuželovitého či cylindrického tvaru. Aby došlo ke správnému odstranění 39

40 zubního plaku z mezizubních prostorů je potřeba, aby byla zvolena správná velikost mezizubního kartáčku. Mezizubní kartáček můžeme také použít na odstraňování plaku ve furkacích, u fixních ortodontických aparátů a dentálních implantátů. Zubní nit se doporučuje v případě úzkých mezizubních prostorech, kde se nevejde mezizubní kartáček a to převážně ve frontálním úseku chrupu. Nitě mohou být voskované, nevoskované nebo napuštěné různými chemickými prostředky. (13) Superfloss je speciální zubní nit, která je složena ze tří částí. První část je tvrdá a je určena ke správnému zavedení. Další část je tzv. expandující sloužící k čištění a poslední část je tvořena zubní nití. Superfloss se používá k odstranění zubního plaku okolo implantátů, ortodontických aparátech nebo pod mezičleny můstků Profesionální odstranění zubního plaku Profesionální odstranění zubního plaku provádí zubní hygienistka nebo stomatolog v zubní ordinaci. Vhodný způsob ošetření je volen po důkladném vyšetření Ruční nástroje Ruční nástroje se používají k manuálnímu odstranění plaku a kamene v dutině ústní. Řadíme sem několik druhů nástrojů, které mají odlišné použití. Na supragingivální ošetření se používají např.: scalery, dlátka, pilníčky, motyčky. Dnes se však ve většině případů nahrazují mechanickými přístroji a samotné ruční nástroje se poté používají na závěr k dočištění. Na subgingivální ošetření se užívají kyrety. Ty se dají dělit na universální, Graceyho a Langerovy kyrety. Použití kyret je náročné a vyžaduje zručnost a zkušenost ošetřujícího Ultrazvukové přístroje Ultrazvukové přístroje se dají použít jak na supragingivální tak na subgingivální ošetření. Nedokáží plně nahradit ruční nástroje, ale velice usnadní a urychlí ošetření. Používají se k odstranění zubního plaku, kamene a pigmentů na povrchu zubů. Máme tři druhy ultrazvukových přístrojů: magnetické, piezoelektrické a pneumatické. 40

41 Magnetické přístroje přeměňují elektrickou energii na magnetickou, která se poté dále mění na mechanickou. Pracují o frekvenci vln/s a mají elipsovitý pracovní pohyb. Nástavec zde poté pracuje jako kladivo. Základem piezoelektrických přístrojů je keramický generátor ultrazvukových vln. Dochází zde ke změně elektrické energie na přímočaré rovnoměrné vlnění o frekvenci vln/s. Pracovní část funguje jako dlátko. Jsou to nejefektivnější přístroje, protože díky lineárnímu pohybu koncovek nedochází v případě správného použití k nárazu na sklovinu a tím se minimalizuje riziko, že dojde k poškození tvrdých zubních tkání a bolestivosti při ošetření. Posledním typem ultrazvukových přístrojů jsou pneumatické scalery neboli tzv. Airscaler, které mění energii stlačeného vzduchu na mechanické kmity. Koncovka kmitá o frekvenci Hz v elipsovitém nebo oblém směru. Vektor pracuje o frekvenci khz. Je pro něj charakteristické, že jeho rotační tělísko je uloženo v hlavičce násadce. Hrot koncovky vytváří lineární pohyb a kmitá podél své dlouhé osy. Voda zde hraje velkou roli, protože navyšuje dynamickou energii a čistí povrch nástroje. Do tekutiny se může přisypat abrazivní fluidy fluid abraziv nebo fluid polish, který obsahuje hydroxyapatitové krystaly Airflow Airflow se používá k odstranění supragingiválního i subgingiválního povlaku a pigmentací. Pracuje na principu kombinace prášku, vody a stlačeného vzduchu. Bezpečnost a účinnost použití záleží na typu prášku, který použijeme Polishing Polishing zahrnuje čištění a leštění zubů v závěrečné části ošetření. Dosahujeme jím hladkého a lesklého povrchu zubu. K polishingu se užívají kartáčky a kalíšky se speciálními pastami. Které pasty se používají na leštění nebo na čištění se určuje podle relativní dentinové abraze (RDA) jemné pasty < 40 RDA, běžné RDA, hrubé 150 RDA. Pasty s vyšším RDA jsou čistící a s nižším RDA jsou pasty leštící. 41

42 8.1.4 Chemické prostředky Chemické prostředky se nacházejí v zubních pastách, ústních vodách nebo gelech. Samotné chemické prostředky nejsou schopny nahradit mechanické odstraňování zubního plaku. Jsou jen doplňkovou metodou. Chemické prostředky by měli snižovat množství plaku a zároveň zvyšovat odolnost tvrdých zubních tkání. Chlorhexidin patří mezi povrchově aktivní kationické sloučeniny ze skupiny bis-guanidů. Je to antiseptikum s velmi dobrým antimikrobiálním účinkem. Lépe působí proti grampozitivním bakteriím včetně aktinomycet, než proti gramnegativním. Mezi jeho účinky patří i účinek antimykotický a antivirový. Výhodou chlorhexidinu je, že na něj nevzniká rezistence ani při dlouhodobém používání. Má schopnost tvořit depo v dutině ústní, z něhož se poté může uvolňovat i více než 10 hodin do sliny. Po aplikaci chlorhexidinu dochází ihned k likvidaci % mikroorganismů ve slině. To ovšem nestačí k zamezení reprodukce mikroorganismů a k následné zástavě tvorby zubního plaku. Zhruba 30 % podaného chlorhexidinu zůstává v dutině ústní ve vazbě na fosfátové, sulfátové a karboxylové skupiny povrchů mikroorganismů, slinné pelikuly na povrchu zubů a epitelií ústní sliznice. Výsledkem podání chlorhexidinu je hlavně redukce tvorby supragingiválního plaku a zamezení rozvoje plakem podmíněné gingivitidy. Nedochází však v odstranění již vytvořeného plaku a ani k ovlivnění plaku v subgingiválním prostoru. Esenciální oleje mezi tyto oleje řadíme Thymol, Eucalyptom, Methyl salycilate a Menthol. Esenciální oleje jsou komerčně vyráběny pod obchodním názvem Listerine. Mají antiseptický a antibakteriální účinky. Jako vehikulum je zde alkohol. Listerine má antiplakové účinky, založené na jeho bakteriocidním účinku pro řadu bakterií v dutině ústní v důsledku narušení struktury jejicch stěny a inaktivaci některých bakteriálních enzymů. Mezi jeho další účinky patří účinek antifungální, protivirový a protizánětlivý. Po aplikaci dokáže proniknout do vrstvy zubního plaku, čímž jeho antibakteriální účinky jsou dlouhodobé (až 12 hodin). Triklosan je antiseptikum ze skupiny fenolových derivátů. Má bakteriostatický, fungiostatický a protizánětlivý účinek. Je účiny proti gram-pozitivním a gram-negativním bakteriím, 42

43 mykobakteriím a kandidám. Účinně dokáže inhibovat tvorbu plaku. Dosud nejsou známy žádné negativní nebo vedlejší účinky. Nachází se v zubních pastách nebo méně často i v zubních vodách. Hexetidin je sloučenina s dobrým antibakteriálním a antimykotickým účinkem. Používá se k terapii chorob v dutině ústní ve formě roztoků určených k výplachům. Jeho antiplakový účinek je velmi malý, jako chemický inhibitor plaku se proto v současnosti již nepoužívá a nedoporučuje. (10, 14) Antibiotika jsou skupinou látek, které mají vynikající antibakteriální účinek. Z toho důvodu jsou také zahrnována do skupiny antiseptik. Cílem antibiotik je eliminace bakterií a zabránění možným komplikací během a po hloubkovém čištění. Předepsání antibiotik by mělo být uvážené, protože zde hrozí rezistence bakterií. Antibiotika se mohou předepisovat jako prevence před hloubkovým čištěním parodontu, nebo v případě přítomnosti: agresivní parodontitis, parodontálního abscesu, chronické parodontitis neodpovídající na lokální léčbu, nekrotizující parodontitis, Mezi antibiotika užívající se ve stomatologii řadíme: Oxychinolin, Neomycin, Tetracyklin, Metronidazol, Doxycyklin, Minocyklin, Chlortetracyklin. Mezi nejčastěji doporučovaná antibiotika patří kombinace amoxicilinu a penicilinu. Dále také kombinace Entizolu a Augmentinu. Tato kombinace je označována jako tzv. Winkelhoffův koktejl. Díky této kombinaci se zvyšuje efekt působení Entizolu. Dentální hygienistka nemá kompenzace k předepisování antibiotik, proto je potřeba spolupráce a konzultace se zubním lékařem. (14) 43

44 PRAKTICKÁ ČÁST Tato část práce je zaměřená především na odstranění zubního plaku pomocí Airflow. Je zde popsán protokol, jenž se tímto zabývá a dále tři kazuistiky, jenž se zaměřují na detekci plaku a na jeho následném odstranění. 9 GBT (Guide biofilm therapy) Guide biofilm therapy je minimálně invazivní, bezbolestné, šetrné a bezpečné ošetření využívané v praxi dentálních hygienistek, které spočívá v osmy za sebou jdoucích kroků. Obrázek 11 - GBT protokol Zdroj: ( ) Prvním krokem je vypláchnutí úst pacienta pomocí antiseptické ústní vody a poté následuje vyšetření a zhodnocení klinického stavu měkkých a tvrdých tkání v dutině ústní. Dalším krokem je detekce plaku pomocí plakového detektoru. Díky tomu můžeme pacientovi ukázat problémové oblasti (místa, kde nedostatečně odstraňuje zubní povlak), a nás řídí při odstraňování biofilmu. Díky odstranění povlaku na zubech můžeme lépe vidět přítomnost zubního kamene. 44

45 Třetím krokem je motivace pacienta. Je potřeba zdůraznit význam prevence a provést instruktáž hygieny dutiny ústní. Následujícím krokem je odstranění biofilmu, pigmentací a čerstvě kalcifikovaného zubního kamene pomocí AirFlow. Nejčastěji používaným práškem v GBT protokolu je Erytritol, který je možné použít i zubních náhrad, implantátů a u dětí. Neměli bychom zapomínat na odstranění biofilmu i z měkkých tkání, jazyka a patra. Jako pátý krok je odstranění biofilmu z kapes hlubších 4 mm až do 9 mm a kořenových furkacích přirozených zubů a na implantátech. Používáme pouze Erytritol a jednorázové trysky se značením hloubky. Dalším krokem je odstranění zubního kamene. Doporučená koncovkou je PS, kterou můžeme použít supragingiválně a subgingiválně až do 10 mm. Kapsy hlubší 10 mm se vyčistí pomocí mini kyrety. Po těchto krocích musíme provést kontrolu zbývajícího biofilmu, a zda není přítomný ještě nějaký zubní kámen. Nakonec provedeme fluoridaci. Jako poslední krok GBT je recall. Ten se plánuje podle potřeb pacienta. 45

46 10 KAZUISTIKY Kazuistika neboli případová studie patří mezi významné výzkumné metody. Jsou zde popsány tři kazuistiky, kdy byli pacienti ošetřeni GBT protokolem Kazuistika 1 Anamnéza: Pohlaví: muž Věk: 26 let Osobní anamnéza: nekuřák, sportovec, neprodělává žádné onemocnění, dentální hygienu navštěvuje pravidelně. Farmakologické anamnéza: neužívá žádné léky. Pacient přišel na ošetření po 4 letech. Mezitím navštěvoval dentální hygienu jinde. Vyšetření: Měkké tkáně: edematózní na podnět krvácí KOD = 45 Plak: velké množství v dolním frontálním úseku, z vestibulární strany cervikálně i zralý plak. V laterálních úsecích převážně orálně. QHI = 65 Zubní kámen: dolní frontální úsek, mezizubní prostory a cervikálně. CPI/TN: 222/222 Ošetření: 1. obarvení zubů pomocí plakového indikátoru, 2. remotivace a reinstruktáž kartáčkem (Bassova technika plak se udržuje nejvíce v cervikální oblasti), 3. použití AirFlow (plus prášek) pro odstranění biofilmu, 4. odstranění zubního kamene pomocí ultrazvuku (koncovka PS) a kyret, 5. kontrola kvality odstranění zubního kamene, rekalibrace mzk, 6. zahlazení povrchu zubu po odstranění zubního kamene pomocí AirFlow a nádledná fluoridace. Pomůcky: kartáček Curaprox 5460, mezizubní kartáčky Curaprox 07,

47 Obrázek 12 - pacient 1 po obarvení plakovým indikátorem, zdroj: vlastní Obrázek 13 - pacient 1 po GBT protokolu, zdroj: vlastní Diskuze: Pacient navštěvoval nepravidelně dentální hygienu na jiném pracovišti. Neztěžoval si na žádné problémy. Po obarvení byl patrný i zralý plak v cervikální oblasti dolních frontálních zubů. Dále se plak objevoval nejvíce z orálních stran v laterálních úsecích, Proto jsme se zaměřili na reinstruktáž pomocí Bassovy techniky. Patrný byl povlak i v aproximálních prostorech. Pacientovi byly z tohoto důvodu překalibrované mezizubní kartáčky a doporučené kartáčky od Curaproxu 07,

48 10.2 Kazuistika 2 Anamnéza: Pohlaví: muž Věk: 31 let Osobní anamnéza: nekuřák, neprodělává žádné onemocnění, dentální hygienu navštěvuje pravidelně. Farmakologické anamnéza: neužívá žádné léky. Pacient přišel na recall po 6 měsících. Vyšetření: Měkké tkáně: odřené (velký tlak na kartáček, špatný kartáček), PBI = 15 Plak: cervikálně, marginální gingiva, moláry, QHI = 46 Zubní kámen: laterální úseky CPI/TN: 222/222 Ošetření: 1. obarvení zubů pomocí plakového indikátoru, 2. remotivace a reinstruktáž kartáčkem (především zaměření na redukci tlaku na kartáček, sólo kartáček na moláry), 3. použití AirFlow (plus prášek) pro odstranění biofilmu, 4. odstranění zubního kamene pomocí ultrazvuku (koncovka PS) a kyret, 5. kontrola kvality odstranění zubního kamene, rekalibrace mzk, 6. zahlazení povrchu zubu po odstranění zubního kamene pomocí AirFlow a nádledná fluoridace. Pomůcky: kartáček Curaprox 5460, sólo kartáček, mezizubní kartáčky Curaproc 08, 011, 405 perio. 48

49 Obrázek 14 - pacient 2 po obarvení plakovým indikátorem, zdroj: vlastní Obrázek 15 - pacient 2 GBT protokolu, zdroj: vlastní Diskuze Pacient navštěvoval pravidelně dentální hygienu. Neztěžoval si na žádné problémy. Po obarvení byl patrný povlak růžový pouze ojediněle na zubech. Více se vyskytoval na marginální gingivě, kterou měl pacient odřenou díky velkému tlaku, který pacient vyvíjel na kartáček. Proto byla s pacientem probrána reinstruktáž zaměřená na uchopení kartáčku a tlaku, jenž na něj vyvíjí. 49

50 10.3 Kazuistika 3 Anamnéza: Pohlaví: muž Věk: 59 let Osobní anamnéza: nekuřák Farmakologické anamnéza: Rosucard Pacient přišel recall po 6 měsících. Vyšetření: Měkké tkáně: edematózní, krvácivé na podnět PBI = 45 Plak: cervikálně, marginální gingiva, mezizubí, moláry, QHI = 58 Zubní kámen: laterální úseky subgingivální kámen, dolní frontální úsek CPI/TN: 444/434 Ošetření: 1. obarvení zubů pomocí plakového indikátoru, 2. remotivace a reinstruktáž kartáčkem (Bassova technika pro zlepšení stavu parodontu, povlak převážně v cervikální oblasti), 3. použití AirFlow (plus prášek) pro odstranění biofilmu, 4. odstranění zubního kamene pomocí ultrazvuku (koncovka PS) a kyret supragingiválně i subgingiválně v horní čelisti. 5. kontrola kvality odstranění zubního kamene, rekalibrace mzk, 6. zahlazení povrchu zubu po odstranění zubního kamene pomocí AirFlow a nádledná fluoridace. Pomůcky: Kartáček Curaprox 3960, mezizubní kartáčky Curaprox 405, 406 perio 50

51 Obrázek 16- pacient 3 po obarvení plakovým indikátorem, zdroj: vlastní Obrázek 17 - pacient 3 po GBT protokolu, zdroj: vlastní Diskuze Pacient navštěvoval pravidelně dentální hygienu. Neztěžoval si na žádné problémy. Po obarvení byl patrný povlak především v oblasti krčků. V horní čelisti byl plak obarvený tmavě fialovou barvou, a to v oblasti cervikální i aproximální. V dolní čelisti byl zubní plak obarvený cervikálně světle růžovou barvou. Proto jsme se zaměřili na reinstruktáž pomocí Bassovy techniky. Také byly pacientovi překalibrované mezizubní kartáčky a doporučené kartáčky od Curaproxu 405 a 406 perio. 51