ODBORNÁ ČÁST PROSINEC 2011 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍHO OŠETŘENÍ ZHOUBNÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ

Transkript

1 NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 24 KLINICKÝ STANDARD KOMPLEXNÍHO OŠETŘENÍ ZHOUBNÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU ODBORNÁ ČÁST PROSINEC 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichţ zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 34

2 OBSAH 1 Lexikon klinického standardu Metodické pojmy Odborné pojmy Základní informace o klinickém standardu Zařazení klinického standardu Zdůvodnění vývoje klinického standardu Způsob vývoje klinického standardu Vymezení klinického standardu Vymezení klinického stavu Vymezení procesu péče Blokové schéma procesu péče Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Technické poţadavky Personální kvalifikační poţadavky Popis nemoci a její začátek Definice nemoci Rizika, příčiny a prevence onemocnění Další pouţívané klasifikace onemocnění Proces péče Klinický obraz při vzniku onemocnění Diagnostika a diferenciální diagnostika Základní léčba Následná péče Výstup procesu péče Výsledky Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče Statistické informace Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky Odborné literární odkazy Národní referenční centrum Odborná část Stránka 2 z 34

3 Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým Redakční rady doporučených postupů při výboru České chirurgické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s pouţitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená Doc. MUDr. Jaromírem Šimšou, Ph.D. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Spoluautoři MUDr. Pavel Jandík, Ph.D. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Garant MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D. Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená Doc. MUDr. Jaromírem Šimšou, Ph.D. Česká chirurgická společnost ČLS JEP Česká chirurgická společnost ČLS JEP Oponenti Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. Česká onkologická společnost ČLS JEP Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky ČLS JEP Interní garant MUDr. Jana Nováková Národní referenční centrum Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej pouţívat jako právně závazný dokument, protoţe se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s pouţíváním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 3 z 34

4 1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY Vývojové týmy ) Autorský tým (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY ) Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS. Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského týmu jako AUTORY. Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. IG Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY ) Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU) Interní garant klinického standardu Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu aţ do doby plánované aktualizace). Incidence počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na obyvatel ČR. Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni. KS NRC Klinický standard NRC Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je pouţíván výhradně v rámci metodik NRC. Konzultant klinického standardu (viz kap. Vývojové týmy výše) Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu. Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb. Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 4 z 34

5 Zkratka Název Výklad pojmu KLINICKÉHO STANDARDU) Registr NSSZS Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU) Oponent klinického standardu (viz kap. Vývojové týmy výše) Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE) Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE) Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU) Registr Národní sady standardů zdravotních sluţeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU) Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU) Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s vyuţitím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS. Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud moţno jiné obory, kterých se KS také týká. Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se pouţívají, ale méně často neţ základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění. Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které jiţ vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stádií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stádiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze. Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací jiţ diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi. Webová aplikace na slouţící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS). Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů. Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby. Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u klinických standardů typu technologický standard TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. V rámci dokumentu klinického standardu se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav jaké metody vědeckého ověřování autorský tým pouţíval, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení klinického standardu. Navrhované řešení v případě, ţe se autorský tým domnívá, ţe vědecké dokazování vydaných doporučení u klinického standardu můţe být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.). Národní referenční centrum Odborná část Stránka 5 z 34

6 Zkratka Název Výklad pojmu Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU) Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem klinického standardu. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN 10. Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepouţívají se vţdy nebo se pouţívají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu klinického standardu. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů. 1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka Název Výklad pojmu BCS Breast conserving surgery Prs záchovný operační výkon CA 15-3 Tumorový marker pro karcinom prsu Glykoprotein produkovaný především karcinomy mamy, event. dalšími adenokarcinomy CEA Carcinoembryonic antigen Karcinoembryonální antigen nádorový marker, který se nachází především ve tkáni nádorů karcinomů tlustého střeva a konečníku CIS Karcinom in situ Jde o počáteční stádium karcinomu, kdy je nádorové buňky nepřestoupily přes bazální membránu CNS Centrální nervová soustava Centrální nervová soustava se skládá z mozku a míchy Core-cut biopsie ČCHS Česká chirurgická společnost Odborná společnost ČLS JEP ČLS JEP Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Bioptické vyšetření válečku tkáně, který vysekne speciálně upravená, vystřelovací bioptická jehla s válcem Dobrovolné nezávislé sdruţení fyzických osob - lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech DCIS Duktální karcinom in situ Zhoubné bujení z vývodů (duktů) in situ (viz CIS) EA Exenterace axily Odstranění mízních uzlin ve stejnostranné podpaţní jamce jako je operovaný prs EBM Evidence based medicine Medicína zaloţená na důkazech EIC EORTC Extenzivní intraduktální komponenta European Organization for Research and Treatment of Cancer Neinvazivní in situ komponenta v okolí loţiska invazivního karcinomu Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny FNAB Fine needle aspiration biopsy Aspirační biopsie tenkou jehlou CHT Chemoterapie Léčba nádorů cytotoxickými (pro buňku jedovatými) nebo cytostatickými (růst a dělení buněk zastavujícími) látkami LCIS Lobulární karcinom in situ Karcinom ze ţlázových lalůčků (lobulů) in situ (viz CIS) ME Mastektomie Snesení prsu MICC Mikrokalcifikace Velice malá loţiska ukládání vápníku v tkáni (kalcifikace) MRI Magnetic resonance imaging (Nukleární) magnetická rezonance vyšetření pomocí magnetického pole NCHT Neoadjuvantní chemoterapie Chemoterapie podaná před plánovanou chirurgickou léčbou a někdy i před radioterapií. Cílem je zmenšení nádoru, aby operace byla umoţněna nebo usnadněna Národní referenční centrum Odborná část Stránka 6 z 34

7 Zkratka Název Výklad pojmu PET Pozitronová emisní tomografie pme Parciální mastektomie Odnětí části prsní tkáně Pozitronová emisní tomografie principem je detekce biodistribuce i. v. podané glukosy k tomuto účelu značené záměnou hydroxylové skupiny pozitronovým zářičem F18 RCT Randomized controlled trial Typ vědeckého experimentu často pouţívaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních sluţeb nebo zdravotnických technologií RT Radioterapie Léčba nádorů elektromagnetickým zářením (gama zářením radioaktivních prvků nebo X-zářením lineárního urychlovače) nebo zářením korpuskulárním (částicovým) SLNB Sentinel Lymph Node Biopsy Biopsie sentinelové uzliny odběr vzorku na histologické vyšetření z uzliny, která je první lymfatickou uzlinou drénující karcinom TNM Tumor, nodi, metastasis TNM klasifikace zhoubných nádorů slouţící k popisu rozsahu nádoru a určení stádia onemocnění. T rozsah nádoru, N postiţení lymfatických uzlin, M přítomnost vzdálených metastáz USG Ultrazvuk Vyšetření ultrazvukem Národní referenční centrum Odborná část Stránka 7 z 34

8 2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU Jedná se o klinický standard péče o nemocné se zhoubnými nádory prsu. Přibliţně v 99 % se jedná o ţeny, pouze v 1 % o muţe. Cílem uvedených doporučení je zlepšit kvalitu péče o nemocné na základě aktuálních vědeckých důkazů a dalších doporučení medicíny zaloţené na důkazech (EBM). Důleţitost problematiky vyplývá z faktu, ţe karcinom prsu je (pomineme-li zhoubné nádory kůţe), nejčastějším zhoubným onemocněním ţenské populace s bohuţel stále významnou letalitou. Přestoţe je léčba karcinomu prsu zvláště v raných stádiích velmi úspěšná, zůstává tento typ nádoru nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění v ţenské populaci. 2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Kód a název klinického standardu Typ klinického standardu Autorský obor Spolupracující autorské obory KKCHI0024 Klinický standard komplexního ošetření zhoubného ošetření prsu Komplexní klinický standard 501 chirurgie 402 klinická onkologie 403 radiační onkologie 601 plastická chirurgie 603 gynekologie a porodnictví 809 radiologie a zobrazovací metody 807 patologická anatomie 2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Důvodem pro vypracování klinického standardu je podání uceleného přehledu diagnostiky, léčby, sledování i screeningového programu nemocných se zhoubným onemocněním prsu na základě vědeckých údajů (EBM). Karcinom prsu (dg. C50) je dnes, pomineme-li zhoubné nádory kůţe (dg. C44), nejčastějším maligním onemocněním ţenské populace a jeho incidence rok od roku stoupá. Nádorové onemocnění prsu bylo v ČR v roce 2007 nově zachyceno u ţen a 42 muţů. Tyto údaje z Národního onkologického registru dokládají vysokou společenskou, medicínskou i ekonomickou závaţnost uvedené problematiky. Přístup k léčbě u obou pohlaví se v zásadních věcech neliší. 2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen jako v rámci projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č ) Redakční radou doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno. Doporučená doba účinnosti klinického standardu 2 roky. Odborným garantem klinického standardu je Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP zastoupená Doc. MUDr. Jaromírem Šimšou, Ph.D., který bude po dobu jeho účinnosti dohlíţet na jeho aktuálnost. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 8 z 34

9 2.3.1 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Klinický standard připravila Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti ČLS JEP s cílem zlepšit výsledky léčby nemocných se zhoubným onemocněním prsu. Jako podklady pro vytvoření klinického standardu byly pouţity domácí i zahraniční literární prameny, dostupné údaje EBM, systematické přehledy a zveřejněné mezinárodní doporučené postupy. Cílem klinického standardu je zlepšit výsledky chirurgické a onkologické léčby nemocných se zhoubnými nádory prsu KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Metodologie zpracování dat a síla jednotlivých vydávaných doporučení podle jejich výpovědní kvality je uváděna podle oxfordského systému EBM [Sackett DJ: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine]: Stupně důkazů (kvalita vědeckého důkazu doporučení) 1A 1B 2A 2B 2C Systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií s konzistentními výsledky z jednotlivých studií Kvalitní randomizované kontrolované studie Systematické přehledy nerandomizovaných studií (kohortové studie, studie případů a kontrol) s konzistentními výsledky jednotlivých studií Randomizované kontrolované studie horší kvality, kohortové studie a studie typu případů a kontrol Průřezové studie 3 Méně kvalitní kohortové studie nebo studie případů a kontrol 4 Odborný konsenzus, názory expertů, obecně akceptované postupy Úroveň (síla) doporučení A B Tvrzení podpořeno systematickými přehledy a/nebo alespoň dvěma studiemi úrovně I. stupně důkazů 1A, 1B Tvrzení podpořeno kvalitními kohortovými studiemi a studiemi případů a kontrol stupně důkazů 2A, 2B C Tvrzení podpořeno studiemi úrovně 2C a 3 D Názory expertů a odborný konsenzus přes neexistující důkazy stupně důkazů 4 Národní referenční centrum Odborná část Stránka 9 z 34

10 3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká Hlavní obory: 501 chirurgie. Ostatní obory: 402 klinická onkologie, 403 radiační onkologie, 807 patologická anatomie, 601 plastická chirurgie, 603 gynekologie a porodnictví, 809 radiologie a zobrazovací metody. Oblasti péče, kterých se klinický standard týká Hlavní oblasti: akutní lůţková standardní a intenzivní. Ostatní oblasti: léčba chronických stavů ambulantní; následná péče ambulantní. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacienti se zhoubným onemocněním prsu (z důvodu naprosté převahy výskytu onemocnění u ţen je v textu KS pouţíván termín pacientka, nicméně doporučení a postupy platí i pro onemocnění u muţů). Vymezující klinické klasifikace Kódy a názvy výkonů uvedených v následujících tabulkách jsou v souladu s platnými verzemi MKN 10 a Seznamu výkonů. Diagnózy Kód MKN 10 Název MKN 10 Poznámka C50* Zhoubný novotvar prsu Patří sem: pojivová tkáň prsu, nepatří se: kůţe prsu (C43.5, C44.5) */ včetně všech diagnóz, jejichţ kód začíná uvedeným způsobem Negativní klinické vymezení Do této skupiny nádorů (C50) nepatří zhoubné nádory kůţe, vyskytující se v oblasti prsu (maligní melanom, ostatní nádory kůţe). Ostatní klinické klasifikace Nejčastěji prováděné chirurgické výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Biopsie mammy jehlou jedna i více Excize tumoru mammy nebo odběr tkáně pro biopsii Parciální nebo klínovitá resekce mammy s biopsií nebo bez nebo mastektomie jednoduchá Klínovitá resekce mammy s radikálním odstraněním axilárních uzlin nebo mastektomie radikální Radikální exstirpace axilárních nebo inguinálních uzlin Národní referenční centrum Odborná část Stránka 10 z 34

11 Ostatní výkony Kód Seznamu výkonů Název ze Seznamu výkonů Scintigrafie skeletu Scintigrafie sentinelové uzliny Radiačně navigovaný výkon Diagnostická mamografie nebo duktografie (jedna strana) Screeningová mamografie (obě strany, kaţdá ve dvou projekcích) Perkutánní punkce nebo biopsie řízená RDG metodou (RTG - SKIA, USG, CT) Zavedení lokalizátoru k nehmatným loţiskům včetně prsu Stereotaktická biopsie nebo stereotaktická lokalizace nehmatné léze prsu Miniinvazivní vakuová biopsie prsu zaměřená ultrasonograficky Diagnostická miniinvazivní vakuová biopsie prsu zaměřená přídatným stereotaktickým zařízením ke standardnímu mamografu MR zobrazení krku, hrudníku, břicha, pánve (včetně skrota a mammy) Klíčová slova Česká: karcinom prsu, mamografie, screening, radikální excize, mastektomie, exenterace axily, biopsie sentinelové uzliny, neoadjuvantní léčba, adjuvantní léčba, radioterapie, hormonální léčba. Anglická: Breast cancer, Mamography, Screening, Radical exciton, Mastectomy, Axillary dissection, Sentinel lymph node biopsy, Neoadjuvant treatment, Adjuvant treatment, Radiotherapy, Hormonal treatment. 3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou KS popisuje ve všech podrobnostech, ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek, ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů, a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. Hlavním procesem péče je v rámci tohoto standardu myšlena chirurgická léčba nemocných se zhoubným nádorem prsu. Operační léčba je však vţdy součástí léčby komplexní. Důleţitou částí tohoto standardu je proto léčba onkologická, která můţe operaci jak předcházet, tak ji následovat. Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Histologicky prokázaný zhoubný novotvar prsu. 2. Hmatná rezistence v prsu, změny na kůţi prsu nebo bradavce mají být vţdy indikací ke kompletnímu vyšetření prsů (klinika, zobrazovací metody, histologická verifikace). 3. Indikací ke kompletnímu vyšetření a k histologické verifikaci je také pozitivní nález na screeningové mamografii (stín, asymetrie tkáně, mikrokalcifikace, vpáčení bradavky). 4. Definitivnímu chirurgickému řešení má předcházet histologická verifikace z punkční biopsie (FNAB, core-cut) nebo z excizní chirurgické biopsie. 5. Chirurgickému výkonu by měla předcházet společná rozvaha chirurga a onkologa, při které se stanoví individuální plán terapie. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 11 z 34

12 Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí Popis kritéria 1. Klidná operační rána, odstraněné drény, hybnost ramenního kloubu bez zásadních omezení. 2. Ambulantní kontrola a vytaţení stehů po zhojení rány ( den). 3. Stanovení další strategie léčby podle výsledku definitivní histologie. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 12 z 34

13 3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Podezření na karcinom prsu (hmatná léze, nález při zobrazovacích metodách) Pokus o bioptické ověření Pozitivní nález ne Negativní nález nevylučuje karcinom! Nová biopsie nebo chirurgická excize susp. ložiska ano Karcinom prsu (C50) M. Paget Û Inflamatorní karcinom Û Cystosarcoma phyllodes Û Staging Podle rozsahu: excize areoly až ME SLNB/EA Primárně CHT a RT, poté event. úvaha o operaci (ME) Excize nebo prostá ME bez EA, event. s pooperační radioterapií Stádium 0 Tis N0 M0 BCS bez EA ME bez EA event. SLNB Û Zvláštní formy karcinomu Stádium I T1 N0 M0 Stádium IIa T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 BCS + SLNB / EA + RT ME + EA / SLNB T2 N1 BCS / ME + EA/SLNB Stádium IIb T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stádium IIIa T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N0-2 M0 T3 N0 NCHT, dle odpovědi: BCS+EA/SLNB ME + EA Stádium IIIb T4 M0-2 M0 Primární operace je kontraindikována; Podání NCHT, poté zvážení event. operability Stádium III c TX N3 M0 Stádium IV Libovolné T, libovolné N, M1 Pouze sanační chirurgie, paliativní výkon (krvácení, septický stav) Legenda: Akce Stav Začátek/konec Spojnice - proces Národní referenční centrum Odborná část Stránka 13 z 34

14 4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŢADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ NEMOCNIČNÍ PÉČE Operace prsu pro zhoubný nádor je moţné provádět na všech typech chirurgických lůţkových zařízení i na odděleních jednodenní chirurgie, která se touto problematikou zabývají a mají s ní zkušenosti. Podmínkou je úzká návaznost na radiologické pracoviště nebo mamologické centrum, které je schopné poskytovat kompletní diagnostikou (USG, mamografie) včetně odběru core-cut biopsie a zajistit předoperační značení nehmatných lézí. V rámci nemocniční péče je nutná dostupnost peroperační mamografie, peroperačního histologického vyšetření zmrazovacího preparátu a moţnost provádět biopsii sentinelové uzliny. Počet chirurgických výkonů prsu pro karcinom by na pracovišti neměl být menší neţ 50 za rok. 4.2 TECHNICKÉ POŢADAVKY PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Přednemocniční péči je vhodné koncentrovat do specializované ambulance (mamologické poradny), zaměřené na diagnostiku a léčbu onemocnění prsu. Podmínkou je úzká návaznost na radiologické pracoviště nebo mamologické centrum, které je schopné poskytovat kompletní diagnostikou (USG, mamografie), moţnost odběru biopsie (FNAB, core-cut) a zároveň také poskytovat moţnost předoperačního značení nehmatných lézí (USG, mamografie). Klíčová je také dostupnost kvalifikovaného patologa, který má zkušenost s hodnocením bioptických nálezů NEMOCNIČNÍ PÉČE Materiální a technické poţadavky na provádění operací prsu pro zhoubný nádor (plně vybavený operační sál, přístroje pro vedení celkové anestezie, atd.) jsou určeny povinným vybavením chirurgických lůţkových zařízení nebo oddělení jednodenní chirurgie a vycházejí z platné legislativy a vyhlášek MZ ČR [8]. V rámci zařízení by měla být dostupná peroperační histologie a peroperační specimen mamografie (mamografické zobrazení excidované části prsní ţlázy během výkonu s cílem ověření kompletnosti odstranění léze). Vzhledem k narůstajícímu počtu časných karcinomů zachycených v rámci národního screeningového programu je v současné době povaţována za nutnou i moţnost provádět na pracovišti biopsii sentinelové uzliny. Biopsie sentinelové uzliny je v současnosti u karcinomu prsu po splnění stanovených podmínek (viz dále) uznanou variantou léčebného postupu. 4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŢADAVKY PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Po personální stránce má být přednemocniční péče zajištěna lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru chirurgie (dále chirurg), lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru onkologie (dále onkolog) a lékařem se specializovanou způsobilostí v oboru radiační onkologie (dále radiolog). U všech lékařů se předpokládá zkušenost s mamologickou problematikou (chirurg se zaměřením na mamologii, radiolog se zkušenostmi v hodnocení mamografických nálezů, atd.). Indikaci k operaci i typ výkonu je vhodné stanovit po společné rozvaze chirurga, onkologa a radiologa, například v rámci mezioborového indikačního semináře či jinou obdobnou formou. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 14 z 34

15 4.3.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Operace prsu pro zhoubný nádor provádí plně kvalifikovaný všeobecný chirurg, který má s tímto typem operativy zkušenosti. Pod jeho dohledem můţe operace provádět lékař v přípravě k atestaci. Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele Pořadí Doporučení Klasifikace 1. Přednemocniční péči je vhodné koncentrovat do specializované ambulance mamologické poradny, zaměřené na diagnostiku a léčbu onemocnění prsu. 2. Podmínkou je úzká návaznost na radiologické pracoviště, které je schopné poskytovat kompletní diagnostikou (USG, mamografie), moţnost odběru biopsie a provádění předoperačního značení nehmatných lézí (USG, RTG). Podmínkou je také úzká návaznost na pracoviště onkologické. Z pohledu operace je podmínkou dostupnost peroperační histologie a biopsie sentinelové uzliny. 3. Operace prsu pro zhoubný nádor provádí plně kvalifikovaný chirurg, který má s tímto typem operativy zkušenosti. Pod jeho dohledem můţe operace provádět lékař v přípravě k atestaci. Odkaz na literaturu 4D [11, 22] 4D [10, 11, 12, 22] 4D [11, 12] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 15 z 34

16 5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Mezi zhoubné nádory prsu řadíme karcinom, maligní formy cystosarcoma phyllodes a karcinom Pagetův. Všechny tyto jednotky se podle MKN 10 zahrnují pod diagnózu C50. Z uvedených tří typů jednoznačně převaţuje karcinom. Hlavním podtypem invazivního nádoru je duktální karcinom, následován karcinomem lobulárním. Do této skupiny nádorů (C50) nepatří zhoubné nádory kůţe, vyskytující se v oblasti prsu (maligní melanom, ostatní nádory kůţe). Léčba koţních nádorů v oblasti prsu podléhá obecným principům, platným na jiných místech kůţe, s přihlédnutím na estetickou stránku v oblasti prsu. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE. 5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Faktory dědičné Karcinom prsu se vyskytuje familiárně asi v 10 % případů. To znamená, ţe minimálně jeden přímý příbuzný pacientky je nebo v minulosti byl postiţen zhoubným nádorem prsu. Přímý průkaz genetické dispozice v rodině je moţný přibliţně u 1 5 % případů. V současné době je známo několik genů, které se přímo podílí na vzniku premaligních lézí (zejména DCIS) a jejich transformaci do invazivního karcinomu. V případě karcinomu prsu se jedná o supresorové geny BRCA1 a BRCA2 a o gen erbb2 (HER-2/neu). Pozitivita genu erbb2 je spojena s agresivnějším průběhem nemoci a špatnou léčebnou odpovědí na hormonální terapii i chemoterapii. Genové produkty BRCA1 i BRCA2 se spolu s p53 a RAD-51-proteinem spolupodílí jako transkripční faktory na opravě škod DNA. Jejich sníţená nebo chybějící exprese spoluodpovídá za proces kancerogeneze. Faktory získané Mezi prokázané získané (negenetické) faktory vzniku onemocnění patří na prvním místě estrogen. Jeho dlouhotrvající vliv a vysoká hladina signifikantně zvyšují riziko vzniku karcinomu prsu. Gestageny naopak působí protektivně. Zvýšené riziko vzniku karcinomu se proto popisuje u ţen s časnou menarche, pozdní menopauzou a u nulipar. Za rizikovou z pohledu karcinomu prsu je povaţována i postmenopauzální estrogenová substituce. Vliv dlouhodobé premenopauzální hormonální antikoncepce není jednoznačný. Za další rizikové faktory jsou povaţovány obezita u premenopauzálních i postmenopauzálních ţen, některá chronická benigní onemocnění prsu a nadměrné poţívání alkoholu. Prokázaným rizikovým faktorem vzniku onemocnění je také opakovaná expozice prsů ionizujícímu záření, a to zejména u mladých ţen ve věku do 35 let PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Primární prevence Protektivní efekt byl popsán u časné první gravidity. Mezi prokázáné rizikové faktory, které je moţné ovlivnit v primární prevenci, patří obezita, nadměrný příjem alkoholu a expozice prsů ionizujícímu záření. Doporučuje se proto zdravý ţivotní styl vedoucí k zamezení vzniku nadváhy, omezení nadměrného příjmu alkoholu a ochrana prsů před opakovanou expozicí ionizujícímu záření, zejména u mladých ţen. Za rizikovou je povaţována i dlouhodobá postmenopauzální hormonální substituce estrogeny. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 16 z 34

17 Sekundární prevence Pro sekundární prevenci onemocnění je klíčové poučení ţen o nutnosti pravidelného samovyšetřování obou prsou 1x měsíčně. Ţena sama by měla znát normální stav obou prsů a při nálezu jakékoliv odchylky konzultovat svého praktického lékaře nebo gynekologa. Pro časný záchyt onemocnění je důleţité řádné vyšetření obou prsů i axil praktickým lékařem při preventivních prohlídkách i gynekologem v rámci pravidelných prohlídek gynekologických. Pro populaci od 45. roku ţivota je v ČR zaveden mamografický screening v rámci fungující sítě mamocenter. Původní horní věková hranice pro vstup do screeningu (70 let) jiţ byla zrušena. 5.3 DALŠÍ POUŢÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ 1. TNM klasifikace zhoubných novotvarů T velikost tumoru N stav lymfatických uzlin M vzdálené metastázy Stádia onemocnění: 0, I, II, III, IV (Aktuální verze 2. Histologická klasifikace podle WHO premaligní změny: o radiální sklerozující adenóza o stupeň III. fibrozně-cystické mastopatie buněčná atypie a hyperplazie maligní neinvazivní nádory: o CIS carcinoma in situ o LCIS lobulární carcinoma in situ o DCIS duktální carcinoma in situ (s uvedením bliţšího fenotypu nádoru) maligní invazivní nádory: o lobulární o duktální (s uvedením bliţšího fenotypu nádoru) o jiné (medulární, tubulární, atd.) Doporučení pro kapitolu Popis nemoci a její začátek Pořadí Doporučení Klasifikace 4. V rámci primární prevence je důleţitá redukce nadváhy a omezení nadměrného příjmu alkoholu. Odkaz na literaturu 2A B/B [11, 12, 16] 5. Protektivní efekt byl popsán u časné první gravidity. 2A/B [11, 12, 16] 6. Za rizikový faktor pro vznik karcinomu prsu je také povaţována dlouhodobá postmenopauzální hormonální substituce estrogeny. 7. V rámci sekundární prevence se doporučuje pravidelné samovyšetřování obou prsů. 8. Ţenám od 45. roku ţivota se doporučuje provedení screeningového mamografického vyšetření obou prsů jedenkrát za dva roky. 3/C [12, 16] 4/D [12, 16] 4/D [11, 9] Národní referenční centrum Odborná část Stránka 17 z 34

18 6 PROCES PÉČE 6.1 KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Nejčastějším klinickým projevem onemocnění je nebolestivá rezistence v prsu. Ta můţe být buď volná, fixovaná ke kůţi prsu nebo v hloubce k pektorální fascii. U části pacientek s časným nádorem, difuzním postiţením anebo s velkými prsy nemusí být léze hmatná. Při stanovení diagnózy je důleţité hodnocení koţních změn, zejména vtaţení a fixace kůţe nad tumorem. Ke koţním projevům onemocnění patří obraz kůţe pomeranče, který je známkou pokročilého nádoru. Příčinou stavu je edém kůţe při obstrukci lymfatik metastatickým postiţením axilárních uzlin. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit inflamatorní karcinom prsu, u kterého jsou v koţních lymfatických cévách přítomny nádorové emboly. Exulcerovaný tumor s krvácením a často s obtěţujícím zápachem jsou téţ známky pokročilého onemocnění. Pozornost musí být věnována změnám v oblasti bradavky změny tvaru, vpáčení, sanguinolentní výtok. Koţní změny jsou dále typické pro Pagetovu chorobu, vyskytující se zejména u vyšší věkové skupiny ţen. V neposlední řadě mohou vést ke stanovení diagnózy hmatné lymfatické uzliny v axile nebo nadklíčkové oblasti. 6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Stanovení diagnózy zhoubného onemocnění prsu Anamnéza délka a typ obtíţí, rizikové faktory, výskyt karcinomu v rodině. Fyzikální vyšetření obě prsa, axily i nadklíčkové oblasti. RTG mamografie ve dvou projekcích (kraniokaudální a pravolevá) základní zobrazovací metoda při podezření na karcinom prsu. U ţen od 45 let věku je mamografie také základním vyšetřením v rámci screeningového programu s frekvencí 1x za dva roky. U ţen do 35 let by mamografie měla být indikována pouze při silném podezření na karcinom. Důvodem jsou rizika spojená s expozicí prsů radiačnímu záření. Hodnocení mamografie navíc u mladých ţen často ztěţují denzní prsy. Vhodnou variantou pro mladé ţeny je moţnost provedení šikmých mamografických projekcí s menší radiační zátěţí. Ultrasonografie (USG) zobrazovací metoda volby u ţen do 35 let. V ostatních případech vyšetření obvykle navazuje na mamografii ke zpřesnění diagnózy u denzních typů ţlázy a dalších suspektních nálezů patrných na mamografii. Nukleární magnetická rezonance (MRI) vyšetření nukleární magnetickou rezonancí je indikováno v případě nejasných či rozporuplných nálezů na zobrazovacích metodách první volby (mamografie, USG). Vhodnou indikací je podezření na multicentricitu nádoru s dopadem na rozhodování o rozsahu výkonu (záchovná operace x mastektomie) a dále v případě vyšetřování ţen s implantáty v prsu. Bioptické ověření suspektní léze v současné době máme tři základní moţnosti: Fine needle aspiration biopsy (FNAB) jedná se o punkční aspiraci části buněk suspektního loţiska a jejich cytologické vyšetření. Metoda má podle různých autorů 5 20 % falešně negativních výsledků. Cytologicky je moţné odlišit karcinom duktální a lobulární. Není však moţné odlišit invazivní karcinom od nádorů in situ. Výhodou FNAB je minimální invazivita. Nevýhodou vysoká náročnost na zkušenosti cytologa. Core-cut biopsy jedná se jiţ o bioptické vyšetření válečku tkáně, který vysekne speciálně upravená, vystřelovací bioptická jehla s válcem. Metoda umoţňuje odlišit od sebe nejen jednotlivé typy karcinomu (duktální a lobulární), ale i invazivní karcinom od nádorů in situ a také stanovit přítomnost hormonálních receptorů. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 18 z 34

19 Podmínkou je dostatečně reprezentativní vzorek odebrané tkáně. Na většině českých pracovišť je dnes core-cut biopsie metodou volby. Není-li výsledek core-cut biopsie jednoznačný, je moţné zváţit provedení odběru biopsie na Mamotomu. Jedná se o přístroj, který k cílenému odběru vyuţívá kombinaci širšího bioptického válce a vakuové aspirace. Nevýhodou je výrazně horší dostupnost těchto zařízení proti core-cut biopsii. Chirurgická excize a biopsie z uvedených metod je samozřejmě nejvíce invazivní a ve většině případů vyţaduje krátkodobou hospitalizaci. Indikována je v případě trvajícího podezření na karcinom, kdy výsledek punkční biopsie (FNAB, core-cut) zůstává negativní nebo nejasný. Dříve často vyuţívaná excizní biopsie s peroperační histologií, následovaná v jedné době definitivním výkonem se dnes příliš nedoporučuje pro omezenou moţnost nemocné podílet se na rozhodování o rozsahu výkonu a strategii další léčby. Nádorové markery CEA, CA15 3 Ostatní výběrová vyšetření za speciálních situací CT, PET Stanovení rozsahu onemocnění staging Jedná se o soubor vyšetření, jejichţ konečným cílem je zařazení nádoru (C50) do konkrétního klinického stadia podle TNM systému. Stanovení stagingu je zcela zásadní pro volbu komplexní léčebné strategie. Kromě výše uvedených základních vyšetření (klinický nález, zobrazovací metody, histologická verifikace), má být v rámci stagingu provedeno RTG vyšetření plic, USG břicha a scintigrafie skeletu. Patologická klasifikace ptnm se určuje na základě operačních nálezů a histologického vyšetření a je pro stanovení definitivní diagnózy rozhodující. 6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA Obecná strategie léčby Základem strategie komplexní léčby karcinomu prsu je dnes jednoznačně přesné stanovení diagnózy před operací. K tomuto slouţí základní triáda : klinické vyšetření, zobrazovací metody, histologická verifikace. Stanovení diagnózy a rozsahu onemocnění jiţ před operací umoţňují nabídnout nemocné pacientce varianty léčby, coţ se týká zejména rozsahu chirurgického výkonu. Léčebný plán má být pro kaţdou pacientku stanoven individuálně na základě společné mezioborové rozvahy chirurga, onkologa a radiologa, kteří se na problematiku mamologie specializují. Chirurgická léčba je vždy součástí komplexní léčby onkologické. V případě léčby invazivního karcinomu prsu přicházejí v úvahu dva základní typy chirurgického výkonu mastektomie nebo prs záchovné operace. Po záchovném výkonu, spočívajícím v radikální excizi nádoru s bezpečným lemem zdravé tkáně, následuje pooperační radioterapie zaměřená na lůţko nádoru. Součástí obou typů chirurgického výkonu pro invazivní karcinom je vţdy i exenterace axilárních uzlin v rozsahu I. a II. etáţe na straně operovaného prsu. Uznanou alternativou axilární disekce je u časného karcinomu biopsie sentinelové uzliny. Podmínkou záchovného výkonu je moţnost radikálně excidovat nádor s bezpečným lemem zdravé tkáně. Jedná se tedy o moţnost dosaţení stavu, kdy maligní buňky nedosahují do linie řezu. Minimální obecně tolerovaná vzdálenost linie řezu od nádoru je 1 2 mm. Dostatečný rozsah resekce zvyšuje bezpečnost výkonu a sniţuje riziko vzniku lokální recidivy. Bezpečný rozsah resekce a vzdálenosti od tumoru zůstávají i dnes předmětem odborné diskuze. Velikost bezpečného lemu je také jedním z faktorů, které mají vliv na velikost dávky při následné adjuvantní radioterapii. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 19 z 34

20 Zatímco mastektomii je moţno provést de facto vţdy, má záchovný výkon na prsu (BCS) některé kontraindikace. K těm patří multicentricita nádoru nebo nález extenzivních mikrokalcifikací na mamografii. Kontraindikovány jsou také nemocné, u kterých není moţné pooperační ozáření lůţka nádoru (předchozí ozařování v této oblasti, některá systémová onemocnění pojiva, první a druhý trimestr těhotenství, těţká chronická onemocnění srdce nebo plic). K relativním kontraindikacím patří i nepoměr mezi velikostí nádoru a prsu, který by vedl k nepříznivému kosmetickému výsledku. Podrobný seznam kontraindikací BCS je uveden dále. Kaţdé pacientce, která podmínky pro prs záchovný výkon splňuje, má být tato varianta léčby nabídnuta. Současně je však nutné nemocnou upozornit na dvě důleţité okolnosti. První z nich je nezbytnost pooperační radioterapie. Druhou pak podmínka kompletního odstranění nádorového loţiska s dosaţení volných okrajů. V případě pozitivity resekčních okrajů nádoru musí nemocná počítat s moţností nové operace v rozsahu nové reexcize nebo mastektomie. Podmínkou pro provádění operací prsu pro karcinom by měla být dostupnost peroperační histologie a peroperační specimen mamografie (mamografické zobrazení excidované části prsní ţlázy s cílem ověřit kompletnost odstranění léze). Pro všechny nemocné je zásadní trvalá psychologická podpora a empatický přístup všech zdravotníků, kteří se na léčbě podílejí od stanovení diagnózy, přes celý průběh léčby, aţ po následné sledování v rámci dispenzární péče. Chirurgická léčba Chirurgická léčba je součástí komplexní multimodální onkologické péče. U časného karcinomu prsu (stádia 0, I, IIa) je operace dominantní léčebnou modalitou. Jako monoterapie je potencionálně dostačující u stadia 0. Lokálně pokročilé karcinomy prsu (stadia IIb, IIIa, IIIb) vyţadují specifické léčebné postupy, které respektují staging choroby a fenotyp nádoru. Klinická praxe potvrdila, ţe neoadjuvantní chemoterapie (NCHT) u karcinomu prsu v indikovaných případech výrazně rozšířila a zkvalitnila moţnosti onkologické péče. Randomizované studie prokázaly, ţe po NCHT lze provádět i prs záchovné operační výkony (BCS). NCHT redukuje nádorovou hmotu a významně ovlivňuje rozsah chirurgické lokoregionální léčby; vliv na prodlouţení přeţívání u nemocných však prokázán nebyl. Prs záchovné výkony (BCS) mají svá specifika. Oprávněnost BCS je u časného karcinomu prsu (T1 a T2) podloţena výsledky řady studií BCS+RT [16, 17, 18, 36]. Podle současných údajů je po BCS o něco více lokálních recidiv, tyto však neovlivňují délku přeţívání. Ta je po kombinaci BCS+RT stejná jako po radikální mastektomii. Lůţko nádoru po BCS je nutné označit kovovými klipy k orientaci pro následnou RT. Chirurgický výkon BCS pro C50 je vţdy doplněn radioterapií a event. chemoterapií (při velikosti nádoru nad 1 cm [16, 32]. Absolutní kontraindikace BCS u časného C50 (stádium 0, I, IIa) nesouhlas pacientky a její preference ME, nádor > 5 cm (BCS se doporučuje u časného karcinomu T1 a T2), těhotenství (první a druhý trimestr), zánětlivý karcinom, pozitivní okraje resekátu po opakovaném výkonu, multicentrický karcinom dvě a více loţisek v různých kvadrantech prsního tělesa, difuzní maligní mikrokalcifikace přesahující jeden kvadrant Relativní kontraindikace u časného C50 (stádium 0, I, IIa) nepoměr mezi velikostí nádoru a prsu nelze naplnit kosmetický poţadavek BCS, multifokální karcinom dvě a více loţisek v jednom kvadrantu prsní ţlázy, omezená moţnost následné RT kolagenóza, závaţné interní choroby, nepříznivý fenotyp nádoru exprese BRCA 1, 2. karcinom v prsu po radioterapii (u objemných prsou lze event. znovu indikovat BCS). Exenterace axily (EA) primární chirurgický výkon na lymfatickém systému stejnostranné axily jako součást BCS, ME, při pozitivním nálezu C50 v sentinelové uzlině. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 20 z 34