Abstrakta. KRANIÁLNÍ NEURALGIE A DALŠÍ BOLESTIVÉ SYMPTO- MY V OBLASTI OBLIÈEJE Bártková A. UP, LF a FN, Neurologická klinika, Olomouc

Transkript

1 KRANIÁLNÍ NEURALGIE A DALŠÍ BOLESTIVÉ SYMPTO- MY V OBLASTI OBLIÈEJE Bártková A. UP, LF a FN, Neurologická klinika, Olomouc Orofaciální bolest (OFB) postihuje více než ¼ populace a v 11 % pøechází v bolest chronickou. Bolest v oblasti hlavy a krku je zprostøedkována aferentními vlákny z V., VII., IX., X. kraniálních nervù a rovnìž prostøednictvím okcipitálních nervù z horních cervikálních koøenù. Stimulace tìchto neurálních struktur vyvolá vznik ostré èi konstantní bolesti v pøíslušné inervaèní oblasti. Pacienti si stìžují na bolesti s promìnlivými subjektivními a objektivními pøíznaky, které na druhé stranì mohou být u rùzných klinických syndromù velmi podobné. Diferenciální diagnostika OFB je vždy problémem multidisciplinárním, na jehož øešení se podílí neurolog, stomatolog, otorinolaryngolog, oftalmolog, psychiatr nebo klinický psycholog. Prezentace je zamìøena na pøedstavení poslední klasifikace kraniálních neuralgií a bolestí v oblièeji dle ICHD beta 3 z roku 2013 s dùrazem na klinický obraz, diagnostiku a souèasné terapeutické možnosti jednotlivých klinických jednotek. Zmínìny budou i øídce se vyskytující afekce, mezi nìž patøí neuralgie n. nasociliaris a n. laryngeus superior a neuralgie sfenopalatinálního ganglia. 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) Cephalgia 2013; 33(9): ONABOTULINUMTOXIN A FOR THE TREATMENT OF CHRONIC PAROXYSMAL HEMICRANIA: A CASE REPORT Doležil D. 1,2 1 Headache Center Prague 2 Prague Municipal Medical Center Introduction: Chronic paroxysmal hemicrania (CPH) is characterized by attacks of very severe, unilateral pain, fulfilling the criteria of The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, beta version (ICHD-3 beta) for paroxysmal hemicrania and occurring without a remission period, or with remissions lasting <1 month, for at least 1 year. Aims: OnabotulinumtoxinA is now used for the treatment of chronic migraine. We wanted to try the treatment of CPH with OnabotulinumtoxinA, because other treatments have not been effective. Patient and Method: We present the case of a patient diagnosed with CPH that lasts for 32 years. Attacks of headache lasted about 15 years without remission. The patient described her headaches as attacks of hemicrania lasting from 15 to 25 minutes with a frequency of usually 8 times per day. OnabotulinumtoxinA was administered at nine ipsilateral points. The total dose was 45 units (each intramuscular injection site was 0.1 ml = 5 U onabotulinumtoxina). Eight points were identical as in the treatment of chronic migraine in the frontal and temporal areas and one point was in infraorbital area. Method was application of onabotulinumtoxina based on the methodology of application of onabotulinumtoxina in patients with chronic migraine. Results: The CPH showed a dramatic response to onabotulinumtoxina infiltration. The effect of the treatment was evident as early as three weeks after the first injection, gradually improved, it takes eleven months from start of treatment with 3-monthly infiltrations. Conclusions: The treatment of CPH with OnabotulinumtoxinA significantly improved the quality of life of the patient. BOLESTI TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU Fricová J. 1, Rokyta R. 2 1 Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Centrum bolesti, Praha 2 Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Prevalence orofaciální bolesti se podle rùzných zdrojù liší a je nejèastìji uvádìna u % dospìlé populace. Bolesti temporomandibulárního kloubu zaujímají 3 až 15 % v bìžné populaci. Je dùležité zjistit, zda existují další pøidružené faktory, jako jsou bolesti hlavy, rozšíøené chronické bolesti a zmìny nálady. Nejèastìjší pøíèinou orofaciálních bolestí jsou bolesti zubního pùvodu, které mohou zaèít po stomatologickém nebo stomatochirurgickém výkonu. Velmi èasto se jedná o bolesti farmakorezistentní. Bolesti temporomandibulárního kloubu vznikají pøi zívání, žvýkání, zpívání a èelistní kloub je obvykle na dotek citlivý. Mùžeme použít jednoduchou vyšetøovací techniku: je potøeba palpaènì vyšetøit preaurikulární oblast pøímo pøed tragem ucha. Pacient následnì otevøe ústa a koneèky prstù se dostanou do oblasti kondylu, mùžeme ucítit rùzné krepitace v preaurikulární oblasti. Je vhodné zmìøit vzdálenost bezbolestného vertikálního otevírání úst. V diferenciální diagnostice je potøeba se zamìøit na postherpetickou neuralgii, koronární syndrom, temporální arteritidu, poruchy slinných žláz nebo pøítomnost novotvaru. Bolesti jsou tupé, trvalé a nejèastìji se objevují jednostrannì. Bolesti jsou støední intenzity a jsou intenzivnìjší bìhem pohybu kloubu. Tento pohyb je omezen trismem a pacienti èasto popisují cvaknutí až šlehnutí pøi pohybu. Je dùležité vyšetøit, zda existují i další pøidružená onemocnìní, jako jsou bolesti hlavy, chronické bolesti a zmìny nálady. Bolesti èelistního kloubu se zlepšují po masážích a cílené rehabilitaci. V nìkterých pøípadech je nutná chirurgická léèba. Precizní diferenciální diagnostika orofaciálních bolestí, která zahrnuje zobrazovací metody a detailní stomatologické a ORL vyšetøení, je základem léèebného úspìchu. Poèáteèní péèe je obvykle zamìøena na konzervativní léèbu, která je úèinná ve vìtšinì pøípadù. Psychologické aspekty zvládání bolesti jsou velmi dùležité, stejnì jako u jiných chronických bolestivých a somatizaèních poruch. Chirurgická intervence mùže být použita jen u vybraných pøípadù, kde je prokazatelná strukturální patologie a nereaguje na konzervativní léèbu. Podpoøeno projektem Prvouk P 34. Abstrakta BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1 9

2 Abstrakta NEUROSTIMULAÈNÍ LÉÈBA BOLESTÍ ZAD Gabryš M. FN, Neurochirurgická klinika, Olomouc V léèbì chronických, neztišitelných bolestí zad se èím dál více uplatòují neurostimulaèní techniky. V pøípadì vertebrogenních bolestí s iradiací do dolních konèetin je stále dominantní metoda SCS (spinal cord stimulation). Používá se již témìø pùl století a postupnì se podaøilo formulovat indikaèní konsenzus a stanovit prediktory úspìchu léèby. Hlavní indikaèní skupinou je chronická neztišitelná bolest u radikulopatie, nejèastìji v rámci FBSS (failed back surgery syndrom) a bolest pøi degenerativním onemocnìní páteøe. Praxe však ukázala, že SCS nemá vždy optimální analgetický úèinek. Stále více se ukazuje, že docílení požadovaného efektu neurostimulace je v pøímé úmìøe se správností indikace. SCS èasto selhává pøi mnohaleté anamnéze bolestí, kdy organický podklad již zpùsobil ireverzibilní radikulopatii. Druhou èastou pøíèinou selhání SCS je nedostateèné pokrytí bolesti v bederní oblasti. Tento problém je dán anatomickým rozložením míšních provazcù. Zde vìtšinou nepomohlo ani zavádìní víceèetných cylindrických elektrod nebo jejich výmìna za plošné elektrody. V posledních letech se v øešení tohoto problému velmi osvìdèila nová neurostimulaèní metoda s názvem PNFS (peripheral nerve field stimulation). U této metody je hardware prakticky identický jako u SCS, ale elektrody se zavádí pøímo do podkoží bolestivé oblasti. PNFS má velmi dobrý analgetický efekt na bolesti beder a zavádí se buï samostatnì, nebo kombinovanì s SCS jako hybridní stimulace. Èastým dilematem pøi indikaci pacienta k neurostimulaèní léèbì bývá limitující požadavek o vyèerpání možnosti kauzální operaèní terapie. Stanovení takového verdiktu je nìkdy velmi svízelné a je dùležité, aby indikace k neurostimulaèní léèbì byla schválena zkušeným spondylochirurgem. Pøi retrospektivním hodnocení efektu SCS a PNFS jednoznaènì pøevažují pozitivní výsledky. NSA k pokrytí zánìtlivé komponenty), myorelaxans, pøípadnì lokální anestetikum (mesocain) k ovlivnìní neuropatické komponenty. Infuze Neodolpasse obsahuje diclofenac 75 mg a orfenadrin, který pravdìpodobnì odpovídá za specifiènost efektu této smìsi. Orfenadrin je centrální myorelaxans se slabì antihistaminickým a lokálnì anestetickým efektem. Zároveò ovlivòuje zpìtné vychytávání noradrenalinu v CNS a má antagonistický úèinek na NMDA receptory. Orfenadrin ovlivòuje nejenom spastickou komponentu bolesti, ale má pøiznivý vliv i na neuropatickou složku bolesti. MÉNÌ OBVYKLÉ SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY Kotas R. UK, LF a FN, Neurologická klinika, Plzeò Pøednáška se zabývá ménì obvyklými, ale reálnì se v praxi vyskytujícími sekundárními bolestmi hlavy, jejichž nesprávná diagnóza mùže vážnì ohrozit zdraví nebo i život pacienta. Mezi tyto stavy patøí: Bolesti hlavy v souvislosti s cévním onemocnìním: bolest hlavy v souvislosti s vaskulitidou: primární vaskulitida CNS temporální arteritida bolest hlavy z postižení krkavice nebo vertebrální arterie: disekce vnitøní karotidy disekce vertebrální arterie bolesti hlavy v souvislosti s mozkovou žilní trombózou Bolest hlavy v souvislosti se zvýšením tlaku likvoru: idiopatická nitrolební hypertenze Bolest hlavy v souvislosti s infekcí HIV/AIDS Hlavní pozornost je vìnována klinickému obrazu, zmínìny jsou základní zásady léèby. Pøednáška je doplnìna kazuistikou nemocného s bolestí hlavy a dosud nediagnostikovaným onemocnìním AIDS. POZICE INFUZNÍ TERAPIE V LÉÈBÌ BOLESTI Hakl M. MU, LF a FN u sv. Anny, Centrum pro léèbu bolesti, Brno Infuzní terapie se stala bìžnou souèástí léèebné strategie u øady bolestivých stavù. Tato metoda se využívá v léèbì pooperaèní bolesti, chronické bolesti i netraumatické akutní bolesti. Zatímco pozice infuzní terapie v pooperaèní bolesti je obsažena v doporuèených postupech pro léèbu pooperaèní bolesti, pozice v léèbì chronické bolesti stanovena není. Nejsou dána indikaèní kritéria, vhodné diagnózy ani optimální složení infuzní analgetické smìsi. Stejnì tak chybí i data porovnávající efektivitu smìsí rùzných složení. Indikace a složení infuzní terapie se nejèastìji øídí zvyklostmi pracovištì, které se vzájemnì od sebe èasto velmi liší. Klinické studie porovnávající úèinek infuzní terapie s ostatní léèbou se zamìøují na infuze Neodolpasse. Nejèastìjší indikací infuzní terapie jsou bolesti pohybového aparátu, zejména bolesti zad s radikulární složkou nebo bez ní, periferní neuropatické bolesti, pøípadnì KRBS nebo úžinové syndromy. Obvyklé složení analgetické smìsi obsahuje analgetikum (preferenènì INDIKACE K NEUROSTIMULACÍM V ALGEZIOLOGII Kozák J., Petrová N., Kleisner P., Vrba I. FN v Motole, Praha Úvod: Neurostimulaèní techniky v algeziologii procházejí rychlým vývojem nejen v oblasti technického vývoje, ale i ve smyslu nových indikací k výkonùm a technických parametrù pøístrojù. Metodika: V Centru pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole bylo od roku 2002 provedeno bezmála 150 primoimplantací neurostimulaèních systémù. Ve vìtšinì pøípadù se jednalo o implantace míšní stimulace v Th-oblasti pro diagnózu FBSS, 10 % výkonù se provedlo v C-oblasti pro rùzné diagnózy, zejména u onemocnìní horní a dolní konèetiny. V posledních 5 letech se pracovištì více zamìøuje na periferní nervové stimulace u periferní neuropatické bolesti (PNS). Bylo provedeno 8 implantací. Na základì dlouholetých zkušeností s metodou i mezinárodních doporuèení byla upravena a upøesnìna indikaèní kritéria k neurostimulacím. Výsledky: Jako úspìšné zavedení implantace neurostimulace je hodnoceno snížení bolesti alespoò o 50 % a vysazení nebo zásadní redukce analgetické medikace, zejména opioidù. 10 BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1

3 Diskuse: Zásadního snížení bolesti podle hodnocení dle NRS v rámci follow up sledování implantovaných pacientù bylo dosaženo u 80 % pacientù s míšní stimulací a u 100 % pacientù s periferní nervovou stimulací, kde se ovšem jedná o velmi malý soubor. Závìr: Vzhledem k výše uvedeným výsledkùm lze konstatovat, že stimulaèní metody jsou pøínosnou metodou pro chronické pacienty. Zásadní je však správná indikace pacienta. Indikaèní kritéria se v ÈR i ve svìtì vyvíjejí smìrem k pøesnìjší depistáži psychické alterace chronických pacientù i k co nejèasnìjší indikaci metody. Tím se dosáhne vìtší analgetické úspìšnosti zavedených neurostimulaèních systémù. 1. Kumar K, Buchser E, Linderoth B, Meglio M., Van Buyten JP. Avoiding Complications from Spinal Cord Stimulation: Practical recommendations from an International Panel of Experts. Neuromodulation 2007;10: Slavin VK. (ed) Peripheral Nerve Stimulation. Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2011;24: Stanton-Hicks M. Transcutaneous and peripheral nerve stimulation. Electrical Stimulation and the relief of pain. Pain research and clinical management, volume 15. Edited by Simpson BA. Elsevier, 2003: al., 2006). Narážíme na další problémy, jako je individuální tolerabilita k opioidùm, volba opioidu a nutno je také pøedpokládat neodhadnutelnou délku léèby. Terapie je obtížnìjší zejména tehdy, když je v klinickém obraze neuropatická složka bolesti. Pak je z farmakologického hlediska vìtšinou nezbytné použít spoleènì s opioidy i antineuropatická léèiva. V øadì pøípadù mùže být u BZ jak v oblasti lumbosakrální, tak v oblasti cervikotorakální pøínosným øešením cílená intervenèní léèba. Úspìšnost invazivní léèby podmiòuje pøesné urèení struktur generujících bolest. Použití navigace je nezbytné (C-rameno, CT, ultrazvuk). Vedle diagnostických metod, jako je CT, MR a elektrofyziologické metody, mají významné místo diagnostické blokády. Jejich výsledek ukazuje na podíl fasetové, radikulární, diskogenní a jiné bolesti. V mnoha pøípadech lze navázat radiofrekvenèním postupem. Vèasné uplatnìní algoritmu intervenèní léèby bolestí zad bez radikulárního postižení i s bolestivou radikulopatií významnì snižuje budoucí potenciální farmakoterapii s opioidy a antineuropatickými léèivy. Opioidy se pøi dlouhodobé terapii i po relativnì úspìšnì aplikované interveèní léèbì vysazují obtížnì. Z tohoto dùvodu byla na pracovišti autorù postupnì zmìnìna strategie léèby BZ ve prospìch vèasného nasazení cílené intervenèní léèby. Opioidy jsou využívány spíše následnì pøi nedostateèné kontrole bolesti. Abstrakta ALGORITMUS LÉÈBY LUMBOSAKRÁLNÍ BOLESTI Z HLEDISKA INTERVENÈNÍ ALGEZIOLOGIE Lejèko J., Machart S. FN, KARIM, CLB, Plzeò Bolesti zad (BZ) jsou jednou z nejèastìjších pøíèin návštìvy u lékaøe. Významnou BZ alespoò jedenkrát za život prodìlá % populace. BZ se velmi èasto opakují a inklinují k pøechodu do chronicity. U nìkterých pacientù vidíme rekurentní prùbìh, nìkdy se klidové intervaly postupnì zkracují a bolest se již stává trvalým zdravotním bøemenem. Z epidemiologických studií vyplývá, že nejèastìjší oblastí lidského organismu, kterou chronická bolest (CHB) postihuje, jsou záda. BZ pøedstavují 1/3 všech pracovních neschopností. 60 % pacientù s BZ se vrací do zamìstnání po 1 mìsíci, 90 % po 3 mìsících. Celoživotní prevalence BZ v lumbosakrální oblasti je % (Andersen, 1999). Maximum výskytu závažných BZ je mezi 40. až 60. rokem, ale posunuje se stále do nižších vìkových kategorií. Pomìr výskytu BZ v oblasti bederní : krèní : hrudní páteøe je 4 : 2 : 1. Chronické BZ dosahují èasto vysoké intenzity a jsou velkým léèebným problémem. V mladém vìku pøevažuje funkèní složka, s narùstajícím vìkem pøibývá organická degenerativní etiopatogeneze. Z prognostického hlediska je u CHB zásadní využití aktivní formy léèebné rehabilitace, ale jak toho dosáhnout, když vyšší fyzické nasazení je blokováno bolestí? Pacienti mívají po dlouhém užívání nesteroidních antiflogistik (NSA) velmi èasto vyjádøeny závažné vedlejší úèinky (VÚ), zejména gastropatii. Pøitom NSA již stejnì u øady pacientù analgezii nepøinášejí (pøi jejich vysazení se bolest nezhorší). Klinická zkušenost ukazuje, že od urèité intenzity bolesti není možné reálnì oèekávat, že pacient bude schopen si osvojit metody kinezioterapie. Proto, je-li BZ intenzivní, titrace opioidù k ovìøení opioid-senzitivity je indikovaná (Rokyta et PUNKÈNÍ METODY LÉÈBY NEURALGIE TRIGEMINU Masopust V. UK, 1. LF, Ústøední vojenská nemocnice Vojenské fakultní nemocnice, Neurochirurgická a neuroonkologická klinika, Praha Úvod: Neuralgie nervus trigeminus patøí mezi nejintenzivnìjší a nejvíce traumatizující bolest. V souèasnosti nejèastìji používanou metodou na neurochirurgické klinice je glycerolová neurolýza. Metodika: Do souboru bylo zahrnuto 80 perkutánních výkonù, 79 % z nich byla glycerolová neurolýza. Prùmìrný vìk nemocných byl 72 let (nejmladší 50, nejstarší 96 let). Pomìr mezi ženami a muži byl 2 : 1. Výsledky: 75 % nemocných již po prvním výkonu mìlo úlevu na více než 2 roky. U 25 % byl první výkon neúspìšný a musel být v prùmìru za 4,7 mìsíce opakován. U 12 nemocných byl do dvou let opakován výkon podruhé. U dvou pacientù nepøinesl ani opakovaný výkon efekt. U jednoho pacienta byla pøechodná jednostranná ztráta sluchu. Diskuse: Z neurochirurgického hlediska je chirurgickou metodou volby mikrovaskulární dekomprese (MVD). MVD je však velký operaèní výkon provádìný v celkové anestezii. Vzhledem k celkové zátìži nemocného pøi MVD je hranice vìku pro tuto metodu 65 let. U starších nemocných a u nemocných se sclerosis multiplex je na prvním místì glycerolová neurolýza. Závìr: Vzhledem k rychlosti výkonu, dobré dlouhodobé úspìšnosti a minimálním komplikacím považujeme glycerolovou neurolýzu za vhodnou metodu pro léèbu neuralgie nervus trigeminus. Podpoøeno projektem UK PRVOUK P34. BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1 11

4 Abstrakta PROFYLAXE MIGRÉNY STÁLE PALÈIVÝ PROBLÉM Mastík J. MU, LF a FN u sv. Anny, 1. neurologická klinika, Brno Úvod: Autor se pokusil vyhodnotit prùbìh léèby pacientù s migrénou se zvláštním dùrazem na druh, úèinnost a možné kombinace profylaktických lékù. Metodika: Souhrn 290 pacientù, vyšetøených v první polovinì roku 2014 v ambulanci pro léèbu bolestí hlavy 1. neurologické kliniky Brno, s diagnózou migrény s aurou, migrény bez aury, chronické migrény a vzácnìjších typù migrény, byl statisticky zpracován. Hlavními parametry hodnocení byla úèinnost profylaktické a akutní léèby, nejèastìji používané léky, nejúèinnìjší léky nebo jejich kombinace. Výsledky: V èasnìjších obdobích onemocnìní je nìkdy dostaèující akutní léèba, nejèastìji pomocí selektivních agonistù serotoninových receptorù, triptanù. Když ne ní akutní léèba dostateènì úèinná, kombinuje se s preventivní èili profylaktickou kúrou. Byla vyhodnocena nejúèinnìjší profylaktika a srovnána s profylaktiky užívanými v minulých letech. Diskuse: Bude patrnì zapotøebí vìnovat se ve zvýšené formì rozboru provokaèních faktorù a podpoøit nemedikamentózní léèebné postupy v kombinaci s úèinnou a dobøe tolerovanou profylaktickou léèbou. Závìr: Akutní léèba migrenózních záchvatù je zásluhou triptanù již léta dostateènì úèinná. Profylaktická léèba se ale v dùsledku øady faktorù stává èasto tìžko øešitelným problémem. Autor rozebírá pøíèiny sníženého úèinku profylaktické léèby, snaží se použít i kombinaci vhodných lékových skupin. KOMPLEXNÍ PSYCHOTERAPEUTICKÝ PØÍSTUP V PÉÈI U PACIENTÙ S ALGICKÝM SYNDROMEM Neudertová H. FN Brno, MU, LF, Ústav psychologie a psychosomatiky, Brno Bolest je subjektivní nepøíjemný prožitek, který významnì ovlivòuje pocit plného zdraví a psychické pohody. Recentní názory na léèbu chronické bolesti jsou jednoznaèné, nejefektivnìjší léèba je multioborová a multifaktorová. Kromì racionální farmakoterapie, efektivní fyzioterapie patøí do komplexního pøístupu léèby chronického algického syndromu i systematická péèe o psychický stav nemocného. Studie prokazují, že nejúèinnìjší léèebný efekt algického syndromu vzniká právì kombinací farmakoterapie, rehabilitace a psychoterapie (Hoffman et al., 2007). Dobrého terapeutického efektu nelze dosáhnout bez kvalitního vztahu mezi lékaøem a pacientem. Tento vztah by mìl být podpùrný, založený na dùvìøe a autenticitì. Poté je pro pacienta možné ve svém životì a ve vztahu ke svému tìlu provést dùležitou zmìnu, která vede k nalezení vlastní kompetence nad vlastním zdravím a spokojenosti v životì. Cílem psychologické péèe je pacienta nasmìrovat k efektivním zmìnám v jeho životì, které by mìly mít rysy zdravého fungování a nastolení shovívavého pøístupu ke svému tìlu. Jeden z èastých dùvodù recidivy vertebrogenních potíží je, že pacient témìø nic nezmìní ve svém navyklém životním tempu a nadále žije podle døívìjších stereotypù, které ho ke zdravotním potížím dovedly. I pøes uvìdomìní si nevhodnosti pøítomných neadaptivních stereotypù se èasto dosáhnout zmìny nedaøí. To mùže vycházet z pacientových vnitøních psychických motivù a neuvìdomovaných blokù, které spontánní zmìnì brání. Právì psychoterapeutický proces s analýzou neefektivního fungování mùže pøinést zvnitønìlou zmìnu v pøístupu k vlastnímu tìlu a akceptaci zdravotních potíží. 1. Hoffman Benson M, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Meta-analysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychology 2007; 26(1):1 9. VESTIBULÁRNÍ MIGRÉNA KAZUISTIKA Niedermayerová I. Quattromedica, Neurologická ambulance, Brno, MU, LF a FN Brno, II. neurologická klinika, Brno Vestibulární migréna (VM) je poddiagnostikovaný typ migrény, jejíž klasifikace byla upøesnìna až v apendixu Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy z roku Pacient musí splòovat anamnézu migrény bez aury nebo s aurou, vestibulární pøíznaky jsou støední nebo silné intenzity a trvají od 5 minut do 72 hodin. Alespoò 50 % epizod je spojených s minimálnì jedním pøíznakem migrény. Závraś se mùže projevovat jako spontánní nebo polohovì závislé vertigo, zrakovì èi pohybem hlavy indukované vertigo nebo pocit nejistoty s nauzeou. VM není typem migrény s aurou ani migrény s kmenovou aurou (bazilární). Benigní paroxysmální vertigo vyskytující se v dìtském vìku mùže pøedcházet rozvoj VM v dospìlosti. Patofyziologie není zcela jasná. Vaskulární teorie vysvìtluje pøíznaky tím, že pøi migrénì dochází v dùsledku vazospasmù ke zhoršení regionálního prùtoku a vazospasmus v povodí arteria auditiva interna mùže vyvolat rozvoj periferního vestibulárního syndromu se sluchovými pøíznaky. Druhou možností je role cortical spreading depression ovlivòující vestibulární kortikální centra. Tøetí teorie zvažuje mutaci genu pro kalciové kanály genu CACNA1A, která se vyskytuje u hemiplegické migrény a epizodické ataxie typu 2. V klinickém nálezu mohou být poruchy okulomotoriky (nystagmus), které se mohou vyskytovat i mezi záchvaty, a fluktuující percepèní porucha sluchu nebo tinnitus. U tìchto pøíznakù je nutno odlišovat M. Meniéri. Je tøeba vylouèit jinou etiologii (afekce v zadní jámì lební, roztroušenou sklerózu, insuficienci ve vertebrobazilárním povodí) a nezamìòovat tuto diagnózu za cervikokraniální syndrom. Terapie akutního záchvatu je symptomatická (metoclopramid, prometazin, ondansetron, dimenhydrinát, benzodiazepiny), podání triptanù se diskutuje, profylakticky se užívají nejèastìji betablokátory, blokátory kalciových kanálù, amitriptylin nebo antikonvulziva. Bude prezentována kazuistika 38leté pacientky s anamnézou migrény s aurou od 7 let vìku, kdy po 34 let se rozvinula vestibulární migréna. 1. The Headache Classification Committee of the International Headache Society: The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition (beta version). Cephalgia 2013;33(9): BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1

5 2. Èada Z, Profant O, Bruthansová P, et al. Vestibulární migréna v ambulanci otorinolaryngologa. Otorinolaryngolog. A Foniat. (Prague), 2013;62(3): Yantis M, et al. Vestibular migraine. Dostupné z www: migraine-vestib pdf DYSFUNKCE SI SKLOUBENÍ NEPRÁVEM OPOMÍ- JENÝ ZDROJ BOLESTÍ U FAILED BACK SURGERY SYNDROMU Procházka J. Masarykova nemocnice, KZ a.s., Klinika ARIM a NC, Ambulance bolesti, Ústí nad Labem Úvod: Failed back surgery syndrom je stav, kdy pacient po jedné èi více operacích páteøe stále trpí bolestí v zádech a v dolních konèetinách. Mezi pøíèinami se nejèastìji uvádìjí epidurální fibróza, adhezivní arachnoiditida, poškození zadních míšních koøenù, ale málokdy se uvádí pøetížení sakroiliakálního skloubení. Metodika: Sakroiliakální skloubení (SIK) je nicménì pøíèinou bolestí u % pacientù s axiální bolestí dolních zad. Po operacích páteøe se mùže funkènì pøetìžovat SIK, anatomicky demonstrovatelné zmìny nejsou patrné. Bolest mùže nastat pøi hypermobilitì SIK, kdy pacient pociśuje bolest v bedrech nebo v kyèli a vystøeluje do tøísla, pøípadnì pøi hypomobilitì (blokádì), kdy je udávána bolest v bedrech nebo v hýždi a mùže se propagovat po zadní ploše stehna. Zde mùže být nìkdy problém odlišit tuto bolest od radikulopatie. Diagnostika dysfunkce SIK je založena pouze na palpaèní bolestivosti nad SIK a na øadì provokaèních manévrù urèených pro zatížení SIK. Léèba bolesti pøi dysfunkci SIK spoèívá v obstøicích SIK lokálním anestetikem s depotním kortikosteroidem pod rtg, UZ nebo CT kontrolou, pøípadnì naslepo, kdy se vìtší èást aplikuje periartikulárnì do oblasti okolních struktur ligament, též obsahujících množství receptorù. Možností je i obstøik dorzální vìtve L5 a laterálních vìtví S1, S2 a S3, které inervaènì SIK zásobují. V naší ambulanci bolesti provádíme obstøiky naslepo bez kontroly, kdy èást roztoku anestetika s kortikosteroidem aplikujeme periartikulárnì a èást roztoku k vìtvím L5 až S3. Obstøiky SIK kombinujeme s obstøiky aktivních trigger pointù v celé posturální ose. Poslední možností je operaèní stabilizace SIK. Závìr: Po operaci páteøe nastává u pacientù øada posturálních zmìn, které mohou vyústit v pøetížení posturálního svalstva a dysfunkci SIK. Uvedenou kombinací obstøikù mùže mnoho pacientù profitovat i pøi nálezu pooperaèního jizvení na CT. PATOFYZIOLOGIE CHRONICKÉ BOLESTI Rokyta R. Univerzita Karlova v Praze, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie Jde o pøehlednou pøednášku, proto není uspoøádána podle klasické metodiky èlenìní abstrakt u originálních prací. Chronická bolest je velmi závažný medicínský a spoleèenský problém. Bolest je rozdìlena na bolest akutní a bolest chronickou. Akutní bolest má informaèní charakter a udává, že nìco v organismu je poškozeno nebo nefunguje dobøe. Proto akutní bolest mùžeme øadit k takovým fenoménùm, které upozoròují na poškozený stav organismu, jako je napø. horeèka. Akutní bolest je vždy vyvolána identifikovatelnými podnìty, je krátkodobá a pøestává, jestliže její vyvolávající faktor je zhojen nebo vyléèen. Vìtšinou se neopakuje. Chronická bolest je naproti tomu neúèelná, vìtšinou nemá informující charakter. Její intenzita je vždy vyšší než intenzita její stimulace, zpùsobuje velké tìlesné i psychické utrpení a významnì ovlivòuje kvalitu života. Proto se chronická bolest považuje za samostatné onemocnìní, tedy onemocnìní sui generis, které je nutno velmi intenzivnì léèit. Z hlediska epidemiologie chronická bolest postihuje v prùmìru 30 % obyvatelstva (v rozmezí %) podle charakteru populace a také diagnostické a terapeutické úrovnì pøíslušné svìtové oblasti. Abychom porozumìli všem tajùm chronické bolesti, snažíme se co nejlépe poznat její patofyziologii, což je velmi obtížné. Známe mnohé patofyziologické principy, ale dosud nám chybí jejich orchestrace. Pøi diagnostice a léèbì chronické bolesti musíme vždy dbát na to, že u bolesti chronické je vždy velmi silná afektivní složka pøedstavovaná utrpením a také souèást behaviorální, tj. bolestivé chování. V tomto sdìlení rozebíráme molekulární a bunìèné mechanismy chronické bolesti vèetnì senzitizace, dále úèasti glie a vùbec všech pøíèin, které urèují centrální senzitizaci. Jsou rozebrány jednotlivé nocisenzory bolesti a také kanály (napø. ASIC) a další. Je zmínìna i úloha cytokinù a v neposlední øadì rovnìž genetické pøedpoklady pro vznik chronické bolesti. Z jednotlivých bolestivých syndromù vìnujeme zvláštní pozornost KRBS, fibromyalgii, FBSS, postherpetické neuralgii, neuropatické bolesti, migrénám, temporomandibulární bolesti, úloze støevního mikrobiontu a samozøejmì nìkterým aspektùm chronické viscerální bolesti. Zmiòujeme se i o chronické bolesti v dospìlém i dìtském vìku. Zvláštní pozornost je vìnována experimentálním animálním modelùm bolesti na laboratorních potkanech a myších. V závìru jsou tyto nálezy projikovány do terapeutického využití. Podpoøeno projektem Prvouk P 34. ZKUŠENOSTI S ANALGETICKOU TERAPIÍ U BÉRCO- VÝCH VØEDÙ Vondráèková D. Ústøední vojenská nemocnice Vojenské fakultní nemocnice, Støešovice, Praha Úvod: Bércové vředy jsou často provázené bolestí. Na dermatovenerologických odděleních jsou hospitalizováni pacienti s pokročilými stavy, doprovázenými infekčními komplikacemi, nejednou dekompenzovanými doprovodnými chorobami a také bolestmi, které nejsou vždy adekvátně léčeny. Obezita, diabetes, kardiopulmonální choroby, erysipel, trombózy, ledvinné insuficience nejsou vzácností. Etiologie bércových vøedù je pestrá, nejèastìji venózní nebo arteriální, èasto je pøíèina smíšená. Charakter bolestí je pøevážnì nociceptivní, ale neuropatická komponenta není výjimkou. Práce mapuje soubor 30 pacientù, u kterých byla nastavena analgetická terapie bìhem léèení na kožním oddìlení. Abstrakta BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1 13

6 Abstrakta Metoda: Retrospektivnì bylo zpracováno 30 konziliárních vyšetøení pacientù trpících silnou bolestí pøi bércových vøedech. Bìžná analgetická léèba ordinovaná na oddìlení nebyla dostateèná. Ve vìtšinì pøípadù bylo nutné zahájit léèbu silnými opioidy a kombinovat s antiepileptiky. Výsledky: U vìtšiny pacientù staèilo jedno konziliární vyšetøení. Nìkteøí pacienti po propuštìní z nemocnice pokraèovali v analgetické terapii ambulantnì. Závìr: Spolupráce odborných oddìlení s algeziologem pøispívá ke zlepšení stavu pacientù, nastavení optimální terapie a snižuje riziko interakcí. Zkušenost ukazuje, že malé dávky opioidù, pøípadnì v kombinaci s antiepileptiky, ve vìtšinì pøípadù dostateènì zmírní bolesti pacientù s bércovými vøedy. OKCIPITÁLNÍ NERVOVÁ STIMULACE V LÉÈBÌ CHRO- NICKÝCH BOLESTÍ HLAVY NAŠE ZKUŠENOSTI Vrba I., Urgošík D., Nežádal T. Nemocnice Na Homolce, Praha Úvod: Chronické bolesti hlavy, zejména migrény, jsou velmi složitì ovlivnitelná onemocnìní, u kterých èasto selhává standardní léèba. V roce 1999 byla do klinické praxe zavedena stimulace okcipitálních nervù, která se stala možností efektivnì ovlivòovat tyto èasto velmi problematické bolestivé stavy. Metodika: Okcipitální nervová stimulace (ONS) je celkem jednoduchá a dosti bezpeèná metoda neuromodulaèní analgetické léèby, která je provádìna v jedné dobì v celkové anestezii. U všech námi k neurostimulaèní léèbì indikovaných pacientù selhala standardní léèba, pacienti splnili všechny podmínky k úspìšné stimulaci a prokázali významný analgetický benefit pøi použití transkutánní elektrické stimulace (TENS) v období pøed zavedením systému. Výsledky: Od roku 2012 jsme provedli ONS u 6 pacientù (4 ženy, 2 muži). Tøi nemocní byli takto léèeni s diagnózou jinak neovlivnitelné migrény, u 3 se jednalo u neuralgii n. occipitalis, 4 byla elektroda zavedena bilaterálnì, 2 unilaterálnì. U všech nemocných jsme dosáhli snížení bolesti o více než o 50 % v dobì delší než 6 mìsícù po neurostimulaci, signifikantnì se snížilo množství lékù k léèbì bolestí hlavy a u pacientù jsme zaznamenali zkvalitnìní života a i návrat do práce. Diskuse: ONS se i v naší malé skupinì ukázala jako velmi efektivní a dosti bezpeèná léèba dvou typù chronických bolestí hlavy. Nezaznamenali jsme významnìjší vedlejší úèinky. Prokázali jsme velmi vysokou korelaci mezi pozitivním efektem TENS a dlouhodobì úspìšnou ONS. Závìr: Ve shodì se zahranièními výsledky se ONS stala i v Èeské republice možností léèby jinak refrakterních bolestí hlavy. Doufáme, že tuto metodu budeme nadále rozvíjet a provádìt v našich neuromodulaèních centrech ku prospìchu našich trpících nemocných. Tato práce je podporována Grantem MH CZ DRO (Nemocnice Na Homolce NNH, ). 14 BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1