Aleš Linhart. II. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Aleš Linhart. II. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha"

Miloslav Havlíček
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 Srdeční selhání Aleš Linhart II. Interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

2 Dlouhodobá prognóza srdečního selhání Ženy Muži Přežití (%) Mamma IM Kolon Ovarium S.selhání Plíce IM Moč. měchýř Prostata Kolon S. selhání Plíce Měsíce sledování Měsíce sledování Stewart S et al. Eur J Heart Fail. 2001;3:

7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 IM Moč. měchýř Prostata Kolon S.

3 Definice srdečního selhání National Heart, Lung and Blood Institute : Srdeční selhání nastává, když nějaká porucha srdeční funkce způsobí, že srdce není schopno zabezpečit takový výdej krve, aby byly pokryty nároky tkáňového metabolismu nebo když je schopno to činit pouze za cenu zvýšeného plnícího tlaku. To může být způsobeno nedostatečným nebo porušeným plněním a/nebo porušenou kontraktilitou či vyprazdňováním. Kompenzační mechanismy vedou ke zvýšení krevního objemu, plnících tlaků srdce, srdeční frekvence a hmoty srdečního svalu, aby byl udržen dostatečný srdeční výdej. Dále způsobují redistribuci krevního proudu. I přes tyto kompenzační mechanismy se může schopnost srdce stahovat se a plnit dále progresivně snižovat, což vede k dalšímu zhoršení srdečního selhání.

To může být způsobeno nedostatečným nebo porušeným plněním a/nebo porušenou kontraktilitou či vyprazdňováním.

4 Typy srdečního selhání Forward vs. backward Systolické vs. diastolické Pravostranné vs. levostranné (oboustranné) Akutní vs. chronické S nízkým výdejem vs. s vysokým výdejem

5 Systolické vs. diastolické srdeční selhání Diastola zvýšení plnících tlaků LK plicní kongesce Systola snížení dopředného výdeje - LCO

6 Patofyziologie

7 Patofyziologie srdečního selhání Primární poškození Dysfunkce LK Vasokonstrikce Remodelace LK Neurohormonální aktivace Hemodynamické selhání Frank - Starling Symptomy srdeční nedostatečnosti Terminální selhání / Arytmie Smrt

Neurohormonální aktivace Hemodynamické selhání Frank -

8 Neurohormonální aktivace u srdečního selhání Baroreceptory Chemoreceptory Filtrační tlak Exkrece Na + Ischemie Osmolalita Stretch receptory AKTIVACE SYMPATIKU AKTIVACE RAAS AKTIVACE AVP VAZOKONSTRIKCE Udržení TK a tkáňové perfuse RETENCE Na + /H 2 O Udržení plnících tlaků komor

Stretch receptory AKTIVACE SYMPATIKU AKTIVACE RAAS AKTIVACE AVP

9 Symtomy Levostranné selhání

10 Symptomy a známky levostranné kardiální nedostatečnosti Dušnost Kašel Únavnost Nykturie Tachykardie / palpitace (arytmie) Hypotenze..šok Cyanosa

11 Kardiální dušnost Fyziologická (námaha, emoce, vzduch s málo O 2 ) Námahová Klidová ortopnoe paroxysmální (noční) dušnost Asfyxie

12 Vedoucí příznak - dušnost : NYHA klasifikace I. třída Bez omezení: Běžná fyzická aktivita nevede k únavě, dušnosti ani k palpitacím. II. třída Lehké omezení fyzické aktivity: Nemocní se cítí v klidu bez potíží. Běžná fyzická aktivita vyvolává únavu, palpitace, dušnost nebo anginu. III. třída Výrazné omezení fyzické aktivity: Ačkoli se nemocní cítí v klidu bez potíží, již malá (méně než běžná) zátěž u nich vede k potížím. IV. třída Klidové obtíže: Symptomy městnavé srdeční slabosti jsou přítomny i v klidu. Jakákoli zvýšená fyzická aktivita tyto potíže dále zvyšuje.

Běžná fyzická aktivita vyvolává únavu, palpitace, dušnost nebo anginu. III.

13 Diferenciální dg. dušnosti Psychicky (hyperventilace) Anémie (hyperventilace) Metabolicky (uremie, ketoacidosa) Kardiáln lně Selhání LK Mitrální stenosa Tachyartymie Dušnost Plicně Asthma CHOPN Fluido/pneumothorax Embolizace Pneumonie Tumory

14 Diagnostika

15 Souhrn nálezů při levostranném srdečním SYMPTOMY Dušnost Kašel Únavnost Nykturie selhání FYZIKÁLN LNÍ NÁLEZ Tachykardie Cval (nejčast astěji S3) Kardiomegalie (poklep, palpace hrotu ) Chrůpky nad bazemi Chropy velkých bublin Ortopnoe Cyanosa Hypotenze

(nejčast astěji S3) Kardiomegalie (poklep, palpace hrotu )

16 Diagnóza srdečního selhání Symptomy, fyzikáln lní nález EKG (arytmie, známky ischemie,, jizvy apod.) Skiagram hrudníku (srdeční stín, městnm stnání) Echo (velikost a funkce komor, plnění komor, plicní hypertenze, etiologie) BNP nebo NT-pro pro-bnp (elevace při p i přetp etížení) Katetrizace (tenze v plícnici, tlaky v zaklínění)

) Skiagram hrudníku (srdeční stín, městnm stnání) Echo (velikost a funkce komor,

17 Stanovení etiologie selhání EKG, Holter arytmie, známky ICHS ECHO chlopenní vady, morfologie a funkce komor, zkraty atd. Katetrizace koronarografie (ICHS), tlaky, srdeční výdej, zkraty Zátěžové testy (EKG, SPECT, PET, Echo) ischemie, viabilita MRI funkce, viabilita (gadolinium) Biopsie (zánět - identifikace agens, jiné změny)

Katetrizace koronarografie (ICHS), tlaky, srdeční výdej, zkraty Zátěžové testy

18 Skiagram hrudníku Normální obraz srdce a plic Dilatace srdce, žilní kongesce - intersticiální - alveolární edém

20 TDI - 5 Normální Porucha relaxace Pseudonomalizace Restrikce Plnící tlaky LK Em/Am < 1, Em < 0.08 m/sec

21 ANP a BNP LV BNP ANP LV BNP ANP LA ANP LA ANP Normáln lní stav Dysfunkce LK

22 Symptomy srdečního selhání LVEF > 50% a LVEDVi < 97 ml/m2 Známky abnorm. relaxace, plnění, diastol. distenzibility a tuhosti Invazivní měření mpcw > 12 mmhg nebo LVEDP >16 mmhg nebo t > 48 ms nebo b > 0.27 E/E >15 TDI E/E 8-15 BNP > 200 pg/ml nebo NT-pro-BNP >220 pg/ml BNP > 200 pg/ml nebo NT-pro-BNP >220 pg/ml Doppler E/A <0.5 a DT >280 ms Ardur A dur > 30 md LAVi > 40 ml/m2 LVMi > 122 resp. 149 g/m2 Fibrilace síní E/E >8 Srdeční selhání s normální EF

23 Výsledky vyšetření - koronarogram RD RCX RIA ACD RMS

24 Léčba srdečního selhání Nefarmakologická kauzáln lní léčba revaskularizace remodelační operace korekce chlopenních vad režimov imová opatřen ení oxygenoterapie cvičen ení a rehabilitace resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace Farmakologická ACE inhibitory blokátory receptorů pro angiotenzin II betablokátory tory digoxin antagonické aldosteronových rec. diuretika pozitivně inotropní léky katecholaminy, milrinon levosimendan

25 ACEI u srdečního selhání Léčba u nemocných se systolickou dysfunkcí bez ohledu na etiologii Léčba u nemocných po IM s dysfunkcí LK (ramipril, perindopril, trandolapril atd.) Léčba u nemocných po IM bez dysfunkce LK (ramipril, perindopril) Prevence vzniku selhání u nemocných s ICHS a ve vysokém m KV riziku (ramipril) V případp padě intolerance sartany Kombinace se sartany přináší jen malé zlepšen ení

26 Blokátory receptorů pro angiotenzin II u srdečního selhání Neprokázaly vyšší efekt na prognózu než ACEI Indikovány ny u nemocných netolerujících ch ACEI U DM mají výrazné nefroprotektivní účinky U nemocných s projevy aterosklerózy telmisartan zlepšuje prognózu stejně jako ramipril

27 Antagonisté aldosteronu Spironolacton, Eplerenon Kompetitivní antagonisté aldosteronu - blokují aldosteronem stimulovanou reabsorpci Na a exkreci H a K v konečné části dist.tubulu Antiproliferační a antifibrotický efekt Indikovány ny u srdečního selhání s výraznými symptomy a nízkou n EF NÚ: hyperkalémie mie, gynekomastie, amenorea/dysmenorea dysmenorea,, poruchy potence (estrogenn( estrogenní účinky eplerenon méně!!) Pozor na hyperkalemii!!!!

28 Betablokátory tory u srdečního selhání Jaké léky a jaké dávky Zahajovací dávka Cílová dávka bisoprolol (Concor-CorCor ) carvedilol (Dilatrend ) 1.25 mg 1xd 10 mg 1xd mg 2xd mg 2xd metoprolol CR/XL mg 1xd 200 mg 1xd (Betaloc-ZOK ) nebivolol není schválen v USA, v EU ano 2,5 mg 10 mg Eur J Heart Failure 2001;3: 3:

29 Betablokátory u srdečního selhání Výrazné zlepšen ení prognózy Zahajovací dávka malá Postupné zvyšov ování dávek U všech v nemocných po IM Kombinace s ACEI vhodná

30 Diuretika u srdečního selhání Nejsou data o zlepšen ení prognózy Symptomatické zlepšen ení jednoznačné Léky skupiny první volby u hypertenze

31 Kličková diuretika Blokují Na / K / 2Cl kotransport v apikáln lní membráně tlusté ascendentní části Henleho kličky ky = hlavní místo reabsorpce Ca a Mg závisí na normáln lní resorpci Na a Cl Zvyšuj ují exkreci vody, Na (až 20% filtrovaného Na), Ca, Mg, K Zvýšený průtok do distáln lního tubulu dále d zvyšuje ztráty ty K Vazodilatační účinky (prostaglandiny( prostaglandiny)

32 NÚ kličkových diuretik Hypokalemie Acidóza Hypomagnesémie mie, hypokalcémie Hyperurikémie Objemová deplece (hyponatrémie) Hypokalemická inzulinová rezistence a snížen ení uvolňov ování inzulinu Ototoxicita Alergické projevy (cave( furosemid a bumetanid jsou sulfonamidy)

33 Thiazidy Inhibice Na / Cl transportu v kortikáln lní silné části Henleho kličky ky a v počátku distáln lního tubulu Při i poklesu GFR a tím t m i přítoku p do distáln lního tubulu, thiazidy ztrácej cejí účinnost Zvyšuj ují reabsorpci Ca a kyseliny močov ové Aktivují RAS a vedou tak k hypokalemii a metabolické acidose

34 NÚ thiazidů Hypokakémie (aktivace RAS) Hyponatrémie Hypotenze Hyperurikémie Hyperkalcémie Hypomagnesémie mie Pro-diabetogenn diabetogenní efekt

35 Rezistence na diuretika Nedostatečná léčba primárn rního onemocnění Trvání vysokého příjmu p Na a vody Noncompliance Objemová deplece snižuje filtraci a přístup p diuretik k místm stům m jejich účinku, zvyšuje sekreci aldosteronu NSAID snižuj ují RBF

36 DIG - digoxin vs. placebo Mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání Celková mortalita (%) Úmrtnost měsíce Placebo Digoxin Smrt nebo hospitalizace pro zhoršující se srdeční selhání (%) Hospitalizace a úmrtnost měsíce p < 0.001

37 Digoxin Zpravila indikován n jen jako součást st kontrolu přerodu p ze síní na komory u nemocných s fibrilací síní s tendencí k rychlejší komorové odpovědi di U nemocných bez fibrilace a bez systolické dysfunkce nemá smysl Nezlepšuje zásadnz sadněji prognózu Pokud nemocný s dysfunkcí LK digoxin již má,, pak se po vysazení může e zhoršit Nižší dávky Cave úzké terapeutické rozmezí nyní doporučeny koncentrace 0,6-1,2 mmol/l méně než dříve!!! Pozor na hypo/hyperkalemii hyperkalemii, hypoxii, tyreotoxikosu (zvyšuj ují toxicitu)

38 Vždy Strategie terapie srdečního selhání ACEI - netoleruje-li li sartan betablokátor tor U symptomatických diuretika U NYHA III-IV IV přidat spironolacton U fibrilace sínís s tendencí k rychlé akci digoxin

Podobné dokumenty

Srdeční selhání. chronické. Komplexní kardiocentrum. Ondřej Šmíd. 1. LF UK a VFN Praha

Srdeční selhání. chronické. Komplexní kardiocentrum. Ondřej Šmíd. 1. LF UK a VFN Praha Srdeční selhání chronické Ondřej Šmíd Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha 21.století - srdeční selhání Epidemiologie Velmi vysoká incidence chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU odhad 1500-2000