KONSENSUS ÈNPS O DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ ADHD V DOSPÌLOSTI

Transkript

1 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Rubrika Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti se zamìøuje na pravidelná sdìlení z oblasti neuropsychofarmakologie. Informuje o aktualitách našeho oboru, pøináší podrobné pøehledy individuálních preparátù nebo charakteristiky skupin psychofarmak a zabývá se neurobiologií úèinku tìchto lékù. Jako platforma Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (ÈNPS) pøináší také informace z oblasti lékové politiky a informuje o aktuálním dìní v ÈNPS. doc. MUDr. Jiøí Masopust, Ph.D. KONSENSUS ÈNPS O DIAGNOSTICE A LÉÈBÌ ADHD V DOSPÌLOSTI CONSENSUS OF THE CZECH NEUROPSYCHOPHARMACOLOGICAL SOCIETY ON THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADULT ADHD PAVEL MOHR 1,2, MARTIN ANDERS 3, RADOVAN PØIKRYL 4, JIØÍ MASOPUST 5, JÁN PRAŠKO 6, CYRIL HÖSCHL 1,2 1 Psychiatrické centrum Praha; 2 3. LF UK Praha; 3 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha; 4 Psychiatrická klinika MU a FN Brno; 5 Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové; 6 Psychiatrická klinika LF UP a FN Olomouc SOUHRN Porucha pozornosti a hyperaktivity (ADHD) je neurovývojové onemocnìní s vysokou mírou dìdiènosti. Oproti pùvodním názorùm, že se jedná o onemocnìní výhradnì dìtského vìku, je dnes prokázané, že pøíznaky ADHD pøetrvávají ve vysoké míøe (pøibližnì u dvou tøetin nemocných) i do dospìlosti. Tento text pøináší pøehlednou informaci o ADHD v dospìlosti a pøedstavuje konsensus Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti o její diagnostice a léèbì. Diagnóza ADHD by mìla být zvažována i v pøípadì, pokud nebyla diagnostikována již v dìtství, dùležitá je perzistence symptomù a jimi zpùsobené funkèní postižení. V klinickém obraze v dospìlosti ubývá hyperaktivity a pøevažují problémy s pozorností, dezorganizací, pøíznaky emoèní dysregulace a exekutivní dysfunkce. ADHD je spojena s vysokou mírou komorbidity (afektivní a úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, spánku, abúzus návykových látek), snižuje kvalitu života a má negativní dopady na psychosociální fungování a socioekonomické postavení. Ke screeningovému hodnocení slouží sebeposuzovací dotazníky, k diagnostice lze použít strukturované rozhovory a diagnostické nástroje. Vìtšina farmak úèinných v terapii ADHD ovlivòuje dopaminergní anebo noradrenergní neurotransmisi. Ve farmakoterapii ADHD v dospìlosti mají nejlépe prokázanou úèinnost se stejnou silou dùkazù stimulancia a atomoxetin. Atomoxetin je jediným preparátem se schválenou indikací k léèbì ADHD v dospìlosti v ÈR; s výhodou jej lze použít zejména v pøípadì obav ze zneužívání návykových látek a komorbidní anxiety. Ze stimulancií jsou preferovány pøípravky s dlouhodobým uvolòováním. V dalším kroku lze zvážit podání ostatních psychofarmak (bupropion, modafinil, guanfacin, desipramin). Svoje místo mají také psychologické nefarmakologické intervence (KBT, edukace, kouèování). Psychoterapii lze kombinovat s farmakoterapií a také zamìøit cílenì na komorbidní poruchy, behaviorální, sociální, kognitivní a ostatní funkèní problémy. Klíèová slova: porucha pozornosti a aktivity (ADHD), diagnostika, terapie, atomoxetin, stimulancia SUMMARY Attention deficit and/or hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental, highly heritable disorder. In contrast to the previous views that ADHD is solely an illness of childhood, it has been shown that high rates of its symptoms persist into adulthood in up to two thirds of patients. This paper summarizes data on adult ADHD and represents a consensus of the Czech Neuropsychopharmacological Society on its diagnosis and treatment. Diagnosis of ADHD should be considered even if not diagnosed earlier during childhood; persistence of symptoms and functional impairment are essential. In the clinical manifestation of adult patients, attention problems, desorganization, emotional dysregulation, and executive dysfunction are more prominent than hyperactivity. ADHD is associated with a high rate of comorbidity (mood and anxiety disorders, personality disorders, sleep problems, substance abuse), poor quality of life, and negative impact on psychosocial functioning and socioeconomic status. For screening purposes, self-administered questionnaires and inventories can be used; the definite diagnosis is based on structured interviews and diagnostic tools. Most drugs effective in treatment of ADHD affect dopaminergic or norepinephric neurotransmission. Stimulants and atomoxetine are the drugs with the strongest evidence of efficacy in therapy of adult ADHD. Atomoxetine is the only drug approved for treatment of adult ADHD in the Czech Republic. It can be beneficial especially in patients at risk of substance abuse and comorbid anxiety. If stimulants are used, slow-release formulas are preferred. Administration of other psychotropic drugs (bupropion, modafinil, guanfacine, desipramine) can be considered in the next step. Psychological non-pharmacological interventions (CBT, education, coaching) are part of the complex therapeutic approach. Psychotherapy can be combined with drug treatment, it can target specifically comorbid disorders, behavioral, social, cognitive, and other functional problems. Key words: attention deficit and/or hyperactivity disorder (ADHD), diagnosis, treatment, atomoxetine, stimulants Mohr P., Anders M., Pøikryl R., Masopust J., Praško J., Höschl C. Konsensus ÈNPS o diagnostice a léèbì ADHD v dospìlosti. Psychiatrie 2013;17(4):

2 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Úvod Porucha pozornosti a aktivity, pro niž se vžila zkratka ADHD (z anglického Attention Deficit/Hyperactivity Disorder), je chronické neurovývojové onemocnìní charakterizované pøetrvávající a vývojovì nepøimìøenou mírou nepozornosti a/ nebo hyperaktivity a impulzivity, které narušují fungování (Paclt et al., 2007; Buitelaar et al., 2011). Pùvodnì byla považována pouze za poruchu dìtského vìku, nicménì klinické a epidemiologické studie prokázaly, že u vìtšiny dìtí s ADHD pøíznaky pøetrvávají i do dospìlosti. Dosud však zùstává mnoho dìtí s tímto onemocnìním nediagnostikováno a neléèeno. V praxi se tak setkáváme s jedním z paradoxù souèasné psychiatrické klasifikace: diskontinuita neurovývojové poruchy pøi pøechodu do dospìlosti; pokud nebyl jedinec diagnostikovaný již v dìtství, arbitrární kritéria pak pøi záchytu v dospìlosti již nesplòuje. S tím úzce souvisí druhý paradox, malá pozornost vìnovaná této poruše v pregraduální a postgraduální výuce lékaøù a absence doporuèených terapeutických postupù pro léèbu ADHD v dospìlosti. Onemocnìní, které i v dospìlém vìku pùsobí významné behaviorální a psychické problémy mající za následek sociální a pracovní postižení, je nedostateènì rozpoznáváno a léèeno. Tento text pøináší pøehlednou informaci o ADHD v dospìlosti a pøedstavuje konsenzus expertù Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (ÈNPS) o její diagnostice a léèbì. Autoøi, èlenové exekutivy ÈNPS, jsou souèasnì zástupci akademických psychiatrických pracovišś z celé ÈR. Konsensus byl vypracován na základì kritického zhodnocení publikovaných studií, terapeutických vodítek a dat dostupných ve veøejné doménì. Epidemiologie ADHD v dospìlosti Pùvodní názory, že ADHD v adolescenci a mladší dospìlosti vymizí bez závažných následkù v pozdním vìku, byly zpochybnìny v 70. letech 20. století. Podle souèasných poznatkù pøibližnì dvì tøetiny pacientù s ADHD v dìtství vykazují pøíznaky i v dospìlosti, 15 % zcela splòuje diagnostická kritéria podle 4. vydání amerického Diagnostického a statistického manuálu (DSM-IV) a zbytek naplòuje kritéria pro ADHD v èásteèné remisi (Ramos-Quiroga et al., 2013). Díky odlišnostem v klinické manifestaci symptomù ADHD v dospìlosti, úbytku hyperaktivity a pøetrvávajícím problémùm s pozorností (které jsou však nespecifické a nenápadné), dezorganizací, pøíznakùm emoèní deregulace, jako jsou výkyvy nálady, výbuchy vzteku a podráždìnost, bývá tato porucha nerozpoznána a pacienti jsou èasto vedeni pod jinými diagnózami, jako je úzkost, deprese, cyklothymie nebo poruchy osobnosti a následnì se jim dostává i neúèinné léèby (Asherson et al., 2007). Prùzkum v domácnostech v USA odhadl prevalenci ADHD v dospìlosti na 4,4 %, ale vìtšina z nich (89,1 %) byla neléèených (Kessler at el., 2006). Podobnì jako v ÈR, i v ostatních zemích EU se mnoho pacientù ztrácí pøi pøechodu z adolescence do dospìlosti v dùsledku diskontinuity zdravotní péèe mezi tìmito obdobími. ADHD v dospìlosti je také poddiagnostikována u pacientù s pùvodnì dìtskou ADHD v dùsledku vysoké prevalence komorbidních poruch (úzkost, abúzus návykových látek, poruchy nálady), které mohou ADHD maskovat (Ramos-Quiroga et al., 2013). ADHD v dospìlosti má závažný dopad na psychosociální fungování a kvalitu života, vèetnì studijní a pracovní výkonnosti, osobních vztahù, øízení motorových vozidel, horšího socioekonomického postavení, nižšího sebevìdomí a kriminality. Ekonomický dopad dospìlé ADHD v USA se odhaduje na miliard dolarù roènì, pøièemž nejvìtší èást jde na vrub ztráty produktivity a pøíjmù, miliard dolarù (Doshi et al., 2012). Odhady prevalence ADHD v dospìlé populaci se pohybují mezi 1 8 %, podle studované populace, diagnostických kritérií a zpùsobu získávání dat. Mezinárodní studie WHO u osob ve vìku let z 10 zemí svìta s rozdílnou socioekonomickou úrovní, používající diagnostický rozhovor z DSM-IV, nalezla prùmìrnou prevalenci 3,4 % (Fayyad et al., 2007). Nejnižší ve Španìlsku (1,2 %) a nejvyšší ve Francii (7,3 %), obecnì vyšší prevalence byla v zemích s vyšším pøíjmem, mezi muži, ménì vzdìlanými jedinci a obézními pacienty. Oproti dìtskému vìku, kdy je ADHD 3 5 èastìji diagnostikována u chlapcù než u dívek (incidence 3:1), se pomìr mezi muži a ženami v dospìlosti vyrovnává (Simon et al., 2009). Výsledky prùzkumu WHO ukázaly, že pacienti s ADHD mají omezený pøístup k léèbì. Nejvìtší pravdìpodobnost dostat jakoukoliv psychiatrickou léèbu mìli pacienti v USA (28,6 %), Nizozemsku (18,8 %), Španìlsku (13,9 %) a Belgii (13,8 %), pøièemž specifickou terapii pro ADHD dostávali pouze v Nizozemsku a Mexiku (1,9 % pacientù), Španìlsku (3,2 %) a USA (13,2 %) (Fayyad et al., 2007). Potvrzuje se tak, že navzdory existenci mnoha národních vodítek a evropského konsensu o diagnóze a léèbì ADHD v dospìlosti se vìtšinì pacientù nedostává odpovídající péèe. Neurobiologie ADHD ADHD je onemocnìní s vysokou mírou dìdiènosti. Poèátek ADHD je spojen s vzájemnou interakcí nepøíznivých vnìjších faktorù a genù u predisponovaných jedincù (Faraone et al., 2005). Mezi vnìjší rizikové faktory pro ADHD patøí pøedevším ty, které vedou prenatálnì k opakované hypoxii, dále prenatální expozice alkoholu, drogám, nikotinu, nekorigovaná hypertenze, vysoká míra stresu bìhem gravidity, pøedèasný porod, nízká porodní váha èi èasná psychická deprivace (Milberger et al. 1997). Riziko onemocnìní ADHD je u pøíbuzných prvního stupnì pøibližnì 4 až 10 vyšší oproti bìžné populaci, a to s prevalencí mezi 20 až 50 %, ve studiích s ADHD u dospìlých bývá zjišśována heritabilita kolem %, u dìtí až 75 % (Faraone et al., 2000; Biederman a Faraone, 2005). Rovnìž kontinuita pøíznakù ADHD v prùbìhu života poukazuje na pomìrnì silný genetický podklad onemocnìní, jehož podíl je odhadován až na 76 % (van den Berg et al., 2006). Na ADHD je nutno pohlížet jako na neurovývojové onemocnìní, jehož vznik je spojen s opoždìnou maturací jak subkortikálních struktur, tak i kortexu (Valera et al., 2007). Nìkteøí autoøi pøedpokládají, že pozdìjší dostateèná maturace oblastí mozkové kùry zodpovídající za kontrolu exekutivních funkcí je pøíznivým faktorem pro dosažení remise (Halperin et al. 2008), což jiní zpochybòují (van Lieshout et al., 2013). Genetické studie prokazují u dìtí pøímé asociace mezi ADHD a specifickými geny. Mezi nejkonzistentnìjší nálezy patøí polymorfismy genù pro dopaminové receptory D4 (DRD4) a D5 (DRD5) (Li et al., 2006). Mezi další významné nálezy patøí geny pro dopaminový transportér (DAT1), dopaminovou beta-hydroxylázu (DBH), serotonergní transportér (5-HTT), serotonergní receptor (HTR1B) èi synaptosomální asociovaný protein kda (SNAP-25) (Faraone et al., 2005). Tyto kandidátní geny pøibližnì zodpovídají za 3,2 % variace pøíznakù ADHD u dìtí (Kuntsi et al., 2006). Celogenomové 190

3 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti asociaèní studie odhalily nové geny, jako napø. cadherinový gen (CDH13), jehož urèité varianty zvyšují 2 až 5násobnì riziko vzniku ADHD v závislosti na kognitivním výkonu (Franke et al., 2009). Podobné nálezy, i když v menším rozsahu, byly replikovány rovnìž u dospìlých s ADHD (Landaas et al., 2010). Neurokognitivní, neurofyziologické a neurozobrazovací studie identifikují mozkové dysfunkce u ADHD v dìtském vìku i dospìlosti (Seidman et al., 2005). U dìtí s ADHD jsou popisovány význaèné abnormity v dolním prefrontálním kortexu a jeho spojení s posteriorními korovými a subkortikálními strukturami (Arnsten a Rubia, 2012) èi zvýšená striatální denzita dopaminového transportéru (Krause, 2008). Nález zvýšené denzity dopaminového transportéru však bývá pøièítán spíše vlivu farmakoterapie ADHD (Volkow et al., 2007). Magnetická rezonance prokázala nálezy menšího objemu kaudata, korpus callosum, mozeèku, pravostranných frontálních oblastí vèetnì povšechné kortikální atrofie (Valera et al., 2007). U dospìlých pacientù s ADHD byl nalezen abnormální mozkový metabolismus glukózy v prefrontálních a premotorických oblastech frontálního laloku (Ernst et al., 1998). Rovnìž nižší krevní prùtok a s ním spojená hypofunkce prefrontálních a striatálních oblastí mozku byla popsána u dìtí i dospìlých s ADHD (O Neill et al., 2013). Zjevný a pomìrnì rychlý ústup pøíznakù po podání psychostimulancií ukazuje na neurotransmiterovou patofyziologii ADHD v oblasti deficitu èi nerovnováhy katecholaminové, dopaminové èi nikotinové neurotransmise (Volkow et al., 2009). Klinický obraz ADHD v dospìlosti Diagnostická kritéria ADHD byla vytvoøena pro dìti, pro dospìlé jedince se používají v modifikované podobì, protože pøíznaky jsou rámcovì podobné. DSM pùvodnì uvádìl tøi subtypy ADHD podle prominujících pøíznakù: s pøevažující nepozorností, hyperaktivnì impulzivní a kombinovaný typ. Do dospìlosti pøetrvává nejèastìji subtyp s pøevažující nepozorností (Lubke et al., 2007; Hurtig et al., 2007). Pro vývojovou nestabilitu DSM-5 jž namísto subtypù uvádí klinické manifestace (APA, 2013). Klinické projevy ADHD se v prùbìhu života mìní. S narùstajícím vìkem mají symptomy tendenci ustupovat a promìòovat se (Biederman et al., 2000; Ramtekkar et al., 2010). Pøíznaky spojené s nepozorností ustupují ménì èasto (40 %) než projevy hyperaktivity (70 %) a impulzivity (70 %). Metaanalýza 32 studií (Faraone et al., 2006a; Faraone et al., 2006b) ukázala, že ve 20 letech vìku 16 % dìtí s ADHD stále splòuje plnì kritéria poruchy. Pøi použití mìkèích kritérií porucha perzistuje u 65 % dospìlých. Nová data ukazují, že ústup symptomù s vìkem není úplnì lineární. Ve švédské dlouhodobé studii dvojèat (Larsson et al., 2011) s dìtmi do 17 let vìku nebyla nalezena jednotná trajektorie vývoje pøíznakù. Základní trajektorie byly celkem ètyøi, po dvou pro hyperaktivitu a nepozornost. Hyperaktivita sledovala chronickou trajektorii nízkého stupnì intenzity nebo vysokého stupnì klesající s vìkem. Podobnì tomu bylo u nepozornosti, kde se ale trajektorie vysoké intenzity s vìkem zvyšovala. Otázkou je, jak by se trajektorie vyvíjely v dospìlosti. Hyperaktivita se v dospìlosti èasto projevuje jako pocit vnitøního neklidu a/nebo jako subjektivní potøeba neustále provádìt nìjakou èinnost. Impulzivita vede v dospívání a dospìlém vìku k abúzu návykových látek a nezodpovìdnému chování. Ve vztahu k druhým impulzivita podporuje podráždìnost a agresivitu. Nepozornost se podobnì jako v dìtství projevuje roztržitostí, špatným nakládáním s èasem a plánováním úkolù. Diskutuje se o zaøazení dalších symptomù spojených s ADHD do diagnostických kritérií. Emoèní impulzivita a narušená emoèní seberegulace v souèasné dobì nepatøí mezi jádrové pøíznaky ADHD. Jejich klinickým vyjádøením je netrpìlivost, prchlivost, nízká frustraèní tolerance, výbuchy hnìvu, emoèní impulzivita a labilita, snadná rozrušitelnost emoèními podnìty (Surman et al., 2013). Nové studie potvrzují, že tyto pøíznaky se u dospìlých jedincù s ADHD vyskytují srovnatelnì èasto s nepozorností a èastìji než impulzivita a hyperaktivita (Barkley, 2010; Matte et al., 2012). Dalším diskutovaným pøíznakem je exekutivní dysfunkce. Podle nìkterých teoretických konceptù ADHD zahrnuje inhibici chování související s exekutivními funkcemi. Neuropsychologické postižení je ale zøejmì širší a netýká se jen exekutivních schopností (Matte et al., 2012). Typicky je pacient po 30. roce vìku stále neusazený, mìní zamìstnání a vztahy a nedosahuje socioekonomické úrovnì, která by odpovídala jeho intelektovým schopnostem. Pøíèinou je neschopnost naslouchat a udržet koncentraci pøi rozhovoru, podráždìnost, odkládání úkolù (prokrastinace), snížená schopnost sebeorganizace a impulzivní a neracionální rozhodnutí. Èastìji je úèastníkem dopravní nehody a utrpí rùzná poranìní. Životní styl bývá charakterizován nedostateènou péèí o vlastní zdraví, kouøením, abúzem alkoholu a jiných návykových látek, rizikovým sexuálním chováním nebo posunutým denním režimem pøi chronických potížích se spánkem. Aèkoliv pøíznaky ADHD nelze zamìòovat s antisociálními a kriminálními projevy, jsou pacienti s ADHD, zøejmì v dùsledku své hyperaktivity a impulzivity, více náchylní k rùzným kriminálním deliktùm a jsou ve srovnání s vrstevníky èastìji zatèeni, odsouzeni a uvìznìni (Barkley a Cox, 2007; Mannuzza et al., 2008; Van Veem et al., 2010). Problematika ADHD mezi vìzeòskou populací má potenciálnì celospoleèenské dopady, napøíklad velká epidemiologická studie ze Švédska (N = ) ukázala, že farmakologická léèba poruchy mùže vést k redukci recidivy kriminálního jednání u mužù i u žen (Lichtenstein et al., 2012). Porucha pozornosti mùže i pøes zachované intelektové schopnosti pøispìt k nedokonèenému vzdìlání a tím i nižšímu finanènímu ohodnocení (Kessler et al., 2009). Øada postižených se v dùsledku sociálních hendikepù cítí osamìle a stydí se za svoje selhání. Mají problémy se sebeprezentací a prosazením se, pociśují nižší tìlesnou i duševní pohodu (well-being). Dospìlí lidé s ADHD mají také vyšší riziko narušených vztahù rodièe-dìti a jejich dìti mají více psychopatologie pøi srovnání se zdravými rodinami (Minde et al., 2003). Pacienti si v dospìlosti k projevùm poruchy vytváøejí kompenzaèní mechanismy. Na jedné stranì jsou to funkèní postupy jako sport, volba akèního zamìstnání, vedení diáøe a meditaèní techniky. Naopak dysfunkèní je opakované odkládání nepøíjemných úkolù, užívání marihuany ke zmírnìní pøíznakù ADHD apod. (Theiner, 2012). Komorbidita ADHD v dospìlosti Pro zpùsob léèby ADHD je klíèová pøítomnost a závažnost komorbidních onemocnìní. V dospìlosti má 75 % nemocných s ADHD nejménì jednu další souèasnou poruchu. Depresivní porucha se objevuje u % a bipolární porucha u 4 10 % dospìlých s ADHD (Antshel a Barkley, 2009; Klein a Mannuzza, 2010). Ve skupinì pacientù s ADHD byl zjištìn výskyt 191

4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 úzkostné poruchy u 18 %, z nich oproti 8 % ve skupinì bez ADHD (Klein a Mannuzza, 2010). Prevalence disociální poruchy osobnosti je udávána mezi 13 a 44 % u dospìlých s ADHD, není však uvedeno, zda byla pøítomna porucha chování v dìtství (Klein a Mannuzza, 2010). Èasté jsou i poruchy spánku. ADHD je doprovázena zneužíváním psychoaktivních látek, obdobnì se i u pacientù s abúzem psychoaktivních látek èasto vyskytují projevy ADHD (Asherson et al. 2007). Prevalence zneužívání psychoaktivních látek je u ADHD odhadována na 45 až 55 %, nejèastìji se jedná o alkohol a marihuanu, v menší míøe o psychostimulancia (Sullivan et al., 2001), èastìjší je i gambling. Dùvody jsou spatøovány v narušeném systému odmìny, rizikovém chování èi snaze o samoléèbu pacientù s ADHD (Wilson et al., 2001). Riziko abúzu stoupá se souèasnou pøítomností bipolární poruchy (Primich a Iennaco, 2012). Wilens se spolupracovníky (2011) v desetileté studii (n = 268, prùmìrný vìk pacientù na zaèátku sledování 11 let) nalezli jako prediktory pozdìjšího vzniku abúzu návykových látek u dìtí s ADHD komorbidní poruchu opozièního vzdoru a poruchu chování. Diagnostika ADHD v dospìlosti Oba diagnostické systémy, Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. vydání (MKN-10) i DSM, sice definují pøíznaky ADHD, které pøetrvávají z dìtství až do dospìlosti, avšak dostateènì nezohledòují jejich vìkem podmínìné zmìny ve smyslu závažnosti, poètu a zpùsobu manifestace v dospìlosti. Trvají na splnìní shodných kritérií pro ADHD jako v dìtském vìku. Pøitom v dospìlosti se pøíznakové spektrum ADHD mìní ve smyslu vìtší pøevahy poruchy pozornosti èi celkové exekutivní dysfunkce. Diagnostika u dospìlých je založena zejména na vlastní prezentaci souèasných èi minulých potíží s omezenou možností korekce ze strany rodièù èi uèitelù, jako je tomu v pøípadì dìtského vìku (Sciutto a Eisenberg, 2007). Zachycení pøíznakù ADHD v dospìlosti u pacientù neléèených pro tuto diagnózu v dìtství závisí na zpùsobu provádìní vyšetøení. Dospìlí pacienti totiž subjektivnì èasto retrospektivnì podhodnocují výskyt pøíznakù ADHD i jejich vliv na fungování v dìtství. Pøi vyšetøení samotného pacienta byl zjištìn výskyt pøíznakù u 40 % postižených. Objektivizací anamnézy pohovorem s blízkými a administrací posuzovací stupnice sociálního fungování se záchyt pøíznakù zpøesòuje a zvyšuje (na 66, respektive 90 %) (Biederman et al., 2000). Nové vydání Diagnostického a statistického manuálu, DSM-5, pøineslo nìkteré zmìny v diagnostice ADHD v dospìlosti (nad 17 let vìku). ADHD bylo zaøazeno do skupiny neurovývojových poruch a na rozdíl od DSM-IV je v DSM-5 v dospìlosti a adolescenci vyžadována pøítomnost menšího poètu pøíznakù (pìt namísto šesti) a výskyt projevù nepozornosti nebo hyperaktivity impulzivity má být pøítomen pøed 12. rokem vìku (v DSM-IV pøed 7. rokem vìku) (APA 2013; viz Pøílohu 1). Pro diagnózu dle DSM-5 je dùležitý nejen poèet symptomù, ale i skuteènost, že pøíznaky narušují nebo snižují kvalitu sociálního, akademického anebo profesionálního fungování jedince. Alternativní pøístupy navrhují použít ménì striktní èasová kritéria, která by umožòovala vznik potíží až do období adolescence. Jasnì vyjádøené pøíznaky ADHD s pøíslušnou funkèní dysfunkcí tak nemusí vyluèovat stanovení diagnózy v dospìlosti i pøi absenci dùkazù o projevech ADHD v dìtství (Kooij et al., 2010). Svìtová zdravotnická organizace øadí tuto poruchu v MKN-10 mezi Hyperkinetické poruchy (F90) v rámci kapitoly Poruchy chování a emocí se zaèátkem obvykle v dìtském vìku. Rozlišuje je na Poruchu aktivity a pozornosti, která se shoduje s kombinovaným subtypem ADHD dle DSM a na Hyperkinetickou poruchu chování. Její pøíznaky odpovídají kombinovanému typu ADHD se souèasnì pøítomnou poruchou chování. Pacienti jen se samotnými pøíznaky nepozornosti tak diagnostická kritéria nesplòují. Kritéria MKN-10 také vyluèují u ADHD èasto pøítomný výskyt úzkosti a deprese (Lee et al., 2008). Rozdíly mezi klasifikacemi se odrážejí v údajích o prevalenci uvedených poruch (Faraone et al., 2003). Vìtšina epidemiologických a i klinických studií používala širší kritéria DSM. Diagnóza ADHD je v dospìlosti založena na peèlivém a systematickém posouzení dlouhodobé pøítomnosti typických jádrových pøíznakù ADHD (nepozornost, hyperaktivita, impulzivita) a souvisejícího funkèního narušení jedince. Základem diagnostického postupu musí být zhodnocení poèátku v dìtství, souèasných pøíznakù ADHD a jejich pøítomnost a narušení v nejménì dvou doménách (škola, zamìstnání, domov, mezilidské vztahy). Je rovnìž dùležité zvážit souèasnou i minulou psychofarmakologickou léèbu pacienta vèetnì dostupných informací od rodiny (Kooij et al., 2010). Vedle rozpoznání komorbidit je souèasnì nutné odlišit pøíznaky, které se èasto vyskytují spoleènì s jádrovými projevy ADHD, jako labilita nálady, ochuzení mentální aktivity, vyhýbavé chování i snížená frustraèní tolerance (Biederman, 2004a). ADHD rovnìž doprovází øada dalších neurovývojových poruch jako jsou poruchy autistického spektra, poruchy školních dovedností èi narušená motorická koordinace (Francks et al., 2003). Pro screening a diagnostiku ADHD byla vytvoøena øada nástrojù, jejich pøehled je uveden v tabulce 1. Èeský pøeklad existuje jen pro nìkteré z nich. Specificita screeningových škál obecnì klesá pøi užití na populaci s více duševními poruchami. Falešnì pozitivní výsledky by mìly být eliminovány následným diagnostickým klinickým vyšetøením (Daigre et al., 2009), které je pro stanovení diagnózy ADHD rozhodující. Neurobiologické a neuropsychologické testy samy nemají v souèasnosti dostateènou senzitivitu a specificitu, aby je bylo možné použít ke spolehlivé diagnostice ADHD u dospìlých (Boonstra et al., 2005). Pomocnou diagnostickou metodou je neuropsychologické vyšetøení, které mùže objektivnì zhodnotit kognitivní výkon u ADHD v dospìlém vìku (McLean et al., 2004). Pøínosnìjší pro vlastní diagnostiku je kombinace kognitivních dat s neurofyziologickými parametry, které jsou však v bìžné praxi nedostupné (Liotti et al., 2007). Diferenciální diagnostika Pøi diagnostice ADHD je vždy nezbytné zvažovat možné komorbidity jako jsou poruchy nálady, úzkost, psychotické projevy, organické duševní poruchy, zneužívání psychoaktivních látek, poruchy osobnosti èi onemocnìní autistického spektra. Jelikož dospìlí s ADHD mají èasto nízké sebevìdomí, pokleslou náladu, úzkost, podráždìnost èi emoèní labilitu, lze tyto projevy snadno zamìnit za dysthymii, cyklothymii, bipolární afektivní poruchu, úzkostnou poruchu nebo hranièní poruchu osobnosti. Pro ADHD v dospìlosti je typické kolísání nálady v prùbìhu dne, výkyvy však nedosahují takových patologických extrémù jako u velké deprese. Chronická nestabilita nálady je považována za jeden ze základních pøíznakù ADHD (Skirrow et al., 2009). 192

5 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Tabulka 1: Nástroje pro diagnostiku a screening ADHD v dospìlosti (upraveno podle Ramos-Quiroga et al., 2013) Název Charakteristika Poznámka Citace Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) Sebeposuzovací dotazník Jednoduchý screeningový nástroj WHO. Přeložen do češtiny Kessler et al., 2005 Conner s Adult ADHD Rating Scale (CAARS) Conner s Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) Sebeposuzovací dotazník (CAARS-S) a dotazník hodnotitele (CAARS-O) 4 faktorové subškály a 3 subškály podle DSM-IV Conners et al., 1999 Strukturovaný rozhovor Epstein et al., 2001 Diagnostic Interview for ADHD in Adults, Second Edition (DIVA 2.0) Strukturovaný rozhovor Hodnotí dg. kritéria a postižení v 5 oblastech: vzdělání, práce, sociální vztahy, aktivity/volný čas, partnerské/rodinné vztahy, sebehodnocení Kooij, 2010 Wender Utah Rating Scale (WURS) Sebeposuzovací dotazník Retrospektivně diagnostikuje ADHD v dětství, včetně potenciálních komorbidních poruch Ward et al., 1993 Brown Attention-Deficit Disorder Rating Scale (BADDS) Sebeposuzovací dotazník Hodnotí pouze chování týkající se exekutivních funkcí a nepozornosti Brown, 1996 Current Symptom Scale (CSS) Sebeposuzovací dotazník Jednoduchý screeningový nástroj Barkley a Murphy, 1998 ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) Dotazník Původně určen pro děti a dospívající DuPaul et al., 1998 ADHD Self-Report (ADHD-SR) Sebeposuzovací dotazník Vychází z ADHD-RS-IV Rösler et al., 2004 ADHD Diagnostic Checklist (ADHD-DC) Diagnostický seznam Vychází z ADHD-RS-IV Rösler et al., 2004 Tabulka 2: Dlouhodobé, randomizované, dvojitì slepé, placebem kontrolované studie metylfenidátu v léèbì ADHD dospìlých Autor a rok Design Výsledky Rösler et al., 2009 DB 24 týdnů (5 týdnů titrace) MPH ER (max. 60 mg/den) vs. placebo BID N = 363 (38 % s předchozí léčbu stimulancii) ADHD 18 let Prům. věk 35 ± 10,1 roku Redukce WRAADDS 30 %: MPH ER > PLC Redukce CAARS-DATS: MPH ER > PLC Dosažení CGI-I( 2): MPH ER > PLC Předčasné ukončení MPH ER < PLC Rösler et al., 2010 dtto Redukce EDS (emoční dysregulace, 10 položek stupnice CAARS-S:L): MHP ER > PLC Redukce ELS (self rated 6 položek EDS): MHP ER > PLC Redukce SCL-90 (obsedantně kompulzivní symptomy a sebepojetí): MHP ER > PLC Redukce SCL-90 (úzkost, deprese, zlost a hostilita, fobie, paranoidita a psychoticismus): MPH ER = PLC Biederman et al., 2010 DB 6 týdnů (etapa 1) DB respondéři 24 týdnů (etapa 2) DB ukončení 4 týdny (etapa 3) OROS MPH vs. placebo OD N = 227 ADHD 18 let Průměrný věk 34,7 ± 9,25 roku Etapa 1: Dosažení CGI I ( 2): OROS MPH > PLC; Etapa 2: počet dropoutů OROS MPH = PLC (MHP nežádoucí účinky, PLC nedostatečný efekt); Etapa 3: počet relapsů OROS MPH = PLC; Redukce AISRS od vstupu do studie min. o 15 % ve dvou po sobě jdoucích vizitách: OROS MPH > PLC Legenda: AISRS = Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale, ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder, BID = ve 2 denních dávkách, CAARS = Conners Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated, DB = dvojitě slepý (Double Blind), EDS = Emotional Dysregulation Scale, ER = extended release, MPH = metylfenidát, OD = v jedné denní dávce, OROS = osmotic release oral system, PLC = placebo, SCL-90-R = The Symptom Checklist-90-Revised, WRAADDS = The Wender Reimherr Adult Attention Deficit Disorder Scale 193

6 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Tabulka 3: Kontraindikace methylfenidátu OROS a atomoxetinu (dle SPC pøípravkù) metylfenidát OROS atomoxetin Přecitlivělost na složky přípravku Glaukom Feochromocytom Léčba inhibitory monoaminooxydázy Závažné nebo preexistující kardiovaskulární onemocnění Závažné nebo preexistující cerebrovaskulární onemocnění Hypertyreóza nebo tyreotoxikóza. Diagnóza nebo anamnéza těžké depresivní poruchy, anorexie/anorektických poruch, sebevražedných tendencí, psychotických symptomů, mánie, schizofrenie nebo (hraniční) poruchy osobnosti. Diagnóza nebo anamnéza těžké bipolární afektivní poruchy I. typu, která není zcela stabilizována ADHD a hranièní porucha osobnosti spoleènì sdílejí impulzivitu, afektivní nestabilitu, výbuchy vzteku èi pocity znudìní (Kooij, 2006). U ADHD jsou projevy impulzivity èi epizody zlosti spíše krátkodobìjší, oproti hranièní poruše osobnosti je také ménì vyjádøeno sebepoškozování, snìní o smrti, pocity prázdnoty a typicky narušené interpersonální vztahy. Vzájemné rozlišení pøesto nemusí být snadné. O vzájemné provázanosti svìdèí i skuteènost, že i pacienti s hranièní poruchou osobnosti s pøíznaky ADHD, které zaèaly v dìtství, mají prospìch z farmakologické léèby ADHD (Golubchik et al., 2008). Ukazuje se, že nestabilitu nálady u ADHD lze úspìšnì korigovat i léèbou stimulancií a atomoxetinem (Reimherr et al., 2005a; 2007; Rösler et al., 2009). Farmakoterapie ADHD v dospìlosti Všechna léèiva úèinná v terapii ADHD ovlivòují dopaminergní anebo noradrenergní neurotransmisi, buï pøímým receptorovým agonistickým pùsobením, nebo inhibicí zpìtného vychytávání monoaminù. Výjimku tvoøí modafinil, u nìhož je mechanismus úèinku neznámý (Fone a Nutt, 2005). a. Stimulancia Metylfenidát je silným inhibitorem zpìtného vychytávání dopaminu a obsazuje vazebné místo pro kokain na dopaminovém transportéru (DAT) (Andersen, 1989; Thomason a Michelson, 2004). Experimenty provedené in vitro souèasnì ukazují na jeho schopnost zamezit zpìtnému vychytávání noradrenalinu inhibicí funkce noradrenergního transportéru (NAT), ke kterému má vysokou afinitu. Primárním úèinkem dexamfetaminu je inhibice zpìtného vychytávání dopaminu. Amfetaminy dokáží procházet bunìènou membránou mechanismem nezávislým na transportérech a pøímo interagovat s vezikulárním monoaminovým transportérem 2, což vede k uvolnìní ve váècích shromáždìného dopaminu vèetnì deliberace novì, intraneuronálnì syntetizovaného monoaminu (Ferris a Tang, 1979; Fleckenstein a Hanson, 2003). Stimulancia jsou v klinických hodnoceních shledána úèinnými témìø u 70 % pacientù trpících ADHD (Biederman et al., 2004b; Biederman et al., 2006; Spencer et al., 2005). V jedné z dlouhodobých dvojitì slepých studií v populaci dospìlých s ADHD byl metylfenidát OROS úèinný po dobu 6 mìsícù s pøetrvávajícím zlepšením i po vysazení léèby v prùbìhu následného 4týdenního dvojitì slepého sledování (Rösler et al., 2009; Biederman et al., 2010) (tab. 2). Stimulancia také pozitivnì ovlivòují pøidružené potíže, jako je porucha sebehodnocení, podráždìnost, zvraty nálady, kognitivní deficit a narušení sociálních a rodinných rolí. Vedlejší úèinky jsou mírné, pøechodné a jde pøedevším o bolesti hlavy, snížení chuti k jídlu, palpitace, nervozitu, potíže s usínáním a suchost v ústech (Kooij et al., 2004; Bouffard et al., 2003; Wilens a Spencer, 2000). Stimulancia mohou zvýšit hodnoty krevního tlaku a tepové frekvence, snížit tìlesnou hmotnost, proto je doporuèeno zhodnotit tyto parametry pøed zahájením léèby a monitorovat pøi každé zmìnì dávky a každých 6 mìsícù. Nejsou vhodná bìhem tìhotenství a kojení a jsou kontraindikována u nemocných s psychotickým anebo jiným závažným duševním onemocnìním. Metylfenidát je kontraindikován u závažných kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních poruch a glaukomu a pøi podávání s inhibitory monoaminooxidázy (viz tab. 3). Podávání metylfenidátu je spojeno s rozvojem nebo exacerbací motorických a verbálních tikù, vèetnì možného zhoršení Tourettova syndromu. Po jeho vysazení hrozí riziko rebound fenoménu (návrat pøíznakù), u dospìlých se po odeznìní efektu stimulancií mohou navíc vyskytovat emoèní rozlady. Pøi použití u epileptikù je doporuèena opatrnost, i když existují údaje o použití u nemocných trpících epilepsií (Kanner, 2008). Pokud jde o riziko vzniku závislosti na metylfenidát, je zásadnì ovlivnìno cestou podání. Pøi perorálním podávání metylfenidát zvyšuje koncentrace dopaminu v mozku jen pozvolna, což napodobuje tonickou aktivitu neuronù, na rozdíl od rychlé zmìny koncentrací dopaminu po intravenózní nebo intranazální aplikaci (Volkow a Swanson, 2003). Studie a klinické zkušenosti ukazují, že terapeutická aplikace metylfenidátu, zejména s prodlouženým uvolòováním, nevede u pacientù s ADHD ke vzniku závislosti. Pro velmi krátký poloèas vyluèování stimulancií, který vede k nutnosti jejich opakovaného podávání vícekrát dennì pro udržení kontroly symptomù a prevenci rebound fenoménu, byly vyvinuty jejich nové typy a lékové formy. Patøí mezi nì napø. smìsi amfetaminových solí, dexmetylfenidát a lis-dexamfetamin nebo dlouhodobì pùsobící formy s prodlouženým uvolòováním, napø. metylfenidát OROS anebo transdermální náplasti (Biederman et al., 2006; Madaan, 2008; Weisler et al., 2006). V Èeské republice je ze skupiny 194

7 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti psychostimulancií registrován pouze metylfenidát ve dvou galenických formách: okamžitì rozpustná forma Ritalin (10 mg) a forma s prodlouženým uvolòováním (metylfenidát OROS), Concerta (18, 36, 54 mg). Zahajovací dávka metylfenidátu s okamžitým uvolòováním je 5 mg 3 dennì, s postupným navyšováním o 5 10 mg týdnì dle terapeutické odpovìdi, do maximální dávky 60 mg/d. Titrace dávky metylfenidátu OROS by mìla zaèít na nejnižší možné dávce se zvyšováním o 18 mg v pøibližnì týdenních intervalech. Maximální denní dávka je 54 mg. V Evropì (vèetnì ÈR), jsou stimulancia schválena jen v indikaci léèby ADHD u dìtí a dospívajících. V USA byly smìsi amfetaminù s prodlouženým uvolòováním schváleny pro léèbu dospìlé ADHD v r. 2004, dexmetylfenidát s prodlouženým uvolòováním v r a lis-dexamfetamin a metylfenidát OROS v r Pro podání dospìlým s ADHD je v ÈR schváleno pouze podání metylfenidátu OROS, v pøípadì, že jím byli pacienti úspìšnì léèeni již v dìtství anebo adolescenci. b. Atomoxetin Atomoxetin je selektivní inhibitor presynaptického noradrenergního transportéru s predilekèní aktivitou v prefrontálním kortexu, s minimální afinitou k noradrenergním receptorùm anebo jiným neurotransmiterovým transportérùm (Garnock-Jones, 2010). Vzhledem k velmi nízké aktivitì DAT v prefrontálním kortexu je NAT zodpovìdný za zpìtné vychytávání nejen noradrenalinu, ale i dopaminu. Blokáda NAT atomoxetinem tedy zvyšuje synaptické koncentrace noradrenalinu i dopaminu, což je zøejmì pøedpokladem terapeutického efektu pøi léèbì ADHD. Nedochází pøitom, na rozdíl od stimulancií, ke zvýšení koncentrací dopaminu ve striatálních a mezolimbických oblastech, kde dopaminový reuptake obstarává dopaminový transportér (Bymaster, 2002). Úèinek atomoxetinu tedy není zpùsoben okamžitým zvýšením výdeje monoaminù, ale spíše zásahem do zpìtných autoreceptorových vazeb, které postupnì balancují snížený obrat neurotransmiterù. To vysvìtluje oddálený nástup úèinku atomoxetinu, obdobnì jako je známo napøíklad v oblasti antidepresivní léèby (Heal, 2011). Skuteènost, že nedochází k vzestupu koncentrací dopaminu v oblasti nucleus accumbens a ve striatu po podání atomoxetinu, má také za následek absenci návykového potenciálu (Upadhyaya, 2013) a snížené riziko výskytu extrapyramidových pøíznakù a tikù. Prùmìrný eliminaèní poloèas atomoxetinu po perorálním podání je u extenzivních metabolizérù cca 3,6 hodin, avšak perzistence efektu atomoxetinu v CNS umožòuje dávkování jedenkrát dennì (Adler, 2009a). Urèitou nevýhodou preparátu je opoždìný nástup úèinku, který se mùže rozvíjet od 1. týdne až po dobu týdnù (Young, 2011). Atomoxetin byl klinicky hodnocen v registraèním programu randomizovaných kontrolovaných studií u více než 4800 dospìlých s ADHD. Ve tøech akutních 10týdenních studiích byl atomoxetin úèinnìjší než placebo v redukci symptomù ADHD podle primárních i sekundárních parametrù úèinnosti, vèetnì funkèních schopností a kvality života. Do programu byli zaøazeni i pacienti trpící nìkterými z èastých komorbidních poruch (sociální úzkostná porucha, generalizovaná úzkostná porucha, abúzus alkoholu). Atomoxetin prokázal schopnost redukce komorbidní anxiety (Adler, 2009b) a snížení poètu dnù s nadmìrným pitím (heavy drinking days, post-hoc analýza; Wilens, 2008). S výjimkou jediné negativní studie se atomoxetin ukázal efektivní i v dlouhodobé udržovací léèbì ADHD dospìlých, a to jak ve zlepšení pøíznakù ADHD, tak i v udržení tohoto zlepšení (tab. 4). V dosud nejdelší randomizované kontrolované studii s dlouhodobou udržovací léèbou ADHD dospìlých atomoxetin udržel terapeutickou odpovìï po dobu 6 mìsícù od randomizovaného dvojitì slepého vysazení aktivní léèby (Upadhyaya et al., 2012). U dospìlých pacientù byly nejèastìji hlášené nežádoucí úèinky pøi léèbì atomoxetinem gastrointestinální poruchy (sucho v ústech, nauzea, snížení chuti k jídlu) a insomnie. Potíže s retencí moèe nebo opoždìný zaèátek moèení u dospìlých by se mìl považovat za potenciálnì související s atomoxetinem. Atomoxetin mùže zvýšit srdeèní tep a krevní tlak. U vìtšiny pacientù se vyskytuje mírný vzestup tepové frekvence a zvýšení krevního tlaku, které nejsou klinicky významné. Kombinovaná data z kontrolovaných a nekontrolovaných klinických hodnocení ADHD ukazují, že klinicky významné zmìny tepové frekvence (20 úderù za minutu a více) a krevního tlaku (15 20 mm Hg nebo více) se vyskytují u pøibližnì 6 12 % dìtí a dospìlých. Pøed zahájením léèby je nutné odebrat anamnézu a vyhodnotit kardiovaskulární stav pacienta. Monitorování krevního tlaku a pulzu se doporuèuje na poèátku léèby, každých 6 mìsícù a pøi každé úpravì dávky. Atomoxetin je kontraindikován u pacientù se závažnými kardiovaskulárními nebo cerebrovaskulárními poruchami, u glaukomu a pøi léèbì IMAO (viz tab. 3), u pacientù s anamnézou epileptických záchvatù by mìl být podáván se zvýšenou opatrností. Bìhem akutní ani dlouhodobé léèby nebyly zjištìny žádné závažné bezpeènostní problémy. Atomoxetin je v Èeské republice registrován pod obchodním názvem Strattera (10, 18, 25, 40 a 60 mg), v pùvodní indikaci léèby ADHD u dìtí a dospívajících. Zahajovací dávka u dìtí a dospívajících do hmotnosti 70 kg je 0,5 mg/kg/den, s postupným navyšováním každých 7 dnù; doporuèená udržovací dávka je 1,2 mg/kg/den. U pacientù s hmotností nad 70 kg je poèáteèní dávka atomoxetinu 40 mg, s navyšováním nejdøíve po 7 dnech. Obvyklá udržovací dávka je mg/d, maximální celková denní dávka je 100 mg. Atomoxetin se zpravidla podává v jedné dávce dennì ráno nezávisle na jídle, pøípadnì dle odpovìdi nebo snášenlivosti jej lze užívat 2 dennì v rovnomìrnì rozdìlených dávkách, ráno a pozdì odpoledne nebo èasnì naveèer. Od roku 2013 je atomoxetin v zemích EU, vèetnì ÈR, novì schválený i pro léèbu ADHD dospìlých. V USA byl v této indikaci schválen jako první preparát již v r c. Srovnání metylfenidátu a atomoxetinu V literatuøe jsou dostupná jen velmi omezená data porovnávající úèinnost a tolerabilitu methylfenidátu a atomoxetinu u dospìlých. Ve dvojitì slepé randomizované 6týdenní studii s bavisantem byl zastoupen i metylfenidát OROS (n = 68, v dávce 54 mg/den) a atomoxetin (n = 73, v dávce 80 mg/ den) pro analýzu senzitivity (Weisler, 2012). Oba preparáty se statisticky signifikantnì odlišily od placeba ve zmìnì celkového skóre na škále ADHD-RS-IV, vzájemné srovnání úèinnosti obou preparátù však nebylo provedeno. Rovnìž tolerabilita obou preparátù byla srovnatelná. V malé 10týdenní otevøené randomizované klinické studii byl porovnán krátkodobì pùsobící metylfenidát (n = 31, dávka max. 60 mg/den) s atomoxetinem (n = 32, dávka max. 1,2 mg/kg/den) u dospìlých etnických Èíòanù trpících ADHD (Ni et al., 2013). Oba preparáty byly dobøe tolerované a úèinné ve schopnosti redukovat pøíznaky ADHD (škály ASRS a CGI-ADHD-S), pozitivnì mìnit kvalitu života (AAQoL) a funkènost (WFIRS-S) v týdnech 4 5 a Atomoxetin byl statisticky signifikantnì úèinnìjší 195

8 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Tabulka 4: Dlouhodobé studie atomoxetinu v léèbì ADHD dospìlých (zdroj: Scottish Medicines Consortium, Strattera, New Product Assessment Form, Revised March 2012) Autor a rok Design Výsledky Dlouhodobé dvojitě slepé studie (6 měsíců) Adler et al., 2009a ATX mg OD vs. PLC DB: 6 měs. OLE: 4 měs. ADHD let N 501 Zlepšení příznaků ADHD až do noci, zlepšení exekutivních funkcí. AISRS: ATX > PLC CGI-ADHD-S: ATX > PLC AAQoL: ATX > PLC CAARS-O:SV-Evening: ATX > PLC BADDS: ATX > PLC ASRS-Evening Total: ATX > PLC Adler et al., 2008a Young et al., 2011 Upadhyaya et al., 2012 Adler et al., 2008b ATX mg OD (dávkování BD v případě horší tolerability) vs. PLC DB: 6 měs. OLE: 4 měs. ADHD let N 410 ATX mg OD vs. PLC DB: 6 měs. OLE: 12 týdnů ADHD 18 let N 502 Dlouhodobá dvojitě slepá studie udržení odpovědi ATX mg OD (dávkování BD v případě horší tolerability) vs. PLC OLE: 3 měs. DB: 3 měs. udržení odpovědi na ATX DB: 6 měs. randomizované vysazení (ATX/PLC): ADHD let N 524 (randomizovaná fáze) ATX mg (OD nebo BD) OLE: až do 4 let (221 týdnů) ADHD 18 let N 384 Dlouhodobá otevřená studie tolerability Neúspěšná studie. EWPS: ATX PLC CAARS-Inv:SV: ATX PLC CAARS-O:SV: ATX PLC CAARS-S:SV: ATX PLC CGI-ADHD-S: ATX PLC AAQoL: ATX > PLC Velikost účinku (Effect size) narůstala ještě mezi 12. týdnem (0,41) až 24. týdnem (0,57) bez ohledu na rychlost úvodní titrace. CAARS-Inv:SV: ATX > PLC CGI-ADHD-S: ATX > PLC AISRS: ATX > PLC Udržení odpovědi po 6 měsících (CAARS-Inv:SV & CGI-ADHD-S): ATX > PLC AAQoL: ATX > PLC EU populace non-eu populace Otevřená pokračovací studie 2 krátkodobých 10týdenních studií CAARS-Inv:SV: zahájení > ukončení CGI-ADHD-S: zahájení > ukončení Legenda: AAQoL Adult ADHD Quality of Life, AISRS Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale, ADHD attention deficit and hyperactivity disorder, ASRS Adult ADHD Self-Report Scale, ATX atomoxetin, BADDS Brown Attention-Deficit Disorder Scale, CAARS Conners Adult ADHD Rating Scale-Investigator Rated, CGI Clinical Global Impressions, DB dvojitě slepý (Double Blind), EWPS Endicott Work Productivity Scale, OD v jedné denní dávce, OLE otevřená pokračovací studie (Open-Label Extension), PLC placebo než metylfenidát v redukci hyperaktivity a impulzivity v týdnech 4 5. Ve frekvenci vedlejších pøíhod nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl. Vzhledem ke schopnosti noradrenergního pùsobení methylfenidátu i atomoxetinu je nezbytné u obou tìchto pøípravkù sledovat kardiovaskulární parametry léèených a v pøípadì preexistujícího kardiovaskulárního anebo cerebrovaskulárního rizika konzultovat zahájení léèby s kardiologem. Pro pøehled je v tabulce 3 uvedeno porovnání kontraindikací obou preparátù. d. Ostatní psychofarmaka a kombinace v léèbì ADHD Další metodou volby v léèbì ADHD v dospìlosti mùže být bupropion ve formì s prodlouženým uvolòováním, modafinil a guanfacin, které byly opakovanì testovány v klinických studiích (Wilens et al., 2005; Biederman et al., 2008; Reimherr et al., 2005b; Wilens et al., 2001). Z tricyklických antidepresiv je používán pøedevším desipramin, metabolit imipraminu, který se ukázal úèinný v léèbì ADHD v dospìlosti (Wilens et al., 1996). Tato léèba je však spíše doporuèována jako ètvrtá volba, pøedevším pro vysokou frekvenci výskytu nežádoucích úèinkù, omezený úèinek na nepozornost a relativnì nižší úèinnost v porovnání se stimulancii v léèbì ADHD v dospìlosti (Popper, 1997). U nás je však ze všech tìchto preparátù aktuálnì dostupný pouze bupropion a modafinil. Dosud neexistují pøesvìdèivé dùkazy z klinických hodnocení, které by potvrzovaly úèinnost doplòkù stravy, jako jsou omega-3 mastné kyseliny v léèbì ADHD v dospìlosti (Ross et al., 2007). U klinicky komplikovaných pøípadù mezinárodní vodítka hovoøí o tom, že i pøes absenci kontrolovaných dat, mùže být léèba kombinována s antidepresivy (napø. mirtazapin pro insomnii) (Kooij et al., 2010; Adler et al., 2006). Kombinace stimulancií navzájem anebo s atomoxetinem zùstává kontroverzní, zejména pro obavy z nežádoucích úèinkù (Adler et al., 2006). Nefarmakologické možnosti léèby ADHD u dospìlých I když farmakoterapie je u ADHD dospìlých považována za léèbu volby, k dlouhodobému zvládání všech potíží 196

9 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti a problémù, které k ADHD dospìlých patøí, nemusí staèit. V kontrolovaných studiích farmakoterapie u dospìlých trpících ADHD je % non-respondérù, buï proto, že pokles pøíznakù je nedostateèný, nebo proto, že nejsou schopni tyto léky tolerovat (Wender, 1998; Wilens et al., 2002). Navíc dospìlí, kteøí jsou považováni za respondéry, obvykle vykazují snížení pøíznakù pouze o 50 % (Wilens et al., 1998; Wilens et al., 2002; Prince et al., 2006). Mezi faktory, které souvisí s nedostateènou odpovìdí na farmakoterapii, patøí vysoký výskyt pøidružených onemocnìní, zejména deprese a úzkostných stavù. K nedostateèné odpovìdi dále pøispívají maladaptivní myšlenky a chybìní kompenzaèních strategií, zhoršené sebepojetí, pocity nedostaèivosti a nekompetence (Knouse a Safren, 2010, Newark a Stieglitz, 2010). Mezi strategie léèby, které mohou pomoci, patøí zejména kognitivnì-behaviorální terapie (KBT), psychoedukace, kouèování, neurofeedback èi repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rtms). Základem psychoterapeutického vedení je psychoedukace a posílení nadìje (Murphy, 1996). Psychoedukace pomáhá také demystifikovat samotnou diagnózu a zabránit sebe-stigmatizaci. K psychoedukaci patøí kromì samotného rozhovoru s lékaøem poskytování vzdìlávacích videí, literatury o ADHD a podpùrné skupiny (CHADD; org; ADDA; Již samotné sdìlení diagnózy ADHD pacientovi, který celý život trpìl potížemi, jimž nerozumìl a které dával sobì za vinu, mívá èasto významný psychoterapeutický efekt pro pacienta i pro jeho blízké. Výsledky studií ukazují, že pøidání KBT zlepšuje výsledky u pacientù, kteøí mìli èásteènou odpovìï na léèbu medikamenty (Wilens et al., 1999), a také kombinovaná léèba mùže být úèinnìjší než léky samotné (Safren et al., 2005). Bylo publikováno nìkolik randomizovaných kontrolovaných studií (Rostain a Ramsay, 2006; Young a Bramham, 2007; Philipsen et al., 2010; Virta et al., 2010; Emilsson et al., 2011; Weiss et al., 2012), které prokázaly, že KBT je efektivní jak samotná, tak v kombinaci s léky. Mezi základní moduly léèby patøí: nácvik organizace a plánování, zvládání poruch pozornosti a kognitivní restrukturalizace. Tyto moduly jsou doplòovány individuálnì volitelnými moduly: zvládání odkládání, zvládání hnìvu a komunikaèní dovednosti (Young a Bramham, 2007; Young a Ross, 2007; Safren et al., 2010; Emilsson et al., 2011). Kromì klasické individuální a skupinové KBT byla studována také metakognitivní terapie, založena na KBT principech (Solanto et al., 2010). Také kognitivní rehabilitace (nácvik kognitivního fungování a zvládání impulzivity a hnìvu, organizace životního prostøedí) vede ke zlepšení pøíznakù ADHD, organizaèních schopností, sebevìdomí a snížení zlostných stavù, neovlivòuje však náladu èi úzkostné pøíznaky (Stevenson et al., 2002; 2003). Jako efektivní se ukazují i poèítaèové metody kognitivního tréninku: pozornosti (Computerized attention training, Computer-assisted instruction) a pracovní pamìti (Cogmed Working Memory Training program) (Rutledge et al., 2012). Skupinová dialekticko-behaviorální psychoterapie rovnìž vedla v nìkolika studiích ke zmírnìní pøíznakù ADHD a ke zlepšení v neuropsychologických testech (Hesslinger et al., 2002; Phillipsen et al., 2007; Zylowska et al., 2008). Další forma psychosociální léèby ADHD je osobní kouèování, které se liší od tradièní terapie zejména svým zamìøením na dosahování praktických cílù (Favorite, 1995). Kubik (2010) publikoval první otevøenou studii o úèinnosti kouèování u 83 pacientù s problémy s pozorností a organizací, ve které zjistil zlepšení pozornosti a impulzivity. Logemann et al. (2010) publikovali placebem kontrolovanou, dvojitì slepou studii EEG biofeedbacku u 27 studentù s ADHD. Efekt na ADHD pøíznaky nebyl prokázán. Arns et al. (2012) provedli pilotní studii u 20 pacientù zamìøenou na rùzné subtypy ADHD, ke kterým zvolili specifický pøístup v neurofeedbacku. Bìhem léèby došlo k výraznému zlepšení jak v pozornosti a hyperaktivitì, tak v pøidružených depresivních potížích. Bloch et al. (2010) uvádìjí výsledky crossover dvojitì slepé randomizované, shamem kontrolované pilotní studie, kdy použili jedno sezení vysokofrekvenèní rtms na pravou dorsolaterální prefrontální kùru nebo jedno sezení shamové rtms u 13 pacientù. Po aktivní rtms byl zjištìn specifický pøíznivý vliv na pozornost 10 minut po rtms, zatímco sham nemìl žádný vliv. rtms nemìla žádný vliv na náladu a úzkost. Ustohal et al. (2012) popsali dysforii jako emoèní nežádoucí úèinek po vysokofrekvenèní rtms nad pravým dorsolateralním prefrontálnim kortexem u dospìlého pacienta s ADHD a komorbidní depresí. Po aplikaci rtms nad levou hemisférou došlo ke zlepšení nálady již po první administraci a ke zlepšení pozornosti po 5 sezeních. Weaver et al. (2012) pøi aplikaci 10 Hz rtms nad pravou prefrontální kùru ve zkøíženém designu u 9 pacientù nezjistili v neuropsychologických testech žádné významné rozdíly mezi aktivní a shamovou skupinou. Závìry doporuèení k diagnostice a léèbì ADHD v dospìlosti Na základì pøehledu dostupných dat o epidemiologii, neurobiologii a klinické manifestaci ADHD v dospìlém vìku, s pøihlédnutím k dostupným terapeutickým vodítkùm (napø. Nutt et al., 2007; NICE 2008; Kooij et al., 2010; Drtílková et al., 2010), indikaèním omezením a dostupnosti specifických nástrojù a intervencí, níže uvádíme pøehled doporuèení týkajících se diagnostiky a léèby ADHD v dospìlosti. a. Diagnostika Diagnóza ADHD by mìla být zvažována i v pøípadì, že nebyla diagnostikována již v dìtství. Pro diagnózu ADHD v dospìlosti je dùležitìjší perzistence symptomù a jimi zpùsobené funkèní postižení než prokázaná diagnóza v dìtském vìku. Pøi urèení diagnózy ADHD je potøeba brát v úvahu vysokou míru psychiatrické komorbidity s èasto se pøekrývajícími symptomy. Pøítomnost ostatních duševních poruch však existenci ADHD nevyluèuje (s výjimkou psychotické poruchy). Klinické projevy ADHD v dospìlosti se mohou od pøíznakù v dìtském vìku lišit. Pøi hodnocení pøíznakù je tøeba posoudit pøimìøenost jejich projevù vzhledem k vìku a posoudit funkèní postižení jedince. Diagnóza vychází primárnì ze sebehodnocení a posouzení pøíznakù psychiatrem dle diagnostických kritérií DSM anebo MKN, vhodné je také doplnìní o dodateèné informace z okolí pacienta. Ke screeningovému hodnocení slouží sebeposuzovací dotazníky a seznamy (napø. ASRS), k diagnostice lze použít strukturované rozhovory a diagnostické nástroje (napø. CAARS, DIVA). V diferenciální diagnostice ADHD mohou hrát pomocnou úlohu neuropsychologické a neurofyziologické metody; samy o sobì však ke stanovení diagnózy ADHD nestaèí. 197

10 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 b. Terapie Ve farmakoterapii ADHD v dospìlosti mají nejlépe prokázanou úèinnost se stejnou silou dùkazù (A) v krátkodobé i dlouhodobé léèbì stimulancia a atomoxetin. Atomoxetin je v souèasnosti jediným preparátem v ÈR se schválenou indikací k léèbì ADHD v dospìlosti. S výhodou jej lze použít pøedvším v pøípadì obav ze zneužívání návykových látek (vèetnì alkoholu) a komorbidní anxiety. Stimulancia lze použít zejména u pacientù, kteøí jimi byli úspìšnì léèeni v dìtství/adolescenci. Preferovány jsou pøípravky s dlouhodobým uvolòováním, v této indikaci je v ÈR schválený metylfenidát OROS. V dalším kroku lze zvážit podání ostatních psychofarmak (bupropion s prodlouženým uvolòováním, modafinil, tricyklická antidepresiva), pøípadnì kombinaci s antidepresivy. Pøed zahájením farmakoterapie je tøeba odebrat psychiatrickou a somatickou anamnézu, vyhodnotit riziko abúzu návykových látek, pøípadnì pacienta tìlesnì vyšetøit. V prùbìhu léèby je tøeba pacienty monitorovat pro potenciální nežádoucí úèinky, zejména kardiovaskulární, a lékové interakce. Léèba komorbidní psychiatrické poruchy nevyluèuje souèasnou léèbu ADHD a naopak. Rozhodnutí o zahájení léèby ADHD závisí na posouzení závažnosti stavu. Dle preference pacienta a dostupnosti mohou být terapií volby psychologické nefarmakologické intervence (KBT, edukace, kouèování). Psychoterapii lze kombinovat s farmakoterapií a kromì léèby vlastních pøíznakù ji lze zamìøit cílenì na komorbidní poruchy, behaviorální, sociální, kognitivní a ostatní funkèní problémy. Alternativnì lze využít i jinou biologickou léèbu (rtms, biofeedback), její úèinnost však nebyla dosud systematicky ovìøena. Léèba by mìla pokraèovat tak dlouho, dokud je efektivní, s každoroèním vyhodnocováním efektivity a snášenlivosti. ADHD v dospìlosti je vysoce prevalentní psychickou poruchou s velmi èastou komorbiditou, jež má za následek významné funkèní postižení v oblasti sociální i pracovní. Specifická léèba ADHD pøináší úlevu nejen od pøíznakù poruchy, ale zlepšuje i kvalitu života a funkènosti jedince a snižuje celkovou zátìž spojenou s onemocnìním, vèetnì celospoleèenských dopadù. Podpoøeno projekty MZ ÈR RVO PCP a MZ ÈR RVO VFN Autoøi dìkují firmì Eli Lilly za poskytnutí medicínských informací. doc. MUDr. Pavel Mohr, PhD. Psychiatrické centrum Praha Ústavní Praha 8 mohr@pcp.lf3.cuni.cz LITERATURA Adler LA, Reingold LS, Morrill MS, Wilens TE. Combination pharmacotherapy for adult ADHD. Curr Psychiatry Rep 2006;8: Adler LA, Spencer TJ, Levine LR, Ramsey JL, Tamura R, Kelsey D, Ball SG, Allen AJ, Biederman J. Functional outcomes in the treatment of adults with ADHD. Journal of Attention Disorders. 2008a;11: Adler LA, Spencer TJ, Williams DW, Moore RJ, Michelson D. Long-term, open-label safety and efficacy of atomoxetine in adults with ADHD. Final report of a 4-year study. J Atten Disord. 2008b;12: Adler LA, Spencer T, Brown TE, Holdnack J, Saylor K, Schuh K, Trzepacz PT, Williams DW, Kelsey D. Once-daily atomoxetine for adult attention-deficit/hyperactivity disorder: a 6-month, double-blind trial. J Clin Psychopharmacol 2009a;29: Adler LA, Liebowitz M, Kronenberger W, Qiao M, Rubin R, Hollandbeck M, Deldar A, Schuh K, Durell T. Atomoxetine treatment in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid social anxiety disorder. Depress Anxiety 2009b;26: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washigton, DC, Antshel KM, Barkley R. Developmental and behavioral disorders grown up: attention deficit hyperactivity disorder. J Dev Behav Pediatr 2009; 30: Arns M, Drinkenburg W, Kenemans JL. The effects of QEEG-Informed neurofeedback in ADHD: An open-label pilot study. Appl Psychophysiol Biofeedback 2012;37: Arnsten AF, Rubia K. Neurobiological circuits regulating attention, cognitive control, motivation, and emotion: disruptions in neurodevelopmental psychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51: Asherson P, Chen W, Craddock B, Taylor E. Adult attentiom-deficit hyperactivity disorder: recognition and treatment in general adult psychiatry. Br J Psychiatry 2007;190:4-5. Barkley RA, Murphy KR. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, 2nd ed. New York: Guilford Publications; Barkley RA, Cox D. A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. J Safety Res 2007;38: Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005;366(9481): Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000;157: Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2004a;65(Suppl 3):3-7. Biederman J, Spencer T, Wilens T. Evidence-based pharmacotherapy for attention-deficit hyperactivity disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2004b;7: Biederman J, Mick E, Surman C, Doyle R, Hammerness P, Harpold T, Dunkel S, Dougherty M, Aleardi M, Spencer T. A randomized, placebocontrolled trial of OROS methylphenidate in adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2006;59: Biederman J, Melmed RD, Patel A, McBurnett K, Donahue J, Lyne A. Long-term, open-label extension study of guanfacine extended release in children and adolescents with ADHD. CNS Spectr 2008; 13): Biederman J, Mick E, Surman C, Doyle R, Hammerness P, Kotarski M, Spencer T. A randomized, 3-phase, 34-week, double-blind, long-term ef-cacy study of osmotic-release oral system-methylphenidate in adults with attention-de-cit/hyperactivity disorder. J. Clin. Psychopharmacol 2010;30: Bloch Y, Harel EV, Aviram S, Govezensky J, Ratzoni G, Levkovitz Y. Positive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on attention in ADHD Subjects: A randomized controlled pilot study. The World Journal of Biological Psychiatry 2010;11:

11 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Boonstra AM, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Executive functioning in adult ADHD: a meta-analysis review. Psychol Med 2005;35: Brown TE. Attention-Deficit Disorder Scales. Manual San Antonio: The Psychological Corporation Buitelaar JK, Kan CC, Asherson P (eds.). ADHD in adults. Characterization, Diagnosis, and Treatment. Cambridge University Press, New York 2011; 314 s. Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, Hemrick-Luecke SK, Threlkeld PG, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat: a potential mechanism for efficacy in attention deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychopharmacology 2002;27: Conners CK, Erhardt D, Sparrow E. Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS). Technical Manual New York. Multi Health System Inc Doshi JA, Hodgkins P, Kahle J, Sikirica V, Cangelosi MJ, Setyawan J, Erder MH, Neumann PJ. Economic impact of childhood and adult attention-deficit/hyperactivity disorder in the United States. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51: Drtílková I, Hrdlièka M, Paclt I. Hyperkinetické poruchy (ADHD) u dìtí. In Raboch J, Anders M, Hellerová P, Uhlíková P (Eds.) Psychiatrie: Doporuèené postupy psychiatrické péèe III. Psychiatrická spoleènost ÈLS JEP Tribun EU, Brno 2010; Dupaul GJ, Power TJ, Anastopoulos AD, Reid R. ADHD rating Scale-IV. Checklist, Norms and Clinical Interpertation. New York The Guilford Press Emilsson B, Gudjonsson G, Sigurdsson JF, Baldursson G, Einarsson E, Olafsdottir H, Young S. Cognitive behaviour therapy in medicationtreated adults with adhd and persistent symptoms: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2011; 11:116. Epstein JN, Johnson DE, Conners CK. CAADID. The Conner s Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV MHS Inc Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Jons PH, Cohen RM. DOPA decarboxylase activity in attention deficit hyperactivity disorder adults. A (fluorine-18) fluorodopa positron emission tomographic study. J Neurosci 1998;18: Faraone SV, Biederman J, Monuteaux MC. Toward guidelines for pedigree selection in genetic studies of attention deficit hyperactivity disorder. Gen Epidemiol 2000;18:1-16. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry 2003; 2: Faraone SV, Perlis RH, Doyle AE, Smoller JW, Goralnick JJ, Holmgren MA, Sklar P. Molecular genetics of attention deficit/ hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005;57: Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med 2006a; 36: Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Mick E, Murray K, Petty C, Adamson JJ, Monuteaux MC. Diagnosing adult attention deficit hyperactivity disorder: are late onset and subthreshold diagnoses valid? Am J Psychiatry 2006b; 163: Favorite B. Coaching for adults with ADHD: The missing link between the desire for change and achievement of success. The ADHD Report 1995;3: Fayyad J, De Graaf R, Kessler R, Alonso J, Angermeyer M, Demyttenaere K et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2007;190: Ferris RM, Tang FL. Comparison of the effects of the isomers of amphetamine, methylphenidate and deoxypipradrol on the uptake of l- [3H]norepinephrine and [3H]dopamine by synaptic vesicles from rat whole brain, striatum and hypothalamus. J Pharmacol Exp Ther 1979;210: Fleckenstein AE, Hanson GR. Impact of psychostimulants on vesicular monoamine transporter function. Eur J Pharmacol 2003;479: Francks C, Fisher SE, Marlow AJ, MacPhie IL, Taylor KE, Richardson AJ, Stein JF, Monaco AP. Familiar and genetic effects on motor coordination, laterality, and reading-related cognition. Am J Psychiatry 2003;160: Franke B, Neale BM, Faraone SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Gen 2009;126: Garnock-Jones KP, Keating GM. Spotlight on atomoxetine in attentiondeficit hyperactivity disorder in children and adolescents. CNS Drugs 2010;24: Golubchik P, Sever J, Zalsman G, Weizman A. Methylphenidate in the treatment of female adolescents with coocurrence of attention deficit/ fyperactivity disorder and bordeline personality disorder: a preliminary open-label trial. Int Clin Psychopharmacol 2008;23: Halperin JM, Trampush JW, Miler CJ, Marks DJ, Newcom JH. Neuropsychological outcome in adolescents/ young adults with childhood ADHD: profiles od persisters, remitters and controls. J Child Psychol Psychiatry 2008;49: Heal DJ, Smith SL, Findling RL. ADHD: Current and Future Therapeutics. In.: C. Stanford and R. Tannock (eds.), Behavioral Neuroscience of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Its Treatment, Current Topics in Behavioral Neurosciences 9, Springer-Verlag Berlin Heidelberg Hesslinger B, van Tebartz EL, Nyberg E, Dykierek P, Richter H, Berner M, Ebert D. Psychotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults-a pilot study using a structured skills training program. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2002;252: Hurtig T, Ebeling H, Taanila A, Miettunen J, Smalley SL, McGough JJ, Loo SK, Järvelin MR, Moilanen IK. ADHD symptoms and subtypes: relationship between childhood and adolescent symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46: Kanner AM. The use of psychotropic drugs in epilepsy: what neurologist should know. Semin Neurology 2008; 28: Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, Howes MJ, Jin R, Scnik K, Spencer T, Ustun TB, Walters EE. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): A short screening scale for use in the general population. Psychol Med 2005;35: Kessler RC, Adler L, Barkley R, Biederman J, Conners CK, Demler O, et al.. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163: Kessler RC, Lane M, Stang PE, Van Brunt DL. The prevalence and workplace costs of adult attention deficit hyperactivity disorder in a large manufacturing firm. Psychol Med 2009;39: Klein RG, Mannuzza S. Comorbidity in adult attention-deficit hyperaktivity disorder. In: Retz W, Klein RG (eds.). Attention-deficit hyperaktivity disorder (ADHD) in adults. Key issues in mental health. Basel: Karger 2010; Knouse LE, Safren S. Current Status of Cognitive behavioral Therapy for Adult Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Psychiatr Clin N Am. 2010;33: Kooij JJS, Burger H, Boonstra AM, van der Linden PD, Kalma LE, Buitelaar JK. Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol Med 2004;34: Kooij JJS. ADHD in adults. Clinical studies on assessment and treatment. Radboud University Nijmegen Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, Edvinsson D, Fayyad J, Foeken K, Fitzgerald M, Gaillac V, Ginsberg Y, Henry C, Krause J, Lensing MB, Manor I, Niederhofer H, Nunes-Filipe C, Ohlmeier MD, Oswald P, Pallanti S, Pehlivanidis A, Ramos-Quiroga JA, Rastam M, Ryffel-Rawak D, Stes S, Asherson P. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010;10: 67. Krause J. SPECT and PET of the dopamine transporter in attention deficit/ hyperactivity disorder. Expert Rev Neurother 2008;8: Kubik JA. Efficacy of ADHD coaching for adults with ADHD. Journal of Attention Disorders 2010;13: Kuntsi J, Neale BM, Chen W, Faraone SV, Asherson P. The IMAGE project: methodological issues for the molecular genetic analysis of ADHD. Behav Brain Funct 2006;2:27. Landaas ET, Johansson S, Jacobsen KK, Ribases M, Bosh R, Sanchez- Mora C, Jacob CP, Boreatti-Hummer A, Kreiker S, Lesh KP et al. An international multicenter association study of the serotonin transporter gene in persistent ADHD. Genes, brain, and behaviour 2010;9: Larsson H, Dilshad R, Lichtenstein P, Barker ED. Developmental trajectories of DSM-IV symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder: genetic effects, family risk and associated psychopathology. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:

12 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Lee SI, Schachar RJ, Chen SX, Ornstein TJ, Charach A, Barr C, Ickowicz A. Predictive validity of DSM-IV and ICD-10 criteria for ADHD and hyperkinetic disorder. J Child Psychol Psychiatry 2008;49: Li D, Sharm PC, Owen MJ, He L. Meta-analysis shows significant association between dopamine system genes and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Hum Mol Gen 2006;15: Lichtenstein P, Halldner L, Zetterqvist J, Sjölander A, Serlachius E, Fazel S, Långström N, Larsson H. Medication for attention deficit-hyperactivity disorder and criminality. N Engl J Med 2012;367: Liotti M, Pliszka SR, Perez R, Luus B, Glahn D, Semrud-Clikeman M. Electrophysiological correlates of response inhibition in children and adolescents with ADHD: influence of gender, age, and previous treatmetn history. Psychophysiology 2007;44: Logemann HN, Lansbergen MM, Van Os TW, Böcker KB, Kenemans JL. The effectiveness of EEG-feedback on attention, impulsivity and EEG: a sham feedback controlled study. Neurosci Lett 2010;19;479: Lubke GH, Muthén B, Moilanen IK, McGough JJ, Loo SK, Swanson JM, Yang MH, Taanila A, Hurtig T, Järvelin MR, Smalley SL. Subtypes versus severity differences in attention-deficit/hyperactivity disorder in the Northern Finnish Birth Cohort. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: Madaan V. Lisdexamfetamine dimesylate for childhood ADHD. Drugs Today (Barc) 2008;44: Mannuzza S, Klein RG, Moulton JL 3 rd. Lifetime criminality among boys with attention deficit hyperactivity disorder: a prospective followup study into adulthood using official arrest records. Psychiatry Res 2008;160: Matte B, Rohde LA, Grevet EH. ADHD in adults: a koncept in evolution. ADHD Atten Def Hyp Disord 2012; 4: McLean A, Dowson J, Toone B, Young S, Nazanis E, Robbins T, Sahakian B. Characteristic neurocognitive profile associated with adult attentiondeficit/ hyperactivity disorder. Psychol Med 2004;34: Milberger S, Bidereman J, Faraone SV, Guite J, Tsuang MT. Pregnancy, delivery and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder: issues of gene-enviroment interaction. Biol Psychiatry 1997;41: Minde K, Eakin L, Hechtman L, Ochs E, Bouffard R, Greenfield B, Looper K. The psychosocial functioning of children and spouses of adults with ADHD. J Child Psychol Psychiatry 2003;44: Murphy KR. Adults with attention deficit hyperactivity disorder: Assessment and treatment considerations. Seminars in Speech and Language 1996;17(3): Newark PE, Stieglitz RD. Therapy-relevant factors in adult ADHD from a cognitive behavioural perspective. Atten Defic Hyperact Disord 2010,2: Ni HC, Lin YJ, Gau SS, Huang HC, Yang LK. An open-label, randomized trial of methylphenidate and atomoxetine treatment in adults with ADHD. J Attent Dis 2013; DOI: / NICE: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: The NICE guideline on diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists Nutt DJ, Fone K, Asherson P, Bramble D, Hill P, Matthews K, Morris KA, Santosh P, Sonuga-Barke E, Taylor E, Weiss M, Young S. British Association forpsychopharmacology. Evidence-based guidelines for management of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents in transition to adult services and in adults: recommendations from the British Association for Psychofarmacology. J Psychopharmacol. 2007;21: O Neill J, Levitt JG, Alger JR. Magnetic resonance spectroscopy studies of attention deficit hyperactivity disorder. In: Blüml S, Panigraphy A, eds. MR spectroscopy of pediatric brain disorders. New York, Heidelberg, Dordrecht, London: Springer, 2013; Paclt I (Ed.). Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Grada, Praha 2007; 234 s. Philipsen A, Richter H, Peters J, Alm B, Sobanski E, Colla M, Münzebrock M, Scheel C, Jacob C, Perlov E, Tebartz van Elst L, Hesslinger B. Structured Group Psychotherapy in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Results of an open multicentre study. J Nerv Ment Dis 2007;195: Philipsen A, Graf E, van Tebartz EL, Jans T, Warnke A, Hesslinger B, et al. Evaluation of the efficacy and effectiveness of a structured disorder tailored psychotherapy in ADHD in adults: study protocol of a randomized controlled multicentre trial. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2: Popper CW. Antidepressants in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 14): Primich C, Iennaco J. Diagnosing adult attention-deficit hyperactivity disorder: the importance of establishing daily life contexts for symptoms and impairments. J Psychiatr Ment Health Nurs 2012;19: Prince J, Wilens T, Spencer T et al. Pharmacotherapy of ADHD in adults. In: Barkley R, Ed. Attention Defi cit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford, Ramos-Quiroga JA, Montoya A, Kutzelnigg A, Deberdt W, Sobanski E. Attention deficit hyperactivity disorder in the European adult population: prevalence, disease awareness and treatment guidelines. Curr Med Res Opin 2013;29: Ramtekkar UP, Reiersen AM, Todorov AA, Todd RD. Sex and age differences in attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and diagnoses: implications for DSM-V and ICD-11. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49: Reimherr FW, Marchant BK, Strong RE, Hedges DW, Adler L, Spencer TJ, West SA, Soni P. Emotional dysregulation in adult ADHD and response to atomoxetine. Biol Psychiatry 2005a, 58: Reimherr FW, Hedges DW, Strong RE, Marchant BK, Williams ED. Bupropion SR in adults with ADHD: A short-term, placebo-controlled trial. Neuropsychiatr Dis Treat 2005b, 1: Reimherr FW, Williams ED, Strong RE, Mestar R, Soni P, Marchant BK. A double-blind, placebo controlled, crossover study of osmotic release oral system methylphenidate in adults with ADHD with assessment of oppositional and Emotional dimensions of the disorder. J Clin Psychiatry 2007;68: Rösler M, Retz W, Retz-Junginger P, Thome J, Supprian T, Nissen T, Stieglitz RD, Blocher D, Hengesch G, Trott GE. Instrumente zur Diagnostik der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Erwachsenenalter Selbstbeurteilungsskala (ADHS-SB) und Diagnosecheckliste (ADHS-DC). Nervenarzt 2004;75: Rösler M, Retz W, Thome J, Schneider M, Stielitz RD, Falkai P. Psychopathological rating scales for diagnostic use in adults with attention deficit( hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256 (Suppl 1):i3-i11. Rösler M, Fischer R, Ammer R, Ose C, Retz W. A randomised, placebocontrolled, 24-week, study of low-dose extended-release methylphenidate in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009, 259: Rösler M, Retz W, Fischer R, Ose C, Alm B, Deckert J, Philipsen A, Herpertz S, Ammer R. Twenty-four-week treatment with extended release methylphenidate improves emotional symptoms in adult ADHD. World J Biol Psychiatry 2010 ;11: Ross BM, Seguin J, Sieswerda LE. Omega-3 fatty acids as treatments for mental illness: which disorder and which fatty acid? Lipids Health Dis 2007;6:21. Rostain AL, Ramsay JR. A combined treatment approach for adults with AD- HD-results of an open study of 43 patients. J Atten Disord 2006; 10: Rutledge KJ, van den Bos W, McClure SM, Schweitzer JB. Training cognition in ADHD: current findings, borrowed concepts, and future directions. Neurotherapeutics 2012;9: Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early- and late-onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000;157: Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J. Cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behav Res Ther 2005;43: Safren SA, Sprich S, Mimiaga MJ, Surman C, Knouse L, Groves M et al. Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304: Sciutto MJ, Eisenberg M. Evaluating the evidence for and against the overdiagnosis of ADHD. J Atten Disord 2007;11: Seidman LJ, Valera EM, Makris N. Structural brain imaging of attention deficit/ hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2008;57: Simon V, Czobor P, Bálint S, Mészáros A, Bitter I. Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry 2009;194: Skirrow C, McLoughlin G, Kuntsi J, Asherson P. Behavioral, neurocognitive and treatment overlap between attention deficit/ hyperactivity disorder and mood instability. Expert Rev Neurother 2009;9:

13 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti Solanto MV, Marks DJ, Wasserstein J, Mitchell K, Abikoff H, Alvir JM, Kofman MD. Efficacy of meta-cognitive therapy for adult ADHD. Am J Psychiatry 2010;167: Spencer T, Biederman J, Wilens T, Doyle R, Surman C, Prince J, Mick E, Aleardi M, Herzig K, Faraone S. A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in the treatment of adults with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005;57: Stevenson CS, Whitmont S, Bornholt L, Livesey D, Stevenson RJ. A cognitive remediation programme for adults with attention deficit hyperaktivity disorder. Aust N Z J Psychiatry 2002;36: Stevenson CS, Stevenson RJ, Whitmont S. A self-directed psychosocial intervention with minimal therapist contact for adults with attention deficit hyperactivity disorder. Clin Psychol Psychother 2003;10: Surman CBH, Biederman J, Spencer T, Miller CA, McDermott KM, Faraone SV. Understanding deficient emotional self-regulation in adults with attention deficit hyperaktivity disorder: a controlled study. ADHD Atten Def Hyp Disord 2013;5: Theiner P. ADHD od dìtství do dospìlosti. Psychiatr praxi 2012;13: Thomason C, Michelson D. Atomoxetine treatment of attention deficit hyperactivity disorder: beyond stimulants. Drugs Today (Barc) 2004;40: Upadhyaya H. Ramos-Quiroga JA, Williams D, Tanaka Y, Lane JR, Escobar R, Trzepacz P, Camporeale A, Allen AJ. Maintenance of response after open label treatment with atomoxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2012;22(suppl 2): S427-S428. Upadhyaya HP, Desaiah D, Schuh KJ, Bymaster FP, Kallman MJ, Clarke DO, Durell TM, Trzepacz PT, Calligaro DO, Nisenbaum ES, Emmerson PJ, Schuh LM, Bickel WK, Allen AJ. A review of the abuse potential assessment of atomoxetine: a nonstimulant medication for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Psychopharmacology 2013;226: Ustohal L, Prikryl R, Prikrylova Kucerova H, Sisrova M, Stehnova I, VenclikovaS, Vrzalova M, Ceskova E: Emotional side effects after high-frequency rtms of the right dorsolateral prefrontal cortex in an adult patient with ADHD and comorbid depression. Psychiatr Danub 2012;24: Valera EM, Faraone SV, Murray KE, Seidman LJ. Meta-aanlysis of structural imaging findings in attention-deficit/ hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2007;61: van den Berg SM, Willemsen G, de Geus EJ, Boomstra DI. Genetic etiology of stability attention problems in young adulthood. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2006;141B: van Lieshout M, Luman M, Buitelaar J, Rommelse NN, Oosterlaan J. Does neurocognitive functioning predict future or persistence of ADHD? A systematic review. Clin Psychol Rev 2013;33: Virta M, et al. Short cognitive behavioural therapy and cognitive training for adults with ADHD-a randomized controlled pilot study. Neuropsychiatr Dis Treat 2010;6: Volkow ND, Swanson JM. Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. Am J Psychiatry 2003; 160: Volkow ND, Wang GJ, Newcom J, Fowler JS, Telang F, Solanto MV, Logan J, Wong C, Ma Y, Swanson JM, et al. Brain dopamine transporter levels in treatment and drug naive adults with ADHD. Neuroimage 2007;34: Volkow ND, Wang GJ, Kollins SH, Wigal TL, Newcorn JH, Telang F, Fowler JS, Zhu W, Logan J, Ma Y, et al. Evaluating dopamine reward pathway in ADHD: clinical implications. JAMA 2009;302: Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150: Weaver L, Rostain AL, Mace W, Akhtar U, Moss E, O Reardon JP. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in adolescents and young adults: a pilot study. J ECT 2012;28: Weisler RH, Biederman J, Spencer TJ, Wilens TE, Faraone SV, Chrisman AK, Read SC, Tulloch SJ. Mixed amphetamine salts extended-release in the treatment of adult ADHD: a randomized, controlled trial. CNS Spectr 2006;11: Weisler RH, Pandina GJ, Daly EJ, Cooper K, Gassmann-Mayer C ATT2001 Study Investigators. Randomized Clinical Study of a Histamine H3 Receptor Antagonist for the Treatment of Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. CNS Drugs 2012;26: Weiss M, Safren SA, Solanto MV, Hechtman L, Rostain AL, Ramsay JR, Murray C. Research Forum on Psychological Treatment of Adults With ADHD. J Atten Disords. 2008;11: Wender PH. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Journal of Clinical Psychiatry 1998;59: Wilens TE, Biederman J, Prince J, Spencer TJ, Faraone SV, Warburton R, Schleifer D, Harding M, Linehan C, Geller D. Six-week, double-blind, placebo-controlled study of desipramine for adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1996;153(9): Wilens TE, Biederman J and Spencer TJ. Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in adults. CNS Drugs 1998;9: Wilens T, McDermott S, Biederman J, Abrantes A, Hahesey A, Spencer T. Cognitive therapy in the treatment of adults with ADHD: a systematic chart review of 26 cases. J Cogn Psychother: An International Quarterly 1999;13: Wilens TE, Spencer TJ. The stimulants revisited. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000;9: Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J, Girard K, Doyle R, Prince J, Polisner D, Solhkhah R, Comeau S, Monuteaux MC, et al. A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. AmJPsychiatry 2001;158(2): Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Attention deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Annu Rev Med. 2002;53: Wilens TE, Adler LA, Weiss MD, Michelson D, Ramsey JL, Moore RJ, Renard D, Brady KT, Trzepacz PT, Schuh LM, Ahrbecker LM, Levine LR. Atomoxetine ADHD/SUD Study Group. Atomoxetine treatment of adults with ADHD and comorbid alcohol use disorders. Drug Alcohol Depend 2008;96: Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, Hudziak JJ, Rosenthal NE, Connor DF, Hampton KD, Richard NE, Modell JG. Bupropion XL in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebocontrolled study. Biol Psychiatry 2005, 57: Wilens TE, Martelon M, Joshi G, Bateman C, Fried R, Petty C, Biederman J. Does ADHD predict substance-use disorders? A 10-year follow-up study of young adults with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011; 50: Young S, Bramham J. ADHD in adults, a psychological guide to practice. Sussex; Wiley and Sons Young SJ, Ross RR. R&R2 for ADHD Youths and Adults with ADHD: A Prosocial Competence Training Program [ cognitivecentre.ca]. Young JL, Sarkis E, Qiao M, Wietecha L. Once-daily treatment with atomoxetine in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a 24-week, randomized, double-blind, placebo controlled trial. Clin Neuropharmacol 2011;34: Zylowska L, Ackerman DL, Yang MH, Futrell JL, Horton NL, Hale TS, Pataki C, Smalley SL. Mindfulness Meditation Training in adults and adolescents with ADHD: A feasibility study. J Atten Disord 2008;11:

14 Fórum Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 4 Pøíloha 1: Diagnostická kritéria Poruchy pozornosti a hyperaktivity (Attention-deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD) podle DSM-5 (APA, 2013) A. Trvalý obraz nepozornosti a/nebo hyperaktivity-impulzivity, které narušují fungování nebo vývoj a jsou charakterizovány buď (1), nebo (2): 1. Nepozornost: šest (nebo více) z následujících příznaků, které přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, která neodpovídá vývojové úrovni a která má přímý negativní dopad na sociální a vzdělávací nebo pracovní aktivity: Poznámka: příznaky nejsou pouhým projevem opozičního chování, vzdoru, hostility nebo neschopnosti porozumět úkolům nebo instrukcím. U starších adolescentů a dospělých (17 let a více) je nutná přítomnost alespoň pěti příznaků. a. Často není schopen se soustředit na detaily nebo dělá chyby z nepozornosti ve školních úlohách, v práci nebo při jiných aktivitách (např. přehlíží nebo vynechává detaily, práce je nepřesná). b. Často má problémy udržet pozornost na úkoly nebo při herních činnostech (např. má obtíže zůstat soustředěný na přednášky, rozhovory nebo delší čtení). c. Často vypadá, že neposlouchá, když je přímo osloven (např. je myšlenkami jinde i v nepřítomnosti zjevné příčiny rozptýlení). d. Často nesleduje instrukce do konce a není schopen dokončit školní úkoly, domácí práce nebo pracovní povinnosti (např. začne plnit úlohy, ale rychle ztrácí pozornost a snadno se nechá rozptýlit). e. Často má problémy organizovat úkoly a aktivity (např. obtíže zvládat následné úlohy; obtíže udržet si pořádek v materiálech a osobních věcech; nepořádný; dezorganizovaná práce; nezvládá organizaci času; nestíhá termíny). f. Často se vyhýbá, nemá rád nebo je neochotný plnit úlohy, které vyžadují setrvalé duševní úsilí (např. školní nebo domácí úkoly; u starších adolescentů a dospělých příprava zpráv, vyplňování formulářů, kontrola dlouhých článků). g. Často ztrácí věci potřebné pro úkoly nebo aktivity (např. školní materiály, tužky, knihy, pomůcky, peněženky a doklady, klíče, dokumenty, brýle, mobilní telefony). h. Často je rozptýlen zevními stimuly (u starších adolescentů a dospělých to mohou být i nesouvisející myšlenky). i. Při denních činnostech je často zapomětlivý (např. udělat domácí práce, povinnosti; u starších adolescentů a dospělých zavolat nazpátek, zaplatit účty, dodržet schůzky). 2. Hyperaktivita a impulzivita: šest (nebo více) z následujících příznaků, které přetrvávají po dobu nejméně šesti měsíců v takové míře, která neodpovídá vývojové úrovni a která má přímý negativní dopad na sociální a vzdělávací nebo pracovní aktivity: Poznámka: příznaky nejsou pouhým projevem opozičního chování, vzdoru, hostility nebo neschopnosti porozumět úkolům nebo instrukcím. U starších adolescentů a dospělých (17 let a více) je nutná přítomnost alespoň pěti příznaků. a. Často se ošívá nebo poklepává rukama nebo se vrtí na židli. b. Často vstává ze židle v situacích, kdy se očekává, že by měl zůstat sedět (např. opouští svoje místo ve třídě, v kanceláři nebo jiném pracovišti nebo v jiné situaci, která vyžaduje zůstat na místě). c. Často běhá nebo šplhá v situacích, kdy to je nevhodné. (Poznámka: u adolescentů a u dospělých se může omezit na pocit neklidu.) d. Často je neschopen si tiše hrát nebo tiše trávit volný čas. e. Často je v poklusu, chová se, jako by byl poháněn motorem (např. nedokáže nebo mu je nepohodlné zůstat delší dobu v klidu, např. v restauracích, na schůzkách; ostatní jej mohou vnímat jako neklidného, někoho, s kým je těžké udržet krok). f. Často nadměrně hovoří. g. Často vyhrkne odpověď ještě dříve, než byla otázka dokončena (např. dokončuje věty za druhé; nedokáže čekat, až na něj v rozhovoru dojde řada). h. Často má obtíže čekat, až na něj dojde řada (např. při čekání ve frontě). i. Často přerušuje nebo ruší druhé (např. se plete do rozhovoru, her nebo aktivit; může používat věci druhých bez dovolení; adolescenti nebo dospělí se vetřou nebo přebírají, to co dělají druzí). B. Několik příznaků nepozornosti nebo hyperaktivity impulzivity bylo přítomno již před 12. rokem věku. C. Několik příznaků nepozornosti nebo hyperaktivity impulzivity je přítomno ve dvou nebo více prostředích (např. doma, ve škole, v práci; s přáteli nebo příbuznými; při jiných činnostech). D. Existuje jasný důkaz, že příznaky narušují nebo snižují kvalitu sociálního, akademického nebo profesionálního fungování. E. Tyto příznaky se nevyskytují jen v průběhu schizofrenie nebo jiné psychotické poruchy a nelze je lépe vysvětlit jinou duševní poruchou (např. poruchou nálady, úzkostnou poruchou, disociativní poruchou, poruchou osobnosti, intoxikací návykovou látkou nebo abstinenčním stavem). 202