PJ 01 Příručka jakosti.doc. Typ dokumentace: Veřejná Místo uložení: MJ a intranet

Transkript

1 PŘÍRUČKA JAKOSTI PŘÍRUČKA SYSTÉMU MANAGEMENTU JAKOSTI PJ 01 Typ dokumentace: Veřejná Místo uložení: MJ a intranet Odpovědná osoba za dokument: Odborný garant/podpis: Petra Krajinová Petra Krajinová Zpracoval (i)/dne/podpis: Petra Krajinová / Schválil/dne/podpis: MUDr. Vít Němeček / Číslo verze: 02 Číslo výtisku: 01 Platnost od: Termín 1. vydání dokumentu: Jiné informace: Úprava na str. 14, dále v článcích 6.3; 5.5.1; Porada organizační jednotky (Provozní schůzky) upraveno dle SM 02 Před použitím dokumentu si podle čísla verze ověřte, že se jedná o aktuální verzi. Platná verze je k dispozici v místě uložení. 1. Účel a oblast platnosti Vymezení pojmů a zkratek Zkratky Pojmy Představení organizačních útvarů podléhajících SMJ Historie Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o Současnost Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o Charakteristika jednotlivých organizačních jednotek Ředitelství nemocnice Hospodářsko technická správa Personální odbor Ekonomický odbor Provoz a správa majetku Velín Dopravní zdravotní služba Odbor technického zabezpečení Centrální sterilizace Centrální operační sály Radiodiagnostické oddělení Lékárna Organizační struktura Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o Organizační struktury jednotlivých organizačních jednotek Úsek ředitele Hospodářsko technická správa Centrální sterilizace Centrální operační sály Radiodiagnostické oddělení Lékárna...10 Odbor technického zabezpečení Ekonomický odbor Personální odbor Dopravní zdravotní služba...12 PJ 01 Příručka jakosti.doc 1/24

2 Velín Systém managementu jakosti Všeobecné požadavky...12 Požadavky na dokumentaci Všeobecně Příručka jakosti Řízení dokumentů Řízení záznamů Odpovědnost managementu Osobní angažovanost a aktivita managementu Zaměření na zákazníka Politika jakosti Plánování Cíle jakosti Plánování systému managementu jakosti Odpovědnost, pravomoc a komunikace Odpovědnost a pravomoc Představitel managementu Interní komunikace Přezkoumání systému managementu Všeobecně Vstup pro přezkoumání Výstup z přezkoumání Management zdrojů Poskytování zdrojů Lidské zdroje Všeobecně Odborná způsobilost, vědomí závažnosti a výcvik Infrastruktura Pracovní prostředí Realizace produktu Plánování realizace produktu Procesy týkající se zákazníka Určování požadavků týkajících se produktu Přezkoumání požadavků týkajících se produktu Komunikace se zákazníkem Návrh a vývoj Nakupování Proces nakupování Informace pro nakupování Ověřování nakupovaného produktu Výroba a poskytování služeb Řízení výroby a poskytování služeb Validace procesů výroby a poskytování služeb Identifikace a sledovatelnost Majetek zákazníka Ochrana produktu Řízení monitorovacích a měřících zařízení Měření, analýza a zlepšování Všeobecně Monitorování a měření Spokojenost zákazníka Interní audit Monitorování a měření procesů Monitorování a měření produktu Řízení neshodného produktu Analýza údajů Zlepšování Neustálé zlepšování Opatření k nápravě...24 Verze: 02 2/24

3 8.5.3 Preventivní opatření Účel a oblast platnosti Příručka jakosti popisuje systém managementu jakosti, který je vytvořen podle požadavků normy ISO 9001:2000 v následujících organizačních útvarech Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. (dále jen NJnN): Ředitelství nemocnice (ŘED) Hospodářsko technická správa (HTS) Personální odbor (PER) Ekonomický odbor (EKO) Provoz a správa majetku (PRO) Velín (VEL) Dopravní zdravotní služba (DZS) Odbor technického zabezpečení (OTZ) Centrální sterilizace (CST) Centrální operační sály (COS) Radiodiagnostické oddělení (RDG) Lékárna (LEK) Příručka jakosti je určena pro zaměstnance výše uvedených organizačních útvarů, potřeby auditů externími organizacemi a pro potřeby prezentace systému managementu jakosti. 2. Vymezení pojmů a zkratek 2.1 Zkratky SMJ systém managementu jakosti SM směrnice PVJ - Představitel vedení pro jakost MJ Manažer jakosti Nemocnice Jablonec nad Nisou PJ Příručka jakosti NJnN Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. SSZM - sklad speciálního zdravotnického materiálu NL - nemocniční lékárna HTS Hospodářsko technická správa SÚKL - Státní ústav pro kontrolu léčiv SÚJB Státní ústav pro jadernou bezpečnost OTZ odbor technického zabezpečení PRO provoz a správa majetku DZS dopravní zdravotní služba 2.2 Pojmy Představitel vedení pro jakost (PVJ) člen vrcholového vedení odpovědný za chod a dohled nad procesy systému managementu jakosti v rámci Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. Manažer jakosti (MJ) pracovník, který má stanovenu patřičnou pravomoc a odpovědnost za zavedení a dodržování požadavků normy ISO 9001:2000 v NJnN Dokumentace systému managementu jakosti soubor dokumentů, u kterých jsou pro zajištění jejich správnosti přesně stanovena pravidla pro jejich tvorbu, schválení, identifikaci, vydání, distribuci, vyhledání, ochranu, evidování, ukládání, udržování a vypořádání Záznam dokument, v němž jsou uvedeny dosažené výsledky nebo v němž se poskytují důkazy o provedených činnostech Verze: 02 3/24

4 Řízení dokumentace trvalé udržování dokumentace v aktuálním stavu včetně kompletnosti souboru dokumentace a úplnosti jednotlivých dokumentů Externí dokumentace dokumenty zařazené do SMJ, které byly vypracovány nebo vydány jinými organizacemi Organizační jednotka obecné označení organizačního celku bez ohledu na jeho organizační stupeň, velikost či předmět činnosti Klient mezi klienty Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o., resp. organizačních jednotek podléhajících SMJ, jsou řazeni kliničtí lékaři (žadatelé o vyšetření), pacienti, interní zákazníci (oddělení působící v rámci NJnN, kteří nakupují v NL a SSZM), externí zákazníci (právnické či fyzické osoby nakupující v NL a SSZM apod.) 3. Představení organizačních útvarů podléhajících SMJ SMJ je zaveden v následujících organizačních jednotkách Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.: Ředitelství nemocnice Hospodářsko technická správa Personální odbor Ekonomický odbor Provoz a správa majetku Velín Dopravní zdravotní služba Odbor technického zabezpečení Centrální sterilizace Centrální operační sály Radiodiagnostické oddělení Lékárna Organizační struktura nemocnice je uvedena v kap. 3.4 této PJ. Organizační struktury jednotlivých organizačních jednotek jsou uvedeny v kap. 3.5 této PJ. 3.1 Historie Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. Nemocnice v Jablonci n. N. byla otevřena 5. března 1875 na místě dnešního Gymnázia U Balvanu. V areálu, kde se nachází dodnes, byla zprovozněna jako Všeobecná okresní nemocnice v roce Od května 1990 probíhala celková přestavba nemocnice, na základní kámen poklepal v červnu 1990 bývalý prezident Václav Havel. Postupně byly zprovozněny jednotlivé pavilony a zatím naposledy otevřeno v roce 2002 gynekologicko porodnické oddělení a ORL a v roce 2003 gastroenterologické oddělení. 3.2 Současnost Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. Nemocnice v Jablonci nad Nisou je kvalitním zdravotnickým zařízením, které poskytuje široké spektrum zdravotnických služeb v 16 oborech. V současné době má 310 akutních lůžek a 67 lůžek následné péče. Celkem má jablonecká nemocnice 675 zaměstnanců. Ročně je zde hospitalizováno přes pacientů, provede se zde přes operačních výkonů a narodí se téměř jeden tisíc dětí. Zřizovatelem Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. je město Jablonec nad Nisou, které také každý rok poskytuje významný finanční příspěvek na investice do přístrojového vybavení. Nemocnice zajišťuje také paliativní péči, funguje zde geriatrická ambulance a na pediatrickém oddělení působí základní a mateřská škola. V nemocnici se pacientům věnuje také sociální pracovnice a v péči pomáhají dobrovolníci. V oblasti laparoskopických operací působí chirurgické oddělení jablonecké nemocnice jako školící pracoviště, statut školícího pracoviště v této oblasti má také urologické oddělení. Školícím Verze: 02 4/24

5 pracovištěm pro bezcementové náhrady kyčelního a kolenního kloubu je oddělení ortopedie. Akreditaci pro školení a odbornou výchovu mladých lékařů získalo v roce 2006 oddělení interny, pediatrie, chirurgie i oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny (toto oddělení je také školícím pracovištěm pro praktickou výuku studentů fyzioterapie). 3.3 Charakteristika jednotlivých organizačních jednotek Ředitelství nemocnice Ředitelství nemocnice představuje vrcholový management nemocnice a za spolupráce s dalšími vedoucími pracovníky stanovuje strategii a hlavní cíle nemocnice. Zajišťuje řízení organizace ve všech oblastech a koordinuje do jednoho celku všechny oblasti. Vedení nemocnice úzce spolupracuje se zástupci svého zřizovatele města Jablonec nad Nisou Hospodářsko technická správa Vedení hospodářsko technické správy náměstkem HTS zajišťuje koordinaci všech odborů HTS a jejich oddělení. Hospodářsko technický provoz je neoddělitelnou součástí fungování zdravotnického zařízení a významně se podílí na strategii a plnění cílů nemocnice Personální odbor Personální odbor zajišťuje činnosti, které jsou spojeny s personální agendou, důchodovou agendou, výchovou a vzděláváním zaměstnanců nemocnice, uzavíráním smluvních vztahů se zaměstnanci a s evidencí zaměstnanců. Oddělení spolupracuje mimo jiné s Úřadem práce v Jablonci nad Nisou v rámci nabídky volných pracovních míst v nemocnici a zajišťuje také zaměstnávání zdravotně postižených osob v nemocnici. Součástí oddělení je knihovna a spisovna nemocnice, která zabezpečuje provoz odborné knihovny a skartaci veškeré dokumentace nemocnice Ekonomický odbor Ekonomický odbor zajišťuje činnosti související s financováním nemocnice jako příspěvkové organizace. Odbor se kromě administrativních činností podílí na tvorbě rozpočtu a získávání různých dotací. Součástí odboru je také oddělení prácí a mezd, které úzce spolupracuje s personálním oddělením Provoz a správa majetku Odbor provozu a správy majetku zajišťuje chod nemocnice v oblastech správy budov, údržby areálu, stravování a prádelny. Odbor se stará mimo jiné o likvidaci odpadů a významně se podílí na rozvoji systému třídění odpadů v celé nemocnici. Součástí odboru je také informační služba nemocnice, která má provoz 24 hodin denně, a spisová služba Velín Oddělení Velín je součástí odboru provozu a správy majetku. Zajišťuje veškerou obsluhu, údržbu a opravy technických souborů nemocnice, rovněž tak řemeslné opravy na všech odděleních. Prioritou zaměstnanců velínu je provést opravy vlastními silami, minimalizovat cizí, tedy dražší servis. Pracovníci velínu průběžně hledají rezervy v režimu vytápění, vzduchotechniky, elektroinstalace i vodoinstalace Dopravní zdravotní služba Dopravní zdravotní služba jablonecké nemocnice zabezpečuje přepravu osob, jejichž zdravotní stav to vyžaduje, do zdravotnických, ze zdravotnických a mezi zdravotnickými zařízeními. Od roku 2006 nabízí odbor dopravy novou službu, možnost objednání sanity k převozu do zdravotního zařízení a zpět v případech, kdy na ní pacient jinak nemá nárok. Zaměstnanci odboru zajišťují také různé dopravní služby potřebné pro chod celé nemocnice. Odloučená výjezdní pracoviště sanitek má odbor v Jablonci nad Nisou, Tanvaldu a Železném Brodu Odbor technického zabezpečení Činnost tohoto odboru je úzce spjata se zdravotnickými přístroji, a to jak jejich nákupem, tak i údržbou. Odbor se také podílí na zajištění metrologie v nemocnici a provádí veškerá výběrová řízení podléhající zákonu o veřejných zakázkách. Verze: 02 5/24

6 3.3.9 Centrální sterilizace PJ 01 Příručka jakosti.doc Centrální sterilizace se nachází v suterénu nemocnice od roku 1994 a sterilizací zde prochází veškeré lékařské nástroje a prádlo nemocnice, které je nutné sterilizovat. Centrální sterilizace nemocnice zajišťuje také sterilizaci pro externí zákazníky. Na sterilizaci pracuje ve všední dny ve dvousměnném provozu. V roce 2006 byla na centrální sterilizaci dokončena modernizace nových parních sterilizátorů Centrální operační sály Nemocnice Jablonec n. N. má celkem šest operačních sálů. Hlavní moderně vybavené operační sály byly nově uvedeny do provozu v roce Operuje se denně na všech operačních sálech, jež jsou rozděleny pro jednotlivé operační obory. Nedílnou součástí oddělení je také centrální sterilizace, kde se sterilizuje veškeré instrumentárium a prádlo potřebné k operaci Radiodiagnostické oddělení Radiodiagnostické oddělení zajišťuje diagnostický servis pro větší část jabloneckého okresu a některá vyšetření poskytuje i pacientům z okresů sousedních. Provádí se zde běžná vyšetření skiagrafická a skiaskopická, sonografie, mamografie diagnostické, preventivní mamografická vyšetření mamograficky screening a vyšetření na tomografu (CT) Lékárna Lékárna pro veřejnost je v nemocnici již delší dobu, ale součástí nemocnice se stala od roku Nemocniční lékárna zajišťuje nyní prodej léků jak pro veřejnost, tak se stará o dodávky na jednotlivá oddělení nemocnice. Sortiment lékárny se postupně rozšiřuje i o zdravotnické pomůcky. Provoz lékárny se stal významnou součástí nemocnice. Verze: 02 6/24

7 3.4 Organizační struktura Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. PJ 01 Příručka jakosti.doc 7/24

8 3.5 Organizační struktury jednotlivých organizačních jednotek Úsek ředitele Hospodářsko technická správa Organizační struktura HTS - viz celonemocniční organizační struktura Centrální sterilizace PJ 01 Příručka jakosti.doc 8/24

9 3.5.4 Centrální operační sály PJ 01 Příručka jakosti.doc Vedoucí lékař operačních sálů Náměstek pro lékařskou péči Vrchní sestra operačních sálů Směnová sestra (zástupkyně vrchní sestry) Zdravotní sestry Sanitáři Sanitářky Vysvětlivky: XXX - představitel vedení oddělení XXX - ostatní pracovní pozice XXX - vedoucí pracovník - organizační řízení Radiodiagnostické oddělení Verze: 02 9/24

10 3.5.6 Lékárna PJ 01 Příručka jakosti.doc Odbor technického zabezpečení Verze: 02 10/24

11 3.5.8 Ekonomický odbor PJ 01 Příručka jakosti.doc Personální odbor Verze: 02 11/24

12 Dopravní zdravotní služba PJ 01 Příručka jakosti.doc Velín 4. Systém managementu jakosti 4.1 Všeobecné požadavky Organizační útvary začleněné do SMJ mají vytvořený, zdokumentovaný a udržovaný systém managementu jakosti, který slouží jako prostředek pro posouzení schopnosti těchto oddělení plnit požadavky klienta a zvyšovat jeho spokojenost a současně jako prostředek k naplňování příslušných požadavků zákonů a předpisů. Cílem je, aby efektivní aplikací tohoto systému byla zvyšována jeho výkonnost a zajištěna shoda s požadavky uvedenými v normě ISO 9001:2000. Přijetí systému managementu jakosti dle normy ISO 9001:2000 je naším strategickým rozhodnutím. Systém managementu jakosti je popsán touto příručkou jakosti, která obsahuje odkazy na základní dokumentované postupy popisovaného systému. Touto příručkou jsou zároveň identifikovány procesy, které probíhají na odděleních NJnN v souladu s požadavky této mezinárodní normy. Útvary podléhající SMJ mohou využívat externí zdroje (tzn. služby externího původu), které ovlivňují shodu produktu: - RDG - oddělení podléhají pravidelným kontrolám SÚJB, tyto kontroly jsou dány atomovým zákonem Verze: 02 12/24

13 - Lékárna pravidelné kontroly SÚKL. PJ 01 Příručka jakosti.doc 4.2 Požadavky na dokumentaci Všeobecně Organizační jednotky NJnN spadající pod systém managementu jakosti mají zpracovanou dokumentaci systému managementu jakosti ve třech vrstvách: řídící dokumenty (Organizační řád, Provozní řád, Příručka jakosti, Pracovní řád, Mzdový řád) organizační dokumenty (Organizační směrnice, Odborné směrnice, Příkazy ředitele, Interní sdělení, Provozní řády) pracovní postupy (Standardní operační postupy, Standardní pracovní postupy, technické postupy, Ošetřovatelské standardy, Léčebné standardy) Součástí řízené dokumentace jsou dále: - vzorové formuláře - vzorové dokumenty sloužící k tvorbě záznamů a řízení jejich jednotné formy - záznamy - dokumenty, které jsou zpracovány v průběhu jednotlivých činností pro poskytnutí důkazu o jejich vykonání. Pro systém managementu jakosti slouží jako záznam o jakosti a jsou tedy předmětem zkoumání při interních auditech Příručka jakosti Tato příručka jakosti zahrnuje celý systém managementu jakosti organizačních útvarů jmenovaných v kapitole 3., včetně odkazů na dokumentované postupy SMJ. V rámci systému managementu jakosti není zahrnut článek 7.3 Návrh a vývoj, neboť tento článek není ve jmenovaných organizačních jednotkách uplatňován. Rozlišujeme následující typy procesů: proces řízení organizace a s tím související odpovědnost managementu (řídící procesy) proces zajištění a řízení zdrojů (podpůrné procesy) proces realizace produktu (hlavní procesy) ekonomický odbor, personální odbor, velín, OTZ, odbor provozu a správy majetku, lékárna, centrální operační sály, centrální sterilizace, HTS, dopravní zdravotní služba, RDG a ředitelství proces monitorování, analýzy a zlepšování (podpůrné procesy) Hlavní procesy se přímo týkají realizace produktu a jsou zaměřeny především na naplňování požadavků zákazníka. Aby byly tyto požadavky splněny, musí být hlavní procesy podpořeny dalšími podpůrnými procesy a řízeny řídícími procesy, které se prolínají celým SMJ. Vymezení typů procesů, včetně vzájemného působení mezi nimi je dáno následující Procesně orientovaný model SMJ Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.. Verze: 02 13/24

14 PJ 01 Příručka jakosti.doc 14/24

15 4.2.3 Řízení dokumentů Dokumenty systému managementu jakosti jsou v organizačních jednotkách NJnN řízeny, tj. jsou vytvořena pravidla pro jejich tvorbu, schvalování, přezkoumání, aktualizaci včetně identifikace změn, dostupnost v místech používání a zajištění jejich trvalé čitelnosti a snadné identifikovatelnosti. Na odděleních je také zajištěna identifikace dokumentů externího původu včetně řízení jejich distribuce, a je zajištěno, aby nedošlo k neúmyslnému používání zastaralých nebo jinak nesprávných dokumentů. Pravidla a postupy pro řízení dokumentace jsou stanoveny ve směrnicemi: SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 13 Spisový a skartační řád Řízení záznamů Řízení záznamů je součástí řízení dokumentace NJnN. Je zajištěno, aby záznamy byly jednoznačně identifikovatelné a jsou také stanovena pravidla pro jejich ukládání, ochranu, vyhledávání a vypořádání. Pravidla a postupy pro řízení záznamů jsou stanoveny ve směrnicemi: SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 13 Spisový a skartační řád Zásady vedení zdravotnické dokumentace 5. Odpovědnost managementu 5.1 Osobní angažovanost a aktivita managementu Vedení NJnN a oddělení podléhající SMJ si uvědomují odpovědnost k pacientům, svým partnerům, svým zaměstnancům a celé nemocnici. Na základě toho: - přijímá závazek poskytovat svým zákazníkům služby odpovídající jejich požadavkům (s respektováním zákonných požadavků) a trvale zvyšovat jakost svých služeb a účinnost zavedeného SMJ, - stanovuje politiku jakosti, dále viz. 5.3 této příručky, - zajišťuje stanovení cílů jakosti, dále viz této příručky, - provádí přezkoumání systému managementu jakosti, dále viz 5.6 této příručky, - zajišťuje dostupnost zdrojů, dále viz. 6. kapitola této příručky. 5.2 Zaměření na zákazníka Organizační jednotky NJnN mají zavedené postupy pro identifikaci a plnění požadavků zákazníka a zvyšování jeho spokojenosti. Činnosti spojené s identifikací a plněním požadavků zákazníka jsou dány směrnicemi pro řízení hlavních a podpůrných procesů dle kapitoly této příručky jakosti. Monitorování spokojenosti zákazníka probíhá dle SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů. Výsledky z tohoto procesu jsou vstupem do procesu přezkoumání systému managementu. 5.3 Politika jakosti Politika jakosti organizačních jednotek podléhajících SMJ vychází z plánování vývoje těchto organizačních jednotek a celé NJnN. Politiku jakosti NJnN schvaluje vrcholové vedení nemocnice dle předloženého návrhu zpracovaného představitelem vedení pro jakosti ve spolupráci s manažerem jakosti, se zástupci manažera jakosti a s vedoucími organizačních jednotek. Politika jakosti NJnN je formulována v samostatném dokumentu PJ 02 Politika jakosti. Politika jakosti je pravidelně přezkoumávána dle směrnice SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ. Politika jakosti je také předmětem vstupního školení všech pracovníků oddělení. Změny v politice jsou sdělovány v rámci porad a komunikace na jednotlivých odděleních. PJ 01 Příručka jakosti.doc 15/24

16 5.4 Plánování Cíle jakosti Vedoucí oddělení podléhajících SMJ ve spolupráci se zástupci manažera jakosti, s manažerem jakosti a představitelem vedení pro jakost každoročně stanovují měřitelné cíle jakosti tak, aby byly: - konzistentní s politikou jakosti - určeny odpovědné osoby za jejich plnění a termíny dosažení stanovených cílů. Při stanovení cílů jakosti je dále přihlíženo k: - výsledkům analýz procesů oddělení - vývoji na konkurenčním trhu - potřebám zákazníků - zjištěním z procesu přezkoumání SMJ - zdrojům potřebným pro splnění daných cílů. Každá organizační jednotka má stanoveny vlastní cíle jakosti, které jsou formulovány v samostatných dokumentech. Cíle jakosti a míra jejich naplnění jsou pravidelně přezkoumávány v rámci procesu přezkoumání dle SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ Plánování systému managementu jakosti Představitel vedení pro jakost ve spolupráci s manažerem jakosti a se zástupci manažera jakosti zajišťují, že plánování systému managementu jakosti splňuje všeobecné požadavky dle 4. kapitoly této příručky a cílů jakosti dle bodu této příručky. Představitel vedení pro jakost dále zajišťuje zachování integrity systému v případě, že by byly plánovány a uplatňovány jeho změny vyvolané v důsledku pravidelného přezkoumání managementu dle odstavce 5.6 této příručky. Způsob plánování a plnění požadavků na SMJ je definován a dokumentován v jednotlivých kapitolách této Příručky jakosti a v citovaných dokumentech. 5.5 Odpovědnost, pravomoc a komunikace Odpovědnost a pravomoc Za zavádění, udržování a rozvoj SMJ na organizačních jednotkách NJnN odpovídá představitel vedení pro jakost ve spolupráci s jmenovanými zástupci manažera jakosti oddělení a s manažerem jakosti NJnN a dále s vedením NJnN. Odpovědnosti a pravomoci jednotlivých pracovníků jsou stanoveny: - popisem pracovní funkce a pracovní náplně (viz SM 03 Směrnice pro řízení lidských zdrojů) - ustanoveními v organizačních, odborných dokumentech. Odpovědnosti za splnění krátkodobých úkolů jsou sdělovány v rámci interní komunikace a stanoveny v zápisech z porad Představitel managementu Vrcholové vedení NJnN jmenovalo jednoho ze svých členů představitelem vedení pro jakost, který je odpovědný za udržování funkčního systému managementu jakosti v nemocnici a stálé zlepšování systému managementu jakosti. Představitel vedení pro jakost má všechny potřebné pravomoci k vytvoření, uplatnění a udržování systému managementu jakosti. Vzhledem k zajištění požadavku na funkčnost SMJ vedení nemocnice určuje zástupce manažera jakosti jednotlivých oddělení a manažera jakosti dle návrhů představitele vedení pro jakost. Zástupci manažera jakosti jednotlivých oddělení zpracovávají podklady k přezkoumání systému managementu jakosti (viz kapitola 5.6 této příručky) a zprávy o potřebě zlepšování efektivnosti systému managementu jakosti (viz kapitola 8.5 této příručky). Verze: 02 16/24

17 Představitel vedení pro jakost ve spolupráci s manažerem jakosti podporují vědomí závažnosti požadavků zákazníka v nemocnici prostřednictvím interní komunikace Interní komunikace Vedení NJnN odpovídá za stanovení komunikačních cest a pravidel interní komunikace. V rámci pravidel interní komunikace jsou pracovníci nemocnice povinni: neodkladně informovat svého nadřízeného o záležitostech, které mohou ovlivnit chod společnosti navzájem si sdělovat důležité informace, které mohou ovlivnit kvalitu poskytovaných služeb plnit zadané úkoly a povinnosti z nich vyplývající. V nemocnici probíhá v rámci interní komunikace výměna informací zejména prostřednictvím: A/ porad o o o o o o o Porada vedení NJnN Probíhá zpravidla 1x týdně a je svolávána ředitelem nemocnice. Účastní se jí všichni náměstci NJnN, příp. další osoby určené ředitelem nemocnice. V rámci porady jsou řešeny otázky týkající se strategického i operativního řízení nemocnice a dále otázky týkající se SMJ. Zápisy z porad vedení NJnN se nedělají. Vyplyne-li z porady důležitá informace nebo nařízení, ředitel NJnN vydá Příkaz ředitele NJnN, který je distribuován všem zaměstnancům nemocnice. Ředitelský poradní sbor (ŘEPS) Probíhá zpravidla 1x měsíčně, vždy poslední středu v měsíci. Poradu svolává ředitel nemocnice a účastní se jí primáři či vedoucí zaměstnanci všech zdravotnických organizačních jednotek, kteří následně seznamují své podřízené s úkoly a informacemi vyplývajícími z této porady. Dále se porady účastní členové vedení nemocnice včetně asistentky ředitele, zástupce odborů NJnN, tiskový mluvčí, manažer jakosti, právník NJnN a další ředitelem pozvané osoby. Zápis z porady je elektronicky zpracován asistentkou ředitele a postoupen řediteli NJnN k odsouhlasení. Následně je asistentkou ředitele elektronicky rozeslán všem zúčastněným osobám a zveřejněn na intranetu NJnN. Porady vedení SZP Konají se zpravidla 1x měsíčně. Jsou svolávány náměstkem pro ošetřovatelskou péči (hlavní sestrou) NJnN a účastní se jich vrchní sestry a vedoucí laboranti jednotlivých organizačních jednotek a dále pracovníci přizvaní hlavní sestrou. Záznamem z porady je Zápis z porady, který je uložen u hlavní sestry a rozesílán všem účastníkům porady, dále náměstkům NJnN a řediteli NJnN. Porady vedoucích odborů a porady vedoucích všech organizačních jednotek HTS Porady vedoucích odborů HTS se konají pravidelně 1 x týdně. Jsou svolávány náměstkem HTS NJnN a účastní se jich vedoucí odborů HTS a dále pracovníci přizváni náměstkem pro HTS. Záznamem z porady je Zápis z porady, který je uložen u náměstka HTS a rozesílán elektronicky všem účastníkům porady. Porady vedoucích všech organizačních jednotek HTS se konají 1 x měsíčně a dále platí vše, jak je uvedeno u porad vedoucích odborů HTS. Porada k přezkoumání SMJ Porada k přezkoumání SMJ je prováděna dle pravidel popsaných ve SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ. Porada organizační jednotky (provozní schůzky) Probíhá v intervalech stanovených vedoucím organizační jednotky, který zároveň tyto porady svolává a určuje pracovníky, kteří se porad účastní. Záznamem z porady je Zápis z porady, který je uložen u vedoucího organizační jednotky nebo jím pověřeného zaměstnance a dále distribuován účastníkům porady (vyvěšen na nástěnce, rozeslán elektronickou poštou apod.). Zápisy z porad jsou organizační jednotky povinny dělat v případě, že z porady vyplynou důležité úkoly a informace, které by mohly ovlivnit chod oddělení. Operativní porady Probíhají dle aktuálních potřeb organizačních jednotek. Porady slouží k předání informací či k vyřešení náhlých a neplánovaných skutečností. Porady jsou svolávány vedoucími pracovníky organizačních jednotek. Porady se účastní všichni pracovníci, kterých se daná skutečnost týká. Verze: 02 17/24

18 B/ elektronické korespondence každý zaměstnanec organizační jednotky NJnN, jehož pracovní náplň vyžaduje připojení na elektronickou komunikační síť, má svoji elektronickou schránku C/ osobního předání informací. 5.6 Přezkoumání systému managementu Všeobecně Pro zajištění nepřetržité vhodnosti, přiměřenosti, efektivnosti a účinnosti systému managementu jakosti, je tento systém ve stanovených intervalech přezkoumáván. Přezkoumání SMJ probíhá formou porad ve dvou úrovních: I/ přezkoumání SMJ na jednotlivých organizačních jednotkách podléhajících SMJ probíhá před přezkoumáním na nemocniční úrovni II/ přezkoumání SMJ na nemocniční úrovni. Pravidla pro provádění přezkoumání SMJ jsou stanovena ve směrnici SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ. Cílem přezkoumání je identifikovat a odstranit slabá místa v procesech organizačních jednotek tak, aby byly tyto procesy trvale zlepšovány Vstup pro přezkoumání Vstupem pro poradu k přezkoumání SMJ na jednotlivých odděleních jsou záznamy viz SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ. Za přípravu podkladů k přezkoumání odpovídá zástupce manažera jakosti příslušné organizační jednotky. Vstupem pro poradu k přezkoumání SMJ na nemocniční úrovni (NJnN) jsou výstupy a informace získané při přezkoumání SMJ na organizačních jednotkách NJnN. Vstupní informace obsahují všechny požadavky dané normou ISO 9001:2000, které jsou uvedeny ve směrnici SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ Výstup z přezkoumání Výstupem z přezkoumání systému managementu jakosti je dokument obsahující vyjádření ke všem vstupům. Za zpracování výstupu z přezkoumání SMJ: - na organizační jednotce odpovídá zástupce manažera jakosti, - na nemocniční úrovni odpovídá představitel vedení pro jakost ve spolupráci s manažerem jakosti. Na základě závěrů z přezkoumání systému dochází k průběžným úpravám systému managementu jakosti včetně politiky a cílů jakosti s cílem: - zlepšit efektivnost systému managementu jakosti a jeho procesů, - zlepšit nabízené služby zákazníkům ve vztahu k jejich požadavkům, - stanovit opatření vztahující se k potřebám zdrojů. 6. Management zdrojů 6.1 Poskytování zdrojů Vedení NJnN a vedoucí představitelé oddělení si uvědomují, že pouze zajištěním a udržováním kvalitních zdrojů a vhodným přístupem k těmto zdrojům, může nemocnice dosáhnout takových výsledků, aby byla schopna uspokojit veškeré potřeby zákazníků. Z těchto důvodů průběžně identifikují požadavky na zdroje a v odpovídající výši je poskytují tak, aby zajistili zlepšování výkonnosti oddělení, zvyšování jakosti všech procesů a z toho plynoucí zvyšování spokojenosti zákazníka. Verze: 02 18/24

19 6.2 Lidské zdroje Všeobecně Řízení pracovníků je v rámci NJnN upraveno ve směrnici SM 03 Směrnice pro řízení lidských zdrojů. Cílem řízení těchto zdrojů je zabezpečit způsobilost pracovníků k pracovním výkonům se zaměřením na prohlubování jejich dovedností a znalostí, dále nastavení vhodného motivačního systému k rozvoji jejich schopností a obecně rozvíjet podnikovou kulturu Odborná způsobilost, vědomí závažnosti a výcvik NJnN se při stanovování nezbytné odborné způsobilosti na zaměstnance ovlivňující jakost produktů řídí zákonnými požadavky a dále specifickými požadavky vedoucích představitelů jednotlivých oddělení, reagujícími na aktuální situaci. Nemocnice zabezpečuje odborný růst svých zaměstnanců a zpětně hodnotí efektivnost provedených opatření. Ve směrnici SM 03 Směrnice pro řízení lidských zdrojů je stanoven postup pro: 6.3 Infrastruktura - výběr nového pracovníka - přijetí nového pracovníka / propuštění pracovníka z pracovního poměru - určení kvalifikačních požadavků na jednotlivé pracovní pozice - rozvoj kvalifikace pracovníků školení - hodnocení efektivnosti rozvoje kvalifikace pracovníků - vedení záznamů týkajících se řízení lidských zdrojů. V NJnN je zajištěno, že všechny fyzikální faktory, které mohou působit na zaměstnance, jsou v souladu se zákonnými předpisy, a že jsou dodržována hygienická a bezpečnostní pravidla viz dokumenty Provozní řády oddělení, za jejich zpracování odpovídají vedoucí jednotlivých organizačních jednotek. Údržba budov je popsána v odborných směrnicích organizační jednotek OTZ, velín, PRO. Údržba výpočetní techniky (hardware, software, zálohování dat) je popsána v obecné směrnici SM IS/IT 01, 02, 03, 04 a údržba vozového parku se řídí odbornou směrnicí pro DZS (PŘO DZS 01). Přístroje a zařízení s měřící funkcí jsou řízeny dle směrnice SM 09 Metrologický řád. 6.4 Pracovní prostředí Vedení nemocnice si je vědomo, že úroveň pracovního prostředí přímo ovlivňuje jakost konečného produktu. Každá organizační jednotka se řídí dokumentovanými postupy, které přesně stanovují pravidla pro: - provádění dezinfekce, dekontaminace a sterilizace - likvidaci biologického a komunálního odpadu - úklid pracovních ploch a prostředí - používání osobních ochranných pomůcek - dodržování předpisů BOZP a PO - dodržování hygieny 7. Realizace produktu 7.1 Plánování realizace produktu Za účelem poskytnutí služby zákazníkům, jsou plánovány a rozvíjeny všechny hlavní procesy uvedené v kapitole této příručky jako hlavní. Hlavní procesy jsou řízeny příslušnými odbornými dokumenty oddělení, jejichž součástí jsou pak ustanovení týkající se pro produkt specifických činností při ověřování, validaci, monitorování, kontrole a zkoušení. V příslušných dokumentech jsou také určeny záznamy potřebné pro poskytnutí důkazu o splnění požadavků na produkt. Pro dlouhodobé plánování realizace produktu oddělení a vedení NJnN stanovují Cíle jakosti (viz kapitola 5.4.1). Verze: 02 19/24

20 7.2 Procesy týkající se zákazníka PJ 01 Příručka jakosti.doc Určování požadavků týkajících se produktu Za určení: - požadavků specifikovaných zákazníkem, včetně požadavků na činnost při dodání a po dodání (daných smluvním vztahem se zákazníky) - požadavků, které zákazník neuvedl, ale které jsou nezbytné pro specifikované nebo zamýšlené použití - zákonných požadavků a předpisů týkajících se produktu - jakýchkoli doplňujících požadavků jsou odpovědni vedoucí jednotlivých oddělení. Konkrétní požadavky zákazníků na služby oddělení jsou dány příslušnými záznamy (viz odborné dokumenty oddělení) Přezkoumání požadavků týkajících se produktu Vedoucí jednotlivých organizačních jednotek jsou odpovědni za přezkoumání nabídky sortimentu služeb oddělení (např. nabídky vyšetření). Za přezkoumání konkrétních požadavků daných žádankami a dalšími typy požadavků odpovídá pracovník přijímající požadavek. Záznamem o přijetí požadavku je jeho evidence viz odborné směrnice pro jednotlivé organizační jednotky. V případě pochybností rozhoduje o přijetí požadavku zákazníka vedoucí organizační jednotky. Požadavky zákazníka na produkt jsou přezkoumávány před přijetím odpovědnosti oddělení poskytnout zákazníkovi službu. Účast ve výběrových řízeních a při přijímání poptávek na plnění veřejné zakázky probíhá v souladu se zákonnými předpisy Komunikace se zákazníkem Vedení NJnN odpovídá za nalezení vhodných prostředků komunikace se zákazníky a péče o zákazníky, za jejich uplatňování odpovídá vedoucí oddělení. Oddělení informují potencionální a stávající zákazníky o nabízených službách prostřednictvím webových stránek NJnN, dále aktivní účastí na odborných seminářích a prostřednictvím dalších vhodných aktivit. Je kladen velký důraz na osobní kontakt se zákazníkem, na snahu uspokojit jeho požadavky a je zaveden efektivní způsob získávání zpětné vazby od zákazníka monitorováním jeho spokojenosti viz směrnice SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů. Informace o spokojenosti zákazníků jsou vyhodnocovány a dle zjištěných výsledků jsou přijímána opatření viz směrnice SM 08 Směrnice pro řízení nápravných a preventivních opatření. V případě stížností či reklamací zákazníka je postupováno dle směrnice SM 07 Směrnice pro řízení neshod. 7.3 Návrh a vývoj Charakter žádné z poskytovaných služeb v sobě nezahrnuje návrh a vývoj nových produktů. Z toho vyplývá, že organizační jednotky NJnN při realizaci produktu neuplatňují návrh a vývoj tak, jak ho definuje článek 7.3 normy ISO 9001: Nakupování Proces nakupování Vedení NJnN stanovilo postupy pro určení požadavků na nakupovaný produkt. V rámci systému managementu jakosti jsou stanovena závazná pravidla pro ověření shody nakupovaného produktu se zadanými požadavky. Tyto postupy se spolu s postupy pro výběr dodavatelů a jejich periodické hodnocení řídí dle: - SM 04 Směrnice pro nakupování - SM 11 Finanční kontrola a vnitřní kontrolní systém Verze: 02 20/24

21 7.4.2 Informace pro nakupování PJ 01 Příručka jakosti.doc NJnN má řízen proces nakupování včetně zajištění dostatečných informací k nakupovanému produktu, požadavků na schvalování dle: - SM 04 Směrnice pro nakupování - SM 11 Finanční kontrola a vnitřní kontrolní systém Ověřování nakupovaného produktu Kontrolní činnosti, které nemocnice uplatňuje při zjišťování, zda nakupovaný produkt splňuje specifikované požadavky, jsou popsány v: - SM 04 Směrnice pro nakupování - SM 11 Finanční kontrola a vnitřní kontrolní systém 7.5 Výroba a poskytování služeb Řízení výroby a poskytování služeb Řízení procesů poskytování služeb je na organizačních jednotkách NJnN upraveno směrnicemi: Centrální sterilizace Radiodiagnostické oddělení Lékárna Ekonomický odbor Personální odbor Velín SM CST 01 Směrnice pro sterilizaci materiálu SM RDG 01 Směrnice pro činnost RDG SM LEK 01 Směrnice pro objednávání, skladování a výdej SM EKO 01 Směrnice pro činnost ekonomického odboru SM PER 01 Směrnice pro činnost personálního odboru SM VEL 01 Směrnice pro činnost velínu Odbor technického zabezpečení, Dopravní zdravotní služba, Odbor provozu a správy majetku, COS se řídí provozními řády jednotlivých organizačních jednotek Validace procesů výroby a poskytování služeb Úsek ředitele Validace procesů neprobíhá, neboť tento úsek svou činností podporuje ostatní úseky NJnN. Hospodářsko technická správa Validace procesů neprobíhá, neboť tento úsek svou činností podporuje úseky spadající pod HTS NJnN. Centrální sterilizace Validace procesů je prováděna v rámci každého procesu sterilizace. Každý sterilizační obal je opatřen procesorovým indikátorem, který v průběhu sterilizačního cyklu zabarví a potvrdí tím správnost sterilizace. Centrální operační sály Validace procesů je zajištěna kvalifikací a odborností lékařského a zdravotnického personálu. Pro ověřování správnosti výsledků vyšetření stanovených lékaři RDG se lékaři průběžně účastní odborných konzilií. Radiodiagnostické oddělení Procesy v RDG podléhají pravidelné kontrole státních orgánů SÚJB. Pro ověřování správnosti výsledků vyšetření stanovených lékaři RDG se lékaři průběžně účastní odborných konzilií. Lékárna Na pracovišti lékárny validace procesů výroby neprobíhá. Výsledný produkt lze ověřovat následným monitorováním. Dále procesy na lékárně podléhají pravidelné kontrole od SÚKL. Odbor technického zabezpečení, Ekonomický odbor, Personální odbor, Dopravní zdravotní služba Validace procesů neprobíhá, neboť tento úsek svou činností podporuje ostatní úseky NJnN. Velín Validace procesů jsou popsány v SPP VEL 01 Popis pracovní činnosti. Verze: 02 21/24

22 7.5.3 Identifikace a sledovatelnost PJ 01 Příručka jakosti.doc V odborných dokumentech jednotlivých organizačních jednotek jsou popsány záznamy, které jsou vedeny v průběhu poskytování služeb a umožňují tak sledovat a jednoznačně identifikovat vzorek/zdravotní a snímkovou dokumentaci pacientů/výsledky/a ostatní části poskytovaného produktu tak, aby nemohlo dojít k jeho záměně Majetek zákazníka Majetek zákazníka se na organizačních jednotkách Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. vyskytuje ve formě: - přijatého materiálu ke sterilizaci od externích subjektů materiál je po převzetí zkontrolován, zda nedošlo k jeho poškození nebo jinému znehodnocení. Materiál je jednoznačně identifikován, aby nedošlo k jeho záměně. V případě, že by byla zjištěna neshoda nebo by došlo ke ztrátě či poškození dodaného materiálu, je ihned informován vedoucí organizační jednotky, popř. jeho zástupce a situace je operativně řešena. Dále je postupováno dle směrnice SM 07 Směrnice pro řízení neshod. - osobních dat pacientů o všech osobních datech pacientů mají zaměstnanci povinnost zachovávat mlčenlivost a žádný ze zaměstnanců nemocnice nesmí tato data sdělovat osobám u kterých nebyl vysloven souhlas s jejich informováním. Všechny škody na majetku jiných organizací a pacientů jsou řešeny vedením NJnN ve spolupráci s externím právníkem Ochrana produktu Se snímky a s ostatními produkty a jejich částmi je manipulováno tak, aby nedošlo k jejich poškození nebo jinému znehodnocení. V průběhu procesů realizace produktu je zabezpečena přesná identifikace produktů viz odborné dokumenty oddělení. Zdravotnický materiál je skladován ve vhodných podmínkách na místech k tomu určených, za toto odpovídá vedoucí organizační jednotky. V nemocnici jsou dodržována pravidla pro bezpečnost a hygienu a je zajištěna likvidace odpadu viz kap. 6.4 této Příručky jakosti. 7.6 Řízení monitorovacích a měřících zařízení Řízení monitorovacích a měřících zařízení, která jsou používána v NJnN, probíhá dle vytvořené směrnice SM 09 Metrologický řád. Metrolog NJnN odpovídá za metodické řízení, koordinaci a kontrolu zajišťování správnosti a jednotnosti měřidel a měření. Za měřidla na jednotlivých organizačních jednotkách Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o. odpovídá správce měřidel určený vedoucím organizační jednotky. 8. Měření, analýza a zlepšování 8.1 Všeobecně Organizační jednotky NJnN mají vytvořeny dokumentované postupy pro měření a monitorování procesů a produktů, analýzu získaných údajů a získávání podnětů pro zlepšování v následujících směrnicích: - SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ, - SM 07 Směrnice pro řízení neshod, - SM 06 Směrnice pro interní audity, - SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů, - SM 12 Směrnice pro hlášení mimořádných událostí. Verze: 02 22/24

23 8.2 Monitorování a měření Spokojenost zákazníka PJ 01 Příručka jakosti.doc Organizační jednotky NJnN sledují a analyzují spokojenost zákazníků dle pravidel popsaných ve směrnici SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů. Zjištěné údaje jsou přezkoumávány a jsou jedním ze vstupů pro přezkoumání systému managementu jakosti. Organizační jednotky mají tímto způsobem zajištěnu zpětnou vazbu od zákazníka, která je podkladem pro neustálé zlepšování procesů Interní audit V pravidelných intervalech probíhají v rámci jednotlivých organizačních jednotek NJnN, která spadají pod systém managementu jakosti, interní audity systému managementu jakosti. Plánování a řízení interních auditů včetně vytváření záznamů je prováděno dle SM 06 Směrnice pro interní audity Monitorování a měření procesů Jednotlivé organizační jednotky NJnN provádějí monitorování a měření hlavních procesů a vybraných podpůrných a řídících procesů. Tato činnost je upravena, stejně jako analýza získaných údajů, v SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů Monitorování a měření produktu Činnosti spojené s monitorováním a měřením poskytovaných služeb se řídí odbornými dokumenty organizačních jednotek. V těchto dokumentech jsou stanoveny odpovědnosti za uvolnění výsledků vyšetření žadateli. Na konkrétních výsledcích je uvedeno jméno osoby odpovědné za výsledek. 8.3 Řízení neshodného produktu Neshodné produkty, tj. produkty nesplňující specifikované požadavky, jsou řízeny způsoby, které zabraňují jejich nezamýšlenému použití nebo dodání viz SM 07 Směrnice pro řízení neshod a SM 12 Směrnice pro hlášení mimořádných událostí. 8.4 Analýza údajů Organizační jednotky NJnN mají stanoven postup pro analýzu údajů jako výstupů z monitorování a měření procesů. Tyto činnosti jsou popsány ve směrnici SM 10 Směrnice pro monitorování a analýzu údajů. 8.5 Zlepšování Neustálé zlepšování Vedení NJnN usiluje o neustálé zlepšování probíhajících procesů a poskytovaných produktů-služeb. Toto úsilí je podporováno systémem managementu jakosti, který - stanovením odpovídající Politiky jakosti a z ní vycházejících Cílů jakosti - tvoří rámec pro neustálé zlepšování výkonnosti. Všechny dílčí kroky přezkoumání managementu jakosti formou interních auditů, analýzou údajů, opatřeními k nápravě a preventivními opatřeními pak tvoří zpětnou vazbu pro případné korekce Politiky a Cílů jakosti tak, aby bylo dosaženo neustálého zlepšování výsledků a efektivnosti systému managementu jakosti. Proces neustálého zlepšování je popsán ve směrnici SM 05 Směrnice pro přezkoumání SMJ. Všichni pracovníci jsou oprávněni podávat návrhy ke zlepšení, které jsou přezkoumávány a jsou zdrojem informací a podnětů potřebných pro řízení a zlepšování jednotlivých procesů a produktů. Všechny informace týkající se zlepšování jsou dále projednávány na pravidelných poradách. Významným zdrojem zlepšování jsou dále výstupy z monitorování a analýzy a přezkoumání systému managementu jakosti. Verze: 02 23/24

24 8.5.2 Opatření k nápravě PJ 01 Příručka jakosti.doc Organizační jednotky NJnN mají stanoven postup pro přijímání opatření k odstranění zjištěné neshody a k zabránění opakovanému výskytu neshod. Tento postup je zpracován ve směrnici SM 08 Směrnice pro řízení nápravných a preventivních opatření Preventivní opatření Organizační jednotky NJnN mají současně stanoven postup pro identifikaci potencionálních neshod, možných ohrožení a příležitostí ke zlepšení. Na základě identifikace zjištěných informací jsou přijímána preventivní opatření. Postupy pro řízení preventivních opatření jsou uvedeny ve směrnici SM 08 Směrnice pro řízení nápravných a preventivních opatření. Verze: 02 24/24